Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Lokeren A.V. Februari 2006

VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONHEID EN GEZIN

KG-EZ-2006/71-265 DOS 10748

KG.03/23.03.2006/MD/EVD/MN/RM/CB/DU

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Lokeren A.V. Februari 2006

Inhoud 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 4 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

TOEPASSINGSGEBIEDEN ........................................................................................................................... 4 DEFINITIES ............................................................................................................................................... 4 VISITATIEDATA ........................................................................................................................................ 5 SAMENSTELLING VAN HET AUDITTEAM.................................................................................................... 5 IDENTIFICATIE VAN DE INSTELLING .......................................................................................................... 6

2

ALGEMEEN BELEID .............................................................................................................................. 7

3

MEDISCH BELEID ................................................................................................................................ 12

4

VERPLEEGKUNDIG BELEID ............................................................................................................. 15

5

KWALITEITSBELEID .......................................................................................................................... 18

6

NOODPLAN ............................................................................................................................................ 21

7

AUDIT VAN DE VERPLEEGAFDELINGEN ..................................................................................... 23 7.1 7.2

ALGEMEEN............................................................................................................................................. 23 M-DIENST .............................................................................................................................................. 25 7.2.1 N*-functie ..................................................................................................................................... 27 7.2.2 Melkkeuken ................................................................................................................................... 27 7.3 E-DIENST................................................................................................................................................ 27 8

FUNCTIES, MEDISCH-TECHNISCHE DIENSTEN EN ZORGPROGRAMMA’S ....................... 30 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

GESPECIALISEERDE SPOEDGEVALLENZORG ........................................................................................... 30 INTENSIEVE ZORGEN .............................................................................................................................. 32 APOTHEEK ............................................................................................................................................. 33 PALLIATIEVE FUNCTIE............................................................................................................................ 35 OMBUDSFUNCTIE ................................................................................................................................... 36 OPERATIEKWARTIER – STERILISATIE...................................................................................................... 37 8.6.1 Operatiekwartier .......................................................................................................................... 37 8.6.2 Sterilisatie .................................................................................................................................... 39 8.7 ZORGPROGRAMMA ONCOLOGISCHE BASISZORG ..................................................................................... 40 9

INFECTIEZIEKTEPREVENTIE.......................................................................................................... 42 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

10

BACTERIOLOGISCHE CONTROLE ............................................................................................................. 42 VERPLICHTE AANGIFTE VAN BESMETTELIJKE ZIEKTEN .......................................................................... 42 BESTRIJDING EN OPVOLGING VAN NOSOCOMIALE INFECTIES ................................................................. 42 ANTIBIOTICABELEID .............................................................................................................................. 42 HET COMITÉ VOOR ZIEKENHUISHYGIËNE (CZH) .................................................................................... 43 HYGIËNE EN MILIEU .......................................................................................................................... 44

10.1 MILIEUVERGUNNINGEN/TOESTAND........................................................................................................ 44 10.2 ROUWKAMERS, LIJKBEZORGING EN AUTOPSIELOKALEN ........................................................................ 44 10.3 KEUKEN ................................................................................................................................................. 45 10.4 SCHOONMAAK ....................................................................................................................................... 46 10.5 LINNEN .................................................................................................................................................. 46 10.6 WATERDISTRIBUTIE ............................................................................................................................... 46 10.7 LEGIONELLABEHEERSPLAN .................................................................................................................... 47 10.8 VERBOUWINGEN .................................................................................................................................... 47 10.9 MEDISCH AFVAL .................................................................................................................................... 47 10.10 OPSLAG EN VERVOER VAN GEVAARLIJKE PRODUCTEN ........................................................................... 48 10.11 BIOTECHNOLOGIE .................................................................................................................................. 48 10.12 ONGEDIERTEBESTRIJDING ...................................................................................................................... 49 ALGEMEEN BESLUIT ..................................................................................................................................... 50 11

VOORSTEL VAN HET AGENTSCHAP.............................................................................................. 52

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Lokeren A.V., Lokeren , E 265

2

12

BIJLAGEN ............................................................................................................................................... 54 12.1 AUDITPLAN ............................................................................................................................................ 54 12.2 AUDITPLAN GEZONDHEIDSINSPECTIE .................................................................................................... 57


3

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig departement, het kwaliteitsbeleid en het noodplan. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten, afdelingen, functies en zorgprogramma’s. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het visitatieverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de visitatie.

1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg  toetsing van de federale erkenningsnormen;  evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door de Vlaamse gezondheidsinspectie.

1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen. Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als achtergrondinformatie. Ze worden enkel vermeld indien nuttig voor de interpretatie van het visitatiegeheel. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die niet conform de wettelijke norm zijn. Hiervoor zal het team zich baseren op de wetgeving. Non-conformiteiten zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging. Voor sommige non-conformiteiten zal een uiterlijke termijn opgegeven worden tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende visitatie. Het niet voldoen aan de non-conformiteiten kan aanleiding geven tot intrekking van de erkenning.


4

Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis wel onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op wettelijke erkenningsnormen. Ook deze tekortkomingen zullen deel uitmaken van een opvolgingsaudit. De tekortkomingen dienen weggewerkt te worden tegen de volgende visitatie tenzij anders vermeld. Wanneer ernstige tekortkomingen worden vermeld met potentiële risico’s voor de volksgezondheid zal een termijn worden gegeven tegen wanneer uiterlijk gevolg moet worden gegeven aan de opmerking. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

1.3 Visitatiedata De visitatie vond plaats op volgende data 3 februari 2006 7 februari 2006 10 februari 2006 15 februari 2006 21 februari 2006

Audit Audit Audit Opmaak visitatieverslag Presentatie visitatieverslag

Een facultatieve eindbespreking van het visitatierapport is voorzien op: Donderdag 30 maart om 13u30 in zaal 6 in het Markiesgebouw.

1.4 Samenstelling van het auditteam Dr Michaëla Daelemans Dr Els Van Dingenen Mr Marc Nouwen Dr Ruud Mak Mevr Caroline Broucke Mr Danny Uvijn

Hoofdauditor Vlaams Agentschap Inspectie Auditor Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Auditor Vlaams Agentschap Inspectie Auditor Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht Volksgezondheid Auditor Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht Volksgezondheid Auditor Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht Volksgezondheid


5

1.5 Identificatie van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Email Web-adres Erkenningsnummer

Algemeen Ziekenhuis Lokeren A.V. Lepelstraat 4 9160 Lokeren 09 3408363 09 3408191 [email protected] www.azlokeren.be 265

Inrichtende macht Autonome verzorgingsinstelling Algemeen Ziekenhuis Lokeren Referentiepersonen Algemeen directeur Verpleegkundig directeur Hoofdgeneesheer Hoofd facilitaire diensten Financieel directeur Kwaliteitscoördinator Voorzitter medische raad

Mr Dirk Van Vaerenberg Mevr Marleen Van Rijsselberghe Dr Dirk Van Winckel Mr Van Campenhout Mevr Cindy De Swemer Mr Geert Verniers Dr Dhaenens


6

2 Algemeen beleid Algemene vaststellingen 

Het Algemeen Ziekenhuis Lokeren A.V. (AZL) is sinds 01/01/2005 een autonome vereniging. Het ziekenhuis telt op datum van visitatie 166 erkende bedden onder de volgende kenletters: C

D

E

M

Totaal

69

67

11

19

166

De beslissing van de federale beroepscommissie, van 20/12/1995, tot sluiting van 4 Ebedden werd vernietigd door het arrest van de Raad van State van 29/04/2004. De zaak werd verwezen naar de federale beroepscommissie. Gezien het opschortend beroep en onder voorbehoud van de uitspraak van de federale beroepscommissie wordt een verlenging van erkenning verleend voor de desbetreffende bedden vanaf 01/01/1995. 

Bij de opstelling van de nieuwe statuten werd de samenwerking met UZ Gent geconsolideerd. De afgevaardigd beheerder van UZ Gent is benoemd tot ondervoorzitter van de Raad van Beheer. Op deze manier wil AZ Lokeren A.V. als klein ziekenhuis toch zijn expertise uitbouwen en zijn patiënten kwaliteitsvolle zorg bieden. Via de vermelding in het nieuwe logo ( AZL, partner van UZ Gent) communiceert het ziekenhuis deze samenwerking zeer breed naar externen.



Er is sinds 01/01/2004 een nieuwe algemene regeling. Deze regeling heeft de verhouding tussen het beheer en de artsen sterk verbeterd.

Sterke punten 

De laatste jaren ging in het ziekenhuis heel wat aandacht naar informatisering. Het elektronisch medisch dossier Meddos werd geïntroduceerd. Het afspraakbeheersysteem Hospiview werd in samenwerking met het ziekenhuis ontwikkeld. Binnen dit systeem kan ook de agenda voor consultaties in de privé-praktijk van artsen opgemaakt worden De huisartsen hebben ook toegang en kunnen zo op een eenvoudige manier afspraken maken voor hun patiënten voor consultaties en onderzoeken. Er is een elektronisch procedureboek dat decentraal wordt beheerd. Ook de bestelling van maaltijden gebeurt volledig geïnformatiseerd.



Hoewel het ziekenhuis niet beschikt over een psychiatrische afdeling, wordt toch heel wat aandacht besteed aan de zorg voor psychiatrische patiënten. De sociaal verpleegkundige van de sociale dienst houdt zich niet enkel bezig met het zoeken naar de gepaste psychiatrische vervolgzorg, er werd in 2004 ook gestart met een project van suïcidepreventie in samenwerking met de CGG ‘ De drie stromen’. Elke patiënt die wegens een suïcidepoging wordt opgenomen in het ziekenhuis wordt gezien door de sociaal verpleegkundige. Bovendien kan de patiënt tijdens de opname reeds een


7

eerste gesprek hebben met een hulpverlener van de CGG. Men tracht door het aanbieden van dit gratis adviesgesprek laagdrempelige hulpverlening aan te bieden. Op deze manier wordt de transmurale zorg voor depressieve patiënten bewaakt. 

Er is heel wat aandacht gegeven aan het ontwikkelen van infobrochures, er werden b.v. zeer praktische infobrochures “CVA” en “colostomie” ontwikkeld voor patiënten en hun mantelzorg door de betreffende werkgroepen. Alle brochures werden opgemaakt in een zelfde huisstijl.

Non-conformiteiten 

Hoewel er vanuit het beheer jaarlijks overlegd wordt met de medische raad over de jaarrekening, is er geen financiële commissie opgericht in het ziekenhuis. Met het oog op de financiële doorzichtigheid van de geldstromen binnen het ziekenhuis dient er regelmatig overleg te zijn tussen de beheerder en de medische raad. Hiervoor dient er in elk ziekenhuis een financiële commissie opgericht te worden.



De paramedische activiteiten in het ziekenhuis zijn niet gestructureerd, er is m.a.w. geen dienst revalidatie in het ziekenhuis . Op dit ogenblik komen 35 kinesitherapeuten (op zelfstandige basis) patiënten behandelen op de verschillende afdelingen. Er is in het ziekenhuis geen verantwoordelijke aangesteld voor de coördinatie van de paramedische activiteiten. Deze paramedici zijn niet betrokken bij de teamwerking op de afdelingen, en ook hier is geen aanspreekpunt aangeduid. Er is bovendien geen ruimte voor kinesitherapie in het ziekenhuis. De kinesisten noteren hun behandelingen en observaties vaak niet in het patiëntendossier, hoewel er nochtans een kineblad voorzien is. Dit gebrek aan organisatie bemoeilijkt het maken van sluitende afspraken (dossier, hygiëneregels), het opbouwen van expertise, het uitwerken van een multidisciplinair zorgconcept dat is afgestemd op de specifieke patiëntendoelgroepen ( bv zorg voor patiënt op IZ, zorg voor de oudere patiënt, … ) en de multidisciplinaire teamwerking. Toewijzing van vaste kinesisten aan de afdelingen zou deze problemen kunnen oplossen.



Voor de functie ziekenhuisbloedbank, die opgesteld is in een lokaal van de spoedgevallen, is er momenteel nog geen erkenning aangevraagd.



Conform artikel 26 van de ziekenhuiswet dient voor iedere bouw, uitbreiding, verbouwing, vervanging of bestemmingswijziging van een ziekenhuis of ziekenhuisdienst een vergunning aangevraagd te worden. Deze vergunning werd, voor alle werken die recent uitgevoerd werden of in uitvoering zijn, enkel verkregen voor de uitbreidingswerken thv de spoedopname.

Tekortkomingen 

Heel wat opmerkingen uit het vorige auditverslag, zowel non-conformiteiten als tekortkomingen, werden niet opgevolgd in de voorbije vier jaar. ( bv opname- en ontslagprocedure, stockcontrole narcotische analgetica, multidisciplinair overleg op dienstniveau, opstart functie daghospitalisatie, … ) Het auditverslag werd daardoor in de instelling niet ten volle benut als instrument ter kwaliteitsverbetering. Nochtans werd aan de non-conformiteiten een termijn gekoppeld: er werd in het vorige


8

verslag gesteld dat de non-conformiteiten tegen de volgende audit dienden opgelost te worden. 

