Advies op maat van RIVM Centrum Gezond Leven voor het opzetten van een Programma Gezondheidsbevorderende activiteiten binnen DJI
Opdrachtgever: Monique Eijkenboom / DJI Gezondheidszorg Uitvoering: Geeske van Asperen / NISB en Agnes van der Poel / Trimbos-instituut April – mei 2012
1
Inhoud
Inleiding ...........................................................................................................................1 Aanleiding .....................................................................................................................3 Aanpak..........................................................................................................................3 GBA: startmodule, keuzemodules en verandertraject ...........................................................3 1. Startmodule ..................................................................................................................1 Vorm ............................................................................................................................8 Veiligheid ......................................................................................................................8 Begeleiding module .........................................................................................................8 Naam............................................................................................................................8 Follow-up ......................................................................................................................8 Ontwikkeling startmodule.................................................................................................8 2. Themamodules ..............................................................................................................1 Vorm ............................................................................................................................9 Follow-up ......................................................................................................................9 Begeleiding module .........................................................................................................9 Ontwikkeling modules ................................................................................................... 10 3. Gedragsinterventies, individueel .......................................................................................1 4. Gedragsinterventies, groep .............................................................................................1 5. Omgevingsfactoren....................................................................................................... 12 (Fysieke) omgeving....................................................................................................... 12 Integrale aanpak .......................................................................................................... 12 Programmatische aanpak ............................................................................................... 13
2
Inleiding
Aanleiding Het RIVM Centrum Gezond Leven ondersteunt samen met partners professionals op het brede werkterrein van gezondheidsbevordering en preventie. De ondersteuningsactiviteiten zijn gebundeld in één overzichtelijk programma ‘Professionals Gezond Versterkt’ (zie ook www.loketgezondleven.nl). Binnen dit programma is het mogelijk om een advies op maat aan te vragen. Vanuit de Xpertpool worden vervolgens Xperts gekoppeld aan het advies traject. Monique Eijkenboom van DJI (Dienst Justitiële Inrichtingen) heeft advies op maat aangevraagd rondom de inrichting van het programma gezondheidsbevorderende activiteiten (GBA) dat ingevoerd gaat worden. In dat plan wordt ruimte gemaakt voor gezondheidsbevorderende modules en activiteiten, maar de inhoudelijke invulling staat nog niet vast. De wens is gebruik te maken van (onderdelen van) bestaande interventies en programma’s die hun effect al bewezen hebben. Daarnaast is behoefte aan inzicht in meer randvoorwaardelijke aspecten die een ondersteunende of versterkende rol kunnen spelen bij het stimuleren van gedragsverandering bij gedetineerden. Vanuit het CGL is deze vraag neergelegd bij de Xperts van het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen en het Trimbos-instituut. Dit document beschrijft het gezamenlijke advies aan DJI. Aanpak Dit advies is in een aantal stappen tot stand gekomen: 1. Afbakening en formuleren vraag: telefonisch overleg tussen DJI, NISB en Trimbos; lezen documentatie (plan van aanpak, behoeftepeiling, documenten Tra, Werkboek Leefgebied Zorg et cetera). 2. Brainstorm op basis van discussienotitie op 10 april 2012. Aanwezigen: Monique Eijkenboom (DJI), Agnes van der Poel (Trimbos), Kiem The en Geeske van Asperen (NISB). 3. Vormgeven advies door NISB en Trimbos. 4. Toelichting en discussie op 31 mei met de begeleidingscommissie GBA.
GBA: startmodule, keuzemodules en verandertraject DJI heeft een behoeftepeiling gedaan en een gedegen plan geschreven over het inrichten van de GBA. Doelgroep van de GBA zijn de ongeveer 14.000 mensen in het gevangeniswezen, waarvan 94% man is. Het merendeel van deze groep ingeslotenen zit een korte straf uit (< 4 maanden).
