Arbeid en Gezondheidszorg

Arbeid en Gezondheidszorg

Onderzoekprogramma

Augustus 2008

Partners: Dr. M. Berg (programma coördinator) Plexus Medical Group, Amsterdam & Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg Erasmus Universiteit Dr. P. Buijs TNO Kwaliteit van Leven, Hoofddorp Prof. Dr. F. Nijhuis Sociale Geneeskunde Universiteit Maastricht

1

Inhoud

Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

Inleiding

3

Meerwaarde en beoogde eindproducten van het programma

4

Opbouw van het programma Inhoud Thema 1: Diagnose van het systeemfalen Thema 2: Het systeemfalen doorbroken Proces Tijdsas Klankbordgroep(en), wetenschappelijke experts, en invitational conferences

8 8 8 9 9 9 11

Thema’s en projecten 13 Inleiding 13 Thema 1: Diagnose van het systeemfalen 13 Project 1A: De vraagzijde: ontwikkelingen en uitdagingen 14 Project 1B: Objectivering van de gezondheidsgerelateerde non-participatie en de vermijdbare bijdrage van de gezondheidszorg hieraan 15 Project 1C: De aanbodzijde: ontwikkelingen en best practices 15 Project 1D: Achtergronden en oorzaken van het systeemfalen 16 Thema 2: Het systeemfalen doorbroken 17 Project 2A: Arbeidsgerelateerde zorgproducten 18 Project 2B: Implementatie van arbeidsgerelateerde zorgproducten onder regie van werknemer en werknemer 18 Project 2C: De rol van de eerstelijn bij arbeidsgerelateerde problematiek 20 Project 2D: Kosten-effectiviteitsanalyses 21 Organisatie 21 Programmaleiding 22 Programmacoördinatie en conferenties 22 Kennisinbreng van partners Plexus Medical Group TNO Kwaliteit van Leven I Arbeid Universiteit Maastricht

26 26 26 27

Literatuur/referenties

29

2

Inleiding In en buiten ons land heerst brede consensus over het toenemende belang van arbeidsparticipatie, zeker in het licht van de toenemende vergrijzing – in het bijzonder van de beroepsbevolking - en de internationale concurrentiedruk. Een basisvoorwaarde hiervoor is een goede gezondheid en vitaliteit van de beroepsbevolking, adequaat bewaakt, ondersteund en (zoveel mogelijk) hersteld op de grens van arbeid en zorg (Waddel & Burton 2006; Buijs, 2006; van Putten 2007; Nijhuis e.a. 2006). In de zorg voor de gezondheid van werknemers en de vergroting van de arbeidsparticipatie is in Nederland vanaf de wetsvoorstellen TZ/Arbo (1994) de verantwoordelijkheid verschoven van de overheid naar de betrokken veldpartijen zelf, en dan met name naar de werkgever en werknemer. Deze dienen in nauwe samenwerking regie te voeren over arbeidsomstandigheden, verzuimpreventie, vitalisering, sociaal-medische begeleiding, participatie en optimale reïntegratie. De sociale partners hebben zich bereid verklaard de daarvoor benodigde „ketendienstverlening‟ te gaan organiseren (STAR, 2004) en zijn daar in principe ook meer dan voorheen toe in staat na enkele recente majeure wetswijzigingen (Liberalisering arbowet (2005), WIA (2006), nieuwe Zorgverzekeringswet (2006) en Arbowet (2007)). De Stichting Instituut Gak (SIG) is voornemens om naast de al lopende onderzoeksprogramma‟s rondom deze thematiek - preventieve BGZ (bedrijfsgezondheidszorg), reïntegratie en verzekeringsgeneeskunde - ook een programma Arbeid & Gezondheidszorg te entameren. Zij heeft de drie auteurs van dit programmavoorstel, elk vanuit zijn expertisegebied, gevraagd om hiervoor een onderzoeksprogramma te ontwikkelen. De focus van het programma is het traject „tussen preventie en WIA‟: vanaf het gezondheidsklachten krijgen, ziekmelden, werken aan medisch/ functioneel herstel, tot aan de werkhervatting, of – als dat niet „vanzelf‟ lukt – tot reïntegratie vóór „einde wachttijd‟ van twee jaar. In dit traject lopen werkgevers/werknemers al vele jaren tegen een aantal met elkaar vervlochten problemen aan (Draaisma en Smulders, 1978; Buijs, 1984, 1993; van Tulder e.a. 1995; ZONMW, 1996; SER, 1998; Anema e.a. 2002; TNO/STAR 2005; van Weel e.a. 2006; Buijs e.a. 2007; Nijhuis en van Lierop 2007): -

-

Curatieve zorgaanbieders hebben te weinig aandacht voor arbeid/werk (de zg. blinde vlek) en blijken vaak niet in staat om snelle, adequate, gecoördineerde arbeidsgerelateerde hulp te bieden, en af te stemmen met de arbozorg en – in een later stadium – met de verzekeringsgeneeskundige. Zo kan onnodig ziekteverzuim ontstaan of voortduren. Dit kan leiden tot afname van ervaren gezondheid en vaardigheden; Ook de organisatie en invulling van de zorg kan (aantoonbaar) bijdragen aan deze voor alle betrokkenen ongewenste non-participatie (wachttijden en -

3

-

-

-

lijsten, geen spreekuur na vijven, niet alle benodigde onderzoeken op één dag(deel) e.d.); Werkgevers slagen er vaak niet in om verzuim tijdig aan te zien komen, daarop zelf adequaat in te spelen, en een aanvullend ondersteunings- en zorgaanbod te arrangeren, dat blijvende participatie bevordert en verzuim minimaliseert; Werknemers krijgen nauwelijks grip op de zorg- en begeleidingsprocessen rondom verzuim, of worden daartoe niet in staat gesteld. Dit versterkt hun gevoel van onmacht/onkunde en draagt ertoe bij dat herstel- en participatiemogelijkheden te weinig worden benut. Verzekeraars doen nog te weinig om schadelast van zorg-, inkomens- of letsel-verzekering via op verzuimpreventie en -reductie gerichte initiatieven te beperken. Soms is de wijze van schadeafhandeling zelfs direct participatieremmend.

De kosten (in de brede zin van het woord) van dit gezamenlijk falen zijn aanzienlijk: -

-

-

Werkgevers: (in)directe verzuimkosten als salaris, vervanging, kwaliteitsverlies, inzet van professionals van P&O en BGZ, overlegtijd, etc. Deze kosten nemen snel toe als het verzuim langer duurt en/of als bij gebrek aan arbeidsgerelateerde reguliere zorg ook nog een beroep nodig is op nietreguliere voorzieningen (HSK, psychologische adviesbureaus, rugadviescentra e.d.); Werknemers/patiënten: derving van inkomen, (in)directe zorgkosten en een dreigende vicieuze cirkel van verzuim en (de beleving van) ongezondheid, aantasting van workability, soms resulterend in (blijvende) non-participatie. Maatschappij: vermijdbaar beslag op gezondheidszorg en sociale zekerheid, vermijdbare lage arbeidsparticipatie en onnodig hoge loonkosten daardoor.

Meerwaarde en beoogde eindproducten van het programma Aandacht voor deze problematiek is niet nieuw. Zo worden betere „arbo-curatieve afstemming‟ en meer aandacht binnen de zorg voor werk al sinds de jaren ‟70 van de vorige eeuw bepleit. Mede als antwoord hierop zijn in de afgelopen vijftien jaar bestaande, veelal anonieme collectieve verantwoordelijkheden en risico‟s verschoven naar de concrete werkgever en werknemer die met klachten, verzuim en arbeidsongeschiktheid worden geconfronteerd (Buijs 1994; 1996; van Lierop en Nijhuis 2006). In de eerste twee jaar van de arbeidsongeschiktheid, bijvoorbeeld, ligt de verantwoordelijkheid voor de reïntegratie bij de betreffende werkgever en werknemer. Gezamenlijk moeten zij bepalen op welke wijze de participatie van de werknemer in zijn eigen werk, al dan niet in aangepaste vorm, of in ander werk behouden kan blijven. Ondanks diverse onderzoeksprojecten, experimenten en convenanten, echter, en ondanks de recente, aanzienlijke veranderingen in het wettelijk kader voor de

4

arbozorg, de sociale zekerheid als ook de curatieve gezondheidszorg, lijkt de relatie tussen gezondheidszorg en arbeid niet minder problematisch te worden. Er lijkt sprake van een hardnekkig gebrek aan responsiviteit vanuit de curatieve gezondheidszorg en de verzekeraars op dit punt, en van een onvermogen van werkgevers en werknemers om de beoogde regievoering op zich te nemen. Het gaat hier niet om het „falen‟ van één of meerdere van de hier genoemde partijen, maar om „systeemfalen‟: het onvermogen van het collectief van deze partijen om de hier beschreven problematiek structureel aan te pakken (zie ook verder). Initiatieven en experimenten blijven te vrijblijvend en versnipperd. Een meer structurele aanpak lijkt noodzakelijk, zoals ook de Gezondheidsraad bepleit in zijn advies over 3Brichtlijnen (2005). Wij stellen een onderzoeksprogramma voor met zowel een wetenschappelijke als een maatschappelijke ambitie. Het programma richt zich op de volgende hoofdvragen: 1. Diagnose van systeemfalen: Wat is de aard en omvang van deze problematiek op de grens van arbeid en zorg? Welke problemen ervaren de verschillende partijen bij het streven naar vermindering van nonparticipatie? Wat zijn determinanten/oorzaken voor het hardnekkige systeemfalen op de grens van arbeid en gezondheid? Waarom lukt het werkgever en werknemer niet de hun toebedachte regierol ten volle op zich te nemen? Hoe draagt de gezondheidszorg bij aan onnodig (lang) verzuim? 2. Doorbreken van systeemfalen: Hoe/met welke interventies kan het systeemfalen worden doorbroken, zodat werkgever en werknemer de hun toegedachte regierol optimaal kunnen invullen, met toegenomen arbeidsparticipatie als resultaat? Hoe kan het in punt 1 bedoelde zorg- en ondersteuningsaanbod tot volle wasdom kan komen? Wat is de kosteneffectiviteit van deze interventies? De aard van de problematiek vraagt een multilevel benadering op deze punten. Het gaat immers steeds om: -

het werkvloerniveau (bijv. individuele werknemers met gezondheidsbeperkingen en hun managers, zorgprofessionals) organisatieniveau (bijv. (programma‟s in) individuele bedrijven, de relatie tussen werkgever en OR, individuele zorgaanbieders en verzekeraars) landelijk niveau (bijv. werkgever- en werknemerorganisaties, zorgverzekeraars, aanbiederorganisaties, overheden)

