E-pal nr. 21
juni 2009 Via e-mail verspreid tijdschrift met samenvattingen van artikelen uit diverse* periodieken over palliatieve zorg . Bestemd voor artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners in de palliatieve zorg; verschijnt eens per kwartaal. Aanvragen abonnement (gratis, vrijwillige bijdrage 10 euro/jaar welkom op giro 9148414 tnv Zorgstroom te Middelburg ovv E-PAL):
[email protected] Uitgegeven door de werkgroep deskundigheidsbevordering van het Netwerk Palliatieve Zorg Walcheren (
[email protected], 06-51034283) redactie frank van den berg marian beudeker marian van der hooft-bimmel judith kuiper maria meijers marjan oortman petra de rijke
huisarts internist verpleegkundig consulent/ oncologieverpleegkundige oncologieverpleegkundige, nurse practitioner verpleeghuisarts huisarts verpleegkundige BITteam/ praktijkondersteuner
Inhoud: 1. Alcoholconsumptie: Effect op de farmacokinetiek van langwerkende morfine mogelijk? 2. Lidocaine echt zo goed? 3. Terminale zorg voor patienten met een verstandelijke beperking. 4. Pijnintensiteit is prognostische factor. 5. Werkt opioidrotatie? 6. Is consultatie binnen palliatieve zorg kwaliteitsbevorderend voor patiënt en familie?
1. Alcoholconsumptie: Effect op de farmacokinetiek van langwerkende morfine mogelijk? Johnson, F, ea. Effect of Concomitant Ingestion of Alcohol on the In Vivo Pharmacokinetics of KADIAN (Morphine Sulfate Extended-Release) Capsules. J of Pain 2008;4:330-336. Samenvatting De aanleiding tot dit onderzoek was het van de markt verwijderen van hydromorphon hydrochloride met gereguleerde afgifte (Palladone, gefabriceerd door Purdue Pharma) in de Verenigde Staten.Tot het verwijderen van de markt werd besloten nadat uit farmacokinetisch onderzoek was gebleken dat er bij dat middel, indien het met alcohol gecombineerd wordt, een versnelde afgifte uit de in principe langwerkende capsules plaatsvindt. Zo’n versnelde afgifte wordt “dose-dumping” genoemd. Bij dit onderzoek was vastgesteld dat na inname van 240 ml van 40% alcohol de hydromorphon-concentratie in plasma gemiddeld zes keer zo hoog was als na inname met 240 ml water. Bij één proefpersoon werd zelfs een 16 keer zo hoge concentratie gemeten. De FDA was benieuwd of hetzelfde gevaar bestaat bij soortgelijke lang-werkende opioiden en adviseerde aan fabrikanten van zulke middelen het risico van “dosedumping” bij hun preparaten te onderzoeken. Kadian is een langwerkend morfinepreparaat dat in de Verenigde Staten in capsulevorm op de markt is. Het wordt gefabriceerd door Alpharma Pharmaceuticals. De onderzoekers vergeleken de biologische beschikbaarheid (serumconcentratie) van Kadian met en zonder alcohol. Hiertoe deden zij onderzoek naar de serumconcentratie van morfine na toediening van een eenmalige dosis 100 mg Kadian aan drie groepen proefpersonen: een groep kreeg Kadian in combinatie met 240 ml van 40% alcohol op de nuchtere maag; een groep kreeg Kadian in combinatie met 240 ml van 40% alcohol na een vetrijke maaltijd; een groep kreeg Kadian nuchter en met 240 ml water. De proefpersonen waren opioïd-naïeve, gezonde jonge mannen die gewend waren aan matig alcoholgebruik. Vijf proefpersonen moesten tijdens het onderzoek geëxcludeerd worden, de meesten wegens misselijkheid en overgeven. Daarna bevatte de onderzoekspopulatie 27 personen. Alle 27 ondergingen de proef met Kadian twee keer: één keer met alcohol (óf nuchter óf na vetrijke maaltijd) en één keer met water. Vóór en na inname van het opioïd werd er binnen de erop volgende 48 uur 18 keer bloed afgenomen. De morfine-concentraties in het serum werden gemeten en in een grafiek uitgezet tegen de tijd. Hieruit bleek dat