VKM 007 ARBEID ONDER OVERDRUK DEEL 3: MEDISCHE ASPECTEN

VOORSCHRIFT KONINKLIJKE MARINE 007 ARBEID ONDER OVERDRUK DEEL 1: DEEL 2: DEEL 3: DEEL 4: DEEL 5: DEEL 6: DEEL 7:

ALGEMENE WERKINSTRUCTIE DECOMPRESSIETABELLEN EN -PROCEDURES MEDISCHE ASPECTEN MATERIEEL ZOEKMETHODEN WERKZAAMHEDEN VERKENNEN EN RUIMEN VAN EXPLOSIEVEN

VKM 007 ARBEID ONDER OVERDRUK DEEL 3: MEDISCHE ASPECTEN

Publicatiedatum: 3 november 2009

INHOUDSOPGAVE 1000

WIJZIGINGENSTAAT .............................................................................................................. 7

2000

VOORAFGAANDE BEPALINGEN .......................................................................................... 8

2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 3000

Begripsbepaling..................................................................................................................... 8 Doelstelling ............................................................................................................................ 9 Toepasselijkheid.................................................................................................................... 9 Intrekking bestaand voorschrift ............................................................................................. 9 Inwerkingtreding .................................................................................................................... 9 Citeertitel ............................................................................................................................... 9 Custodian .............................................................................................................................. 9 Geldigheidsduur en evaluatie................................................................................................ 9 ANATOMIE EN FYSIOLOGIE................................................................................................ 10

3100 Het skelet en de spieren...................................................................................................... 10 3200 Stofwisseling en spijsvertering ............................................................................................ 10 3300 Lymfesysteem ..................................................................................................................... 10 3400 De bloedsomloop ................................................................................................................ 11 3410 Bloed................................................................................................................................ 11 3420 Bloedvaten ....................................................................................................................... 12 3430 Het hart ............................................................................................................................ 12 3440 Pompfunctie van het hart................................................................................................. 13 3450 Circulatie .......................................................................................................................... 14 3460 Bloeddruk......................................................................................................................... 14 3500 De ademhaling .................................................................................................................... 15 3510 De neusholte.................................................................................................................... 15 3520 De keelholte ..................................................................................................................... 16 3530 De luchtpijp ...................................................................................................................... 16 3540 De longen......................................................................................................................... 16 3550 De regeling van de ademhaling ....................................................................................... 17 3600 De zintuigen......................................................................................................................... 18 3700 Het gevoelszintuig ............................................................................................................... 19 3800 Het gehoor en de evenwichtsorganen ................................................................................ 19 3810 Uitwendige oor ................................................................................................................. 20 3820 Midden oor ....................................................................................................................... 20 3830 Binnen oor........................................................................................................................ 20 3840 Evenwichtszintuig ............................................................................................................ 20 3900 Het zenuwstelsel ................................................................................................................. 21 3910 Indeling van het zenuwstelsel.......................................................................................... 21 3920 Perifere zenuwstelsel....................................................................................................... 22 3930 Hersenzenuwen ............................................................................................................... 23 3940 Ruggenmergzenuwen...................................................................................................... 24 3950 Het onwillekeurige zenuwstelsel (autonome zenuwstelsel) ............................................ 24 31000 De hersenen ........................................................................................................................ 25 31010 De grote hersenen ........................................................................................................... 25 31020 De kleine hersenen .......................................................................................................... 25 31030 Hersenstam en het verlengde merg ................................................................................ 26 31040 Het ruggenmerg ............................................................................................................... 26 4000

NATUURKUNDIGE WETTEN EN BEGRIPPEN................................................................... 28

4100 De drie aggregatie toestanden ............................................................................................ 28 4200 Gassen ................................................................................................................................ 28 4210 Samenstelling van de lucht.............................................................................................. 28 4300 Atmosferische druk / hydrostatisch druk ............................................................................. 29 4310 De wet van gelijkheid van druk ........................................................................................ 29 4320 Absolute druk ................................................................................................................... 29 VKM 007Arbeid onder overdruk; deel 3 Medische aspecten

Pagina 2 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 4400 4410 4420 4430 4440 4450 4500 4600 4610 4620 4700 4710 4720 4800 4900 5000

De gaswetten....................................................................................................................... 30 De wet van Boyle ............................................................................................................. 30 Wet van Gay-Lussac ....................................................................................................... 31 Wet van Boyle en Gay-Lussac ........................................................................................ 31 De Wet van Dalton........................................................................................................... 32 De Wet van Henry ........................................................................................................... 33 Het oppervlakte-equivalent.................................................................................................. 34 Gasmengsels....................................................................................................................... 35 Gasdiffusie ....................................................................................................................... 35 Oplossen van gas in vloeistoffen ..................................................................................... 35 Drijfvermogen ...................................................................................................................... 35 Schijnbaar gewicht........................................................................................................... 35 De wetten van het drijven ................................................................................................ 36 Warmtetransport.................................................................................................................. 36 Behoefte bepaling ademgas................................................................................................ 37 PRIMAIRE DUIKERZIEKTEN .............................................................................................. 38

5100 Algemeen ............................................................................................................................ 38 5110 Definitie van primaire duikerziekten................................................................................. 39 5200 Primaire duikerziekten ten gevolge van onderdruk ............................................................. 39 5210 Algemeen......................................................................................................................... 39 5220 Buitenoorsqueeze ............................................................................................................ 40 5230 Middenoorsqueeze .......................................................................................................... 41 5240 Binnenoorsqueeze ........................................................................................................... 43 5250 Sinussqueeze .................................................................................................................. 44 5260 Lonsqueeze ..................................................................................................................... 45 5270 Tandsqueeze ................................................................................................................... 46 5280 Masker- /gelaatsqueeze .................................................................................................. 46 5290 Huid-/paksqueeze ............................................................................................................ 47 5300 Primaire duikerziekten ten gevolge van overdruk ............................................................... 48 5310 Algemeen......................................................................................................................... 48 5320 Burst-lung syndroom algemeen....................................................................................... 48 5321 Luchtembolie (Arteriële gasembolie: AGE) ..................................................................... 49 5322 Pneumothorax.................................................................................................................. 50 5323 Mediastinaal- en/of halsemfyseem .................................................................................. 51 5330 Middenoor overdruktrauma.............................................................................................. 52 5340 Sinus overdruktrauma...................................................................................................... 52 5350 Tand overdruktrauma ...................................................................................................... 53 5360 Maag/darm overdruktrauma ............................................................................................ 54 6000

SECUNDAIRE DUIKERZIEKTEN ........................................................................................ 55

6100 6200 6300 6320 6330 6400 6500 6510 6600 6700 6710 7000

Algemeen ............................................................................................................................ 55 Zuurstoftekort (hypoxie) ...................................................................................................... 56 Zuurstofvergiftiging.............................................................................................................. 58 Acute zuurstofvergiftiging ................................................................................................ 58 Chronische zuurstofvergiftiging ....................................................................................... 61 Hypercapnie (koolzuurvergiftiging)...................................................................................... 64 Hypocapnie (koolzuurtekort) ............................................................................................... 66 Zwembad black-out ......................................................................................................... 67 Stikstofvergiftiging ............................................................................................................... 67 Verontreiniging van de ademlucht....................................................................................... 69 Koolmonoxide vergiftiging................................................................................................ 69

OVERIGE AANDOENINGEN ................................................................................................. 71

7100 Onderkoeling (hypothermie)................................................................................................ 71 7110 Fysiologie......................................................................................................................... 71 7120 De excitatie fase .............................................................................................................. 72 7130 De adyname fase............................................................................................................. 72 7140 De paralytische fase ........................................................................................................ 73 VKM 007Arbeid onder overdruk; deel 3 Medische aspecten

Pagina 3 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 7200 7300 7310 7320 7330 7400 7500 7510 7520 7530 7540 7550 7560 7600 7610 7620 7630 7640 7700 7800 7810 7820 7830 8000

Warmte bevanging (hyperthermie)...................................................................................... 77 Verdrinking .......................................................................................................................... 80 Algemeen......................................................................................................................... 80 Term aspiratie syndroom ................................................................................................. 82 Term second drowning .................................................................................................... 82 Explosies onderwater .......................................................................................................... 83 Duiken in verontreinigd water.............................................................................................. 84 Algemeen......................................................................................................................... 84 Buitenoor ontsteking ........................................................................................................ 84 Middenoor ontsteking ...................................................................................................... 85 Bijholte ontsteking............................................................................................................ 86 Huid ontsteking ................................................................................................................ 86 Darminfectie..................................................................................................................... 87 Biologische verontreinigingen ............................................................................................. 88 Ziekte van Weill................................................................................................................ 88 Giardia Lamblia................................................................................................................ 89 Blauwalg .......................................................................................................................... 90 Hepatitis A........................................................................................................................ 90 Ademkalkverbranding.......................................................................................................... 91 Desoriëntatie onder water ................................................................................................... 92 Calorische duizeligheid.................................................................................................... 92 Klaringsduizeligheid (alternobaric Vertigo) ...................................................................... 93 Positie duizeligheid .......................................................................................................... 93 DECOMPRESSIEZIEKTEN................................................................................................... 94

8100 Inleiding ............................................................................................................................... 94 8110 Enige natuurkundige begrippen....................................................................................... 95 8120 Belvorming ....................................................................................................................... 98 8130 Decompressieziekte ........................................................................................................ 98 8200 Decompressieziekte wordt onderverdeeld in zes categorieën............................................ 99 8210 Decompressieziekte van de huid ("skin-bends") ........................................................... 100 8220 Bends (Pain only bends, gewrichts bends) ................................................................... 101 8230 Grote hersenen (cerebrale decompressieziekte) .......................................................... 101 8240 Kleine hersenen (cerebellaire decompressieziekte)...................................................... 101 8250 Ruggenmerg (spinale decompressieziekte) .................................................................. 102 8260 Hart en longen (pulmonale decompressieziekte/chokes).............................................. 102 8270 Binnenoor (vestibulair syndroom) .................................................................................. 103 8280 Maag- en darmkanaal (abdominale decompressieziekte)............................................. 103 8290 Dysbare osteonecrose (aseptische botnecrose) ........................................................... 104 8300 Uitgangspunten voor de behandeling ............................................................................... 105 8310 Transport........................................................................................................................ 107 9000

DIAGNOSTIEK .................................................................................................................... 108

9100 Anamnese ......................................................................................................................... 108 9200 Het algemeen lichamelijk onderzoek ................................................................................ 108 9210 Observatie...................................................................................................................... 109 9220 Auscultatie ..................................................................................................................... 109 9230 Percussie ....................................................................................................................... 109 9240 Palpatie .......................................................................................................................... 109 9300 Het neurologisch onderzoek.............................................................................................. 109 9301 De pols........................................................................................................................... 110 9302 De bloeddruk (RR of Riva Rocci)................................................................................... 111 9303 Ademhaling .................................................................................................................... 112 9304 Het beluisteren van de longen ....................................................................................... 112 9305 Het beluisteren van het hart........................................................................................... 113 9306 Het meten van de lichaamstemperatuur........................................................................ 114 9307 Het beoordelen van het bewustzijn................................................................................ 114 9308 Oriëntatie in tijd, plaats en persoon, vraag naar............................................................ 115 9309 Geheugen ...................................................................................................................... 115 VKM 007Arbeid onder overdruk; deel 3 Medische aspecten

Pagina 4 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 9310 Pupillen L-R ................................................................................................................... 115 9311 Reuk............................................................................................................................... 115 9312 Zicht L-R ........................................................................................................................ 115 9313 Oogbewegingen............................................................................................................. 115 9314 Kauwen, glimlachen, tong uitsteken etc. ....................................................................... 115 9315 Gehoor L-R .................................................................................................................... 116 9316 Spraak............................................................................................................................ 116 9317 Schouderophalen L-R .................................................................................................... 116 9318 Reflexen......................................................................................................................... 116 9319 Gang, looppatroon en coördinatie ................................................................................. 117 9320 Evenwicht....................................................................................................................... 118 9321 Gevoelsstoornissen op de huid ..................................................................................... 118 9322 Gebruik spieren.............................................................................................................. 119 9323 Urineren ......................................................................................................................... 119 9400 Onderzoek van het oor ...................................................................................................... 120 10000

REANIMATIE ........................................................................................................................ 121

11000

ZUURSTOFKOFFER............................................................................................................ 122

11100 Onderdelen van de zuurstofkoffer ........................................................................................ 122 11200 Veiligheidshandelingen ..................................................................................................... 123 11300 Toedienen van zuurstof via het non-rebreathingmask ...................................................... 124 11400 Werken met de zuurstofkoffer ........................................................................................... 124 11500 Administratieve handelingen zuurstoftoediening .................................................................. 125 11600 Slachtoffer van de zuurstofkoffer ontkoppelen ..................................................................... 125 12000

BEHANDELINGSTABELLEN .............................................................................................. 126

12100 Algemeen .......................................................................................................................... 126 12200 EHBO-uitrusting .................................................................................................................. 126 12300 Compressietank .................................................................................................................. 126 12400 EHBO-maatregelen bij decompressieziekten of luchtembolie ........................................... 127 12500 Transportmaatregelen ....................................................................................................... 127 12600 Uitvoer behandelingstabellen ............................................................................................ 128 12610 Algemene regels ............................................................................................................ 128 12620 Afdaalsnelheid in de kamer ........................................................................................... 128 12630 Behandelingsdiepte ....................................................................................................... 128 12640 Onderzoek van de patiënt.............................................................................................. 129 12650 Aanvullende instructies behandelingstabellen............................................................... 129 12660 Acute zuurstofvergiftiging .............................................................................................. 129 12670 Chronische zuurstofvergiftiging ..................................................................................... 130 12680 Ademen van zuurstof door begeleiders ......................................................................... 130 12700 Nazorg ............................................................................................................................... 131 12710 Nazorg patiënt................................................................................................................ 131 12720 Nazorg begeleiders ........................................................................................................... 131 BIJLAGEN........................................................................................................................................... 132 BIJLAGE 1: CONTROLELIJST HULPVERLENING BIJ (DUIK)ONGEVALLEN.............................. 133 BIJLAGE 2: BERICHT "DIVING ACCIDENT" ................................................................................... 134 BIJLAGE 3: DIAGNOSETABEL VAN DECOMPRESSIEZIEKTE EN BURSTLUNG ....................... 135 BIJLAGE 4: INFORMATIELIJST VOOR DUIKONGEVALLEN (A0-LIJST)...................................... 136 BIJLAGE 5: BEHANDELINGSCONTROLELIJST............................................................................. 138 BIJLAGE 6: BEHANDELING DECOMPRESSIEZIEKTE / LUCHTEMBOLIE .................................. 139 BIJLAGE 7: ZUURSTOFBEHANDELINGSTABEL 6 ........................................................................ 140 BIJLAGE 8: ZUURSTOFBEHANDELINGSTABEL 6A-HELIOX (TT 6A-HE) ................................... 142 BIJLAGE 9: COMEX 30 BEHANDELINGSTABEL (CX-30).............................................................. 144 VKM 007Arbeid onder overdruk; deel 3 Medische aspecten

Pagina 5 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 BIJLAGE 10: LUCHTBEHANDELINGSTABEL 4 (USN TT4) ........................................................... 146 1 Algemeen ...................................................................................................................................... 148 2 Controlelijst hulpverlening bij duikongevallen ............................................................................... 148 3 Stroomdiagram ............................................................................................................................. 148 4 Melding duikongeval ..................................................................................................................... 149 5 Contact duikerarts......................................................................................................................... 149 6 Assistentie helikopter .................................................................................................................... 150 BIJLAGE 12: RICHTLIJNEN BIJ BEHANDELING VAN DECOMPRESSIE-ZIEKTE OF LUCHTEMBOLIE OP HET NEDERLANDS CONTINENTAAL PLATEAU........................................ 151 BIJLAGE 13 FOUTMELDINGSFORMAT........................................................................................... 152

VKM 007Arbeid onder overdruk; deel 3 Medische aspecten

Pagina 6 van 152


1000

WIJZIGINGENSTAAT Datum

Bron

Nummer

Wijz. t.a.v.

vastst./wijz.


Datum

Verwerkte

inwerkingtr.

correcties

Pagina 7 van 152


2000

VOORAFGAANDE BEPALINGEN 2100

Begripsbepaling In deze aanwijzing wordt verstaan onder: a. arbeid onder overdruk: het verrichten van duikarbeid, caissonarbeid en overige arbeid onder overdruk. b. duikarbeid: het verrichten van arbeid in een vloeistof of in een droge duikklok met inbegrip van het verblijf in die vloeistof of in die droge duikklok, waarbij voor de ademhaling gebruik wordt gemaakt van een gas onder een hogere druk dan de atmosferische druk. c.

caissonarbeid: het verrichten van arbeid in een ruimte die onder een druk van ten minste 4

10 Pa boven de atmosferische druk staat en geheel of gedeeltelijk door een vloeistof wordt omgeven, alsmede het verblijf in en het transport van en naar die ruimte. d. overige arbeid onder overdruk: het verrichten van andere arbeid dan duikarbeid of caissonarbeid in een ruimte onder een druk van ten minste 10

4

Pa boven de

atmosferische druk, met inbegrip van het verblijf in die ruimte. 5

e. 10 Pa staat gelijk aan ongeveer 1 Bar. f.

duikerpersoneel: personen die arbeid onder overdruk verrichten cq. betrokken zijn bij het verrichten van arbeid onder overdruk

g. militair: een militair van Defensie. h. duikerziekten: ziekteverschijnselen die kunnen optreden tijdens of na het verrichten van arbeid onder overdruk. Deze ziekten kunnen naar ernst, oorzaak en verschijnselen zeer verschillen. i.

fysica: de wetenschap, die zich bezig houdt met de eigenschappen van de materie en de manier waarop materie zich gedraagt onder verschillende omstandigheden. Deze kennis is nodig voor een goed begrip van de verschillende duikerziekten en voor het berekenen van gasverbruik, gasvoorraad en talloze andere zaken.

j.

materie: een stof welke ruimte inneemt en gewicht heeft.

k.

element: een zuivere stof en opgebouwd uit atomen, dit is het kleinste deel dat nog alle eigenschappen van dat element bezit.

l.

verbinding: opgebouwd uit meerdere elementen, waarbij de atomen een molecuul vormen, hier is het molecuul het kleinste deel dat nog alle eigenschappen van de verbinding heeft.

m. saturatiewerkzaamheden: werkzaamheden onder overdruk waarbij, gerelateerd aan tijd en diepte, de lichaamsweefsels zijn verzadigd met inert gas.


Pagina 8 van 152


2200

Doelstelling Doel van dit voorschrift is de verschillende duikerziekten, met hun oorzaak, gevolg, verschijnselen en de daarbij behorende EHBO aan het duikerpersoneel bekent te stellen. Duikerpersoneel moet hieruit leren: a. zodanig te duiken dat duikerziekten waar mogelijk worden voorkomen; b. bij het zich voordoen van duikerziekten de juiste EHBO maatregelen te treffen.

2300

Toepasselijkheid Dit voorschrift is van toepassing op een ieder die arbeid onder overdruk verricht cq. betrokken is bij het verrichten van arbeid onder overdruk en duikt conform de Nederlandse wetgeving.

2400

Intrekking bestaand voorschrift Het voorschrift betreffende de duikmedische aspecten, VKM 7 deel 3: duikmedische aspecten vastgesteld bij besluit van de bevelhebber der zeestrijdkrachten van 28 juni 2007, nr. 02616426./1, is met de vaststelling van dit voorschrift ingetrokken.

2500

Inwerkingtreding Dit voorschrift treedt in werking met ingang van 1 oktober 2009

2600

Citeertitel Deze VKM wordt aangehaald als: Voorschrift Koninklijke Marine 007, Deel 3: Medische aspecten (VKM 007, deel 3).

2700 2710

Custodian Custodian van dit voorschrift is het Tactisch Overleg Defensie Duikschool (TODDS), behorende tot de Directie personeel van CZSK.

2720

Wijzigingen van dit voorschrift is voorbehouden aan de onderliggende Werkkamer Personele Certificering (WPC) waarbij de secretaris van deze werkkamer de penvoerder is. Wijzigingen kunnen alleen worden aangebracht met goedkeuring van het Tactisch Overleg. Voorstellen tot wijziging en andere open/of aanmerkingen kunnen ingebracht worden bij het KCDDS en dienen te worden verstuurd naar: Kenniscentrum Defensie Duikschool, Rijkszee- en Marinehavengebouw Ijsduiker 3.14, Postbus 10.000 MPC 10A, 1780 CA Den Helder of naar [email protected]

2800

Geldigheidsduur en evaluatie De actualiteit van dit voorschrift wordt minimaal jaarlijks geëvalueerd door een werkgroep onder voorzitterschap van het Kenniscentrum van de Defensie Duikschool. Het voorschrift behoudt zijn geldigheid totdat het door het HDMC wordt ingetrokken. Indien u echter tijdens het lezen van dit voorschrift tekortkomingen constateert, kunt u dit middels het foutmeldingsformat in bijlage 11 doorgeven aan het Kenniscentrum van de Defensie duikschool (KCDDS) alwaar de taak ligt om de eventuele wijzigingen te coördineren en in te brengen in de werkgroep.


Pagina 9 van 152


3000

ANATOMIE EN FYSIOLOGIE 3100

Het skelet en de spieren Het skelet geeft vorm aan het lichaam en een aanhechtingsmogelijkheid voor de spieren. Het zorgt voor de noodzakelijke stijfheid en bescherming van vitale organen. Spieren zorgen voor de mogelijkheid van beweging. Iedere beweging, zoals het knipperen van de ogen en hardlopen, wordt door spieren verzorgd. Sommige spieren werken alleen bij een bewust signaal, terwijl andere spieren "onwillekeurig" functioneren (bijv. de hartspier), onafhankelijk van de wil van de persoon gebeurt dit, ongeacht of hij waakt of slaapt.

3200

Stofwisseling en spijsvertering Om in leven te blijven en het lichaam in stand te houden, zijn bouwstoffen nodig die moeten dienen voor aanmaak van nieuwe cellen. Daarnaast moet ook regelmatig vocht opgenomen worden; het lichaam verliest via uitscheiding door darmen, nieren, longen en huid een bepaalde hoeveelheid vocht. Vocht in de vorm van water, als basis van al onze dranken geeft geen probleem, omdat we voor ons lichaamsvocht dit water onveranderd kunnen gebruiken. Anders staat het met het voedsel, dat plantaardig of dierlijk is. Dit kan als zodanig niet gebruikt worden voor de opbouw van nieuwe cellen. De verschillende bestandsdelen waaruit ons voedsel is opgebouwd kunnen we wel als bouwstenen gebruiken. Door samenvoeging daarvan kan opbouwmateriaal voor de cellen worden verkregen. Dat betekent dan ook, dat praktisch alle voedsel in ons spijsverteringskanaal eerst tot "bouwstenen" moet worden afgebroken. Deze bouwstenen worden vervolgens gebruikt voor het maken van "eigen stoffen", waarbij de lever een belangrijke rol speelt. Het niet te gebruiken materiaal moet ten slotte via de uitscheidingsorganen worden afgevoerd. Hiertoe beschikt het lichaam over diverse mogelijkheden, namelijk via de: a. darmen: Uitscheiding van niet gebruikte en onbruikbare bestandsdelen van de voeding. b. nieren: Uitscheiding van overtollig vocht en van afvalproducten die bij de verbranding ontstaan. c. huid: Uitscheiding door zichtbare en onzichtbare transpiratie van vocht en zouten. Tevens via de huid de uitscheiding van vet door de talgklieren naar de huid. Dit om deze een beschermende vetlaag te geven. d. longen: Uitscheiding van koolzuur en waterdamp, beide afvalproducten van de verbranding. e. lever: Uitscheiding van afvalstoffen na ontgiften via de gal.

3300

Lymfesysteem Het vocht in ons lichaam is gedeeltelijk aanwezig in de cellen en gedeeltelijk buiten de cellen van onze weefsels. De steeds in beweging zijnde vochtstroom in het lichaam, buiten de cellen om, loopt op vele plaatsen in het lichaam uit in een soort drainagesysteem, dat dit vocht dan door een soort zuiveringsinstallatie voert. Dit drainagesysteem bestaat uit weefselspleten en lymfevaten, terwijl de zuiveringsinstallatie gevormd wordt door de lymfklieren die overal over het lichaam verspreid aanwezig zijn. Het geheel is dan als het ware een half open, half gesloten systeem.


Pagina 10 van 152


3400

De bloedsomloop

3410

Bloed Het bloed heeft twee functies: a. transportfunctie; b. afweerfunctie. Transportfunctie zuurstof van longen naar cellen; koolzuur van cellen naar longen; verteringsproducten van darm naar cellen; afvalstoffen/overbodige stoffen van cellen naar uitscheidingsorganen; hormonen van hormoonklieren naar cellen; warmteregulatie.

Afweerfunctie De bescherming van het lichaam tegen ziekteverwekkers. Samenstelling van het bloed Het in de bloedbaan aanwezige bloed bevat behalve water een groot aantal stoffen, dat daarin is opgelost (bijv. zouten en bloedeiwitten). Tevens een aantal vaste zwevende bestandsdelen die we de bloedlichaampjes noemen. Het bloed bestaat uit 4 hoofdcomponenten: a. Het bloedplasma Is een gelige oplossing dat voor 92 % uit water bestaat, waarin de rode- en witte bloedlichaampjes en de bloedplaatjes zweven, samen met verschillende andere stoffen. Deze omvatten elementaire voedingsstoffen, chemicaliën, eiwitten, hormonen en een hoeveelheid opgelost gas. b. Rode bloedlichaampjes Deze vervoeren de grootste hoeveelheid van de zuurstof naar de lichaamscellen, waar het wordt omgewisseld voor koolzuur. Een bepaalde hoeveelheid zuurstof is opgelost in het plasma, maar deze hoeveelheid is zo klein dat dit niet aan de behoefte van het lichaam kan voldoen. Het zuurstof transport wordt mogelijk gemaakt doordat de rode bloedlichaampjes een substantie bevatten die een bijzondere affiniteit met zuurstof bezitten. Dit is hemoglobine, een ijzerverbinding die in de longen een chemische verbinding met zuurstof aangaat en deze bij de cellen weer naar behoefte loslaat. Wanneer het bloed met zuurstof is verrijkt heeft het en helderrode kleur. Als het zuurstofniveau is gedaald, verandert de kleur van het bloed tot een donkere, doffe, bijna blauwachtige tint. Koolzuur wordt door het bloed getransporteerd op verschillende manieren. Ongeveer de helft is opgelost in het bloedplasma en de rest is gebonden aan de hemoglobine. Bij het bereiken van de longen staat de hemoglobine het koolzuurgehalte onmiddellijk af in ruil voor zuurstof.


Pagina 11 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 c. Witte bloedlichaampjes Bestaan uit verschillende typen van witte bloedcellen. De functie is het onschadelijk maken van bacteriën en andere lichaamsvreemde stoffen. d. Bloedplaatjes Speelt een rol in het stollingsproces van het bloed.

3420

Bloedvaten De bloedvaten vormen samen met het hart een gesloten systeem. Omdat de wand van alle bloedvaten gedeeltelijk vocht doorlaat kan er een continue uitwisseling van water en de daarin opgeloste stoffen plaatsvinden vanuit de bloedbaan naar het omliggende weefselvocht en omgekeerd. Het rondstromend bloed, dat in principe alle cellen van het lichaam bereikt, is verantwoordelijk voor de aanvoer naar de cellen van de nodige brandstof en de afvoer van de afvalproducten die bij de verbranding ontstaan. Er zijn drie soorten bloedvaten: a.

Slagaders

Hebben een dikke glad gespierde wand en bevatten geen kleppen. Hierin stroomt het bloed van het hart af. In een slagader is de hartslag voelbaar, de stroom bloed "golf" die uit de linkerkamer wordt geperst op het moment van samentrekken van beide kamers. Een slagader bevat zuurstofrijk, koolzuurarm bloed, behalve de longslagader, die vervoert koolzuurrijk en zuurstofarm bloed. b.

Aders

Hebben een dunnere wand en tevens kleppen om terugstromen van het bloed te voorkomen. Zij voeren het bloed terug naar het hart. Een ader bevat zuurstofarm, koolzuurrijk bloed, behalve de longader, die zuurstofrijk en koolzuurarm bloed bevat. c.

Haarvaten

Zijn de fijnste vaatjes. In de haarvaten worden stoffen uit het bloed, waaronder zuurstof, voedingsstoffen en hormonen aan de cellen afgegeven en stoffen, zoals koolzuur, uit de cellen in het bloed opgenomen. Ze bezitten een dunne semipermeabele (halfdoorlaatbare) wand die bestaat uit een laagje endotheelcellen. Hierin is de hartslag niet voelbaar en ze bezitten geen kleppen om terug stromen te voorkomen.

3430

Het hart Het hart is een hol orgaan dat midden in de borstholte ligt en naar links wijst. Het bestaat uit twee helften, de rechter en de linker harthelft. Iedere harthelft bestaat weer uit twee gedeelten, een boezem en een kamer. De linker- en de rechter harthelft zijn van elkaar gescheiden door een tussenschot (het septum) en de boezem en de kamer door middel van een klepsysteem. De in- en uitlaten naar de bloedvaten zijn ook afgeschermd met een klepsysteem om terug stromen te voorkomen en om druk op te kunnen bouwen. De linker kamerwand is 3 à 4 maal zo dik als de rechter kamerwand. Dit komt omdat de weerstand van de grote circulatie veel groter is dan van de kleine circulatie. De linkerkamer moet dus veel krachtiger pompen dan de rechterkamer om dezelfde hoeveelheid bloed te verwerken. De hartspier zelf wordt van zuurstofrijk bloed voorzien door de kransslagaders. Deze kransslagaders, de linker en de rechter, komen uit het begin van de grote


Pagina 12 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 lichaamsslagader (aorta) vlak boven de kleppen. Zij voeren het weer terug via de bovenste holle ader.

3440

Pompfunctie van het hart Een spier heeft om samen te trekken een elektrische prikkel nodig. Deze prikkel komt via twee zenuwen in het hart, de nervus vagus en nervus accelerante. Zij sturen een zenuwknoop, sinusknoop genaamd, die in de wand van het hart ligt op de overgang van de bovenste holle ader naar de rechter boezem. Vanuit de sinusknoop verspreidt de elektrische prikkel zich over de beide boezems. In de AV knoop (atrioventriculaire) wordt de prikkel 1/10 sec vertraagd, waarna de prikkel via de bundel van His en de vezels van Purkinje de kamers doet samentrekken. Dit is een actief proces. Tijdens de rustfase neemt het hart zijn oorspronkelijke omvang weer aan en worden de kamers vanuit de boezems weer met bloed gevuld. Dit is een passief proces. Via dit eigen spiergeleidingsysteem heeft het hart het vermogen tot een eigen ritmische activiteit zonder invloed van prikkels van buitenaf. Het arbeidsvermogen van het hart wordt uitgedrukt in het hartminuutvolume. Dit is de hartfrequentie (gemiddeld 70 slagen per minuut in rust) maal het slagvolume (de hoeveelheid bloed die per slag in de grote en kleine circulatie wordt gepompt). Onder normale omstandigheden is dit ongeveer 70 ml. Het hartminuutvolume is in rust ongeveer 5 liter.

HARTMINUUTVOLUME = SLAGVOLUME X HARTFREQUENTIE Bij zware arbeid kan het hartminuutvolume meer dan 25 liter/minuut bedragen, waarbij de hartfrequentie tot boven de 180 slagen per minuut kan komen. (Maximale hartfrequentie = 220 - leeftijd)


Pagina 13 van 152


3450

Circulatie Het hart fungeert als een pomp. In feite bestaat het hart uit twee in serie geschakelde pompen, de rechter en de linker harthelft, omdat er ook twee in serie geschakelde circulaties zijn, de long- of kleine circulatie en de lichaam- of grote circulatie.

3460

Bloeddruk Onder bloeddruk (tensie) verstaan we de druk van het bloed tegen de wand van het bloedvat. Naarmate het bloed verder van het hart is verwijderd, wordt de bloeddruk steeds lager. In de grote venen (holle ader) dicht bij het hart is de bloeddruk soms nul of negatief. De bloeddruk is relatief ten opzichte van de (lucht) druk om ons heen. De luchtdruk bedraagt ongeveer 1 Bar = 76 cm Hg = 101 kPa (kilopascal). Wanneer de bloeddruk nul is, drukt het bloed toch met een druk van 1 Bar tegen de wand. De gemeten bloeddruk is in werkelijkheid een overdruk. Bij de arteriële druk is er sprake van een bovendruk (systolische druk) en een onderdruk (diastolische druk). De bovendruk is afhankelijk van de kracht van het hart en de elasticiteit van de vaatwand. De onderdruk is voornamelijk afhankelijk van de perifere weerstand (de stromingsweerstand in de arteriolen). Het verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk wordt polsdruk genoemd. Bij een tensie van 120/80 mm Hg is de polsdruk 40 mm Hg.


Pagina 14 van 152


3500

De ademhaling Zuurstof, dat nodig is voor de verbranding, wordt door het lichaam opgenomen uit de buitenlucht. De buitenlucht komt binnen via de mond of de neus en gaat via de mondkeelholte, het strottenhoofd, de luchtpijp en via steeds kleiner wordende vertakkingen, bronchus takken genoemd, naar de rechter- en de linker longhelft. De opname geschiedt in de longen. Daarbij wordt een deel van de zuurstof, dat in de ingeademde lucht aanwezig is, in het bloed opgenomen. Hier wordt het gebonden aan de rode bloedcellen. Vervolgens wordt het met de bloedstroom door het gehele lichaam vervoerd naar alle cellen. Bij de verbranding ontstaat afval, voornamelijk koolzuur en water, dit wordt weer aan het bloed mee teruggegeven voor vervoer naar de longen. In de longen worden deze stoffen dan weer aan de lucht afgestaan en met de uitgeademde lucht naar buiten getransporteerd. Zo zien we dat zowel de inademing als de uitademing voor het leven van vitaal belang is. Het doel van de ademhaling is zuurstof uit de lucht te halen en koolzuur af te scheiden door het lichaam

Met opmaak: Lettertype: Vet

3510

De neusholte De neusholte wordt in het midden gescheiden door een tussenschot van kraakbeen. Vanuit de wand steken plooien naar binnen, de neusschelpen. Deze zorgen ervoor dat de lucht warm en vochtig in de longen komt. Het slijm vangt stof op. Op de neusschelpen zitten zenuweinden die geur waarnemen, het reukzintuig. De neus staat ook in verbinding met de neusbijholten, de zogenaamde sinussen. Dit zijn de: a. Voorhoofdsholte b. neusbijholte c. bovenkaakholte


Pagina 15 van 152


3520

De keelholte De keelholte ligt achter en onder de neusholte; ook de mondholte komt er in uit. Achter in de keelholte zien we twee dubbele bogen van het zachte verhemelte met de huig in het midden. Deze dubbele bogen vormen een soort nis waarin zich de keelamandelen bevinden. Verder wordt de keelholte omgeven door de slikspieren die zorgen voor een goede slikbeweging. De keelholte staat via de buis van Eustachius in verbinding met het middenoor (de met lucht gevulde ruimte achter het trommelvlies). 1. Neusholte 2. Harde gehemelte 3. Zachte gehemelte 4. Mondholte met tong 5. Tonsil 6. Deel van de keelholte achter de tong (oropharnynx) 7. Strottenhoofd met luchtpijp

3530

De luchtpijp Het begin van de luchtpijp is het strottenhoofd. Er zit een dekseltje op, het strottenklepje. In het strottenhoofd zitten de stembanden die, samen met lippen, mond, tong en neus, voor het spreken zorgen. Het strottenhoofd is vrijwel geheel met kraakbeen omgeven, de luchtpijp is opgebouwd uit kraakbeenringen die de luchtpijp altijd open houden. Aan de binnenzijde is de luchtpijp bekleed met slijmvlies dat voorzien is van trilhaarcellen. Deze trilharen zorgen voor het terugvoeren van stofdeeltjes naar de keelholte.

3540

De longen De longen bevinden zich in de borstholte. De longen zijn omgeven door een dubbel vlies, de pleurabladen. De buitenzijde van dit dubbele vlies is vastgegroeid aan de borstkas, de binnenzijde is vergroeid met de long. Tussen deze vliezen bevind zich een dun laagje vocht. Door een vacuüm worden de beide vliezen tegen elkaar getrokken, maar kunnen wel ten opzichte van elkaar verschuiven. De rechter long is verdeeld in 3 kwabben, de linker long heeft er slechts 2 en neemt wat minder ruimte in dan de rechter long omdat zich links in de borstkas het hart bevindt. De luchtpijp splitst zich in twee hoofdbronchiën, voor iedere long één (de splitsing heet bifurcatie). Omdat de rechter long 3 kwabben heeft splitst de hoofdbronchus zich dan ook in drie delen, voor iedere longkwab één. Bij de linkerlong gebeurt hetzelfde, alleen hier splitst de luchtpijp zich in tweeën, want de linker long heeft twee longkwabben. De bronchiën vertakken zich verder en als er geen kraakbeen meer omheen zit worden ze bronchioli genoemd. Aan het eind van de allerkleinste bronchiolen zitten zakjes, de longtrechtertjes, waarvan de wand uit een groot aantal longblaasjes (alveoli) bestaat. Deze hebben een dunne wand en zijn omsponnen met een fijn net van bloedvaten. Hier wordt zuurstof uit de ingeademde lucht in het bloed opgenomen en wordt koolzuur uit het bloed in de longblaasjes gebracht en daarna uitgeademd(diffusie).

DE GASUITWISSELING (opnemen van zuurstof en afgeven van koolstofdioxide) VINDT PLAATS IN DE LONGBLAASJES VKM 007Arbeid onder overdruk; deel 3 Medische aspecten

Pagina 16 van 152


De longen bevinden zich als het ware in een kooi, de borstholte. De wanden van de kooi worden gevormd door het skelet, in dit geval de wervels, de ribben en het borstbeen. Tussen de ribben bevinden zich de tussenribspieren. De bodem voor de kooi wordt gevormd door het middenrif. Het middenrif bestaat uit spieren en vezels, het staat in rust bol, dus met de koepel naar boven. Bij een inademing trekken de spieren de koepel plat en trekken de tussenribspieren de ribben omhoog. De inhoud van de kooi wordt groter, er wordt lucht aangezogen. Bij de uitademing beweegt het middenrif weer naar boven, de ribben zakken, de kooi wordt kleiner en de lucht wordt naar buiten geperst.