5

Systeemfalen Op al deze niveaus spelen In dit programma wordt de volgende definitie van andersoortige maar complementaire „systeemfalen‟ gehanteerd: vragen en problemen, zoals: angst bij werknemers om verouderingsklachten Van ‘systeemfalen’ kan men spreken indien een bespreekbaar te maken; gebrek aan collectief van verschillende institutionele actoren kennis over een systematische, (bedrijven, overheden, verzekeraars, beproefde benadering van koepelorganisaties, zorgorganisaties) er chronisch gezondheidsklachten bij werknemers niet in slaagt om een gezamenlijke doelstelling of in de individuele bedrijven; overstijgend gezamenlijk belang te realiseren, en het onvoldoende afstemming tussen ook niet binnen het bereik van een enkele curatieve zorg en bedrijven bij zo snel institutionele actor (laat staan een individu) ligt om mogelijke (gedeeltelijke) realisatie dichterbij te brengen. In dit geval is sprake werkhervatting onder (tijdelijk) van een duidelijk gearticuleerde maatschappelijke aangepaste omstandigheden; het behoefte, die door de institutionele actoren ontbreken van de juiste financiële bovendien expliciet wordt onderschreven. prikkels op systeemniveau. Tegelijkertijd hangen deze niveaus vanzelfsprekend nauw samen: zonder de juiste financiële prikkels ontstaat immers niet de motivatie op bedrijfsniveau om de benodigde kennis te vergaren en de juiste zorgarrangementen uit te onderhandelen met zorgverzekeraars. En zonder expliciete aandacht vanaf bedrijfsniveau blijven individuele werknemers en managers „blind‟ voor de risico‟s op langdurig verzuim.

De wetenschappelijke meerwaarde van dit programma is gelegen in: -

-

-

Het empirisch inventariseren en theoretisch analyseren van het geconstateerde systeemfalen op de grens van arbeid en gezondheid met een multilevel benadering. In het bijzonder zal hierbij de vraag gesteld worden in hoeverre het versterken van de regierol van werkgever en werknemer dit systeemfalen kan doorbreken. Synthese van kennis met betrekking tot de (on)mogelijkheden om de vraagsturing in de zorg door werkgever en werknemer te vergroten, ten einde de kwaliteit van leven en de arbeidsparticipatie te vergroten. Synthese van kennis op het gebied van kosten-effectiviteit van het zorg- en ondersteuningsaanbod vanuit het perspectief van (preventie van) verzuim. Empirische ((quasi-)experimentele) en theoretische analyse van interventies om het geconstateerde systeemfalen te doorbreken. Deze analyses vergroten het theoretische begrip van de factoren die ontwikkelingen in de arbocuratieve zorg versnellen c.q. vertragen. Bovendien leiden de analyses ook tot inzicht in de kwantitatieve effecten (reductie incidentie en lengte van verzuim, kosten-effectiviteit van de interventies, enzovoort) welke met behulp van de onderzochte interventies kunnen worden bereikt.

6

De wetenschappelijke eindproducten bestaan uit publicaties in (inter)nationale tijdschriften en uit promoties. In de beschrijvingen van de deelprojecten worden deze eindproducten nader gespecificeerd. Maatschappelijk is dit programma met name urgent vanwege de toenemende verantwoordelijkheden (en daarmee ook risico‟s) die werkgevers en werknemers in de nieuwe „participatiemaatschappij‟ lopen. Het belang van adequater handelen van werkgevers en werknemers als ook het zorgaanbod ten aanzien van de factor „arbeid‟ zijn door de recente maatschappelijke ontwikkelingen sterk vergroot, met name vanwege de te verwachten sterke toename van medische problematiek binnen de (verouderende) beroepsbevolking. SIG voorzitter Prof. H.J.L. Vonhoff pleitte in het Voorwoord van het SIG-jaarverslag 2006 reeds voor „verscherpte aandacht‟ voor impact (SIG 2006). Meer kennis over de oorzaken van het systeemfalen, de werkzaamheid van arbo-curatieve interventies en over de belemmeringen voor brede implementatie zal de impact van kosteneffectieve interventies bevorderen en is daarom van groot maatschappelijk belang. Dit levert praktische handvaten op voor zowel beleidsmakers als voor werkgevers, (potentiële) zorgaanbieders en werknemers. Het programma ambieert echter meer dan kennisontwikkeling alleen. Belangrijker is de maatschappelijke impact die beoogd wordt door de geplande interventies zelf. Doelstelling is om door een adequate schaalkeuze als ook door een uitgekiende opzet van de interventies een ontwikkeling in gang te zetten welke tot een nietvrijblijvende verbetering van resultaten leidt. Het gewenste eindpunt voor de interventies is eenduidig: een voor werkgever én werknemer wenselijke, grotere participatiegraad. Met andere woorden: op basis van een inhoudelijk analyse van het systeemfalen moet het ons inziens mogelijk zijn om dit falen structureel te doorbreken. De interventies zijn hiertoe zowel gericht op het vergroten van de invloed en de sturingsmogelijkheden van de vraagzijde (werkgever en werknemer) op het aanbod, als op betere organisatie van de (arbo)curatieve zorg en de samenwerking tussen professionals. Concreet betekent dit dat de experimenten die in dit onderzoeksprogramma worden beoogd,van een dusdanige vorm en schaal zullen zijn dat werkgevers, werknemers, verzekeraars en aanbieders op hoog bestuurlijk niveau betrokken zullen zijn. Het gaat hierbij zowel om betrokkenheid vanuit de relevante landelijke stakeholders/koepels (hiervoor wordt reeds bij aanvang van het programma een klankbordgroep ingesteld) als om betrokkenheid van grote landelijke werkgevers (inclusief de bij deze werkgevers werkzame werknemers), zorgaanbieders en verzekeraars. Ook het type uitkomsten alsmede de wijze van berichtgeving over deze uitkomsten zijn in dit kader van groot belang (zie hieronder).

7

Deze ambities zijn hoog maar ons inziens haalbaar. Zij komen voort uit het besef dat de genoemde veranderende wettelijke kaders in zowel (arbo)zorg als sociale zekerheid een uitgesproken kans bieden om de breed gevoelde maatschappelijke urgentie om te zetten in daadwerkelijke, fundamentele verbeteringen.

Opbouw van het programma Inhoud De genoemde hoofdvragen zijn belegd in twee thema‟s, waarbinnen de individuele projecten zijn vormgegeven:

Thema 1: Diagnose van het systeemfalen Project 1A: De vraagzijde: ontwikkelingen en uitdagingen Beschrijving en analyse van de problemen die door werkgever en werknemer ervaren worden bij het articuleren van de zorgvraag en het sturen van het zorgaanbod. Project 1B: Objectiveren van gezondheidsgerelateerde non-participatie en de vermijdbare bijdrage van de gezondheidszorg hieraan Een kwantitatieve analyse van de huidige en toekomstige gezondheidsproblemen vanuit het perspectief van arbeidsparticipatie en een analyse van de wijze waarop bestaande zorgarrangementen bijdragen aan non-participatie en/of productiviteitsverlies. Project 1C: De aanbodzijde: ontwikkelingen en best practices Beschrijving en analyse van ontwikkelingen in het huidige zorg- en ondersteuningsaanbod, geleerde lessen en best practices daarbinnen, en een analyse van de problemen die aanbieders ervaren bij het creëren van adequaat aanbod. Project 1D: Achtergronden en oorzaken van het systeemfalen De hardnekkigheid van het systeemfalen is bijzondere aandacht waard ten einde binnen dit SIG-programma experimenten te kunnen starten, die wèl effectief en succesvol zijn. Daartoe ondernemen we een theoretische analyse van de (institutionele) veranderingen tot nu toe op de grens van arbeid en zorg en de verklaringsmodellen die daarbij een rol hebben gespeeld. We bekijken of we additionele verklaringen kunnen vinden die juist de hardnekkigheid van de problematiek verklaren. Ook een internationale verkenning maakt deel uit van 1D. Ondanks institutionele verschillen blijkt men ook elders met vergelijkbare hardnekkige problemen te kampen, zodat verklaringen „dieper‟ kunnen liggen dan deze institutionele regelingen. In een derde deelproject van 1D wordt dieper ingegaan op de oorzaken en achtergronden voor de blinde vlek voor arbeid in een cruciaal onderdeel van de curatieve zorg: de eerste lijn.