3
In het plan wordt gesproken over een startmodule rondom gezondheidsbevordering, keuzemodules die mensen mogen volgen en een individueel (gedrags)veranderingstraject. De startmodule is voor iedereen. De keuzemodules zijn eveneens voor iedereen, maar eindpunt voor kortgestraften (tot 4 maanden). Het gedragsveranderingtraject is alleen relevant voor langgestraften en heeft een individueel karakter. Dit individuele gedragsveranderingtraject kan ondersteund worden met groepsgerichte interventies. De startmodule is voor iedereen verplicht. De themamodulen en gedragsinterventies zijn niet verplicht, maar als een persoon niet wil deelnemen, dan moet hij gedurende de GBA-uren achter de deur blijven. Verder wordt nagedacht over het creëren van de juiste randvoorwaarden en omgevingsfactoren om gedrag in positieve zin te sturen. Hieronder staat een (versimpelde) versie van het plan en de modules. In de volgende hoofdstukken wordt nader ingegaan op de verschillende onderdelen
4
5
5. Omgevingsfactoren Organisatiebrede factoren die gedragsverandering ondersteunen
(Fysieke) omgeving Integrale aanpak
Programmatische aanpak
6
7
1. Startmodule De startmodule is een verplichte les/module die gegeven wordt in de eerste 2 weken van het verblijf. De ervaring leert dat gevangenen dan veel stress ervaren door de praktische zaken die ze moeten regelen. Stressreductie lijkt daarom het meest voor de hand liggende onderwerp voor de verplichte module. Naast stressreductie is het doel van deze module echter vooral om gevangenen te motiveren om ook aan de andere themamodules deel te nemen. Een aantal randvoorwaarden is daarvoor van belang.
Vorm Interactief en met leuke oefeningen. ‘Doen’ leidt tot meer leereffect en motivatie dan ‘luisteren naar’. Geen passieve informatieoverdracht dus, ook niet omdat ingeslotenen een korte aandachtsspanne hebben. Praktische oefeningen passen daarom goed, met name ontspanningsoefeningen. Ook plezier is een belangrijke factor om mensen gemotiveerd te krijgen om ook een themamodule te gaan volgen. In de social marketing wordt dat 'fun, easy & popular' genoemd1.
Veiligheid Ontspannen te midden van vreemden is lastig, vandaar dat van belang is dat er een veilige omgeving gecreëerd wordt.
Begeleiding module De startmodule wordt gegeven door een verpleegkundige van de medische dienst. Het is wenselijk dat ook een van de PIW-ers aanwezig is, zodat ook de PIW-ers weten wat er gebeurt in deze module. De groepsgrootte kan per startmodule verschillen.
Naam De startmodule moet een aantrekkelijke naam hebben. In een begeleide brainstorm met verpleegkundigen en PIW-ers kan een naam gekozen worden.
Follow-up De andere thema’s moeten benoemd worden tijdens deze les om daarmee de interesse voor deze andere onderwerpen te wekken. Eenmalig één uur met stressreductie aan de gang heeft weinig impact. Deze impact wordt vergroot als de deelnemers aan het eind van de startmodule praktische vaardigheiden of oefeningen meekrijgen om hen te ondersteunen. Ook kan aan ondersteunende materialen gedacht worden zoals posters, een kaartje die ze aan iemand kunnen geven/sturen, tips/uitspraken op placemats (zie ook hoofdstuk 5. Omgevingsfactoren).
Ontwikkeling startmodule Aan de ene kant zijn er veel ontspanningsoefeningen beschikbaar, aan de andere kant zijn er geen effectieve interventies bekend die voor deze setting en doelgroep geschikt zijn. Op maat ontwikkeling, waarbij PIW-ers en andere professionals worden betrokken, wordt dus geadviseerd.
1
http://www.fly4change.com/http:/www.fly4change/making‐behavior‐fun‐popular‐and‐easy/1396
8
2. Themamodules Na de startmodule krijgen gevangenen de gelegenheid om deel te nemen aan de themamodules. Deelname is vrijwillig, maar ingeslotenen die niet willen deelnemen, verblijven tijdens de GBA achter gesloten deur. Deze modules kunnen één of meer bijeenkomsten omvatten afhankelijk van het onderwerp. Ook bij deze module is motivatie en voorlichting het primaire doel, waarbij motivatie het zwaarst weegt. Om de motivatie te peilen en te triggeren, zou het waardevol zijn als 'gezondheid' een vast onderdeel in het detentie- en re-integratieplan van iedere gevangene zou worden. De thema's kunnen daar structureel opgenomen worden, en aangekruist worden als de gevangene aangeeft geïnteresseerd te zijn in een of meer specifieke onderwerpen. Deelname aan die modules wordt dan ten zeerste aangeraden. Mogelijk kan (voor langer gestraften) al een opening gevonden worden voor een individueel verandertraject (bijvoorbeeld stoppen met roken, gezond eten of een gezond dag/nacht-ritme krijgen).
Vorm Wederom: interactief en met leuke oefeningen. ‘Doen’ leidt tot meer leereffect en motivatie dan ‘luisteren naar’. Ook plezier is een belangrijke factor om mensen gemotiveerd te krijgen. In welke vorm kan dat plaatsvinden: Kennistestjes (in allerlei vormen) Doe-opdrachten (ook na de module, in eigen cel) Spellen spelen (bijvoorbeeld een bordspel) Iets knutselen of anderszins creatieve uiting Met filmpjes, plaatjes (visuele ondersteuning) (Standaard actie) folders met informatie meegeven Per themamodule zal een geschikte werkvorm gekozen moeten worden.
