Adequaat zuurstofgebruik in verschillende pathologieën, inclusief palliatie. Medische aspecten van BiPAP bij acuut respiratoir falen

Adequaat zuurstofgebruik in verschillende pathologieën, inclusief palliatie Medische aspecten van BiPAP bij acuut respiratoir falen

B. Buyse Dienst Longziekten Centrum voor Slaapmonitoring en Thuisventilatie UZ Gasthuisberg Leuven

Respiratoir falen: definitie = toestand waarin het respiratoir systeem er niet in slaagt correcte gasuitwisseling te doen, namelijk - oxygeneren en/of - elimineren van CO2 wordt gedefinieerd als: PaO2 < 60 mmHg en/of PaCO2 > 45 mmHg

Respiratoir falen: definitie Respiratoir systeem bestaat uit 2 delen: CO2 ↑=gemakk O2 ↓=minder gemakk

1. long: het gasuitwisselingsorgaan

2. pomp die de long ventileert - luchtweg doorgankelijkheid - ademhalingsspieren - neurale transmissie naar de ademhalingsspieren - ademhalingscontrole systeem

Respiratoir falen: vormen

Respiratoir falen Longfalen

Pompfalen

Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door

Ventilatiestoornis gekenmerkt door

hypoxemia

hypercapnia (hypoxemia)

Type 1 respiratoir falen



Pompfalen



hypoxemia

hypercapnia


Respiratoir falen Longfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia

Man, 57 jaar Pompfalen Gekend COPD Gold II (FEV1 69%) Spoedgevallen: dyspnea, wheezing Ventilatiestoornis sinds enkele uren, deteriorerend ondanks puffer gebruik gekenmerkt door ~ COPD exacerbatie

hypercapnia

BGW: PaCO2 32 – PaO2 59 mmHg


R/ 2 l O2 PaCO2 38 – PaO2 125

Normaal luchtademen

PvO2 = 40 PO2 = 100

PO2 = 100 PvO2 = 40

PaO2 = 100

PaO2 = 100

PaO2 = 100

Man, 57 jaar, COPD exacerbatie

Lage ventilatie/perfusie verhouding luchtademen

PvO2 = 40 PO2 = 50

PO2 = 100 PvO2 = 40

PaO2 = 50

Geen hypercapnia: cfr alveol/capill doorgankelijkheid voor PCO2 > PO2 ↑CO2 meer ventileren

PaO2 = 100

PaO2 << 100

Man, 57 jaar, COPD exacerbatie

Lage ventilatie/perfusie verhouding

2 l O2

luchtademen

85

225

PvO2 = 40 PO2 = 50

PO2 = 100 PvO2 = 40

PaO2 = 50

PaO2 = 100

85

225

PaO2 << 100

=

Respiratoir falen Longfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia Type 1 respiratoir falen

Man, 40 jaar

Pompfalen

Spoedgevallen: dyspnea, 2 dagen rilkoorts, temp 39°,pijn bij het ademen (pleurale pijn), Ventilatiestoornis hoest etterige secreten RX thorax:gekenmerkt Rechter long consolidatie door ~ pneumonie (pleuro) BGW: PaCO2hypercapnia 33 – PaO2 42 mmHg R/ 15 l O2 PaCO2 32 – PaO2 55

Man, 40 jaar, ernstige pneumonie

Rechts – Links shunt

luchtademen

G

ee n

PvO2 = 40

ve n

til at ie

PO2 = 100 PvO2 = 40

PaO2 = 40

Geen hypercapnia: cfr alveol/capill doorgankelijkheid voor PCO2 > PO2 ↑CO2 meer ventileren

PaO2 = 100

PaO2 <<< 100

Man, 40 jaar, ernstige pneumonie

Rechts – Links shunt

2 l O2 luchtademen

G

ee n

PvO2 = 40

ve n

til at ie

225 PO2 = 100 PvO2 = 40

PaO2 = 40

PaO2 = 100

225

PaO2 << 100

Respiratoir falen Longfalen Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt door hypoxemia Type 1 respiratoir falen

Pompfalen Oorzaken 1. ventilatie/perfusie mismatch bv. COPD exacerbatie Ventilatiestoornis kleine hoeveelheden O2 volstaan gekenmerkt door

2. rechts-links shunt bv. ernstige pneumonie grote hypercapnia hoeveelheden O2 inefficiënt


Pompfalen



hypoxemia

hypercapnia (hypoxemia) Type 2 respiratoir falen

Respiratoir falen Man, 20 jaar Longfalen Spierziekte van Duchenne, 2 maal pneumonie over het laatste jaar