de serumconcentratie van morfine bij elke proefpersoon dezelfde curve laat zien, ongeacht de alcoholconsumptie en ongeacht de genoten maaltijd. De maximale morfine-concentratie werd na 8 uur bereikt en de gemiddelde halfwaardetijd was 11 uur. De conclusie van het onderzoek is dat het gebruik van alcohol in combinatie met Kadian geen risico geeft op versnelde afgifte van morfine. Alcohol heeft dus geen invloed op het “extended release” mechanisme van Kadian. De onderzoekers benadrukken dat zij niet weten of het probleem van de dosedumping bij het eerder onderzochte middel, Palladone, komt door de combinatie van alcohol met hydromorphon of door de combinatie van alcohol met het extendedrelease mechanisme van de Palladone capsules. Het is niet duidelijk waarom sommige langwerkende opioïden in combinatie met alcohol wel dose-dumping
vertonen en andere niet. Het is immers niet duidelijk welk onderdeel van het medicament de alcohol beïnvloedt, het opiöïd zelf of het “extended release” mechanisme. Er is geen discussie over de reeds lang bekende effecten van de combinatie van alcohol en opioïden, de chemische stoffen zelf dus. Dit betreft voornamelijk een additief effect op het centraal zenuwstelsel. Commentaar In Nederland gebruiken we andere opioïden van andere fabrikanten met mogelijk andere extended release mechanismen dan in de Verenigde Staten. Daarom is het lastig om de resultaten van dit en voorgaand onderzoek op de Nederlandse situatie te betrekken. Ik doe toch een poging, na bestudering van het Geneesmiddelenbulletin van de afgelopen jaren, het Farmacotherapeutisch Kompas en de Richtlijn Pijn bij Kanker van het CBO en VIKC. Alleen het Farmacotherapeutisch Kompas was hierbij van nut. - Langwerkend hydromorfon: Hydromorfon-hydrochloride is in Nederland onder de merknaam Palladon verkrijgbaar. Het wordt gefabriceerd door Mundipharma. Er zijn snel werkende (IR) en langwerkende (SR) capsules. Het is mij niet bekend of Mundipharma dezelfde techniek gebruikt om het “extended release” mechanisme in de capsules te verwerken als de Amerikaanse fabrikanten, die Palladon daar uit de handel hebben moeten nemen. Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt bij Palladon geen speciale waarschuwing voor dose-dumping. - Langwerkend morfinesulfaat: In Nederland is langwerkend morfinesulfaat in twee vormen beschikbaar. Ten eerste de tabletten, die bij mijn weten het vaakst voorgeschreven worden: morfine retard tabletten van diverse fabrikanten (generiek) of MS Contin van Mundipharma. Ten tweede de mijns inziens veel minder frequent voorgeschreven Kapanol capsules van GlaxoSmithKline. Deze capsules bevatten micropallets. Hierover vermeldt het Farmacotherapeutisch Kompas: “Gelijktijdig gebruik van alcohol met de capsules met gereguleerde afgifte wordt ontraden vanwege snellere afgifte van morfine uit de gecoate pellets.” Deze waarschuwing geldt dus niet de tabletten. MO 2. Lidocaine echt zo goed? Sharma S. ea. A Phase II Pilot Study to Evaluate Use of Intravenous lidocaine for Opioid-Refractory Pain in Cancer Patients. J Pain Symptom Manage 2009;37:85-93. Samenvatting Deze studie werd uitgevoerd in Kerala, India. Het doel was in een gerandomiseerde dubbelblinde cross-over opzet vast te stellen hoeveel (en hoelang) pijnreductie werd bereikt met een eenmalige iv toediening van lidocaine, afgezet tegen een placebo van evenveel fysiologisch zout. De dosis was 2mg/kg in 20 minuten, gevolgd door 2mg/kg in een uur, totaal dus 4mg/kg in 80 minuten. De volwassen patienten hadden allen kanker en reageerden onvoldoende op een maximaal haalbare (gezien bijwerkingen) dosis morfine. Tevens werd gekeken naar de bijwerkingen.