Hoewel er reeds architectonische aanpassingen gebeurden (nieuwe ramen, herconditionering materniteit, vernieuwing sanitair blok pediatrie), heeft het ziekenhuis te kampen met een aantal architectonische gebreken. Er is een algemeen gebrek aan bergruimte. Het sanitair voldoet niet meer aan de huidige comfortnormen: toiletten worden gedeeld door twee patiëntenkamers en zijn niet rolstoeltoegankelijk. Niet alle afdelingen beschikken over een badkamer. Er is verder een gebrek aan gesprekslokalen. De uitbouw van nieuwe initiatieven wordt afgeremd door de beperkingen van het gebouw. Het ziekenhuis dient een analyse te maken van de noodzakelijke werkzaamheden en deze bouwplannen te voorzien van een tijdpad.



Er is in het ziekenhuis geen beleid, noch zijn er procedures over fixatie, agressiebeheersing en wegloopgedrag.



Aanduiding van diensten en specifieke lokalen strookt niet steeds volledig met de werkelijkheid. Bijvoorbeeld staat er niets aangeduid aan de grote schuifdeur via de hoofdingang naar de dienst spoedgevallen en is het bureel van de hoofdverpleegkundige van spoed nog steeds aangeduid als onderzoekskamer 2.



De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is in onvoldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.



Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Artsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten en de sociale dienst hebben op dit moment elk hun eigen dossier. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document.



Dagpatiënten worden bij voorkeur opgenomen op de dagkliniek die zich bevindt op de Cafdeling op de tweede verdieping. Toch worden nog steeds systematisch dagpatiënten opgenomen op alle andere afdelingen, zelfs op M en E.



Hoewel het aandeel oudere patiënten in de patiëntenpopulatie zeer groot is, is voor deze doelgroep geen specifiek beleid ontwikkeld. Geriatrische patiënten worden verspreid op alle afdelingen opgenomen. Er worden geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd en er is geen multidisciplinaire behandeling voor deze patiënten. Er zijn bv geen specifieke zorgprocedures. Sommige patiënten starten pas na een week opname met een kinesitherapeutische behandeling. De hoofdverpleegkundige heeft bovendien geen zicht op de kinebehandeling. Geriatrische patiënten hebben nood aan een geriatrisch zorgconcept, een multidisciplinaire


9

benadering waarbij de zorg gecoördineerd verloopt tussen alle zorgverleners. Ook revalidatie en activatie vanaf de eerste opnamedag hebben een positieve invloed op morbiditeit en mortaliteit. 

Het beleid inzake intensieve zorgen is onvoldoende ontwikkeld. Er is geen opnamebeleid waarin duidelijke opnamecriteria zijn beschreven voor high care en voor mid care. Meerdere specialiteiten nemen er patiënten op, waarbij er geen eenvormig zorgconcept wordt gehanteerd. Er zijn bv geen specifieke zorgprocedures. Ook op deze afdeling komen een grote groep kinesitherapeuten patiënten behandelen. De hoofdverpleegkundige heeft ook hier geen zicht op de kinebehandeling.



In het verleden gebeurden geen consultaties in het ziekenhuis. Het voorbije jaar werd gestart met een beperkte poli-activiteit. Het overgrote deel van de artsen heeft echter enkel raadplegingen buiten het ziekenhuis. Deze organisatie heeft een belangrijke impact op de aanwezigheid van artsen in het ziekenhuis tijdens de kantooruren, en heeft zo onrechtstreeks een invloed op de interdisciplinaire en multidisciplinaire samenwerking.



Er wordt nog steeds glutaaraldehyde gebruikt in het ziekenhuis. Het gebruik van glutaaraldehyde in de instelling dient vermeden te worden. Indien de instelling evenwel glutaaraldehyde wil blijven gebruiken, is een omstandig advies van de arbeidsgeneesheer omtrent de arbeidsomstandigheden die voortvloeien uit gebruik van glutaaraldehyde noodzakelijk. Tevens dient een omstandig advies gevraagd te worden aan het Comité voor Ziekenhuishygiëne omtrent het gebruik van glutaaraldehyde in de instelling.



Het voorbije jaar werd de FOBO-registratie herwerkt met een nieuw registratieformulier. Uit de registratiegegevens blijkt dat incidenten nagenoeg uitsluitend door het verpleegkundig personeel worden gemeld. Ook de definiëring van FOBO is vanuit de verpleegkundige visie omschreven. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat deze registratie van ongevallen en bijna-ongevallen alle incidenten omvat, door alle departementen opgestart wordt en jaarlijks resulteert in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de registratie van incidenten m.b.t. veiligheid samen te beoordelen met deze van de FOBO-registratie.



Het ethisch comité werd slechts zeer recent opgericht en is nog niet gekend in het ziekenhuis. Brede communicatie naar het personeel om de bekendheid te verbeteren is dan ook nodig.



Er is geen procedure in het ziekenhuis voor het beleid omtrent therapeutische codering. De ethische commissie heeft de ontwikkeling van een DNR-protocol als eerste te behandelen onderwerp op de agenda geplaatst. Hierbij dient aandacht te worden gegeven aan duidelijke definities, vermelding van de motivatie, de voorafgaandelijke gesprekken en de aanduiding ervan in het medisch en verpleegkundig dossier met mogelijkheid tot herevaluatie van de gemaakte beslissing.



Het ethisch comité dient verder prioriteit te verlenen aan het uitwerken van een visie rond euthanasie en tegelijk het uitschrijven van een stappenplan terzake, zodat voor elke medewerker duidelijk is hoe praktisch moet worden omgegaan met een euthanasievraag.


10





De voorzitter van de Raad van Beheer is, als jurist, lid van het ethisch comité. De wetgeving bepaalt dat een directiefunctie onverenigbaar is met een lidmaatschap van het comité. De adviezen en raadgevingen van het ethisch comité zijn immers vertrouwelijk. In de geest van de wet kan een lid van de Raad van Bestuur geen lid zijn van het ethisch comité. . Er werden procedures voor een bepaalde ingreep opgemerkt die verschillen per arts. Procedures dienen uniform opgesteld te worden, minstens binnen de eigen discipline.

Aanbevelingen 

Bij de herziening van de statuten werd de afgevaardigd beheerder van het UZ Gent benoemd tot ondervoorzitter van de Raad van Beheer. Dit betekende een professionalisering voor de Raad van Beheer. Advies om bij keuze van nieuwe leden van de Raad van Beheer, binnen de mogelijkheden van de OCMW-wetgeving, de voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement. Dit om de professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Beheer.



De organisatie van het ziekenhuis is nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, met grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijkt de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, hetgeen noodzakelijk is wil men de patiënt centraal stellen. Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van het ziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en vragen van de patiënt.



Klinische paden zijn een veel beproefde modaliteit om de ideeën van patiënt- en procesgeoriënteerde zorg in de praktijk om te zetten. Er is een eerste aanzet tot een klinisch pad met betrekking tot de normale bevalling. Multidisciplinair overleg is in de ontwikkeling van klinische paden van cruciaal belang.



We bevelen aan om een investeringsplan op te stellen met een tijdshorizon van minimaal drie jaar. Op dit moment doen hoofdverpleegkundigen weliswaar jaarlijks een investeringsvoorstel, maar worden sommige voorstellen (met bescheiden kostprijs, bv gordijnen, klapstoeltjes, …) soms jaar na jaar uitgesteld.


11

3 Medisch beleid Algemene vaststelling 

De hoofdgeneesheer is aangesteld sinds 01/02/2004.

Sterk punt 

De hoofdgeneesheer heeft in de voorbije twee jaar reeds heel wat initiatieven genomen. Hij volgde een opleiding ziekenhuismanagement, houdt op regelmatige tijdstippen diensthoofdenvergaderingen, organiseerde een tevredenheidsenquête onder het artsenkorps met een 360° feedback, en startte met functioneringsgesprekken. In 2005 werd ook voor het eerst een gestructureerd medisch jaarverslag gemaakt.


Er is geen medisch reglement voorhanden voor het medisch departement. Het medisch reglement dient opgesteld te worden onder leiding van de hoofdgeneesheer. Het dient hierbij alle belangrijke facetten te omvatten inzake de organisatie en coördinatie van de medisch activiteiten in het ziekenhuis, zoals bv de permanenties en de functiebeschrijvingen van de geneesheren-diensthoofden. Per dienst dient dit verder te worden uitgewerkt door de geneesheer-diensthoofden, hierin kunnen b.v. afspraken vermeld worden inzake zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen.



Het opname- en ontslagbeleid is enkel voor de chirurgische daghospitalisaties expliciet uitgeschreven. Er is echter geen algemeen aanvaarde opname- en ontslagprocedure op ziekenhuisniveau. Hierin kunnen afspraken neergeschreven worden omtrent spoedopname, intensieve zorgen en geriatrische patiënten.



Sommige patiëntendossiers bevatten nagenoeg geen medische gegevens: na een week opname nog geen diagnose, geen voorschrift voor kinesitherapeutische behandeling, geen behandelplan, ... .



Medische opdrachten dienen steeds genoteerd en gehandtekend te worden door de voorschrijvende arts. Tijdens de audit werd vastgesteld dat telefonische medische orders niet steeds door de artsen geautoriseerd worden. Enkel in dringende gevallen kan een medisch order telefonisch meegedeeld worden. Bij voorkeur wordt hierbij verwezen naar een standaardverpleegplan, een staand order of een procedure. Het voorschrift wordt door de verpleegkundige in het dossier genoteerd en zo vlug mogelijk door de handtekening van de arts bevestigd.



Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast, dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te


12

noteren, zoals nochtans voorzien is in de procedure. De verpleegkundigen kunnen dan niet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen van geneesmiddelen. Tekortkomingen 

De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit. -De functie van geneesheer-diensthoofd wordt onvoldoende inhoudelijk ingevuld. Zij dienen op een gestructureerde wijze onderling te overleggen, evenals met de hoofdverpleegkundigen. - Gering aantal multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen. - Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt. - Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit bestaat onvoldoende. - Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. - De medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorgen hotelfunctie (“care”) van het ziekenhuis. Hierdoor functioneert het ziekenhuis meer als facilitair bedrijf ten dienste van de artsen. Om een transformatie mogelijk te maken naar een ziekenhuis functionerend als geïntegreerd medisch organisatie, dient de participatie en betrokkenheid van de geneesheren met het ziekenhuisbeleid en het –management nog sterk te worden bevorderd. Deze taak mag niet helemaal berusten op de functie van hoofdgeneesheer. Opleidingen van artsen in ziekenhuismanagement zijn hierbij aan te bevelen.



Hoewel de informele contacten met de huisartsen goed verlopen, is er onvoldoende aandacht voor gestructureerd en formeel overleg met de huisartsen uit de regio. Met het oog op een optimale afstemming met de huisartsen kunnen tijdens dit overleg afspraken gemaakt worden over de werking van de spoedgevallendienst, de organisatie van pre-operatieve onderzoeken, verwijzing en terugverwijzing van patiënten, … . Het is aan te bevelen deze afspraken vast te leggen in een samenwerkingsprotocol.



Medicatieschema’s dienen bij opmaak steeds te worden gesuperviseerd door de arts. Tevens dient iedere medicatiewijziging in het schema te worden voorzien van een paraaf van de behandelende geneesheer.

 Bij medische problemen worden de behandelende geneesheren of de specialist van wacht gecontacteerd i.p.v. de permanentiearts. Dit kan gevaren inhouden van tijdverlies, verkeerde inschatting, onduidelijkheid,… Deze werkwijze dient dan ook herbekeken te worden waarbij duidelijke afspraken worden vastgelegd m.b.t. het oproepen van een arts. Aanbevelingen


13



Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in financieel associatieverband en solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden.



De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het medisch en kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.


14

4 Verpleegkundig beleid Algemene vaststelling 

De directeur verpleging geeft rechtstreekse aansturing van de hoofdverpleegkundigen van de verpleegeenheden. De medisch-technische diensten krijgen hun aansturing van de adjunct-directeur verpleging.

Sterke punten 

Naar aanleiding van de audit is men in 2005 gestart met het schrijven van jaarverslagen op afdelingsniveau. Deze verslagen zijn meer dan enkel een opsomming van wat jaarcijfers. De hoofdverpleegkundigen ervaren dit schrijven in eerste instantie als een moeilijk gegeven, maar het feit dat men eens nadenkt over zijn dienst blijkt uiteindelijk toch een meerwaarde.



Ondanks de impact op het personeel durft men vanuit de directie te overwegen om een bepaalde afdeling tijdelijk te sluiten (verlofperiode met verminderd patiëntenaanbod). Door het betrekken van de personeelsleden in deze problematiek kan men het ongenoegen hieromtrent beperken of zelfs voorkomen. Het is tevens zinvol gebleken om van deze sluiting gebruik te maken om renovatiewerken uit te voeren op deze afdeling (b.v. vervanging van ramen).

