Urology on the Rocks Medische aspecten van urinaire lithiasen
Anatomie • Nieren – 2 stuks – Boonvormig – Holle zijde naar het midden gericht – 11cm lang, 7cm breed en 3cm dik – 150gr per nier
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
2
Anatomie • Nieren – Gelegen in het retroperitoneum – Gelegen in een dikke vetlaag (peri-nefrisch vet) – Omgeven door een bindweefsellaag (fascia van Gerota)
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
3
Anatomie • Nieren – Costo-lumbaal regio (Th 12 – L3) – Rechter nier ligt lager dan links – Deels beschermd door de lage ribben
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
4
Anatomie • Nieren: doorsnede – Omgeven door een dun kapsel – Nierparecnchym • Nier cortex • Strengen van Bertin – Bloedvaten – verankering
• Medulla – Piramiden – Papillen
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
5
Anatomie • Nieren: doorsnede – Pyelocalicieel stelsel • • • •
21/10/14
9 – 12 calices minor 3 calices major Pyelum PUJ
Dr. Bulthé Danny
6
Anatomie • Ureters – Vervoeren urine van pyelum naar de blaas – Buisvormige structuur met virtuele holte – Retroperitoneaal – Peristaltische beweging – +/- 25cm lang – Bekleed met overgangsepitheel 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
7
Functionele eenheid • Nefron – Kleinste functionele en structurele eenheid – +/- 1,2 miljoen / nier – Verschillende delen met specifieke functie • • • • • 21/10/14
Lichaampje van Malpighi Prox. tubulus contortus Lis van Henle Distale tubulus contortus Collecting duct Dr. Bulthé Danny
8
Functionele eenheid • Lichaampje v. Malpighi 1. Glomerulus • • •
Kluwen van bloedvaten Aanvoer via afferente arteriole Afvoer via efferente arteriole
2. Kapsel v. Bowman •
•
21/10/14
Eenlagig, dubbelwandig “zakje” welke de glomerulus omgeeft Ruimte welke de “urine” opvangt en afvoert (ruimte van Bowman)
Dr. Bulthé Danny
9
Functionele eenheid • Lichaampje v. Malpighi – Functie : Ultrafiltratie = passieve verplaatsing van eiwitvrije vloeistof uit het plasma naar de ruimte van bowman – – – –
21/10/14
Water Elektrolyten (Na, K) Glucose Afbraakproducten
Dr. Bulthé Danny
10
Functionele eenheid • Proximale tubulus – Gelegen thv de cortex – Zowel actieve als passieve uitwisseling – Resorbeert +/- 60% van het filtraat afh van de nood • 65% Na, K, Ca • 80% Water, bicarbonaat • 100% glucose en aminozuren. • Waneer glycemie boven 200mg % gebeurt er geen volledige resorptie
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
11
Functionele eenheid • Lis van Henle – Ligt grotendeels in medulla – Heeft een aantal specifieke functies betreffende de water-, elektrolyten- en zuurbase balans – Voornaamste taak is resorptie van water en zout – 3 functionele zones 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
12
Functionele eenheid • Proximale tubulus – Productie ammonium (NH4) voor aanzuren urine – Actieve secretie van aantal toxines • • • •
21/10/14
Furosemide Penicilline Salicylaten Morfine
Dr. Bulthé Danny
13
Functionele eenheid • Distale tubulus contortus – Reabsorptie zout • Passief • Actief oiv Aldosterone (bijnierschors)
– Reabsorptie Calcium • Actief oiv. – PTH (bijschildklier) – Vitamine D
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
14
Functies van de nier • Hormonale rol 1. Erythropoëtine (EPO) •
Onder invloed van het zuurstofgehalte zal de nier meer of minder EPO aanmaken meer of minder aanmaak RBC
