ACUTE EN CHRONISCHE KOOLMONOXIDE-INTOXICATIE Plan van aanpak

RIS152155b_7-feb-2008

ACUTE EN CHRONISCHE KOOLMONOXIDE-INTOXICATIE Plan van aanpak 2008 - 2010

GGD Den Haag Januari 2008

Concept januari 2008

Leeswijzer In de inleiding van dit Plan van Aanpak Koolmonoxide (CO) wordt de doelstelling van het plan, de probleembeschrijving, oorzaken en integrale aanpak besproken. Vervolgens wordt ingegaan op de aanpak op zowel landelijk als lokaal niveau met de bijbehorende actiepunten. Voor de lokale aanpak is voor verschillende doelgroepen een aantal actiepunten geformuleerd. Bij elk actiepunt wordt het doel, het in te zetten middel om dit doel te bereiken, de betrokken afdeling/ dienst of instanties en de uitvoerende afdeling/ dienst, beschreven. Tevens is een planning weergegeven. Het plan van aanpak wordt afgesloten met aandachtspunten voor de jaarlijkse evaluatie met alle betrokken diensten en instanties. In de bijlage is de notitie Koolmonoxide1 toegevoegd.

1

Notitie Koolmonoxide, W.A.Zwart Voorspuij, medisch milieukundige GGD Den Haag. Den Haag, maart 2002

1


1

Inleiding

Doelstelling plan van aanpak De aanpak van koolmonoxide (CO) is een onderdeel van de uitwerking van actiepunt 6 van het lokaal actieplan Gezondheid en Milieu, behorende bij de nota Gezondheid en Milieu. Het doel van dit plan van aanpak is het terugdringen van het aantal incidenten en ongevallen van acute CO-intoxicaties en het terugdringen van gezondheidsklachten als gevolg van chronische blootstelling aan CO. Probleembeschrijving Koolmonoxide-intoxicatie (CO-intoxicatie) leidt in de regio Haaglanden tussen de 1 en 4 dodelijke gevallen per jaar, en in Nederland tot tussen de 10 en 20 acute overlijdensgevallen per jaar. Naast de overlijdensgevallen, waarbij waarschijnlijk lang niet altijd alle gevallen als zodanig worden herkend, worden er ook jaarlijks in Nederland vele tientallen tot honderden slachtoffers met acute koolmonoxide-intoxicatie in ziekenhuizen opgenomen of behandeld op de eerste hulp. Vanzelfsprekend krijgen intoxicaties die tot bewusteloosheid of de dood leiden, de meeste aandacht. Echter ook chronische blootstelling aan lagere concentraties koolmonoxide kan leiden tot een veelvoud aan gezondheidsklachten met mogelijk blijvende schade aan hersenen2 hart en longen. Het is op dit moment onduidelijk hoeveel mensen met chronische COintoxicatieklachten rondlopen of met gezondheidsklachten door weefselbeschadiging als gevolg van deze chronische blootstelling . Uit mondelinge informatie van DSO blijkt wel dat er in honderden woningen in de gemeente Den Haag een te hoog CO-gehalte gemeten is. Niet alleen burgers lopen risico maar ook de zorgen hulpverleners lopen risico tijdens het uitvoeren van hun werk en daarom is het van belang dat ook hulpverleners ter plaatse de situatie tijdig herkennen zodat zij niet zelf slachtoffer worden. Oorzaken probleem De oorzaken kunnen gezocht worden op zowel het niveau van de bron als op het niveau van probleemherkenning. Bron Bronnen zijn open verbrandingsinstallaties zoals o.a. afvoerloze geisers, gaskachels, gasovens, CV/combi ketels met een open systeem etc. De oorzaak van een verhoogde concentratie CO in een woning is vrijwel altijd een onvolledige verbranding als gevolg van onvoldoende beschikbare zuurstof, in niet goed onderhouden gasapparatuur en/of een slechte ventilatie. Onvoldoende ventilatie kan komen doordat ventilatiekanalen niet goed meer functioneren of verstopt zitten, doordat bewoners gaten en kieren dichtstoppen om de warmte binnen te houden, of dat bewoners onvoldoende gebruik maken van de aanwezige ventilatiemogelijkheden.