8

Thema 2: Het systeemfalen doorbroken Thema 2 bouwt voort op de verkregen inzichten uit Thema 1. Project 2A: Arbeidsgerelateerde zorgproducten Het realiseren van functionele productomschrijvingen (inclusief prestatie-indicatoren) voor vraagarticulatie en vraaggericht aanbod op de grens van arbeid en gezondheid; het samen met actoren en stakeholders ontwikkelen van deze producten en het organiseren van randvoorwaarden voor implementatie. Project 2B: Regierol van werknemer en werkgever: implementatie van arbeidsgerelateerde zorgproducten „Real-life‟ experimenten waarbij arbeidsgerelateerde zorgproducten geïmplementeerd en geëvalueerd worden, waarbij het versterken van de regie van werknemer en werkgever een centraal uitgangspunt is. Project 2C: De rol van de eerstelijn bij arbeidsgerelateerde problematiek Evaluatie van een specifiek op de eerstelijn gerichte interventie door middel van een RCT, op basis van specifiek voor de eerstelijn ontwikkelde arbeidsgerelateerde zorgproduct(en). Project 2D: Kosten-effectiviteitsanalyse Kosten-effectiviteitsanalyse van interventies die als onderdeel van Thema 2 worden opgezet en uitgevoerd. Uiteindelijk zijn de ervaringen in de experimenten de toetssteen voor de ontwikkelde theoretische inzichten en de experimentfase wordt dan ook afgerond met een daarop gerichte reflectie.

Proces Tijdsas Het totale programma heeft een doorlooptijd van zes jaar, en bestaat uit drie fases: startfase (1 1/2 jaar), de experimentfase (3 1/2 jaar) en een afrondende fase (één jaar). Voor deze zesjarige periode is gekozen vanwege drie redenen: -

-

de meerwaarde van het programma bestaat uit het opzetten van experimenten met een grote maatschappelijke impact en een optimale slaagkans. De praktische en theoretische inzichten verworven in de startfase in Thema 1 zijn hiervoor essentieel, en moeten dus beschikbaar zijn voordat de experimentfase kan starten; de adequate inrichting van de experimenten kost tijd, gegeven de wetenschappelijke en maatschappelijke ambities, als ook de uitvoering en goede evaluatie daarvan;

9

-

de beoogde promoties in dit programma vereisen een goede inpassing van deze (meestal vierjarige) trajecten in de ontwikkeling en uitvoering van de experimenten

Tijdens de startfase wordt Thema 1 („Diagnose van het systeemfalen‟) opgestart. Project 1D begint zes maanden later dan de overige projecten uit Thema 1 omdat dit project deels verder bouwt op de inzichten opgedaan in deze overige projecten. Ook wordt gestart met het maken van de arbeidsgerelateerde zorgproducten (project 2A). Na 1 1/2 jaar worden de eerste resultaten aan het veld voorgelegd tijdens een invitational conference, met als voornaamste doel randvoorwaarden, succes- en faalfactoren te kunnen vaststellen t.b.v. een zo kansrijk mogelijke experimentfase. Gedurende de experiment fase worden de experimenten uitgevoerd en geëvalueerd. In de laatste, afrondende fase worden de wetenschappelijke eindrapportages afgerond, en worden de analyses van Thema 1 gerelateerd aan de experimentuitkomsten. De lessen van de experimenten worden verspreid via invitational conferences, wetenschappelijke artikelen en andere communicatievormen. Met de klankbordgroep wordt gestreefd naar een maximale maatschappelijke verankering van de behaalde resultaten en geleerde lessen. De voorbereiding van de experimenten vindt zoals gezegd tijdens de startfase plaats. Hierin zit een zekere spanning: Thema 1 levert immers de inzichten op basis waarvan de experimenten worden vormgegeven. Een mogelijke vraag is of de experimenten niet later zouden moeten worden ingericht en uitgevoerd, zodat de lessen uit Thema 1 maximaal kunnen worden geïncorporeerd. En moet met het creëren van „arbeidsgerelateerde zorgproducten‟ (project 2A) niet worden gewacht tot vast staat dat dit een zinvolle aanpak van het systeemfalen is? Ons inziens is dit niet wenselijk noch nodig. Om de experimenten zo goed mogelijk op te zetten zal reeds in de startfase worden aangevangen met een strategische voorstudie: welke partijen dienen te worden betrokken, wat is het meest haalbare ambitieniveau, welke configuraties van actoren lijkt de grootste slaagkans te hebben? De klankbordgroep zal hierin een belangrijke rol spelen. Op basis hiervan en van de eerste resultaten uit Thema 1 zullen de experimenten en de arbeidsgerelateerde zorgproducten vervolgens gedurende de startfase vorm krijgen. Naarmate de inzichten scherper worden, met andere woorden, kristalliseren de experimenten verder uit. Een te strikte, sequentiële aanpak zou geen recht doen aan het zelfevoluerende karakter van dit type projecten, en zou de totale doorlooptijd nodeloos verlengen. (De keuze voor de arbeidsgerelateerde zorgproducten (project 2A) zal hieronder verder worden toegelicht). Om zo‟n aanpak mogelijk te maken ligt het zwaartepunt van de projecten onder Thema 1 in de eerste anderhalf jaar en zullen tussenrapportages, werkdocumenten en gecoördineerd overleg tussen de onderzoekers de vormgeving van de experimenten ondersteunen.

10

De hier beschreven fasering heeft als bijkomende consequentie dat het op dit moment nog niet mogelijk is om in detail de vormgeving van de experimentfase te beschrijven. De te hanteren producten dienen immers nog te worden ontwikkeld (project 2A) en het experiment zelf wordt mede ingericht op basis van de eerste inzichten uit thema‟s 1 en 2, teneinde de slaagkansen te maximeren. In dit voorstel zijn de onderdelen van het programma die in het eerste jaar nader worden ingevuld (projecten 2B, 2C en 2D) dan ook slechts op hoofdlijnen beschreven, met uitzondering van de startfase van deze projecten. Onderstaand overzicht geeft het programma-tijdspad weer: Project

Startfase mnd 1-6

6-12

Afrondende fase

Experimentfase 12-18

18-24

24-30

30-36

36-60

60-72

1A 1B 1C 1D (p) 2A 2B (p) 2C (p) 2D (p)

Codes: verticale arcering: slechts in hoofdlijnen nu ingevuld (p): projecten resulterend in promoties

Klankbordgroep(en), wetenschappelijke experts, en invitational conferences Relevante stakeholders worden vanaf de start betrokken bij invulling en uitvoering van dit programma, via een klankbordgroep van representanten van werkgevers/ werknemers en voorts uit de wereld van gezondheidszorg, zorgverzekeraars en wetenschap. Na het eerste jaar, en op twee latere momenten gedurende het onderzoeksprogramma, worden door middel van een invitational conference de resultaten van het programma ook gedeeld met een bredere groep van stakeholders en wetenschappelijke experts. Betrokkenheid met het veld maakt het mogelijk om het onderzoek zodanig vorm te geven dat de resultaten en met name de experimenten zelf een maximale kans op implementatie hebben. Een wetenschappelijk panel kan ons helpen het theoretisch fundament te versterken en vanuit de praktijkervaringen te komen tot generaliseerbare kennis. De klankbordgroep zal bestaan uit (onderstaande personen zijn officieus benaderd en zijn hier genoemd onder voorbehoud van nadere besluitvorming):

11

1. Ronald de Leij (hoofd strategische beleidsontwikkeling AWVN) 2. Leo Hartveld (federatiebestuurder FNV) 3. Dick Hermans (CVZ), beoogd voorzitter 4. Fini de Paauw, (voorzitter CG raad) 5. Pieter Hasekamp, (Directeur Zorg, Zorgverzekeraars Nederland) 6. Joke Lanphen, huisarts, (oud-voorzitster van KNMG en van ZON-SMB-programma, oud-lid Raad Volksgezondheid en Zorg) De klankbordgroep speelt een belangrijke rol in het helpen creëren en toetsen van de inzichten in de ervaren problemen (en de onderliggende oorzaken) zoals uitgewerkt in Thema 1. Bovendien speelt de klankbordgroep een vitale rol bij het mobiliseren van partijen voor de experimenten, bij het reflecteren op een optimaal effectieve inrichting daarvan, en bij het creëren van draagvlak voor de continuering van de effectief gebleken werkwijzen ook na afloop van dit programma. Naast deze klankbordgroep, die met name een landelijke uitstraling heeft, is het ook van eminent belang om de bij de experimenten betrokken bedrijven, werknemers, verzekeraars en aanbieders op het mesoniveau (het niveau van de betrokken organisaties zelf) intensief te betrekken. Vragen die daar zullen spelen zijn: Is er voldoende draagvlak onder betrokkenen? Wat is de beste projectaanpak voor de instelling? Is het beter met één werkgever te starten of direct met meerdere? Kunnen de werknemers, de zorgaanbieders en verzekeraars uit de voeten met het gekozen ambitieniveau? Wat gaat de samenwerking uiteindelijk kosten en wat levert het op? Of deze partijen in een tweede klankbordgroep zullen worden gevraagd of anderszins bij het programma worden betrokken wordt in het strategische vooronderzoek (start van project 2B) nader uitgewerkt. Wetenschappelijke experts zullen meer op individuele basis worden ingezet. Vanaf de start van het programma zal een kleine groep toonaangevende experts, elk op zijn/haar specifieke expertisegebied, worden benaderd en uitgenodigd voor reflectie op de aanpak en relevantie van de projecten voor het wetenschappelijke onderzoek (gedurende het gehele programma). Op deze wijze kan op een relatief eenvoudige manier een directe interactie ontstaan, zodat optimaal geleerd kan worden van de input en bijsturing zonodig eenvoudig kan plaatsvinden. Als wetenschappelijke experts zijn in ieder geval benaderd (voor nadere suggesties staan wij open): 1. Nigel Meager BA (Oxon), M Phil (Oxon), Institute for Employment Studies, University of Sussex Campus, Brighton, UK 2. Prof. Mansel Aylward, former Chief Medical Advisor van de Britse minister van DWP (SZW), chair in Psychosocial and Disability Research, University of Cardiff 3. Prof. Peter Westerholm, Department of Medical Sciences, Occupational and Environmental Medicine, University of Upsala, Zweden

12

4. 5.