Non-conformiteit 

Er is geen mobiele equipe in het ziekenhuis, personeelsleden werden vast toegevoegd aan afdelingen. Rekening houdend met het aantal bedden, is er normatief nood aan 4,9 VTE mobiele equipe, waarbij 70% verpleegkundige dient te zijn. Er is dan ook een normatief tekort in de huidige mobiele equipe van 4,9 VTE, waarvan minimaal 3,43 VTE verpleegkundigen dient te zijn. Elk ziekenhuis dient te beschikken over een mobiele equipe van personeelsleden, die niet gebonden is aan een architectonische, structurele of functionele eenheid. Deze equipe mag geenzins aangewend worden om aan de minimumomkaderingsnormen van de ziekenhuisdiensten, functies, afdelingen, zorgprogramma’s, medisch-technische en medische diensten te beantwoorden. Het volledige effectief van de mobiele equipe dient ingezet te worden via een toewijzingsplan, onder verantwoordelijkheid van het hoofd van het verpleegkundige departement, rekening houdend met de noodzaak: o Om het personeel op een meer permanente wijze in te zetten op die diensten en functies die een hogere zorgvraag genereren, welke leidt tot een verhoogde werkdruk; o Om acute situaties van verhoogde of toegenomen zorgvraag en werkdruk op te vangen; o Ter vervanging van verpleegkundigen of verzorgenden bij ziekte of vorming, en ter vervanging en bijstand van specifieke verpleegkundige functies zoals de referentieverpleegkundige.


15

Het systematisch toevoegen aan de equipes op afdelingsniveau kan hier dan ook niet worden toegestaan. Tekortkomingen 

Tijdens de audit werden verpleegkundigen gezien die juwelen (ringen, horloges, …) droegen. In het kader van de ziekenhuishygiëne en handhygiëne in het bijzonder dient men de bestaande instructies betreffende handhygiëne verder te communiceren en blijvend te controleren.



Het beleid m.b.t. preventie van decubitus is onvoldoende gekend en wordt niet eenvormig toegepast. De Nortonscore wordt niet voor alle patiënten ingevuld. Ook de frequentie van screenen verschilt tussen de afdelingen. De richtlijnen zijn nochtans vastgelegd in een procedure. Hierover dient opnieuw breed gecommuniceerd te worden.



Het ziekenhuis dient normatief te voorzien in één VTE middenkader. Het middenkaderlid is naast zijn functie ook nog steeds de functie van kwaliteitscoördinator, met een minimum tijdsinvulling van 0,5 VTE. Uit gesprekken blijkt dat deze cumulatie van beide functies er voor zorgt dat hij zijn functie van middenkader onvoldoende kan invullen. Er is ook geen administratieve ondersteuning voor de verpleegkundige directie en bijgevolg moeten zij zelf instaan voor hun hele administratie (bijv. verslaggeving van vergaderingen, …).



De laatste jaren zijn er regelmatig verschuivingen geweest binnen het verpleegkundig departement. Het voorgelegde organogram is dan ook niet meer in overeenstemming met de huidige invulling van de verschillende functies. Het organogram van het verpleegkundig departement binnen het ziekenhuis dient te worden herwerkt om alzo een correcte weergave te zijn van de realiteit. De verschillende verantwoordelijkheden en (functionele en hiërarchische) bevoegdheden, met aandacht voor de bestaande communicatielijnen, dienen op een correcte wijze te worden weergegeven.



Het ziekenhuis beschikt tijdens de nacht niet over een supervisor die verantwoordelijk is als aanspreekpunt voor verpleegkundige problemen. De opdracht van deze supervisor wordt best gegeven aan een op voorhand aangeduide persoon. Deze opdracht kan toevertrouwd worden aan een verpleegkundige die niet ingeschakeld is in een permanentie.



Het ziekenhuis heeft een overeenkomst met personen die op vrijwillige basis activiteiten in de instelling komen stellen. Deze overeenkomst moet minstens vermelden voor welke taken deze vrijwilligers worden ingezet. De regelgeving inzake de technisch verpleegkundige prestaties dient hierbij uiteraard te worden gerespecteerd. Advies om ook dit contract te toetsen aan de recente wetgeving aangaande de vrijwilligerswerking.



De voorgelegde functiebeschrijving van hoofdverpleegkundigen is niet in overeenstemming met de realiteit. Er staat b.v. beschreven in de functiebeschrijving dat hoofdverpleegkundigen beschikken over een afdelingsbudget. In realiteit blijkt dit niet het geval te zijn. Afspraken omtrent verantwoordelijkheden zijn ook niet steeds helemaal duidelijk


16

beschreven. Aanbevelingen 

Op het niveau van de (Federale) overheid worden inspanningen geleverd om een instrument te creëren dat het mogelijk moet maken om reële werkbelasting, gekoppeld aan verantwoorde verpleegkundige zorg aan de patiënt, te meten. We adviseren om op ziekenhuisniveau, blijvend inspanning te leveren en manieren te zoeken waardoor de (dynamische) reële werklast per afdeling en functie kan worden geobjectiveerd. Enkel op deze wijze kan op objectieve wijze, met mogelijkheid tot sociale controle, een optimale inzet van de personeelseffectieven worden gerealiseerd.



Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige nog meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. De verpleegkundige kan hierbij, ondermeer door de patiëntentoewijzing, de volledige verantwoordelijkheid voor de patiënt op zich nemen en als dusdanig ook overleg plegen met de behandelende arts tijdens de zaalronde. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. In dit kader is het zinvol om op regelmatige basis aan de hoofdverpleegkundige boordtabellen omtrent de werking van de dienst te bezorgen. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, …) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, …) o Werkingskosten (goederen, farmaca, …) o Personeel, … De gegevens die ter beschikking gesteld worden, dienen vraaggestuurd te zijn en op een duidelijke en eventueel grafische wijze te worden aangeleverd.



In het ziekenhuis werkt 28% van het verzorgend personeel deeltijds. Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun leeftijd. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.



Het verdient aanbeveling om verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.


17

5 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen 

Het ziekenhuis hanteert het kwaliteitsmanagementmodel ‘Instituut Nederlandse Kwaliteit’.



Volgende thema’s worden uitgewerkt in het kader van de zelfevaluatie: - Doelstellingen betreffende het kwaliteitsmanagement. Opstellen missie en visie

- Zelfevaluatie van de klinische performantie Klinische zorgpaden Managementinfo i.v.m. het zorgproces: MKG/MVG - Zelfevaluatie van de operationele performantie Operationele performantie - Zelfevaluatie door de gebruikers Patiëntentevredenheid - Zelfevaluatie door de medewerkers Medewerkerstevredenheid Ontwikkeling van een individueel opleidingsplan (IOP) 

De teruggekoppelde data van de Vlaamse overheid werden besproken in de stuurgroep kwaliteit.

Sterke punten 

Het ziekenhuis is sterk gestart in haar nieuwe kwaliteitsbeleid. Alle nulmetingen van de zelfevaluaties zijn beëindigd. Het opmaken van de analyses is de volgende opdracht.



Er werd binnen de stuurgroep kwaliteit een positiebepaling uitgevoerd voor de ganse organisatie volgens het gehanteerde INK-managementmodel. Uitgaande van de verbeterpunten van deze positiebepaling werd een prioriteitenlijst opgesteld van waaruit de nieuwe projecten werden gedistilleerd.


In de planning van de zelfevaluaties wordt de eindevaluatie telkens gepland in 2010. Het uitvoeringsbesluit bepaalt echter dat de zelfevaluatie in werking moet treden op 1 januari 2005. Aangezien de verbeteringscycli telkens een periode doorlopen van maximaal 5 jaar betekent dit dat reeds tegen 1 januari 2010 de eindevaluatie moet beëindigd zijn.


18

Tekortkomingen 

De algemene doelstellingen van het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis, uitgenomen die met betrekking tot tevredenheid, verwijzen niet meteen naar verhoging van de kwaliteit van de zorg. De vermelding m.b.t. de accommodatie past b.v. niet echt in een missie. De link naar de strategie is ook niet duidelijk omschreven. Bovendien duiken nog andere doelstellingen op in andere documenten. Er dient gewaakt te worden over de congruentie tussen de formulering van de verschillende doelstellingen.



De projectwerking en uitwerking van de klinische performantie indicatoren worden vooral door het verpleegkundige kader gedragen. Er wordt geadviseerd om de artsen nog meer te informeren over het gevoerde kwaliteitsbeleid en hun enthousiasme tot actieve deelname eraan nog meer op te wekken.



In tegenstelling tot de vele standaard verpleegplannen die in het ziekenhuis worden gehanteerd ter ondersteuning van een efficiënt verpleegkundig handelen, zijn de meeste medische procedures opgesteld per individuele arts. Dit maakt de opdracht voor de verpleegkundigen ingewikkeld. De solitaire werking van vele artsen in het ziekenhuis maakt ook dat de opstart van klinische paden tot hiertoe geen succes heeft gekend. Eén van de domeinen van de zelfevaluatie van de klinische performantie betreft juist ‘klinische paden’. Er wordt geadviseerd om via dit thema de meerwaarde van standaardisatie ingang te doen vinden doorheen het ganse ziekenhuis.



De bepaling van het domein voor zelfevaluatie van de klinische performantie werd wel bepaald via een sterkte zwakte analyse, maar deze werd uitgevoerd door de stuurgroep kwaliteit. In de toekomst dient dit meer te worden aangestuurd door de ziekenhuisartsen. De medische raad of de vergadering van geneesherendiensthoofden kunnen hier voor worden aangesproken.

Aanbevelingen 

De kwaliteitscoördinator is tevens de enige middenkaderfunctionaris in de instelling. Hij besteedt ongeveer 50% van zijn tijd aan kwaliteitscoördinatie. Voor geen van beide taken wordt hij ondersteund door een secretariaat. Advies om de permanente werklast van de functie kwaliteitscoördinator op te volgen.



De kwaliteitscoördinator wenst op termijn een zorgbarometer te realiseren voor het ziekenhuis/afdeling/dienst. Deze moet parameters met betrekking tot de kwaliteit van zorg kunnen aanreiken aan de plaatselijke verantwoordelijken. Hierdoor wordt hen de kans geboden om zicht te krijgen op hun activiteiten om deze eventueel bij te sturen. Hierdoor kan de bestaande lacune aan gegevens worden opgelost.



Het ziekenhuis heeft door haar kwaliteitsbeleid een aantal verbeteringsacties kunnen doorvoeren. Er wordt geadviseerd om het thema ‘borstvoeding’, dat niet het verhoopte resultaat gaf, toch te blijven opvolgen zodat de inspanningen die daarvoor reeds werden gedaan niet tevergeefs zijn. Er dient verder voldoende aandacht te gaan naar de representativiteit van de steekproef omtrent tevredenheid over het borstvoedingsbeleid.


19



In het kwaliteitsorganogram van het ziekenhuis staat de kwaliteitscoördinator onder de directeur nursing van de instelling. Hoewel een kwaliteitscoördinator wettelijk niet meer verplicht is, wordt sterk aanbevolen dat de kwaliteitsfunctionaris aangestuurd wordt door de directeur van het ziekenhuis. Kwaliteitsbeleid wordt beschouwd als organisatiebeleid en kan dus niet ressorteren onder één bepaald departement. Het kwaliteitsorganogram kan dus best worden geïntegreerd in het algemeen organogram. Hierin dienen de stuurgroep en verschillende werkgroepen met hun aansturing in opgenomen.



In de toekomst zal een positiebepaling gebeuren in een pilootafdeling om dit nadien uit te breiden naar het ganse ziekenhuis. Er wordt geadviseerd om niet enkel de medische en zorgdepartementen te betrekken bij kwaliteitsverbetering, maar evengoed de logistieke diensten.


20

6 Noodplan Algemene vaststelling 

Het dossier is onderzocht op basis van volgende document: - Rampenplan AZ Lokeren A.V. versie oktober 2005


De coördinatie- en commandocel dient minstens te bestaan uit: - de hoofdgeneesheer, - de administratief directeur, - de directeur van de nursing, - de veiligheidschef, - een arts met een bekwaming in de rampengeneeskunde, indien de instelling over dergelijke geneesheer beschikt, - een persoon belast met het secretariaat van de cel, - een persoon die instaat voor de telecommunicatie van de cel. Opdat de coördinatie- en commandocel zich naar behoren van de haar toevertrouwde opdrachten kan kwijten, dient elk lid één of meer plaatsvervangers te hebben, zodat de cel binnen dertig minuten na het alarm, dat op elk tijdstip gegeven kan worden, samengesteld en operationeel kan zijn.



De samenstelling van het vast comité dient te worden vermeld in het dossier. Het opstellen, het bijwerken en het valideren van het plan worden aan een vast comité onder leiding van de hoofdgeneesheer toevertrouwd. Van het vast comité dienen volgende personen deel uit te maken: - de administratief directeur, bijgestaan door een persoon belast met het secretariaat; - de directeur nursing; - de veiligheidschef; - de persoon die voor de technische dienst instaat; - de persoon die voor de sociale dienst instaat; - de econoom; - een arts afgevaardigd door de medische raad;



Er werd geen architecturaal plan opgesteld met aanduiding van de aparte toegangen en gangen voorbehouden aan het personeel, de patiënten, de stoffelijke overschotten, de families, de overheden en de pers.

Aanbevelingen 

De actiekaarten worden best zo opgesteld dat alle opdrachten zo duidelijk mogelijk worden weergegeven. Het vermelden van telefoonnummers van te verwittigen personen op een actiekaart, voorkomt dat onnodig andere documenten dienen te worden geraadpleegd om een opdracht correct en snel uit te kunnen voeren.



De bevoorrading van geneesmiddelen in noodsituaties kan mogelijks een probleem vormen. Hier wordt best vooraf op ingespeeld door het vastleggen van een aantal


21

afspraken inzake voorleveringen, de werkwijze van bestellen, … van geneesmiddelen in een actiekaart voor de apotheek. 