Gasuitwisselingstoornis Hoofdpijn ‘ s morgens, hoest met moeilijk ophoestbaar sputum (speeksel), t°= nl, gekenmerkt door oppervlakkige tachypneische ademhaling RX thorax: geen pneumonie hypoxemia BGW: PaCO2 60 – PaO2 65 mmHg

Pompfalen Ventilatiestoornis gekenmerkt door hypercapnia (hypoxemia) Type 2 respiratoir falen

• Pompfalen gekenmerkt door hypercapnia gaat gepaard met een zekere graad van hypoxemia

PCO2 60 40 20

PO2 115 90 65

Respiratoir falen Oorzaken 1. Ventilatoire drive defecten

Longfalen

bv. overdosis sedativa

2. Neurale transmissie problemen

Gasuitwisselingstoornis gekenmerkt 3. Respiratoire spierziekte door bv. ALS, Guillain-Barré, myastenia

Pompfalen Ventilatiestoornis gekenmerkt door

bv. Duchenne

4. Luchtwegobstructie hypoxemia

bv. acute ernstige COPD exacerbatie

(5. 6. Verhoogde dode ruimte ventilatie en verhoogde CO2 productie bv. sepsis met shock)

hypercapnia (hypoxemia) Type 2 respiratoir falen

Respiratoir falen: vormen Respiratoir falen Longfalen

Pompfalen



hypoxemia


Acute ernstige COPD opstoot

Acute ernstige COPD exacerbatie Hypercapnia

Hypoxemia

Bronchospasme met toegenomen elastic recoil auto-PEEP

V/P mismatch ademspierkracht belasting

PEEPi ↑

“auto = intrinsic PEEP” (PEEPi) Eind expiratoir

verhoogde Raw te korte expiratie time auto-PEEP

normaal P = 0

Intrinsic PEEP (PEEPi) Inspiratie meer kracht nodig

+10 -5 P spier = 15 Normaal 0 -5 P spier = 5

Acute ernstige COPD exacerbatie Hypercapnia

Hypoxemia

Bronchospasme met toegenomen elastic recoil auto-PEEP

V/P mismatch

Verminderde adem-drive: teveel O2 benzodiazepines

ademspierkracht belasting Falen van neuromusculaire transmissie: aminoglycosides

Spierzwakte: Malnutritie en deconditionering Hypoxemia en

force

lenght

PEEPi ↑

↓PaO2

Acute ernstige COPD exacerbatie met pompfalen

force

lenght

PEEPi ↑

↓PaO2

Acute entsige COPD exacerbatie met pompfalen


BiPAP “And the Lord God formed man of the dust of the ground, and breathed into his nostrils the breath of life, and man become a living soul.”

BiPAP = Druk op 2 niveau’s cm H2O

12

4

BiPAP “And the Lord God formed man ! ! ! of the dust of the ground,ail” f n and breathed into his anostrils c t i the breath of life, , c i and man become ag a living soul.”

m “ t o N

inspiratie luchtuitlaat uit toestel

lek via de exhalatiepoort

sensor masker

‘blower’

expiratie masker

‘blower’

↑ IPAP (PS) ↑ EPAP (PEEP)

inspiratie

luchtuitlaat uit toestel


sensor masker

‘blower’

expiratie masker

‘blower’

rebreathing

inspiratie luchtuitlaat uit toestel


sensor masker

‘blower’

expiratie masker

‘blower’

BiPAP “And the Lord God formed man ! ! ! of the dust of the ground,ail” f n and breathed into his anostrils c t i the breath of life, , c i and man become ag a living soul.”

m “ t o N

BiPAP: indicaties • COPD exacerbaties met pompfalen (minstens 14 RCTs verminderde mortaliteit ~ verminderde nood tot intubatie, en snellere verbetering van de arteriële bloedgassen)

• (Hartfalen met longoedeem • Hypoxemisch falen • Astma opstoot • …)

BiPAP: contra-indicaties •

(Cardiovasculaire instabiliteit) – Lage tensie/ondervulling – Kritische hartritmestoonissen/instabiel thoracaal pijnsyndroom

Stricte nood tot intubatie - om wille van massieve secreten, - of ter protectie van de luchtwegen bij hoge GI-bloedingen, abdominale processen…

(Onvoldoende wakker of te angstig)

COPDCOPD-exacerbatie* evaluatie na 30 min conservatieve behandeling inclusief getitreerde O2-therapie met streefdoel saturatie 85-92%