Longblaasjes

3550

Bronchiën

De regeling van de ademhaling Hoewel wij willekeurig kunnen ademen en ook gedurende een bepaalde tijd de adem in kunnen houden, ademen wij onder normale omstandigheden "vanzelf". Het ademhalingscentrum, dat zich in de hersenen bevindt (de hersenstam), heeft een belangrijke functie in de regeling van de ademhaling. Daarbij blijkt dat de ademhaling is aangepast aan de behoefte. Zodra wij arbeid verrichten, waardoor meer zuurstof wordt verbruikt en meer koolzuur wordt gevormd, ademen wij dieper en vaker dan in rust. Als wij de adem langere tijd inhouden, ondervinden wij een toenemende ademdrang. Het zuurstofgehalte in het bloed is dan gedaald en het koolzuurgehalte gestegen. Omgekeerd blijft die ademdrang langer achterwege, als wij enkele malen diep hebben in- en uitgeademd. Hieruit blijkt, dat zuurstofgebrek en koolzuurophoping beide de ademhalingsbewegingen beïnvloeden, echter het ophopen van koolstofdioxide (koolzuur) is de belangrijkste "ademprikkel". Als men iemand in een ruimte brengt, waarin men geleidelijk de zuurstofspanning vermindert, blijft de ademhaling normaal doorgaan, deze versneld pas als de zuurstofspanning aanmerkelijk is gedaald. Brengt men iemand in een gasmengsel met meer koolzuur dan in de longblaasjes aanwezig is, zodat het koolzuurgehalte van het bloed stijgt, dan wordt al bij een zeer geringe stijging de ademhaling in hoge mate versterkt.

NIET ZUURSTOFGEBREK, MAAR KOOLZUUROPHOPING IS DE VOORNAAMSTE PRIKKEL VAN DE ADEMHALING


Pagina 17 van 152


3600

De zintuigen Een zintuig is een orgaan dat prikkels uit de buitenwereld opvangt en omzet in een elektrische stroom. Deze stroom wordt dan via zenuwen naar de hersenen geleid en daar vertaald tot gewaarwordingen. Deze gewaarwordingen zijn o.a. horen, zien, voelen, ruiken en proeven. Het menselijke lichaam kent een vijftal zintuigen, namelijk: a. gevoelsorgaan (huid), b. zichtorgaan (ogen), c.

gehoororgaan (oren),

d. reukorgaan (neus), e. smaakorgaan (mond) Met betrekking tot het duiken beperken we ons in dit hoofdstuk tot het gehoorzintuig en het gevoelszintuig. Ieder van ons neemt de meeste zaken via de zintuigen waar zonder dit goed te beseffen. De meeste "echte" waarnemingen vereisen, behalve het omzetten in de hersenen van de zuivere zintuiglijke registratie, ook nog onze spontane of door de hevigheid van de prikkel opgewekte belangstelling.


Pagina 18 van 152


3700

Het gevoelszintuig In de huid liggen kleine orgaantjes, die in staat zijn prikkels op te vangen nl. tastprikkels, pijnprikkels en warmte- of koude prikkels. Deze orgaantjes zijn verbonden met zenuwtakjes in de huid. Bij prikkeling van deze orgaantjes wordt er een stroom opgewekt die via de zenuwtakjes naar onze gevoelszenuwen gaan. Deze gevoelszenuwen komen aan de achterzijde het ruggenmerg binnen, lopen dan door het ruggenmerg naar boven en komen uiteindelijk in het gevoelscentrum in de grote hersenen terecht, waar de prikkels die ze geleiden tot waarneming omgezet worden .

3800

Het gehoor en de evenwichtsorganen

De delen van het oor zijn: a. buiten oor (geluidopvangend deel) bestaande uit: − oorschelp, − gehoorgang, − trommelvlies. b. Middenoor (geluidgeleiding deel) bestaande uit: − trommelholte met buis van Eustachius, − hamer, − aambeeld, − stijgbeugel. c.

binnen oor (geluidwaarnemend deel) bestaande uit: − slakkenhuis, − ronde- en ovale venster, − evenwichtsorgaan.


Pagina 19 van 152


3810

Uitwendige oor Het uitwendige oor wordt gevormd door de oorschelp en de uitwendige gehoorgang met aan het eind het trommelvlies dat het uitwendige oor scheidt van het middenoor. De gehoorgang geleidt het geluid naar het trommelvlies, een dun vlies dat in trilling wordt gebracht waarna de gehoorbeentjes de trilling verder transporteren. Kleine oorklieren produceren oorsmeer, dat het trommelvlies in goede conditie houdt en een bacteriedodende functie heeft.

3820

Midden oor Het middenoor bestaat uit een met slijmvlies beklede trommelholte. De drie gehoorbeentjes in de trommelholte vormen een keten waardoor de geluidstrillingen overgebracht worden van het trommelvlies naar het binnen oor. De hamer ligt met zijn steel tegen het trommelvlies aan, terwijl de stijgbeugel met zijn voetplaat is verbonden met een vliesje van het binnen oor, het ovale venster. Het aambeeld vormt een verbinding hiertussen. Het middenoor bevat lucht en is door de buis van Eustachius verbonden met de keelholte, deze verbinding is gewoonlijk gesloten, maar bij slikken, gapen of valsalva manoeuvre wordt deze telkens even geopend, zodat de druk aan weerszijde van het trommelvlies gelijk gemaakt wordt. Een verdere functie van het middenoor is om het geluid zo veel mogelijk zonder verlies van luidheid door te geven. Indien de gehoorbeentjes niet meer werken treed er een gehoorverlies op van 60 dB.

3830

Binnen oor Het ovale venster ligt aan het begin van het slakkenhuis dat gevuld is met een vloeistof, waarin een aantal orgaantjes (gehoorzintuigcellen) liggen die in staat zijn trillingen om te zetten in elektrische stroom. Aan het einde sluit het ronde venster het slakkenhuis af. Men kan dit slakkenhuis opvatten als een lus, waarvan de twee benen zijn opgerold tot een spiraal. Een opgaande en een neergaande spiraal die in de top van het slakkenhuis in elkaar overgaan. De neergaande spiraal eindigt tegen het ronde venster. Zonder dit ronde venster zou de vloeistof in het slakkenhuis zeer moeilijk in beweging te brengen zijn, want vloeistoffen zijn niet samendrukbaar. In de opgaande en neergaande spiraal van het slakkenhuis liggen de gehoorzintuigcellen. Deze worden geprikkeld door de trillingen in de vloeistof. De gehoorzenuw, die verbonden is met de gehoorzintuigcellen, transporteert de prikkel naar de hersenen.

3840

Evenwichtszintuig De 3 halfcirkelvormige kanalen bevatten orgaantjes die ons evenwichtsgevoel prikkelen, zij liggen in de vlakken van het drie dimensionale beeld. Daarmee kunnen we, ook met gesloten ogen, vaststellen wat de stand van ons hoofd is. Bij sommige mensen raken deze orgaantjes snel geprikkeld bij een geregeld bewegen van het lichaam (zee-, wagen- of luchtziekte).


Pagina 20 van 152


3900

Het zenuwstelsel De functie van het zenuwstelsel is die van een verbindingsysteem met alle weefsels en organen. Hierdoor wordt samenwerking van alle lichaamsdelen mogelijk gemaakt. Door middel van zenuwbanen, die prikkels doorgeven, staan alle delen van het lichaam met het centrale zenuwstelsel in verbinding. Het zenuwstelsel is te vergelijken met een telefooncentrale met daarop aangesloten oneindig veel abonnees. De taken van het zenuwstelsel zijn het: a. coördineren van reacties en werking der organen, b. regelen en besturen van levensbelangrijke functies, c.

tot stand brengen en onderhouden van contact met de buitenwereld,

d. zetelen van de psychische functies, e. gecoördineerd laten verlopen van "gewone" bewegingen.

DE FUNCTIE VAN ONZE ZENUWCELLEN = DE GELEIDING VAN ELECTRISCHE STROOM VAN ONZE ZINTUIGEN NAAR DE HERSENEN EN VAN DE HERSENEN NAAR ONZE SPIEREN

3910

Indeling van het zenuwstelsel a. Anatomisch: Centraal - en Perifeer zenuwstelsel 1) Centraal zenuwstelsel (CZS) −

Opgesloten in een benig omhulsel (schedel, wervelkanaal):

−

ruggenmerg,

−

hersenstam,

−

kleine en grote hersenen.

2) Perifeer zenuwstelsel Gelegen buiten de benige omhulling, start in het ruggenmerg en verloopt verder buiten het benig omhulsel. Verzorgt de verbindingen tussen CZS en delen lichaam: − hersenzenuwen, −

ruggenmergszenuwen,

−

autonome zenuwstelsel.


Pagina 21 van 152


b. Functionele: Willekeurig - en onwillekeurig zenuwstelsel 1) Willekeurig zenuwstelsel Onder invloed van de wil (animaal). 2) Onwillekeurig zenuwstelsel Verzorgt functies buiten de wil om (vegetatief-autonoom). Hieronder valt bijvoorbeeld de aansturing van de hartspier, immers of je nou wilt of niet je hart klopt.

3920

Perifere zenuwstelsel Het perifere zenuwstelsel bestaat uit bundels van de lange uitlopers van zenuwcellen. Zo`n bundel lange uitlopers noemen we een zenuw. De zenuwen verdelen we in: a. hersenzenuwen (deze treden uit de hersenen) b. ruggenmergzenuwen (deze treden uit het ruggenmerg) De zenuwen die vanuit de hersenen en het ruggenmerg naar onze spieren lopen noemen we bewegingszenuwen (motorische). De zenuwen die van onze zintuigen naar de hersenen lopen noemen we gevoelszenuwen (sensibele).


Pagina 22 van 152


3930

Hersenzenuwen Er zijn twaalf hersenzenuwen, die in hoofdzaak zorgen voor de bewegingen van de "gelaat" spiertjes, de oogspieren, de tong en de spieren die bij het slikken van belang zijn. Op gevoelsgebied verzorgen zij de waarnemingen van de zintuigen. De hersenstam is de oorsprong van de twaalf paar hersenzenuwen, zijnde de: 1

reukzenuw

(nervus olfactorius)

2

oogzenuw (zien)

(nervus opticus)

3

oogbewegingszenuw

(nervus oculomotorius)

4

katrolzenuw (oogbeweging)

(nervus trochlearis)

5

drielingszenuw (kauwspieren)

(nervus trigeminus)

6

afvoerende zenuw (oogbeweging)

(nervus abducens)

7

aangezichtszenuw

(nervus facialis)

8

gehoor-, evenwichtszenuw

(nervus vestibulocochlearis, nervus octavus)

9

tongkeelzenuw

(nervus glossopharyngeus)

10 zwervende zenuw

(nervus vagus)

11 bijkomstige zenuw

(nervus accessorius)

12 ondertongzenuw

(nervus hypoglossus)


Pagina 23 van 152


3940

Ruggenmergzenuwen De tweeëndertig ruggenmergzenuwen treden steeds tussen twee wervels links en rechts van de wervelkolom naar buiten. Elke ruggenmergzenuw heeft een strikt halfzijdige functie: Voor wat de bewegingen betreft wordt slecht een bepaalde spier of spiergroep aan één zijde van het lichaam verzorgd. Voor wat betreft de gevoelsfunctie wordt een duidelijk afgebakend huidgebied aan één zijde van het lichaam verzorgd, dat bij de romp als een gordel om het lichaam loopt en precies tot het midden aan de voorkant reikt.

3950

Het onwillekeurige zenuwstelsel (autonome zenuwstelsel) Dit functioneert buiten onze wil om en bestaat uit een aantal groepen van zenuwcellen van waaruit elektrische stroompjes naar de hartspier, de darmspieren enz. gaan. Zo behoort het prikkelinggeleidingscentrum van de hartspier, dat we bij het hart hebben behandeld, tot ons onwillekeurige zenuwstelsel. Het onwillekeurige zenuwstelsel bestaat uit twee in hun werking tegengesteld gerichte systemen. Als een prikkeling door het ene systeem bijvoorbeeld bloedvaten vernauwt, zal de prikkeling door het andere systeem deze juist verwijden. Dit is het sympatische en parasympatische zenuwstelsel.


Pagina 24 van 152


31000 De hersenen 31010 De grote hersenen De grote hersenen omvatten vele functies. Hier liggen de centra die voor elektrische prikkels van de spieren zorgen, de centra die de prikkels van de gevoelszenuwen in waarneming omzetten, de activiteit van ons denken en weten vindt hier plaats, en nog tal van andere functies, zoveel omvattend dat zelfs lang niet alles bekend is. Ze liggen in de schedel en bestaan uit een buitenste laag van zenuwcellichamen (hersenschors) en een binnenste laag gevormd door de lange uitlopers van al deze cellen. De hersenschors is grijs van kleur, de lange uitlopers wit. In het inwendige van de hersenen vindt men enkele holten (hersenkamers of ventrikels genoemd) die met hersenvocht zijn gevuld.

In de grote hersenen kunnen we een aantal groepen zenuwcellen vinden die speciale functies hebben. Een van de belangrijke groepen ligt aan de voorzijkant van de hersenen (zowel aan de linker- als de rechterkant). Deze groep cellen wordt het primair motorische (= beweging) centrum genoemd. De lange uitlopers van deze zenuwcellen, die samen een bundel vormen, lopen via de hersenstam en het verlengde merg naar het ruggenmerg. De bundel lange uitlopers (ook wel piramidebaan genoemd) die van het rechter primair motorische centrum van de hersenen komt, kruist in het verlengde merg naar de andere kant en komt dus links in het ruggenmerg terecht. Zo komt de piramidebaan van links in het ruggenmerg rechts terecht. In het primair motorische centrum worden onder invloed van onze wil de elektrische stromen opgewekt die via de piramidebaan naar de dwarsgestreepte spieren gaan.

VANUIT DE RECHTER HERSENHELFT WORDEN DE SPIEREN VAN DE LINKERKANT VAN HET LICHAAM GEPRIKKELD TOT SAMENTREKKEN

VANUIT DE LINKER HERSENHELFT WORDEN DE SPIEREN VAN DE RECHTERKANT VAN HET LICHAAM GEPRIKKELD TOT SAMENTREKKEN (DIT GELDT NIET VOOR HET HOOFD: DE LINKER HERSENHELFT PRIKKELT DE LINKERZIJDE EN DE RECHTER HERSENHELFT PRIKKELT DE RECHTERZIJDE VAN HET HOOFD)

31020 De kleine hersenen In de kleine hersenen vindt de coördinatie van lichaamshouding en beweging plaats. Deze zijn in het achterhoofd gelegen. De voornaamste functie is het coördineren van onze spieren Bijv. voor het lopen is de samenwerking van een groot aantal spieren vereist. Is deze verstoord, bijvoorbeeld door een aandoening van de kleine hersenen, dan zien we dat de patiënt de benen op een overdreven wijze vooruit gooit. Hij zal op onzekere wijze lopen, waarbij hij voortdurend naar links en naar rechts afwijkt (dronkemansgang), hij heeft een breed gangspoor nodig. De spieren kunnen dus niet meer zodanig samenwerken dat een soepele en vloeiende loopbeweging mogelijk is.


Pagina 25 van 152


31030 Hersenstam en het verlengde merg De hersenstam vormt samen met het verlengde merg het overgangsgebied tussen de hersenen en het ruggenmerg. In de hersenstam liggen een aantal centra van vitaal belang. De vitale centra: het ademhalingscentrum, het temperatuurscentrum, het centrum dat de hartslag regelt, het centrum dat de bloeddruk regelt. Bij beschadiging van de hersenstam kunnen deze belangrijke functies gestoord raken waardoor het leven van het slachtoffer in gevaar kan komen.

31040 Het ruggenmerg Bekijken we een doorsnede van het ruggenmerg, dan zien we een wit rondje met daarin een grijze vlindervormige figuur. De grijze stof bestaat uit cellichamen en zenuwvezels zonder myelineschede. De witte stof bestaat vrijwel alleen uit zenuwvezels met myelineschede. Van de grijze stof bevat de voorvleugel vooral motorische cellen en noemen we daarom de motorische voorhoorn. In de achterhoorn komen de sensibele banen binnen, hierin liggen de oorsprong cellen van de schakelneuronen. Prikkels die via de sensibele vezels de achterhoorn inkomen, gaan soms via schakelvezels rechtstreeks door naar de motorische voorhoorncellen aan dezelfde kant, zij vormen zo de reflexboog. De lange uitlopers van de zenuwcellen lopen in de lengterichting van het ruggenmerg naar boven en naar beneden. Het ruggenmerg is omgeven door de wervelkolom die bestaat uit wervels. Steeds tussen twee wervels in komt aan de achterkant een gevoelszenuw, afkomstig van de zintuigen, het ruggenmerg binnen. Aan de voorkant verlaat een bewegingszenuw, afkomstig van de piramidebaan, het ruggenmerg om naar de spieren te gaan. Normaal zal de gevoelsprikkel die aan de achterkant binnenkomt, door het ruggenmerg omhoog gaan tot hij aankomt in het gevoelscentrum in de grote hersenen. Als deze prikkel in het gevoelscentrum tot gewaarwording (bijv. pijn) verwerkt is, kan naar aanleiding daarvan het primair motorische (=beweging) centrum een prikkel via de piramidebaan naar de desbetreffende spieren van het pijnlijke lichaamsdeel sturen met als gevolg het terugtrekken van de hand of arm (bijv. van een brandende kachel).


Pagina 26 van 152


Hoe wordt nu een reflexbeweging veroorzaakt? De zenuwcellen die in het ruggenmerg liggen zijn ook onderling en horizontaal met elkaar verbonden zodat hierbij een zekere "kortsluiting" ontstaat. Wat gebeurde er nu bij de pijn reflex? Toen de sterke elektrische stroom door de pijn opgewekt aan de achterzijde van het ruggenmerg binnenkwam, ging deze behalve naar de grote hersenen ook direct over op de, op dezelfde hoogte uit het ruggenmerg gaande bewegingszenuw en ging als stroom dus direct naar de desbetreffende spieren.

EEN REFLEX IS DUS EEN KORTSLUITING TUSSEN DE GEVOELSZENUW, DIE HET RUGGENMERG INKOMT AAN DE ACHTERZIJDE, EN DE BEWEGINGSZENUW DIE HET RUGGENMERG AAN DE VOORKANT VERLAAT Van dit soort reflexen, die al bewegingen maken voordat we dat beseffen, zijn er vele in ons lichaam. Voorbeelden hiervan zijn: de kniepeesreflex, knipperreflex van de oogleden, speekselreflex bij het zien van voedsel, het wegtrekken van de arm bij dreigende verbranding van de vingers, het zich vernauwen van de pupillen bij het invallen van fel licht (pupilreflex).


Pagina 27 van 152


4000

NATUURKUNDIGE WETTEN EN BEGRIPPEN 4100

De drie aggregatie toestanden Materie kan zich in drie toestanden bevinden, dit noemen we aggregatie toestanden. vorm vast niet vast niet vast

1. vast 2. vloeibaar 3. gasvormig

volume vast vast niet vast

samendrukbaar niet niet wel

4200

Gassen

4210

Samenstelling van de lucht De lucht, die wij ademen is een eenvoudig mengsel (geen chemische verbinding) van zuurstof en stikstof met een beetje koolstofdioxide en sporen van zekere zeldzame gassen. Lucht bevat ook waterdamp, welke hoeveelheid varieert met de weersomstandigheden. De verhouding van de hoofdbestanddelen van droge lucht is als volgt: Gas Zuurstof Stikstof Kooldioxide Overige gassen

% bij inademen 21 78 0,03 1

% bij uitademen 17 78 4 1

a. Zuurstof (O2) Komt in vrije vorm voor in de atmosfeer en neemt 21% van de atmosfeer in. Zuurstof is kleur-, smaak- en reukloos en kan in bepaalde gevallen in plaats van lucht worden gebruikt. Onder hoge druk wordt zuurstof giftig. b. Stikstof (N2) Is het tweede hoofdbestanddeel van lucht. Het komt eveneens in vrije vorm voor in de atmosfeer en neemt ongeveer 78% van het volume in. Stikstof is eveneens kleur-, reuk- en smaakloos en doet als gas niet mee aan de stofwisseling(chemisch inert). Onder hoge druk heeft stikstof een bedwelmende uitwerking. c.

Kooldioxide (CO2)

Wordt gevormd in het lichaam bij de verbranding. In de inademinglucht neemt het ongeveer 0,03% in en in de uitademinglucht zit 4%. Het is een kleur-, reuk- en smaakloos gas. Bij een hoger percentage geeft het snel ziekteverschijnselen.


Pagina 28 van 152


4300

Atmosferische druk / hydrostatisch druk De laag lucht die de aarde omringt is ongeveer 12 km dik. Deze atmosfeer, ook wel dampkring genoemd, wordt naar het midden van de aarde getrokken (aantrekkingskracht). Hierdoor heeft het dus ook een gewicht en veroorzaakt een druk op het aardoppervlak (atmosferische druk). Deze druk kan door omstandigheden, zoals duiken in een bergmeer op grotere hoogte (hier is de atmosferische druk lager dan op zeeniveau) wel kleine verschillen vertonen, maar heeft als 2 normale waarde 1 bar (= 10 tot de macht 5 N/m ). Zuiver water (H2O) veroorzaakt door het gewicht een grotere druk (hydrostatische druk). Een kolom van 10 meter zuiver water geeft een druk van 1 bar. Elke 10 meter water veroorzaakt dus een druktoename van 1 bar.

4310

De wet van gelijkheid van druk De druk op een willekeurig punt in een vloeistof werkt in alle richtingen en in een vloeistof geldt de wet van gelijkheid van druk, daarom is de druk op elk punt in een horizontaal vlak van een vloeistof even groot. Op 10 meter waterdiepte heerst dus een druk van 2 bar. (1 bar atmosferische druk + 1 bar hydrostatische druk) Op 20 meter heerst een druk van 1 + 2 = 3 bar

4320

Absolute druk Absolute druk is de som van de atmosferische druk en de hydrostatische druk. Op 10 meter waterdiepte heerst een druk van 2 bar. (1 bar atmosferische druk + 1 bar hydrostatische druk) Op 20 meter heerst dus een druk van 1 + 2 = 3 bar

0 mtr.

1

Zeeniveau

1 bar

1 10 mtr.

1

2 bar

1 2 3 bar 20 mtr. 1 3 4 bar 30 mtr.


Pagina 29 van 152


4400

De gaswetten a. De wet van Boyle b. De wet van Gay Lussac c.

De wet van Boyle-Gay Lussac

d. De wet van Dalton e. De wet van Henry

4410

De wet van Boyle We sluiten een gas op in een vat. De moleculen van dit gas zijn in beweging en botsen tegen de wanden van het vat. Hierdoor oefenen zij een bepaalde druk uit op de wanden. Deze druk is o.a. afhankelijk van het aantal moleculen. We kunnen het aantal moleculen veranderen door gas toe te voegen of af te voeren. Ook kunnen we het volume waarin het gas zich bevindt, vergroten of verkleinen. De snelheid van de moleculen kan worden beïnvloed door de temperatuur. Wanneer een gas zich in een ruimte bevindt en de druk wordt veranderd, zal het volume omgekeerd evenredig veranderen bij een gelijke hoeveelheid lucht. a. b.

wordt de druk tweemaal zo groot, dan wordt het volume tweemaal zo klein wordt de druk tweemaal zo klein, dan wordt het volume tweemaal zo groot

Wet van Boyle: P x V = C Of P1 x V1 = P2 x V2 Waarin:

P = absolute druk. V = volume. C = een constante.

De wet van Boyle is van toepassing bij primaire duikerziekten.


Pagina 30 van 152


4420

Wet van Gay-Lussac Als het volume constant wordt gehouden, zal bij temperatuurverandering, de druk recht evenredig af- of toenemen.

Wet van Gay-Lussac:

Waarin:

4430

P -----T

=C

P = absolute druk. T = temperatuur in °Kelvin (0 °Celcius = 273 °K). C = een constante.

Wet van Boyle en Gay-Lussac De wetten van Boyle en Gay-Lussac kunnen gecombineerd worden om druk, volume en temperatuur te verbinden in een algemene gaswet. Dit wordt tot uitdrukking gebracht in de volgende basisvergelijking:

Wet van Boyle/ Gay-Lussac:

Waarin:

P1 x V1 P2 x V2 ----------- = --------T1 T2

P1 = begindruk (bar) V1 = beginvolume o o o T1 = begintemperatuur in Kelvin ( 0 Celcius = 273 K) P2 = einddruk (bar) V2 = eindvolume o o o T2 = eindtemperatuur in Kelvin ( 0 Celcius = 273 K)


Pagina 31 van 152


4440

De Wet van Dalton Elk in een mengsel aanwezig gas draagt zijn deel bij tot de totale druk die wordt uitgeoefend. Onder deeldruk van een gas in een gasmengsel verstaan we de druk die dat gas zou uitoefenen, wanneer dat gas zich alleen in de desbetreffende ruimte zou bevinden. Berekening van een deeldruk (partiële druk) = percentage van het gas x de absolute druk.

Partiële druk(deeldruk) is de druk die een gas zou hebben, als de beschikbare ruimte van het gehele gasmengsel alleen door dat gas zou worden ingenomen. Met toenemende drukverhoging (atmosferische + hydrostatische druk), verhogen de navolgende partiële drukken van de inademinglucht zich als volgt:

De totaaldruk van een mengsel van gassen is gelijk aan de som van de deeldrukken van de aanwezige gassen. In formule:

diepte (msw) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ptotaal = P1 + P2 + P3 + etc. p tot (bar) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

p N2 (bar)

p O2 (bar)

0.8 1.6 2.4 3.2 4.0 4.8 5.6 6.4 7.2 8.0 8.8

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2

msw = meters of seawater De wet van Dalton is vooral van toepassing bij secundaire duikerziekten.


Pagina 32 van 152


4450

De Wet van Henry Het volume van een gas bij een gegeven temperatuur en druk is evenredig met de massa, zodat we kunnen spreken van hoeveelheden opgelost gas in termen van het volume dat het zou innemen in vrije gasvorm onder standaard temperatuur en druk aan de oppervlakte. Als een gas is opgelost is het werkelijke volume ervan te verwaarlozen. Het volume van een vloeistof vertoont zodoende geen vergroting als er een gas in opgelost is. Als een zekere hoeveelheid vloeistof 1 liter gas met een partiële druk van 1 Bar zal absorberen, zal het nog een liter opnemen als de partiele druk verhoogd wordt tot 2 Bar.

Wet van Henry De hoeveelheid van een gas die zal oplossen in een vloeistof bij een gegeven temperatuur, is rechtevenredig aan de partiële druk van dat gas boven de vloeistof.

Als een duiker wiens lichaam verzadigd is met stikstof met een spanning van 4 Bar plotseling aan de oppervlakte gebracht zou worden, zou de spanning van het opgeloste gas in zijn lichaam hoger zijn dan de totale druk die hem omringd. Het gas zou dan in een oververzadigde oplossing zijn en iets van de overvloed aan stikstof zou uit de oplossing vrijkomen in de vorm van bellen. Dit is de oorzaak van decompressieziekte. Dezelfde situatie bestaat als een flesje priklimonade wordt geopend. In dit geval is het gas koolzuur. Zolang de dop er op zit, is de totale druk in de fles gelijk aan de spanning van het opgeloste gas. Als de dop er af gehaald wordt valt de druk op de vloeistof weg De overdruk van het opgeloste gas veroorzaakt de vorming van bellen. Als de druk in de fles heel langzaam opgeheven zou worden, zou het gas zich geleidelijk uit de vloeistof verwijderen en er zou geen belvorming zijn. Op een dergelijke manier kan een duiker veilig aan de oppervlakte gebracht worden als dit zodanig geschiedt dat er voldoende stikstof door diffusie uit kan komen om gevaarlijke oververzadiging te vermijden. Het transport van gasmoleculen de vloeistof in en uit is bij gelijkheid van partiële druk, in en boven de vloeistof gelijk. Verhoogt de druk boven de vloeistof, zullen er meer gasmoleculen de vloeistof in gaan dan dat er de vloeistof verlaten. Verlaagt de druk boven de vloeistof, zullen er meer gasmoleculen de vloeistof verlaten dan dat er in de vloeistof gaan. Een drukverschil veroorzaakt een netto moleculentransport, dat net zo lang duurt tot de vloeistof weer is verzadigd volgens de nieuwe gasdruk boven de vloeistof. Deze nieuwe verzadiging ontstaat volgens een bepaald patroon. De helft van het verschil tussen de heersende gasconcentratie en die van de nieuwe verzadiging komt steeds, afhankelijk van het soort gas en de soort vloeistof, in een vaste tijdsperiode tot stand. De tijd waarin de oplossing voor de helft verzadigd is (de 10 uur in het getallen voorbeeld) noemen we "de halfwaarde tijd".

periode 1 2 3 4 5 6 7

tijd in uren 10 20 30 40 50 60 70


% verzadiging 50,0 75,0 87,5 93,75 96,875 98,438 99,224

Pagina 33 van 152


De grootte van de halfwaarde tijd is afhankelijk van de soort gas en soort vloeistof, maar ook van de grootte van het contactoppervlak tussen vloeistof en gas en als laatste ook nog van de temperatuur. De basisgedachte van de oplosbaarheid moet onderscheiden worden van de wet van Henry, die alleen maar het effect van de partiële druk op de hoeveelheden opgelost gas tot uitdrukking brengt. Bijvoorbeeld de oplosbaarheid van stikstof in olie of vet is ongeveer 5 maal zo groot als de oplosbaarheid ervan in water bij dezelfde partiële druk. Als een zekere hoeveelheid gewicht water ongeveer 1 liter stikstof van 1 atmosfeer zal oplossen, zal hetzelfde gewicht vet ongeveer 5 liter stikstof van dezelfde partiële druk opnemen. In overeenstemming met de wet van Henry zou het water, als de partiële druk verdubbeld zou worden, dan ongeveer 2 liter opnemen en het vet ongeveer 10. Het drukeffect verandert het feit niet dat stikstof ongeveer 5 maal zoveel oplost in vet dan in water. Ook de temperatuur beïnvloedt de oplosbaarheid van gassen: hoe lager de temperatuur, des te groter de oplosbaarheid. Dit is de reden waarom een fles warme priklimonade zoveel heviger bellen vormt dan een koude en waarom het verhitten van water bellen doet verschijnen lang voordat het kookpunt bereikt is. In dit geval moest de lucht die in het water was opgelost uit de oplossing komen omdat de oplosbaarheid afneemt naarmate de temperatuur stijgt. De gasconcentratie in een verzadigde vloeistof is afhankelijk van: a. de partiële gasdruk boven de vloeistof b. het soort gas c. de soort vloeistof d. de temperatuur De wet van Henry is van toepassing bij decompressieziekten.

"don't shake the bottle"

4500

Het oppervlakte-equivalent Om het effect van gassen op het lichaam te begrijpen is het goed om te kijken hoe een gas onder druk, zich met een gelijkwaardige partiële druk aan de oppervlakte zou gedragen. Hiervoor is het noodzakelijk om het oppervlakte-equivalent van de betreffende partiële druk te berekenen. Voorbeeld van oppervlakte-equivalent berekening: In een compressietank met een druk van 50 meter waterkolom bevindt zich in de lucht 1 % CO2. De pCO2 bedraagt dan 1 % x 6 bar = 0,06 bar. Dit is het zelfde als 6 % CO2 aan de oppervlakte, immers 6 % x 1 bar is ook 0,06 bar. Deze formule is dus hetzelfde als die voor het berekenen van de partiële druk, alleen zonder het gebruik van de P, want 0,06 is hetzelfde als 6%.


Pagina 34 van 152


4600

Gasmengsels Een duiker heeft te maken met gasmengsels en het is belangrijk voor hem om te begrijpen hoe deze gasmengsels zich gedragen. Lucht is het meest gewone mengsel. Om deze bespreking te vereenvoudigen, zal de samenstelling gesteld worden op 80% Stikstof en 20% Zuurstof. Mengsels van helium met zuurstof en van stikstof met zuurstof (in andere percentages dan in lucht) worden ook gebruikt door de duiker.

4610

Gasdiffusie Dit is het proces van mengen of het zich vermengen van gasmoleculen onderling, of gasmoleculen met vloeistofmoleculen. Als twee gassen samen in een afgesloten ruimte gestopt worden, zullen zij zich op den duur geheel met elkaar vermengen, zelfs al zijn de moleculen van het ene gas zwaarder dan die van het andere. Deze vermenging vindt plaats door de constante beweging van de gasmoleculen. Om dezelfde reden zullen gassen ook diffunderen door de oppervlakte van een vloeistof, door de vloeistof zelf en door een dun vlies van vele materiaalsoorten (membraantjes).

4620

Oplossen van gas in vloeistoffen Zodra een vloeistof in aanraking komt met een gas, zullen moleculen van het gas zich in de vloeistof diffunderen. Dit proces lijkt veel op gasdiffusie door een membraan, maar hier wordt het punt van evenwicht beïnvloed door de oplosbaarheid van het gas in de vloeistof, het aantal gasmoleculen dat in de vloeistof oplost bij een gegeven partiële druk. Als het evenwicht bereikt is, bevat de vloeistof het opgeloste gas, met een spanning gelijk aan de partiële druk van dat gas in het mengsel waarmee de vloeistof in aanraking is.

4700

Drijfvermogen Het opdrijvende effect van vloeistoffen wordt uitgedrukt in de wet van Archimedes:

Wet van Archimedes Een voorwerp geheel of gedeeltelijk ondergedompeld in een vloeistof, ondervindt een opwaartse kracht gelijk aan het gewicht van de verplaatste vloeistof.

4710

Schijnbaar gewicht Een voorwerp wordt onder invloed van de zwaartekracht omlaag getrokken maar ondervindt geheel of gedeeltelijk ondergedompeld een opwaartse druk. Het voorwerp schijnt hierdoor lichter dan het werkelijk is. Voorbeeld: 3 Een blok beton van 1 m wordt in water ondergedompeld. Het gewicht is 2500 Kg. Het gewicht van het verplaatste water is 1000 Kg. Het schijnbaar gewicht = 2500Kg - 1000Kg = 1500Kg


Pagina 35 van 152


4720

De wetten van het drijven De wetten gebaseerd op het principe van Archimedes kunnen in het kort als volgt samengevat worden: a. negatief drijfvermogen: Een lichaam zinkt in een vloeistof als het gewicht van de vloeistof die het verplaatst minder is dan het gewicht van het lichaam. b. zweven: Een ondergedompeld lichaam blijft in evenwicht, stijgt noch daalt als het gewicht van de vloeistof die het verplaatst gelijk is aan zijn eigen gewicht. c. positief drijfvermogen: Als een ondergedompeld lichaam minder weegt dan het volume van de vloeistof die het verplaatst, zal het stijgen, en met een deel van zijn volume boven de oppervlakte uitsteken.

4800

Warmtetransport Warmte is een vorm van energie, die wij kunnen meten met een thermometer. Deze energie kan worden overgebracht van een voorwerp op een ander voorwerp. Deze overbrenging is eenrichtingsverkeer, namelijk van een voorwerp met een hoge temperatuur naar een voorwerp met een lagere temperatuur. Er zijn vier manieren van warmte transport: a. geleiding via een tussenstof zonder verplaatsing (bijv. vastpakken warmen ijzeren staaf) b. stroming via een tussenstof in beweging (bijv. warme lucht) c.

straling zonder tussenstof (bijv. warmte zon)

d. verdamping (bijv. transpiratie)


Pagina 36 van 152


4900

Behoefte bepaling ademgas Werkbelasting Rustig zitten Matig werken Zwaar werken Gemiddeld

Volume ingeademd gas in liters/minuut 10 35 70 40

O2-consumptie in liters/minuut 0,5 1,5 3 2

Dit schema is de behoefte bepaling aan de oppervlakte. Als de duiker op een bepaalde diepte duikt wordt het volume ingeademde lucht vermenigvuldigd met druk op die diepte. Voorbeeld 1: Een duiker op 50 meter diepte Verbruik bij matig werk 35 (liter per minuut) x 6 (bar) = 210 liter per minuut, Bij een diepte verandering wordt hierbij het gemiddelde genomen, tel de hoogste en laagste druk bij elkaar op en deel dit door twee. Voorbeeld 2: Een duiker gaat van 46 meter naar 10 meter, wat is het verbruik? a. Gem. druk: 5,6 + 2 = 7,6 ⇒ 7,6 : 2 = 3,8 bar. b. Gem. verbruik: 40 x 3,8 = 152 liter per minuut, hij doet 2 minuten over de opstijging bij een opkomstsnelheid van 18 meter per minuut c. Totaal verbruik 152 x 2 = 304 liter


Pagina 37 van 152


5000

PRIMAIRE DUIKERZIEKTEN 5100

Algemeen De wet van Boyle zegt, dat wanneer een vaste hoeveelheid gas zich in een ruimte bevindt en de druk wordt veranderd, dan zal ook het volume omgekeerd evenredig veranderen. Bijvoorbeeld wordt de druk tweemaal zo groot, dan wordt het volume tweemaal zo klein. En wordt de druk tweemaal zo klein, dan wordt het volume tweemaal zo groot.

Wet van Boyle: P x V = C Waarin:

P = absolute druk V = volume C = constante

Het lichaam bestaat voor het grootste deel uit vloeistof. Aangezien vloeistof niet samendrukbaar is ondervindt het lichaam in het algemeen geen hinder van drukveranderingen tijdens het duiken. Het lichaam bevat daarnaast ook luchthoudende holten. Deze holten kunnen echter wel de nodige problemen opleveren. Als deze holten de drukveranderingen bij het duiken niet kunnen volgen ontstaat weefsel beschadiging. Door dat een duiker is uitgerust met allerlei apparatuur zijn er naast de natuurlijke holten luchthoudende holte buiten het lichaam aanwezig. Ook voor deze holtes geldt dat de druk in de holte gelijk moet zijn aan de druk buiten de holte. Bij het werken onder overdruk hebben de volgende ruimten/ holten in en rondom een persoon direct te maken met de wet van Boyle: a. b. c. d. e. f. g.

de oren (buitenoor, middenoor en binnenoor) de bijholten (sinussen) soms gaatjes in de tanden de ruimte tussen het duikmasker en het gezicht de luchtwegen en longen de maag en de darmen de ruimte tussen een (droog) duikpak en de huid

Deze ruimten ondervinden, tijdens het verrichten van arbeid onder overdruk, invloed van de drukverandering tijdens het afdalen (druktoename) en het opkomen (drukafname). Als deze ruimte een open verbinding heeft naar de omgeving zal de druk in deze ruimte gelijk blijven aan de omgevingsdruk. Indien de open verbinding van de ruimte naar de omgeving geheel of gedeeltelijk is afgesloten kunnen er bij drukveranderingen problemen ontstaan. Duikerziekten die direct het gevolg zijn van snelle drukveranderingen (barotrauma) worden ook wel primaire duikerziekten genoemd.