Prof. Chris van Weel, huisartsgeneeskunde, UMC St. Radboud, Nijmegen; voorzitter Wonca (Wereldorganisatie van huisartsen) Prof. Frank van Dijk, bedrijfsarts, ex-huisarts, hoofd Coronel (BGZ-afdeling AMC), member of the Board of ICOH (Wereldorganisatie van bedrijfsartsen)

Thema’s en projecten Inleiding Met het onderzoeksprogramma hopen wij actuele problemen te inventariseren, te analyseren en van evidence-based oplossingen te voorzien. Ook beogen wij na te gaan hoe deze oplossingen snel en succesvol hun weg kunnen vinden naar de dagelijkse praktijk binnen de gezondheidszorg, zodat mensen met gezondheidsproblemen op de grens van arbeid en zorg adequater en sneller in staat zijn hun dagelijks arbeid te (blijven) verrichten. De volgende thema‟s en projecten worden onderscheiden.

Thema 1: Diagnose van het systeemfalen Dit thema heeft allereerst een inventariserend karakter: wat zijn de op dit moment door de betrokken partijen ervaren uitdagingen en problemen in de effectieve afstemming tussen vraag naar en aanbod van zorg en ondersteuning? Hoe groot is de gezondheidsgerelateerde non-participatie eigenlijk? En hoe draagt de gezondheidszorg hieraan bij? In de afgelopen jaren is een breed palet aan zorg ontwikkeld gericht op het vergroten van de employability en vitaliteit in organisaties en op de reïntegratie van werknemers die uitgevallen zijn. Beantwoordt dit palet aan de behoeften van werkgever en werknemer en aan de concrete zorgvragen waar zij mee worden geconfronteerd? Welke problemen ervaren aanbieders op het snijvlak van arbeid en zorg? Welke best practices (schoolvoorbeelden van aanbod die optimaal aansluiten bij de behoeften van werkgever en werknemer) zijn er, en wat is de „businesscase‟ voor deze best practices (in termen van gezondheidswinst als ook vermindering van verzuim en verzuimgerelateerde kosten)? Deze vragen worden in projecten 1A, 1B en 1C beantwoord. Na deze inventariserende vragen wordt in project 1D de meer fundamentele vraag gesteld naar de oorzaken voor de hardnekkigheid van het systeemfalen op de grens tussen arbeid en gezondheid. Waarom komt effectieve vraagarticulatie niet tot stand, waarom blijft het zorg- en ondersteuningsaanbod achter of, als het bestaat, waarom wordt het zo weinig verspreid? Waarom leidt de „vraag‟ op de grens van arbeid en zorg niet tot een adequaat „aanbod‟? We spreken over „systeemfalen‟ omdat er sprake is van een probleem dat ondanks alle steeds hernieuwde goede voornemens en beleidsuitspraken van alle betrokken institutionele actoren (bedrijven, overheden, verzekeraars, koepelorganisaties van 13

medische professionals, zorgorganisaties) persisteert. Ook is het voor een enkele institutionele actor (laat staan een individu) onmogelijk om dit falen te voorkomen c.q. op te heffen. De projecten in Thema 1 spreken over „vraag‟ en „aanbod‟, over „regie van werknemer en werkgever‟ en de „zorgarrangementen‟ die al dan niet adequaat op een door hen gepercipieerde vraag inspelen. Om de samenhang in het onderzoek optimaal te bewaken, en de synergie tussen de deelprojecten zo groot mogelijk te maken, is het belangrijk dat er binnen de projecten (zoveel mogelijk) met één taal wordt gesproken. Hiertoe zal met name tijdens de startfase van de individuele projecten veel aandacht worden besteed aan de te hanteren definities en het gedeelde conceptuele kader. Ook zal er nauwe methodologische afstemming plaatsvinden. In verschillende projecten in dit Thema zullen immers interviews en focusgroepen worden georganiseerd met veldpartijen en sleutelfiguren. Om zowel inhoudelijke als praktische redenen (minimaliseren van belasting van deze individuen en onnodige kosten voor de onderzoekers) zullen deze activiteiten goed worden gecoördineerd. Project 1A: De vraagzijde: ontwikkelingen en uitdagingen In de nabije toekomst zal binnen de beroepsbevolking de medische problematiek toenemen, door vergrijzing en meer chronische (lifestyle-)aandoeningen. De belangrijkste zijn psychische en bewegingsapparaat problematiek, diabetes, en hart & vaataandoeningen. Ook het „dichtschroeien‟ van de WAO/WIA, het doorwerken tot (na) het 65e levensjaar, veranderende arbeidseisen (flexibilisering, werken als ZZPer) en de komst dan wel terugkeer van meer mensen met ernstige aandoeningen op de werkvloer door betere behandeling (kanker, hartinfarct, nierlijden, ernstige kinderziektes (Wajong)) kunnen hieraan bijdragen (zie hiervoor verder project 1B). Het is belangrijk om deze ontwikkelingen in kaart te brengen, omdat daarmee de maatschappelijk uitdagingen scherp in zicht komen. Slagen werkgever en werknemer erin de hun toebedachte regierol adequaat te vervullen? Welke problemen en barrières ondervinden zij daarbij? Komt er een adequate vraagarticulatie tot stand, en hoe komt er dan concreet regie tot stand? In dit project onderzoeken we deze vragen op werkvloer-, organisatie- en landelijk niveau (multilevel benadering), zowel kwantitatief als ook kwalitatief. Door literatuurstudie, gesprekken in de klankbordgroep en interviews met stakeholders zullen de ervaren problemen en behoeftes bij werkgevers en werknemers worden geïnventariseerd. Het gaat hierbij niet om primaire preventie: het opsporen van gezondheids- of verzuimrisico‟s bij „gezonde‟ of „klachtenvrije‟ werknemers. Dat thema komt al uitgebreid aan bod in het SIG programma „preventieve bedrijfsgezondheidszorg‟. Bovendien gaat het bij primaire preventie om breed ingezette programma‟s voor een doelgroep die (nog) niet verzuimt, en waar ook anderszins (nog) geen beperkingen spelen die de arbeidsparticipatie bemoeilijken. Ook bij primaire preventie is er sprake van systeemfalen, maar hierbij staat de afstemming tussen zorg- en werkgerelateerde interventies minder op het spel. Wij richten ons hier op die

14

werknemers die klachten en/of een aandoening hebben/ontwikkelen, waarbij de arbeidsparticipatie wordt (of dreigt te worden) belemmerd. Het kan hierbij zowel om acute processen gaan als om mensen met een chronische aandoening of handicap. De interventies kunnen gericht zijn op het verlengen van succesvolle arbeidsparticipatie (voorkomen van uitval, bijv. vitalisering van werknemers met een chronische aandoening) of het zo beperkt mogelijk houden van uitval.

Project 1B: Objectivering van de gezondheidsgerelateerde nonparticipatie en de vermijdbare bijdrage van de gezondheidszorg hieraan Hoewel van eminent belang voor de optimalisering van de arbeidsparticipatie is naar de huidige en verwachte omvang van de gezondheidsgerelateerde non-participatie nog nauwelijks systematisch onderzoek gedaan. Over de mate waarin de gezondheidszorg zelf bijdraagt aan deze non-participatie – een pregnante uiting van het systeemfalen - is zo mogelijk nog minder objectieve kennis aanwezig. Ten eerste is het relevant om de omvang en kosten te kwantificeren van productiviteitsverlies ten gevolge van (arbeidsgerelateerde) aandoeningen nu en in de toekomst (2020). Wat is, bij ongewijzigd beleid, de omvang van het probleem waar we mee worden geconfronteerd? Wat is de impact van de te voorspellen wijzigingen in de samenstelling van de beroepsbevolking? Kortom: Hoe „erg‟ is de gesignaleerde problematiek en wat zijn de maatschappelijke gevolgen? Ten tweede willen we in dit deelproject de wijze waarop bestaande, „reguliere‟ zorgarrangementen bijdragen aan non-participatie objectiveren. Dit kan logistieke problemen betreffen (wachttijden, doorlooptijden), behandelmethodieken die onnodig verzuim genereren, gebrek aan afstemming met arbozorg/ verzekeringsgeneeskunde/bedrijf, maar ook (bijvoorbeeld) een professionele cultuur die individuen afhankelijk maakt in plaats van zelfredzaamheid stimuleert. Er zijn bijvoorbeeld duidelijke aanwijzingen dat de stijging van de Wajong instroom samenhangt met de intensivering van het netwerk rond de jongere met beperkingen (Wajongteams en scholen).

Project 1C: De aanbodzijde: ontwikkelingen en best practices Als antwoord op de (gepercipieerde) vraag heeft zich inmiddels ook een uitgebreid zorg- en ondersteuningsaanbod op de grens van zorg en arbeid ontwikkeld. Hiermee bedoelen wij innovatieve zorgarrangementen die in de meeste gevallen de traditionele grenzen van de curatieve zorg (eerste lijn, tweede lijn) als ook de thuiszorg en de bedrijfsgezondheidszorg doorkruisen. Het betreft hier veelal ketengerichte innovatieve experimenten in de zorg, waar expliciete aandacht voor de factor arbeid is. Ook nieuwe zorgaanbieders („het tweede lijns arbo-curatieve circuit‟) hebben hierin een positie verworven. Het gaat om arrangementen die optimaal risico‟s voor verzuim opsporen, daarop pro-actief reageren, en bij eventueel verzuim een integrale focus op terugkeer naar de werkplek én optimalisering van de gezondheidstoestand hanteren.