Follow-up Follow-up is essentieel voor deze modules zowel binnen de muren van de gevangenis als er buiten. Binnen de gevangenissen: bijvoorbeeld door werkboeken in de bibliotheek, folders of andere materialen. Maar bijvoorbeeld ook door bepaalde oefeningen aan te bieden via het TV kanaal of de lessen in de sportschool er op aan te passen (zie ook hoofdstuk 5). Gedetineerden moeten ook praktische handreikingen ontvangen hoe zij hier thuis in het dagelijks leven mee om kunnen gaan, welke voorzieningen er zijn waar ze eventueel met vragen of ondersteuning terecht kunnen. Koppeling aan re-integratieplan. Als gedetineerden gemotiveerd zijn om persoonlijke (leer)doelen te stellen gerelateerd aan één van de behandelde thema’s is het van belang dat er een koppeling is tussen de gevolgde module en het re-integratieplan.
Begeleiding module De themamodules worden gegeven door een verpleegkundige van de medische dienst. Het is wenselijk dat ook een van de PIW-ers aanwezig is, zodat ook de PIW-ers weten wat er gebeurt in de specifieke modules (verwacht leereffect bij PIW-ers). De groepsgrootte zal per module verschillen.
9
Ontwikkeling modules Voor bijna alle thema's zijn interventies (of materiaal en informatie) beschikbaar die als basis kunnen dienen voor de modules. Echter, één op één vertaling is niet mogelijk en de beschikbare producten dienen altijd op maat gemaakt te worden. In onderstaand schema is zichtbaar dat er veel informatie voorhanden is. Per themamodule moet een draaiboek ontwikkeld worden, waarin minimaal is opgenomen: Doel van de module (veronderstelde basiskennis van deelnemers, de drie dingen die deelnemers weten na afloop, etc.) Werkvorm(en) en inhoud Begeleiding (profiel begeleider) Bronnen van de informatie. We raden aan om de modules in concept voor te leggen aan een aantal verpleegkundigen van medische diensten en een aantal PIW-ers. Verschillende modules kunnen aan verschillende groepjes worden voorgelegd. Doel daarvan is om draagvlak voor de modules te creëren, en op proces te checken (sluit module aan bij ervaringen/praktijk, klopt de inhoud met de duur van de module, etc.). Thema
Werkboek Leefgebied Zorg
Informatie/ interventies elders *
Voeding Bewegen Hygiëne Mondzorg
Ja Ja Ja deel in Hulpverlening Ja
Voedingscentrum NISB RIVM, Consument en Veiligheid tandarts.nl, beroepsverenigingen tandartsen en mondhygiënisten Trimbos, Mainline
Ja
Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction (Trimbos), Mainline, NHC Soa Aids Nederland, Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction (Trimbos), Mainline Stivoro, Trimbos Trimbos
Middelengebruik / verslaving Infectieziekten SOA
Ja
CGL Interventiedatabase ** ja ja nee nee ja ja ja
Roken ja, in Verslaving ja Geestelijke gezondheid ja / stress Opvoeding nee NJI, Trimbos ja Medicatie nee Beroepsvereniging apothekers nee * Lijst is niet uitputtend. ** We doelen hier op erkende interventies in de I-database (op de niveaus: goed beschreven, theoretisch goed onderbouwd, positief beoordeeld in CBO-richtlijnen, waarschijnlijk effectief en bewezen effectief). De Interventie-database2 van het Centrum Gezond Leven (CGL) bevat beoordeelde en nietbeoordeelde/erkende interventies. Beoordeelde interventies zijn er op vier niveaus: goed beschreven, theoretisch goed onderbouwd, waarschijnlijk effectief en bewezen effectief. Daarnaast is er de toekenning 'positief beoordeeld in CBO-richtlijnen'. Bijna alle interventies betreffen een cursus (individueel of groep) met meerdere lessen of bijeenkomsten. Dat maakt dat veel van deze interventies als geheel niet bruikbaar zijn voor de themamodules. Delen van de interventies, of bepaalde materialen, kunnen zeker wel bruikbaar zijn. Met betrekking tot de gedragsinterventies (individueel of groep) kan gekeken worden welke interventies (als basis) geschikt zijn voor de DJIdoelgroep.