Pagina 38 van 152


5110

Definitie van primaire duikerziekten Duikerziekten die ontstaan door een relatieve onder-of overdruk in een luchthoudende ruimte/holte ten opzichte van de omgevende waterdruk. 1.

Indien bij het afdalen, waarbij de druk in een met luchtgevulde ruimte lager wordt dan de omgevingsdruk, het drukverschil niet gelijk gemaakt kan worden en zodoende letsel van het bekledende weefsel teweegbrengt, spreekt men van een onderdruktrauma of squeeze. Indien als gevolg van het opkomen de druk in een met luchtgevulde ruimte hoger wordt dan de omgevingsdruk, het drukverschil niet gelijk gemaakt kan worden en zodoende letsel van het bekledende weefsel teweegbrengt, spreekt men van een overdruktrauma.

2.

Duiken is alleen mogelijk als er een evenwicht bestaat tussen de druk in de lichaamsholten en de omgevingsdruk

5200

Primaire duikerziekten ten gevolge van onderdruk

5210

Algemeen Primaire duikerziekten ten gevolge van onderdruk kunnen al door een klein drukverschil veroorzaakt worden. Soms is een drukverschil van 0,05 bar à 0,07 bar al voldoende (50 tot 70 cm diepte) De algemene squeeze-verschijnselen zijn: a. b. c. d.

aanzuiging van bloed aanzuiging van weefselvocht pijngevoel functieverlies

De volgende 8 onderdruktrauma’s zijn er: buitenoorsqueeze middenoorsqueeze binnenoorsqueeze sinussqueeze longsqueeze tandsqueeze masker-/gelaatsqueeze huid- /paksqueeze


Pagina 39 van 152


5220

Buitenoorsqueeze Oorzaak Normaal wordt, als men duikt, de uitwendige gehoorgang gevuld met water of lucht met een druk, die gelijk is aan de omgevingsdruk. Als de gehoorgang geblokkeerd is, ontstaat er een onderdruk ten opzichte van het middenoor. Dit kan gebeuren als de duikkap te nauw om het hoofd sluit, door het gebruik van (ongeschikte) oordopjes of door een prop oorsmeer. Tijdens het afdalen zal het trommelvlies dan naar buiten doorbuigen. Dit kan leiden tot een perforatie van het trommelvlies. Dit laatste kan al op een diepte van twee meter optreden. Oorzaken van een buitenoorsqueeze 1.

teveel aan oorsmeer

2.

zwelling in de gehoorgang (puist)

3.

buitenoorontsteking

Verschijnselen 1. 2. 3. 4.

oorpijn tijdens het afdalen geen klaringsproblemen zwelling en roodheid van de weefsels die de gehoorgang bekleden bloeding in de gehoorgang en soms een geperforeerd trommelvlies

Eerste hulp 1. 2.

oor afdekken met een steriel gaas contact opnemen met een duikerarts

Behandeling 1. 2.

regelmatige controle de patiënt krijgt een duikverbod

Preventie en adviezen 1. 2. 3. 4.

Geen oordopjes gebruiken tijdens het verrichten van arbeid onder overdruk, alleen aangepaste oordopjes zijn geschikt. Oor uitspuiten bij een teveel aan oorsmeer. Gebruiken van schuimrubberen oorbeschermers in droge duikkappen. Geen arbeid onder overdruk verrichten tijdens ontsteking van de uitwendige gehoorgang.


Pagina 40 van 152


5230

Middenoorsqueeze Oorzaak Middenoorsqueeze is de meest voorkomende ziekte bij duikers en ontstaat als de druk in het middenoor niet gelijk is gemaakt met de omgevingsdruk. Hierdoor ontstaat er tijdens het afdalen in het middenoor een onderdruk. Normaal gaat de buis van Eustachius open bij een drukverschil van 0,03 bar tussen de neus/keelholte en de middenoorholte. Het opengaan van de buis van Eustachius gebeurt door gapen, slikken of persen in de neus (klaren = valsalva manoeuvre). Als de buizen van Eustachius geblokkeerd zijn, kan de druk niet worden gelijk gemaakt. Verstopping van deze buizen wordt veroorzaakt door verkoudheid, overgevoeligheid en/of anatomische afwijkingen. Het relatief grootste drukverschil heeft plaats gedurende de eerste meters van de afdaling. In de eerste 10 meter is de druk verdubbeld. Dit is ook de reden, dat men vaker moet klaren tijdens het begin van de afdaling dan op grotere diepten. Tijdens het afdalen ontstaat een toenemende pijn welke veroorzaakt wordt door rek van het trommelvlies. Als de duik niet wordt afgebroken kan tussen 1,5 en 10 meter waterdiepte het trommelvlies scheuren, hierdoor wordt het drukverschil opgeheven. De pijn is nu over maar men kan duizelig, misselijk worden en gedesoriënteerd raken vanwege het koude water, dat in het middenoor stroomt. Deze klachten nemen snel af als het water de temperatuur van het lichaam aanneemt. Als de duiker aan de oppervlakte is gearriveerd, heeft hij een onaangenaam vol gevoel in het oor. Er kan wat bloed uit de neus komen of in de mond-keelholte aanwezig zijn. Vaak is er een geringe doofheid. De arts/ MAD-a-er ziet een bloeding in of achter het trommelvlies en in ernstige gevallen een perforatie.


Pagina 41 van 152


Middenoorsqueeze wordt door MacFie onderverdeeld in 5 klassen aan de hand van de zichtbare beschadigingen van het trommelvlies

* MacFie 1: * MacFie 2: * MacFie 3: * MacFie 4: * MacFie 5:

roodheid van het trommelvlies geringe bloeding in het trommelvlies grote bloeding in het trommelvlies bloed in het middenoor, aangetoond door een blauwe kleur van het trommelvlies en het bol staan ervan gescheurd trommelvlies.


Pagina 42 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

niet of moeilijk kunnen klaren pijn onaangenaam vol gevoel in het oor misselijkheid duizeligheid geringe doofheid rood trommelvlies of een perforatie bloed uit neus, oor en/of mondkeelholte

Eerste hulp 1. 2. 3.

Bij het vermoeden van een trommelvlies perforatie het oor steriel afdekken. Contact opnemen met een duikerarts. Vragen naar duizeligheidklachten, evenwichtsstoornissen, en valneigingen (verplaatsing van de gehoorbeentjes).

Behandeling 1. 2. 3.

stomen geven van neusdruppels de patiënt krijgt een duikverbod

Preventie en adviezen 1. 2. 3.

Bij problemen met klaren de duik afbreken. Niet heftig klaren (persen in de neus). Probeer drukverhogende momenten, zoals flink je neus, snuiten te voorkomen.

Bij een MacFie 1 t/m 3 kan men binnen enkele dagen weer gaan duiken. Met een MacFie 4 en 5 kan dit enkele weken tot maanden duren.

5240

Binnenoorsqueeze Oorzaak Een binnenoorsqueeze betekent het scheuren van het ronde venster door dislocatie van de stijgbeugel aan het ronde venster. De vensters kunnen scheuren indien men te krachtig klaart. Personen die problemen hebben met het klaren hebben een verhoogde kans op een binnenoorsqueeze. Een scheur in het ronde of ovale venster heeft tot gevolg dat de vloeistof die zich in het binnenoor bevindt in het middenoor kan lekken. Daarbij verliezen zowel het slakkenhuis (het horen) als het evenwichtsorgaan (het evenwicht) hun functie. De verschijnselen kunnen onmiddellijk na de duik ontstaan, maar ook pas na langere tijd door een vertraagde lekkage van het vocht uit het binnenoor. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

een gevoel van verstopping in het desbetreffende oor doofheid oorsuizing misselijkheid en braken langdurende draaiduizeligheid desoriëntatie coördinatiestoornissen (met valneiging naar de aangedane zijde)


Pagina 43 van 152


Een gecombineerd klachtenpatroon van oorsuizen, doofheid en draaiduizeligheid, is een serieuze aangelegenheid en wijst in de richting van een binnenoorletsel ! Eerste hulp 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

vitale functies controleren A-0 lijst invullen plat neerleggen in rustige omgeving contact opnemen met een duikerarts ondersteunen bij braken drukverhogende momenten (bv. klaren) zo veel mogelijk voorkomen geruststellen


Volledige bedrust. Patiënten met een binnenoorsqueeze worden doorgestuurd naar de KNO-arts. De patiënt krijgt een duikverbod.

Preventie en adviezen 1. 2.

5250

Bij klaarproblemen de duik afbreken. Niet te krachtig klaren.

Sinussqueeze Oorzaak De belangrijkste bijholten, twee in het voorhoofd en twee in de bovenkaak, staan door middel van smalle kanalen in verbinding met de neusholte. Wanneer de slijmvliezen zijn opgezet kunnen één of meerdere van deze holten worden afgesloten. Dit kan het gevolg zijn van: 1. 2. 3. 4.

verkoudheid overgevoeligheid poliepen roken (dit verhoogt de kans op verstoppingen)

Verschijnselen 1.

2. 3.

Toenemende pijn in het voorhoofd, achter de ogen, of in de bovenkaak tijdens het afdalen. Opkomen doet de pijn meestal verminderen, maar soms blijft een doffe pijn bestaan. Er kan bloed komen uit de neus of mond.

Eerste hulp Contact opnemen met een duikerarts.


Pagina 44 van 152


Behandeling 1. 2. 3. 4.

stoombaden geven neusdruppels de duikerarts zal controleren of er geen infectie optreedt de patiënt krijgt een duikverbod


5260

niet duiken bij verkoudheid neusafwijkingen laten corrigeren langzaam afdalen

Lonsqueeze Oorzaak Hoewel longsqueeze zelden voorkomt, is dit de ergste vorm van onderdruktrauma. Tijdens een breathholddive, (duiken zonder duikapparatuur) worden de longen gecomprimeerd door de toenemende omgevingsdruk. Zolang als het volume van de longen groter is dan het restvolume (of residuaal volume), is er geen probleem. Als men naar een diepte duikt, waarbij het volume van de longen kleiner wordt dan het restvolume treden squeeze-verschijnselen op. Bij het duiken met een duiktoestel heeft de inademinglucht de druk van de omgeving, zodat longsqueeze bij afdaling wordt voorkomen, als normaal wordt doorgeademd. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5.

toenemende pijn in de borst kortademigheid als men doorgaat met afdalen volgt een heftige pijn en bewusteloosheid bloederig speeksel blauwe verkleuring van de huid, lippen en tong

Eerste hulp 1. 2. 3. 4. 5. 6.

vitale functies controleren 100% zuurstof toedienen patiënt in halfzittende houding patiënt in stabiele zijligging bij bewusteloosheid A-0 lijst invullen contact opnemen met een duikerarts

Behandeling 1. 2.

Een slachtoffer met een longsqueeze moet zo snel mogelijk naar het ziekenhuis. De patiënt krijgt een duikverbod.


Doorademen tijdens het afdalen met duikapparatuur. Zonder duikapparatuur niet dieper duiken dan 30 meter.


Pagina 45 van 152


5270

Tandsqueeze Oorzaak Tandsqueeze treedt op als er een luchtholte in de tand, m.n. onder een vulling, aanwezig is. Deze holten vullen zich tijdens de afdaling met bloed of weke delen van het tandvlees. Vaak is de pijn voldoende om de duik meteen te staken. Als men de duik niet staakt kan het voorkomen dat bij het opkomen de expanderende lucht het bloed niet kan verdrijven, wat ook pijn veroorzaakt. Verschijnselen 1.

Kies- of tandpijn.

Eerste hulp 1.

Bij pijnklachten het gebit laten controleren bij de tandarts.

Behandeling 1.

De tandarts zal de tand of kies behandelen.


5280

Periodieke tandheelkundige sanering. Bij kiespijn tijdens het duiken, de duik afbreken. Heb je al kiespijn vóór je gaat duiken dan is het verstandig dat je de kies of tand éérst laat controleren door de tandarts.

Masker- /gelaatsqueeze Oorzaak Als de duiker niet voldoende lucht in het masker blaast tijdens het afdalen, ontstaat daar een onderdruk, waardoor teveel bloed naar het vaatstelsel van het gezicht en de ogen gezogen wordt. Er ontstaat een gevoel van zuiging op het gezicht dat toeneemt tijdens verder afdalen. Soms ontstaat er een netvliesloslating. Verschijnselen 1. 2. 3. 4.

gevoel van zuiging op het gezicht, neemt toe bij verder afdalen oogwit en gezicht worden rood zwelling puntbloedinkjes in het gezicht

Eerste hulp 1. 2.

koude kompressen patiënt begeleiden naar duikerarts

Behandeling De arts zal doorgaan met het geven van koude kompressen en de patiënt onderzoeken op netvliesloslating. Preventie en adviezen 1. 2.

Tijdens het afdalen lucht in het masker blazen. Wanneer de duiker aangeeft dat hij minder goed ziet, moet de aanwezige MAD a –er dit altijd doorgeven aan de duikerarts. Dit is een belangrijk symptoom dat kan wijzen op een netvliesloslating.


Pagina 46 van 152


5290

Huid-/paksqueeze Oorzaak Wanneer de duiker afdaalt, zal tussen het luchtdichte duikerpak en zijn huid lucht moeten worden toegevoerd. Tussen de plooien in het pak en de huid is lucht aanwezig. Wordt géén of onvoldoende lucht toegevoerd, dan ontstaat er een huid-/paksqueeze. Verschijnselen 1. 2. 3.

Tijdens het afdalen voelt de duiker dat het pak begint te knellen. Er ontstaan striemen op de huid. Er ontstaan bloeduitstortingen op de huid.

Eerste hulp 1.

Koude kompressen op de striemen +/- 10 tot 15 minuten.

Behandeling 1.

Koude kompressen op de striemen.


Gebruik altijd onderkleding bij duiken met een luchtdicht duikpak. Trek je pak zorgvuldig aan en probeer plooien te vermijden. Laat tijdens het afdalen lucht in het duikerpak stromen.


Pagina 47 van 152


5300

Primaire duikerziekten ten gevolge van overdruk

5310

Algemeen De volgende 5 overdruktrauma’s zijn er: 1. burst-lungsyndroom a. luchtembolie (AGE) b. pneumothorax (klaplong) c. mediastinaal en/of halsemfyseem 2. middenoor overdruktrauma 3. sinus overdruktrauma 4. tand overdruktrauma 5. maag/darm overdruktrauma

5320

Burst-lung syndroom algemeen Het burst-lungsyndroom is, naast decompressieziekte, de gevaarlijkste en meest levensbedreigende aandoening die een duiker kan krijgen. Dit is het resultaat van het rekken en scheuren van longweefsel door uitzettende lucht. De longen van een duiker zijn te vergelijken met een elastische ballon. Wanneer ze te ver rekken en de elasticiteitsgrens wordt overschreden, scheuren ze. Een drukverschil van 0,13 bar is al voldoende om schade te veroorzaken. Normaal wordt de druk vereffend door uit te ademen. Oorzaken van niet of onvoldoende uitademen kunnen zijn: 1. angst en paniek tijdens het duiken 2. storing in de duikapparatuur 3. slechte instructie 4. een ongecontroleerde noodopstijging 5. ziekten van luchtwegen of longen Een burst-lungsyndroom kan zich uiten in drie verschillende ziektebeelden, hetzij alleenstaand, hetzij in combinatie: 1. luchtembolie (AGE) 2. pneumothorax (klaplong) 3. mediastinaal en/of halsemfyseem In alle gevallen is er een longblaasje gescheurd. Het grootste gevaar van het burstlungsyndroom is de luchtembolie (AGE) , welke binnen 10 minuten na het opkomen ontstaat. Dit is een levensbedreigende situatie.


Pagina 48 van 152


Nooit de adem inhouden tijdens het opkomen! 5321

Luchtembolie (Arteriële gasembolie: AGE) Oorzaak Bij een luchtembolie (arteriële gasembolie: AGE) zijn er een aantal longblaasjes gescheurd, maar ook een bloedvat. Hierdoor kunnen luchtbelletjes in de bloedvaten schieten, die deze bloedvaten kunnen afsluiten, waardoor het achterliggende weefsel verstoken raakt van zuurstof en er schade optreedt. Vooral de hersenen en het hart kunnen een zuurstoftekort slecht verdragen. De verschijnselen ontstaan zeer snel, binnen 10 minuten na het opkomen, en kunnen zeer verschillend zijn, afhankelijk van welke bloedvaten afgesloten worden. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

pijn in de borst kortademigheid duizeligheid oorsuizing gevoelsstoornissen stoornissen bij het zien verlammingen spraakstoornissen verwardheid spiertrekkingen bewusteloosheid adem-/hartstilstand

Eerste hulp 1. 2. 3. 4. 5.

vitale functies controleren 100% zuurstof toedienen A-0 lijst invullen zo snel mogelijk contact opnemen met een duikerarts zo snel mogelijk vervoeren naar een compressietank en aanvangen met behandelingstabel 6


Uitvoeren van behandelingstabel 6. Zo nodig krijgt de patiënt medicijnen toegediend. Infuus.


Doorademen/ uitademen tijdens opkomen. Wanneer de verschijnselen zo ernstig zijn dat een snelle recompressie nodig is dan kan de A-0 lijst ook in de compressietank ingevuld worden.

Een duiker bewusteloos aan de oppervlakte heeft AGE tot het tegendeel bewezen is.


Pagina 49 van 152


5322

Pneumothorax Oorzaak Indien niet alleen een aantal longblaasjes, maar ook het longvlies scheurt, stroomt lucht in de borstholte. Doordat het vacuüm tussen borst en longvlies weg valt trekt het elastische longweefsel samen. De verschijnselen van pneumothorax treden gewoonlijk onmiddellijk op. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5.

plotselinge pijn aan getroffen zijde, steeds heviger bij inademen kortademig versnelde ademhaling blauw verkleurde huid (cyanose) verminderd/opgeheven ademgeruis aan aangedane zijde

Eerste hulp 1. 2. 3. 4. 5.

vitale functies controleren 100% Zuurstof toedienen patiënt in halfzittende houding of die houding die hij/zij prettig vindt A-0 lijst invullen contact opnemen met een duikerarts

Behandeling De patiënt wordt overgebracht naar het ziekenhuis, daar krijgt hij een thoraxdrain en zuurstof. Ook zal hij medicijnen krijgen tegen de pijn. Preventie en adviezen 1. 2. 3.

Eerste vier uur in de directe omgeving van een compressietank houden, i.v.m. mogelijk optreden van een luchtembolie (AGE). Niet in compressietank vanwege spanningspneumothorax. Doorademen / uitademen tijdens het opkomen.

Opmerking De beweringen dat de patiënt de eerste vier uur in de directe omgeving van de tank dient te verblijven en dat de patiënt niet in de tank mag, lijken elkaar wat tegen te spreken. Een slachtoffer met een pneumothorax kan ook een luchtembolie (AGE) hebben en daarom toch de tank in moeten. Nu is het op druk brengen van een slachtoffer met een pneumothorax geen probleem. Maar het van druk afhalen kan wel problemen op leveren De lucht die op de plaats zit waar de long (of een gedeelte van de long) eens zat gaat uitzetten veroorzaakt ernstige ademhalingsproblemen en evt. problemen met het hart omdat zich een spanning in de borstholte ontwikkelt. Dit noemen we een spanningspneumothorax. . Wanneer we een dergelijke patiënt in de tank hebben zal er altijd een arts de tank in moeten om zo nodig maatregelen te nemen.


Pagina 50 van 152


5323

Mediastinaal- en/of halsemfyseem Oorzaak Het mediastinum is de ruimte in de borstholte, die gelegen is tussen de beide longen. Emfyseem zijn luchtbelletjes in de weefsels. Bij mediastinaal- en/of halsemfyseem is een longblaasje gescheurd. De lucht, die uit de long ontsnapt, beweegt zich tussen de weefsels, via de longhilus*, die de borstkas vullen, of nog verder. Bij mediastinaal emfyseem gaat de lucht zich ophopen in de weefselmassa tussen de longen. Dit is echter ook de plaats, waar het hart zich bevindt. Door het uitzetten van het gas wordt druk uitgeoefend op de longen en het hart. Het hart kan moeilijk pompen en de longen kunnen niet goed functioneren. De lucht trekt vaak langs de luchtpijp tot aan de hals en hoopt zich daar op. De bloedvaten in de hals kunnen hierdoor dichtgedrukt worden. De verschijnselen van emfyseem kunnen onmiddellijk na de duik optreden, maar soms ook pas na enkele uren tot 24 uur. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

moeilijk slikken opgezette hals knisperend gevoel in de hals beklemd gevoel in de keel stemverandering kortademig pijn op de borst bewusteloosheid/shock

Eerste hulp 1. 2. 3. 4. 5.

vitale functies controleren 100% Zuurstof toedienen patiënt in halfzittende houding of die houding die hij/zij prettig vindt A-0 lijst invullen contact opnemen met een duikerarts

Behandeling 1.

De patiënt wordt overgebracht naar het ziekenhuis.


Doorademen/ uitademen tijdens het opkomen. Eerste vier uur in de directe omgeving van een compressietank houden, i.v.m. mogelijk optreden van een luchtembolie (AGE).

* (longhilus: daar waar de luchtpijp de longen binnenkomt) VKM 007Arbeid onder overdruk; deel 3 Medische aspecten

Pagina 51 van 152


5330

Middenoor overdruktrauma Oorzaak Indien men bij een neusverkoudheid neusdruppels gebruikt gaat het afdalen vaak nog redelijk. Na enige tijd zijn de druppels uitgewerkt en zwellen de slijmvliezen in de buis van Eustachius weer op. Tijdens het opkomen zal normaal gesproken de toegenomen hoeveelheid lucht (denk aan de wet van Boyle) vanzelf bij slikken etc. via de buis van Eustachius ontsnappen. Echter, als de slijmvliezen opgezwollen zijn is dat niet of nauwelijks mogelijk waardoor er nu een relatieve overdruk in het middenoor ontstaat waardoor het trommelvlies naar buiten wordt gebogen. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

gevoel van druk in het oor pijn in het oor duizeligheid oorsuizing slechthorendheid na het opkomen rood opbollend trommelvlies trommelvlies perforatie met eventueel bloed uit het oor

Eerste hulp 1. 2.

Bij het vermoeden van een trommelvlies perforatie het oor steriel afdekken. Patiënt begeleiden naar een duikerarts.

Behandeling 1. 2.

stomen geven van neusdruppels

Preventie en adviezen 1.

5340

Als je verkouden bent, gebruik dan geen neusdruppels voor je gaat duiken.

Sinus overdruktrauma Oorzaak Als de afvoerkanaaltjes van de sinussen tijdens de duik verstopt raken kan tijdens het opkomen een overdruktrauma ontstaan. De oorzaak kan zijn verkoudheid, allergie of een abnormale stand van het neustussenschot, vaak in combinatie met het gebruik van neusdruppels. Daarnaast kan te snel opkomen een rol spelen, omdat de lucht onder hogere druk in de holten niet snel genoeg via de kanaaltjes kan wegstromen. Hierdoor wordt weefsel weg geperst en worden de sinussen van binnenuit beschadigd. Verschijnselen 1. 2. 3.

scherpe pijn in het voorhoofd of in de bovenkaak pijn neemt weer af bij afdalen soms neusbloeding / bloed uit mond


Pagina 52 van 152


Eerste hulp 1. 2.

Contact opnemen met een duikerarts Eventueel de patiënt begeleiden naar een duikerarts


stomen geven van neusdruppels geven van een duiken vliegverbod zie ook squeeze

Preventie en adviezen 1.

5350

Geen neusspray/druppels gebruiken vóór een duik i.v.m. reboundeffect.

Tand overdruktrauma Oorzaak Er is een luchthoudende holte onder een oude lekkende vulling. Ook kan het ontstaan doordat er onder een gaatje in het email een holte is ontstaan door cariës. De, tijdens het opkomen uitzettende lucht, kan niet langs de vulling ontsnappen en dit veroorzaakt pijn. Verschijnselen 1. 2.

kiespijn tijdens het opkomen in ernstige gevallen breekt het gebitselement

Eerste hulp 1.

Patiënt verwijzen naar een tandarts.

Behandeling 1.

Behandeling door tandarts.


Periodieke tandheelkundige sanering. Heb je al kiespijn vóór je gaat duiken dan is het verstandig dat je de kies of tand éérst laat controleren door de tandarts.


Pagina 53 van 152


5360

Maag/darm overdruktrauma Oorzaak Indien men voor het duiken teveel gasvormende eten- of drinkwaar eet of drinkt, bestaat de kans op een duikerskoliek. Een andere reden kan zijn het regelmatig inslikken van lucht door verkeerd klaren bij onervaren duikers. Door het uitzetten van de toegenomen hoeveelheid lucht in het maag-darmkanaal tijdens het opkomen, treden de verschijnselen op. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6.

vol gevoel in buik gevoel te moeten boeren toenemende winderigheid soms heftige diarree pijnlijke tot koliekachtige buikkrampen eventueel flauwvallen door de pijn

Eerste hulp 1. 2.

strakke gordels losmaken arts waarschuwen

Behandeling 1.

In ernstige gevallen is recompressie nodig.


toegeven aan eventuele neiging tot opboeren en winderigheid goed leren klaren geen gasproducerende maaltijden nuttigen voor de duik, zoals: bonen, uien, koolsoorten, koolzuurhoudende dranken, etc.


Pagina 54 van 152


6000

SECUNDAIRE DUIKERZIEKTEN 6100

Algemeen Duikerziekten die veroorzaakt worden door een te hoge of te lage partiële druk van een gas. Het meest bekende mengsel van gassen is lucht. Lucht bestaat uit: stikstof zuurstof koolzuur overige gassen waterdamp

: 78 % : 21 % : 0,03 % :1 % : variërend

Elk van deze gassen kan op zich bij een te hoge of te lage partiële druk medische problemen tot gevolg hebben. De lucht die wij ademen is een mengsel van voornamelijk stikstof (N2) en zuurstof (O2). Bij een luchtdruk van 1 bar zal de partiële N2 druk 0,8 bar bedragen en de partiële O2 druk zal 0,2 bar zijn. De partiële druk van een gas in een mengsel wordt verkregen door het percentage van dat gas te vermenigvuldigen met de totaaldruk.

Partiële druk = percentage gas x absolute druk Voorbeeld: In een compressietank, met een druk van 50 meter waterkolom, is het percentage CO2 1%. De partiële druk is dan (0,01 x 6) 0,06 bar. Om het effect van gassen op het lichaam te begrijpen is het nodig te weten hoe een gas onder druk, zich met een gelijkwaardige partiële druk aan de oppervlakte zou gedragen. Hiervoor is het noodzakelijk om het oppervlakte-equivalent van een gas bij een bepaalde druk te kunnen berekenen. Het oppervlakte equivalent is te berekenen door het percentage van het gas met de absolute druk te vermenigvuldigen.

Oppervlakte equivalent = percentage gas op diepte x absolute druk Bij het bovengenoemde voorbeeld is het oppervlakte equivalent van CO2 dus 6% (0,06). De berekening voor de partiële druk en voor de oppervlakte equivalent is hetzelfde. Aan de oppervlakte is de absolute druk 1 bar. Vullen we de gegevens in de berekening, dan is er nog één onbekende over, dat is het percentage van het gas. De berekening is uiteindelijk als volgt: partiële druk = percentage x absolute druk 0,06 = percentage x 1 Het onbekende (percentage) is 0,06 : 1 = 0,06 = 6 %


Pagina 55 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Bij het duiken zijn de volgende secundaire duikerziekten van belang: zuurstoftekort : hypoxie zuurstofvergiftiging : zuurstofintoxicatie a. pO2 > 2 bar (centrale zenuwstelsel): acute zuurstofvergiftiging b. pO2 > 0,5 bar (longen) voor een langere periode: chronische zuurstofvergiftiging koolzuurvergiftiging : hypercapnie koolzuur tekort : hypocapnie stikstofroes : teveel stikstof verontreiniging : koolmonoxide, olie, etc.

6200

Zuurstoftekort (hypoxie) Oorzaak Zuurstof is nodig voor de energievoorziening van het lichaam. Organen die veel werk verrichten, zoals hersenen, hart, nieren en lever, hebben veel zuurstof nodig. Bij een zuurstoftekort zullen deze organen dan ook het eerst getroffen worden. Verschijnselen van zuurstoftekort kunnen optreden indien de pO2 in de inademinglucht onder de 0,17 bar daalt. Een zuurstoftekort kan een gevolg zijn van: 1. technische storing 2. lichamelijke stoornissen Technische stoornissen: Stoornissen in de duikapparatuur kunnen bijvoorbeeld zijn dat de zuurstofconcentratie in de drukhouder te laag is indien men met een verkeerd gas gevuld heeft. Ook de vorming van roest in de drukhouder verbruikt zuurstof. De meeste gesloten duikapparaten hebben een bepaalde stroomsnelheid voor een bepaald gasmengsel. Indien er in een set meerdere mengsels gebruikt kunnen worden heeft men een instelmogelijkheid voor de dosering. Als de juiste instelling niet gebruikt wordt kan er ook een zuurstof tekort optreden. Indien de contralong van een gesloten duikapparaat stikstof bevat verdunt dit de zuurstof, men moet daarom voor het duiken de contralong spoelen. De meeste fabrikanten van gesloten duikapparatuur rekenen op een zuurstofverbruik van 1 tot 2,5 l/min., afhankelijk van de lichamelijke inspanning. Duikers kunnen echter veel meer zuurstof verbruiken. Waarden van 3 l/min. gedurende 10 tot 15 minuten of 2 l/min. gedurende 30 minuten zijn niet ongebruikelijk.


Pagina 56 van 152


Lichamelijke oorzaken: Een slechte longfunctie kan veroorzaakt worden door gestoorde ademhalingsbewegingen (bv. een veel te strak zittend pak of bepaalde spierziekten) of een slechte gasuitwisseling in de longen. Ook kan het voorkomen dat het bloed onvoldoende zuurstof kan transporteren doordat er bijvoorbeeld te weinig rode bloedlichaampjes (bloedarmoede) zijn of dat de werking ervan aangetast is door koolmonoxide (verontreiniging van het ademgas). Indien er snel een zuurstoftekort optreedt, is er zonder enige waarschuwing plotseling een bewusteloosheid. Als het tekort geleidelijk ontstaat treedt er hoofdpijn op, men voelt zich zeer moe en ervaart een verminderd gezichtsvermogen, soms voelt men zich echter juist heel tevreden vlak voordat men bewusteloos raakt. Normaal veroorzaakt zuurstof tekort een blauwe verkleuring van de huid en slijmvliezen maar dit is bij een duiker moeilijk vast te stellen omdat die als gevolg van de lage watertemperatuur al vaak wat blauw verkleurd is. Wel kan men bij de duiker een concentratieverlies, een verminderde arbeidsprestatie en een versnelde ademhaling vaststellen. In het ernstigste geval treedt er een ademen hartstilstand op. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

moeheid kortademig bij inspanning euforie (zich prettig voelen) hoofdpijn concentratieverlies verminderde arbeidsprestatie blauwe lippen en vingers (cyanose) versnelde ademhaling plotselinge bewusteloosheid eventueel ademen/of hartstilstand


Indien de duiker onder water bewusteloos is geraakt, duiker in verticale positie met het hoofd achterover naar oppervlakte brengen. Vitale functies controleren Controleer of er geen vreemde voorwerpen, bijvoorbeeld een slecht zittend kunstgebit of braaksel in de mond aanwezig zijn.

Men waarschuwt zo spoedig mogelijk de duikerarts Behandeling Indien de patiënt zelf ademt dient men 100 % zuurstof toe. Een vreemd verschijnsel bij het toedienen van zuurstof is, dat in eerste instantie de verschijnselen erger in plaats van beter kunnen worden. Soms treedt een daling van de hartslag en bloeddruk op. Dit is een tijdelijk verschijnsel en moet snel verdwijnen.


Pagina 57 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Preventie en adviezen 1. 2. 3. 4.

controleren op het juiste gasmengsel voor verlaten bodem de contralong goed flushen goed onderhoud materiaal tevoren berekende duiktijd niet overschrijden

Er zijn helaas maar weinig verschijnselen die de duiker erop attent maken dat hij bewusteloos dreigt te raken t.g.v. hypoxie. De buddy speelt hierin een belangrijke rol; hij/zij moet er op letten dat zijn/haar buddy niet opeens rare dingen gaat doen.


6300 6310

Zuurstofvergiftiging Algemeen Het ademen van zuurstof met een hogere partiële druk dan 0,5 bar kan schadelijk zijn voor elke cel van ons lichaam. De gevoeligheid voor de schadelijke werking van zuurstof verschilt van cel tot cel en is voor ieder mens anders. Het optreden van zuurstofvergiftiging is afhankelijk van de partiële zuurstofdruk, de tijdsduur van blootstelling en de gevoeligheid van de persoon. De twee vormen van zuurstofvergiftiging: acute zuurstofvergiftiging chronische zuurstofvergiftiging

6320

Acute zuurstofvergiftiging Oorzaak De acute zuurstofvergiftiging kan optreden indien men te diep duikt met zuivere zuurstof of met een zuurstof verrijkt mengsel, zodat de partiële zuurstofdruk boven de 1,7 bar komt. Er treedt vergiftiging op van het centrale zenuwstelsel in het bijzonder de hersenen. Bij het verrichten van zware arbeid is er een verhoogde gevoeligheid voor een zuurstofvergiftiging als gevolg van de toegenomen CO2-concentratie. Ook kan er sprake zijn van een verhoogde individuele gevoeligheid. Daarnaast kan je gesteldheid ervoor zorgen dat je de ene dag geen klachten krijgt maar de volgende dag wel. Sommige van deze verschijnselen zijn zo licht, dat zij onder water niet opvallen. De ernstige verschijnselen treden dan zeer plotseling op. Het meest dramatisch is een krampaanval, die zeer veel lijkt op een epileptisch insult. De eerste hulp is afhankelijk van het feit of de duiker zich in de compressietank of onder water bevindt.


Pagina 58 van 152


Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

tintelingen en spiertrekkingen in gezicht daarna over gehele lichaam vernauwing gezichtsveld, tunnel- of kokerzien witte gelaatskleur, transpireren lichtvlekken voor ogen suizend geluid in oren gevoel van zwakheid of instorting misselijkheid, braken, duizeligheid tongbeet, bewusteloosheid urine incontinentie

Eerste hulp Handelingen indien duiker in de compressietank: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

direct het zuurstofmasker afzetten en de toevoer afsluiten de patiënt zo goed mogelijk beschermen tegen verwondingen plaats een bijtstuk ter bescherming van de tong diepte constant houden dus niet verder afdalen of opkomen vitale functies controleren als er alleen sprake is van de voortekenen van de vergiftiging, dan even diep laten zuchten in de lucht van de compressietank behandelingscontrole lijst in vullen contact opnemen met duikerarts

Het optreden van acute zuurstofvergiftiging bij passieve/ rustende patiënten is onwaarschijnlijk op een diepte van 9 msw (meters of seawater) of ondieper. Niettemin moet men erop bedacht zijn. Patiënten met verschijnselen van ernstige decompressieziekte of luchtembolie kunnen gevoeliger zijn voor hyperbare zuurstof. Bij deze laatste groep moet men dus extra bedacht zijn op het optreden van een acute zuurstofvergiftiging. Handelingen indien duiker onderwater: 1.

2. 3.

Duiker naar de oppervlakte halen. Als de duiker onder water een krampaanval krijgt kan er tijdens het opkomen een burst-lung syndroom ontstaan. Tijdens de aanval zijn namelijk ook de ademhalingsspieren verkrampt, waardoor de bewusteloze duiker tijdens het opkomen niet kan uitademen. Zodra de duiker aan de oppervlakte is neemt men zijn masker af en verleent verdere eerste hulp. Contact opnemen met duikerarts. Bij verdenking op burst-lung met arteriële gasembolie direct de compressietank in.



Pagina 59 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Behandeling Preventie en adviezen Het maakt verschil of de duiker de zuurstof onder water inademt of in een compressietank. In een compressietank is de gevoeligheid voor zuurstof minder dan onder water. Onder water is de gevoeligheid groter en de krampaanval is meestal het enige verschijnsel. De krampaanval is ook veel gevaarlijker onder water in verband met verdrinking en overdruktrauma van de longen. Het gebruik van zuivere zuurstof tijdens inwater decompressie wordt daarom pas toegestaan vanaf de 9 meter stop.