2. Botmineralisatie •
Vit. D – –
•
PTH (parathyroid hormoon) – –
21/10/14
In de nier zal Vit D worden geactiveerd (Calcitriol) Zorgt voor opname van calcium uit de voeding Hormoon geproduceerd de bijschildklier Zorgt voor 1. Activatie Vit D 2. Reabsorptie Ca uit de urine Dr. Bulthé Danny
15
Urinaire lithiasen
“Maar ik zal de zuiverheid van mijn leven en mijn kunst bewaren. Het snijden van de steen zal ik nalaten, ook als de ziekte duidelijk is, ik zal dit overlaten aan hen die hierin bekwaam zijn.” Hippocrates, 400vc
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
16
Urinaire lithiasen • Incidentie: Tot 15% lifetime risk. • Risicofactoren: – Man > Vrouw – Blanken > Aziaat > Afrikanen – Leeftijd: Piek tussen 4de tot 6de decade – Klimaat: Warme of droge klimaten (bergen, tropen, woestijn) – Seizoensgebonden: zomer 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
17
Urinaire lithiasen • Risicofactoren (2) – Beroeps gebonden: warmte en dehydratatie • Koks, staalwerkers, verpleegkundigen, managers,…
– Vochtinname – Obesitas • Lage urinaire pH • Urinezuur • Hypercalcurie
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
18
Urinaire lithiasen • Risicofactoren (3) – Anatomische afwijkingen • PUJ-stenose – 20% steenvorming
• Hoefijzernieren – 20% steenvorming
• Calyx divertikel • Medullaire sponsnier – Ectasie collecting ducts – Nefrocalcinose (cacchi-ricci) 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
19
Urinaire lithiasen: pathofysiologie
Lithiase Precipitatie Kristalisatie Supersaturatie
Ultrafiltratie
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
20
Pathofysiologie: ultrafiltratie • Lichaampje v. Malpighi • Ultrafiltratie – Op basis van diameter en elektrische lading – Bepaald door: 1. Starling krachten. » »
Hydrostatische druk Oncotische druk
2. Doorlaatbaarheid membraan van de glomerulus
– Bedraagt ongeveer 120ml / min = Glomerulaire Filtratie Rate (GFR) 21/10/14 Dr. Bulthé Danny
21
Pathofysiologie: Supersaturatie • Saturatie: toestand van een vloeistof, waarbij de maximum hoeveelheid stof in oplossing is gegaan. Bij verdere toevoeging is er geen oplossing meer mogelijk.
• Supersaturatie: in urine kunnen hogere concentraties worden bereikt dank zij de aanwezigheid van inhibitoren.
• Voorbeeld: CaOx 4x in urine dan in water 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
22
Pathofysiologie: Inhibitoren • Citraat • Inhibitor Ca-Oxalaat en Ca-fosfaat • Complexeert Calcium • Verhinderd nucleatie en aggregatie
• Magnesium • Complexeert Oxalaat
• Urinaire glycoproteïnen • Nefrocalcin en Tamm-horsfall glycoproteïne • Verhinderen aggregatie Ca-Ox-monohydraat 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
23
Pathofysiologie: Kristallisatie • Bij verder oplopen van de concentratie zullen er opnieuw vaste deeltjes worden gevormd (kristallisatie) • Nucleus: kleinste kristalstructuur welke niet oplost • Homogeen: kristallisatie in oplossing • Heterogeen: kristallisatie op oppervlakten of andere kristallen (precipitatie)
In urine heterogeen >>> homogene nucleatie 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
24
Pathofysiologie: lithiase Vasculaire schade vasa recta Atherosclerose vasa recta Erosie doorheen urotheel Verdere aggregatie Lithiase
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