In geval van interne noodsituatie waarbij assistentie van brandweerdiensten wordt gevraagd, is het uitermate belangrijk dat een duidelijk herkenbare contactpersoon wordt aangeduid ten behoeve van de brandweerofficier. Deze persoon dient te fungeren als ‘spreekbuis’ tussen de brandweerbevelhebber en de verantwoordelijken van het ziekenhuis in de coördinatie- en commandocel.



Het benutten van het dagziekenhuis voor tijdelijke opvang van geëvacueerde patiënten is mogelijk en nuttig op bepaalde tijdstippen. Hiermee kan rekening worden gehouden bij het kiezen van verzamelplaatsen ten tijde van interne noodsituaties.



Bij het afblazen van het actieplan dienen een aantal diensten verwittigd te worden en een aantal diensten opnieuw geherstructureerd te worden. Het is interessant een actiekaart op te maken ten behoeve van de coördinatie- en commandocel met onder meer de criteria tot het bepalen van het einde van de alarmfase en de te ondernemen stappen om het ziekenhuis opnieuw in zijn oorspronkelijke werking te brengen.



Advies om alle actiekaarten te voorzien van een “vervaldatum”. Deze werkwijze brengt een systematiek in het periodiek nazicht van de actiekaarten op inhoud.

Conclusie Er kan een gunstig advies worden geformuleerd met betrekking tot het plan alarmeren van ziekenhuisdiensten, aan de gouverneur van de provincie Oost-Vlaanderen.


22

7 Audit van de verpleegafdelingen 7.1 Algemeen Sterke punten 

De sociale gegevens van het patiëntendossier worden elektronisch bewaard, en zijn op deze manier overzichtelijk en eenvoudig raadpleegbaar.



De medische dossiers bevinden zich in het verpleeglokaal en zijn steeds ter inzage van de verpleegkundigen.



Op de interne afdeling van de eerste verdieping wordt een specifieke patiëntentevredenheidsenquête voor de patiënten uitgewerkt, een project omtrent MRSA screening en een project rond wachttijden. Met de resultaten van deze metingen die door eigen verpleegkundigen worden uitgevoerd wil men komen tot afdelingsspecifieke verbeteringen.


Medicatie wordt bij het klaarzetten uit de blisters geduwd. Medicatie dient echter te allen tijde controleerbaar te zijn en dient dus in de verpakking te blijven tot net voor toediening. Medicatie die niet beschikbaar is in unitdoseverpakking en waarbij de verpakking verknipt wordt, is ook niet meer identificeerbaar.



Structurele gebreken: o De diensten beschikken niet over een eigen onderzoeks- en behandelingskamer noch een eigen spreekkamer. o De sanitaire cellen (wastafels) beschikken nog steeds niet over een oproepsysteem. o Toiletten worden nog steeds gedeeld per twee kamers. o Er is niet steeds een goede scheiding tussen vuile en reine berging. o Niet elke afdeling beschikt over een badkamer (b.v. D). o Er is niet op elke afdeling een bedpanspoeler



Alhoewel het verpleegkundig dossier de mogelijkheid biedt, wordt er in het ziekenhuis niet steeds op alle diensten aan zorgplanning gedaan. Zorgplanning laat toe dat er een continuïteit is van de zorgverlening. Gemaakte afspraken tussen patiënt en zorgverlener(s), gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is dan de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen. Deze zorgplanning gebeurt bij voor voorkeur gedecentraliseerd, in de onmiddellijke nabijheid en in overleg met de patiënt.



Tijdens de audit werd op meerdere locaties vastgesteld dat zuurstofflessen staan opgesteld zonder vaste bevestiging. Uit veiligheidsoverwegingen dienen hier de nodige maatregelen te worden genomen zodat deze niet kunnen omvallen.


23

Tekortkomingen 

Er dient een sluitend en uniform systeem ontwikkeld te worden voor de eenvormige controle van de stock aan narcotische analgetica op afdelingsniveau.



Er is een belangrijk tekort aan bergruimte op de diensten vastgesteld. Ook de ruimte voor medicatievoorbereiding is te beperkt. Zo liggen er infusievloeistoffen op de vensterbank in de zon, terwijl de bewaringsvoorschriften dit verbieden.



Binnen de toiletten is er een bescheiden oproepsysteem voorhanden maar dit is zo opgehangen dat het bijna niet zichtbaar is en moeilijk bereikbaar.



In het verpleegdossier zijn op verschillende plaatsen correcties door middel van Tippex® terug te vinden. Het gebruik van Tippex® dient te worden vermeden.



Lavabo’s en/of spiegels dienen bij renovatie zodanig aangepast te worden zodat deze vanuit zittende positie (bv rolstoelpatiënten) kunnen gebruikt worden.



In de kamers die ter beschikking staan voor patiënten voor chemokuren werd verbruiksmateriaal, bestemd voor de toediening van de chemotherapie, alsook het recipiënt waar de chemotherapeutische medicatie in werd vervoerd, onbewaakt aangetroffen in dozen die op tafels stonden. Dit kan uit veiligheidsoverwegingen niet worden toegestaan. In een patiëntenkamer waar geen permanente aanwezigheid is van een verpleegkundige dient opslag van verpleegkundig materiaal geweerd te worden.



Hoewel er normatief voldoende personeel is toegewezen, wordt er een krappe personeelsbestaffing genoteerd op de afdeling. Zo wordt de aanwezigheid van dagpatiënten als een bijkomende belasting ervaren. Het hanteren van een aangepast meetinstrument kan op een objectieve wijze, de actuele werklast per afdeling weergeven. Op basis hiervan kan, eventueel dagelijks, een toewijzing van het personeel, de mobiele equipe in het bijzonder, gedaan worden.



Het MRSA beleid dient ziekenhuisbreed beter te worden gecommuniceerd en geëvalueerd. Op de afdelingen waar MRSA systematisch wordt gescreend, wordt geen feedback gekregen van de ziekenhuishygiënist, waardoor deze afdelingen zich niet weten te situeren in het ziekenhuis.



Gevaarlijke stoffen zoals reinigingsmateriaal dienen achter slot bewaard te worden.

Aanbevelingen 

We bevelen aan de medicatiedistributie te herzien in het kader van risicomanagement. Medicatie wordt op de afdelingen klaar gezet voor 24 uur. Met het oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk. Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie niet meer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positief


24

bijdragen aan een foutenvermindering. 

Er wordt aanbevolen om, zoveel als mogelijk, een bureel voor elke hoofdverpleegkundige te voorzien. Dit biedt een aantal belangrijke voordelen. Vertrouwelijke documenten kunnen in het ziekenhuis worden achtergelaten, persoonlijke gesprekken met personeelsleden kunnen in een vertrouwelijke omgeving worden gevoerd, administratief en beleidsmatig werk kan gebeuren in een rustigere omgeving.



Patiëntenvervoer is voornamelijk toegewezen aan ambulanciers. Doordat deze personen op ieder moment beschikbaar dienen te zijn en oproepbaar zijn loopt dit patiëntenvervoer dan ook niet zo vlot. Advies om te bekijken of deze taak aan deze personeelsleden dient toegewezen te blijven.



De huidige hoofdverpleegkundige van de D-dienst van de eerste verdieping volgt momenteel een opleiding voor oncologie. Een tweede verpleegkundige volgde deze opleiding reeds. In het kader van een flexibele inzet van gekwalificeerd personeel advies om nog meer verpleegkundigen van de afdeling een opleiding inzake oncologie te laten volgen.

7.2 M-dienst Algemene vaststelling 

Er staan 21 bedden opgesteld tegenover de 19 erkende bedden.

Sterke punten 

De materniteit is recent op een geslaagde manier geherconditioneerd. Er werd tevens een relaxatiebad geïnstalleerd in het verloskwartier.



In de dienst worden informatie avonden gegeven voor de zwangeren. Meestal wordt er ook een bezoek gebracht aan de verloskamer en wordt er uitleg gegeven hoe de patiënt zich aanmeldt. Er is ook aandacht voor de opvolging van de patiënten na het ziekenhuisverblijf. Dit gebeurt in samenwerking met Kind & gezin.



Er is een lactatiedeskundige in opleiding.


De nachtelijke permanentie wordt waargenomen door twee vroedvrouwen. In de hospitalisatieafdeling en de bevallingsafdeling dienen voldoende vroedvrouwen te worden voorzien om telkens 24 uur op 24 de vereiste permanentie aan vroedvrouwen te waarborgen. Voor de nachtelijke permanentie wil dit zeggen dat er steeds minimum twee vroedvrouwen permanent aanwezig dienen te zijn. Van zodra er een baby is opgenomen op de N* eenheid, dient ook hier een permanentie voorzien te zijn.


25



Er is geen huishoudelijk reglement dat de werking van de dienst regelt. Dit reglement wordt best praktisch uitgewerkt met aandacht voor o.a. de afspraken die gelden rond de medische permanentie voor gynaecologen, pediaters en anesthesisten, afspraken over tijdstip van zaalronde, formeel overleg tussen artsen en vroedvrouwen.



Bij perinatale en maternele sterfte volgt geen bijzondere bespreking en evaluatie met de artsen, er volgt wel een gesprek met de aanwezige medewerkers. De maternale en perinatale sterfgevallen dienen aan een autopsie onderworpen te worden, voor zover er geen administratieve of juridische beletselen bestaan.

Tekortkomingen 

Het bevallingskwartier beschikt over een reglement van orde. Dit is echter te summier. Het reglement dat opgesteld dient te worden door het diensthoofd en het comité voor ziekenhuishygiëne dient o.a. te bevatten. o De voorwaarden voor de toegang tot de verschillende zones voor artsen, personeel, patiënten en echtgenoten. o De modaliteiten voor het vervoer van materiaal, patiënten en personeel. o Scheiding tussen rein en onrein materiaal. o De reinigingstechnieken voor de bevallingsafdeling. o Te treffen maatregelen bij besmetting.



Er werken zes gynaecologen in het ziekenhuis. Zij zijn niet volledig geassocieerd. Zij delen wel in de permanenties, maar verder gaat de samenwerking evenwel niet. Op deze afdeling is communicatie overigens een groot probleem gebleken. Zowel het interprofessioneel overleg tussen alle artsen, inclusief pediaters en anesthesisten, het overleg tussen artsen en verpleegkundigen en een efficiënt werkoverleg dienen te worden georganiseerd. Pas dan kan een gedegen beleid en huishoudelijk reglement worden opgesteld dat gedragen wordt door alle medewerkers.

Aanbevelingen 

Eén van de kwaliteitsprojecten van het ziekenhuis m.b.t. de klinische performantie betreft “ het klinisch pad de normale bevalling”. Men is gestart met de nulmeting van een aantal parameters. Een ontwerp van klinisch pad wordt opgemaakt. Er wordt geadviseerd om in dit klinisch pad alle gynaecologen effectief te betrekken. Deze vorm van samenwerking kan een start betekenen voor andere projecten. Ook de ouders worden best zo snel mogelijk betrokken bij de verzorging van hun baby. Ook dit aspect kan zijn eigen plaats vinden binnen het klinisch pad.



Er wordt geadviseerd om het borstvoedingsbeleid verder uit te werken d.m.v. aangepaste infofolders. Hierbij dient zeker beroep te worden gedaan op de deskundigheid van de verpleegkundige die een bijkomende opleiding volgt tot lactatiedeskundige.



Het verpleeglokaal is een gesloten lokaal zonder mogelijkheden tot toezicht op de afdeling, behalve op de N* functie. Er bestaan plannen om het verpleeglokaal aan te passen naar een open desk samen met aanpassing van het lokaal van de hoofdverpleegkundigen. Er wordt geadviseerd om deze bouwplannen effectief te


26

realiseren, rekening houdend met de specifieke noden voor bewaring van medicatie en dossiers, en de mogelijkheid tot vertrouwelijke gesprekken.

7.2.1 N*-functie Algemene vaststelling 

Voor de N* functie wordt in bovenvermelde verbouwingsplannen een snoezelruimte voorzien, waar ouders hun baby’s in een rustige ruimte kunnen voeden en kangoeroeën.


Het ziekenhuis dient het voltijds equivalent van minimaal 6 gegradueerde pediatrische verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Dit wil zeggen dat deze 6 VTE moeten toegewezen worden aan de N* afdeling voor de permanentie vanaf het moment er één baby is opgenomen. Deze toewijzing moet blijken uit het dienstrooster.

Aanbeveling 

Er wordt geadviseerd in de functie aangepaste zetels te voorzien voor moeders die hun baby willen voeden of eenvoudigweg vasthouden.

7.2.2 Melkkeuken Algemene vaststellingen 

Er zijn twee melkkeukens: één voor de materniteit en één voor de pediatrie. De keuken van de pediatrie bestaat uit twee delen: een steriele ruimte waar de flesvoedingen worden bereid, en de patiëntenkeuken waarin de keukenlift in uitgeeft.



Men maakt gebruik van wegwerpflesjes.

Aanbeveling 

Advies om de procedure voor de melkbereiding opgesteld volgens de HACCP-richtlijnen en die gevalideerd is door het comité voor ziekenhuishygiëne in september 2005, aan te passen aan de nieuwe richtlijnen.