Bij tankbehandeling van decompressieziekte wordt zuurstof op 18 meter diepte gegeven = 2.8bar

Lichamelijke arbeid versnelt het optreden van verschijnselen. Bij het werken onder water zijn gevallen van acute zuurstofvergiftiging gerapporteerd bij een pO2 van 1,7 bar. Daarom wordt bij het duiken met een mengsel met een verhoogd zuurstofpercentage (nitrox), de diepte zodanig gelimiteerd, dat de pO2 niet boven de 1,7 bar komt. Het blijkt, dat het verhoogde koolzuurgehalte bij arbeid het ontstaan van een krampaanval versnelt. Ook verhoging van het koolzuurgehalte door een slecht geventileerde helm of een slecht werkende absorptiefilter vergroot de kans op een krampaanval. De latente periode, d.w.z. de periode voor het optreden van vergiftigingsverschijnselen, is omgekeerd evenredig aan de partiële zuurstofdruk. Deze periode kan worden verlengd door diep zuchten en het afwisselend ademen van zuurstof en lucht. In recompressieschema's, waarin 100 % zuurstof wordt toegediend, wordt meestal afwisselend lucht toegediend om het optreden van zuurstofvergiftiging te vertragen of uit te stellen. Duiker in compressietank: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

zorg voor comfortabele houding de patiënt moet complete rust hebben het masker moet goed passen het lucht-zuurstofschema nauwkeurig volgen goed letten op vergiftigingssymtomen in de luchtblokken een paar keer goed diep ademhalen

Duiker onder water: 1.

niet te diep duiken met het betreffende mengsel;

2.

pO2 < 1,7 bar

3.

veiligheidsgrens 100 % zuurstof: 7 meter


Pagina 60 van 152


6330

Chronische zuurstofvergiftiging Oorzaak Deze tweede vorm van zuurstofvergiftiging is een vergiftiging die na een langere tijd optreedt, vaak bij een lagere partiële druk. In principe kan deze vergiftiging optreden bij een partiële zuurstofdruk die hoger is dan 0,5 bar. Evenals bij acute vergiftiging is de chronische vergiftiging afhankelijk van de partiële zuurstofdruk, de tijdsduur en de gevoeligheid van de persoon. Het gevolg van een langdurige druk van 0,5 bar pO2 is schade aan de longweefsels. Het chronisch zuurstofvergiftigingsyndroom (syndroom is: een complex van verschijnselen) treedt vooral op, wanneer gedurende vele dagen of weken een mengsel is geademd met een pO2 hoger dan 0,5 bar, zoals bij verzadigingsduiken kan voorkomen en bij langdurige behandeling in een compressietank. Het syndroom blijkt echter ook te kunnen ontstaan als veelvuldig wordt gedoken met zuurstofverrijkte mengsels of wanneer als routine te veel zuurstof tijdens de decompressie wordt gebruikt. Het verraderlijke is, dat het soms dagen of weken goed kan gaan voordat het syndroom zich manifesteert. De verschijnselen kunnen zeer hardnekkig zijn en verdwijnen soms pas na meer dan een maand. De vergiftigingsdosis kan worden berekend aan de hand van een bepaalde afname van de vitale capaciteit. Deze berekening kan nuttig zijn bij gecompliceerde recompressieschema's om te bepalen of en in welke mate vergiftiging van de longen is te verwachten. Hiervoor gebruikt men de eenheid UPTD.

UPTD komt van het Engelse "Unit of Pulmonary Toxicity Dosage at 1 bar". Inademen van 100 % zuurstof gedurende 1 minuut bij 1 bar geeft 1 UPTD. Men kan in speciale tabellen opzoeken wat de UPTD-belasting is bij elke willekeurige partiële zuurstofdruk voor elke tijdsduur. 1. Een UPTD-opbouw binnen een dag van 615 geeft een afname van de vitale longcapaciteit van 2%. 2. Een UPTD-opbouw binnen een dag van 1425 geeft een afname van de vitale longcapaciteit van 10%. Dit is ook de grens, die men bij voorkeur aanhoudt, omdat een grotere afname van de vitale longcapaciteit blijvende beschadiging van de longen kan veroorzaken, zoals longfibrose. Daarom zijn er ook limieten gesteld aan de UPTD-opbouw van duiken.


Pagina 61 van 152


Limieten: 1.

Per dag niet meer dan 450 UPTD.

2.

Per week niet meer dan 2250 UPTD.

Voorbeeld berekening UPTD’s bij gebruik Tabel 6 Tijd

O2

Diepte

pO2

(min)

in %

(msw)

(bar)

100

18

2.8

60

(3x20)

Kp *

UPTD 3,57

214,2

15

(3x5)

21

18

0.6

0,26

3,9

120

(2x60)

100

9

1.9

2,36

283,2

30

(2x15)

21

9

0.4

0

30

100

13,5

2.4

3,04

91,2

30

100

4,5

1.5

1,78

53,4

0

Totaal UPTD 645,9 = 646

-1,2 Kp =

0,5 --------p – 0,5

p = partiële zuurstofdruk

Verschijnselen Het langdurig ademen van zuurstof tussen 0,5 en 2 bar kan chronische zuurstofvergiftiging van de longen tot gevolg hebben. 1. pijn achter borstbeen, keelpijn 2. pijn in de longen bij diep zuchten 3. prikkelhoest en kortademigheid 4. benauwdheid en zuurstofnood 5. de afname van de longfunctie is een maat voor de vergiftiging


Pagina 62 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Eerste hulp 1.

2.

De enige behandeling van chronische zuurstofvergiftiging is het verminderen van de partiële zuurstofdruk tot onder 0,5 bar. Zijn de verschijnselen nog mild, dan verdwijnen deze spontaan in de loop van de tijd. Contact opnemen met duikerarts.

Er geldt een duikverbod, totdat alle verschijnselen verdwenen zijn.

Bij de behandeling van decompressieziekte kan het echter noodzakelijk zijn, dat toch wordt doorgegaan met de toediening van zuivere zuurstof. Als regel mag bij een behandeling nooit meer dan 1425 UPTD worden toegediend, wat overeenkomt met een gemiddelde afname van de vitale capaciteit met 10%. Dit kan gepaard gaan met hoesten en pijn in de borst. De ervaring leert, dat deze klachten in de meeste gevallen binnen enkele dagen verdwijnen. Dit geldt ook voor beginnende verschijnselen van een chronisch zuurstofvergiftiging. Toedienen van nog meer zuurstof kan echter onherstelbare longbeschadiging en zeer hardnekkige verschijnselen van het chronisch zuurstofvergiftigingsyndroom tot gevolg hebben. Dit is alleen toelaatbaar bij de behandeling van ernstige decompressieziekte, indien een duikerarts dit beslist. Aanwijzingen voor verschijnselen van chronische zuurstofvergiftiging moeten onmiddellijk gemeld worden aan een duikerarts. Behandeling 1.

symptomen in de gaten houden


HBO tot maximaal 1425 UPTD’s afwisselend ademen van zuurstof en lucht


Pagina 63 van 152


6400

Hypercapnie (koolzuurvergiftiging) Oorzaak Koolzuur is een afvalproduct, dat in het lichaam is overgebleven na de verbranding van voedsel. In droge lucht is de concentratie van 0,03 % Het lichaam kan extra CO2, geproduceerd door extra arbeid, vrij goed verwerken. CO2-vergiftiging wordt veroorzaakt door een hoog CO2 gehalte in de inademinglucht. Dit betekent dat de ingeademde lucht een niet te hoge CO2 concentratie moet hebben en dat de luchtverversing in de longen optimaal moet zijn. Oorzaken van een CO2 vergiftiging kunnen zijn: 1. slechte werking van het koolzuur absorptiefilter 2. onvoldoende ventilatie van omgeving 3. onvoldoende longventilatie 4. CO2 in ademgas 5. te grote dode ruimte Het koolzuur absorptie filter in een gesloten duiksysteem, dat het CO2 moet verwijderen, bestaat uit koolzuurabsorptiekalk (natronloog en/of gebluste kalk). . Als de korrels te groot zijn, passeert de lucht te snel, waardoor de reactie onvolledig is. Als de hoeveelheid koolzuur absorptiekalk te klein is, is de reactie ook onvolledig. Het binnendringen van zeewater kan een gevaar zijn en niet alleen omdat de absorptie van CO2 slechter wordt. Loog geeft zeer veel warmte af bij het oplossen en verdunnen in zeewater. Dit kan de inademinglucht op te hoge temperatuur brengen. De filter moet voldoende groot zijn en ook de afmetingen en de lengte ten opzichte van de doorsnede moeten juist zijn. De filter moet goed geïsoleerd zijn tegen temperatuurschommelingen en het gas mag geen "kanaaltjes" kunnen vormen in de vulling. In gesloten of semi-gesloten duikapparatuur wordt de uitademinglucht gezuiverd van CO2 en de duiker ademt de rest weer in. In een helm of een compressiekamer moet CO2 worden weggespoeld met vers gas. Het overgebleven CO2 is omgekeerd evenredig aan de hoeveelheid verversingsgas. Dit betekent dat omgerekend in oppervlaktevolumes steeds grotere hoeveelheden gas moeten worden toegevoerd tijdens het afdalen. CO2 is ook zwaarder dan lucht en heeft dus de neiging een laag te vormen onderin de kamer of klok. De dichtheid van een gas neemt toe bij hoge druk. dichtheid =

massa ────────── volume

De massa van het gas verandert niet, maar het volume wordt veel kleiner bij toename van de druk. Hierdoor wordt de dichtheid groter. Een gas met een hogere dichtheid stroomt minder goed en veroorzaakt een hogere weerstand in de apparatuur en in de luchtwegen. De ademhalingsspieren moeten veel harder werken om het gas aan te zuigen. Daarnaast kan een strak zittend pak de vrije beweging van de borstkas belemmeren, waardoor onvoldoende luchtverversing kan plaatsvinden. Lichtere gassen, zoals helium, geven veel minder weerstand bij gelijke diepte dan stikstof.


Pagina 64 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Verschijnselen Als men het CO2-gehalte langzaam laat stijgen, zoals bij een slecht werkend filter het geval zal zijn, vindt men boven water de volgende verschijnselen: 1. hoofdpijn 2. kortademigheid 3. verwarring, ongecontroleerde bewegingen 4. bloeddruk stijging en toename hartfrequentie 5. transpiratie op het hoofd en in de handen 6. het gezicht voelt warm aan en is opgezwollen 7. de ademhalingsfrequentie neemt in eerste instantie toe en vervolgens af 8. duizeligheid 9. bloeddrukdaling en afname hartfrequentie 10. bewusteloosheid 11. dood Onder water voelt men de transpiratie en het warme gevoel van het gezicht niet. Vertraagde bewegingen zijn ook moeilijk waarneembaar vanwege de vertragende invloed van het water. Meestal is er geen waarschuwing, voordat men bewusteloos raakt. Als men weer bij bewustzijn is, herinnert men zich hooguit, dat men vooraf een beetje duizelig was. Nadien uren lang heftige hoofdpijn, die niet reageert op pijnstillers. Het verloop van de verschijnselen van koolzuurvergiftiging: verschijnselen pCO2 0,03 bar verdubbeling ademminuutvolume (AMV)* hoofdpijn 0,05 - 0,06 bar AMV neemt meer toe kortademig verwarring, ongecontroleerde bewegingen bloeddruk en hartfrequentie/min stijgen 0,10 bar bloeddruk en hartfrequentie/min verlaagd duizelig bewusteloosheid 0,12 - 0,14 bar dood *ademminuutvolume: de hoeveelheid lucht die per minuut wordt ingeademd. Eerste hulp 1. 2. 3.

vitale functies controleren frisse lucht laten ademen duikerarts waarschuwen

Behandeling 1.

100% zuurstof toedienen


Pagina 65 van 152


Preventie en adviezen 1. 2. 3. 4.

duikapparatuur moet in orde zijn als men de vergiftiging voelt aankomen, moet men alle lichamelijke arbeid staken, buddy of duikleider waarschuwen een gecontroleerde opstijging maken eventueel buddy-breathen

Een duiker bewusteloos aan de oppervlakte heeft een AGE tot het tegendeel bewezen is.

LET OP: een duiker die een koolzuurvergiftiging heeft, heeft ook een grotere kans op het krijgen van een decompressieziekte.

6500

Hypocapnie (koolzuurtekort) Oorzaak Door angst, spanningen en sommige lichamelijke oorzaken gaat de duiker sneller en dieper ademen, hyperventileren. Hij is zich hier meestal niet van bewust. Het gevolg is dat hij meer CO2 uitademt, zodat de pCO2 daalt. Het ademhalingscentrum heeft een tweetal sturende krachten, waarvan stijging van de pCO2 de sterkste is. De pO2 stimuleert het ademhalingscentrum pas heel laat als het aanzienlijk is gedaald. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6.

beklemd gevoel op de borst hartkloppingen strak gevoel in de benen en rond de mond licht gevoel in het hoofd, duizelig tintelingen in de vingers en rond de mond bewusteloosheid

Eerste hulp 1. 2. 3. 4. 5.

duiker geruststellen de oorzaak uitleggen rustig laten ademen eventueel in een plastic zakje laten ademen duikerarts waarschuwen

Behandeling Preventie en adviezen 1.

Na bewusteloosheid wordt de ademhaling weer normaal en komt de duiker weer bij.


Pagina 66 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 6510

Zwembad black-out De pCO2 speelt ook een belangrijke rol bij het verschijnsel van het zwembad black-out. Een persoon die zo ver mogelijk onderwater wil zwemmen of een diepe vrije duik wil maken, zal de ademhalingsprikkel trachten te onderdrukken. Indien men een afstand onder water wil zwemmen wordt op een zeker moment de pCO2 zo hoog dat de drang om op te komen onweerstaanbaar groot wordt. Dit gebeurt als men niet hyperventileert. Men kan de ademhalingsprikkel dus uitstellen door te hyperventileren voor de duik. Als deze persoon onder water verdwijnt, zal zijn ademhalingscentrum niet op tijd geprikkeld worden, omdat de pCO2 hiervoor te laag is. Bij gezonde individuen verhoogt hyperventilatie de pO2 in het bloed niet. Indien een persoon die gehyperventileerd heeft niet tijdig naar de oppervlakte gaat zal hij onder water bewusteloos raken en verdrinken doordat de pO2 te laag wordt. Het is ook mogelijk dat de pO2 op het moment wanneer de persoon besluit omhoog te gaan, nog juist voldoende was om zuurstoftekort in de hersenen te voorkomen op diepte. Tijdens de opstijging zal er echter een tekort optreden aangezien de partiële druk afneemt, omdat de omgevingsdruk daalt. Door het zuurstoftekort (P O2 < 0,17bar) zal de duiker bewusteloos raken en verdrinken. Door middel van een goede instructie en het wijzen op de gevaren van het hyperventileren voor een duik voorkomt men dergelijke ongevallen.

6600

Stikstofvergiftiging Dit verschijnsel wordt ook wel inerte gasnarcose, stikstofroes of roes der diepten genoemd. Perslucht wordt gebruikt bij duiken tot 60 meter diepte. Het grote nadeel van de perslucht is de grote hoeveelheid stikstof. Stikstof is een zwaar molecuul en geeft problemen bij het ademen op grotere dieptes aangezien de lucht veel dikker wordt. Bij dieptes groter dan 50 meter neemt de benodigde ademarbeid zodanig toe dat er steeds minder energie overblijft om arbeid te verrichten. Tevens heeft stikstof in een hoge concentratie een giftige werking. Het lichaam kan getraind worden om te wennen aan steeds grotere stikstofbelasting. Er is een verschil in gevoeligheid tussen mensen. Het gevaar van de stikstofroes is dat de duiker zelf vaak niets bemerkt. De verschijnselen lijken veel op de effecten van een teveel aan alcohol. De mate van de narcose is afhankelijk van de diepte of, beter gezegd, van de partiële druk van de stikstof. Ook worden de verschijnselen direct minder bij een verminderde partiële stikstofdruk, dus bij opkomen. De diepte, waarbij de verschijnselen beginnen op te treden, verschilt aanzienlijk voor de ene of de andere duiker. Over het algemeen zegt men, dat elke 10 meter overeenkomt met een grote borrel. Bij sommige, vooral ongeoefende duikers, kan dit al bij 30 meter zijn. Alle duikers krijgen verschijnselen bij 50 tot 70 meter. De maximale water diepte voor duiken met perslucht is dan ook gesteld op 60 meter. Er is niet alleen een groot verschil tussen duikers, maar ook de gevoeligheid van een duiker kan van dag tot dag variëren. De gevoeligheid neemt toe bij slaapgebrek, alcoholgebruik, een kater, inspanning, vermoeidheid, angst, ziekten, een lage temperatuur, verminderd zuurstofgehalte en een verhoogd CO2-gehalte in het bloed.


Pagina 67 van 152


Verschijnselen Bij 30 meter: 1. een prettig gevoel 2. goedlachs 3. achteruitgang in het verrichten van nieuwe of ongeoefende taken Bij 40 meter: 1. verminderd denkvermogen 2. verminderd herinneren van recentelijk gebeurtenissen 3. vertraagde reactie op geluiden of beelden Bij 50-60 meter: 1. sterk verminderd concentratievermogen 2. een overdreven zelfverzekerdheid en overmoedig gedrag 3. afneming van het redelijke oordeel 4. vermindering van het verantwoordelijkheidsbesef 5. optreden van een enorm angstgevoel bij ongeoefende duikers Bij 70 meter: 1. totale verwarring Bij 80-90 meter: 1. totale sufheid 2. onmogelijkheid tot denken of iets uit te voeren Bij 90 meter en meer: 1. verbeeldingen van hetzelfde type als bij hallucinogenen, zoals LSD 2. bewusteloosheid 3. dood Directe schade van de verhoogde partiële stikstofdruk bij een diepte minder dan 90 meter is niet waarschijnlijk. Het gevaar schuilt in de wijze, waarop de duiker zijn omgeving waarneemt en hoe hij daarop reageert. Bij het bereiken van een bepaalde diepte ervaart men de narcose binnen een paar minuten. Daarna blijven de verschijnselen dezelfde. De verschijnselen worden alleen ernstiger, als de duiker nog dieper gaat en minder ernstig, als hij opkomt. Een frequent of langdurig gebruik van perslucht onder hoge druk kan de gevoeligheid voor stikstofnarcose doen afnemen. Men raakt eraan gewend. Eerste hulp/behandeling 1.

De duiker aanmanen op te komen, aangezien bij drukverlaging de verschijnselen spontaan verminderen.

Preventie 1. 2. 3.

Bij onervaren duikers, rekening houden met stikstofnarcose bij duiken naar diepten groter dan 30 meter. Bekendheid met het mogelijk optreden van stikstofnarcose. Bij het duiken naar grotere diepten, de stikstof vervangen door helium.


Pagina 68 van 152


6700

Verontreiniging van de ademlucht Algemeen Perslucht is het meest gebruikte duikgas. Het wordt bereid door het comprimeren en filteren van de lucht. Verontreinigingen, die in de lucht voorkomen, worden ook mee gecomprimeerd. Verder zijn de compressor zelf en ook het vat, waarin de perslucht is opgeslagen, een bron van verontreinigingen. Koolmonoxide en stikstofoxiden komen in stedelijke lucht voor in hoeveelheden, die giftig kunnen zijn. Als de compressor wordt aangedreven door een verbrandingsmotor, kunnen deze gassen ook in de lucht komen. Hoge temperaturen en drukken in de compressor versnellen de chemische reacties, die de verontreinigingen vormen. Het gebruik van smeerolie, die anders is dan de voorgeschreven smeeroliën, kan grote problemen veroorzaken. Deze smeerolie kan namelijk gaan verbranden vanwege de hoge temperatuur, waardoor koolmonoxide wordt gevormd. De olie kan ook kraken (afbreken), waardoor brandbare gassen worden gevormd. Als de compressor oververhit raakt, gebeurt hetzelfde. Veel mensen denken, dat bij gebruik van een elektrisch aangedreven compressor geen koolmonoxidevergiftiging voorkomt. Deze compressor heeft inderdaad geen uitlaatgassen, die in de lucht kunnen komen, maar deze vermindert niet de hoeveelheid koolmonoxide in de aangezogen lucht. Ook deze compressoren hebben smering nodig, die bij hoge temperaturen afbreekt en brandbare gassen en koolmonoxide vormen. Olie kan ook in de lucht komen, door defecte zuigerafdichting. Dit geeft de lucht een onaangename smaak. In hoge concentraties kan dit een longontsteking veroorzaken. Water in de cilinders geeft roestvorming en dit gebruikt zuurstof, zodat de zuurstof concentratie in de lucht daalt. Stofdeeltjes kunnen niet alleen de apparatuur blokkeren, maar ook de longen van de duiker irriteren. Stuifmeel bijvoorbeeld kan hooikoorts of astma veroorzaken.

6710

Koolmonoxide vergiftiging Oorzaak Koolmonoxide is reuk- , kleur- en smaakloos en daarom moeilijk op te sporen. Koolmonoxide bindt zich, evenals kooldioxide en zuurstof, aan rode bloedlichaampjes. Koolmonoxide bindt zich 240 maal beter aan hemoglobine dan zuurstof en laat bovendien moeilijk los als het eenmaal gebonden is. Het gevolg is dat het koolmonoxide het hemoglobine zodanig bezet dat er voor zuurstof niet genoeg plaats is. Er zal een zuurstoftekort in de weefsels ontstaan hoewel er wel genoeg zuurstof in de inademinglucht is. Zolang de duiker onder druk is zal de schade door het zuurstoftekort beperkt blijven aangezien er nog wat zuurstof vrij opgelost in het bloed is, doordat de partiële zuurstofdruk onder druk hoger is. Tijdens het opkomen neemt de hoeveelheid vrij opgeloste zuurstof af en treedt er zuurstoftekort op. Verschijnselen Verschijnselen van een koolmonoxidevergiftiging worden merkbaar als 10-20% van het hemoglobine bezet is. Een bezetting van 50-80% is dodelijk.


Pagina 69 van 152


In volgorde van lichte tot ernstige vergiftigingen treden de navolgende verschijnselen op: 0 - 10% Geen symptomen 10 - 20% Strak gevoel ter hoogte van het voorhoofd, hoofdpijn 20 - 30% Hoofdpijn, kloppende slapen 30 - 40% Ernstige hoofdpijn misselijk, braken, gedaald gezichtsvermogen 40 - 50% Versnelde ademhaling, versnelde hartslag, bewustzijnsvermindering 50 - 60% Convulsies, bewusteloosheid > 60% Hartstilstand, ademhalingsstilstand

Mensen, die al koolmonoxide in het lichaam hebben, bijvoorbeeld sigarettenrokers, zijn gevoeliger voor koolmonoxidevergiftiging. Eerste hulp 1. 2. 3. 4. 5. 6.

uit de onveilige ruimte/omgeving halen duikset zo snel mogelijk afkoppelen vitale functies controleren frisse lucht 100% zuurstof toedienen onmiddellijk medische dienst waarschuwen

Behandeling 1.

Zo nodig een hyperbare zuurstofbehandeling.

Preventie en adviezen

Een duiker bewusteloos aan de oppervlakte heeft AGE tot het tegendeel bewezen is!


Pagina 70 van 152


7000

OVERIGE AANDOENINGEN Overzicht overige aandoeningen: a. b. c. d. e. f. g.

7100

onderkoeling (hypothermie) warmtebevanging (hyperthermie) verdrinking explosies onder water duiken in verontreinigd water ademkalkverbranding desoriëntatie onder water

Onderkoeling (hypothermie) Oorzaak Onderkoeling of hypothermie is aanwezig wanneer de centrale kernlichaamstemperatuur lager dan 35° Celsius is. De oceanen bedekken ongeveer 70 % van het aardoppervlak. De temperaturen variëren van -10°C bij de Noord- en Zu idpool tot 30°C bij de evenaar. Water is een zeer goede warmtegeleider, ongeveer 20x beter dan lucht. Het heeft ook een hoge soortelijke warmte, hetgeen betekent, dat er zeer veel warmte nodig is om de temperatuur van het water te verhogen. Om deze reden hebben warmbloedige dieren, zoals walvissen, een dikke laag vet onder de huid. Vet is een goede isolator. Onderkoeling stelt een van de belangrijkste begrenzingen aan het duiken in gebieden zoals de Noordzee. Hoe dieper men gaat, des te kouder is het water. De noodzaak om op grotere diepten langer te werken is, vooral door de opkomst van de offshore-industrie, steeds groter geworden. Er wordt daarom veel onderzoek gedaan teneinde onderkoeling te voorkomen. Het is de meest voorkomende doodsoorzaak bij ongevallen op zee.

7110

Fysiologie Bij de gemiddelde mens varieert de lichaamstemperatuur tussen de 36,0 °C 's morgens en 38,0 °C 's Avonds. Deze warmte regulatie wordt bestuurd vanuit de hersenen en is een evenwicht tussen aanmaak en verlies aan warmte. Warmteverlies wordt door ons lichaam tegengegaan door het centraal verwarmde bloed minder naar de oppervlakte te laten vloeien, zodat spieren en de huid minder worden doorbloed. Op deze wijze zijn schematisch een kern en een schil te onderscheiden. De meeste energie die bij de stofwisseling geproduceerd wordt komt vrij als warmte. Via de bloedsomloop wordt deze warmte afgevoerd naar de schil. De schil functioneert als het ware als koeler van de kern. Tijdens inspanning wordt tevens warmte geproduceerd door de spieren. Bij een hoge omgevingstemperatuur, of bij inspanning, wordt het teveel aan lichaamswarmte afgevoerd via de huid, o.a. door straling, verdamping, stroming en geleiding. Bij een lage omgevingstemperatuur vinden we juist, in een poging om de kerntemperatuur op peil te houden, een verminderde afgifte van warmte door de schil. Dit wordt verwezenlijkt door een vernauwing van de bloedvaten in de huid, hetgeen zich uit in een bleke huidkleur.


Pagina 71 van 152


Een dikkere vetlaag is bij het duiken in koud water een voordeel. Vet isoleert goed en houdt dus de warmte in het lichaam beter vast. Ook de duiker die hard werkt is in het voordeel ten opzichte van een duiker in rust. Door de productie van meer warmte door de spieren duurt het langer voordat zijn lichaamstemperatuur zo laag is, dat deze oncomfortabel wordt. Indien men stil blijft liggen in het water wordt de waterschil rondom het lichaam verwarmd, dit zou een goede isolatie vormen. Door zwemmen of andere bewegingen stroomt er echter voortdurend koud water langs het lichaam en er treedt een sterke afkoeling op. De zwemmer kan dus het beste zo stil mogelijk in het water liggen met opgetrokken benen, de enkels over elkaar geslagen, met de bovenarmen tegen de romp geduwd en de handen om het zwemvest of voor de mond, dit noemen we de foetus houding. Het optreden en de mate van onderkoeling zijn afhankelijk van de volgende factoren: 1. omgevingstemperatuur 2. aard van de omgeving (lucht, water) 3. duur van de blootstelling aan de omgevingstemperatuur 4. isolatiefactoren van de betrokkene (kleding, onderhuids vet) 5. mentale en fysieke conditie 6. weersfactoren Naarmate het temperatuurverschil tussen het lichaam en het water groter is zal de zwemmer sneller afkoelen. Ook de dikte van de onderhuidse vetlaag en het warmte-isolerende vermogen van de kleding spelen een belangrijke rol. Het lichaam probeert het afkoelen tegen te gaan door meer warmte te produceren en het beperken van de warmteafgifte. Bij ernstige afkoeling treden verschuivingen op in de lichaamshuishouding, die zich niet door actieve snelle warmtetoevoer alleen laten behandelen. Dan bestaan risico's van shock, verdere kortdurende daling van de kerntemperatuur (afterdrop) met alle risico's van dien zoals o.a.: onbehandelbare ritmestoornissen, beademingsproblematiek, zwelling van de hersenen en stollingsstoornissen. Dit zijn stoornissen die alleen effectief in een ziekenhuis kunnen worden behandeld. Er zijn bij onderkoeling drie fasen te onderscheiden, te weten: 1. de excitatie fase 35-33 graden Celsius 2. de adyname fase 33-30 graden Celsius 3. de paralytische fase < 30 graden Celsius 7120

De excitatie fase Al snel ontstaat er een niet te onderdrukken rillen van het lichaam, in het begin nog met tussenpozen maar later continu, de warmteproductie, de stofwisseling wordt opgevoerd, kan hierdoor vier maal groter worden dan in rust. Tegelijkertijd stijgt echter ook de warmteafgifte door de extra bewegingen. Het rillen gebeurt vooral door de spieren van de ledematen en de romp, de schil van het lichaam, en veel van deze warmte gaat dan ook snel verloren. Door vernauwing van de bloedvaten van de huid wordt er minder bloed naar de schil gevoerd en wordt de afkoeling beperkt. De vaatvernauwing is het ergst in handen en voeten en het minst in het hoofd. Daarom zal juist via het hoofd erg veel warmte verloren gaan en is het dragen van een duikkap verplicht. Indien de kerntemperatuur daalt, ontstaat er een alles overheersend gevoel van kou, de duiker rilt continu, het gevoel in handen en voeten vermindert en er volgt ernstige vermoeidheid. Indien het duikpak te strak zit is kramp in de ledematen het gevolg.

7130

De adyname fase Indien de kerntemperatuur daalt onder de 35°C. gepa ard gaande met ziekteverschijnselen dan spreken we van onderkoeling. De eerste verschijnselen van echte onderkoeling zijn verlies van geheugen, verwardheid, moeizaam spreken en gevoelsvermindering. Indien de kerntemperatuur onder de 33°C daalt, stopt het rill en en ontstaat er een stijfheid van de spieren, een duidelijke daling van het bewustzijn en een onregelmatige, langzame hartslag met verminderde functie (cardiale output)


Pagina 72 van 152


7140

De paralytische fase Bij daling van de kerntemperatuur onder de 30°C is het slachtoffer comateus, er zijn wijde lichtstijve oogpupillen en er zijn geen peesreflexen. De gevoeligheid voor hartritmestoornissen is groot. Als verdere daling volgt, lager dan 28°C, treden hartritmestoornissen op en volgt de dood. Verschijnselen Overzicht van verschijnselen van onderkoeling: Excitatie fase:

Adyname fase: 33 -30 °C

Paralytische fase: lager dan 30 °C

rillen gestopt

bewusteloosheid

verwardheid

geen reactie op pijnprikkels

geheugenstoornissen

peesreflexen afwezig

daling ademen hartfrequentie

wijde en licht stijve pupillen

35 - 33 °C rillen, huiveren, klappertanden bleke, blauwe huid stijging van de ademen hartfrequentie verwardheid en desoriëntatie < 35 °C metabolisme wordt verhoogd

respiratoire en metabole acidose ventrikelfibrillatie < 28 °C (verzuring) apathie hartstilstand < 25 ° C


Pagina 73 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Een snelle herkenning van onderkoeling verbetert het resultaat van de behandeling. De diagnose onderkoeling wordt vaak gemist als het begeleidende ziektebeeld op de voorgrond staat, omdat de verschijnselen van onderkoeling niet specifiek zijn.


Pagina 74 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Eerste hulp Bij voorkeur horizontaal uit het water halen in verband met eventuele bloeddrukdaling. Indien er bij controle van het ABC een hartstilstand is, dan wordt direct begonnen met reanimatie. Deze reanimatie wordt voortgezet totdat de drenkeling zelf een spontane hartactie en ademhaling heeft. Door de lage lichaamstemperatuur zijn alle levensfuncties teruggebracht tot een bijna niet waarneembaar niveau. Het slachtoffer is schijndood maar niet dood! De dood kan en mag pas vastgesteld worden als het slachtoffer is opgewarmd (en alleen door een arts). Bij een ernstig onderkoeld slachtoffer is het belangrijk om schokken te voorkomen aangezien hierdoor hartritmestoornissen kunnen ontstaan met de dood als gevolg. Men moet verdere afkoeling van de patiënt voorkomen. Nadat de natte kleding uitgetrokken is moet het slachtoffer ingepakt worden in aluminiumfolie en dekens. De romp moet warmer ingepakt worden dan de armen en benen. Bij opwarming gaan de bloedvaten van de huid namelijk weer open en in de ledematen staat veel koud bloed stil. Als de armen en benen te snel worden opgewarmd stroomt er extra veel koud bloed naar de kern van het lichaam terug. De kerntemperatuur kan dan nog 1 à 2 graden verder afnemen, waardoor de drenkeling juist in de problemen komt. Dit verschijnsel wordt afterdrop genoemd en onbekendheid hiermee kan, na een succesvolle redding, het overlijden van de patiënt betekenen.

De onderkoelde patiënt mag niet te snel worden opgewarmd, daar dit ernstige risico's met betrekking tot hartritmestoornissen met zich meebrengt.

Eventueel mag men wel kruiken op de borst neerleggen, maar nooit de patiënt in een warm bad stoppen. Snelle hartritmes tot aan 170/min hoeven, bij anders gezonde mensen, doorgaans geen behandeling, dit blijft soms tot wel 6 à 8 uur na genezing bestaan. Het is belangrijk dat er bij duikarbeid een onderkoelingthermometer met een meetbereik van 25 - 42°C is. Samenvatting eerste hulp 1. slachtoffer horizontaal uit het water halen 2. vitale functies controleren 3. medische dienst waarschuwen 4. verdere afkoeling voorkomen 5. slachtoffer plat neerleggen Aanvullende eerste hulp alleen in de excitatie fase 1. warme gezoete dranken geven of druivensuiker 2. warme douche

Aanvullende eerste hulp in de paralytische en adynamische fase 1. Het slachtoffer voorzichtig opwarmen, romp en benen apart inpakken in dekens. 2. De kleding van het slachtoffer losknippen. 3. Wees bedacht op afterdrop en dus op ernstige hartritmestoornissen. 4. toedienen van zuurstof


Pagina 75 van 152


Reddingsacties: Adviezen voor de praktijk bij het oppikken van onderkoelde patiënt: 1. Direct beschermen tegen verdere afkoeling (wind!). 2. Deken omslaan tot over het hoofd. 3. Onderkoelde patiënten mag je niet manipuleren, vooral niet aan hals of kaak i.v.m. de kans op hartritme-stoornissen. 4. Wikkel patiënt in folie en dekens armen en benen los van de romp. 5. Geef zuurstof te ademen, let op brandgevaar en ventileer de behandelruimte. 6. Meet indien mogelijk met een onderkoelingthermometer de temperatuur. 7. Komt de patiënt bij en is goed bij bewustzijn, biedt warme, sterk gezoete, dranken aan. 8. Een transpirerende patiënt is een te warme patiënt. 9. Een dode patiënt is pas dood als hij warm en dood is (37°C). 10. Reanimeer daarom tot de normale lichaamstemperatuur is bereikt.

NOOIT: a. alcohol geven b. patiënt opwrijven c. gaan leuren met de patiënt ALTIJD: a. bij de patiënt blijven, bewaak ABC! b. extra warmteverlies voorkomen c. arts waarschuwen en, indien mogelijk, de patiënt hospitaliseren i.v.m. mogelijke secundaire verdrinkingsverschijnselen patiënt 6 tot 8 uur bewaken na behandeling

Behandeling 1. 2.

3. 4. 5. 6.

Het slachtoffer zal heel langzaam opgewarmd worden, de kerntemperatuur van zijn lichaam zal gemeten worden. Ook zal hij een verwarmd infuus krijgen en zuurstof. Als het slachtoffer uit het water gered is wordt rekening gehouden met mogelijk aspiratie syndroom, de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis en moet daar tenminste 24 uur ter observatie blijven. Probeer het slachtoffer meteen te beschermen tegen verdere afkoeling. Sla een deken om het hoofd. Onderkoelde patiënten mag je niet manipuleren, vooral niet aan de hals of kaak omdat er ernstige hartritmestoornissen kunnen optreden. Wanneer het slachtoffer uit het water gehaald is en bewusteloos, houd dan rekening met verdrinking.


Pagina 76 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Preventie en adviezen Wanneer iemand in het water valt, zal men op een tevoren te voorspellen wijze reageren. Het is voor iedereen belangrijk te weten hoe deze reacties zijn. Hierdoor zal diegene, die te water raakt, beter weten wat hij wel, en wat hij niet moet doen en ook degene, die hulp verleent, zal in staat zijn de drenkeling zo snel mogelijk uit het water te halen en te zorgen voor een goede behandeling van deze drenkeling. Door de vaak aanwezige deining is iemand, die in water ligt, niet goed te zien, terwijl de grote stroomsnelheid, die kan toenemen naarmate de werkzaamheden vorderen, iemand snel zal laten afdrijven. Dit kan een uitgebreide zoekactie nodig maken. Het gevolg is ook, dat de drenkeling gedurende een langere tijd in het water ligt. Omdat bv. tussen de maanden oktober en juni de watertemperatuur normaal niet boven 8°C komt, is de kans op onderkoeling van de drenkeling groot. Er van uitgaande dat iemand die in koud water valt, normaal is gekleed en een reddingsvest draagt, doen zich de volgende verschijnselen voor: 1. 2. 3.

4. 5.

6.

7200

Zodra de persoon het water raakt, kan hij/zij door de schok van het koude water naar adem snakken, hierdoor bestaat de kans dat hij water in zijn longen zuigt. Het is moeilijk logisch te denken. Ligt de persoon in het water, dan zal hij al gauw zeer snel gaan ademen, het is onmogelijk dit te beheersen. Spat er water in zijn gezicht, dan is ook hierdoor de kans groot, dat hij/zij water in zijn/haar longen zuigt. Door het koude water gaat de spierwerking snel achteruit, het zal voor de drenkeling moeilijk of onmogelijk worden een touw, reddingsboei e.d. vast te pakken. Door de koude wordt het bewustzijn aangetast, de redders moeten rekening houden met deze reactie, omdat een drenkeling dan niet meer reageert op de hem toegeroepen aanwijzingen. Heeft iemand, die in koud water valt, een zwak hart, dan is het mogelijk, dat door de koude een hartstilstand optreedt.

Warmte bevanging (hyperthermie) Oorzaak Hoge buiten temperaturen, zeker in combinatie met inspanning, kan leiden tot overmatig vocht- en zout verlies met als gevolg levensgevaarlijke situaties. Wanneer een duiker lang in zijn duikerpak aan dek is (stand-by) kan het zijn dat zijn lichaamstemperatuur te hoog oploopt (kerntemperatuur: 39 graden). Dit komt omdat de duiker zijn warmte niet kan afvoeren door het duikpak. Hoewel deze aandoeningen minder voorkomen is het toch belangrijk te weten wat te doen. Warmte uitputting en hittestuwing zijn de twee belangrijkste risico’s van extreme hitte, en kunnen sluipend en ongemerkt beginnen. Preventie is van groot belang. Warmte-uitputting ontstaat metname ten gevolge van overmatig vocht en zoutverlies door zweten. Hittestuwing is een zeer ernstige en levensbedreigende toestand. Het treedt op wanneer het lichaamstemperatuur- reguleringsmechanisme niet meer goed functioneert. Verschijnselen (vroege signalen): 1. 2. 3. 4. 5.

Dorstgevoel donkere urine overmatig zweten uitputting hoofdpijn


Pagina 77 van 152


Direct waarneembare verschijnselen Temperatuur

Warmte-uitputting

Hittestuwing

Ademhaling

Kan licht verhoogd zijn (tot max. 40 graden C) Snel en oppervlakkig

Pols

Zwak en snel

Bewustzijn

Soms bewustzijnsverlies

Huid- aanzicht

Bleek, koud en klammig extreem zweten Soms spierkrampen armen, benen en buikspieren

Sterk verhoogd >40 graden C Snel en diep, duidelijk hoorbaar. Meestal krachtig en snel, kan geleidelijk zwakker worden. Extreme verwardheid tot diepe bewusteloosheid, pupillen vernauwd. Rood, heet aanvoelend, droog of vochtig In extreme gevallen toevallen (trekkende en schokkende ongecontroleerde bewegingen).