Uitgesloten van deelname werden patienten met ernstige neurologische of cardiovasculaire co-morbiditeit en met overgevoeligheid voor lidocaine. Elke patient kreeg met een interval van twee weken in willekeurige volgorde lidocaine en fysiologisch zout. Van 48u voor tot 24 uur na de toediening werd niets veranderd aan de dosis van de andere pijnstillers. Er bleken in een kliniek 88 patienten te voldoen aan de in- en uitsluitcriteria. Hiervan deden er 50 mee aan het onderzoek. Van deze patienten leden 15 aan nociceptieve, 9 aan neuropathische en 26 aan gemengde pijn. 39 kregen morfine, 11 niet, maar zij hadden wel zonder voldoende resultaat morfine gehad. De pijnscore van gemiddeld 8.48 +/-1.05 op een schaal van 1-10 nam na lidocaine af met 6.34 +/- 1.73, terwijl na placebo de score van 8.68 +/- 0.93 daalde met 2.30 +/2.40. Dit verschil is significant. Lidocaine werkte significant sneller (na 40 vs 78 minuten) en langer (9.34 vs 3.82 dagen!). In de dagen na toediening hadden patienten met lidocaine minder behoefte aan extra pijnstilling dan met fysiologisch zout. Wat betreft bijwerkingen: Er kwamen na lidocaine geen ritmestoornissen (subjectief) voor, noch bradycardie (hartfrequentie<50/minuut). Na lidocaine had 52% tenminste een van de bijwerkingen, na fysiologisch zout 36%. De bijwerkingen bestonden uit sufheid, doof gevoel/tintelen rond de mond, licht gevoel in het hoofd, oorsuizen en hoofdpijn. Bij slechts een van de patienten was een bijwerking (oorsuizen) een reden de lidocainetoediening voortijdig te staken. Men beoordeelde de bijwerkingen als mild. Opvallend is dat het pijnstillend effect van lidocaine wel 9 dagen aanhield terwijl het middel in 80 minuten werd toegediend en de halfwaardetijd in plasma 60-90 minuten bedraagt. De schrijvers speculeren uitgebreid doch vruchteloos over het werkingsmechanisme. Commentaar In deze studie wordt een spectaculaire pijnstilling bereikt bij een groep moeilijk te behandelen patienten. Zodanig dat uw referent gaat twijfelen aan de betrouwbaarheid, maar tegelijk erg benieuwd wordt naar een vervolgstudie. Natuurlijk, je kan je afvragen of met zulke specifieke bijwerkingen een studie dubbelblind genoemd mag worden, je kunt het jammer noemen (maar begrijpelijk in een ontwikkelingsland) dat er geen bloedspiegels zijn gemeten, het blijft een intrigerend onderzoek! Het wachten is dus op een fase III studie en op fundamenteel onderzoek naar het werkingsmechanisme van systemisch toegediende lidocaine bij ernstige pijn. FB 3. Terminale zorg voor patienten met een verstandelijke beperking Li S.e.a. End-of-life care: nurses’ experiences in caring for dying patients with profound learning disabilities- a descriptive case study. Palliative Medicine 2008; 22: 949-955. Samenvatting In toenemende mate wordt aandacht besteed aan palliatieve zorg voor patienten met een verstandelijke beperking. Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar terminale zorg voor deze groep patienten. Uit een eerder gepubliceerde studie blijkt dat 50% van de medewerkers in de verstandelijk gehandicaptenzorg niet in staat is
symptomen te herkennen in de terminale fase. Ervaren medewerkers signaleren wel gedragsveranderingen bij de patient maar zijn onvoldoende in staat vast te stellen of het gedrag een uiting is van lichamelijk lijden of behorend bij de verstandelijke beperking. Daardoor worden diagnoses te laat gesteld en krijgt de patient niet altijd de zorg die nodig is. In twee zorginstellingen voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking in Engeland is onderzoek gedaan naar kennis en vaardigheden van medewerkers die zorg dragen voor terminale patienten. Het betrof vijf ervaren verpleegkundigen in de zorg voor terminale patienten met een verstandelijke beperking. Uit het onderzoek blijkt dat deze medewerkers lichamelijke (zichtbare) veranderingen bij de patient tijdig onderkennen doordat ze erg vertrouwd zijn met de patient. Zij zijn in staat vast te stellen in hoeverre de symptomen gerelateerd zijn aan de verstandelijke beperking of aan een ziekteproces. Er was wel onzekerheid over de oorzaak van de (lichamelijk) verandering en of er sprake is van een vorderend ziekteproces. Ook is niet altijd duidelijk wanneer een arts geraadpleegd moet worden. Er wordt vaak op basis van intuitie gehandeld. Naar aanleiding van de uitkomsten van dit onderzoek is een eenvoudige observatielijst