7.3 E-dienst Algemene vaststelling 

Het aantal opgestelde bedden bedraagt 20 tegenover het huidig erkende aantal van 11 bedden. Op de afdeling worden ook dagpatiënten gehospitaliseerd. Er staan 4 pediaters ter


27

beschikking, waarvan 3 hun poliklinische activiteit uitsluitend in het ziekenhuis uitoefenen. In samenwerking met UZ Gent zal een consultatie kindercardiologie worden uitgebouwd. Sterke punten 

Het patiëntendossier bestaat uit een medisch en verpleegkundig luik. Het is maximaal geïntegreerd. Ook de spelbegeleider en de pedagogische medewerker kunnen er in noteren.



Er is een werkgroep ‘Kindermishandeling’ opgericht ter ondersteuning van risicogezinnen Deze werkgroep vergadert tweemaal per jaar met de materniteit, spoed, pediatrie en sociale verpleegkundige. Ook externe diensten zoals de case manager van de stad Lokeren, het vertrouwenscentrum Kindermishandeling en ‘Kind en Gezin’ nemen hier aan deel. De werkgroep organiseerde een voordracht voor huisartsen en specialisten, om hen te sensibiliseren en zo detectie van problemen te versnellen. Er is ook een registratieformulier opgesteld.



Er zijn infoborden, heel wat informatiebrochures en ook een dokterstasje beschikbaar om opname en verblijf voor te bereiden voor de kinderen. Een aantal brochures werden vertaald in het Turks en het Frans.



Doordat bloednames en andere onderzoeken gebeuren in de onderzoeksruimte van de afdeling worden pijnlijke ervaringen losgekoppeld van het verblijf in de ziekenhuiskamer.



Op deze afdeling wordt de medicatie niet klaargezet voor 24u. Medicatiebedeling gebeurt hier volledig binnen het systeem van patiëntentoewijzing. De meerwaarde van dit systeem kan een aanzet zijn voor andere afdelingen.


In periodes van overbezetting in het ziekenhuis worden ook volwassenen opgenomen op deze dienst. Dit kan echter onder geen enkel beding worden toegestaan.

Tekortkomingen 

Deze afdeling is verouderd. De glazen boxen, zelfs al zijn ze ondoorzichtig gemaakt, voldoen niet meer aan de huidige normen qua privacy. De sanitaire installaties voor de kleinere kinderen zijn niet afgeschermd, en niet alle kamers beschikken over een toilet. De afdeling heeft nog een buitengang die dienst doet als berging. Kortom de kinderafdeling is helemaal aan herconditionering toe. Dit doet geen afbreuk aan de inspanningen die gedaan zijn om via muurschilderingen de afdeling op te fleuren. Ook het sanitaire blok heeft een geslaagde noodzakelijke herconditionering gekregen. Er bestaan plannen voor renovatie in 2006.



Gevaarlijke producten (b.v. reinigingsproducten) dienen bewaard te worden achter slot.


28

Aanbevelingen 

Het ‘Handvest kind en ziekenhuis’ werd op deze kinderen jongerenafdeling geïmplementeerd. Dit heeft gevolgen op de ganse werking van de dienst, waarbij het kind centraal wordt gesteld en het professionele kader een gevoel van veiligheid, vertrouwen en geborgenheid wil geven. Er wordt geadviseerd om de implementatie ervan ook uit te breiden naar de andere ziekenhuisdiensten waar zich kinderen kunnen aanbieden. Hierdoor wordt maximaal voldaan aan de normatieve vereiste van een protocol dat de hoofdlijnen bepaalt voor de specifieke opvang van de opgenomen of ambulant verzorgde kinderen.



Er werd een werkgroep ‘renovatie’ opgericht voor de renovatiewerken die voor 2006 zijn gepland. Er wordt geadviseerd om te overwegen om de afdeling volledig te sluiten voor deze werken gelet op de veiligheidsrisico’s en de geluidsoverlast voor de kinderen.



De mogelijkheid bestaat tot actieve ouderparticipatie 24 uur op 24 uur. Er wordt geadviseerd om de taken die aan de ouders worden toevertrouwd op maat in een geëigend document op te nemen, dat wordt toegevoegd aan het patiëntendossier, zodat duidelijk is wat precies van elk wordt verwacht.


29

8 Functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma’s 8.1 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg Algemene vaststelling 

Naast hun taken op de gespecialiseerde spoedgevallenzorg is een deel van het personeel eveneens ingeschakeld bij de bestaffing van de intensieve zorgen, het chirurgisch daghospitaal en de functionele onderzoeken.


Bij controle van de medische dossiers op afdelingsniveau, blijkt dat er patiënten worden opgenomen via de spoedgevallen zonder gezien te zijn door een arts. Dit probleem werd reeds vermeld in de dienstvergadering van maart 2005. Alle patiënten op de dienst spoedgevallen dienen steeds gezien te worden door een arts.



De dienst beschikt niet: o Over voldoende materiaal voor gelijktijdige opvang van minstens twee patiënten in kritieke toestand. o Een nachthospitaal, m.a.w. voldoende posities om minstens vier patiënten gelijktijdig te hospitaliseren met het oog op diagnostische en therapeutische oriëntatie. Voor elke positie moet minstens een beloproepsysteem, zuurstof, … voorhanden zijn. o op alle toiletten, toegankelijk voor bezoekers en patiënten, over een oproepsysteem.



Er zijn geen schriftelijke afspraken vastgelegd met de omliggende ziekenhuizen betreffende de aandoeningen die al dan niet door het eigen ziekenhuis / de omliggende ziekenhuizen kunnen worden opgevangen. Conform de wettelijke bepalingen moet een protocol worden afgesloten tussen alle ziekenhuizen met een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg die ingeschakeld is in de werking van de dringende medische hulpverlening en die in dezelfde provincie gelegen zijn.

Tekortkomingen 

Het opnamebeleid van de dienst spoedgevallen is ontoereikend. Sommige patiënten bieden zich aan bij het algemeen onthaal van het ziekenhuis. Aan patiënten wordt vrije keus van arts én discipline gelaten. Patiënten worden in de wachtzaal geplaatst zonder gezien te zijn door een verpleegkundige. Er dient een triagefunctie gewaarborgd te worden voor de urgenties op verpleegkundig niveau. Er dienen duidelijke afspraken te gelden voor de medische organisatie. In het medisch reglement beschrijft men hiertoe welke specialisten verantwoordelijk zijn voor welke urgenties.


30



De medische permanentie in de gespecialiseerde functie voor spoedgevallen moet 24 uur op 24 uur waargenomen worden. In het ziekenhuis wordt de medische permanentie overdag waargenomen door geneesheer-specialisten die tijdens deze permanentie ook andere activiteiten verrichten in het ziekenhuis (chirurgen en anesthesisten doen b.v. permanentie op hun OK-dagen). Het ziekenhuis dient ervoor te zorgen dat de permanentie in de functie gespecialiseerde spoedgevallen met geen enkele andere permanentie of georganiseerde activiteit gecumuleerd wordt. (Omzendbrief van de minister van Volksgezondheid en Pensioenen aan de beheersorganen dd 30/11/1998).



Er bestaat geen procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van het ziekenhuis. Deze procedure vermeldt minstens welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. In de maatregelen voorzien in het afkondigen van een “opnamestop” zijn de criteria en de bevoegde personen duidelijk vastgelegd. Dit aspect verdient verdere uitwerking in de algemene opnameprocedure op ziekenhuisniveau.



De dienst beschikt niet over een administratieve ondersteuning, noch tijdens de dag noch tijdens de nacht. De minimale bestaffing van twee verpleegkundigen, tijdens de nachtdienst, in combinatie met extra taken (branddetectie, toegangscontrole, opvang brandweer, mortuarium, …) kan zeer belastend zijn. Advies of men hier niet op een andere wijze mee kan omgaan.



Men dient blijvend aandacht te hebben voor de personeelsleden die vanuit de gespecialiseerde spoedgevallen ook ingeschakeld worden in de bijbestaffing van andere diensten en/of functies (daghospitalisatie, intensieve zorgen, functioneel onderzoek, …). Het blijkt dat dit gegeven voor de betrokken personeelsleden een niet comfortabele positie is. Naar aanleiding van een onaangekondigd inspectiebezoek werd nochtans afgesproken om deze personeelsleden te laten participeren aan alle dienstvergaderingen. Tot op heden gebeurde dit nog niet.

Aanbevelingen 

Er is geen specifieke uitgeschreven procedure voor ontslag tegen medisch advies. In het kader van de wet op de patiëntenrechten, onder de bepalingen van artikel 8, dient men een procedure op te stellen die deze wet respecteert. Dit impliceert dat de patiënt schriftelijk bevestigt dat 1) hij op afdoende wijze werd geïnformeerd en 2) een welomschreven tussenkomst (bv. ziekenhuisopname) van de beroepsbeoefenaar weigert. Het attest heeft (sinds de totstandkoming van de wet op de patiëntenrechten) dus een juridische waarde. Het ziekenhuis zal, i.g.v. geschil, moeten kunnen aantonen dat en welke informatie aan de patiënt werd gegeven. Daarom wordt in het attest best ook een verwijzing opgenomen naar schriftelijke informatiefolders.



Momenteel beschikt men niet over centrale monitoring. Men dient deze werkwijze in vraag te stellen.



Er is geen afzonderlijke opvangplaats voor pediatrische patiënten. Advies om één of meerdere onderzoekskamer(s) specifiek uit te rusten voor de opvang en stabilisatie van kinderen. Dit lokaal wordt best kindvriendelijk aangekleed. Hiervoor bestaan reeds geruime tijd plannen.


31



In de rest van het ziekenhuis zijn alle ramen beveiligd. Ook op deze afdeling lijkt dit aangewezen met het oog op beveiliging van patiënten met wegloopgedrag.



We bevelen aan om, in het kader van de kwaliteitsbewaking, meer systematisch kwaliteitsparameters te registreren. (zoals wachttijden, opname, doorverwijzingen, opname intensieve zorgen, …) Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen.

8.2 Intensieve zorgen Algemene vaststelling 

De “dienst Intensieve Zorgen & Medium Care” beschikt over respectievelijk zes en vier bedden. Het betreft hier zes bedden met een intensief karakter, niet om een erkende functie voor intensieve zorgen.

Tekortkomingen 

De patiëntveiligheid wordt niet steeds gegarandeerd: - Er is geen volwaardige medische permanentie. Er bestaat een wachtlijst met de op te roepen artsen. Doordat deze artsen deze permanentie cumuleren met andere georganiseerde activiteiten (operatiekwartier, gespecialiseerde spoedgevallen, …) is het niet steeds mogelijk om op korte tijd een geneesheer aan het bed van een kritieke patiënt te krijgen. - Er zijn geen formele werkafspraken (bv zaalrondes, hygiënische voorschriften, kine). - De dienst beschikt slechts over een beperkt aantal staande orders. Het werken met staande orders kan de werking op een dienst intensieve kwalitatief verbeteren. Niet alle bestaande orders zijn door de betrokken artsen gedateerd en geautoriseerd. Ook dient er voor elk medisch order, opstart of wijziging van medicatieschema een handtekening (of paraaf) terug te vinden zijn van de betrokken geneesheer. - Er is geen eenvormig medisch beleid. De uniformiteit in therapeutische benadering is op deze afdeling regelmatig een probleem. De opvang en behandeling van een patiënt dient op multidisciplinaire wijze te gebeuren, in het bijzonder op een dienst voor intensieve zorgen. Studies hebben bovendien aangetoond dat de kwaliteit van zorg toeneemt indien één discipline de zorg voor de patiënt coördineert, in overleg met alle andere betrokken specialismen.



De functie intensieve zorgen bevindt zich binnen de afdeling spoedgevallen. Architectonisch is deze ligging verre van ideaal: de wachtzaal van de intensieve zorgen bevindt zich zo in de operationele gang van de spoedgevallen, en de intensieve afdeling beschikt niet over een eigen spreekkamer.



Er bestaat geen protocol dat voorziet in de maatregelen die dienen worden genomen bij het opnemen van een patiënt op de dienst of de welke nodig zijn bij het ontslag / overlijden / transfer van een patiënt. Dit aspect verdient verdere uitwerking in de algemene opnameprocedure op ziekenhuisniveau. Er wordt nu al gewerkt volgens een bepaald stramien, belangrijk is om deze punten neer te


32

schrijven in een protocol (checklist), naar nieuwe medewerkers kan dit een zeer handig instrument zijn. 

De dienst beschikt niet over voldoende bergruimte. Een gang die voorzien is voor het bezoek van de medium care, met andere bezoekuren dan de intensieve zorgen, wordt hierdoor gebruikt als bergruimte. Hierdoor dient het bezoek van de midcare steeds te passeren door de high care.



Het systeem waarbij de verpleegkundige gegeven medicatie opschrijft op een kladpapier en de nachtverpleegkundige deze lijst overschrijft op een medicatievoorschrift, verhoogt de werkdruk en de kans op fouten.



Er werd tijdens de rondgang vastgesteld dat een buitendeur geopend stond voor frisse lucht. Het kan niet zijn dat buitenstaanders gewoon de dienst kunnen binnenwandelen van op straat.

Aanbevelingen 

Advies om functiedifferentatie binnen de verpleegkundige equipe te bewerkstelligen. Gezien dit enerzijds inspeelt op de toenemende specialisatie in de geneeskunde (waardoor het steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot in detail te beheersen) en anderzijds tegemoet komt aan persoonlijke interesses van bepaalde mensen (waarvan bewezen is dat dit een gunstige invloed heeft op de jobsatisfactie).