Spierreacties

De verschijnselen van warmte-uitputting en hittestuwing zijn niet altijd even duidelijk van elkaar te onderscheiden. Om deze reden dienen de verschijnselen altijd als een medisch noodgeval te worden gezien, en dient direct medische hulp te worden ingeschakeld. Eerste hulp Als men het vermoeden heeft dat iemand verschijnselen heeft van warmte-uitputting of hittestuwing dan dient men direct te handelen volgens onderstaand schema. Eerste hulp maatregelen Uit de elementen naar de koelte

Warmte- uitputting Haal slachtoffer uit de hitte, leg het slachtoffer neer; benen en voeten hoog leggen.

Kleding, duikerpak verwijderen.

Verwijder overbodige kleding en uitrusting

Koelen en ventileren

Controle vitale functies

Controleer de vitale functies Blijf dit regelmatig herhalen tot overdracht aan medische dienst.


Hitte- stuwing Haal het slachtoffer uit de hitte. Zorg voor zoveel mogelijk koelte. Leg het slachtoffer neer Verwijder overbodige kledingstukken Maak het slachtoffer nat met water en koel (indien voorradig) met ijsklontjes, koelelementen en/of koud water; metname het hoofd, nek oksels en liezen Zorg voor ventilatie Controleer de vitale functies Blijf dit regelmatig herhalen tot overdracht aan medische dienst. Als het slachtoffer niet meer ademt, geef dan mond op mond beademing en reanimeer maar blijf koelen.

Pagina 78 van 152


Stabiele zijligging

Als het slachtoffer bewusteloos is, dan stabiele zijligging.

Drinken

Is het slachtoffer bij kennis, geef hem te drinken, bij voorkeur *ORS, of isotone sportdrank. (alternatief: gewoon water met zout. (1 theelepel per liter. Slachtoffer mag zoveel drinken als hij kan zonder misselijk te worden.

*(ORS= solution)

oral

rehydration

Als het slachtoffer bewusteloos is, dan stabiele zijligging. Is het slachtoffer bij kennis, geef hem te drinken, bij voorkeur ORS, of isotone sportdrank. (alternatief: gewoon water met zout. (1 theelepel per liter. Slachtoffer mag zoveel drinken als hij kan zonder misselijk te worden.

Preventie en adviezen: 1. 2. 3. 4. 5.

Houd regelmatig drinkpauzes tijdens de werkzaamheden. Zorg dat de stand-by duiker in de schaduw zit. Houd de kleur van je urine in de gaten, zodra hij theekleurig wordt drink je te weinig. Een dorst gevoel betekent dat je te weinig drinkt. Wees extra alert bij ziekte als diarree, braken, koorts. Maar ook bij vermoeidheid.

Bij gebruik van het natte duikpak 3 mm gelden de volgende werktijden: werkende duiker watertemperatuur < 33 °C

geen limiet

rustende duiker watertemperatu ur < 33 °C

geen limiet

watertemperatuur 33-35 °C max. 3 uur


watertemperatuur 35-37 °C < 1 uur


watertemperatuur > 37 °C

niet zwemmen watertemperatuur > 37 °C niet duiken


niet zwemmen niet duiken

Pagina 79 van 152


7300

Verdrinking

7310

Algemeen In de volksmond heeft men het over verdrinking, terwijl het eigenlijk bijna-verdrinking zou moeten zijn. Dit wordt door duidelijk door de definities van beiden begrippen: De definitie van verdrinking: “Dood ten gevolge van onderdompeling in een vloeistof.” De definitie van bijna-verdrinking: “Onderdompeling in een vloeistof niet direct leidend tot de dood”. In onderstaande tekst bedoelen we dus met verdrinking eigenlijk bijna-verdrinking. Oorzaak Als iemand verdrinkt, krijgt hij problemen met de ademhaling. Het komt echter zelden voor dat iemand enorm veel water inademt. Dit heeft te maken met de zogenaamde stembandkramp. Wanneer iemand erg veel water binnenkrijgt verkrampen de stembanden, waardoor de luchtpijp geheel wordt afgesloten. Deze stembandkramp behoedt het slachtoffer tijdelijk van ernstig letsel. Al een klein beetje water in de longen kan de longblaasjes beschadigen waardoor er eiwitrijk vocht vanuit de bloedvaten naar de longblaasjes toe lekt. Door de adembeweging wordt dit eiwitrijke vocht opgeklopt en in het ergste geval kan er massaal wit of roze schuim uit de mond en neus van het slachtoffer komen. Dit verschijnsel staat bekend als longoedeem. Longoedeem kan zich ook nog enige uren na de verdrinking voordoen en wordt dan second drowning genoemd. Iemand die veel water heeft ingeslikt c.q. bijna verdronken is, moet daarom altijd naar een arts en bij twijfel 24 uur in het ziekenhuis opgenomen worden. Als het slachtoffer bewusteloos raakt, zal de stembandkramp verdwijnen. Als hij op dat moment nog ademt, dan loopt het water alsnog in de longen en zal longoedeem optreden. Er zijn dus drie fasen te onderscheiden: de onderdompelingfase, waarin het slachtoffer (wat) water inslikt en een verkramping van de stembanden optreedt waardoor de stemspleet gesloten blijft. Het slachtoffer probeert te ademen, maar er zijn alleen adembewegingen. de aspiratie fase, waarin na het opheffen van de verkramping van de stembanden, een grotere hoeveelheid water wordt aangeblazen(aangezogen); de fase van zuurstofgebrek, waarin een dramatisch zuurstoftekort optreedt dat tot bewusteloosheid leidt en uiteindelijk tot hersenbeschadiging. In deze fase kan het slachtoffer inmiddels zo zijn afgekoeld dat dit gevolgen heeft voor de circulatie. Het is ook mogelijk dat het slachtoffer in een eerder stadium onderkoeld werd, doordat hij al langere tijd in het water was alvorens "te verdrinken", bijvoorbeeld tijdens het zwemmen. Wanneer het slachtoffer een ernstig zuurstoftekort heeft, zal hij dus bewusteloos raken. Let op: drenkelingen kunnen veel water inslikken. Dit water komt dus niet in de longen, maar voornamelijk in de maag terecht. Ongeveer een derde van alle drenkelingen braakt, ook bij bewustzijn, dit water weer uit.


Pagina 80 van 152


Factoren die het slachtoffer beschermen bij verdrinking: Duikreflex: als het gezicht met koud water in aanraking komt, veroorzaakt dit een extreme vaatvernauwing met een verhoogde bloeddruk en een trage hartslag. Er is bloedcirculatie tussen voornamelijk hersenen en hart en het totale zuurstofgebruik neemt af. Stembandkramp: ingeademd water op de stembanden zorgt voor een samentrekking waardoor de ingang van de luchtpijp afsluit en waardoor het water niet in de longen, maar in de maag terecht komt. Onderkoeling: een snelle ernstige onderkoeling is waarschijnlijk het krachtigste beschermingsmechanisme bij drenkelingen. Door de onderkoeling vermindert de celstofwisseling waardoor de zuurstofbehoefte afneemt. Deze bescherming doet zich echter alleen voor in extreme situaties en alleen bij een zeer snelle afkoeling. Verschijnselen Fase tijdsduur in minuten

verschijnselen

Onderdompeling 0-2 minuten

-duikreflex -inslikken water -stembandspasme

Inademing van maaginhoud 2-3 minuten

-opheffen stembandspasme -aspiratie (hoorbare adem aanblazing)

Zuurstofgebrek 3-60 minuten

-zuurstofgebrek -stilstand van de hartactiviteit -toenemende hersenbeschadiging -onderkoeling

Als het lichaam al een zuurstoftekort had voordat de afkoeling optrad, is van die afkoeling geen bescherming te verwachten. Op het moment dat de drenkeling wordt gered, is deze informatie echter niet beschikbaar. Het wel of niet inzetten van reanimatie is dus van andere overwegingen afhankelijk, zoals de duur van de onderdompeling.

Eerste hulp De behandeling bij verdrinking richt zich allereerst op het redden van de drenkeling en vervolgens op het behandelen van het zuurstofgebrek; daarna richt de aandacht zich op het voorkomen van verdere daling van de lichaamstemperatuur. Bij het redden van een drenkeling staat de eigen veiligheid voorop. Zelf te water gaan is niet verstandig tenzij de weersomstandigheden mild zijn, u in het water kunt staan, het slachtoffer zichtbaar is en overige hulpverlening op zich laat wachten. In alle andere gevallen is het belangrijk zelf droog te blijven. Gaat u wel te water, benader de drenkeling zo mogelijk van achteren, zodat hij geen kans heeft in paniek u bij armen en benen vast te nemen. U komt anders zelf in een levensgevaarlijke situatie. Bij het uit het water halen van verdrinkingsslachtoffers moet onderscheid gemaakt worden tussen drenkelingen met een intact en niet-intact bewustzijn. Een drenkeling met een nietintact bewustzijn, of waarbij dit niet duidelijk is, moet zo snel mogelijk uit het water worden gehaald. De onderkoeling fase wordt dan zo kort mogelijk gehouden. Drenkelingen met een intact bewustzijn worden op een voor de circulatie zo min mogelijk belastende wijze uit het water gehaald. In de praktijk betekent dit dat drenkelingen zoveel mogelijk in horizontale positie gered moeten worden. VKM 007Arbeid onder overdruk; deel 3 Medische aspecten

Pagina 81 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Zodra de drenkeling uit het water is, wordt hij op isolatiemateriaal gelegd en heeft onderkoeling bestrijding de prioriteit. Een verdrinkingsslachtoffer heeft gebrek aan zuurstof. Dit dient zo snel mogelijk aangevuld te worden. Het zal duidelijk zijn dat men een drenkeling nooit zelf uit het water moet laten komen, want hij heeft al een gebrek aan zuurstof en moet zich dus zo min mogelijk inspannen. Houd bij de redding rekening met mogelijk wervelletsel. Toediening warme drank bij een verdrinking slachtoffer is absoluut uit den boze, omdat bij een bijna-verdrinking men bedacht moet zijn op volle maag én onderkoeling. In beide gevallen is dus de kans groot dat als je hem warme dranken geeft dat dit de trigger is om te gaan overgeven met alle gevolgen van dien. Behandeling Alle slachtoffers van (bijna) verdrinking moeten zo snel mogelijk naar een ziekenhuis. Patiënten die goed aankomen bij de eerste hulp en niet hebben geaspireerd mogen vaak na 6 uur weer naar huis, de ernstiger patiënt moet misschien beademd worden, een maagsonde hebben en verdere ondersteuning, zoals bij onderkoeling warme infusen. Redenen om een patiënt in observatie te houden zijn vocht in de longen, afwijkingen op de longfoto en zuurstoftekort in het bloed. Blijf altijd bewust van het gevaar van second drowning. 7320

Term aspiratie syndroom Duikers die kleine hoeveelheden water aspireren( inademen) kunnen symptomen krijgen die erg lijken op die van een bovenste luchtweginfectie. De klachten presenteren zich al snel na een duik en houden enkele uren aan. Verschijnselen van aspiratie syndroom 1. hoest direct na de duik, in ernstigere gevallen met bijmenging van bloed 2. rillen en trillen 3. verminderde eetlust, misselijk en/of braken 4. kortademigheid 5. hoofdpijn 6. warmte en koude sensaties 7. ernstigere gevallen kunnen ook symptomen van second drowning laten zien.

7330

Term second drowning Second drowning, ook wel delayed drowning genoemd kan tot enkele uren na het redden van een drenkeling ontstaan. Verschijnselen van second drowning 1. kortademigheid 2. pijn achter het borstbeen, toenemend bij het inademen 3. bloed in het sputum 4. verhoogde ademfrequentie en cyanose (tekort aan zuurstof met vaak blauwe verkleuring van lippen) 5. verlaagd bewustzijn Bij verdenking op second drowning zijn de controles van de vitale functies essentieel. De patiënt moet direct aan de zuurstof en verdere medische hulp moet gezocht; duikerarts waarschuwen en patiënt moet met spoed naar het ziekenhuis.


Pagina 82 van 152


7400

Explosies onderwater Oorzaak De meeste informatie over drukgolven van onderwater explosies is afkomstig van sabotagewerk tijdens de eerste- en tweede wereldoorlog. Een explosie onderwater is veel gevaarlijker dan in de lucht. Een drukgolf geeft de meeste energie af en richt daarbij de grootste schade aan bij de overgang tussen twee media met verschillende soortelijke massa's. Bij een explosie in de lucht is deze schade aan de buitenkant van het lichaam, waar de golf overgaat van lucht naar weefsel. De soortelijke massa van lichamelijk weefsel is bijna dezelfde als die van water. Bij de overgang van water naar weefsel wordt dus weinig energie afgegeven en is er weinig beschadiging. Bij de overgang van weefsel naar lucht treedt er veel beschadiging op. In het lichaam zien we de schade in de met lucht gevulde holten, zoals de longen, oren, buik- en sinusholte. De golf gaat dwars door het lichaam heen en bij de overgang scheuren de weefsels vanwege de afgegeven energie. Vaak is er ook beschadiging van de hersenen. Men denkt, dat deze wordt veroorzaakt door een stijgende druk in de aderen naar de hersenen, die een gevolg is van de compressie van de borst- en buikholte. Kleine bloedvaten in de hersenen raken beschadigd. De schade kan ook worden veroorzaakt door luchtembolieën als gevolg van gescheurd longweefsel. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

buikpijn pijn op de borst plotselinge kortademigheid ophoesten van bloed hoofdpijn bloed braken bloederige diarree oorpijn slechthorendheid bewusteloosheid dood

Eerste hulp Vaak zijn er weinig of geen uitwendige verschijnselen, maar iedereen die getroffen is door een onderwater explosie, moet onmiddellijk naar een ziekenhuis afgevoerd worden, nadat er levensreddende eerste hulp is verleend. Behandeling Preventie en adviezen Alle duikers tijdens een geplande of te verwachten explosie moeten het water verlaten. Een duiker die een onderwater explosie in zijn omgeving verwacht moet proberen zo veel mogelijk van zijn lichaam is uit het water te krijgen. Als dit niet mogelijk is kan hij zich het beste drijvende houden op zijn rug met zijn voeten in de richting van de explosiebron.


Pagina 83 van 152


7500

Duiken in verontreinigd water

7510

Algemeen In het oppervlakte water kan men - meestal sterk verdund, maar soms ook erg geconcentreerd - vele biologische agentia aantreffen. Dit is onder meer afhankelijk van de aanwezigheid van (nabije) bronnen als dierenkadavers, dierenuitwerpselen, ratten (ziekte van Weill) en bijvoorbeeld de temperatuur van het water. Bovendien worden er, vaak al enkele millimeters diep in het modder of slijk, hoge concentraties aan allerlei anaerobe microorganismen aangetroffen. Bij een hevige regelval wordt incidenteel overtollig water vanuit het riool geloosd op het oppervlaktewater, wat tijdelijk kan leiden tot een toename van allerlei fecale verontreinigingen (Coli- bacterie, Hepatitis A). Agentia die bij oppervlaktewater een rol spelen zijn onder andere: leptospiren, legionella, blauwalgen en bijvoorbeeld cholera. Belangrijk is het maken van onderscheid naar soort water: zoet water, zout water, riool water etc. Het kan voorkomen, dat men in dit verontreinigd water moet duiken. Naast biologische agentia kunnen brandstoffen, zware metalen giftige of corrosieve chemicaliën in het water aanwezig zijn die de huid kunnen irriteren en de apparatuur aantasten. Zware olie kan de apparatuur verstoppen en het functioneren bemoeilijken. In gebieden waar de riolering in het water uitmondt of waar schepen dit afval lozen kan een grote verscheidenheid aan long, oor en darmziekten optreden. Een goede lichamelijke hygiëne voor en na de duik, zoals uitgebreid douchen, haren wassen en reinigen en inspecteren van de gehoorgangen, is van groot belang. Duiken in verontreinigd water kan de volgende aandoeningen veroorzaken: 1. buitenoor ontsteking 2. middenoor ontsteking 3. bijholte ontsteking 4. huid ontsteking 5. darminfectie

7520

Buitenoor ontsteking Algemeen Een gehoorgangontsteking is een ontsteking van de huid van de gehoorgang. Dit wordt ook wel een “zwemmersoor”of otitis externa genoemd. Het komt vaak voor dat iemand die eenmaal een buitenoor ontsteking heeft gehad hier meerdere malen per jaar last van kan hebben. De ontsteking wordt meestal veroorzaakt door een bacterie, maar een schimmelinfectie is ook mogelijk. Oorzaak De huid van de gehoorgang wordt beschermd door het oorsmeer, dat zuur en vettig is. Als de beschermende factoren zoals oorsmeer en een intacte huid wegvallen, bestaat er een verhoogde kans op een buitenoor ontsteking. Zwemmen en baden (zwemmersoor) Hierbij is de vochtigheidsgraad in de gehoorgang verhoogd en wordt deze minder zuur, waardoor de kans op een ontsteking groter wordt. Oorpeuteren: Bij in de gehoorgang peuteren en het zelf reinigen met wattenstaafjes, pennen, paperclips, sleutels etc. kunnen wondjes ontstaan. Ook kan men hierdoor het oorsmeer dieper de gehoorgang induwen. Dan kan zich een oorsmeer prop vormen. In de broeierige ruimte achter deze prop kan makkelijk een ontsteking ontstaan.


Pagina 84 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Verschijnselen 1. 2. 3. 4.

Een rode gezwollen huid van de gehoorgang; soms tot in de oorschelp met vernauwing en/ of een loopoor en korstvorming. Druk op het kraakbeen voor het oor is pijnlijk. Het naar achteren trekken van de oorschelp is pijnlijk. De pijn trekt vaak door naar de kaak.

Behandeling 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Zure oordruppels. Soms antibiotica (op voorschrift arts) Soms ontstekingsremmende middelen. In enkele gevallen een antischimmel geneesmiddel. In sommige gevallen is het nodig een zgn. oortampon (gaasstrookje) in te brengen doordrenkt met het voorgeschreven geneesmiddel. Zo nodig wordt de gehoorgang gereinigd. Duikverbod.


De gehoorgang reinigt zich over het algemeen zelf. Als je gedoken hebt in verontreinigd water de oren goed wassen, dit doe je door water in de gehoorgang te laten lopen door het hoofd scheef te houden en te schudden. 3. Droge kap/superlite gebruiken in verontreinigd water. 4. Alleen zichtbaar oorsmeer verwijderen. 5. Draag een muts als je buiten loopt, doordat je oren vaak vochtig zijn door het duiken zijn die in combinatie met koude wind gevoeliger voor een buitenoorontsteking

. 7530

Middenoor ontsteking Oorzaak Ontsteking van het middenoor komt niet zo vaak voor, en als het voorkomt is dit meestal het gevolg van een verkoudheid. De ziektekiemen komen door de buis van Eustachius in het middenoor. Als het trommelvlies is gescheurd, kunnen ze ook via deze weg binnendringen. Verschijnselen 1.

De patiënt heeft een stekende pijn in het oor en is ook compleet ziek, meestal gecombineerd met een matige koorts.

Eerste hulp 1.

Consulteer de arts.


Meestal volgt genezing als er enkele malen per dag gestoomd wordt en gebruikt gemaakt wordt van neusdruppels. Als de ziekteverschijnselen na enkele dagen niet verminderen kan de arts antibiotica voorschrijven. Bij een middenoorontsteking hoort altijd een duikverbod.


Pagina 85 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Preventie en adviezen Niet duiken als men verkouden is. Bij verkoudheid niet de neus hard snuiten aangezien het neusslijm dan juist de afvoergangen van het middenoor en de kaak- en voorhoofdsholten ingeperst wordt. Door het optrekken van de neus wordt het slijm juist de gangen uitgezogen. 7540

Bijholte ontsteking Oorzaak Bijholte (Sinusholte)-ontsteking komt vaak voor bij duikers. Chronische ontstekingen zijn een van de risico's van het vak. Verschijnselen 1. 2.

De patiënt klaagt over kloppende hoofdpijn, verergerend bij voorover bukken en schokken. Meestal is er een verkoudheid aan voorafgegaan en is er een lichte temperatuursverhoging. Bij het kloppen op de holtes wordt er duidelijk pijn gevoeld.

Behandeling De behandeling is gelijk aan die van de middenoorontsteking. Indien de klachten vaak terug komen kan men verwezen worden naar de KNO-arts om te beoordelen of een operatie de klachten in de toekomst kan voorkomen. Bij een bijholteontsteking heeft men een duikverbod.

7550

Huid ontsteking Oorzaak De huid wordt zachter in water, waardoor verwondingen snel kunnen ontstaan. Ook springen wonden gemakkelijker open. Verschijnselen 1.

Bacteriën of verontreinigingen komen in de wond en veroorzaken een ontsteking.

Eerste hulp 1.

Door droog houden van de wond en soms gebruik van antibiotica genezen wonden het snelst.

Preventie en adviezen Door een goede persoonlijke verzorging en het dragen van handschoenen zoekwerkzaamheden kan men deze verwondingen zoveel mogelijk voorkomen.


Pagina 86 van 152

bij


7560

Darminfectie Oorzaak Bij het duiken in binnenwateren treden tegenwoordig steeds vaker darminfecties op. Het wordt veroorzaakt doordat de duiker kleine hoeveelheden water binnen krijgt. Verschijnselen De infectie uit zich door overgeven, buikkrampen en hevige diarree, die tot aanzienlijk verlies van lichaamsgewicht en vocht kan leiden. Voor het vaststellen van de aard van de infectie wordt dikwijls een onderzoek van de ontlasting uitgevoerd. Behandeling Meestal geneest de infectie in enkele dagen met een dieet en antidiarree middelen. Soms zijn antibiotica nodig. Preventie en adviezen Indien er diarreeklachten optreden is de kans op uitdroging groot. Dit geeft een verhoogd risico op decompressieziekten. Geadviseerd wordt om pas weer te gaan duiken nadat de ontlasting genormaliseerd is.


Pagina 87 van 152


7600

Biologische verontreinigingen Bovenstaande ziektebeelden kunnen ontstaan door voornamelijk biologische agentia. Voorbeelden van zogenaamde “waterborne” ziekten zijn: Cholera

Hepatitis A

Tyfus

Giardiasis

Paratyfus

Cryptosporidiosis

Shigellose

Amoebe dysenterie

Leptospirose

Schistosomiasis

Legonellose

Acanthamoebiasis

Naegleria meningitis

Blauwalgen aandoening

Een aantal van deze ziekten worden hieronder toegelicht;

7610

Ziekte van Weill Ziekteverwekker Leptospirose, een ziekte veroorzaakt door leptospiren, is een verzamelnaam voor meerdere ziektebeelden. Er zijn een aantal typen van de bacterie Leptospira die ziekte veroorzaken, ieder met hun eigen gastheer. Vooral muizen en ratten zijn een bekende bron van leptospiren, die modderkoorts en ziekte van Weill bij de mens veroorzaken, maar ook runderen kunnen leptospiren bij zich dragen (die melkerskoorts bij de mens veroorzaken). Besmettingsbron en wijze van overdracht Leptospiren leven in de nieren van hun natuurlijke gastheer, vaak zonder deze ziek te maken, en worden uitgescheiden via de urine. De bacterie kan enkele weken tot jarenlang met de urine worden uitgescheiden en zo de omgeving besmetten. Oorzaken van infecties bij mensen zijn opspattende urine van runderen in een melkstal of zwemmen of duiken in buitenwaters waarin ratten leven, vooral als de omstandigheden voor de bacterie gunstig zijn: lauw, weinig stromend water. Ziekteverschijnselenbij de mens De ziekte wordt gekenmerkt door griepachtige verschijnselen. Verschijnselen zijn onder andere plotseling opzettende (doorgaans hevige) hoofdpijn, koorts, spieren gewrichtspijnen, overgevoeligheid voor licht, misselijkheid en braken. In ernstige gevallen kan de ziekte leiden tot verstoringen in de functies van lever en nieren of treedt hersenvliesontsteking (meningitis) op, die tot in 20 % van de gevallen een dodelijke afloop kunnen hebben, indien behandeling niet tijdig wordt gestart. Preventie Door rattenurine besmet oppervlaktewater is de grootste risicobron voor de mens; duiken of zwemmen, zeker in lauw stilstaand water, kan daarom beter vermeden worden.


Pagina 88 van 152


7620

Giardia Lamblia Ziekteverwekker De giardia lamblia is in Nederland de meest voorkomende darmparasiet bij de mens. De levenscyclus van Giardia duodenalis kent twee ontwikkelingsstadia: het stadium in de gastheer een zoogdier, de trofozoïet en het stadium buiten de gastheer, de cyste. De trofozoïet kan alleen voorkomen in een, voor de parasiet, gunstige omgeving (de darmen). Buiten de gastheer hebben trofozoïeten een geringe levensduur. Besmettingsbron en wijze van overdracht Het infectieuze stadium van Giardia is de cyste. De cysten van G.duodenalis komen via de ontlasting-mond route de gastheer binnen. De ontstane trofozoïeten migreren daarna verder de twaalfvingerige- en dunne darm in. In de twaalfvingerige darm hechten de trofozoïeten zich aan de darmwand met hun zuignappen en veroorzaken daar symptomen zoals diarree en malabsorptie. Onder invloed van galzouten kan een gedeelte van de trofozoïeten weer differentiëren tot cysten. Bij deze omzetting naar cysten verliest het organisme zijn bewegelijkheid en worden de nieuw gevormde cysten afgevoerd met de faeces. De cysten zijn onmiddelijk na uitscheiding infectieus. Ook trofozoïeten kunnen met de faeces afgevoerd worden, door de verhoogde peristaltische bewegingen van de darm bij patiënten met maagdarm klachten. Buiten de gastheer vormen de cysten weer een potentiële infectiebron voor een nieuwe gastheer en daarmee is de cyclus gesloten. Ziekteverschijnselen bij de mens Niet iedereen die een infectie met Giardia doormaakt vertoont symptomen; patiënten waarbij dat wel zo is hebben last van diarree stinkende en vettige lichtgekleurde ontlasting, gasvorming, buikkrampen, misselijkheid en zuurbranden. Wanneer men symptomen vertoont die worden veroorzaakt door een infectie met G.duodenalis, spreekt men van giardiasis. Deze symptomen zijn over het algemeen karakteristieke malabsorptie problemen zoals: diarree, gepaard gaande met buikklachten, misselijkheid, algehele malaise, gasvorming en vettige stinkende ontlasting. Vaak is hiervan gewichtverlies, zwakheid en chronische vermoeidheid het gevolg. Doordat de voedselopname in de dunne darm door de aanwezigheid van de parasieten wordt geremd, kan ondervoeding en (bij kinderen) groeivertraging ontstaan. De ziekte duurt meestal een week of twee, maar kan ook (veel) langer aanhouden en onderbroken worden door symptoomloze perioden.


Pagina 89 van 152


7630

Blauwalg Ziekteverwekker Vrijwel iedere zomer wordt zwemwater in verschillende Nederlandse plaatsen afgekeurd door blauwalgen. Blauwalgen of blauwwieren zijn bacteriën die eruit zien als wier. Algen zijn minuscule plantjes die in het water drijven. Ze kunnen zich goed vermenigvuldigen als er voldoende licht is en een hoge temperatuur is. Dit gebeurt vooral wanneer het langere tijd droog en redelijk warm is. Er verdampt dan veel water uit de plassen, terwijl dit niet wordt aangevuld met vers water. Daardoor hopen de bacteriën zich op en vormen ze een laag die op olie lijkt. Uiteindelijk sterven de blauwwieren in zo'n laag af. Ze vormen een stinkende brei en scheiden giftige stoffen af. Ziekteverschijnselen bij de mens Binnen twaalf uur na het zwemmen in water met blauwwieren kunnen mensen last krijgen van de volgende verschijnselen: Hoofdpijn, huiduitslag op armen of benen, maagkramp, misselijkheid, braken of diarree, koorts, een pijnlijke of rode keel, oorpijn, oogirritaties, lopende neus en gezwollen lippen. Deze verschijnselen houden ongeveer vijf dagen aan en verdwijnen vanzelf.

7640

Hepatitis A Ziekteverwekker Besmettelijke lever-infectie met hepatitis-A-virus dat via contact tussen mond en ontlastingsresten in voedsel of oro-anaal wordt overgebracht. Ziekteverschijnselen bij de mens Enkele dagen na besmetting vaak donkere urine en geelzucht, ziek gevoel, geen zin in sigaretten (rokers), slechte eetlust, misselijkheid, braken, koorts. Bij bleke ontlasting en jeuk is sprake van galstuwing. De verschijnselen duren meestal 2-4 weken en verdwijnen dan weer spontaan. Dit betekent echter niet altijd dat de ontsteking definitief genezen is. Het komt ook voor dat een drager van het virus geen ziekteverschijnselen vertoont. Bij het vermoeden van klachten contact opnemen met een arts, dit hoeft niet per se een duikarts te zijn.


Pagina 90 van 152


7700

Ademkalkverbranding Oorzaak Bij sommige duikapparaten werkend volgens het gesloten of semi-gesloten principe wordt CO2- absorbent gebruikt, dat ook wel koolzuur absorptiekalk wordt genoemd of protsorb. Deze ademkalk bestaat uit korrels van enige millimeters in doorsnee. Wanneer ze in aanraking komen met water vormt zich een zeer agressief loog. Indien de duiker door een foutief gemonteerd apparaat of door eigen fouten ademkalkhoudend water aanzuigt, wat etsend werkt, bemerkt hij een zure smaak en een branderig gevoel in de mond. Snel daarop volgt speekselvloed en pijn in de mond. Later volgt pijn bij het slikken, hoesten en soms braken. Door slikken kan de etsende ademkalk ook in de keel, slokdarm en/of maag terechtkomen. Ten gevolge van ademen c.q. verslikken kan ademkalk de luchtpijp bereiken. Het gevolg is ontsteking van de mond, slokdarm, maag of luchtpijp. Er zijn rode of witte plekken aan lippen, wangen, tong en mondbodem. Verschijnselen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

pijn/branderig gevoel in de keel veel speeksel in de mond kortademigheid pijn bij het slikken hoesten braken rode of witte stippen aan lippen, wang, tong en mondbodem beschadiging van de slokdarm

Eerste hulp 1. 2. 3. 4. 5.

Mond inspecteren en nog aanwezige stukjes ademkalk verwijderen. Mond veelvuldig spoelen met water, niet doorslikken. Als ademkalkhoudend water is doorgeslikt, dan (na spoelen en uitspugen) een halve liter water opdrinken. Medische dienst waarschuwen. Geen braken opwekken, omdat dan het etsende ademkalk opnieuw de slokdarm passeert, maar nu in tegengestelde richting.

Behandeling Preventie en adviezen Regelmatige controle en goed onderhoud van de apparatuur en goede instructie van de duikers maakt het optreden van ademkalkverbranding onnodig. Tot 12 uur na het ongeluk, kans op verstikking door glottis oedeem (afsluiting van de luchtweg door zwelling) Verschijnselen glottis oedeem 1. 2. 3. 4.

heesheid slikklachten benauwdheid bij inademing/kortademigheid direct contact opnemen met duikerarts

Na een slokdarmverbranding bestaat kans op littekenvorming in de slokdarm tot 3 maanden na het ongeval.


Pagina 91 van 152


7800

Desoriëntatie onder water Oorzaak Desoriëntatie is die toestand, waarbij de duiker niet meer in staat is om zijn relatieve positie ten opzichte van de oppervlakte, de bodem of een ander voorwerp te bepalen. De ergste vorm van desoriëntatie is de draaiduizeling (vertigo), waarbij de duiker het gevoel heeft dat de omgeving om hem heen draait of dat hijzelf rond tolt. Fysiologie De mogelijkheid zich te kunnen oriënteren in de ruimte is voor de mens een noodzaak om te kunnen voortbestaan. Onder normale omstandigheden oriënteert de mens zich met behulp van: 1. 2. 3. 4. 5.

het gezichtsvermogen het evenwichtsgevoel het tastgevoel in de huid (o.a. voetzool) het geluid de positie van de ledematen

Tijdens het duiken wordt de mogelijkheid zich te kunnen oriënteren bemoeilijkt. Het gezichtsvermogen is in lichte of ernstige mate beperkt (modderig water, nacht). Het oriënteren d.m.v. het gevoel en de informatie over de positie van de ledematen in de ruimte, kan gestoord zijn door het verlies van de zwaartekracht t.g.v. het afgetrimd zijn. De duiker is dan voornamelijk aangewezen op zijn evenwichtsorganen. Indien nu ook de evenwichtsorganen gestoord zijn, kan draaiduizeligheid het gevolg zijn. Hierdoor komt de veiligheid in ernstig gevaar, vooral wanneer de duiker in paniek raakt. Er zijn natuurlijk nog wel manieren om zich te oriënteren: 1. 2. 3.

7810

de luchtbellen die vaak nog wel waarneembaar zijn stijgen immers naar de oppervlakte de benen zakken meestal naar beneden en het hoofd gaat naar boven als de duiker zich niet beweegt uitzetten van met gas gevulde ruimten tijdens opstijgen en worden samengeperst tijdens afdalen (oren, longen en gezichtsmasker)

Calorische duizeligheid De mens beschikt over twee evenwichtsorganen, die rechts en links in het binnenoor zijn gelegen. Het is bekend dat de evenwichtsorganen geprikkeld kunnen worden wanneer tijdens het duiken koud water via de gehoorgang langs het trommelvlies stroomt. Indien een gehoorgang door oorsmeer afgesloten is, zal door het koude water slechts het andere evenwichtsorgaan geprikkeld worden, waarvan draaiduizeligheid het gevolg is. Bij een trommelvliesperforatie kan dit verschijnsel in versterkte mate optreden. Gelukkig is de duizeligheid meestal van korte duur, omdat het koude water in het oor opgewarmd wordt tot lichaamstemperatuur, waarbij het evenwichtsorgaan niet meer geprikkeld wordt.


Pagina 92 van 152


7820

Klaringsduizeligheid (alternobaric Vertigo) Indien er moeilijkheden zijn met het klaren van één oor bij afdalen, of bij een bemoeilijkte afvoer van zich uitzettende lucht uit een middenoor tijdens opkomen, ontstaat er een drukverschil tussen beide middenoren, waardoor het ene evenwichtsorgaan meer geprikkeld wordt dan het andere. Er ontstaat een storing in de informatieverwerking en er treedt duizeligheid op. Het grootste gevaar bij alle vormen van duizeligheid is de eventueel optredende angst en misselijkheid, soms gepaard gaande met braken.

7830

Positie duizeligheid Duizeligheid kan niet altijd verklaard worden door calorische of klaringsduizeligheid. Door de positie van de duiker t.o.v. de oppervlakte/bodem kan de duiker duizelig worden. Verschijnselen 1. 2. 3.

(draai)duizelig misselijk braken


rustig blijven duik afbreken medische dienst waarschuwen

Behandeling Preventie en adviezen Rechtstandig afdalen en opkomen omdat het vaak moeilijk te bepalen is in welke hoek men duikt.


Pagina 93 van 152


8000

DECOMPRESSIEZIEKTEN 8100

Inleiding Decompressieziekte, ook wel caissonziekte, is de meest bekende duikerziekte. In de 19e eeuw, toen met duiken naar grotere diepte werd begonnen en de ziekte voor het eerst ontstond, wist men er aanvankelijk geen raad mee en sprak men van de "Maladie mysterieux". Omdat ook caisson arbeiders er last van hadden werd ook al snel de naam caissonziekte gebruikt. Geleidelijk kwam men achter de oorzaak van de ziekte, een te snelle decompressie, en daar komt zijn huidige naam, decompressieziekte, vandaan. Gasbellen werden voor het eerst in verband gebracht met deze ziekte door de Franse fysioloog Paul Bert. Hij toonde aan dat de gasbellen die deze klachten veroorzaakten uit stikstof bestonden. De huidige behandeling van decompressie ziekte vindt zijn oorsprong in de waarnemingen uit de negentiende eeuw dat wanneer arbeiders, met klachten van decompressieziekte, opnieuw in het onder druk staande caisson traden hun klachten dikwijls verbeterden, dit als gevolg van de verminderde grootte van de gasbellen. Ongeveer in dezelfde tijd berichtte Paul Bert dat het inademen van zuivere zuurstof de klachten van bends hielp te verminderen. Om de ziekte te voorkomen gebruiken duikers tabellen of computers om hen te vertellen hoe lang zij op een bepaalde diepte kunnen verblijven zonder al te groot risico op het optreden van decompressieziekten. Deze tabellen kwamen voort uit onderzoek in het begin van de twintigste eeuw door de fysioloog John S. Haldane. Haldane's tabellen verminderden het voorkomen van decompressie ziekte drastisch en vormen nog steeds de basis van veel van de huidige tabellen. Hoewel heel klein, bestaat er bij elke duik de kans op het ontstaan van decompressieziekte (ongeveer een kans van 5 op elke 1000 duiken). De ziekte, die zich op zeer verschillende wijzen kan openbaren komt meestal onverwacht. Om te voorkomen dat de ziekte verergert en om de kans op volledig herstel zo groot mogelijk te maken, is een snelle en doeltreffende behandeling noodzakelijk. Tegenwoordig gaat men bij de behandeling van decompressieziekten uit van een drietal behandelpunten namelijk 1. 2. 3.

een snelle recompressie van de patiënt in een compressietank, gecombineerd met het ademen van 100% zuurstof en het geven van voldoende vocht.

Het is daarom tegenwoordig in vele landen verplicht om, bij het beroepsduiken dieper dan 15 meter, een compressietank op de duikplaats aanwezig te hebben. Duikers moeten bij het optreden van decompressieziekte bij hun collega's de juiste EHBO-maatregelen kunnen nemen en met de behandeling van de patiënt aanvangen. Daarna kan via communicatiemiddelen advies worden gevraagd van een deskundige duikerarts, om voor een juist vervolg van de behandeling te zorgen.

Geen enkele bruikbare decompressieprocedure kan het gevaar van een decompressieziekte volledig uitsluiten.