15

Ook dit aanbod, en de problemen die aanbieders ervaren om een adequaat aanbod te realiseren, dient goed te worden geïnventariseerd. De rollen die verzekeraars hierin (kunnen) spelen en de problemen die zij daarin ondervinden maakt deel uit van deze omschrijving, ook al valt deze partij strikt genomen niet onder het „aanbod‟. Door literatuurstudie, gesprekken in de klankbordgroep en interviews met stakeholders zal het aanbod als ook de door aanbieders en verzekeraars ervaren problemen en behoeftes worden geïnventariseerd. Net als bij Project 1A worden de problemen en behoeftes op de verschillende niveaus (werkvloer, organisatie- en landelijk niveau) benoemd, zodat het systeemfunctioneren integraal in zicht komt. Naast reguliere en commerciële „arbo-curatieve‟ zorgaanbieders en verzekeraars zullen ook beleidsmakers geïnterviewd worden om de inventarisatie te completeren. Onderzocht zal worden in hoeverre betrokken partijen zich door de recente wijzigingen in het wettelijke kader (ZVW, WMO, herziening Arbowet, WIA) reeds anders zijn gaan gedragen, responsiever zijn geworden, of dat het daarvoor nog te vroeg is. Ook zullen (door literatuuronderzoek en door follow-up vanuit de interviews) best practices worden geïnventariseerd, en de geleerde lessen bij niet geslaagde interventies worden geanalyseerd. Hierbij gaat het om de gehanteerde interventies, maar ook om de wijze waarop deze interventies organisatorisch zijn vormgegeven (inclusief professionele en institutionele rolverdeling en financieringsstromen). In kaart zal worden gebracht wat de resultaten van genoemde best practices zijn, zowel qua gezondheidswinst als qua vermindering van verzuim en verzuimgerelateerde kosten (de „businesscase‟ voor de best practice). Project 1D: Achtergronden en oorzaken van het systeemfalen In dit project wordt het systeemfalen op een meer fundamentele wijze onderzocht en trachten we verklaringsmodellen en –theorieën te vinden voor de hardnekkigheid van de problematiek. Waarom beklijven en verspreiden de in project 1C genoemde best practices zich niet? Waarom blijkt het zo complex voor werkgevers om hierin samen met de werknemers regie te voeren, en scherp zicht en grip te krijgen op de zorg? Waarom is de „blinde vlek‟ voor werk in de curatieve zorg zo persistent? Welke contraproductieve financiële of reguleringsprikkels spelen er, welke gedrags- of beleidsaspecten? Waarom pakt de verzekeraar zo weinig zijn potentieel verbindende rol, zeker waar die zowel aan de kant van de zorgkosten als aan de kant van de verzuimkosten met schadelast wordt geconfronteerd. Opvallend aan de veelheid aan literatuur van de afgelopen 20 jaar is dat uitgebreid de problemen beschreven worden en anderzijds de (veelbelovende) resultaten van enkele best practices, maar dat er veel minder studies zijn die zich focussen op de in het voorgaande geconstateerde hardnekkigheid van het fenomeen. Waarom is er sprake van zo‟n structureel gebrek aan responsiviteit, en van onvermogen om regie te nemen? Bestaande visies schieten tekort (Buijs, 2001; Bakker e.a. 2005).

16

De vraagstelling van project 1D heeft derhalve de functie greep te krijgen op de oorzaken en achtergronden van het systeemfalen, teneinde met deze kennis op systeemniveau de optimale randvoorwaarden te formuleren voor de experimenten in Thema 2. Wij pakken dit langs drie lijnen op: 1. Een analyse van de hardnekkigheid van het systeemfalen, mede gebaseerd op gegevensverzameling onder de vragen 1A, 1B en 1C en uitgebreid literatuuronderzoek. Wij starten onze zoektocht naar verklaringsmodellen bij de dominante economische beleidstheorie van het laatste decennium. Immers de stelselwijzigingen in de sociale zekerheid en zorg (marktprikkels) zijn hierop gebaseerd. Deze beleidstheorie willen wij aanvullen, amenderen en/of corrigeren met andere verklaringen, die voor een deel op andere niveaus spelen (multi-level benadering). 2. Wij nemen een voorschot op één van de voor de hand liggende analysemodellen, dat van het professionele handelen van de medische beroepsgroep. Wat zijn de achtergronden van de „blinde vlek‟ voor werk in de huisartsenzorg? Deze vraag verdient speciale aandacht omdat de huisarts in de regel als eerste (en vaak als enige) zorgprofessional wordt ingeschakeld, en bovendien centrale verantwoordelijkheid draagt voor nazorg en chronische zorg. 3. Tenslotte krijgt onze theoretische analyse reliëf met een internationaal onderzoek. Ondanks institutionele verschillen kampen andere landen met vergelijkbare problemen als „de blinde vlek‟, zodat de vraag zeer relevant is welke redenen/achtergronden men in deze landen aangeeft voor de hardnekkigheid van het probleem. Waar de projecten 1A, 1B en 1C zich met name richten op de huidige situatie en de problematiek aan vraag- en aanbodzijde voornamelijk inventariserend in kaart brengen, wordt bij dit project 1D meer gezocht naar de oorzaken en achtergronden van het persisterende systeemfalen. Projecten 1A en 1C brengen het huidige systeemfalen in kaart in de perceptie van de actoren, en project 1B objectiveert een aantal aspecten van de problematiek op maatschappelijk niveau. Project 1D probeert te begrijpen waarom dit systeemfalen zo hardnekkig is, om van daar uit de randvoorwaarden te formuleren waaronder dat falen doorbroken kan worden.

Thema 2: Het systeemfalen doorbroken Binnen dit thema staan de volgende vragen centraal: op welke wijze kan door het versterken van de regierol van werkgever en werknemer het systeemfalen worden doorbroken opdat het in Thema 1 beschreven zorg- en ondersteuningsaanbod tot volle wasdom kan komen? Wat is hierin de optimale invulling en ondersteuning van de regierol van werkgever en werknemer? Dit thema richt zich met andere woorden op het stimuleren van de verspreiding van vraaggestuurd en kosten-effectief zorgen ondersteuningsaanbod.

17

Project 2A: Arbeidsgerelateerde zorgproducten Eén essentiële voorwaarde voor het doorbreken van het systeemfalen kan reeds op dit moment worden vastgesteld. Deze voorwaarde is zo fundamenteel dat direct vanaf aanvang van het onderzoek aandacht hierop gericht zal zijn: „zorgproducten‟ waarin de factor „arbeid‟ expliciet is verdisconteerd. Zonder een vehikel voor integrale en (potentieel) structurele financiering van innovatieve zorg- en ondersteuningsarrangementen zal het systeemfalen immers niet kunnen worden doorbroken. Het kan hierbij gaan om reeds bestaande zorgproducten (integrale tweedelijns zorg voor gewrichtsklachten, hartfalen), waaraan een specifieke focus op verzuimpreventie en (re)integratie is gekoppeld, maar het kan ook gaan om geheel nieuwe producten gericht op (bijvoorbeeld) het voorkomen dat mensen met een ernstige aandoening (bijv. niet aangeboren hersenletsel) of een chronische ziekte langdurig of blijvend uitvallen uit arbeid. De meest simpele variant is een heup/knie ziekenhuis DBC met geminimaliseerde wacht- en doorlooptijden, voor- en nazorg „s avonds of op de werkplek, tot een gecombineerde, gestroomlijnde psychosociale, op de arbeidsorganisatie gerichte vroeg-interventie bij beginnende „burn-out‟ of mentale overbelasting Het gaat hier om functionele productomschrijvingen: er wordt niet vastgelegd wie precies welke stap in een zorgtraject doet, maar het product wordt omschreven door het beschrijven van de indicatie en de te realiseren uitkomsten. (Dit is vergelijkbaar met de wijze waarop thans keten-DBCs worden ontworpen voor diabetes of COPD. In dit geval zouden zowel de indicatie als ook de uitkomsten expliciet refereren naar (het verminderen/voorkomen van) verzuim). Tegelijkertijd zal de eerstelijnszorg hierbij centraal staan. Immers, deze betreft vaak de begin- en eindfase (nazorg, thuiszorg etc.) in het zorgtraject, en handelt 95% van alle hulpvragen zonder verwijzing af. Het adequaat articuleren van de vraag is een essentieel onderdeel van deze producten. Het kan hierbij gaan om een individuele werknemer met bijvoorbeeld rugklachten (vraagarticulatie op werkvloerniveau), maar ook kan het gaan om het optimaal arbeidsgeschikt houden van oudere werknemers (vraagarticulatie op organisatieniveau). Arbeidsgerelateerde zorgproducten, met andere woorden, articuleren vraag én aanbod, en zorgen voor zowel een inhoudelijke als een contractuele, zakelijke verbinding (zie verder projectomschrijving 2A in Deel II).