Bij ontslag van de patiënt brengt de verpleegkundige van intensieve zorgen de patiënt naar de afdeling en geeft daar een overdracht. Advies om te onderzoeken of het niet gemakkelijker is dat de afdeling zijn patiënt komt afhalen op intensieve zorgen waarbij de verpleegkundige van intensieve de dienst niet moet verlaten.



Advies om bepaalde parameters vast te leggen, die een evaluatie van de reële werklast toelaten. Hierdoor kan men op een gesystematiseerde wijze de zorgzwaarte van de patiëntenpopulatie in kaart brengen.

8.3 Apotheek Algemene vaststellingen 

Er zijn 1,5 VTE apothekers in het ziekenhuis. De apotheek staat tevens in voor de medicatiebevoorrading van een 300-tal rustoordpatiënten.



Er worden werken gepland voor de bouw van een nieuwe ziekenhuisapotheek. Volgens planning zouden deze in 2006 gefinaliseerd worden.



Er zijn plannen om in de nabije toekomst over te schakelen op een elektronisch medicatievoorschrift.


33

Sterke punten 

De wachtdienst is reeds meer dan tien jaar gezamenlijk georganiseerd samen met de ziekenhuisapothekers van de ziekenhuizen van Maria Middelares en AZ Waasland in Sint Niklaas en het ziekenhuis in Bornem. Hierdoor wordt de permanentie verdeeld over dertien apothekers.



De aandacht voor het antibioticaverbruik heeft reeds vruchten afgeworpen, zo daalde het verbruik de laatste jaren. Er wordt sinds het voorbije jaar samengewerkt met de apothekers van UZ Gent voor het verder ontwikkelen van het antibioticabeleid.



De CRA van de rustoorden waarmee wordt samengewerkt, neemt deel aan het medischfarmaceutisch comité.


De apotheek kent een aantal architectonische gebreken. De beschikbare ruimte is te klein, zo beschikken de apothekers niet over een bureel. Het lokaal voor bereiding van chemotherapeutica bevindt zich op de gang, het is zeer klein en beschikt bovendien niet over een sas.



De bereiding van de cytostatica gebeurt door verpleegkundigen van de afdelingen zonder rechtstreeks toezicht van de apotheker. De bereiding dient echter steeds te gebeuren door de apotheker zelf of in zijn aanwezigheid en onder zijn rechtstreeks toezicht. Er dient een procedure ontwikkeld te worden voor de controle van vervaldata van de medicatie op de verpleegafdelingen. Tekortkomingen



De apotheker is op dit moment slechts van op afstand betrokken bij het sterilisatiegebeuren. Tweemaal per jaar wordt een overlegmoment georganiseerd. Zo is de apotheker niet op de hoogte van het gebruik van snelsterilisatie in het operatiekwartier. De ziekenhuisapotheker dient echter de dagelijkse activiteiten rond de centrale sterilisatie kwalitatief te waarborgen. Zo dient zij samen met het Comité voor Ziekenhuishygiëne procedures te ontwikkelen en/of te superviseren.



In het jaarverslag wordt een analyse gemaakt van het antibioticaverbruik per arts. Ook voor de andere geneesmiddelen dient een analyse te gebeuren van het geneesmiddelenverbruik per klasse, per dienst en per arts. Dit is belangrijk om enig toezicht te kunnen uitoefenen op het voorschrijfgedrag en strategieën te bepalen die het geneesmiddelenverbruik rationaliseren.



Er zijn geen procedures voor de processen binnen de apotheek. Processen binnen apotheek en geneesmiddelendistributie dienen vervat te worden in valideerbare procedures.



Er dient voorzien te worden in een uniform chemotherapievoorschrift dat steeds en door alle artsen wordt gebruikt. Een uniform elektronisch voorschrift op basis van gestandaardiseerde behandelingsschema’s zou de apothekers meer mogelijkheid geven tot


34

controle op fouten. 

Er dient een sluitend systeem ontwikkeld te worden voor de controle van de stock aan narcotische analgetica op de verpleegafdelingen.



De procedure voor de temperatuursbewaking van de koelkasten op de verpleegafdelingen is niet gesuperviseerd door de apotheker.



In het ziekenhuis wordt wegwerpmateriaal soms gehersteriliseerd, b.v. endoscopisch materiaal voor eenmalig gebruik. Hiervoor bestaan geen procedures. Het Comité voor Ziekenhuishygiëne en de apotheek zijn nochtans ten volle verantwoordelijk voor alle hygiënische aspecten en sterilisatie-aspecten in het ziekenhuis.

Aanbevelingen 

We bevelen aan de medicatiedistributie te herzien in het kader van risicomanagement. Medicatie wordt op de afdelingen klaar gezet voor 24 uur. Met het oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk. Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie niet meer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positief bijdragen aan een foutenvermindering.



Advies om de apotheker deel te laten uitmaken van het ethisch comité.

8.4 Palliatieve functie Algemene vaststelling 

Het team heeft recent een aantal wijzigingen in samenstelling doorgemaakt.

Sterk punt 

De coördinator en de psychologe bezoeken elk wekelijks alle afdelingen. Zij nemen deel aan de patiëntenbesprekingen van de afdelingen indien daarvoor tijdsruimte is en nodigen anderzijds ook verpleegkundigen en andere hulpverleners uit op hun teamvergaderingen wanneer dit nuttig wordt geacht. Hierdoor is het team maximaal aanwezig op de werkvloer.


De psychologe wordt aangestuurd door de directrice nursing en de sociale verpleegkundige door de administratief directeur. Nochtans dient het pluridisciplinaire team onder het gezamenlijk gezag te staan van de hoofdgeneesheer en het hoofd van het verpleegkundig departement. Dit dient ook zo te worden opgenomen in het organogram.


35

Tekortkoming 

De mogelijkheid van de geneesheerspecialist om zich voldoende in te kunnen zetten voor de functie dient te worden onderzocht. Meerbepaald de aanwezigheid op de vergaderingen blijkt een moeilijkheid te zijn.

Aanbevelingen 

Het jaarverslag werd meegedeeld aan de adjunct verpleegkundig directeur, de leden van het kernteam, de leden van de werkgroep en zal ook aan de hoofdverpleegkundigen worden doorgegeven. Advies om het jaarverslag ook over te maken aan de medische en algemene directeur teneinde feedback te krijgen vanuit het directieniveau.



Het team is zeer actief en heeft heel wat plannen voor de volgende werkjaren. Het werken rond en het ondersteunen van het ‘waarheidsgebeuren’ waardoor sneller beroep kan worden gedaan op het PST, intensievere deelname aan het ethische comité, het organiseren van een studiedag rond ‘euthanasie’, het uitwerken van een brochure rond ‘wat te doen na overlijden’ worden door het auditteam sterk aanbevolen.

8.5 Ombudsfunctie Algemene vaststelling 

De ombudspersoon is een medewerker van het UZ Gent die een halve dag in de week gedetacheerd wordt naar Lokeren.


De ombudsfunctie wordt vermeld in de opnamebrochure en de website, maar is niet goed bereikbaar. Zij bevindt zich in het administratieve voorgebouw. Het is noodzakelijk dat ook centraal bvb. in de ziekenhuishal naar de functiehouder wordt verwezen.

Tekortkomingen 

Hoewel alle klachten in het ziekenhuis door de ombudspersoon behandeld worden, is de grens van de bevoegdheden inzake klachtenbehandeling niet meteen duidelijk in het huidige huishoudelijk reglement. Een nieuwe versie van reglement, gestoeld op die van het UZ Gent, is in opmaak. Het werd reeds voor lezing overgemaakt aan de algemene-, de medische- en de verpleegkundige directeur. Hierin dient de continuïteit van de functie in het ziekenhuis specifiek aan bod te komen, gelet op de deeltijdse aanwezigheid in Lokeren.



De ombudsfunctie is niet terug te vinden in het organogram.


36

Aanbevelingen 

Er wordt geadviseerd om de klachtenprocedure in een overzichtelijke flowchart te gieten.



Het jaarverslag werd overgemaakt aan de ziekenhuisverantwoordelijken. De ombudspersoon ontving echter geen feedback daarop. Er wordt geadviseerd om zeker met betrekking tot preventieve maatregelen dergelijk jaarverslag onderling te bespreken, zodat bijsturing effectief kan worden gerealiseerd.



De toegankelijkheid van de ombudspersoon naar de artsen laat nog te wensen over. Ook met andere medewerkers is niet echt een vertrouwensrelatie gecreëerd. Dit dient te worden opgebouwd. Hierbij is samenwerking met bvb. de hoofdgeneesheer en de kwaliteitscoördinator, die beiden ondersteunend optreden m.b.t. de kwaliteit van de zorg, aan te raden. Een informatiesessie b.v. bij de indiensttreding van de nieuwe functiehouder zou hiervoor een aanzet kunnen zijn.

8.6 Operatiekwartier – sterilisatie 8.6.1 Operatiekwartier Algemene vaststelling 

Het operatiekwartier is een oude dienst die men momenteel gefractioneerd aan het renoveren is. Na het einde van de renovatie, voorzien tegen einde 2006, zal men beschikken over 4 operatiezalen in plaats van de huidige 3, en is er een uitbreiding van de recovery (van 5 naar 8 posities). Een aantal van de gestelde tekortkomingen zullen door deze verbouwing ook opgelost geraken.


Er bestaat geen huishoudelijk reglement operatiekwartier als zodanig. Er is enkel een map met afspraken omtrent het operatiekwartier. Alle losse afspraken en procedures dient men te bundelen tot één huishoudelijk reglement operatiekwartier, geautoriseerd door de medische raad. In dit reglement worden alle afspraken met betrekking tot het plannen van ingrepen vastgelegd. Hiertoe dient men minimaal volgende punten te bespreken: o De timing die wordt vooropgesteld voor het doorgeven van operatieprogramma’s; o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waarden van pré-operatief onderzoek; o Urgente ingrepen o Afspraken met het daghospitaal o Beschikbaarheid van intensieve bedden o Afspraken met centrale sterilisatie o Afspraken met betrekking tot besmette ingrepen o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën


37

Hiernaast dient men te beschikken over een reglement van inwendige orde dat werd opgesteld in overleg tussen minimaal het medisch diensthoofd en het comité voor ziekenhuishygiëne. In dit reglement van inwendige orde is minimaal vastgelegd: o De voorwaarden voor de toegang tot de verschillende zones, zowel voor personenverkeer (patiënten, personeel en occasionele bezoekers) als goederenverkeer, zodat de regels van de hygiëne en de steriliteit optimaal worden nageleefd. o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier o De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet steriel materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal. o De reinigingstechnieken van het operatiekwartier o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het operatiekwartier. Tekortkomingen 

De anesthesisten zijn mee ingeschakeld in het permanentiesysteem van de spoedgevallen en de intensieve zorgen. Hierdoor worden anesthesisten weggetrokken uit het operatiekwartier. Uit de wachtlijsten blijkt dat deze cumulatie geregeld van toepassing is. Elke patiënt onder algemene narcose dient onder rechtstreeks toezicht te zijn van een geneesheer-anesthesist.



Architecturale gebreken: o Er is slechts een beperkte controle op de toegang tot het operatiekwartier, hierdoor kan men kan zowel langs de gewone ingang binnenwandelen als via de kleedkamer. o De kleedkamers beschikken niet over sanitair (toilet & douche) en artsen dienen zich om te kleden in hun werkkamer. o Patiënten worden opgevangen in de centrale gang van het operatiekwartier. Er is hier geen sprake van enige privacy, noch van een georganiseerd toezicht op deze geprémediceerde patiënten. o De huidige kleedkamer van het verpleegkundig personeel bevindt zich in de recovery. o De recovery voorziet niet in een specifieke opvangplaats voor kinderen. Deze positie dient specifiek uitgerust te zijn voor de opvang van kinderen en dient kindvriendelijk te zijn aangekleed. o De huidige indeling geeft weinig bergruimte. Hierdoor staan er momenteel materialen opgesteld in het beddenhuis en gaan verpleegkundigen in operatiekledij materiaal afhalen buiten het operatiekwartier. o De reiniging van het vuile instrumentarium gebeurd in een niet-afgesloten ruimte binnen de steriele zone van het operatiekwartier.

Aanbevelingen 

Momenteel brengt de hoofdverpleegkundige manueel de operatieprogramma’s in. Ook het registreren van een aantal parameters en tijden gebeurt manueel. Binnenkort zou men willen overstappen op het ingeven op een geinformatiseerde wijze. Deze informatisering kan vooral het werk aangaande planning en registratie van een aantal parameters vergemakkelijken. Het werken met een strikt planningssysteem kan een


38

aantal problemen of tekortkomingen aangaande de planning helpen voorkomen, of detecteerbaar en bespreekbaar maken. 

Het verdient aanbeveling om verder werk te maken van de mogelijkheden die er zijn om ouders meer te betrekken bij het operatiegebeuren van hun kind. Men zou kunnen bekijken tot waar en/of wanneer ouders aanwezig kunnen zijn bij de inductie. Maar ook vanaf wanneer het aanwezig zijn bij het ontwaken een meerwaarde kan betekenen. Hierbij is het belangrijk dat er duidelijke richtlijnen op papier staan die voor alle partijen aanvaardbaar en uitvoerbaar zijn. Deze afspraken kunnen toegevoegd worden aan het ‘handvest kind en ziekenhuis’.