ontwikkeld. Met hulp van deze lijst kunnen medewerkers in de gehandicaptenzorg vroegtijdig, aan de ziekte gerelateerde, symptomen onderkennen bij patienten met een verstandelijke beperking. Verder blijkt uit het onderzoek dat goede samenwerking met artsen en collega’s werkzaam in de palliatieve zorg, zoals medewerkers van een hospice, erg belangrijk is. Verpleegkundigen in de gehandicaptenzorg missen specifieke kennis van oncologie. Verpleegkundigen werkzaam in de palliatieve zorg missen specifieke kennis in het omgaan met patienten met een verstandelijke beperking. Door meer inzicht in elkaars werk en deskundigheid, wordt de samenwerking bevorderd. In een bijscholing moet vooral kennisuitwisseling centraal staan. Commentaar Het is opvallend dat in deze studie niet gepleit wordt voor een uitgebreide scholing voor het omgaan met terminale patienten met een verstandelijke beperking. Maar dat veel meer benadrukt wordt dat goede samenwerking tussen de disciplines de palliatieve zorg voor mensen met een verstandelijke beperking ten goede komt. Maak meer gebruik van elkaars expertise! De ontwikkelde checklist lijkt me, zonder veel scholing, goed bruikbaar in de palliatieve zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. PR ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Annonce. Pallium is een multidisciplinair tijdschrift over palliatieve zorg. Pallium volgt de medische en verpleegkundige ontwikkelingen op het gebied van palliatieve zorg. Daarbij is de praktijk de belangrijkste leidraad. Hoewel de ontwikkelingen in Nederland en Vlaanderen vooral betrekking hebben op de zorg voor stervenden, streeft de redactie ernaar een breder spectrum van palliatieve zorgverlening te beschrijven. Pallium is bestemd voor huisartsen, verpleeghuisartsen en verpleegkundigen, maar heeft ook aan medisch specialisten, maatschappelijk werkers, vrijwilligers, paramedici en psychologen veel te bieden.
Redactie: R. Bruntink (hoofdredacteur), mw. M. van Bussel (eindredacteur), T. Koks, P. van Leeuwen, mw. J. Roelands, S. Swart en H. van Zoest Frequentie: 5 keer per jaar ISSN: 1389-2630 Prijs: - particulier abonnement: € 62.95 per jaar - zakelijk abonnement: € 143.85 per jaar - studentenabonnement: € 31.48 per jaar Ga voor een abonnement op Pallium naar de website van Bohn Stafleu van Loghum: www.bsl.nl – zoek op ‘Pallium’. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pijnintensiteit is prognostische factor. Fainsinger RL ea. Is Pain Intensity a Predictor of the Complexity of Cancer Pain Management? J Clin Oncol 2008; 27:585-590 Samenvatting Inleiding: Bij het behandelen van pijn bij patiënten met kanker in een gevorderd stadium zijn er methoden om de complexiteit van de behandeling te voorspellen. Het Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) is gebaseerd op 5 items: soort pijn (neuropatisch vs nociceptief), aanwezigheid van doorbraakpijn, psychologische stress, verslavingsproblematiek en cognitief functioneren. Bij het ontwikkelen van deze schaal is ervoor gekozen om de pijnscore buiten beschouwing te laten. In dit artikel wordt alsnog bekeken wat de inpact van de pijnscore is. Methode: Er is een secundaire analyse verricht van data die verkregen zijn in een prospectieve studie van pijn bij patiënten met kanker. 746 opeenvolgende patiënten die werden aangemeld bij vier behandelcentra voor palliatieve zorg (waaronder één voor spoedzorg) werden gescreend. 619 patiënten bleken pijn door kanker te hebben. Bij 591 van hen was bij opname een uitgangspijnscore bekend (gemeten op een schaal van 0/10) en een dagelijkse pijnmeting verricht. In deze studie is de voorspellende waarde van de pijn score bekeken voor de tijdsduur voordat een stabiele pijncontrole was bereikt. Deze stabiele controle werd gedefinieerd als: gedurende drie dagen een pijnscore≤ 3 en niet meer dan drie episoden van doorbraakpijn per dag. Patiënten waarbij geen stabiele pijncontrole werd bereikt (20% overleden en 17% voortijdig ontslagen) werden niet meegenomen in de studie. Resultaten: Bij 63% (374 patiënten) werd een stabiele pijncontrole bereikt. Er bleek een significante relatie te bestaan tussen de initiële pijnscore en de tijdsduur totdat een stabiele pijncontrole werd bereikt. Bij milde pijn (PS 0-3) werd dit na mediaan 4 dagen bereikt, bij matige pijn (PS 4-6) na mediaan 8 dagen en bij ernstige pijn (7-10) na mediaan 22 dagen.