Project 2B: Implementatie van arbeidsgerelateerde zorgproducten onder regie van werknemer en werknemer Op basis van de in project 2A gecreëerde zorgproducten en de eerste inzichten uit Thema 1 worden grootschalige experimenten georganiseerd en uitgevoerd, met (middel)grote, (inter)nationaal opererende bedrijven en verzekeraars, die de omschreven producten willen vergoeden c.q. financieren (eventueel samen met bedrijven). De experimenten worden gericht op arbeidsgerelateerde

18

gezondheidsproblemen en –bedreigingen die bij ongewijzigd beleid een grote impact zullen hebben op de arbeidsparticipatie. Bij de bepaling van de zorgproblemen spelen naast de impact van dit probleem de inrichting van de noodzakelijke zorgarrangementen en de mogelijkheden om de ontwikkelde producten en zorgarrangementen breed in te zetten een grote rol. Gedacht kan hierbij worden aan bijvoorbeeld psychische klachten (inclusief depressie), chronische aandoeningen, klachten van het bewegingsapparaat, en mensen met een doorgemaakt cardiovasculair incident. Zorgarrangementen zullen naar alle waarschijnlijkheid verschillen voor diverse groepen van gezondheidsproblemen. In de experimenten wordt gepoogd de vraag van werknemer en werkgever optimaal te articuleren, en hen – via de arbeidsgerelateerde zorgproducten – maximaal grip te geven op het benodigde zorgaanbod. Gedacht kan hierbij worden aan het versterken van de patiënt/werknemer om deze regie te nemen (empowerment), of het door werkgever in samenwerking met de OR adequaat eisen kunnen stellen aan zorgverzekeraars t.a.v. arbeidsgerelateerde zorg. Aanbieders worden op deze manier uitgedaagd een arbeidsgerelateerd zorgaanbod te realiseren met een optimale prijs/kwaliteit verhouding: maximale kwaliteit (waarbij de kwaliteitseisen met name vanuit arbeidsperspectief zullen worden ingevuld) voor een scherpe prijs. Ook hier gaat het steeds om de genoemde drie niveaus: -

-

het functioneren van het zorgaanbod onder optimale regie van werkgever en werknemer in individuele gevallen (werkvloerniveau) het functioneren van het proces tussen de betrokken partijen (werkgever/werknemer, verzekeraar, aanbieders) dat het daadwerkelijk leveren van de zorg mogelijk maakt (van het onderhandelen over de zorgproducten tot de contractering tot de monitoring van de uitvoering van de contracten tot eventuele hernieuwde onderhandelingsrondes) de landelijke kaders die de voorwaarden moeten scheppen waardoor deze experimenten succesvol kunnen zijn en best practices zich gaan verspreiden

De experimenten hebben een expliciete, dubbele doelstelling (reeds uiteengezet in de paragraaf „meerwaarde van het programma‟). Ten eerste worden hypotheses getoetst over de werkzaamheid van de interventies. Hierdoor kan dit programma uiteindelijk uitspraken doen over de kosten-effectiviteit van specifiek zorgaanbod op de grens van arbeid en zorg als ook van de wijze waarop dit aanbod dient te worden geïmplementeerd (en het systeemfalen dus wordt doorbroken). Ten tweede zijn de experimenten ook expliciet bedoeld als zijnde zelf interventies die het systeemfalen helpen doorbreken. Door de rol van de betrokken partijen, de substantiële schaal van de experimenten als ook door het creëren van arbeidsgerelateerde zorgproducten wordt gepoogd een onomkeerbaar momentum te creëren. Deze doelstelling is, zoals gezegd, ambitieus maar realiseerbaar. Er is reeds veel kennis aanwezig, en de actualisering en systematische analyse hiervan in de startfase van Thema 1 zal deze kennis voor deze experimenten in relatief korte tijd optimaal kunnen benutten en aanvullen. Ook zal samenwerking worden gezocht met

19

expertisecentra die ervaring hebben met de in te zetten interventies. Bovendien is door de besproken stelselherzieningen niet alleen de urgentie groter geworden bij een aantal centrale spelers (waaronder niet in het minst de beoogde regisseurs – werkgever en werknemer) maar zijn ook de sturingsmogelijkheden toegenomen om nieuwe doorbraken te realiseren. Een actieve betrokkenheid van veldpartijen op hoog bestuurlijk niveau is een conditio sine qua non voor dit programma, en met name voor het succes van de experimenten. Het gaat hierbij zowel om betrokkenheid vanuit de relevante landelijke koepels (hiervoor wordt reeds bij aanvang van het programma een klankbordgroep ingesteld) als om betrokkenheid van grote landelijke werkgevers (inclusief de daar werkzame werknemers), zorgaanbieders en verzekeraars in de experimenten zelf. De precieze wijze waarop deze laatste partijen betrokken worden en de experimenten met de grootst mogelijk slaagkans dienen te worden ingericht wordt in het eerste jaar van het programma onderzocht in een strategische voorstudie. Door gesprekken met de klankbordgroep en sleutelfiguren uit de leiding van te betrekken organisaties zal een optimale koers worden uitgestippeld. Door te kiezen voor arbeidsgerelateerde zorgproducten waarbij de businesscase voor alle betrokken partijen (werkgever, werknemer, (zorg)verzekeraar, zorgaanbieder) zo positief mogelijk is, wordt de slaagkans van de experimenten verder bevorderd. Dit project zal tenslotte ook de effectiviteit van de interventies onderzoeken. Neemt het arbeidsverzuim af? Reïntegreert de werknemer sneller? Werkt het zorgaanbod effectiever, nemen wachtlijsten af? Zijn de prestatie-indicatoren werkzaam, en komt de contractering op de beoogde wijze tot stand? Wordt de werknemer na medisch herstel op een adequate manier gefaciliteerd in de werkhervatting? Helpen de interventies de regierol van werkgever en werknemer rol beter te vervullen? Geeft, bijvoorbeeld, de genoemde één-loket functie werkgever en werknemer het benodigde inzicht? Bij dit deelonderwerp dient ook expliciete aandacht te worden gegeven aan de ethisch/juridische vraag naar de grenzen van deze regierol. In hoeverre mag de werkgever op basis van een inventarisatie van risicofactoren interventies entameren? Hoever mag een werkgever gaan met het inventariseren van risico‟s? In hoeverre mag een werkgever communiceren over werknemers binnen structurele samenwerkingsrelaties met curatieve zorgverleners? Welke nadere arrangementen zijn nodig om eventuele knelpunten op dit terrein verantwoord op te lossen?

Project 2C: De rol van de eerstelijn bij arbeidsgerelateerde problematiek In project 2B wordt geprobeerd het systeemfalen te doorbreken gericht op complexe gezondheidsproblematiek. Een deel van het systeemfalen wordt echter ook veroorzaakt door een gebrekkige afstemming tussen het handelen in de eerstelijnsgezondheidszorg en de behoeften van de werknemer en werkgever. Ook in

20

de eerstelijn is er een behoefte aan een vergroting van de eigen regie van de werkgever en werknemer met betrekking tot het geleverde zorgaanbod. De eerstelijn betreft immers vaak de begin- en eindfase (nazorg, thuiszorg etc.) in het zorgtraject. Een eerstelijn die erop is toegerust om rekening te houden met de factor arbeid, biedt een belangrijke kans voor verbetering. Op basis van een analyse van het geconstateerde systeemfalen op micro- en eventueel meso-niveau (Thema 1, m.n. het deelonderzoek naar de blinde vlek voor arbeid in de eerstelijn) zullen mogelijke oplossingen op een experimentele wijze worden uitgetest. Op basis van door partijen gemaakt afspraken over in deelproject 2A ontwikkelde zorgproducten worden in de eerste lijn zorgarrangementen aangeboden gericht op behoud en vergroting van de employability en arbeidsparticipatie. Tegelijkertijd dienen deze arrangementen de eigen regie van werkgever en werknemer te vergroten. De onderzoeker evalueert het effect van de ontwikkelde interventie met behulp van een RCT. Project 2D: Kosten-effectiviteitsanalyses Bij een kosten-effectiviteitsanalyse (KEAs) worden de kosten van twee of meer interventies in geld en de opbrengsten in natuurlijke eenheden (bijvoorbeeld vermindering van verzuimdagen, toename van kwaliteit van leven) uitgedrukt (Drummond e.a. 2005). Binnen het programma wordt gestreefd om een KEA van iedere interventie die als onderdeel van Thema 2 wordt geëvalueerd op te zetten. Om deze KEAs met elkaar te kunnen vergelijken zal worden uitgegaan van een uniforme methodiek die aansluit bij de huidige wetenschappelijke stand van zaken (Gold e.a. 1996; Koopmanschap e.a. 2004). Dit betekent dat binnen de KEA een vergelijking dient gemaakt te worden tussen een (nieuwe) interventie en de standaardinterventie of de meest gebruikte interventie vanuit een maatschappelijk perspectief. Bij een KEA vanuit het maatschappelijk perspectief worden alle relevante kosten en opbrengsten meegenomen, ongeacht wie de kosten draagt of de opbrengsten geniet. Bij de bepaling van kosten zal gebruikt worden gemaakt van standaardwaarden en richtlijnprijzen, zoals die normaliter worden gehanteerd bij economische evaluaties in de gezondheidszorg (Oostenbrink e.a. 2004). Omdat KEAs van interventies binnen de gezondheidszorg verschillen van KEAs van interventies op het gebied van arbeid zal als bijproduct een afzonderlijke set uniforme procedureregels (handleiding) te worden vastgesteld voor economisch evaluatieonderzoek binnen programma “Arbeid en gezondheid”.

Organisatie Het programma wordt gecoördineerd door M. Berg (Plexus Medical Group) namens de drie partners. Voor de duur van de projecten verbinden de partners zich tot een gezamenlijke aanpak, uitwerking en afstemming. Alle partners zijn bij alle drie de

21

thema‟s betrokken; naar de gelang de specifieke expertise kent elk thema en elk project zijn eigen eindverantwoordelijke. Bij de individuele projecten is er steeds één partij in the lead, die op geleide van de behoefte aan specifieke expertise en ervaring „onderaannemers‟ inzet. De drie partners zijn binnen de individuele projecten verantwoordelijk voor de kwaliteit en continuïteit van de projecten, overleggen onderling over de voortgang van de thema‟s en projecten en stemmen tussentijdse bevindingen op elkaar af. Daarnaast vind gedurende het programma kennisuitwisseling plaats tussen de betrokken onderzoekers. Naast de interne gerichte coördinatieactiviteiten in het kader van het onderzoeksprogramma, worden ook extern gerichte activiteiten georganiseerd ten behoeve van de disseminatie van de programmaresultaten onder niet bij het programma betrokken reïntegratieonderzoekers en onder het praktijkveld, waaronder RIB‟s, de artsenorganisaties, arbodiensten, de Ministeries van SZW, VWS, OC&W en BiZa, voorts UWV, CWI, gemeenten en patiënten/cliënten(organisaties). Dit is met name cruciaal in verband met de geëxpliciteerde maatschappelijke ambitie van het programma. Gegeven de nauwe samenhang met de invulling van de experimenten, en gegeven het belang van nauwe betrokkenheid van het veld bij de (uitrol van de) experiment resultaten zal dit disseminatie plan ook pas gedurende jaar twee van het programma definitief worden uitgewerkt. In ieder geval wordt er een website Arbeid en Zorg opgezet met publiek toegankelijke informatie (algemene info, papers etc) over het onderzoeksprogramma. De website zal actief zijn gedurende de periode 2008-2013.