Pagina 94 van 152


8110

Enige natuurkundige begrippen Vloeistof bezit de eigenschap om gassen in zich op te nemen. De hoeveelheid gas, die door een vloeistof wordt opgenomen, is afhankelijk van een groot aantal factoren. Belangrijk is daarbij wat voor soort vloeistof en gas het betreft (mate van oplosbaarheid), de partiële druk van het gas boven de vloeistof en de druk van het gas dat al in de vloeistof opgelost is. Tevens is het van belang hoe lang het gas in contact is met de vloeistof en ook de grootte van het diffusieoppervlak speelt een rol. Als laatste speelt ook de snelheid waarmee een gas langs een vloeistofoppervlak stroomt en de temperatuur mee bij de opname van gas in de vloeistof. Bij hogere temperatuur kan een vloeistof namelijk minder gas in oplossing houden dan bij een lagere temperatuur (bij gelijk blijvende partiële gasdruk boven de vloeistof). Dit alles kan vertaald worden in de wet van Henry. Deze wet zegt dat de gasconcentratie in een met dat gas verzadigde vloeistof recht evenredig is met de partiële druk van dat gas boven de vloeistof. De gasconcentratie van een verzadigde vloeistof is dus afhankelijk van: 1. 2. 3. 4.

het soort gas de soort vloeistof de temperatuur de partiële gasdruk boven de vloeistof

Voorbeeld: In een waterige vloeistof van 37°C, en een partiële gasdruk van 1 bar boven de vloeistof, is de gasconcentratie bij verzadiging: koolzuur (CO2)

477,2 ml/l

stikstof (N2)

12,8 ml/l

Bij een temperatuur van 37°C en een partiële gasdru k van 1 bar boven de vloeistof is voor stikstof de gasconcentratie bij verzadiging: in bloed (waterige vloeistof)

12,8 ml/l

in olijfolie (vette vloeistof)

66,1 ml/l

Oplossingscoëfficiënt (populariteit van het weefsel) Alfa maal druk gedeeld door temperatuur Zoals in het bovenstaande voorbeeld is te zien lost stikstof in een vette vloeistof 5 x beter dan in een waterige vloeistof. Normaal gesproken is het aantal gasmoleculen dat in een bepaalde tijd in de vloeistof terecht komt, gelijk aan het aantal moleculen dat de vloeistof in diezelfde tijd verlaat. Er is dus sprake van een evenwicht waarbij het aantal moleculen wat zich in de vloeistof zit niet verandert. De hoeveelheid opgelost gas blijft constant, met andere woorden de vloeistof is dan met dat gas verzadigd. Indien de druk boven de vloeistof verhoogd wordt gaan er echter per tijdseenheid meer gasmoleculen de vloeistof in dan dat er moleculen de vloeistof verlaten totdat er een nieuw evenwicht ingesteld is.


Pagina 95 van 152


Wet van Henry Indien de partiële druk boven een vloeistof verlaagd wordt, decompressie, zullen er meer gasmoleculen de vloeistof willen verlaten dan dat er in de vloeistof opgenomen worden. De vloeistof is op dat moment oververzadigd met het opgeloste gas. Als deze drukverlaging in verhouding tot de hoeveelheid opgelost gas te groot is waardoor zeer veel moleculen het diffusieoppervlak moeten verlaten dan kan het zijn dat dit niet snel genoeg kan gebeuren. Er kunnen dan gasbelletjes in de vloeistof ontstaan. Bij het duiken spelen inerte gassen een belangrijke rol. Onder een inert gas wordt verstaan een gas, welke niet meedoet aan de stofwisseling (metabolisme) in ons lichaam. In lucht is dit vooral stikstof en in heliox is dit helium. Het gevolg is dus dat, bij constante atmosferische druk, er procentueel evenveel inert gas wordt uitgeademd als er wordt ingeademd. De inerte gassen hebben vooral tot doel het verdunnen van de zuurstof. Een te hoge partiële spanning van zuurstof is immers giftig! Gemiddeld zit in het menselijk lichaam onder normobare omstandigheden 1-1,5 liter stikstof opgelost. Bij het duiken met lucht naar 10 meter zal, overeenkomstig de wet van Henry, op deze waterdiepte, waar een twee maal zo hoge druk heerst als aan de oppervlakte, na enige tijd, tweemaal zoveel stikstof (2-3 liter) in ons lichaam opgelost zijn. Pas als dat gebeurd is, is er weer sprake van een evenwicht. Dan wordt er weer evenveel stikstof uitgeademd als ingeademd, we spreken dan van verzadiging (saturatie). De totale tijd die nodig is om ons gehele lichaam met een hogere stikstofdruk te verzadigen, is afhankelijk van een aantal factoren. De belangrijkste hiervan zijn: 1. 2. 3. 4.

perfusie (doorbloeding) diffusie (bewegen van moleculen van hoge naar lage partiële druk of concentratie) oplosbaarheid tijd


Pagina 96 van 152


Stikstof lost veel sneller op in vetrijke weefsels dan in waterige weefsels. De tijd die het oplossen vergt is eveneens afhankelijk van de doorbloeding van de weefsels. Waar vetweefsels voorzien zijn van een goede doorbloeding, zoals hersenen en ruggenmerg, zal dit al heel snel gebeuren. In het algemeen gaat het oplossen sneller in de goed doorbloede weefsels. Vele vetweefsels hebben echter juist een slechte doorbloeding, waardoor de verzadiging pas laat zal optreden. Naarmate de duiktijd langer wordt zullen ook de langzamere weefsels verzadigd raken. Bij de gebruikelijke duikdiepten en duiktijden zijn meestal alleen de snelle weefsels verzadigd. Tot de snelle weefsels behoren de hersenen, het ruggenmerg, het bloed en in mindere mate de spieren en de huid. Het lichaam kan dus worden verdeeld in een aantal compartimenten, die ieder een eigen verzadigingssnelheid hebben. We praten over compartimenten en niet over weefsels omdat sommige compartimenten met dezelfde verzadigingssnelheid uit een aantal weefsels kan bestaan. De verzadigingssnelheid wordt aangegeven in halfwaardetijd. Dit is de tijd, die het compartiment nodig heeft om voor de helft verzadigd te raken. We beschouwen een compartiment als verzadigd indien 6 keer of meer halfwaardetijd verstreken is. Het snelste compartiment heeft een halfwaardetijd van ongeveer 2,5 minuut terwijl het langzaamste compartiment voor stikstof een halfwaardetijd heeft van ruim 300 minuten. De verzadiging van bijvoorbeeld een 10-min.-weefsel zou dus als volgt verlopen: Periode 10 min 20 min 30 min 40 min 50 min 60 min

Halfwaardetijd (hwt) 1 x hwt 2 x hwt 3 x hwt 4 x hwt 5 x hwt 6 x hwt

Verzadigingsgraad in % 50 75 87,5 93,75 96,875 98,4375

Een bijna totale verzadiging komt in het compartiment in dit voorbeeld dus tot stand na: 6 x 10 min. = 60 min. =1 uur. De verzadiging bij een "snel" 4 min. compartiment vindt dus al plaats na 6 x 4 min. = 24 min. Omdat gedurende het opkomen van de duiker niet alle stikstof onmiddellijk het lichaam kan verlaten, zal er in het lichaam t.o.v. de omgeving een stikstofoverdruk optreden. Vroeger werd algemeen aangenomen dat een bepaalde mate van oververzadiging niet tot de vorming van gasbellen hoefde te leiden, pas bij het optreden van decompressieziekte zou er dan sprake zijn van belvorming. Tegenwoordig kan men m.b.v. doppler meetapparatuur aantonen dat er in deze situatie toch kleine belletjes (z.g. "silent bubbles") kunnen ontstaan. Door de geringe afmetingen van deze bellen (0,04 mm) veroorzaken zij geen ziekteverschijnselen maar blijven zij, bij het passeren van de longen, in het longvaatbed hangen, vanwaar zij via de longblaasjes het lichaam verlaten. Op deze manier kan de overtollige hoeveelheid stikstof klachtenvrij "verwerkt" worden. Het lichaam kan echter maar een bepaald kritisch volume aan gas verdragen, zonder dat ziekteverschijnselen optreden. Bij een te snelle drukverlaging ontstaan echter veel meer klein stikstofbellen die tot klachten kunnen leiden. Daarnaast bestaat ook het risico dat door snelle drukverandering de diameter van de belletjes groter is waardoor het risico bestaat dat ze eerder vastlopen in bloedvaten met als gevolg het optreden van klachten. Daarom streeft men er tegenwoordig naar, bij het ontwikkelen van nieuwe decompressietabellen, om de hoeveelheid "silent bubbles" tot een minimum te beperken. VKM 007Arbeid onder overdruk; deel 3 Medische aspecten

Pagina 97 van 152


8120

Belvorming Bij belvorming bij het duiken denken we met name aan de inerte gassen, in ons geval stikstof. De duiker heeft ook te maken met zuurstof en kooldioxide in zijn lichaam, doch de partiële spanning van deze gassen is bij het duiken meestal niet van dien aard, dat belvorming te verwachten is. Zuurstof wordt snel door de weefsels opgenomen en verbruikt zodat geen bellen kunnen worden gevormd. Kooldioxide zal door zijn hoge diffusiesnelheid het lichaam zo snel verlaten, zodat hieruit ook geen bellen kunnen ontstaan. Zoals we al lieten zien ontstaan er tijdens de decompressie kleine stikstofbelletjes die via de longen het lichaam kunnen verlaten. Indien echter het drukverval te snel plaatsvindt kunnen via een aantal mechanismen grotere bellen ontstaan die wel tot klachten kunnen leiden. Als eerste kunnen de kleine bellen vanuit het, met stikstof, oververzadigde bloed stikstof opnemen waardoor ze in diameter toenemen. Daarnaast hebben kleine bellen de neiging om samen te vloeien tot grotere bellen. In beide gevallen bestaat dus het gevaar dat deze grotere bel vast komt te zitten in een bloedvat met uiteindelijk het optreden van klachten. De plaats in het lichaam waar zich belletjes vormen, is ondermeer afhankelijk van het duikprofiel en de gevolgde decompressie. Bij langere duiken met een "redelijke" decompressie, zullen de belletjes vooral in de langzamere weefsels optreden. Na een diepe duik met explosieve decompressie (te grote opkomstsnelheid), kunnen de belletjes echter ook in het slagaderlijke bloed ontstaan. Ook na het beëindigen van de duik kunnen nog belletjes ontstaan. Het is gebleken dat het grootste aantal belletjes wordt bereikt binnen het eerste uur na de duik waarna het weer afneemt. Als het aantal belletjes in het bloed te groot wordt, kunnen de longen deze niet goed meer verwerken. De kans bestaat dan dat er belletjes via de longen in het slagaderlijke bloed terecht komen en zo naar de rest van het lichaam vervoerd worden.

8130

Decompressieziekte Zodra gedoken wordt naar diepten groter dan ongeveer 6 meter, moet men rekening houden worden met de mogelijkheid van het ontstaan van decompressieziekte. Een goede conditie, alsmede het juist toepassen van (goede) decompressie-tabellen vermindert de kans, maar sluit het krijgen van decompressieziekte niet uit. Uit ervaring is bekend dat bepaalde factoren de gevoeligheid van decompressieziekte verhogen. Lichamelijke inspanning op diepte verhoogt de bloedvoorziening. De weefsels raken meer verzadigd met stikstof. Lichamelijke inspanning tijdens en na decompressie versnelt de bellenvorming. Lichte inspanning daarentegen, bijvoorbeeld op en neer lopen, kan de afvoer van het gas verbeteren. Het bewegen tijdens decompressie voorkomt tevens dat verlammingsverschijnselen niet worden opgemerkt. Bij het ouder worden neemt de gevoeligheid toe. Bij mensen met overgewicht zal de conditie over het algemeen ook slecht zijn zodat een relatief lichte inspanning bij hen al als zwaar moet worden gekwalificeerd. Verder geven slaapgebrek, overmatig alcoholgebruik, jo-jo duiken, herhalingsduiken en vliegreizen snel na een duik een verhoogde kans op decompressieziekten. Ook het gebruik van duikcomputers kan leiden tot het eerder ontstaan van decompressieziekten doordat men geneigd is de nultijden van de computer te volgen en daardoor in feite een tabel totaal uitduikt.


Pagina 98 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Indien er stikstofbelletjes ontstaan kunnen deze de bloedvaten verstoppen. Door deze verstopping van de (haar)vaten wordt de zuurstofvoorziening van het daarachter liggende weefsel belemmerd. Dit weefsel krijgt een zuurstoftekort, de functie ervan gaat achteruit en het raakt tenslotte beschadigd. Door de gasbellen kan tevens een mechanische druk op het bloedvat, weefsel en zenuwen worden uitgeoefend. Hierdoor kan de doorlaatbaarheid van het bloedvat verhoogd worden. Een ander gevolg van gasbellen in de bloedbaan is dat zij de bloedstolling in werking kunnen stellen. Op het grensvlak van de stikstofbellen en het bloed zetten zich bloedeiwitten en bloedplaatjes vast. De bloedplaatjes gaan samenklonteren, omdat ze de gasbellen als indringers ervaren. Tijdens dit samenklonteren gaan de bloedplaatjes kapot waardoor stoffen vrijkomen die de klontering nog extra bevorderen. Sommige bloedstolsels raken los van de gasbellen en gaan in het vaatstelsel circuleren. Zij kunnen dan op andere plaatsen de stolling verder stimuleren of op hun beurt haarvaten verstoppen. De stoffen die vrijkomen bij het uiteenvallen van de bloedplaatjes veroorzaken een vernauwing van de bloedvaten en tevens een verhoogde doorlaatbaarheid van de vaatwanden. Vernauwing van de bloedvaten belemmert de bloedcirculatie nog verder, terwijl door de vergrote doorlaatbaarheid van de vaatwand een gedeelte van het bloedplasma in omringend weefsel terecht komt. Tengevolge hiervan ontstaat oedeem en vermindert het bloedvolume, wat tot shock kan leiden. Resumerend zijn de factoren die de gevoeligheid voor decompressieziekte verhogen: 1. lichamelijke inspanning 2. een koude omgeving 3. leeftijd 4. overgewicht 5. uitdroging 6. verhoogde partiële druk van CO2 7. kater 8. letsel van het lichaam 9. jo-jo duiken 10. herhalingsduiken 11. vliegreizen

Al met al kan worden gezegd dat bij stagnatie van de bloedcirculatie door stikstofbellen meerdere processen op gang worden gebracht die elkaar wederzijds versterken.

Het uiteindelijk gevolg van decompressieziekte is: Belemmering van de microcirculatie waardoor zuurstoftekort in de weefsels ontstaat.

8200

Decompressieziekte wordt onderverdeeld in zes categorieën 1. Bends 2. Cerebrale deco 3. Spinale deco 4. Vestibulaire deco 5. Pulmonale deco 6. Dysbare osteonecrose Decompressieziekte treedt op tijdens of na het opkomen. De verschijnselen worden voor de duiker meestal pas merkbaar minimaal 15 minuten na het opkomen. In de meeste gevallen treden de verschijnselen op in het eerste uur na de duik (75%), maar in afnemende mate kunnen zij zich tot meer dan 24 uur na de duik voordoen.


Pagina 99 van 152


Zoals gezegd biedt het stipt gebruiken van goede decompressie-tabellen geen garantie, dat decompressieziekte niet kan ontstaan. Deze tabellen zijn immers gemaakt voor de niet bestaande “gemiddelde” duiker. Zo zijn er verschillen in gevoeligheid voor het krijgen van decompressieziekte voor verschillende duikers, maar ook voor dezelfde duiker op verschillende dagen. Het goed gebruiken van de tabellen verkleint wel de kans op het krijgen van decompressieziekte en meestal is deze dan goed behandelbaar, zeker als snel de juiste actie wordt genomen. In het verleden werd er een onderscheid gemaakt in type 1 en type 2 decompressieziekte waarbij type 1 gereserveerd was voor decompressieziekte van gewricht en/of huid en type 2 voor de neurologische vorm van decompressieziekten. Dit suggereert dat er een strikt onderscheid tussen deze vormen is. Echter in de praktijk zien we vaak mengbeelden. Daarom worden deze benamingen niet meer gebruikt en praten we nu meer over de locatie waar de decompressieziekte zit.

8210

Decompressieziekte van de huid ("skin-bends") Irritatie van de huid met jeuk, eventueel met kleine rode vlekken, treedt hoofdzakelijk op in een compressiekamer. Dit is verreweg de meest voorkomende vorm van skin-bends. De irritatie wordt veroorzaakt door de rechtstreekse diffusie van gas onder druk in de huid. De diffusie wordt verhoogd door een hoge temperatuur, omdat de bloedvaten zijn verwijd en de poriën open zijn. Bij duikers zien we over het algemeen een beeld dat wordt gekarakteriseerd door meer en grotere vlekjes. Het betreft hoofdzakelijk rode vlekken op de borst, buik, dijen, schouders en rug. Deze vlekken veroorzaken over het algemeen geen pijnklachten maar geven wel jeukklachten. Een ernstige vorm wordt gekarakteriseerd door vlekken met een enigszins blauwpaarsachtige kleur (marbeling bends). De vlekken zijn warmer dan de rest van het lichaam. Zwelling in de vlekken geeft vaak een wat "marmerachtige" verkleuring. Naast jeuk geven deze vlekken soms ook pijnklachten. Recompressie is bij deze ernstiger vorm nodig. Opgezwollen plekken zonder verkleuring worden veroorzaakt door verstopte lymfvaten. Dit is ook een afspiegeling van decompressieziekte, ook hierbij moet de duiker moet worden gerecomprimeerd. Eerste hulp/behandeling Indien een ernstiger vorm van skin-bends optreedt moet recompressie in een behandelingscompressietank plaatsvinden volgens tabel 6. Bij lichtere vormen van decompressieziekte van de huid moet medisch personeel gewaarschuwd worden en aangezien het een voorloper kan zijn van een ernstige aandoening moet de patiënt in de buurt van een compressietank gehouden worden. Het toedienen van vocht kan in dit geval geen kwaad.


Pagina 100 van 152


8220

Bends (Pain only bends, gewrichts bends) Deze vorm van decompressieziekte kan beschouwd worden als een aandoening van de "langzame weefsels". In het begin heeft men een vervelend, dof gevoel in de gewrichten of het spiergebied. Na een paar uur wordt dit gevoel een diepe, hinderlijke pijn, die heviger wordt. De tijdsduur van de pijn kan sterk variëren. Bij duikers worden de schouders het meest getroffen en dan volgen de ellebogen, heupen en knieën. Vaak kan door een verhoogde plaatselijke druk, bijvoorbeeld met de band van een bloeddrukmeter, de pijn aanzienlijk worden verminderd. In ernstige gevallen neemt de pijn toe in de eerste 12 tot 24 uur en neemt dan af in de volgende 3 tot 7 dagen. De pijn reageert niet op medicijnen, en neemt in tegenstelling tot spierpijn niet toe of af bij bewegen. Als laatste kan de huid van het aangedane gewricht rood verkleurd zijn. Eerste hulp/behandeling Behandeling moet plaatsvinden in de compressietank volgens tabel 6. De patiënt moet behandeld worden om te voorkomen dat na enige jaren botafsterving, ook wel dysbare osteonecrose genoemd, optreedt. Centraal zenuwstelsel Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel werden vaak samengevat onder de naam "staggers". Er zijn echter veel verschijnselen, afhankelijk van het deel van het zenuwstelsel, dat is getroffen. Het onderscheid tussen aandoening van de verschillende delen van het zenuwstelsel wordt alleen gemaakt om de verschijnselen onder te verdelen. Het blijkt bij zeer specialistisch onderzoek dat er altijd afwijkingen zijn in de doorbloeding van de grote hersenen.

8230

Grote hersenen (cerebrale decompressieziekte) Decompressieziekte van de grote hersenen komt vooral voor na diepe duiken, gevolgd door een ongecontroleerd snel opkomen. De verschijnselen zijn zeer gevarieerd en omvatten onder meer: halfzijdige verlamming of verlamming aan een ledemaat, krampaanval, het niet kunnen spreken, schrijven of lezen, visuele stoornissen, tremor, stoornissen in het gevoel en ernstige hoofdpijn, mictie- en defeacatiestoornissen waarbij men dan de ontlasting of urine niet kan ophouden. Vaak zijn er ook vage klachten als vermoeidheid, verwardheid of een zich niet lekker voelen.

8240

Kleine hersenen (cerebellaire decompressieziekte) Als de kleine hersenen zijn getroffen, kan men de spierbewegingen niet coördineren. Schokkende bewegingen en spiertrillingen zijn het gevolg. Looppatroon is verslechterd (dronkemansgang) en lijkt alsof het slachtoffer onvast te been is. De spieren voelen slap aan en de peesreflexen zijn verlaagd. Eerste hulp/behandeling Behandeling van centrale decompressieziekten bestaat uit recompressie met zuurstof conform tabel 6 en toedienen van vocht.


Pagina 101 van 152


8250

Ruggenmerg (spinale decompressieziekte) Meestal zijn het de onderste delen van het ruggenmerg die worden getroffen. Het kan echter ook hoger voorkomen, in het gebied van de nek. Het begint vaak met gevoelsstoornissen en tintelingen in de benen. Het kan uitmonden in een dubbelzijdige verlamming, meestal van het onderlichaam. Gewoonlijk ontstaat hierbij ook verlamming van de blaas, zodat urineren onmogelijk wordt. Eerste hulp/behandeling Decompressieziekte van het zenuwstelsel is een medisch noodgeval, en het beeld moet herkend worden voordat er blijvende verlamming optreedt. Indien onmiddellijk behandeld wordt met hyperbare zuurstof (tabel 6) en toediening van vocht kunnen de symptomen verdwijnen zonder dat er restverschijnselen overblijven dit in tegenstelling tot wanneer men de behandeling pas na enkele uren instelt waardoor ernstige restafwijkingen kunnen blijven bestaan.

8260

Hart en longen (pulmonale decompressieziekte/chokes) Zoals we al vermeldden worden de stikstofbelletjes voor een belangrijk deel in de longen uit het bloed gefiltreerd. Als echter meer dan 80-90% van de long-bloedvaatjes verstopt is door deze belletjes, treden klachten op (chokes). Door deze massale verstopping kan de gasuitwisseling van zuurstof en koolzuur niet goed plaatsvinden. Ook kan het gebeuren dat de stikstofbellen het longvaatbed passeren zonder uitgefilterd te worden waardoor er stikstofbellen naar de grote circulatie kunnen gaan en aldaar (haar)vaten doen verstoppen. Pijn in de borst en hoesten, verergerend bij inademing, zijn vaak de eerste tekenen. Daarna ontstaat een gevoel van benauwdheid en een snelle, ondiepe ademhaling. De patiënt wordt toenemend blauw door zuurstofgebrek. Shock en een langzame hartslag zijn indicatoren dat de patiënt heel snel verslechterd als niet onmiddellijk wordt behandeld. Als laatste kunnen hartritmestoornissen of een hartinfarct ontstaan doordat stikstofbelletjes, die de longen zijn gepasseerd de kransslagaderen blokkeren. Deze stoornissen zijn vaak moeilijk te behandelen. Eerste hulp/behandeling Het slachtoffer moet zo snel als kan behandeld worden door middel van tabel 6. Omdat de gezondheidstoestand snel kan verslechteren is snelheid van handelen van groot belang.


Pagina 102 van 152


8270

Binnenoor (vestibulair syndroom) Decompressieziekte van het binnenoor kan zich uiten door duizeligheid, misselijkheid, braken, gehoorverlies, evenwichtsstoornissen en oorsuizen. Deze verschijnselen komen vooral voor bij duiken met heliummengsels dieper dan 100 meter, verzadigingsduiken en het wisselen van heliox- en nitroxmengsels tijdens decompressie. De klachten ontstaan vrij snel en zijn heftig van aard. Eerste hulp/behandeling De behandeling bestaat ook hier uit recomprimeren met zuurstof conform tabel 6 en toedienen van vocht. Helaas laat deze vorm van decompressieziekten zich vaak moeilijk behandelen en zijn meerdere hyperbare sessies nodig om de klachten te doen laten verdwijnen.

8280

Maag- en darmkanaal (abdominale decompressieziekte) Als het maag- darmkanaal wordt getroffen, constateert men misselijkheid en braken bij lichte aanvallen. Dit is een zeer zeldzaam ziektebeeld. In ernstige gevallen wordt de bloedvoorziening naar een deel van het maag-darmkanaal geblokkeerd met als gevolg koliekklachten en kans op afsterven van betreffend deel van de darm. Eerste hulp Zuurstof 100% geven, controle van de vitale functies en het slachtoffer behandelen in compressietank cf. tabel 6 Onderscheid decompressieziekte - luchtembolie Het moment van optreden van de eerste verschijnselen kan een sterke aanwijzing zijn of er sprake is van decompressieziekte of luchtembolie. Bij luchtembolie treden de klachten immers vrijwel onmiddellijk na het opkomen van de duiker op terwijl bij decompressieziekten dit meestal na 15 minuten gebeurt. Wanneer dus acute klachten ontstaan binnen 10 minuten na het opkomen, dan moet ernstig met de mogelijkheid van luchtembolie rekening worden gehouden.


Pagina 103 van 152


8290

Dysbare osteonecrose (aseptische botnecrose) Botnecrose betekent "het afsterven van de botten". Duikers, die perslucht gebruiken en niet dieper gaan dan 50 meter, krijgen deze ziekte bijna nooit. De kans stijgt bij verzadigings- en diepe duiken én bij een decompressieziekte van het gewricht. Botnecrose wordt beschouwd als een laat gevolg van decompressieziekte. Dit heeft twee oorzaken: 1. 2.

de bloedtoevoer naar het bot is geblokkeerd door een stikstofbelletje, waardoor het botweefsel afsterft beschadiging als gevolg van het vrijkomen van gas in het merg van de botten van armen en benen

De plaats waar botversterf optreedt, bepaalt de ernst van de ziekte: 1. 2.

In het gewricht. Vooral die gewrichten die het lichaam dragen, zoals heupen, knieën en schouders. Dit is de meest voorkomende vorm van botnecrose. In de lange pijpbeenderen. Vooral het opperarmbeen en het dijbeen, het bot wordt door de aandoening nauwelijks verzwakt en geeft weinig last. Men loopt wel kans op verdergaande botnecrose.

De eerste aanwijzingen dat er sprake is van aseptische botnecrose kunnen soms binnen drie maanden na een decompressieziekte worden gesignaleerd. Dit kan echter ook pas veel later worden geconstateerd, soms zelf jaren later. Verschijnselen van deze aandoening zijn: pijn in het gewricht en een beperking van de beweeglijkheid. Hoe eerder de aandoening is opgespoord hoe beperkter de schade is. Daarom wordt voor duikers, die regelmatig langdurig en/of dieper duiken dan 50 meter, alsmede voor "saturatieduikers", aanbevolen om na goed overleg met een duikerarts: 1. 2. 3.

regelmatig röntgenfoto’s laten maken volgens vastgesteld protocol, waarbij men wel moet oppassen voor de stralingsbelasting die dit onderzoek geeft röntgenfoto’s bij blijvende pijn in een gewricht scan en/of röntgenfoto’s na doorgemaakte decompressieziekte van een gewricht, vooral als deze moeilijk behandelbaar was. Deze foto's moeten 6 maanden na de decompressieziekte gemaakt worden.

Als dysbare osteonecrose opgetreden is, is er geen mogelijkheid door middel van medicijnen of andere behandelingen de schade terug te draaien. Soms wordt door de dode plek heen geboord, waardoor nieuwe bloedvaatjes kunnen worden gevormd maar het eindresultaat hiervan is gering. Bij ernstige vormen kan alleen vervanging van het aangedane gewricht door bv. een kunstheup soelaas bieden. De duikerarts zal dan ook een permanent duikverbod geven bij het vaststellen van deze vorm van botnecrose bij een duiker.

De behandeling van decompressieziekte en luchtembolie De verschijnselen van decompressieziekte en luchtembolie vertonen grote overeenstemming met elkaar. Daarom is de EHBO en de behandeling nauw met elkaar verstrengeld.


Pagina 104 van 152


8300

Uitgangspunten voor de behandeling Bij de behandeling van decompressieziekte en luchtembolie wordt dezelfde methode gevolgd. De behandeling kan naar de ernst van het ziektebeeld verschillen. Voor een goed begrip van het volgende eerst een overzicht van de uitgangspunten van de behandeling:

1.

Recompressie Om de grootte van de gasbellen te verkleinen, met name in de haarvaten, wordt de patiënt in een compressietank opnieuw onder druk gebracht. Decompressie geschiedt volgens de te gebruiken behandelingstabel.

2.

Het toedienen van zuurstof met als effect 1. het sneller elimineren van de overtollige stikstof 2. het voorkomen dat nog stikstof wordt opgenomen 3. een betere zuurstofvoorziening van het getroffen gebied 4. het bestrijden van oedeem vorming 5. betere herstelkansen vooral wanneer recompressie verlaat wordt uitgevoerd 6. kleinere kans op terugkeer van de klachten

3.

Het toedienen van vocht Dit heeft als doel het bloedvolume weer op peil te brengen en het indikken van het bloed tegen te gaan. Hierdoor wordt de concentratie van de bloedcellen verlaagd en wordt de doorbloeding van de weefsels verbeterd. Tevens zal het transport van stikstofbellen naar de longen beter en sneller verlopen. Het toedienen kan gebeuren door drinken van water of isotone dorstlesser, (indien bij bewustzijn) of met behulp van een infuus met fysiologisch zout indien de duiker bewusteloos is. Men moet minimaal 1 liter vocht in het eerste uur toedienen.

Het toedienen van medicijnen Als aanvulling bij de therapie kunnen door een duikerarts medicijnen worden voorgeschreven en toegediend voor: 1. oedeembestrijding 2. tegengaan bloedstolling 3. het tegengaan van de gevolgen van een O2-vergiftiging 4. het tegengaan van stress Overige medische ingrepen Wanneer noodzakelijk, kunnen aanvullende medische handelingen noodzakelijk zijn, zoals reanimatie, het inbrengen van een blaascatheter, van een infuus of een thoraxdrain.

Uitgangspunten behandeling van decompressieziekten en luchtembolie: 1. recompressie 2. toedienen van 100% zuurstof 3. toedienen van vocht


Pagina 105 van 152


Het stellen van de waarschijnlijke diagnose Bij een mogelijk slachtoffer van decompressieziekte of luchtembolie, dient voorlopig te worden vastgesteld aan welke van deze twee aandoening hij lijdt. Dit is noodzakelijk om te kunnen beslissen welke behandeling moet worden gekozen en of er problemen tijdens de behandeling (bv spanningspneumothorax) te verwachten valt. Om het onderscheid tussen luchtembolie en decompressieziekte te kunnen maken, is dikwijls kennis van de duik en de voorafgaande duik noodzakelijk. Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat luchtembolie meestal het gevolg is van ongecontroleerd opkomen, ook op geringe diepte, terwijl decompressieziekte zich dikwijls pas voordoet na langere duiken op grotere diepten. Dit is echter geen absolute wet. Preventie Alhoewel in de huidige tijd de behandeling van decompressieziekte sterk is verbeterd, moet de ziekte zeker niet worden onderschat. Vooral bij een vertraagde of onjuiste behandeling kunnen er blijvende gevolgen ontstaan. Ook brengen ongevallen vertraging in de werkzaamheden en grote kosten met zich mee. Het beleid moet er dus altijd op gericht zijn om decompressie ziekte te voorkomen. Preventie onder normale omstandigheden Gebruik betrouwbare tabellen, zoals die van DCIEM, die geschikt zijn voor de duikwerkzaamheden die moeten worden uitgevoerd. Volg de instructies die bij de betreffende tabel horen, ook met betrekking tot de opkomstsnelheden! Rekening houden met de ongunstige factoren Vetzucht, leeftijd, alcoholgebruik, conditie e.d. factoren kunnen het ontstaan van decompressieziekte bevorderen, er dient terdege rekening mee gehouden te worden. Het jo-jo-en gedurende het duiken moet worden vermeden. Maatregelen tijdens de decompressie en na het duiken Gedurende de decompressie en onmiddellijk na het beëindigen van een duik, bevindt zich een extra hoeveelheid stikstof in het lichaam. Gedurende deze periode moet zwaar werk of overmatige beweging worden vermeden, lichte beweging is echter noodzakelijk. Afklemming van ledematen moet worden vermeden om te voorkomen dat de overtollige stikstof niet kan afvloeien. Het drinken na een duik van water of isotone dorstlesser wordt tevens geadviseerd. Het nemen van een hete douche onmiddellijk na het duiken moet worden afgeraden net als het vliegen kort na een duik. Vliegen na het duiken Na een no-deco duik voldoende tijd in acht nemen om de herhalingsfactor naar 1.0 terug te brengen. Na een decompressie duik een interval van 18-24 uur hanteren. Na een behandeling cf. tabel 6 geldt een vliegverbod van 72 uur. Afwijkingen hiervan dienen in overleg te gaan met de arts van het DMC.


Pagina 106 van 152


8310

Transport Wanneer in de onmiddellijke omgeving van het ongeval niet over een compressietank wordt beschikt, zal het slachtoffer daar zo spoedig mogelijk naar toe moeten worden gebracht. Tijdens het transport dienen de navolgende maatregelen te worden genomen: 1. dien de patiënt zo mogelijk zuurstof toe 2. laat hem indien mogelijk drinken (één liter water of isotone dorstlesser in het eerste uur) of breng een infuus aan, uit recente ervaringen blijkt dat toedienen van zuurstof en vocht (0,9% NaCl of Hartman) een gunstige invloed heeft op het verdere verloop van de behandeling 3. leg de patiënt in de stabiele zijligging op de linker zijde 4. voorkom afkoeling, door de patiënt in dekens te wikkelen 5. bewaak de vitale functies van de patiënt (start zo nodig reanimatie) 6. voorkom schrikken en overmatig schokken (belvorming) 7. draag er zorg voor dat, bij vervoer per helikopter, deze zo laag als de piloot veilig kan vliegen echter niet hoger dan 300 meter


Pagina 107 van 152


9000

DIAGNOSTIEK Diagnostiek is alles wat bijdraagt tot het stellen van een diagnose. Dit bevat dus het stellen van vragen (anamnese), het verrichten van lichamelijk onderzoek en het (eventueel) aanvragen van aanvullend onderzoek. Dit laatste wordt eigenlijk alleen door een arts gedaan en betreft zaken als bloed laten prikken of een röntgenfoto / CT scan laten maken. De anamnese is verre weg het belangrijkste en geeft je de meeste informatie die nodig is om tot de juiste diagnose te komen. Het is dus ook verstandig om de tijd te nemen voor de anamnese en goede scherpe vragen te stellen. Het lichamelijk onderzoek is vaak lastiger maar verschaft je wel extra informatie.

9100

Anamnese Onder anamnese wordt verstaan het beluisteren van en het vragen naar de klachten van de patiënt en wat er heeft plaats gevonden. De anamnese levert praktisch alleen subjectieve gegevens op. Dit wil zeggen gegevens die door de patiënt en door de omstanders worden verstrekt. Vandaar dat na de anamnese allereerst het lichamelijk onderzoek volgt, waaruit de arts objectieve gegevens kan verkrijgen. Na een meer of minder ernstig duikongeval zal de duiker met bepaalde klachten komen. De klachten, die de duiker heeft, kunnen een uiting zijn van een duikerziekte, zoals decompressieziekte of een barotrauma. Door het stellen van bepaalde vragen aan de duiker kan aanvullende informatie worden verkregen om uiteindelijk tot een diagnose te komen. Vanzelfsprekend laat men de duiker eerst met eigen woorden vertellen waarvoor hij komt; vaak zal men echter door middel van gerichte vragen deze klachten moeten verduidelijken. Wanneer men de voornaamste klacht weet, moet deze nader worden uitgevraagd. Met duizeligheid kan de duiker van alles bedoelen, een doof been blijkt soms een verlamd been te zijn enz. Het op de juiste wijze invullen van de informatielijst voor duikongevallen zal het stellen van een diagnose erg vergemakkelijken voor de duikerarts c.q. duikmedisch begeleider. Voorbeelden van vragen: a. Waar heb je last van? b. Wanneer heb je deze klachten gekregen? c. Wanneer heb je gedoken? d. Wat was je duikprofiel? e. Wat bedoel je precies met je klacht, bv duizeligheid; duizeligheid kan licht in het hoofd zijn of echt draaiduizelig. Dit laatste is vaak een veel ernstigere klacht dan de eerste. f. Hoeveel duiken heb je gemaakt? g. Kon je goed klaren? h. Ben je verkouden?

9200

Het algemeen lichamelijk onderzoek Dit bestaat uit de volgende onderdelen: Observatie : het bekijken van de patiënt Auscultatie : het beluisteren van de patiënt Percussie : het bekloppen van de patiënt Palpatie : het betasten/bevoelen van de patiënt


Pagina 108 van 152


9210

Observatie Hieronder verstaan we het bekijken van de patiënt, zowel wat zijn uiterlijk (bv. de kleur van de huid, de lichaamsverzorging) als wat zijn bewegingspatroon betreft.

9220

Auscultatie Dit is het beluisteren van het hart en de longen van de patiënt met een stethoscoop. Ons lichaam maakt normaal op vele plaatsen geluid. De belangrijkste geluiden zijn het ademgeruis in de longen, het openen dicht gaan van onze hartkleppen en de bewegingen van de darmen.

9230

Percussie Hieronder verstaan we het bekloppen van de patiënt. Als we op een gezonde borst of buik kloppen, geeft dat een bepaalde toon, die holler klinkt naar mate er meer lucht onder de beklopte plaats zit.

9240

Palpatie Dit omvat het betasten/bevoelen van de patiënt. Hierdoor kunnen we bijvoorbeeld in de buik vaststellen of daar abnormale weerstanden te voelen zijn. Op deze wijze kunnen we ook bobbels in spieren of in de huid opsporen of lucht in de hals bij mediastinaal halsemfyseem.

9300

Het neurologisch onderzoek Om een patiënt goed te kunnen vervolgen is het belangrijk een gericht neurologisch onderzoek uit te voeren. De uitgangssituatie bestaat uit normale bevindingen, de referentie waarde. Elk lichamelijk onderzoek verschaft informatie met betrekking tot een afwijking. Duikerziekten gaan vaak gepaard met neurologische afwijkingen, denk bijvoorbeeld aan decompressieziekten of luchtembolie. Hierbij is er iets "mis" met het ZENUWSTELSEL, bestaande uit hersenen, ruggenmerg en perifere zenuwen. Het neurologisch onderzoek geeft informatie over de LOCALISATIE van de aandoening, maar het geeft GEEN informatie over de AARD van deze aandoening. Het is dus belangrijk om via het neurologisch onderzoek te weten te komen of er sprake is van een neurologische afwijking of niet. Indien dit daadwerkelijk het geval is, kan het neurologisch onderzoek als instrument dienen om de behandeling te evalueren. Bij het neurologisch onderzoek moet men letten of reflexen, bewegingen, kracht en gevoel aan beide kanten gelijk zijn. Tevens kijken we of de coördinatie in takt is. Dit is alleen zinvol indien een aangeleerde systematiek wordt gebruikt. Benodigdheden voor het neurologisch onderzoek: 1. staaflampje 2. reflexhamer 3. watje/houten prikker 4. houten spatel 5 stemvork (C-128 Hz of C-256 Hz) Omdat we tijdens de behandeling van decompressieziekten of luchtembolie gebruik maken van de behandelcontrolelijst (zie bijlage 5) zullen we deze als leidraad voor de uitwerking van de diverse deelonderzoeken gebruiken.