De logistieke medewerkers die instaan voor het onderhoud van het operatiekwartier dienen in de voormiddag ook elders in het beddenhuis in te staan voor het onderhoud. Aanbeveling om te onderzoeken of men, vanaf het moment dat men naar vier operatiezalen overgaat, niet best iemand permanent op het operatiekwartier laat staan.



Binnen het functioneren van het operatiekwartier heeft het administratief werk een groot aandeel. Teneinde facturatie, verslagen, telefonie en andere adminstratieve opdrachten optimaal te kunnen verrichten zou een administratieve ondersteuning een meerwaarde kunnen betekenen.

8.6.2 Sterilisatie Algemene vaststelling 

De centrale sterilisatie bevindt zich binnen het operatiekwartier. De sterilisatie is opgesplitst in twee zones: één binnen de steriele zone en één buiten de steriele zone van het OK.

Tekortkomingen 

De apotheker is op dit moment slechts van op afstand betrokken bij het sterilisatiegebeuren. Tweemaal per jaar wordt een overlegmoment georganiseerd. Zo is de apotheker niet op de hoogte van het gebruik van snelsterilisatie in het operatiekwartier. De ziekenhuisapotheker dient echter de dagelijkse activiteiten rond de centrale sterilisatie kwalitatief te waarborgen. Zo dient zij samen met het Comité voor Ziekenhuishygiëne procedures te ontwikkelen en/of te superviseren.



De desinfectie door onderdompeling gebeurt in dezelfde ruimte als de reiniging van het vuile instrumentarium en de snelsterilisatie. Het is jammer dat in de voorliggende plannen geen optie genomen is om het volledige sterilisatiegebeuren te centraliseren buiten de steriele zone.



De dienst beschikt niet over een duidelijk beleid voor snelsterilisatie. Voor snelsterilisatie moet duidelijk bepaald zijn: o In welke gevallen de snelsterilisator mag gebruikt worden (bv. enkel voor gevallen instrumenten, …) o Welke categorieën van instrumenten wel en welke niet in aanmerking komen o Welke reinigingsvoorschriften er gelden


39

o Wie de snelsterilisator mag bedienen o Hoe de registratie verloopt o Hoe de periodieke controleprocedures worden uitgevoerd 

Uit gesprekken blijkt dat er materiaal gehersteriliseerd wordt en men veel gebruik maakt van leeninstrumentarium. Voor beide handelingen bestaan er geen schriftelijke procedures.



Het personeel belast met de manuele reiniging van het vuile instrumentarium beschikt niet over de nodige beschermingsmateriaal (oog- of gelaatbescheming, puntieresistente handschoenen, waterbestendige short, …).



Tijdens de audit kon geen procedure worden aangetoond met veiligheidsvoorschriften voor het gebruiken van glutaaraldehyde. Ook voor deze handelingen zijn geen beschermingsmaatregelen voorzien. De gevraagde procedure zou ter beschikking liggen in de apotheek. Zulke procedure dient in de eerste plaats gekend te zijn door de gebruikers.

Aanbeveling 

Advies in de toekomst uit te kijken naar een (geïnformatiseerd) systeem waarbij het mogelijk is om te allen tijde alle instrumenten te kunnen traceren. Dit programma kan tevens een enorme bijdrage leveren tot het beschikbaar hebben van zeer specifiek cijfermateriaal over de werking van de sterilisatie.

8.7 Zorgprogramma oncologische basiszorg Algemene vaststellingen 

Er is een samenwerkingsovereenkomst gesloten met UZ Gent. Om de twee weken wordt een multidisciplinaire oncologisch consultoverleg georganiseerd met de betrokken artsen van UZ Gent en Lokeren. In 2005 werden 131 patiënten geregistreerd. Enkele patiënten met een eenvoudig therapeutisch schema worden in Lokeren zelf behandeld. De overigen worden verwezen naar UZ Gent of volgens de eigen keuze van de patiënt.



Er werd een nieuwe leidinggevende verpleegkundige aangesteld op 1 september 2005. Zij volgt momenteel twee dagen per maand een opleiding in oncologie tot april van dit jaar.

Sterk punt 

Binnen dit zorgprogramma tracht men zich sterker te profileren in samenwerking met het UZ Gent, waarbij wordt deelgenomen aan de Gentse werkgroep voor bijsturing van de oncologische samenwerking.


40


Het ziekenhuis maakt gebruik van het oncologisch handboek van UZ Gent. In dit kwaliteitshandboek dienen naast de richtlijnen met betrekking tot diagnosestelling, behandeling en opvolging van patiënten, ook de verwijsafspraken die gelden in het afgesloten samenwerkingsverband en de identiteit van de personen die werkzaam zijn in het zorgprogramma met opgave van hun taken te worden vermeld. De verwijsafspraken en de personen werkzaam in het zorgprogramma kortom de structuur van het zorgprogramma dient nog schriftelijk te worden opgemaakt.

Tekortkomingen 

Het huidige voorschrift voor chemotherapie is nog handgeschreven. Dit houdt gevaren in naar schrijffouten, leesbaarheid en rekenfouten. Het geplande elektronische voorschrift verdient de nodige aandacht. De verhoogde controlemogelijkheden, de integratie van het toedieningsschema (de volgorde en tijdseenheden waarop de medicatie wordt toegediend), de vermelding van randmedicatie en geplande onderzoeken in het voorschrift zijn hierbij een meerwaarde.



Er is geen werkgroep ‘antitumorale medicatie’ opgericht. Dit is ook niet normatief verplicht. Toch is het belangrijk dat ook in het eigen ziekenhuis dergelijke werkgroep wordt opgericht, aangezien zij kan waken over de procedures voor het voorschrijven, de aflevering en het toedienen van de antitumorale medicatie. Deze wordt best samengesteld uit leden van het Medisch Farmaceutisch Comité en leden aangeduid binnen het zorgprogramma voor oncologische basiszorg.



Momenteel worden alle patiënten uitgezonderd die van 2 geneesheren-gynaecologen besproken in bovenvermeld MOC overleg. Alle artsen dienen te participeren aan de MOC.

Aanbevelingen 

Er wordt gewerkt rond een algemene informatiebrochure over de nevenwerkingen en aanbevelingen bij chemotherapie, specifieke brochures voor patiënten met darmkanker en longkanker en de uitwerking van een aangepast oncologisch verpleegkundig dossier. Dit wordt door het auditteam verder aangemoedigd.



Er wordt aanbevolen om eventueel in samenwerking met UZ Gent op zoek te gaan naar kwaliteitsparameters waardoor de zorgprogramma’s voor oncologische basiszorg zich kunnen situeren in het oncologische landschap, waardoor zij zich kunnen profileren naar de patiënt en naar de huisarts toe.


41

9 Infectieziektepreventie 9.1 Bacteriologische controle Algemene vaststelling 

Begin 2006 is men gestart met bacteriologische controles: driemaandelijks op OK, verloskwartier en IZ; jaarlijks op de gewone diensten.

9.2 Verplichte aangifte van besmettelijke ziekten Aanbevelingen 

De procedure van aangifte zou het best op het intranet geplaatst worden.



Er dient ook aandacht besteed te worden om een variabele in te voeren voor de datum van aangifte aan de Gezondheidsinspectie. Dit kan op het medisch dossier, het laboaanvraagformulier en op het labouitslagformulier.

9.3 Bestrijding en opvolging van nosocomiale infecties Tekortkomingen 

Het verbod voor het dragen van alle ringen, kunstnagels en uurwerken dient te gelden voor alle afdelingen. De regelgeving wordt best opgenomen in het arbeidsreglement.



Het screeningsbeleid en het ontslagbeleid met betrekking tot MRSA moet beter gecommuniceerd worden.

Aanbeveling 

De indicatoren van handhygiëne (zoals handalcoholgebruik, compliancemetingen) en de parameters voor ziekenhuisinfecties en hun onderling verband worden best opgevolgd op afdelingsniveau. Dit geeft het personeel een beter zicht op de zin van strikte hygiëne.

9.4 Antibioticabeleid Algemene vaststellingen 

Sedert 2005 bestaat er een Medische Farmaceutisch Comité in samenwerking met het UZ Gent. In dit kader werd ook het oude formularium vervangen door het formularium van UZ Gent.



Er is geen aparte werkgroep AB-beleid.


42

Tekortkoming 

De werkgroep AB-beleid dient een lijst op te stellen met de restrictie-antibiotica, te zorgen voor richtlijnen voor empirische AB-therapie, voor behandeling voor gedocumenteerde infecties en voor heelkundige profylaxis.

Aanbeveling 

Het formularium wordt het best op intranet geplaatst.

9.5 Het comité voor ziekenhuishygiëne (CZH) Algemene vaststellingen 

De verantwoordelijke arts ziekenhuishygiënist neemt actief deel aan het gestructureerd provinciaal overleg ziekenhuishygiënisten.



De verpleegkundige ziekenhuishygiënist is sedert 01/01/2006 deeltijds tewerkgesteld.



De arts ziekenhuishygiënist is enkel op het vlak van ziekenhuishygiëne aan het AZL verbonden. Hij is aanwezig op CZH en bij problemen.



De feitelijke samenstelling van CZH wordt gerespecteerd, doch 2 specialisten waren op de voorbije vergaderingen CZH nooit aanwezig. Er wordt gezocht naar een oplossing.

Aanbeveling 

Het CZH wordt niet vanaf de planningsfase betrokken bij de bouwprojecten. Indien er verbouwingen of nieuwbouw in het ziekenhuis gepland worden is het aan te raden het CZH van bij het opmaken van de plannen hierbij te betrekken.


43

10 Hygiëne en milieu 10.1 Milieuvergunningen/toestand Algemene vaststellingen 

Er is een bestaande ARAB-vergunning afgeleverd door de BD van Oost-Vlaanderen op naam van OCMW Lokeren voor o.a. een ziekenhuis, een rusthuis, een labo en een mortuarium.



Deze vergunning vervalt op 7 juni 2009.

Non conformiteit 

De vergunning is niet aangepast aan de nieuwe organisatiestructuur en geeft niet de actuele situatie weer. De vergunning zou moeten overgenomen worden door AZ Lokeren, de opslag van mazout moet uit de vergunning geschrapt worden en de vergunning moet aangepast worden aan de actuele toestand van de technische installaties. De niet meer gebruikte mazouttanks moeten officieel buiten gebruik worden gesteld.

Aanbeveling 

Intrekking van de oude vergunning en vervanging door een nieuwe langlopende vergunning in plaats van een aanpassing te vragen voor de bestaande vergunning.

10.2 Rouwkamers, lijkbezorging en autopsielokalen Algemene vaststellingen 

Men beschikt over een mortuarium (max. 10 lichamen) en er is mogelijkheid tot het uitvoeren van autopsies.



Het mortuarium voldoet momenteel niet aan alle infrastructuureisen van Vlarem II. De vrije hoogte is minder dan 2,5m (Art. 5.35.1.2.§3.).



Het transport van de lichamen naar het mortuarium gebeurt met dezelfde lift die gebruikt wordt door de bezoekers aan het mortuarium.

Tekortkomingen 

Er moet een afwijking bekomen worden op Art.5.35.1.2.§3. van Vlarem II (vrije hoogte). De overgangstermijn op constructievoorwaarden is verlopen sinds 1 januari 1999 (Afdeling 3.2.1. Art.3.2.1.2.§3.b)


44



Er is geen mogelijkheid om vloeistoffen die niet mogen geloosd worden op te vangen in afwachting van ophaling door een erkend verwerker.



Er is geen reglement van interne orde voor het autopsielokaal waarin duidelijk is uitgeschreven welke activiteiten er door wie mogen worden uitgevoerd en met welke producten er mag gewerkt worden.

Aanbevelingen 

De procedures voor mortuarium en autopsielokaal, in overleg met het comité voor ziekenhuishygiëne, aanpassen aan het voorstel tot sectorale voorwaarden, zoals het werd opgenomen in bijlage 7 van de BBT voor ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen (VITO Juli 2003).



Volledige reorganisatie of overbrenging naar een andere locatie dient overwogen te worden.

10.3 Keuken Algemene vaststellingen 

Men beschikt over een keuken in eigen beheer en die vergund is door het FAVV.



De keuken werd gerenoveerd in 2003.



Er wordt in warme lijn gekookt voor het ziekenhuis en voor een kinderdagverblijf in de onmiddellijke buurt. Voor het kinderdagverblijf gebeurt het transport in bulk.



Er is een HACCP-team. Er werd gevolg gegeven aan de door het FAVV gemaakte opmerkingen.

Tekortkoming 

De keuken beschikt niet over een “koude keuken”.

Aanbevelingen 

De kwaliteitscontroles op het water gebruikt in de keuken aanpassen aan het KB van 14/01/2002 betreffende de kwaliteit van voor menselijke consumptie bestemd water dat in voedingsmiddeleninrichtingen verpakt wordt of dat voor de fabricage en/of het in de handel brengen van voedingsmiddelen wordt gebruikt.



Getuigenschotels bewaren op -18°C gedurende één week.



Metalen rekken in koelkast vervangen of corrosie verwijderen.



Zoveel mogelijk doseren uit wegwerpverpakkingen.