Programmaleiding Dit programma wordt gedurende een periode van 6 jaar intensief aangestuurd en begeleid door de drie eindverantwoordelijken voor dit programma: Marc Berg, Peter Buijs en Frans Nijhuis. Als eindverantwoordelijken voeren zij regelmatig overleg, sturen zij de individuele deelprojecten aan, communiceren zij met klankbordgroepleden (collectief en op individuele basis), participeren zij in de conferenties en dragen zij de experimenten. Op basis van een - zeer bescheiden inschatting van 8 dagen per jaar (Peter Buijs en Frans Nijhuis) en 12 dagen per jaar (Marc Berg) komt dit op een totaal aantal van 168 dagen. Dagtarief (inclusief BTW en reiskosten) is 1650 Euro. Jaarlijkse indexering conform NWO indexering. Programmacoördinatie en conferenties De projectcoördinatie bestaat uit een aantal overkoepelende taken. Naast de uitvoering van de verschillende deelprojecten is het van belang dat de totale projectplanning bewaakt wordt en er overzicht bestaat over het gehele project. Daarnaast moet om een optimaal resultaat te halen en effectief te kunnen werken, de verschillende partijen en deelprojecten continu goed op elkaar aansluiten en opgedane kennis gedeeld worden tussen de verschillende uitvoerende partijen. Relevante stakeholders worden vanaf de start betrokken bij invulling en uitvoering van dit programma, via een klankbordgroep van representanten van werkgevers/

22

werknemers en voorts uit de wereld van gezondheidszorg, zorgverzekeraars en wetenschap. De betrokkenen uit de individuele projecten zullen beroep doen op de leden van de klankbord groep. Om te voorkomen dat deze groep overvraagd wordt en om kennisdeling te optimaliseren komt de klankbord eens per 6 maanden bijeen, waarbij van elk deelproject afvaardiging aanwezig is. Na het eerste jaar, en op twee latere momenten gedurende het onderzoeksprogramma, worden door middel van een invitational conference de resultaten van het programma ook gedeeld met een bredere groep van stakeholders en wetenschappelijke experts. Betrokkenheid met het veld maakt het mogelijk om het onderzoek zodanig vorm te geven dat het een maximale kans op implementatie heeft. Bovendien wordt het op deze wijze beter mogelijk om praktijkervaringen te onderzoeken en zo te komen tot wetenschappelijke kennis. Het inhoudelijk onderhouden van de website, en het coördineren van publicaties die de individuele projecten overschrijden behoort ook tot de verantwoordelijkheid van de programmacoördinator. Uitvoerenden Deze taak wordt door Plexus Medical Group uitgevoerd. Het betreft een zwaar profiel onderzoeker (postdoc profiel), vanwege het inhoudelijk en managerial overwicht dat voor deze rol noodzakelijk is. Het goed organiseren van de disseminatie, de klankbordgroep bijeenkomsten en de conferenties is, gegeven de hoge ambities van dit programma, een zeer verantwoordelijke taak. Werkwijze De projectcoördinatie bestaat uit de volgende activiteiten: 1. Contact met opdrachtgever over voortgang project De projectcoördinator heeft tot taak de opdrachtgever op de hoogte te houden van de voortgang, (tussen)resultaten en eventuele knelpunten. Om dit te bereiken ontvangt de opdrachtgever elke drie maanden een voortgangsrapportage. In de voortgangsrapportage staat de voortgang t.a.v. de planning, de (tussen) resultaten en eventuele knelpunten genoemd. Daarnaast neemt de projectcoördinatie tussentijds contact op indien hier aanleiding voor is. 2. Bewaken projectplanning De projectcoördinatie is verantwoordelijk voor het bewaken van de planning van alle deelprojecten. Hiertoe vindt maandelijks contact plaats met de projectleiders van de verschillende deelprojecten. Indien door onvoorziene omstandigheden wijzigingen in de planning en plan van aanpak nodig is, wordt hierover natuurlijk eerst afgestemd met de opdrachtgever. 3. Disseminatie van kennis aan allen betrokken partijen In het totale project is het van belang dat alle uitvoerende partijen op de hoogte zijn van de opgedane kennis en analyses van de andere partijen. De projectcoördinatie heeft dan ook als taak te zorgen dat iedereen over de meest actuele informatie beschikt.

23

4. Bijeenkomsten plannen, voorbereiden en voorzitten van afvaardigingen van drie betrokken partijen Om ervoor te zorgen dat afzonderlijke deelprojecten op elkaar blijven aansluiten, kennisuitwisseling te faciliteren en de voortgang te bespreken organiseert de projectcoördinator: o Vier keer per jaar overleg tussen de drie partners over de voortgang en eerste bevindingen van de thema‟s en projecten. Wanneer nodig vind ook tussentijds overleg en afstemming plaats. o Tweemaal per jaar een intern werkoverleg voor de betrokken aio‟s, postdocs en andere onderzoekers om onderling ervaringen uit te wisselen De projectcoördinator is tevens verantwoordelijk voor de voorbereiding van deze bijeenkomsten (agenda opstellen, relevante stukken verzamelen en rondsturen) en het voorzitten van deze bijeenkomsten. 5. Instellen klankbordgroep Direct bij aanvang van de startfase wordt de klankbord groep ingesteld. De projectcoördinatie is verantwoordelijk voor het benaderen van de leden en hen informeren over de inhoud en opzet van het programma en de rol van de klankbord leden hierin. De klankbordgroep speelt een belangrijke rol in het helpen creëren en toetsen van de inzichten in de ervaren problemen (en de onderliggende oorzaken) zoals uitgewerkt in Thema 1. Bovendien speelt de klankbordgroep een vitale rol bij het mobiliseren van partijen voor de experimenten, bij het reflecteren op een optimaal effectieve inrichting daarvan, en bij het creëren van draagvlak voor de continuering van de effectief gebleken werkwijzen ook na afloop van dit programma. 6. Bijeenkomsten plannen, voorbereiden en voorzitten van klankbordgroep De klankbordgroep zal elke 6 maanden bijeenkomen. De projectcoördinatie plant deze bijeenkomsten, bereidt deze voor en fungeert als voorzitter tijdens de bijeenkomsten zelf. 7. Organiseren van drie conferenties Om de kennis te delen met een bredere groep stakeholders dan de uitvoerende partijen, de opdrachtgever en de klankbordgroepleden organiseert de projectcoördinatie aan het einde van het eerste jaar een invitational conference. Tijdens deze conferentie worden de eerste resultaten gedeeld en vindt discussie hierover plaats. De projectcoördinatie organiseert deze conferenties. Deze organisatie bestaat uit het plannen van de bijeenkomst, programma opzet bepalen, uitnodigen van (potentiële) deelnemers en de logistieke uitwerking van de conferentie zelf. Ook tijdens de experimentfase en de afrondende fase zullen conferenties plaatsvinden waar discussie en kennisuitwisseling plaats vindt. 8. Onderhouden website Het continu onderhouden van de informatie op de website over het programma, de experimenten, de ambities en de resultaten van de experimenten en het overall programma behoort ook tot de verantwoordelijkheid van de programma coördinator

24

9. Coördineren publicaties die individuele projecten overstijgen Gezamenlijke publicaties en publicaties die de grenzen van individuele projecten overschrijven worden geïnitieerd en/of gecoördineerd door de programmacoördinator.

Output Eindproduct van de projectcoördinatie is een afgerond project dat soepel verlopen is, waarbij de deelprojecten optimaal gebruik hebben kunnen maken van de kennis en uitkomsten van de andere deelprojecten en waar een samenhangend eindproduct is neergezet dat gedragen wordt door alle betrokken stakeholders in het veld. Voor de projectcoördinatie worden de volgende concrete (tussen)producten gerealiseerd: - Voortgangsrapportage aan opdrachtgever en deelnemende partijen (1x per drie maanden) - Voortgangsrapportage aan klankbordgroep (1x per 6 maanden) - Conferenties (einde jaar 1 in startfase en op nader te bepalen momenten in de experiment en afrondende fase )

25

Kennisinbreng van partners Plexus Medical Group Plexus is een onderzoeks- adviesorganisatie op het terrein van de gezondheidszorg en kenmerkt zich door een systematische, kwantitatieve aanpak met een sterk methodologische ondertoon. Plexus heeft veel kennis van het veld, de werkvloer, de gang van de patiënt en van de professional. Plexus heeft met een groot aantal van deze partijen in soortgelijke trajecten en projecten al een uitstekende relatie opgebouwd. Deze contacten zijn van grote waarde voor de haalbaarheid en succes van het programma. Plexus heeft ook zeer gedetailleerde kennis van zorgprogramma‟s, richtlijnen, protocollen en kwaliteitsindicatoren. Bij Plexus werken mensen uit verschillende disciplines met brede expertise op het terrein van onderzoek en beleidsadvisering in de gezondheidszorg. Plexus heeft al veel onderzoek gedaan naar arbeidsproductiviteit in de zorg en ziet dat er nog veel te verbeteren is. Dit programma biedt een mogelijkheid om daar een grote impuls aan te geven. Het Plexus Team is dan ook zeer gemotiveerd om aan het programma deel te nemen en om deze verbeteringen samen met het veld echt te realiseren. Hierbij zal Plexus gebruik maken van veel relevante beschikbare kennis die onder andere is opgedaan tijdens eerdere nationale en internationale onderzoeken naar arbeid en gezondheid.