Pagina 109 van 152


9301

De pols Bij een normale werking van het hart is iedere hartslag aan de polsslagader te voelen. Dit komt doordat bij iedere hartslag, (bij iedere samentrekking van de linker kamer van het hart), een bepaalde hoeveelheid bloed (ongeveer 50 à 100 ml) onder een bepaalde druk (ongeveer 110 à120 mm kwikkolom) in de aorta (lichaamsslagader) geperst wordt. Deze bloedstoot veroorzaakt als het ware een golf die zich voortzet in de grote vaten die vanuit de aorta ontspringen. Het goed kunnen voelen van de pols geeft aan de onderzoeker een goede mogelijkheid zich een indruk te verschaffen betreffende de hartfunctie en de bloedcirculatie in de grote vaten van de patiënt. De plaats waar men de pols kan voelen zijn: 1. de pols = arteria radialis 2. de lies = arteria femoralis 3. de hals = arteria carotis Een aantal eigenschappen van de pols zijn: a. De frequentie van de pols De snelheid of frequentie van de pols wil zeggen het aantal polsslagen per minuut. Het tellen van de polsfrequentie gaat als volgt: Voel met de wijs- en middelvinger naar pulsaties bij de polsslagader. Tel de pulsaties gedurende vijftien seconden en vermenigvuldig het aantal met vier. De frequentie loopt bij verschillende mensen zeer uiteen. Bij volwassenen ligt de frequentie tussen de 60 en 80 slagen per minuut. Bij vrouwen is de frequentie vaak hoger dan bij mannen. Is de pols versneld, dan spreken wij van tachycardie. De pols is dan 100 slagen per minuut of meer. Is de pols langzaam, dan spreekt men van een bradycardie. De frequentie ligt dan onder de 60 slagen per minuut. Lichamelijke inspanning, schrik en angst kunnen een tachycardie veroorzaken. Mensen die veel aan sport doen, hebben gewoonlijk een langzame pols van ongeveer 45 slagen per minuut. Koorts geeft een versnelde pols. Verliest men binnen korte tijd veel bloed, dan reageert de pols of het hart met een tachycardie. Bij shock is dit eveneens het geval. b. De regelmaat of het ritme van de pols Normaal is de polsslag regelmatig. Tegenover de regelmatige pols kennen we ook nog de onregelmatige pols. De onregelmatige pols hoeft niet abnormaal te zijn. Het komt veel voor bij kinderen en volwassenen en kan te maken hebben met de ademhaling. Bij uitademing is de pols wat sneller. Bij inademing is de pols wat langzamer. Soms voelt men om de paar slagen geen slag; er valt dan een polsslag uit. Soms merken wij aan de pols, dat kort na een normale slag een kleine slag voelbaar is. Dit noemt men dan een extrasystole. De pauze, die na de extrasystole volgt, kan langer zijn dan het normale interval. c. De vulling van de pols De vulling van de pols is een maat voor de hoeveelheid bloed, die in de polsslagader aanwezig is. Zo spreekt men van een gevulde pols bij gezonde mensen. Daartegenover staat een weinig gevulde pols, de zgn. zwakke of weke pols. Dit ziet men vaak bij bloedverlies en shock.


Pagina 110 van 152


9302

De bloeddruk (RR of Riva Rocci) De bloeddruk is de druk, die in de grote arteriën (slagaders) heerst. Bij het meten van de bloeddruk kent men twee waarden: 1. De systolische bloeddruk of bovendruk. De hoogste waarde, die men meet, deze ontstaat door het samentrekken van de linker kamer van het hart (slagkracht). 2. De diastolische bloeddruk of onderdruk. De laagste waarde, die men meet, deze ontstaat tijdens de ontspanningsfase van het hart. Het is de druk, die op dat moment nog heerst in de grote arteriën. Het meten van de bloeddruk Voor het bepalen van de bloeddruk gebruiken wij de bloeddrukmeter. De bloeddrukmeter bestaat uit een manometer en een manchet met een opblaasbare ballon erin. Met de bloeddrukmeter kan men op twee manieren meten, namelijk door: 1. palpatie, het voelen van de bloeddruk 2. auscultatie, het horen van de bloeddruk Het voelen van de bloeddruk De manchet wordt om de bovenarm gelegd en zo ver opgepompt, dat de pols aan de polsslagader niet meer te voelen is. De druk, die op dit moment in de manchet heerst, is gelijk aan de systolische bloeddruk in de arterie van de pols. Door middel van deze palpatoire methode zijn wij echter niet in staat de diastolische druk te bepalen (onderdruk). Deze methode moet dan ook alleen in geval van nood gebruikt worden. Het horen van de bloeddruk De manchet van de bloeddrukmeter wordt zodanig om de bovenarm gelegd, dat de elleboog licht gestrekt is. Daarna pompen wij de manchet op tot 200 mmHg. Plaats nu de stethoscoop in de elleboogplooi en laat door middel van het kraantje de lucht langzaam uit de manchet ontsnappen. Men laat nu net zo lang beetje bij beetje lucht ontsnappen totdat we net een hartslag horen. De druk die nu op de manometer zichtbaar is, is de systolische bloeddruk (bovendruk). Bij verdere daling van de druk in de manchet verandert de hartslag van sterkte tot het ten slotte, meestal vrij plotseling, verdwijnt. De druk, waarbij dit geschiedt, is de diastolische druk (onderdruk). Een enkele maal vermindert de toon wel aanzienlijk in sterkte, maar verdwijnt niet helemaal. De druk, waarbij de tonen plotseling zachter worden, is dan de diastolische druk. Normale bloeddruk Als gemiddelde waarde voor een normale bloeddruk wordt aangegeven: 1. Een systolische druk van 120 mm kwikkolom (mmHg). 2. Een diastolische druk van 80 mmHg. Deze bloeddruk geldt voor een gemiddelde leeftijd en wordt aangegeven als 120/80 mmHg. Bij oudere mensen ligt de bloeddruk meestal wat hoger. Bij kinderen is de bloeddruk lager. Hoge bloeddruk Hier zien wij een verhoging van zowel de systolische als de diastolische bloeddruk. Men spreekt dan van een hypertensie. Hierbij is de diastolische druk boven de 90 mmHg. Deze verhoogde bloeddruk komt meestal op hogere leeftijden voor, daar de bloedvaten en eventueel het hart in een slechtere conditie verkeren. Lage bloeddruk Men spreekt van een lage bloeddruk, wanneer de systolische druk lager is dan 110 mmHg. De diastolische kan ook verlaagd zijn; dit hoeft niet. Een lage bloeddruk hoeft niet ziekelijk te zijn. Een lage bovendruk (systolische) met een normale onderdruk (diastolische) echter kan erop wijzen, dat het hart niet meer in staat is de bloeddruk op peil te houden. Een dergelijke daling van de bovendruk doet zich voor bij hartzwakte, bijvoorbeeld na een hartinfarct.


Pagina 111 van 152


9303

Ademhaling De ademhaling is via een aantal methode te onderzoeken namelijk: 1. kijken naar borst-buikovergang 2. door middel van hand op borst-buikovergang te leggen 3. door middel van stethoscoop De makkelijkste manier om de ademhaling te controleren is, om na het controleren van de pols, te kijken naar de borst-buikovergang. Men ziet deze op en neer bewegen en kan daardoor een idee krijgen naar de frequentie en de kwaliteit van ademhaling. Soms is het niet mogelijk om op deze manier de ademhaling duidelijk te zien. We kunnen dan, door middel van de hand op de borst-buikovergang te leggen, de ademhalingsbewegingen voelen. Let wel op dat een slachtoffer die bij bewustzijn is zich bij deze manier van controleren anders kan gaan ademen doordat de aandacht op de ademhaling gericht wordt. Om ongemerkt de ademhaling te controleren kan de onderzoeker tijdens de polscontrole de ademhaling controleren. Indien op deze manier nog steeds geen goed beeld van de ademhaling gevormd kan worden kan men door middel van de stethoscoop de longen beluisteren (zie 9304) Bij het controleren van de ademhaling letten we op 2 aspecten namelijk: 1. frequentie: aantal keren per minuut dat het slachtoffer adem haalt. Normaal ligt deze frequentie tussen de 12-16 keer per minuut. 2. kwaliteit: de gelijkmatigheid, de diepte van de ademhalingen en de symmetrie van de borstkasbewegingen.

9304

Het beluisteren van de longen Voor het beluisteren van de longen gebruikt men dus de stethoscoop. Is deze niet beschikbaar, dan kan men het oor gebruiken. Wat men kan horen aan de longen, is het ademgeruis. Om alle bijzonderheden van het ademgeruis goed in ons op te nemen, moeten wij de in- en uitademing goed in ons opnemen. Wij letten daarbij op de lengte en de scherpte van het ademgeruis in beide fasen. Men moet het onderzoek op symmetrische plaatsen links en rechts doen, om een vergelijk te kunnen maken. Bij een gezonde long zal het ademgeruis zowel links als rechts praktisch gelijk zijn. Heeft men bijvoorbeeld in de linker long bloed ten gevolge van een stomp trauma, dan zal het ademgeruis links minder zijn dan rechts. De linker long zit vol met vocht, in dit geval bloed. De verschijnselen van een pneumothorax zijn voor een groot deel afhankelijk van de spanning, waaronder de lucht zich in de pleuraholte bevindt. Bij het beluisteren van de longen met een pneumothorax zal het ademgeruis verzwakt of opgeheven zijn; dit aan de kant waar de long is ingeklapt. Dit beeld kunnen we zien bij een overdruktrauma van de longen. Een pneumothorax kan spontaan voorkomen, vooral bij jonge mensen. Meestal is het een gevolg van een scherp trauma, waarbij de thorax doorboord is en op die manier lucht in de thorax kan worden gezogen, verder is een van de duikmedische oorzaken van de pneumothorax het zgn. burst-lung syndroom. Het beluisteren van de longen is lastig en heeft veel oefening nodig.


Pagina 112 van 152


9305

Het beluisteren van het hart Bij het beluisteren van het hart heeft men, net als bij de longen, een stethoscoop nodig. Normaal gesproken hoor je de hartslag als een dubbeltoon waarbij de tonen na elkaar te horen zijn. Om een goed beeld van het hart te krijgen worden er op een vijftal plekken op de borst geluisterd (zie plaatje).

Auscultatieplekken hart Luister goed naar regelmaat en of er afwijkende slagen gehoord kunnen worden. Ook het luisteren naar eventuele geruisen hoort hierbij. Echter het beluisteren van het hart is net als de longen lastig en heeft veel oefening nodig.


Pagina 113 van 152


9306

Het meten van de lichaamstemperatuur Voor het bepalen van de lichaamstemperatuur gebruiken wij de koortsthermometer. Normale temperatuur Deze is gemiddeld 37°C, 's morgens is de temperatuu r meestal wat lager, ongeveer 36,5°C 's Avonds is deze meestal wat hoger, zo rond 37,5°C . Koorts Er is sprake van koorts als de temperatuur boven de 38°C is en er ook ziekteverschijnselen zijn. Hoge koorts Men heeft hoge koorts als de temperatuur boven de 40°C stijgt. Zelden stijgt de temperatuur boven de 42°C, komt de temperatuur hierboven, volgt meestal de dood. Koorts is geen ziekte, maar het verschijnsel van een gestoorde warmteregeling. Bij vele ziekten wordt het warmtecentrum in de hersenen door vreemde stoffen zodanig beïnvloed, dat de temperatuur van het lichaam niet meer op de normale hoogte wordt gehouden, maar hoger wordt. Deze vreemde stoffen zijn eiwitafvalproducten, in de meeste gevallen afscheidingsproducten van bacteriën. Let op: in de behandelingstank mag nooit en te nimmer een kwikthermometer gebruikt worden in verband met vrijkomen van schadelijke gassen bij het breken hiervan.

9307

Het beoordelen van het bewustzijn Wanneer de helderheid van het bewustzijn afneemt tot bewusteloosheid, onderscheiden wij verschillende graden: Helder: De patiënt reageert goed op aanspraak en wat er rondom zich gebeurt. Hij is in staat tot het uitvoeren van complexe taken. Somnolentie of slaapzucht: De patiënt bemerkt bijna niet wat er in zijn omgeving gebeurt, hij reageert niet spontaan en kan slechts enkelvoudige taken uitvoeren. Laat men hem aan zichzelf over, dan suft of slaapt hij maar door. Vraagt men hem met nadruk iets, dan krijgt men een kort antwoord. Soporeus: Hier is het bewustzijn bijna verdwenen. Als men de patiënt prikkelt, begint hij te steunen of zijn gezicht te vertrekken of hij maakt een afweerbeweging. Soms opent hij even de ogen, maar hij komt niet echt tot bewustzijn. Subcomateus: Hierbij reageert men niet meer op aanspreken en normale prikkels, alleen een pijnprikkel zal reactie geven. Coma of diepe bewusteloosheid: Daarvan spreken wij, wanneer de sterkste zintuigprikkel niet meer in staat is een reactie op te wekken, bijvoorbeeld een sterke pijnprikkel. Deze mensen liggen volkomen stil. De polsslag en ademhaling geven nog het bewijs, dat er leven aanwezig is.


Pagina 114 van 152


9308

Oriëntatie in tijd, plaats en persoon, vraag naar a. b. c.

Welke dag, maand, jaar het is? Hoe laat is het, waar zijn we op dit moment? Hoe heet je en wanneer ben je geboren?

9309

Geheugen Met name het korte termijngeheugen is aangedaan. Vraag daarom naar voorvallen die zich in de uren vooraf hebben afgespeeld. In feite check je dit al bij het vragen naar de reden van zijn klachten etc. tijden de anamnese.

9310

Pupillen L-R Let op vorm, grootte en gelijkheid. Lichtreactie links en rechts, beurtelings ogen belichten vanaf de zijkant (patiënt mag de lichtbron niet fixeren). De oogpupil zal nauwer worden, wanneer er licht op valt. Eenzelfde reactie treedt op bij het niet belichte oog. Derhalve let op: • Wat gebeurt er met het belichte oog? • Wat gebeurt met het niet belichte oog?

9311

Reuk We hebben hier geen specifieke testen voor die we in de behandeltank kunnen gebruiken. Vraag of de patiënt iets raars ruikt zoals bv schroeilucht, brandlucht etc. en bepaal voor jezelf of deze reuk aanwezig is.

9312

Zicht L-R Dit onderzoek bevat twee onderdelen namelijk: 1. Gezichtsvermogen (visus), dit kan men testen door de patiënt wat te laten lezen of door te vragen naar het aantal vingers wat opgestoken wordt. 2. Perifere gezichtsvelden: Men laat de patiënt een oog afdekken. Met het niet afgedekte oog laat men hem naar een vast punt (bv vinger van de onderzoeker) kijken. Met de andere hand gaat men van de buitenkant naar het niet afgedekte oog toe totdat de patiënt zegt deze te zien. Dit doet men daarna ook voor de bovenkant, onderkant en neuszijde. Daarna doet men hetzelfde bij het andere oog. Er mag tussen links en rechts geen verschil zijn in de grootte van het gezichtsveld.

9313

Oogbewegingen Worden nagegaan met beide ogen tegelijk. Men laat de patiënt de vinger van de onderzoeker volgen van links naar rechts en van boven naar beneden, zonder het hoofd te bewegen. Het gaat om de kwaliteit van de bewegingen en naar de grootte van de uitslag. Vraag expliciet naar dubbelzien. Nystagmus: onwillekeurige ritmische oogbeweging met snelle en langzame component. Men ziet als het ware een zaagtandbeweging.

9314

Kauwen, glimlachen, tong uitsteken etc. Laat de patiënt breed lachen, fronsen, ogen dicht knijpen en wijd openen, op een houten spatel bijten (deze is normaal bijna niet uit de mond te trekken), mond openen en tong uitsteken. Let ook hier weer op symmetrie. Het afzakken van één kant kan veroorzaakt worden door een verlamming van de aangezichtspieren. Ook het niet recht uit kunnen steken van de tong kan hier op wijzen.


Pagina 115 van 152


9315

Gehoor L-R We gebruiken hiervoor de gehoortesten van Rinne en Weber. 1. De proef van Rinne: Hierbij wordt vergeleken hoe het geluid van een stemvork wordt gehoord via de lucht en via beengeleiding. De steel van de aangeslagen stemvork wordt stevig op het mastoïd (bot achter het oor) gedrukt. Zodra de patiënt aangeeft te horen, worden de benen van de stemvork enkele centimeters naast het oor gehouden en wordt gevraagd of hij deze harder of zachter hoort. Bij een normaal oor wordt de toon voor het oor beter dan achter het oor genoemd. Dit wordt genoemd: ˝een positieve Rinne˝. Indien de toon achter het oor beter wordt gehoord dan voor het oor is er sprake van een negatieve Rinne. 2. De proef van Weber: Een trilende stemvork wordt in de mediaanlijn stevig op de schedel geplaatst. Dit kan zowel boven op het hoofd, als tegen het voorhoofd of de boventanden gebeuren. Plaatsing tegen de tanden klinkt ongeveer 20dB luider dan plaatsing tegen het voorhoofd. De patiënt wordt gevraagd of hij de toon hoort in het rechter of linker oor, dan wel in het midden van het hoofd. Normaal wordt de toon aan beide oren tegelijk gehoord. Indien de toon maar aan één kant gehoord wordt spreken we van een lateralisatie. Zou dus de toon alleen rechts gehoord worden dan spreken we van een lateralisatie naar rechts.

9316

Spraak Let op het woordgebruik van de patiënt, gebruikt hij de juiste woorden of haalt hij woorden door elkaar. Ook het niet meer weten van woorden (woordvindingsproblemen) duidt op een afwijking. Verder moet men aandacht hebben voor het praten zelf. Lispelt de patiënt, praat hij lijzig of afgemeten met korte woorden en zinnen. Ook een heesheid die daarvoor niet aanwezig was kan duiden op een afwijking.

9317

Schouderophalen L-R Laat de schouders tegen weerstand in ophalen. Er mag geen verschil zijn tussen links en rechts.

9318

Reflexen Een reflex is een onwillekeurige reactie op een prikkel van buitenaf. De prikkel kan oppervlakkig zijn, bijvoorbeeld strijken over de huid, of een dieper liggend orgaan betreffen, zoals het slaan op een pees. De techniek De techniek van het reflexen slaan bestaat uit een korte krachtige tik met de reflexhamer, zoals men die bereikt door de hamer losjes vast te houden en enigszins zwiepend te slaan, niet stijf vast houden of te lange slag. Het gevolg van een korte tik is een bewegingsuitslag, maar ook een kleine spiersamentrekking kan het gevolg zijn. De houding van de patiënt is liggend en ontspannen. Een aangespannen spier maakt reflex beoordeling onmogelijk. De reflexen die we onderzoeken zijn: 1. armen : biceps en triceps 2. romp : buikhuid 3. benen : kniepees en voetzool


Pagina 116 van 152


1.

Bicepsreflex Samentrekking/verkorting van de bicepsspier bij slaan op de vinger van de onderzoeker die hij op de bicepsspier in de elleboog drukt bij half gebogen arm (dus buiging van de onderarm). 2. Tricepsreflex Samentrekking/verkorting van de triceps (buitenkant bovenarm) bij slaan op de pees enkele centimeters boven de elleboog bij half gebogen arm (dus strekken van de elleboog). 3. Buikhuidreflex Als men de huid licht aanraakt, worden de spieren van de buik in een reflex gespannen. 4. De kniepeesreflex De patiënt gaat bij dit onderzoek rechtop zitten, waarbij de benen over elkaar worden geslagen. Bij een bedlegerige patiënt moet de knie opgetild en ondersteund worden om de bovenbeenspieren te ontspannen. De reflex kan men opwekken door met de reflexhamer of met de zijkant van de hand juist onder de knieschijf op de kniepees te tikken. Normaal zal het been als reactie op de tik met een ruk naar voren bewegen. Soms is de patiënt onbewust in staat deze reflex te onderdrukken. Laat dan de patiënt de vingers van beide handen in elkaar haken en daarna deze proberen uit elkaar te trekken. Sla dan op de kniepees. Vaak ziet men dan wel een reflex. Bij ziekten aan het centrale zenuwstelsel kan de reflex zowel afwezig als versterkt aanwezig zijn. 5. Voetzoolreflex De patiënt moet plat op een bed liggen en zo ontspannen mogelijk zijn. Zijn voetzolen moeten warm zijn. Met een stomp voorwerp (achterkant van een reflexhamer) wordt vanaf de hiel via de buitenrand van de voetzool naar de grote teen toe bewogen. Normaal treedt als reactie een zwakke verkorting op van de beenspieren, waarbij de tenen, vooral de grote teen, naar de voetzool worden gebogen. Dit heet de normale buigreflex. Babinski-reflex Men spreekt van een Babinski-reflex, als de patiënt in plaats van de normale buigreflex een strekreflex vertoont, waarbij de grote teen naar boven wordt gericht. Dit is een abnormale reflex, die optreedt bij (ernstige) afwijkingen van het zenuwstelsel in het ruggenmerg. LET OP LINKS / RECHTS VERSCHILLEN 9319

Gang, looppatroon en coördinatie Bij gang en looppatroon kijk men hoe de patiënt loopt. Dit kan men al zien als de patiënt naar je toe komt of een stukje moet lopen naar bijvoorbeeld een onderzoekskamer. Let daarbij op valneigingen, loopt de patiënt breed uit, heeft hij een dronkengang etc. De onderzoeker moet alert zijn op het omvallen van de patiënt. De coördinatie wordt onderzocht met de navolgende testen: 1. Top-Neus proef: De patiënt moet met zijn wijsvinger zijn neus aan raken, eerst met de ogen open, daarna met de ogen dicht. Bij ziekte of beschadiging van het zenuwstelsel zal het met de ogen dicht niet lukken. 2. Top-Top proef: De patiënt moet met zijn wijsvinger steeds het traject eigen neus - vinger onderzoeker afleggen. De positie van de vinger wisselt en de snelheid moet worden opgevoerd. Vervolgens spreidt de patiënt zijn armen en moet zijn vingertoppen van de wijsvingers tegen elkaar aanzetten, eerst met de ogen open, daarna met de ogen dicht. 3. Knie-Hak proef: De patiënt plaatst de hak op de knie van het andere been en schuift langzaam via het scheenbeen richting grote teen. Dit gebeurt met gesloten ogen.


Pagina 117 van 152


9320

Evenwicht Proef van Romberg: De patiënt moet rechtop gaan staan met de voeten tegen elkaar, armen gestrekt en de handpalmen naar boven gedraaid. Daarna wordt gevraagd of hij zijn ogen wil sluiten. Een gezonde proefpersoon kan dit. Ook als hij licht uit zijn evenwicht gebracht wordt door zachtjes tegen hem te duwen zal hij rechtop kunnen blijven staan zonder valneiging. Wanneer het teken van Romberg positief is, begint de patiënt een beetje te zwaaien en kan zelfs omvallen.

9321

Gevoelsstoornissen op de huid Het gevoel komt tot stand door zenuwuiteinden in de huid die hun oorsprong vinden in zenuwbanen die uit het ruggenmerg komen. Deze zenuwbanen lopen als een riem van achteren naar voren toe. Elke zenuwbaan heeft een specifiek gebied op de huid. Dit gebied wordt een dermatoom genoemd.

Weergaven van de dermatomen Indien een zenuwbaan uitvalt, door bv decompressieziekte, zal het hele dermatoom niet meer werken en ter plekke als een dove plek gevoeld worden. Bij onderzoek naar de sensibiliteit moet je daarom altijd eerst vragen of er tintelingen, dove gevoelens of abnormale pijn gewaarwordingen zijn. Daarna strijkt men met de achterkant van de reflexhamer streepsgewijs van boven naar beneden de dermatomen af, waarbij men een aantal gebieden tegelijk controleert. Controleer altijd de ene kant met de andere kant en vraag aan de patiënt of er verschil is qua gevoel wat betreft links en rechts. Pak geen grote gebieden tegelijk maar VKM 007Arbeid onder overdruk; deel 3 Medische aspecten

Pagina 118 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 neem compacte gebieden. Vergelijk bv gevoel buitenkant rechter bovenarm met die van de buitenkant linker bovenarm en doe daarna hetzelfde met de binnenkant van beide bovenarmen. Let ook op het gebied rond de bilspleet. Dit wordt vaak vergeten maar bij een gevoelsstoornis in dit gebied bestaat er ook een grote kans dat er problemen met het urineren zijn. Beschrijf grofweg het gebied waar de afwijking zit. Eventueel kan door middel van de scherp-stomp test (waarbij men afwisselend met een scherp voorwerp en een stomp voorwerp de huid aanraakt en de patiënt moet vertellen wat hij voelt) dit afwijkend gebied verfijnd worden.

9322

Gebruik spieren Kan uitgetest worden door spiergroepen van linker en rechter ledematen dezelfde beweging te laten uitvoeren. De onderzoeker laat een beweging doen en zorgt zelf voor een behoorlijke weerstand m.b.t. deze beweging. Bovenste ledematen 1. Knijpen : in de (2e en 3e) vinger van de onderzoeker. 2. Vingers : spreiden. 3. Hand : hand geven. 4. Pols : buig- en strekbewegingen. 5. Elleboog : buig- en strekbewegingen. 6. Schouder: opheffen van de bovenarm. Onderste ledematen 1. Knie richting gezicht trekken. 2. Hiel naar achterwerk trekken. 3. Been gestrekt houden. 4. Met gestrekt been voet richting gezicht trekken 5. Met gestrekt been voet naar beneden duwen. 6. Met gestrekt been voet naar buiten duwen. 7. Alleen grote teen omhoog trekken.

9323

Urineren Omdat een duiker met decompressieziekten of luchtembolie ondervuld kan zijn wordt er, zeker in het eerste uur, veel vocht toegediend. Het is van belang om te letten of de urineproductie op gang komt of op gang blijft. Hou daarom bij hoeveel vocht de patiënt binnen krijgt en hoeveel urine hij produceert. Indien hier een groot verschil tussen en de patiënt bv nog niet geplast heeft zou dit kunnen wijzen op verlamming van de sluitspier van de blaas. In het uiterste geval zal overgegaan worden op het inbrengen van een urinekatheter. Dit is echter een handeling die alleen door een ervaren duikziekenverpleger, MAD B-er of arts gedaan mag worden. Naast deze onderzoeken zijn er nog een paar aanvullende onderzoeken die vaak verricht worden.


Pagina 119 van 152


9400

Onderzoek van het oor Om het trommelvlies te inspecteren, heeft men volgende instrumentarium nodig: 1. een elektrische oorspiegel (otoscoop) 2. verschillende oortrechters De gehoorgang loopt niet recht, maar gaat onder een stompe hoek naar voren. Om de gang recht te trekken en op deze wijze het trommelvlies beter te kunnen zien, trekt men de oorschelp naar boven en naar achter. Nu brengt men de oortrechter in. De hand waarin men de otoscoop houdt moet gefixeerd worden tegen het hoofd van de patiënt. Dit voorkomt dat de oortrechter bij een onverwachte beweging het trommelvlies perforeert. De oortrechter moet de juiste maat hebben. Door een te nauwe trechter ziet men slechts een klein deel van het trommelvlies tegelijk. Indien de trechter te groot is stuwt de rand de huid voor de trechter uit en wordt de gehoorgang dichtgedrukt. Het trommelvlies is min of meer ovaal en parelgrijs van kleur. Wij moeten het trommelvlies in vier kwadranten verdelen. De lange as van het ovaal loopt van voorzijde boven naar onderzijde achter. De lange as en de korte as verdelen nu het ovaal in vieren. De hamersteel loopt ongeveer in de lange as van bovenoor tot het midden. Hier is de hamersteel knopvormig verbreed; dit punt, het middelpunt van het trommelvlies dus, heeft de toepasselijke naam van navel. Schuin vooronder ziet men een driehoekige lichtreflex met de basis aan de rand van het trommelvlies. Als het trommelvlies gaaf en doorschijnend is, ziet men vaag het lange been van het aambeeld en kijkt men in het achterzijde boven kwadrant. Kijk of er afwijkingen aan het trommelvlies of buitenoor te zien zijn zoals bv bloedingen of perforaties.


Pagina 120 van 152


10000

REANIMATIE De reanimatie en AED wordt gegeven volgens de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatie Raad, daarom wordt er in dit hoofdstuk niet verder op ingegaan.


Pagina 121 van 152


11000

ZUURSTOFKOFFER 11100 Onderdelen van de zuurstofkoffer 1. Zuurstofcilinder 2. Reduceer met manometer 3. Doseringsmodule 4. Verbindingsslang 5. Connector 6. Non-rebreathingmask

Zuurstofcilinder Specificaties van de zuurstofcilinder: 1. inhoud - 2 liter 2. maximale vuldruk - 300 Bar 3. maximale werkdruk - 200 Bar Reduceer De functie van de reduceer met manometer is de hoge druk in het systeem verminderen tot werkbare druk; de werkbare druk is de druk die het lichaam kan hebben. De hoge druk wordt met factor tien gereduceerd tot ongeveer 4,5 bar en daarna geeft het systeem wat je vraagt middels de flowinstelling. Op de manometer is af te lezen hoeveel Bar zuurstof in de zuurstoffles bevindt.


Pagina 122 van 152


Doseringsmodule Met de doseringsmodule wordt de hoeveelheid toe te dienen zuurstof in liters per minuut ingesteld. Verbindingsslang Via de verbindingsslang loopt de toe te dienen zuurstof naar het non-rebreathingmask. Connector De connector is het verbindingsstuk tussen de slang en het non-rebreathingmask. Zonder deze connector kan het non-rebreathingmask niet gebruikt worden. Non-rebreathingmask Met de non-rebreathingmask kan het slachtoffer via de neus en/of mond zuurstof ademen.

11200 Veiligheidshandelingen De veiligheidsmaatregelen bij de behandeling van de zuurstofkoffer: 1. leg de zuurstofkoffer plat neer of fixeer deze wanneer deze rechtop moet staan 2. zorg er voor dat de gevulde cilinders niet worden verhit 3. gebruik nooit vet of olie op zuurstofcilinders en reduceer 4. draai de schroefdraad niet kapot: vast is vast 5. gebruik zeepsop om lekkages op te sporen Voordat de zuurstofkoffer in gebruik wordt genomen dienen een drietal zaken gecontroleerd te worden. 1. de inhoud van de zuurstofkoffer 2. de deugdelijkheid van de inhoud 3. de voorraaddruk van de cilinder Indicaties voor toedienen van zuurstof: 4. ondersteunen van de ademhaling bij een slachtoffer met ademhalingsproblemen (bv. hypoxie, CO2-vergiftiging) 5. decompressieziekte 6. luchtembolie, pneumothorax 7. ademhalingsstilstand (ballonbeademing voorbehouden aan artsen en verpleegkundigen)

Bij ademhalingsproblemen en ademstilstand dreigt een zuurstof tekort in de hersenen. De hersenen kunnen ongeveer drie minuten zonder zuurstof, hierna zullen onherstelbare beschadigingen ontstaan in de hersenen.


Pagina 123 van 152


11300 Toedienen van zuurstof via het non-rebreathingmask 1. 2. 3. 4. 5. 6.

maak de zuurstofkoffer gebruiksgereed koppel de non-rebreathing mask d.m.v. de connector aan de zuurstofslang stel de zuurstofflow in de gewenste dosis druk met de duim het mebraam van het reservoir dicht zodat deze zich kan vullen sluit de patiënt aan de non-rebreathingmask zorg ervoor dat het masker goed zit door de bandjes over de oren te doen en de metalen stripjes op de neusrug te drukken

11400 Werken met de zuurstofkoffer Controle van de voorraaddruk: 1. leg de zuurstofkoffer plat neer of fixeer tegen omvallen 2. controleer of de O2-doseringsmodule op “0” (nul) staat en de doseringsknop helemaal naar links is gedraaid 3. draai de afsluiter van de zuurstofcilinder open en gelijk weer dicht 4. lees op de manometer de voorraaddruk van de zuurstofcilinder af; dit moet minimaal 100 Bar zijn 5. zet de schakelaar van de doseringsmodule op “I” 6. draai de doseringsknop op de doseringsmodule naar rechts totdat de naald van de manometer oploopt en weer afloopt 7. lees op de manometer de voorraaddruk van de zuurstofcilinder af, die moet nu 0 bar zijn 8. zet de schakelaar van de doseringsmodule op “0” 9. draai de doseringsknop helemaal naar links Gebruiksgereed maken voor het duiken: Voor het duiken 1. leg de zuurstofkoffer plat neer of fixeer tegen omvallen 2. controleer of de O2-doseringsmodule op “0” (nul) staat en de doseringsknop helemaal naar links is gedraaid 3. draai de afsluiter van de zuurstofcilinder open en gelijk weer dicht 4. lees op de manometer de voorraaddruk van de zuurstofcilinder af; dit moet minimaal 100 Bar zijn 5. controleer of het non-rebreathingmasker aangesloten zit op de verbindingsslang middels de connector 6. zet de schakelaar van de doseringsmodule op “I” 7. draai de doseringsknop op de doseringsmodule naar rechts totdat de naald van de manometer oploopt en weer afloopt 8. lees op de manometer de voorraaddruk van de zuurstofcilinder af, die moet nu 0 bar zijn 9. zet de schakelaar van de doseringsmodule op “0” 10. draai de doseringsknop helemaal naar links 11. zuurstofkoffer is gereed voor gebruik Na het duiken 1. zuurstofkoffer opruimen


Pagina 124 van 152


Gebruik maken van zuurstofkoffer bij ongevallen: 1. leg de zuurstofkoffer plat neer bij het hoofd van het slachtoffer 2. bij duikongevallen wordt de maximale flowinstelling gegeven (10 liter/minuut tot 15 liter/minuut) 3. op indicatie van de patiënt kan de flow lager ingesteld worden 4. ballonbeademing is een voorbehouden handeling voor duikziekenverplegers en artsen 5. blijf de vitale functies van het slachtoffer bewaken 6. zorg dat er voldoende reserve zuurstofflessen gereed staan 7. tijdens transport van het slachtoffer proberen om zuurstof toe te blijven dienen (iemand de zuurstofkoffer laten meetillen)

Het vervangen van een zuurstofcilinder: 1. zet een volle zuurstofcilinder klaar 2. draai de afsluiter van de zuurstofcilinder dicht en zet de manometer op "0" 3. ontkoppel de reduceer met manometer van de zuurstofcilinder 4. zet de lege zuurstofcilinder apart 5. koppel de volle zuurstofcilinder aan de reduceer met manometer 6. controleer de voorraaddruk. Werktijdberekening van een zuurstofcilinder: Om de werktijd te berekenen moet het aantal liters inhoud van de fles vermenigvuldigd worden met de druk in de cilinder. De uitkomst delen door het aantal liters per minuut wat wordt ingesteld. Inhoud van de cilinder(liters) X de druk in de cilinder(bar) Ingestelde flow (liters/minuut)

Voorbeeld:

Inhoud drukfles is 2 liter, druk in drukfles is 200 Bar Instelling op doseringsmodule is 15 liter per minuut

Berekening:

2 x 200 = 400 400 : 15 = 26,6

De werktijd in deze opstelling is 26 minuten.

11500 Administratieve handelingen zuurstoftoediening 1. persoonlijke gegevens slachtoffer 2. tijdstip van aanvang zuurstof toediening 3. tijdstip van beëindiging zuurstoftoediening 4. dosis zuurstof in liters per minuut 5. bijzonderheden 6. naam hulpverlener

11600 Slachtoffer van de zuurstofkoffer ontkoppelen 1. verwijder het masker 2. draai de afsluiter van de zuurstofcilinder dicht 3. ontlucht het systeem door de doseringsknop helemaal naar links te draaien 4. maak de zuurstofkoffer weer gebruiksgereed 5. maak het gebruikte materiaal huishoudelijk schoon


Pagina 125 van 152


12000

BEHANDELINGSTABELLEN 12100 Algemeen Om adequaat te kunnen handelen bij een ongeval tijdens het verrichten van duikarbeid, caissonarbeid over overige arbeid onder overdruk, dienen de volgende maatregelen genomen te zijn: a. Nabij de plaats waar de arbeid wordt verricht dient een deugdelijke schriftelijke werkinstructie aanwezig te zijn die tenminste de door de werknemers te treffen veiligheidsvoorzieningen als ook de noodprocedures bevat. b. Nabij de plaats waar de arbeid wordt verricht dient een persoon aanwezig te zijn in bezit van tenminste een geldig certificaat “duikmedisch begeleiding MAD-A”. c. De duik(ploeg)leider dient bij een ongeval direct contact te kunnen opnemen met een duikerarts. d. Nabij de plaats waar de arbeid wordt verricht dient een adequate eerste hulp (EHBO)-uitrusting aanwezig te zijn. e. Bij de plaats waar duikarbeid in water wordt verricht op een diepte van meer dan 15 5 msw of in een andere vloeistof onder een hogere druk dan 1,5.10 Pa boven de atmosferische druk, is een geschikte compressiekamer aanwezig. f. Onverminderd punt e, is bij de plaats waar duikarbeid wordt verricht een compressiekamer aanwezig indien de reistijd tussen de duiklocatie en de dichtstbijzijnde behandelfaciliteit met compressiekamer meer dan 2 uur bedraagt. Bij het zich voordoen van een decompressieziekte of luchtembolie moet onmiddellijk worden gehandeld om de patiënt zo snel mogelijk te recomprimeren in een compressietank. Aanvullende maatregelen voor Defensie zijn opgenomen in bijlage 9.

12200 EHBO-uitrusting Men spreekt over een adequate EHBO-uitrusting indien; a. de inhoud is vastgesteld in overeenstemming met een duikerarts, en een door deze duikerarts op schrift gestelde verklaring van de vastgestelde inhoud is bijgevoegd; b. er een zuurstofkoffer aanwezig is.