45



Geen houten spieën gebruiken om deuren open te houden.

10.4 Schoonmaak Algemene vaststellingen 

De schoonmaak gebeurt in eigen beheer.



Er bestaan uitgeschreven procedures in verband met de schoonmaak waarin de verschillende diensten en materialen zijn opgenomen.

Tekortkoming 

Het Comité voor Ziekenhuishygiëne moet in samenspraak met de verantwoordelijke van de schoonmaak een systeem van zelfevaluatie uittekenen.

Aanbeveling 

De bacteriologische staalnames kunnen beter projectmatig uitgevoerd worden. Op die manier ga je stalen nemen van vergelijkbare oppervlakken op vergelijkbare momenten wat de interpretatie en de terugkoppeling vergemakkelijkt.

10.5 Linnen Algemene vaststelling 

De linnenwas (plat linnen) is uitbesteed aan een externe firma. De kledij wordt gewassen door het OCMW.

Aanbevelingen 

De bacteriologische kwaliteit van het wasproces actiever opvolgen en ter goedkeuring voorleggen aan het Comité voor Ziekenhuishygiëne.



De bestaande visuele controles optekenen en de resultaten bijhouden om te kunnen verwerken in een evaluatie.

10.6 Waterdistributie Algemene vaststellingen 

Men gebruikt putwater in de ganse instelling.



Er gebeuren analyses om de kwaliteit te bewaken en het labo beroept zich hiervoor op het Besluit van 13/12/02. De frequentie van de staalnames en de te onderzoeken parameters


46

zijn niet door het ziekenhuis aangestuurd en gebeuren niet in functie van het opgepompte debiet. Aanbevelingen 

De kwaliteitscontroles op het drinkwater aanpassen aan het Besluit van de Vlaamse regering van 13/12/02 (BS 28/01/03) houdende reglementering inzake de kwaliteit en levering van water, bestemd voor menselijke consumptie.



De kwaliteitscontroles kaderen best in een door het Comité voor Ziekenhuishygiëne goedgekeurd plan.



Overschakelen op leidingwater.

10.7 Legionellabeheersplan Algemene vaststellingen 

Er is een uitgeschreven legionellabeheersplan.



Het legionellabeheersplan voldoet aan de wettelijke bepalingen.

10.8 Verbouwingen Algemene vaststellingen 

Er worden preventieve maatregelen opgelegd om hinder bij verbouwingen te voorkomen.



Deze maatregelen worden mee opgenomen in het lastenboek.



De werf wordt door een verantwoordelijke van het AZL visueel gecontroleerd.

Aanbeveling 

Het Comité voor Ziekenhuishygiëne een procedure met een beslissingsboom laten uitwerken voor het uitvoeren van luchtsampling en een methodiek voor het nemen van luchtstalen.

10.9 Medisch afval Algemene vaststellingen 

De instelling beschikt over een voldoende goed uitgewerkt schema voor de inzameling en de verwijdering van het afval.


47



Er bestaan plannen om een totaal nieuw containerpark aan te leggen.


Het containerpark is niet afgesloten voor derden.

Aanbevelingen 

Een overzichtelijk stroomschema ophangen in de afvalopslagplaatsen van de afdelingen.



Eén kleur van zak per afvalsoort.

10.10 Opslag en vervoer van gevaarlijke producten Algemene vaststellingen 

Er is een eerste oplijsting gemaakt van de in het ziekenhuis aanwezige gevaarlijke stoffen.



De centrale opslagplaats wordt nog beheerd door het OCMW.

Tekortkomingen 

De lijst met gevaarlijke stoffen moet nog verder uitgewerkt worden om het praktische nut te verhogen. Het gevaarssymbool kan er aan toegevoegd worden en er kan kort vermeld worden wat er moet gebeuren bij accidenten.



De personen die het interne transport verzorgen van de gevaarlijke stoffen zijn hiervoor niet specifiek opgeleid.

Aanbeveling 

De centrale lijst met een beknopte info over het gebruik en het specifieke gevaar van de gevaarlijke stoffen kan best op het intranet geplaatst worden.

10.11 Biotechnologie Algemene vaststelling 

Het klinisch labo is in principe een extern labo (ander adres, ander beheer). De functionele binding tussen het ziekenhuis en het labo overstijgt echter het “leverancier-klant” gegeven (klinisch bioloog in labo is tevens medewerker van het ziekenhuis).

Non conformiteiten 

Het labo beschikt niet over een milieuvergunning.


48



Er is nog geen toelating voor eerste gebruik van de sectie bioveiligheid en biotechnologie van het WIV. De aanvraag hiervoor werd wel reeds ingediend.

10.12 Ongediertebestrijding Algemene vaststelling 

De ongediertebestrijding gebeurt op afroep.

Aanbeveling 

De ongediertebestrijding niet laten afhangen van toevallige vondsten. Een plan met af te checken punten, eventueel gebruik makend van lokdozen speelt veel korter op de bal en kan overwoekering van ongedierte voorkomen worden.


49

Algemeen besluit Alle non-conformiteiten en tekortkomingen zullen het voorwerp uitmaken van een opvolging tussen 2 visitaties in en moeten gerealiseerd worden ten laatste voor de volgende visitatie. Aan volgende non-conformiteiten en tekortkomingen (met potentiële risico’s voor de volksgezondheid) dient bovendien binnen de vooropgestelde termijn voldaan te worden, te rekenen vanaf betekening van het verslag. Onmiddellijk 

Alle patiënten op spoed dienen gezien te worden door een arts

Binnen 1 maand 

Vergunning aanvragen voor de functie ziekenhuisbloedbank.

Binnen 6 maanden       

Nachtelijke permanentie M aanpassen. Personeelsequipe N* toewijzen. Opstellen van een lijst met producten die in mortuarium en autopsielokaal mogen gebruikt worden. Afwijkingsaanvraag indienen i.v.m. vrije hoogte mortuarium. Risico-evaluatie van het labo ter goedkeuring voorleggen aan de Sectie Bioveiligheid en Biotechnologie van het Wetenschappelijk Instituut voor Vlaanderen. Nieuwe milieuvergunningsaanvraag indienen voor de ganse instelling. Milieuvergunning aanvragen voor het labo.

Binnen 9 maanden  

Opstarten van een mobiele equipe. Saneringsplan met uitvoeringstermijnen voor het containerpark ter goedkeuring voorleggen aan de gezondheidsinspectie Oost-Vlaanderen.

Binnen 12 maanden     

Oprichten van een financiële commissie. Opstellen van een medisch reglement. Opstarten van een dienst revalidatie. Medische permanentie spoed aanpassen Opstellen huishoudelijk reglement voor verloskwartier, kraamafdeling, spoedgevallen en operatiekwartier.


50

De opvolging van de in dit verslag vermelde non-conformiteiten en tekortkomingen (behoudens hoofdstuk 9 en 10) zal gebeuren door de hoofdauditor. Gelieve alle documenten in het kader van de opvolging van deze visitatie te versturen t.a.v. Patrick De Rouck met vermelding van het volgende dossiernummer DOS 13327 op onderstaand adres Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Residentiële en Gespecialiseerde Zorg Patrick De Rouck Markiesstraat 1 1000 Brussel Tel. 02-553.36.15 Fax 02-553.36.05 Email [email protected] De opvolging van de onder hoofdstuk 9 en 10 opgesomde non-conformiteiten en tekortkomingen zal gebeuren door de Vlaamse gezondheidsinspectie. Auditor infectieziekten: Dr Ruud Mak Auditor medisch milieukundige aspecten: Dhr Danny Uvijn Gezondheidsinspectie Oost-Vlaanderen Elf Julistraat 45 9000 Gent Tel. 09 2448360 Fax. 09 2448370 E-mail [email protected]


51

11 Voorstel van het Agentschap 

Voorstel tot verlenging van erkenning voor 170 bedden vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011 onder de volgende kenletters: C

D

E

M

69

67

15

19



Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie palliatieve zorg vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.



Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie ziekenhuisapotheek vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.



Voorstel tot verlenging van erkenning van de N*-functie vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.



Voorstel tot verlenging van erkenning van een dienst medische beeldvorming waarin een transversale axiale tomograaf staat opgesteld vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.



Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.



Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie intensieve zorgen vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011. De functie heeft een capaciteit van 6 bedden waarvan 3 C en 3 D. Deze bedden intensieve zorgen zijn inbegrepen in het totaal aantal erkende C en Dbedden.



Voorstel tot verlenging van erkenning van de zorgprogramma‘s ‘cardiale pathologie’ A en P vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.



Voorstel tot verlenging van erkenning voor het zorgprogramma oncologische basiszorg vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.



Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie ziekenhuisbloedbank vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.

Vlaams Agentschap Inspectie

Michaëla Daelemans Hoofdauditor


52

Marc Nouwen Auditor

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

Christine Van Der Heyden Adjunct van de directeur

Els Van Dingenen Auditor

Ruud Mak Auditor Toezicht Volksgezondheid – Infectieziekten

Caroline Broucke Auditor Toezicht Volksgezondheid – Infectieziekten

Danny Uvijn Auditor Toezicht Volksgezondheid - Medisch milieukundige aspecten


53

12 Bijlagen 12.1 Auditplan Vrijdag, 3/02/2006

9u – 10u

Michaëla Daelemans Els Van Dingenen Marc Nouwen Kennismaking, voorstelling van het ziekenhuis en afspraken

10u – 12u30

12u30 – 13u30 13u30 – 15u

Algemeen beleid

Kwaliteit

Verpleegkundig beleid

Middagmaal Overleg auditoren

(auditplan gezondheidsinspectie : zie afzonderlijke bijlage) Personen aanwezig:

Kennismaking Directie (algemeen directeur, verpleegkundig directeur, hoofdgeneesheer, administratieve directie,...). Algemeen beleid Algemeen directeur Kwaliteitsbeleid Kwaliteitscoördinator Verpleegkundig departement Verpleegkundig directeur en eventueel middenkader


54

Dinsdag, 7/02/2006

Michaëla Daelemans

Els Van Dingenen

9u – 10u 30

Medisch beleid

Pediatrie

10u30 – 12u

Verpleegafdeling C

Materniteit

12u – 13u

Voorzitter Raad van Beheer Middagmaal Overleg auditoren

Ombudsfunctie

13u – 14u 13u30 – 15u

Marc Nouwen IZ Spoedgevallendienst Rampenplan (onder voorbehoud)

Medisch beleid Hoofdgeneesheer Intensieve zorgen Hoofdverpleegkundige (medisch diensthoofd ter beschikking) Gespecialiseerde spoed Hoofdverpleegkundige (medisch diensthoofd ter beschikking) Pediatrie Medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige Materniteit Medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige Verpleegafdeling Hoofdverpleegkundige Ombudsdienst Ombudspersoon


55

Vrijdag, 10/02/2006

Michaëla Daelemans 9u – 10u 30

Apotheek

10u30 – 12u

Verpleegafdeling D

12u – 13u

Voorzitter Medische Raad Middagmaal Overleg auditoren

13u – 14u 13u30 – 15u

Els Van Dingenen Zorgprogramma oncologische basiszorg Palliatieve functie Verpleegafdeling D

Marc Nouwen Operatiekwartier en sterilisatie

Verpleegafdeling C

Apotheek Hoofdapotheker Operatiekwartier Hoofdverpleegkundige (medisch diensthoofd ter beschikking) Centrale sterilisatie Verantwoordelijke Verpleegafdeling Hoofdverpleegkundige Zorgprogramma oncologische basiszorg Coördinator zorgprogramma en hoofdverpleegkundige Palliatieve functie medisch en verpleegkundig coördinator


56

Woensdag, 15/02/2006 verslagdag ter plaatse ( 9 u – 15 u30): Mogelijkheid tot eventueel bijkomend onderzoek afhankelijk van de vaststellingen van de voorbije dagen. Dinsdag, 21/02/2006 presentatie van het voorlopig visitatierapport: 9u – 10u30: onderling overleg auditoren 10u30: presentatie van het verslag 12u30 – 14u: gezamenlijke lunch

12.2 Auditplan Gezondheidsinspectie Vrijdag 3 februari: Cel milieu: Danny Uvijn 9u00 – 10u00 10u00 – 12.30u

13u – 14u 14u – 16u

Cel infectieziekten: Ruud Mak en Caroline Broucke

Presentatie ziekenhuis -

Lopende milieuvergunning (ziekenhuis, therapiebad, mortuarium, klinisch labo). Ook het autopsielokaal zal bekeken worden. - Legionellabeheersing - Drinkwaterbedeling - Opslag en interne distributie van gevaarlijke stoffen - Onderhoud (huishoudelijk, risicozones, linnen, afval, ongedierte) - Verbouwingen - Voedselbereiding en distributie Middagmaal Bezoek aan de keuken, mortuarium, containerpark en eventueel labo

Een gesprek met de arts ziekenhuishygiënist over de volgende onderwerpen: - organisatie verplichte aangifte van besmettelijke ziekten - procedures ter voorkoming van nosocomiale infecties - bacteriologische controles in risicozones - antibioticabeleid - algemene werking comité

Middagmaal In overleg met de gesprekspartners is een bezoek aan een afdeling mogelijk.

Afhankelijk van de situatie kan er nog een bijkomende afspraak gemaakt worden op één van de andere visitatiedagen.


57

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Lokeren A.V. Februari 2006

Recommend Documents