25
Pathofysiologie: resume Ondersaturatie
• Geen kristalvorming • Oplossen bestaande lithiasen mogelijk
• Inhibitoren verhinderen steenvorming • Heterogene nucleatie is mogelijk (lokaal hogere conc., stase, deficiënties) Supersaturatie • Aggregatie is mogelijk Metastatisch
Onstabiel
21/10/14
• Inhibitoren onvoldoende • Nucleatie, aggregatie en steenvorming neemt plaats
Dr. Bulthé Danny
26
Lithiasen: Samenstelling • Calcium – 40% voedingsCa geabsorbeerd uit darm (90%dd) – Intestinale adaptatie • Hoge intake, lage absorptiecapaciteit • Lage intake, hoge absorptiecapaciteit – Actief transport – Vit D-dependent
– Renale reabsorptie • PTH gemedieerd – Ca / P 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
27
Lithiasen: Samenstelling • Magnesium
• Fosfaat – 60% P geabsorbeerd uit darm
– Geabsorbeerd uit dd – Vit-D gemedieerd
• Vit D- dependent
– 65% renaal geklaard • PTH gemedieerd – Ca / P
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
28
Lithiasen: Samenstelling • Oxalaat – +/- 10% aanwezige oxalaat uit darm opgenomen (20%) • Ca en Mg complexeren oxalaat in darm, • Oxalaat afbrekende darmbacteriën,
– Endogene productie (80%) • Ascorbinezuur (Vit C) • Glycine
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
29
Lithiasen: Samenstelling • Urinezuur – Afbraakproduct van purines (DNA) – Enkel mensen en dalmatiërs kunnen UZ niet afbreken accumulatie in urine – Kan fungeren als nidus voor Ca-Ox
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
30
Lithiasen: Samenstelling Calcium oxalaat
Urinezuur
60%
7%
Calcium
NonCalcium
Hydroxyapatiet
Calciumfosfaat
20%
2%
21/10/14
Cystine 1%
Dr. Bulthé Danny
Magnesium ammonium fosfaat 7%
31
Pathogenese van nefrolithiasen Hypocitraturie Hyperuricosurie
Lage urinaire pH
Renal Tubular acidose
Hyperoxalurie
Hypercalcurie
21/10/14
Calithiasen Dr. Bulthé Danny
Hypomagnesurie
32
Pathogenese van nefrolithiasen Hyperuricosurie
Laag urinevolume
Lage urinaire pH
Urinezuur lithiasen
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
33
Urinezuur lithiasen • Deficiëntie in Uricase zorgt voor accumulatie van urinezuur in de urine • Oplosbaarheid sterk afh. van pH – Bij pH > 6,5 quasi 100% oplosbaar – Bij pH < 5 quasi onoplosbaar – Supersaturatie van fysiologische hoeveelheden mogelijk bij pH < 6
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
34
Urinezuur lithiasen • Pathofysiologie – Lage pH – Laag urinevolume (dehydratatie) – Hyperuricosurie – Hyperuremie – Geen gekende inhibitoren van UZ kristalvorming
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
35
Urinezuur lithiasen • Factoren die leiden tot een verhoogde productie van urinezuur: – Een verhoogde purine-afbraak: • chronisch alcoholgebruik • cytostatica.
– Een verhoogde cel afbraak: • tumoren, • Psoriasis • zwaarlijvigheid.
– Een purinerijke voeding: • • • • 21/10/14
Bepaalde vissoorten zoals ansjovis, sardines, mosselen en kreeft Orgaanvlees Gevogelte en wild Peulvruchten. Dr. Bulthé Danny
36
Urinezuur lithiasen • Factoren die leiden tot een verhoogd urinezuurgehalte in het bloed door een verminderde uitscheidingdoor de nieren: – Bepaalde nierziekten, onder meer als gevolg van hypertensie of loodintoxicatie. – Alcohol. – Bepaalde medicatie zoals diuretica, aspirine en laxativa. – Sommige ziektetoestanden zoals dehydratatie, overdreven vasten en een traag werkende schildklier.