Naast pijnintensiteit bleken de aanwezigheid van neuropatische pijn en de leeftijd van patiënt(>60 jaar) voorspellend voor een langere duur. Commentaar Het lijkt voor de hand te liggen dat ergere pijn ook moeilijker te behandelen is. Toch is dit in het verleden in twijfel getrokken en is de ECS-CP ontwikkeld zonder de pijnscore. Achteraf blijkt dat de items die wel zijn opgenomen in de ECS-CP namelijk: soort pijn (neuropatisch vs nociceptief), aanwezigheid van doorbraakpijn, psychologische stress, verslavingsproblematiek en cognitief functioneren sterk correleren met de intensiteit van de pijn. In hun discussie suggereren de auteurs dat deze pijnkarakteristieken de hoogte van de pijnscore beïnvloeden. Ik denk dat je met hetzelfde recht ook mag postuleren dat de pijnintensiteit deze factoren sterk beïnvloedt. We moeten ons echter bij de behandeling van pijn niet verliezen in theorieën met een mono- of oligocausaal karakter. Daarvoor heeft pijn teveel facetten. Maar het is van belang om ons te realiseren dat ook ditmaal de pijnscore een valide instrument lijkt te zijn. Niet alleen om de pijn in het heden te meten, maar ook als voorspeller van problemen bij de behandeling. MB 5. Werkt opioidrotatie? Mercadante S ea. Frequency, indications, outcomes, and predictive factors of opioid switching in an acute palliative care unit. J Pain Symptom Manage 2009: 37: 632641. Samenvatting. Uit ervaring weten we dat opioidrotatie kan werken. Het blijft onduidelijk waarom. Ook weten we niet welke rotaties het best werken. Redenen om van opioid te veranderen zijn vooral bijwerkingen en onvoldoende pijnbestrijding. In deze studie werd prospectief gekeken naar het aantal rotaties, de indicaties ertoe en de resultaten ervan in een palliatieve unit. Vier groepen patiënten, opgenomen voor pijnbestrijding, behandeld met een opioid, werden ingesloten: 1. Patienten met goede pijnbestrijding maar ernstige bijwerkingen. 2. Patienten met onvoldoende pijnbestrijding ondanks verdubbeling van de opioiddosis in een week. 3. Patienten met beide problemen. 4. Een kleine groep overige patiënten: Bv patiënten bij wie een andere toedieningsvorm nodig was die alleen voor een ander opioid bestond. Bij opioidrotatie rekende men met de volgende morfineequivalenten: Oraal morfine =100 Iv morfine = 33 Transdermaal fentanyl = 1 Iv fentanyl = 1 Oraal methadon = 20 Iv methadon = 16 Oraal oxycodon = 70 Transdermaal buprenorfine = 1.3
Pijn werd door de patiënten gescoord op een 1-10 schaal, bijwerkingen op een 0-3 schaal (niet, gering, erg, vreselijk). Soort opioid, pijn en bijwerkingen werden voor de rotatie en erna vastgelegd. Erna als er een stabiele situatie was bereikt gedefinieerd als de eerste van twee dagen waarop niet meer dan twee rescuedoses nodig waren. Vastgelegd werd hoeveel dagen dit duurde. (max een week). Een opioidrotatie werd als geslaagd beschouwd als de belangrijkste bijwerking(en) en/of de pijnscore 33% afnamen. Resultaten: Van de 345 patienten die in twee jaar voor pijnbestrijding werden opgenomen was bij 118 een rotatie nodig. Er bestond geen verband tussen de noodzaak hiertoe en soort en dosis opioid, soort pijn, tevens gebruikte middelen of biochemische parameters waaronder nierfunctie. 81% van de rotaties slaagde. 