Respiratoire distress?: = RR > 25/min

ja

en gebruik hulpademhalingspieren en/of abdominale paradox

Correcte BGW criteria: pH < 7,35 ja en PCO2 > 60

Exclusiecriteria?: (syst BD < 90mmHg) maligne ventr aritmie instabiel thoracaal pijnsyndr risico op aspiratie

neen BiPAP *begeleidend corfalen en/of pneumonie zijn geen uitsluitingscriteria basisaandoening verschillend van COPD: overleg supervisor

ja andere therapie overwegen

Respiratoire distress

BiPAP: flow-chart

Monitoring: volg pols en BD

Appliceer masker op patiënt Start met 4 EPAP en 10 IPAP - verhoog IPAP in stappen van 2 cmH2O tot 16 cm - pas FIO2 aan aan streefdoel: saturatie 90-95% na 30 min ventileren met de uiteindelijke afstelling : herevalueer=bepaal RR en neem BGW

> 10-15% afname in RR of > 10-15% afname in PCO2

ja

BiPAP instellingen ongewijzigd

neen verhoog IPAP indien mogelijk (let op de synchronisatie toestel/patient) en/of na advies arts: plaats plateauklep en/of verhoog EPAP en/of verander type masker na 30-60 min: herevalueer > 10-15% afname in RR bereikt of > 10-15% afname in PCO2

neen STOP BiPAP

ja

BiPAP instellingen ongewijzigd

Plant et al. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicenter randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931-1935

Inclusion: hypercapnic COPD-exacerbation with pH 7.25-7.35 Standaard behandeling n = 118 Gemidd. pH 7.31 Intubatie-nood 27% In-hospitaal mortaliteit 20%

NIPPV n = 118 Gemidd. pH 7.32 p=0.02 Intubatie-nood 15% In-hospitaal mortaliteit 10% p=0.05

--> BiPAP is mogelijk op een “gewone” pneumo-afdeling en staat toe, theoretisch, dat BiPAP sneller kan worden opgestart

Plant et al. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicenter randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931-1935

Standaard therapie n = 118 Gemidd. pH 7.31 Intubatie-nood 27% In-hospitaal mortaliteit 20%

NIPPV n = 118 Gemidd. pH 7.32 p=0.02 Intubatie-nood 15% In-hospitaal mortaliteit 10% p=0.05

standaard ther. NIPPV pH > 7.3 (n = 80) pH > 7.3 (n = 82) intubatie nood 20% 6% p = 0.01 in-hospitaal mortal. 14% 5% p = 0.06 pH < 7.3 (n = 38) pH < 7.3 (n = 36) intubatie nood 42% 36% p = 0.64 in-hospitaal mortal. 34% 22% p = 0.31

Anton et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with airflow limitation. Chest 2000;117: 828-833

succes (n=34)

bew ustzijn (1->4) PCO2, mmHg pH

falen (n=10)

voor

1 u na

voor

1 u na

NIPPV

NIPPV

NIPPV

NIPPV

2.44+/-0.89 1.58+/-0.65* 2.80+/-1.13# 3.00+/-1.24* 81+/-16

68+/-10*

81+/-11

84+/-8*

7.27+/-0.03 7.34+/-0.04* 7.28+/-0.04 7.28+/-0.03*

Respiratoir falen: vormen


Pompfalen



hypoxemia



O2


Acute ernstigeCOPD opstoot

BiPAP



Palliatie = dyspnoe sensatie wegwerken

Pompfalen

Longfalen oxygenatie falen

bv. terminaal COPD, paraneoplastisch

bv. terminaal COPD

Andere (corticale) factoren o.a. anemie, angst …

en l fa Longfalen n a oxygenatie falen k e i p a COPD r bv. terminaal e th 2 O

Pompfalen bv. terminaal COPD, paraneoplastisch


e no w) ”

sp dy

cr an .z en u

n

Pompfalen

te

ge

Longfalen (5 de

el in g

“g ez ich ts af ko

he

lp

en

oxygenatie falen bv. terminaal COPD, paraneoplastisch

O

2

ka

n

bv. terminaal COPD


Morfine > benzodiazepines (anxiolytica) > O2 Pompfalen

Longfalen oxygenatie falen

bv. terminaal COPD, paraneoplastisch

bv. terminaal COPD


Adequaat zuurstofgebruik in verschillende pathologieën, inclusief palliatie. Medische aspecten van BiPAP bij acuut respiratoir falen

Recommend Documents