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
37
Pathogenese van nefrolithiasen Indinavir
Silicium Cystinestene n
Infectiestenen (MAP)
Triamterene
Xanthine 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
38
Infectiestenen • Magnesium ammonium phosfaat (Struviet) • +/- 5% lithiasen • Infectie met urease producerende bacteriën – Proteus Mirabilis – Klebsiella – Pseudomonas – Enterococcus
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
39
Infectiestenen • Ureum
Ammonia + CO2
(pH )
Urease
• Ammonia • Waterstoffosfaat
Ammonium Fosfaat
Ammonium + fosfaat + Mg = Struviet 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
40
Infectiestenen • Meest frequente samenstelling van koraalstenen • Risicofactoren: – Urinaire obstructie – Urinaire stase – Neurogene blaas – Vreemd lichaam (DJ-stent)
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
41
Infectiestenen • Behandeling – Volledige Heelkundige verwijdering is eerste lijn • Open • PNL • URS
– Correctie onderliggende oorzaak – Preventie infectie
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
42
Conservatieve maatregelen (1) • Vochtinname – Volume • Diurese 2L /dag is het doel • Mechanisme: – Preventie stase van urine – Dillutie urine
• Slechte compliantie • Predictor van recidief
– Waterhardheid • Heeft invloed op concentratie Ca, Mg en Ox • Geen toename van steenfrequentie 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
43
Conservatieve maatregelen (2) • Koolzuurhoudende dranken – Spuitwater : • verhoogt het Ucitraat
– Frisdrank: • Toename risico op steenvorming • Fosforzuur (cola)
• Citrusvruchten – Limonade op basis van citroensap of sinaasappelsap verminderen risico
Volume >>> type vloeistof 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
44
Conservatieve maatregelen (3) • Obesitas – BMI en buikomtrek ÷ Steenvorming – Metabool: • • • •
Overdreven Ca respons op glucose Hyperuricemie Hyperuricosurie Hypocitraturie
– Predominant urinezuur stenen
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
45
Conservatieve maatregelen (4) • Obesitas – Vermageren • Positief effect op steenvorming • Atkins / South Beach – – – – –
Veel proteïnen / weinig koolhydraten. Daling urinaire pH waardoor toename zuurexcretie Daling Urinair citraat Verminderde oplosbaarheid urinezuur Toename calciurie
Toename risico op steenvorming 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
46
Conservatieve maatregelen (5) • Dieetmaatregelen – Proteïne restrictie • Incidentie lithiasen ÷ inname dierlijke eiwitten • Proteïnen verhogen absorptie van Calcium uit darm • Verhoogt urinaire excretie van Calcium, urinezuur en oxalaat
– Zoutbeperking • Hoge zoutinname verhoogt Una, Uca en verlaagt Ucit • Netto effect is een verhoogde kristallisatie van Cazouten 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
47
Conservatieve maatregelen (6) • Dieetmaatregelen – Calcium • Overdreven restrictie van Calcium resulteert in verhoogde intestinale absorptie van oxalaat met een netto verhoging van het risico tot gevolg. • Ca-supplementen – Calcium citraat beste keuze – Best tijdens maaltijden – Geen verhoogde incidentie aan CaOx-lithiasen
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
48
Conservatieve maatregelen (7) • Dieetmaatregelen – Oxalaat restrictie • Slechts 10 – 15% van het urinaire oxalaat is afkomstig uit voeding • Aanwezig in meeste groenten. • Oxalaatrijke voeding best matigen
21/10/14
– – – – – –
Vit C (omgezet naar oxalaat) Zwarte thee Spinazie Rabarber Chocolade Noten
Dr. Bulthé Danny
49
Conservatieve maatregelen (8)
“ Een combinatie van een matige calcium inname, eiwitrestrictie en zoutbeperking kan incidentie van lithiasen met ongeveer 50% verminderen.”
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
50
Lithiasen en zwangerschap • Voorkomen: – 1/250 tot 1/3000 zwangerschappen – Meestal in 2de of 3de trimester – 28% foutieve diagnose • Appendicitis • Diverticulitis • placentaloslating
21/10/14
Dr. Bulthé Danny
51
Lithiasen en zwangerschap • Pathofysiologie: – Hydronefrose: • • • • •
21/10/14
Progesteron, compressie 90% v/d zwangerschappen Rechts > links 4 à 6 weken post partum Promoot kristallisatie door stase
Dr. Bulthé Danny
52
Lithiasen en zwangerschap • Pathofysiologie: – Toename Renal blood flow en GFR • Toename load aan Calcium en urinezuur
– Productie van Vit D door placenta – Toename productie inhibitoren • Magnesium • Citraat • Glycoproteïnen Netto geen toegenomen risico op steenvorming 21/10/14
Dr. Bulthé Danny
53