1/3e deel van de patiënten met een niet-geslaagde rotatie reageerde wel goed op een tweede wisseling, waarmee het totale percentage patiënten met een uiteindelijk succesvolle rotatie op 87 kwam. In meer dan de helft van de gevallen roteerde men op grond van de combinatie onvoldoende pijnbestrijding en teveel bijwerking, bij 29% alleen ivm bijwerkingen, bij 15% ivm inadequate pijnbestrijding en bij 4% om andere redenen. In deze kliniek switchte men meestal van fentanyl of morfine naar methadon. Overigens vonden de onderzoekers geen verband tussen het soort rotatie en het succes ervan. Na rotatie waren gemiddeld 3.2 dagen nodig om een nieuw evenwicht te bereiken. Hierbij viel op dat patiënten die naar een transdermaal toegediend opioid roteerden het snelst een nieuw evenwicht bereikten. In de groep bij wie rotatie niet lukte kon geen verband vastgesteld worden met welke parameter ook, behalve met de prognose: Deze patiënten leefden vaak nog maar kort. Overigens kregen zij in veel gevallen wel met succes intrathecaal morfine toegediend, wat in deze studie niet tot de ‘gewone’ rotaties werd gerekend. Commentaar Dit is een aardig beschrijvend prospectief onderzoek, uitgevoerd zonder extra lijden van de patiënten. Er zijn natuurlijk enkele beperkingen: Zo wordt naar onze begrippen ongebruikelijk vaak geroteerd naar methadon. Ook zijn geen pogingen gedaan welke blindering dan ook toe te passen waardoor onduidelijk is hoe groot de invloed van wishful thinking bij de onderzoekers was. FB 6. Is consultatie binnen palliatieve zorg kwaliteitsbevorderend voor patiënt en familie? Gelfman LP e.a. Does Palliative Care Improve Quality? A Survey of Bereaved Family Members. J Pain and Symptom Manage 2008 ;36: 22-29. Samenvatting Onderzoek wijst uit dat patiënten in de palliatieve fase en hun familie het meest behoefte hebben aan verlichting van lichamelijk lijden, enige controle over medische beslissingen, preventie en levensverlengende procedures en verbetering van de familierelatie. In het Mount Sinaï Medisch Centrum in New York werden tussen april en december 2005, 324 patiënten tenminste 10 dagen voor hun dood geïnterviewd. De helft van deze patiënten kreeg tenminste 3 dagen voor de dood een gesprek met een palliatieve zorg consulent aangeboden (met daaraan gekoppelde acties), de andere helft werd wel geïnterviewd maar kreeg geen aanbod voor gesprek (met de
daaraan gekoppelde acties) met een palliatieve zorg consulent. Daarnaast kreeg een naast familielid van 243 van de in totaal 324 patiënten, 3 maanden na overlijden een telefonisch interview (‘After –Death Bereaved Family Member Interview’ als speciaal hiervoor ontwikkeld instrument). Mantelzorgers van patiënten die gesproken hadden met een palliatieve zorg consulent rapporteerden belangrijke meerwaarde m.b.t. de betrokkenheid en deelname in de zorg voor hun dierbare. Daarnaast waren deze mantelzorgers zeer tevreden over het feit dat men wist wat men moest doen en kon verwachten als hun dierbare zou overlijden. Ook was de mantelzorger erg content over de aandacht die er was voor de emotionele en spirituele noden. Commentaar Men zou voorzichtig kunnen concluderen dat speciale palliatieve zorg- programma’s, waaronder bijv. consultatie verbetering kunnen geven in het contact tussen patiënt en naaste familie en in de gevolgen van het overlijden voor de familie. Deze studie laat zien dat consultatie binnen de palliatieve zorg geassocieerd kan worden met grotere tevredenheid en rust, met aandacht voor familie, en met betrokkenheid van familie bij de zorg. Palliatieve zorg is een benadering waarbij de behoeften van familie en patiënt geïntegreerd worden. Dat komt in dit artikel helder naar voren. In dit onderzoek is er nadrukkelijk een link met familie en hoe belangrijk de betrokkenheid hiervan is; consultatie in Nederland wordt naar mijn idee toch meer geassocieerd met goede zorg, primair voor de patiënt en vooral als de arts een probleem ervaart in de zorg voor de patiënt wordt de consulent benaderd. MH