TNO Kwaliteit van Leven I Arbeid TNO KvL I Arbeid en haar voorgangers1 kennen een langdurige betrokkenheid bij het thema Gezondheidszorg en arbeid, vanaf onderzoeken en overzichtsstudies uit de jaren 70 en 80 van bijdragen van de zorg aan (vermijdbaar) ziekteverzuim en (blijvende) arbeidsongeschiktheid, en de eerste onderzoeken op dit gebied samen met werkgevers en werknemers2. Die betrokkenheid bleek daarna uit zeer gevarieerd onderzoek naar o.a. de (condities voor) samenwerking van bedrijfsartsen met huisartsen en medisch specialisten (ism LHV, Orde en NVAB), de relatie tussen ziekteverzuim en medische consumptie bij chronisch zieken (i.s.m. UMCU), betrokkenheid van zorgverzekeraars bij arbeidsgerelateerde problematiek in het algemeen (i.s.m. CvZ) en in een specifiek gebied (Amsterdam-ZO, i.s.m. AGIS), ervaringen van zieke werknemers met de diverse artsen (i.s.m. BPV&W), de „arbeidsgerelateerdheid‟ van NHG-richtlijnen, en “Werk en Diabetes”.

1

NIA (Nederlands Instituut voor Arbeidsomstandigheden) en Stichting CCOZ (onderzoek ziekteverzuim) te

Amsterdam; NIPG en TNO PG te Leiden 2

Draaisma en Smulders, 1978; Buijs, 1984; NIA i.s.m. AWVN en Industriebond-FNV, 1989.

26

Ook vond evaluatieonderzoek plaats van o.a. arbocuratieve samenwerkingprojecten (i.s.m. Coronel, EUR e.a.), de verwijsfunctie van bedrijfsartsen naar de curatieve zorg (i.s.m. Prismant), een protocol “Huisarts en arbeidsgerelateerde psychische problematiek” (i.s.m. AGIS) en een protocol, gericht op werkhervatting van patiënten, die met lage rugklachten „vastgelopen‟ waren in de curatieve zorg (i.s.m. VUMC). Daarnaast ontwikkelde en testte TNO diverse arbocuratieve instrumenten, zoals modules samenwerken voor opleiding en nascholing van huis- en bedrijfsartsen (i.s.m. NHG en opleidingen), een Leidraad Afstemming huisarts-bedrijfsarts (i.s.m. LHV en NVAB), een Arbeidsanamnese voor medisch specialisten (i.s.m. De Orde) en bijdragen aan de Reisgids voor de zieke werknemer (i.s.m BPV&W). Vanaf de jaren 90 was TNO ook betrokken bij (ondersteuning/penvoerder van) verbeteringsinitiatieven als de KNMG Invitational Conferences (1991, ‟93, ‟95)3; een Industriebond-FNV/AWVN-uitgave Verzuimbeleid in bedrijven, in goede relatie met de curatieve zorg; het LHV-NVAB-Convenant (1997) en Visie op plaats&taak van bedrijfs- en huisarts (1998); het Platform Aanpak Wachtlijsten (1999-2002), „Ziek&Mondig‟-project (BPV&W, 2003-2005) en het zg. Smart-Mix-initiatief, met o.a. VUMC en 10 van de grootste bedrijven in Nederland. Opdrachtgevers/financiers waren o.a.: ministeries van VWS en SZW, ZONMW, CvZ, UWV, SIG, Platform Wachtlijsten, Breed Platform Verzekerden&Werk en artsenorganisaties. TNO Arbeid heeft ook veel kennis van de belangrijkste arbeidsgerelateerde aandoeningen (psyche, bewegingsapparaat), kosten-baten analyses, reïntegratieen arbeidsproblematiek van mensen met beperkingen en Wajonggerechtigden, en van bedrijfsgezondheids/arbozorg en sociale verzekeringsgeneeskunde, deels in SIGprojecten opgebouwd (bv. promotietraject Wout de Boer). Tenslotte heeft TNO tal van relevante internationale verbindingen.

Universiteit Maastricht Binnen de Universiteit Maastricht wordt al zeer lang onderzoek gedaan op het domein van Arbeid en Gezondheid. Op dit moment zijn er twee grote onderzoeksdomeinen te onderscheiden. Een deel van het onderzoek wordt verricht vanuit de arbeidsepidemiologie. Veel van dit arbeidsepidemiologisch onderzoek is geconcentreerd rond het thema psychische vermoeidheid. Op basis van een langdurig cohort onderzoek is onder meer gekeken naar voorspellers voor psychische vermoeidheid, naar factoren en interventies die het verloop van psychische vermoeidheid beïnvloeden en naar de relatie tussen psychische vermoeidheid, ziekteverzuim en terugkeer naar werk.

3

artsen, sociale partners, overheid, uitvoeringsorganen, arbodiensten, patiënten, wetenschap, onderwijs

27

Naast het arbeidsepidemiologisch onderzoek wordt ook onderzoek op het terrein van Arbeid en Gezondheid uitgevoerd vanuit de vakgroep Sociale Geneeskunde. Dit laatste onderzoek is vooral gericht op factoren die van invloed zijn op de vergroting van de arbeidsparticipatie van werknemers met functionele beperkingen of een chronische aandoening. Het betreft daarbij zowel onderzoek naar persoonsgebonden, omgevingsfactoren, als naar de effectiviteit van de verschillende interventiestrategieën gericht op de bevordering van de participatie van mensen met functionele beperkingen. Een van de kernvragen daarbij is de manier waarop het beleid in organisaties wordt vormgegeven gericht op behoud, vergroting en herstel van het arbeidsvermogen. Een belangrijk aspect daarbij is de wijze waarop werknemers en werkgevers omgaan met hun beperkingen in relatie tot de werksituatie. Bij return to work en reïntegratie processen wordt steeds meer uitgegaan van werknemers en werkgevers die in staat zijn om zelf sturing te kunnen geven aan het eigen handelen. Er is tot nog toe weinig onderzoek naar factoren die van invloed zijn op deze zelfsturing.

28

Literatuur/referenties Anema JR, van der Giezen AM, Buijs PC, van Mechelen W: Ineffective disability management by doctors is an obstacle for return-to-work: a cohort study on low back pain patients sicklisted for 3-4 months. Occupational and Environmental Medicine. 2002; 59:729-733. Buijs PC. Curatieve gezondheidszorg, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Dissertatie UvA, 14-12-1984. Buijs, P.C. Van verleden tot heden (deel 1): de periode tot begin jaren ‟90. Gebrek aan arbocuratieve afstemming jarenlang herkend maar niet erkend. TBV 2001; 9: 133-8. Buijs PC De wetsvoorstellen TZ/Arbo en hun betekenis voor sociaal-geneeskundigen. TSG, Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 1994; 72:47-50. Buijs PC Van Ziektewet naar WULbZ. Med Contact 1996; 51:9-10 Buijs PC, Dijk FJH v, Evers M, Klink, JJLvd, Anema JR. Managing work-related psychological complaints by GPs, in coordination with OPs: developing and testing a guideline. Industrial Health 2007; 45, 37-43 Buijs PC, van Amstel RJ, van Dijk FJ: Dutch occupational physicians and general practitioners wish to improve cooperation. Occupational and Environmental Medicine. 1999; 56:709-713. College voor zorgverzekeringen, Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, geactualiseerde versie. 2006, Diemen: CVZ. Drummond, M.F., et al., Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2005, Oxford: Oxford University Press. Gezondheidsraad (2005). Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Gold, M.R., et al., Cost-Effectiveness in Health Care and Medicine. 1996, New York: Oxford University Press. Koopmanschap, M.A., et al., (PROductivity and DISease Questionnaire (PRODISQ); Een modulaire vragenlijst over de relatie tussen ziekte en productiviteitskosten, Toepasbaar bij economische evaluaties van gezondheidszorgprogramma‟s voor patiënten en werknemers. 2004, Erasmus Universiteit Rotterdam/Universiteit Maastricht.

29

Lierop, B.A.G. van & F.J.N. Nijhuis (2006) Early Work-Related Interventions in a Medical Rehabilitation Setting. The International Journal of Disability Management Research, 74-87. Nijhuis, F.J.N., Lierop B.A.G. van & F.Wichers (2006) Vocational Rehabilitation in the Netherlands. In: Charles Gobelet and Franco Franchignoni Textbook of Vocational Behaviour. Springer Publishers, 367-377 Nijhuis, F.& B. van Lierop (2007) Arbeidsreïntegratie en –rehabilitatie. In Psychologie van Arbeid en Gezondheid. Nijhuis, F.J.N. (2006) Social rehabilitation service in an international context. Brussels: The European Platform for Rehabilitation. Oostenbrink, J.B., et al., Handleiding voor kostenonderzoek, methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Geactualiseerde versie 2004. 2004, Diemen: College voor zorgverzekeringen SER. Advies inzake Sociale Zekerheid en Gezondheidszorg, Den Haag, 1998. SIG 2006. Jaarverslag. TNO/Stichting van de Arbeid. Gezondheidszorg en Arbeid. Debat van de voorzitters van werkgevers & werknemersorganisaties en van de medische beroepsbeoefenaren, SER, 18-11-2005 van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM: A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands. Pain. 1995;62:233-240 van Weel C, Orbon K, van der Gulden J, Buijs P, Folgering H, Thoonen B et al.: Occupational health and general practice: from opportunities lost to opportunities capitalised? Med Lav. 2006;97:288-294. Waddel G, Burton AK. Is work good for your health and well-being? TSO. London, 2006. ZonMw. Stimuleringsprogramma Samenwerken bij sociaal-medische begeleiding van werknemers. Den Haag, 1996

30