2
http://www.loketgezondleven.nl/interventies/ Voor de setting Gevangeniswezen staan 40 interventies in de I‐database, 3 daarvan zijn beoordeeld en betreffen de thema's soa en middelengebruik. Voor het thema roken staan 193 interventies in de I‐database, 7 daarvan zijn beoordeeld. 10
Gedragsinterventies, individueel 1.3.Startmodule De follow-up van de modules moet een plek moeten krijgen in een individueel traject, onder begeleiding van de PIW-er of verpleegkundige. Door het inzetten van zelfhulp/zelfmanagement, het opnemen als onderdeel in het re-integratieplan en bijbehorende mentoraat kan hier invulling aan gegeven worden. Daarnaast zouden groepscursussen aangeboden kunnen worden als meerdere ingeslotenen de zelfde wens hebben. Dit traject is alleen van toepassing op langgestraften. De thema’s vanuit de modules moeten gekoppeld worden aan het re-integratieplan zodat spreken over gezondheidsbevordering een vast onderdeel uitmaakt van de begeleiding. De PIW-er heeft – als mentor van een gedetineerde – een grote en belangrijke rol in het coachen en begeleiden van het verandertraject op maat. Dit vraagt betrokkenheid, kennis en vaardigheden van de PIW-er, dit kan gestimuleerd worden door: PIW-ers te betrekken bij de opzet en uitvoering van de modules, Het stimuleren van gedragsverandering vraagt een coachende manier van begeleiden. De kennis over Motivational Interviewing is bij alle begeleiders aanwezig en biedt een goede basis. Goede praktijken met elkaar te delen en elkaar te enthousiasmeren. Bijvoorbeeld de Best Practice Award 2011 van het WHO-Health in Prison Project, gewonnen door PI Almere3 (zorgteam van PIW’ers en verpleegkundigen bieden gedetineerden met zorgbehoeften kwalitatief goede zorg die zoveel mogelijk equivalent is aan ‘thuiszorg’ (ondersteuning Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen), waardoor de gedetineerde een humane detentie geboden kan worden).
4. Gedragsinterventies, groep
Mochten meerdere ingeslotenen tijdens het individuele programma te kennen te willen werken aan het zelfde gezondheidsgerelateerde onderwerp kan deze behoefte ondersteund worden met groepsinterventies. Bijvoorbeeld als een aantal ingeslotenen samen of tegelijkertijd wil stoppen met roken, dan is "Pakje Kans" een geschikte interventie. Of als meerdere ingeslotenen een cursus "Slapen doe je zo" zou willen volgen, dan zou dat georganiseerd kunnen worden.
3
http://www.dji.nl/actueel/dji‐wint‐best‐practice‐award‐2011‐who‐health‐in‐prison‐project.aspx 11
5. Omgevingsfactoren
De omgeving heeft een zeer belangrijke invloed hebben op het gedrag. Omgeving kan de fysieke omgeving en beschikbare faciliteiten zijn, maar ook het voorbeeldgedrag en de normen en waarden die de omgeving uitstraalt. Praktisch gezien betekent dit dat als de hele organisatie de norm uitdraagt dat gezonde leefstijl belangrijk gevonden wordt, dit gedragsverandering ondersteund.
(Fysieke) omgeving Onderdeel van de omgeving is wat er voor handen is aan materialen, tools en ruimtes. Opruimde nette en schone ruimten leiden bijvoorbeeld tot meer normatief wenselijk gedrag dan vieze of rommelige ruimten. Waar in het kader van dit gezondheidsbevorderende programma aan gedacht kan worden is: De startmodule en themamodules moeten via ondersteunende materialen een follow-up krijgen. Hierbij kan het gaan om materialen die uitgedeeld kunnen worden, maar ook bijvoorbeeld door het beschikbaar stellen van mp3 bestanden met onstpanningsoefeningen, het aanbieden van ontspanning-, fysieke of andere modules via het tv kanaal. Voor ingeslotenen die een verdiepingsslag willen maken kunnen in de bibliotheek ondersteunende boeken of werkboeken aangeboden worden. Winkellijst (betreft voeding en roken). Als ingeslotenen gemotiveerd zijn om gezonder te eten is het van belang dat dit ondersteund wordt door de gezonde keuze de makkelijke keuze te maken. o Prijs: Bijvoorbeeld door de prijs van gezonde voeding die via de winkellijst te koop is niet te hoog te maken (kunstmatig laag is ook niet nodig en kan gedragsverandering zelfs in de weg staan). o Look & Feel : Ook het uiterlijk van een winkellijst kan een belangrijke rol spelen. Een winkellijst met een gezonde uitstraling zal eerder gezond gedrag stimuleren. Ook bepaalde icoontjes om aan te geven wat gezonde voedingsmiddelen zijn en welke niet kan een bijdrage leveren aan de kennisontwikkeling op dit gebied. o Opbouw: Tot slot kan gedacht worden aan de plek. Door gezonde keuzes meer in het oog te laten springen, en ongezonde keuzes minder, kan gedrag beïnvloed worden. Het offertetraject (t.b.v. de winkel) dat binnenkort in gang gezet wordt biedt een goede gelegenheid om aanbieders aandacht laten besteden aan de vraag hoe zij de gezonde keus stimuleren.