12300 Compressietank De compressietank is adequaat indien hij voldoet aan wat gesteld in de Arbo-wet en de BRL Duik & Caissonsystemen. Deze eisen zijn voor de compressietank in gebruik bij het Commando Zeestrijdkrachten verwoord in VKM 007 Arbeid onder overdruk; Deel 4 materieel. Naast de gestelde eisen dient een compressietank voor het uitvoeren van behandelingstabellen te zijn uitgerust met: a. Voldoende drank om tijdens het verblijf in de kamer het vochtverlies tengevolge van transpireren, temperatuur te compenseren. Personen moeten minimaal 0,5 liter tot 1 liter per 2 uur drinken of toegediend krijgen (infuus). b. Dekens en eventueel droge kleding voorradig is voor het geval dat een persoon nat de kamer ingaat. c. Potlood, papier, zaklamp, bijtstuk en behandelingscontrolelijsten (bijlage 5).


Pagina 126 van 152


12400 EHBO-maatregelen bij decompressieziekten of luchtembolie De maatregelen die men moet nemen na het constateren van een decompressieziekte of luchtembolie zijn afhankelijk van: 1. de toestand van de duiker 2. de plaats van het duikongeval 3. de kennis van het aanwezige personeel 4. de aanwezige medicijnen en apparatuur In ernstige gevallen is de eerste hulp van het grootste belang voor het al of niet slagen van verdere behandeling (o.a. reanimatie).

INDIEN ER OP DE DUIKLOCATIE EEN COMPRESSIETANK AANWEZIG IS, KAN METEEN WORDEN BEGONNEN MET EEN ZUURSTOFBEHANDELING

INDIEN ER OP DE DUIKLOCATIE GEEN COMPRESSIETANK AANWEZIG IS, DIENT DE PATIËNT ZO SNEL MOGELIJK GETRANSPORTEERD TE WORDEN NAAR DE DICHTSTBIJZIJNDE COMPRESSIETANK

12500 Transportmaatregelen Indien de patiënt naar een compressiekamer moet worden vervoerd, dienen de volgende transportmaatregelen te worden getroffen. 1. Leg de patiënt in een stabiele zijligging op de linkerzij. 2. Vervoer de patiënt met de benen horizontaal. 3. Dien de patiënt 100% zuurstof toe. 4. Laat de patiënt, indien mogelijk, drinken (0,5 liter per uur), bij voorkeur isotone dranken. 5. Laat indien nodig een infuus aanbrengen (door een daartoe bevoegde persoon). 6. Voorkom afkoeling door de patiënt in dekens te wikkelen. 7. Voorkom schrikken en overmatig schokken. 8. Bewaak de vitale functies van de patiënt: a. 1°. pupillen (grootte/ongelijkheid/reageren op l icht) b. 2°. pols c. 3°. ademhaling 9. Start zo nodig reanimatie. 10. Draag er zorg voor, dat bij vervoer per helikopter, deze zo laag als veilig vliegt echter niet hoger dan 300 meter.


Pagina 127 van 152


12600 Uitvoer behandelingstabellen

Zuurstofbehandelingstabellen 6 en COMEX 30 verdienen de voorkeur boven de luchtbehandelingstabel 4.

I n d i e n

Elke decompressieziekte en luchtembolie of vermoedelijke decompressieziekte of luchtembolie moet worden behandeld. Behandeling van een geval waarbij dit (achteraf gezien) niet noodzakelijk was, is niet schadelijk.

Indien er twijfel bestaat over de verschijnselen, dan altijd behandelen voor de ernstigste verschijnselen. Zoals al eerder is vermeld, wordt er met klem op gewezen, dat de behandeling zo spoedig mogelijk moet aanvangen. De instructies volgens de behandelingstabellen moeten worden gevolgd, tenzij veranderingen worden opgegeven door een duikerarts.

12610 Algemene regels 1. De bediening van de tank is voorbehouden aan een daartoe bevoegde persoon, dit is de meeste gevallen de duik(ploeg)leider. Deze persoon is verantwoordelijk voor de technische uitvoering van de voorgeschreven decompressie- en behandelingstabellen. 2. De patiënt wordt in de compressiekamer begeleid door een persoon die in het bezit is van tenminste een geldig certificaat "duikmedisch begeleider MAD-A". Deze begeleider moet bij voorkeur de afgelopen 18 uur niet onder druk zijn geweest. 3. De patiënt moet men onmiddellijk onder druk brengen zonder de komst van de duikerarts af te wachten. Een duikerarts moet zo spoedig mogelijk worden gewaarschuwd. 4. Voorkomen moet worden, dat patiënt en begeleiders in een verkrampte houding gaan zitten, waardoor bloedvaten kunnen worden afgekneld. Regelmatig bewegen van ledematen is noodzakelijk. 5. Tijdens het ademen van zuurstof op een diepte groter dan 9 msw mag de patiënt niet slapen en eten. Tevens mag de patiënt niet slapen tijdens het opkomen van welke stop dan ook. 6. Volg de behandelingstabellen nauwkeurig. 7. Pas geen verkorting of andere wijzigingen van de tabellen toe, tenzij na opdracht van een duikerarts. 12620 Afdaalsnelheid in de kamer Met betrekking tot de afdaalsnelheid in de kamer geldt het volgende: 1. De normale afdaalsnelheid is 7,5 meter per minuut. 2. Bij ernstige verschijnselen is zo snel mogelijk afdalen gewenst. 3. Wanneer de pijn toeneemt bij het afdalen, stop dan en ga verder met een snelheid die de patiënt kan verdragen. 12630 Behandelingsdiepte Wat de behandelingsdiepte betreft, geldt het volgende: 1. Ga naar de maximumdiepte die de desbetreffende tabel voorschrijft. 2. Stop niet bij een diepte waarbij de klachten van de patiënt verdwijnen.


Pagina 128 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 12640 Onderzoek van de patiënt Het onderzoek van de patiënt geschiedt aan de hand van de behandelingscontrolelijst (bijlage 5). Hierbij gelden de volgende regels: 1. Wanneer ernstige verschijnselen aanwezig zijn, ga dan zo snel mogelijk onder druk. Het onderzoek en de diepte waarbij de klachten verdwijnen, zijn op dat moment van minder belang. 2. Wanneer er geen ernstige verschijnselen zijn en wanneer de pijn niet ernstig is, onderzoek dan de patiënt eerst zorgvuldig, alvorens met de behandeling te beginnen. 3. Wanneer de maximale behandelingsdiepte is bereikt, onderzoekt men de patiënt zo zorgvuldig mogelijk: a. het is niet ondenkbaar, dat de verschijnselen niet helemaal zijn verdwenen b. er kunnen verschijnselen over het hoofd zijn gezien (neurologische verschijnselen, gevoelloosheid, krachtsvermindering etc.). 4. Onderzoek de patiënt op gezette tijden systematisch conform de behandelingscontrolelijst na het bereiken van de diepte: a. aan het einde van iedere zuurstofperiode b. alvorens de behandelingsdiepte te verlaten c. voor het opkomen naar de oppervlakte d. aan het einde van de behandeling 5. Geef de bevinding van het onderzoek kort en duidelijk door aan de persoon die buiten de compressiekamer de leiding heeft, controleer dat hij deze heeft verstaan en begrepen en leg de bijzonderheden vast op de behandelingscontrolelijst. 6. Vraag voor en na het bereiken van een nieuwe stop, hoe de patiënt zich voelt. Geef de bevindingen wederom door en leg deze vast op de behandelingscontrolelijst. 7. Controleer tijdens de behandeling regelmatig of de patiënt moet en kan urineren (hoeveelheid bijhouden). 8. Meld iedere verandering van het klachtenpatroon (zoals toename, afname of nieuwe klachten) aan de persoon die de leiding heeft en de duikerarts. 9. De behandelingscontrolelijsten worden na afloop van de behandeling ter evaluatie aangeboden aan het Hoofd van het Duikmedisch Centrum.

12650 Aanvullende instructies behandelingstabellen Zorg er bij het toedienen van zuurstof voor dat: 1. de houding van de patiënt comfortabel is 2. de patiënt complete rust heeft 3. het masker goed op het gelaat past 4. het lucht- en zuurstofschema nauwkeurig wordt gevolgd 5. er goed wordt gelet op verschijnselen van zuurstofvergiftiging 6. de patiënt in iedere luchtpauze enkele malen diep ademhaalt 7. de leefkamer goed wordt geventileerd 12660 Acute zuurstofvergiftiging Daar bij een zuurstofbehandeling ook zuurstof wordt geademd op 18 msw, moet rekening worden gehouden met het optreden van acute zuurstofvergiftiging. Indien men een gas ademt met een partiële zuurstofdruk groter dan 2,0 bar, bestaat de kans op een acute zuurstofvergiftiging. De meeste effecten worden veroorzaakt door vergiftiging van de hersenen (epileptische aanval).


Pagina 129 van 152


Indien verschijnselen van acute zuurstofvergiftiging worden waargenomen (of zelfs maar vermoed worden), handel dan als volgt: 1. Opkomen staken, masker verwijderen en de diepte constant houden (risico van luchtembolie). Waarschuw begeleiding buiten de tank. 2. Bescherm de patiënt met een krampaanval tegen verwondingen, maar probeer niet de krampbewegingen tegen te werken. 3. Indien mogelijk bescherm de tong van de patiënt met een bijtstuk. 4. Laat de patiënt met verschijnselen anders dan die van een krampaanval, even hyperventileren in de lucht van de kamer. 5. Neem contact op met een duikerarts. 6. 15 minuten nadat de reactie volledig voorbij is, mag weer worden begonnen met het recompressieschema op het punt waar dit is onderbroken. Het optreden van acute zuurstofvergiftiging bij passieve/rustende patiënten is, algemeen gesteld, zeer onwaarschijnlijk op een diepte van 9 msw of ondieper. Patiënten met verschijnselen van een ernstige decompressieziekte of luchtembolie kunnen echter gevoeliger zijn voor hyperbare zuurstof. Bij deze laatste groep moet men altijd bedacht zijn op het optreden van een acute zuurstofvergiftiging. 12670 Chronische zuurstofvergiftiging Bij langdurige behandelingstabellen is de kans aanwezig, dat een chronische zuurstofvergiftiging kan optreden. Een chronische zuurstofvergiftiging ontstaat bij langdurig ademen van een gas met een partiële zuurstofdruk van meer dan 0,5 bar. De meeste effecten worden veroorzaakt door vergiftiging van cellen die de longblaasjes bedekken. De kans op chronische zuurstofvergiftiging bij het gebruik van de zuurstofbehandelingstabellen 6 en comex 30 is klein tot onwaarschijnlijk. Aanwijzingen voor verschijnselen van chronische zuurstofvergiftiging moeten onmiddellijk worden gemeld aan een duikerarts. 12680 Ademen van zuurstof door begeleiders Ten aanzien van het ademen van zuurstof door begeleiders gelden de volgende bepalingen: 1. Tijdens behandelingen kan het noodzakelijk zijn, zoals bij verlengingen en/of een herhalingsduik, dat begeleiders zuurstof ademen op een diepte van 9 msw en ondieper (voor de exacte richtlijnen raadplege men de toelichting bij de tabellen). 2. De begeleiders binden het masker niet vast aan het gezicht, maar houden het masker met de hand tegen het gezicht. 3. Wanneer begeleiders O2 ademen op een diepte van 9 msw, dient afhankelijk van de ernst van de klachten van de patiënt een extra begeleider te worden doorgeschut, een en ander in overleg met de duikerarts.


Pagina 130 van 152


12700 Nazorg 12710 Nazorg patiënt Na de behandeling in de compressietank moet de patiënt gedurende 4 uur in de nabijheid (20 minuten reisafstand) van de compressietank blijven. Vervolgens moet hij, afhankelijk van de beslissing van een duikerarts, naar het Duikmedisch Centrum worden gestuurd ter evaluatie. Wanneer een patiënt is behandeld in een compressietank voor een decompressieziekte of luchtembolie en geen klachten meer heeft, mag hij/zij gedurende de eerstvolgende 72 uur niet vliegen in verband met een verhoogde kans op terugkeer van de klachten. Nadat een patiënt is behandeld voor een decompressieziekte of luchtembolie, mag hij, afhankelijk van het type en de ernst, gedurende een bepaalde periode niet duiken. Alvorens weer duikmedisch geschikt te worden verklaard, dient de duiker te worden gekeurd door een duikerarts. 12720 Nazorg begeleiders Na een behandeling dienen begeleiders minimaal 1 uur in de directe omgeving (20 minuten reisafstand) van de compressietank te verblijven. Begeleiders dienen minimaal een oppervlakte-interval aan te houden van: 1. 24 uur: a. bij opeenvolgende behandelingen van tabel 6 of COMEX 30 b. bij vliegen en hervatten van duikarbeid na begeleiding van een behandeling met tabel 6 of COMEX 30 2. 48 uur: a. bij opeenvolgende behandelingen van tabel 4 b. bij vliegen en hervatten van duikarbeid na begeleiding van een behandeling met tabel 4


Pagina 131 van 152


BIJLAGEN

Bijlage 1: Controlelijst hulpverlening bij (duik)ongevallen Bijlage 2: Bericht “diving accident” Bijlage 3: Diagnosetabel van decompressieziekte en burstlung Bijlage 4: Informatielijst voor duikongevallen (A0-lijst) Bijlage 5: Behandelingscontrolelijst Bijlage 6: Behandeling decompressieziekte / luchtembolie Bijlage 7: Zuurstofbehandelingstabel 6 Bijlage 8: Zuurstofbehandelingstabel 6A-HELIOX (TT 6A-HE) Bijlage 9: comex 30 behandelingstabel (Cx-30) Bijlage 10: Luchtbehandelingstabel 4 (USN TT4) Bijlage 11: Aanvullende regels Defensie Bijlage 12: Richtlijnen bij behandeling van decompressie-ziekte of luchtembolie op het Nederlands continentaal plateau Bijlage 13: Foutmeldingsformat


Pagina 132 van 152


BIJLAGE 1: CONTROLELIJST HULPVERLENING BIJ (DUIK)ONGEVALLEN ALARMNUMMER 112

Gegevens duiklocatie; Contactpersonen en telefoonnummers • Adres duiklocatie, • Haven autoriteiten, • Politie(water), • Ambulancedienst,

Dichtstbijzijnde compressietank; Duiken < 15 mtr. En bij eventuele storing aan de eigen compressietank. • Locatie, • Contactpersoon, • Telefoon nummer, • Beschikbaarheid, • Reistijd,

Duikerarts; • • • •

Locatie, Contactpersoon, Telefoon nummer, Beschikbaarheid,

Ziekenhuis; Ongeval anders dan duikongeval.. • Locatie, • Contactpersoon, • Telefoon nummer,

Luchttransport; Voor transport patiënt met trauma helikopter. Voor militairen kan dit ook via een militair vliegveld. • Locatie, • Contactpersoon, • Telefoon nummer / verbindingen, • Beschikbaarheid,

(Bevel)voertuig; Het voertuig dat gebruikt kan worden voor het transporteren van de patiënt. • Locatie, • Contactpersoon, • Telefoon nummer / verbindingen,

OBL / OTC; Officier Belast met de Leiding / Officer in tactical Command. • Naam, • Voertuig / schip, • Telefoon nummer / verbindingen,


Pagina 133 van 152


BIJLAGE 2: BERICHT "DIVING ACCIDENT" Precedence

:

Immediate

Classification

:

Unclassified

Action

:

NATO Area/Sub-area Commander National Area Commander Authority responsible for initiating treatment of diving casualties in the area

Information

:

In accordance with national rules

SIC

:

LOL

Subject

:

Diving accident

1. Nationality and name of vessel or unit involved in the diving accident in position: (latitude and longitude) at (zone)time 2. Details of accident and symptoms of casualty 3. Assistance required 4. Any other facts or requirements


Pagina 134 van 152


BIJLAGE 3: DIAGNOSETABEL VAN DECOMPRESSIEZIEKTE EN BURSTLUNG Verschijnselen Pijn - hoofd Pijn - rug Pijn - nek Pijn - borst Pijn - maag Pijn - armen/benen Pijn schouders/heupen Bewusteloosheid Shock Misselijkheid/braken Gezichtsstoornissen Evenwichtsstoornissen Doof gevoel Zwakte Vreemde sensaties Gezwollen nek Kortademigheid Blauwzucht (cyanose) Huidveranderingen

Verschijnselen Pijn - hoofd Pijn - rug Pijn - nek Pijn - borst Pijn - maag Pijn - armen/benen Pijn schouders/heupen Bewusteloosheid Shock Duizeligheid Misselijkheid/braken Gezichtsstoornissen Evenwichtsstoornissen Doof gevoel Zwakte Vreemde sensaties Gezwollen nek Kortademigheid Blauwzucht (cyanose) Huidveranderingen g waarschijnlijk O mogelijk

DECOMPRESSIEZIEKTE Huid Alleen pijn Centraal zenuwstelsel

Chokes

O O g g g

O O O

g

g g g g g g g g g

O O

O

O O

g BURSTLUNG Luchtembolie Hersenletsel Ruggenmerg- Pneumothorax (Mediastinaal) letsel emfyseem g

O O O O

g

g g

O O

O O

g g g g g g

O O O

O O

O O


O

O

O O

g O O

Pagina 135 van 152


BIJLAGE 4: INFORMATIELIJST VOOR DUIKONGEVALLEN (A0-LIJST) Naam:............................................

Rang:..............................................

PS-nr. / Identificatie-nr.:.......................................... Leeftijd:........................................... Datum:...........................................

Lokale tijd:............. Ned. tijd:............

A A0 A1 A2 A3 A4 A5

Beschrijving van de situatie Tijdstip van afdalen Duikdiepte Totale duiktijd Decompressieduik Decompressieprofiel Gebruikt ademgas

A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14

Duiksysteem Verrichte arbeid Toestand duiker direct na opkomen Hoeveel uur na opkomen begonnen verschijnselen? Gebruikte de duiker medicijnen? Zo ja welke? Is er voldoende zuurstof aanwezig voor behandeling? Welke behandelingstabel is opgestart? Hoe laat is de behandeling begonnen? Toedracht ongeval, korte omschrijving

B B1 B2 B3 B4 B5 B6

Voorlaatste duik Datum Tijdstip van afdalen Duikdiepte Totale duiktijd Decompressieduik Decompressieprofiel

C C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7

Omschrijving patiënt Regelmatige pols Ademhalingsfrequentie Polsfrequentie Oriëntatie intact (tijd, plaats, persoon) Geheugenverlies van vroegere of recente feiten Spierkracht normaal Spraak normaal


Antwoord meter minuten ja / nee ademlucht / zuurstof / nitrox / heliox Scuba / SSE / (semi)-gesloten zwaar / middel / licht goed / slecht uur ja / nee

Antwoord

meter minuten ja / nee

Antwoord (controleren) ja / nee ademh./minuut slagen/minuut ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee

Pagina 136 van 152


D D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 D22

Ziekteverschijnselen Pijn in gewrichten Hoofdpijn Bloed uit neus Pijn in de borstkas Benauwdheid Spiertrillingen Spierzwakte Verlammingen Ademhalingsmoeilijkheden Huiduitslag of kleurveranderingen Gevoelloosheid Tintelingen of jeuk Gehoorstoornissen Duizeligheid Evenwichtsstoornissen Neiging tot omvallen Zo ja, naar welke kant? Stoornissen bij het zien Algehele onrust Misselijkheid of braken Schokbewegingen bij eventuele bewusteloosheid Bewusteloosheid

E E1

Overige bijzonderheden Korte omschrijving


Antwoord ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee links / rechts ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee

Locatie

Pagina 137 van 152


BIJLAGE 5: BEHANDELINGSCONTROLELIJST Naam patiënt

Diepte

Oppervlakte

Tijd

Diepte Tijd

Ademgas Pols

Ademgas (RR)

Pols

C

Ademh.

Ademh.

o

Medic.

Medic.

d

Norm.

e

Functies

J

1

Bewustzijn

2

Oriëntatie in tijd, plaats en

N

Commentaar

(RR)

Norm. J

Commentaar

N

persoon 3

Geheugen

4

Pupillen L-R

5 a

Reuk

b

Zicht L-R

c

Oogbeweging

d

Kauwen,glimlachen, tong uitsteken

e

Gehoor L-R

f

Praten

g

Schouderophalen L-R

6

Reflexen:

a

Buik

b

Arm

TPR

L-R

c

Arm

BPR

L-R

d

Been

KPR

L-R

e

Been VZR L-R

7

Gang, looppatroon,

L-R

coördinatie 8

Evenwicht (Romberg)

9

Gevoelsstoornissen op de huid

10

Gebruik spieren

11

Urineren

12


Pagina 138 van 152


BIJLAGE 6: BEHANDELING DECOMPRESSIEZIEKTE / LUCHTEMBOLIE Diagnose decompressieziekte / luchtembolie

Zuurstof ter beschikking

Comprimeer duiker tot 18 msw, daarna op zuurstof

Na eerste 20 minuten zuurstof ademen volgens tabel 6

ja

Verergeren verschijnselen / noodzaak diepere recompressie? nee

Geef nog twee perioden van zuurstof ademen volgens tabel 6

ja

Verschijnselen verdwenen?

Decompressie volgens tabel 6

nee

Verleng tabel 6 op 18 msw

ja

Verschijnselen verdwenen?


nee

Tabel 6 mag verlengd worden op 9 msw


Comprimeer naar 50 meter cf. tabel 6A-HE en blijf daar 20 minuten

Decompressie volgens tabel 6AHE


Pagina 139 van 152


BIJLAGE 7: ZUURSTOFBEHANDELINGSTABEL 6 Toelichting bij zuurstofbehandelingstabel 6

Gebruik: behandeling van decompressieziekte/luchtembolie a. Afdaalsnelheid: 7,5 meter per minuut. b. Opkomstsnelheid: 0,3 meter per minuut. Compenseer niet voor langzamer opkomen. Compenseer wel voor sneller opkomen door even te stoppen. De tijd op 18 msw gaat in na het bereiken van deze diepte. c.

Tijdens de eerste periode zuurstof ademen op 18 msw moet de patiënt binnen 20 minuten zijn onderzocht conform de A0-lijst. Dit is alleen bij medische noodgevallen, in het geval dat de vitale functies niet bedreigd worden, moet de A0-lijst voor de behandeling ingevuld worden.

d. Indien zuurstof ademen moet worden onderbroken, wacht dan 15 minuten nadat reactie geheel is verdwenen en vervolg dan het schema vanaf het punt van onderbreking. e. De begeleider ademt steeds lucht. Aan het einde van de behandeling dient de begeleider zuurstof te ademen gedurende de laatste 30 minuten van opkomen van 9 msw naar de oppervlakte. f.

Tabel 6 kan worden verlengd met een extra 25 minuten op 18 msw (20 minuten zuurstof en 5 minuten lucht) of 75 minuten op 9 msw (60 minuten zuurstof en 15 minuten lucht) of met beide. Het verlengen van tabel 6 mag alleen na goedkeuring door een duikerarts.

g. Wanneer tabel 6 één periode wordt verlengd, dan dient de begeleider zuurstof te ademen gedurende het laatste half uur op 9 msw en tijdens het opkomen van 9 msw naar de oppervlakte (30 minuten). h. Wanneer tabel 6 twee perioden wordt verlengd, dan dient de begeleider zuurstof te ademen gedurende het laatste uur op 9 msw en tijdens het opkomen van 9 msw naar de oppervlakte (30 minuten). i.

Wanneer de behandeling voor de begeleider een herhalingsduik is (voorafgaande 18 uur gedoken), dan dient de begeleider zuurstof te ademen gedurende het laatste uur op 9 msw en tijdens het opkomen van 9 msw naar de oppervlakte (30 minuten).

j.

Indien er perioden lucht wordt geademd, tijdens de zuurstofperioden zoals is aangegeven in de behandelingstabel, geldt dat voor zowel de patiënt als de begeleider(s).


Pagina 140 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 ZUURSTOFBEHANDELINGSTABEL 6


Pagina 141 van 152


BIJLAGE 8: ZUURSTOFBEHANDELINGSTABEL 6A-HELIOX (TT 6A-HE) Toelichting bij zuurstofbehandelingstabel 6A-HELIOX

Gebruik: behandeling van decompressieziekte en/of luchtembolie, alleen bij AANWEZIGHEID van een duikerarts. a. De begeleider en ziekenverpleger dienen beiden een HF van 1,0 te hebben. b. De beslissing om naar 50 msw te gaan dient bij voorkeur binnen 10 minuten in het eerste zuurstofblok op 18 msw genomen worden maar de uiteindelijke beslissing kan tot aan het einde van het eerste zuurstofblok op 18 msw uitgesteld worden. c.

Afdaalsnelheid naar 18 msw zo snel mogelijk, afdaalsnelheid naar 50 msw bedraagt 18 meter per minuut.

d. Bij het afdalen naar 50 msw ademt het slachtoffer lucht. Bij het bereiken van 50 msw continueert men het ademen op lucht tot een maximale duur (inclusief afdaaltijd 18 naar 50 msw) van 5 minuten. Na dit luchtblok van 5 minuten ademt het slachtoffer heliox 50/50 zoals aangegeven in de tabel. Op 18 en 9 msw ademt het slachtoffer afwisselend zuurstof en lucht zoals aangegeven in de tabel. e. De maximale duur op 50 msw met heliox 50/50 is maximaal 25 minuten inclusief één 5 minuten luchtblok. f.

Opkomstsnelheid op heliox 50/50 naar 18 msw: 9 meter per minuut. Op zuurstof van 18 msw naar 9 msw en van 9 msw naar 0 msw: 0,3 meter per minuut.

g. Indien zuurstof moet worden onderbroken in verband met een acute zuurstofvergiftiging, wacht dan 15 minuten nadat de reactie geheel verdwenen is en vervolg dan het schema vanaf het punt van onderbreking. h. Tabel 6A-HELIOX kan worden verlengd met een extra blok van 25 minuten op 18 msw (20 minuten zuurstof en 5 minuten lucht) of 75 minuten op 9 msw (60 minuten zuurstof en 15 minuten lucht) of beide. Het verlengen van tabel 6A-heliox mag alleen na goedkeuring door de duikerarts. i.

De begeleider ademt steeds lucht. Aan het einde van de behandeling dient de begeleider zuurstof te ademen gedurende totaal 90 minuten met inbegrip van opkomst van 9 msw naar de oppervlakte (30 minuten). Voor één verlenging op 18 msw óf 9 msw hoeft er geen aanpassing plaats te vinden in de zuurstofminuten zoals hierboven beschreven is. Indien er meer dan één verlenging plaatsvindt, dient de begeleider 120 minuten zuurstof te ademen met inbegrip van opkomst van 9 msw naar de oppervlakte (30 minuten).

j.

Indien er perioden lucht wordt geademd tijdens de zuurstofperioden, zoals is aangegeven in de behandelingstabel, geldt dat voor zowel de patiënt als voor de begeleider(s).

k.

Indien de zuurstof- of heliox 50/50-toevoer uitvalt en niet binnen 5 minuten te herstellen is kan, op aangeven van de duikerarts, overgegaan worden op USN TT 4. Start daarbij in de tabel op die diepte waarop men zit. Alle minuten op zuurstof, die op die diepte gemaakt zijn, kunnen als goede minuten worden beschouwd en mogen van de totale tijd op die diepte afgetrokken worden. Indien de zuurstof uitvalt bij het opkomen dient als volgt te worden gehandeld: kom op naar de eerstvolgende stop binnen één minuut. In deze situatie worden de zuurstofminuten niet gezien als goede minuten en dient de volledige tijd op de desbetreffende diepte als decompressie te worden uitgevoerd waarna men luchtbehandelingstabel 4 verder wordt afwerkt.


Pagina 142 van 152


ZUURSTOFBEHANDELINGSTABEL 6A-HELIOX


Versie:

1.1

Versie datum:

3-11-2009

Custodian:

HDMC

Pagina 143 van 152


BIJLAGE 9: COMEX 30 BEHANDELINGSTABEL (CX-30) Toelichting bij COMEX 30 behandelingstabel

Gebruik: behandeling van decompressieziekten/luchtembolie, alleen bij aanwezigheid van een duikerarts

a. De begeleider en ziekenverpleger dienen beiden een HF van 1,0 te hebben. b. Afdaalsnelheid naar 30 msw zo snel mogelijk. Bij bereiken van 30 msw wordt de tabel pas gestart. c. Opkomstsnelheid op heliox 50/50 van 30 msw naar 24 msw én van 24 msw naar 18 msw: 0,2 meter per minuut. Op zuurstof van 18 msw naar 12 msw: 0,2 meter per minuut. Op zuurstof van 12 msw naar 0 msw: 0,4 meter per minuut. d. Indien zuurstof moet worden onderbroken in verband met een acute zuurstofvergiftiging, wacht dan 15 minuten nadat de reactie geheel verdwenen is en vervolg dan het schema vanaf het punt van onderbreking. e. De begeleider ademt steeds lucht. Vanaf het moment van bereiken van 12 msw tot aan het bereiken van de oppervlakte dient de begeleider zuurstof te ademen. f.

Er vinden geen verlengingen plaats bij de COMEX 30.

g. Indien er perioden lucht wordt geademd tijdens de zuurstofperioden, zoals is aangegeven in de behandelingstabel, geldt dat voor zowel de patiënt als voor de begeleider(s). h. Indien de zuurstof- of heliox 50/50-toevoer uitvalt en niet binnen 5 minuten te herstellen is kan, op aangeven van de duikerarts, overgegaan worden op USN TT 4. Start daarbij in de tabel op die diepte waarop men zit. Alle minuten op zuurstof, die op die diepte gemaakt zijn, kunnen als goede minuten worden beschouwd en mogen van de totale tijd op die diepte afgetrokken worden. Indien de zuurstof uitvalt bij het opkomen dient als volgt te worden gehandeld: kom op naar de eerstvolgende stop binnen één minuut. In deze situatie worden de zuurstofminuten niet gezien als goede minuten en dient de volledige tijd op de desbetreffende diepte als decompressie te worden uitgevoerd waarna men luchtbehandelingstabel 4 verder wordt afwerkt.


Pagina 144 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 COMEX 30 BEHANDELINGSTABEL CX-30


Versie:

1.1

Versie datum:

3-11-2009

Custodian:

HDMC

Pagina 145 van 152


BIJLAGE 10: LUCHTBEHANDELINGSTABEL 4 (USN TT4) Toelichting bij luchtbehandelingstabel 4 Air TT4

Gebruik: back-up tabel voor behandelingstabellen 6, 6A-HE en COMEX-30, indien de zuurstof- en/of helioxtoevoer uitvalt en niet binnen 5 minuten is te herstellen

a. Opkomstsnelheid: 0,3 meter per minuut. b. Alle minuten gemaakt op heliox op 50 msw (tabel 6a-he), 30 msw of 24 msw (Comex 30) zijn goede minuten en kunnen worden afgetrokken van de totale tijd op 50, 30 of 24 msw c. Alle minuten gemaakt op zuurstof op 18 msw zijn goede minuten en kunnen worden afgetrokken van de totale tijd op 18 msw. d. Indien de zuurstof uitvalt tijdens tabel 6 in de 30 minuten-periode van 18 naar 9 msw of van 9 msw naar oppervlakte, dient als volgt te worden gehandeld: ga met een opkomstsnelheid van 0,3 meter/minuut naar de eerstvolgende stop (15, 12, 9, 6 of 3 msw). In deze situatie worden de zuurstofminuten niet gezien als goede minuten en dient de volledige tijd op de desbetreffende dieptes (15, 12, 9, 6 of 3 msw) als decompressie te worden uitgevoerd. e. Indien de heliox uitvalt tijdens tabel 6A-HE in de 3,5 minuten-periode van 50 naar 18 msw dient als volgt te worden gehandeld: ga met een opkomstsnelheid van 0,3 meter/minuut naar de eerstvolgende stop ( 42, 36, 30, 24 of 18 msw). In deze situatie worden de helioxminuten niet gezien als goede minuten en dient de volledige tijd op desbetreffende dieptes (42, 36, 30, 24 of 18 msw) als decompressie te worden uitgevoerd. Indien de zuurstof uitvalt tijdens de 30 minuten-periode van 18 naar 9 msw of van 9 msw naar oppervlakte dient gehandeld te worden zoals in punt d staat vermeld f.

Indien de heliox uitvalt tijdens C OMEX-30 in de 30 minuten-periode van 30 naar 24 msw of van 24 naar 18 msw dient als volgt te worden gehandeld: ga met een opkomstsnelheid van 0,3 meter/minuut naar de eerstvolgende stop ( 24 of 18 msw). In deze situatie worden de helioxminuten niet gezien als goede minuten en dient de volledige tijd op desbetreffende dieptes (24 of 18 msw) als decompressie te worden uitgevoerd. Indien de zuurstof uitvalt tijdens de 30 minuten-periode van 18 naar 12 msw of van 9 msw naar oppervlakte dient gehandeld te worden zoals in punt d staat vermeld.

l.

Raadpleeg bij de overgang naar luchtbehandelingstabel 4 (USN TT4) te allen tijde een duikerarts.


Pagina 146 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 LUCHTBEHANDELINGSTABEL 4 AIR


Versie:

1.0

Versie datum:

24-09-2009

Custodian:

HDMC

Pagina 147 van 152

Publicatiedatum: 3 november 2009 Bijlage 11: Aanvullende regels Defensie 1 Algemeen De duikleider in de duikploeg is verantwoordelijk voor de juiste aanvang, melding, behandeling en afhandeling van een duikongeval. De beslissingsbevoegdheid voor het afwijken van de behandelingstabellen is alleen voorbehouden aan duikerartsen van de Koninklijke marine en de Koninklijke landmacht.

2 Controlelijst hulpverlening bij duikongevallen Vóór aanvang van een duikoperatie buiten de thuishaven moet de militair belast met de leiding de "Controlelijst hulpverlening bij duikongevallen" (zie bijlage 1) invullen en zich ervan overtuigen, dat een patiënt naar behoren kan worden behandeld.

3 Stroomdiagram Afhankelijk van de locatie waar een duikongeval plaatsvindt, dient als volgt te worden gehandeld: a. Op het Nederlands continentaal plateau: Volgens de Richtlijnen bij behandeling van decompressieziekte of luchtembolie op het Nederlands continentaal plateau (bijlage 10). b. Elders: Volgens de meldingsprocedure van ADivP-2/MDivP-2 (Allied/Multinational guide to diving operations)


Pagina 148 van 152


4 Melding duikongeval De meldingsprocedure is beschreven is in het Arbo-en milieumanagementsysteem CZSK (ACZSK 001 ALG). Als aanvulling hierop geldt: a. Een duikongeval dient binnen 2 uur gemeld te worden aan MARSITCEN. b. Onafhankelijk of er contact is met een duikerarts dient het bericht “Diving accident” te worden verzonden (zie bijlage 2) c. Na de behandeling dient de ongevalmelding te worden verzonden. d. Tevens dient er een proces-verbaal betreffende een ongeval overkomen aan een militair te worden gemaakt.

Inhoud van de melding a. De aard van het ongeval Voor het verkrijgen van een zo nauwkeurig mogelijke diagnose maakt de duikleider gebruik van de diagnosetabel (zie bijlage 3). Voor de beschrijving van de toestand van de patiënt maakt de duikleider gebruik van de Informatielijst voor duikongevallen (zie bijlage 4). In internationaal verband opererend staat de lijst in de ADivP-2/MDivP-2. b. Overige informatie Ten behoeve van de melding is verder de volgende overige informatie van belang: − − − −

de naam van de duikleider en de duikveiligheidscoördinator; de huidige fase in de behandeling (welke tabel en op welke druk en tijd); de huidige positie/locatie; aanvullende informatie die belangrijk kan zijn voor de behandeling.

5 Contact duikerarts Voor het tot stand brengen van een contact met een duikerarts bestaan de volgende verbindingsmiddelen: a. Nationaal tijdens diensttijd: Duikmedisch Centrum: telefoon: 0223-653076 of 653214 buiten diensttijd: MARSITCEN: Staf Officier van Dienst ( vragen om assistentie van duikerarts van de wacht ): telefoon: 0223-658220 b. Internationaal Conform ADiv P2/MDiv P-2.


Pagina 149 van 152


6 Assistentie helikopter a. Nationaal Marine Hoofdkwartier: Staf Officier van Dienst: telefoon: 0223-658220 b. Internationaal Conform ATP 10 (D) (Search and rescue), chapter 9.


Pagina 150 van 152


BIJLAGE 12: RICHTLIJNEN BIJ BEHANDELING VAN DECOMPRESSIE-ZIEKTE OF LUCHTEMBOLIE OP HET NEDERLANDS CONTINENTAAL PLATEAU Diagnose: decompressieziekte of luchtembolie

Start behandeling volgens behandelingstabel

Schip stoomt op naar Den Helder of Zeebrugge

Inroepen duikmedisch advies duikerarts DMC of duikerarts van de wacht tijdens diensttijd: Duikmedisch Centrum: telefoon: 0223-653076 of 653214 buiten diensttijd: MARSITCEN: Staf Officier van Dienst ( vragen om assistentie van duikerarts van de wacht ): telefoon: 0223-658220

Voortgang behandeling en observatie bewaken

Klachten patiënt verdwijnen voorspoedig

ja Patiënt na behandeling ter observatie / controle naar DMC

nee Duikerarts komt over voor duikmedische assistentie (evt. per helikopter)

Na aankomst schip in haven gaat, op advies duikerarts, patiënt ter observatie / controle naar DMC


Pagina 151 van 152


BIJLAGE 13 FOUTMELDINGSFORMAT Tijdens het gebruik van dit voorschrift is het mogelijk dat u aspecten tegenkomt die naar uw mening aanpassing behoeven of zelfs ontbreken.

Om optimaal gebruik te maken van uw expertise, wordt u verzocht aanvullingen en /of bemerkingen op dit voorschrift kenbaar te maken aan het Kenniscentrum defensie duikschool.

U kunt dit doen middels brief of e-mail, waarin u in elk geval de navolgende aspecten dient te vermelden;

a. Welk voorschrift en deel betreffen het, b. Welk paragraaf betreft het, c.

Wat is uw constatering,

d. Hoe denkt u dat het zou moeten zijn.

Adres: Kenniscentrum defensie duikschool MPC 10A Postbus 10000 1780 CA Den Helder Tel. 0223-654643 Mobiel 06-12996915 E-mail: #Kenniscentrum DDS CZSK/OST/OKM/SCHOLEN/DDS/STAF


Pagina 152 van 152

VKM 007 ARBEID ONDER OVERDRUK DEEL 3: MEDISCHE ASPECTEN

Recommend Documents