Integrale aanpak Het goede voorbeeld geven en de boodschap vanaf meerdere kanten herhalen is een belangrijke manier om gedragsverandering te ondersteunen. Praktisch gezien kan hierbij gedacht worden aan: Koppeling aan het re-integratieplan en de activiteiten van de mentor Dit punt is al een aantal keer in dit advies genoemd, maar deze koppeling tussen de modules en het individuele traject en het opnemen van gezondheid als onderdeel van dit reintegratieplan is essentieel om de gedragsverandering te ondersteunen. Koppeling met andere activiteiten medische dienst Vanuit de medische dienst worden natuurlijk meer activiteiten georganiseerd. Advies is om ook daar te kijken of er verbinding gelegd kan worden met dit thema. Sport als middel tot re-integratie Sportinstructeurs kunnen naast ‘sport’ ook een meer educatief doel hebben. Zij kunnen bijvoorbeeld stimuleren dat mensen na verblijf bij reguliere sportverenigingen gaan, aandacht schenken voor gezonde leefstijl, aandacht hebben voor sporten in de thuisomgeving (zonder duur fitnesscentrum) e.d. Koppeling aan werksetting Gevangenen werken ook een halve dag per dag. Ook in de werksetting kan een gezonde leefstijl en gezondheid onder de aandacht gebracht worden. Gezondheid medewerkers Voorbeeldgedrag van medewerkers is van grote invloed op het gedrag van ingeslotenen. Aandacht voor gezonde en fitte begeleiders loont daarom.
12
Programmatische aanpak Het programmatisch aanpakken van gezondheidsbevordering door samenhang te creëren vanuit verschillende onderdelen en verschillende invalshoeken vergroot het effect van het programma. Maar, het uitrollen van een breed gezondheidsbevorderend programma kost tijd en ook een verandering in denken van de medewerkers. Bij deze nog een aantal opmerkingen die het programmatische karakter van de aanpak vergroten, maar daarnaast ook de haalbaarheid van de implementatie kunnen ondersteunen. Start simpel. Het is beter later de ambitie van een succesvol programma verhogen dan nu te verzanden in te veel ambities op korte termijn. Zo kunnen de groepsgerichte interventies (onderdeel 4) later toegevoegd worden. Koppeling tussen de genoemde onderdelen maakt de samenhang sterker. Dus in de startmodule wordt verwezen naar de themamodules en elke themamodule wordt gekoppeld aan het persoonlijke re-integratieplan. Er worden praktische tools aangereikt zodat mensen ook aan de slag kunnen na de module(s). Communicatie. Zorg voor tools of materialen die gedetineerden ook mee naar de cel of zelfs na detentie in de eigen woonsituatie kunnen gebruiken zodat ze de boodschap nog eens na kunnen lezen. Ook daarbij geldt: praktische tips op een aantrekkelijke manier aanbieden werkt beter dan veel tekst en informatie geven. Evalueren. Uiteindelijk is het doel natuurlijk terugval voorkomen, maar dit is een indirect effect dat lastig causaal te meten is. Op kortere termijn zou ook de mate van deelname, de mate van gezondheidswinst of houding ten opzichte van gezondheid een uitkomstmaat kunnen zijn die aanwijzingen geven over het effect van het programma. Het strekt tot aanbeveling om de startmodule en de themamodules per keer te evalueren (aan deelnemers vragen hoe ze de bijeenkomst waarderen, of ze iets geleerd hebben, etc.). Het advies is om in elk geval aan de voorkant van het programma de onderzoeksafdeling van DJI te betrekken zodat zij mee kunnen denken over evaluatiemogelijkheden. Uitgaan van de behoefte is essentieel voor de gedragverandering, DJI doet dit al door een behoefte-inventarisatie en om de themamodules op basis van vrijwilligheid aan te bieden. Het blijven pijlen van de behoefte, evalueren of onderdelen aansluiten bij deze behoefte is ook in de toekomst belangrijk om het plan aan te passen of bij te stellen.
13