2

Haaxma CA, van Eijk JJJ, van der Vliet AM, Renier WO, Bloem BR. Bilaterle laesies van de basale ganglia als aanwijzing voor een chronische koolmonoxide- intoxicatie. Ned Tijdschr Geneeskd.2007; 151:868-873

2


De aanwezigheid van afvoerloze geisers speelt in Den Haag een grote rol in de kwaliteit van het binnenmilieu van een woning. Het aantal afvoerloze geisers in Den Haag wordt alleen al bij geiserverhuurder Eneco Tempus Energielease en de drie grootste woningbouwcorporaties in Den Haag geschat op vijftig tot zestigduizend. Er wordt eenzelfde getal geschat voor het aantal afvoerloze geisers in het bezit van andere verhuurders of van particulieren. Vooral in de wijken die kampen met problemen die te wijten zijn aan sociaal economische gezondheidsverschillen (de zogenaamde SEGV wijken) is te verwachten dat het aandeel huishoudens met een afvoerloze geiser groot is. In Den Haag is het merendeel van de geisers in eigendom van de energieleverancier (en niet de woningbouwverenigingen) en in particulier bezit. De gehuurde geisertoestellen (Tempus) worden periodiek gecontroleerd en wanneer dit nodig is, vervangen. De geisers die in particulier bezit zijn, worden echter niet altijd voldoende gecontroleerd. Particulieren kunnen wel een onderhoudscontract afsluiten voor hun geisers, maar zijn hier niet toe verplicht. Er is ook geen controle of deze onderhoudsbeurten wel worden gehouden. Dit geldt overigens ook voor andere open verbrandingssystemen Onvoldoende bewustzijn en probleemherkenning (gedrag) Een andere oorzaak van het CO-probleem is dat het niet of niet tijdig herkend wordt. Bij chronische blootstelling worden symptomen van een chronische vergiftiging, ook door professionals, vaak miskend en wordt gedacht aan een b.v. virusinfectie, hyperventilatie of aan een depressie. Hierdoor wordt de kans gemist om tijdig (bron)maatregelen te treffen. Onvoldoende bewustwording komt ook voort uit het ontbreken van exacte gegevens over het aantal slachtoffers van chronische CO-intoxicatie. Doordat de omvang van het probleem nog onvoldoende is onderzocht en in kaart gebracht en doordat een chronische koolmonoxide-intoxicatie nog onvoldoende herkend wordt door zowel zorgen hulpverleners als de burgers zelf, is de motivatie tot aanpak van het probleem laag. Integrale aanpak De aanpak van CO-intoxicatie raakt verschillende beleidsterreinen, zoals bouwfysica, gezondheid, milieu en installatietechniek. Voor een optimale uitvoering van het plan van aanpak dienen verschillende diensten (zowel gemeentelijke als hulpverleningsdiensten), geiserverhuurder (Tempus Energielease), medische- en andere professionals en verschillende media nauw met elkaar samen te werken. Binnen de gemeente is een werkgroep binnenmilieu opgesteld waarin alle medewerkers die binnen de gemeente te maken hebben met binnenmilieu vertegenwoordigd zijn. Binnen de werkgroep wordt de koolmonoxide-aanpak onderling op elkaar afgestemd. Middelen Alle actiepunten worden gerealiseerd binnen de lopende begroting.

3


2

Landelijke ontwikkelingen en aanpak

Naast de lokale problematiek en aanpak in Den Haag zijn er ook landelijke ontwikkelingen. Landelijke ontwikkelingen De ministeries van VROM en Economische Zaken en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) hebben de volgende afspraken gemaakt: - de eigenaar van een pand is zelf verantwoordelijk voor de veiligheid van zijn gas- en elektra-installatie - de gemeente houdt eerstelijns toezicht op de veiligheid - de VROM-inspectie houdt tweedelijns toezicht op de veiligheid: dit houdt in dat zij eerstelijns toezicht van de gemeente controleert De installatiebranche heeft onlangs een certificeerde veiligheidskeuring ontwikkeld. Woningeigenaren, verhuurders maar ook huurders kunnen op vrijwillige basis en eigen kosten de keuring van hun woning laten uitvoeren. Een brongerichte aanpak, gericht op sanering van afvoerloze geisers, verdient uiteraard de voorkeur en daarvoor is actie vanuit de landelijke overheid noodzakelijk. De minister voor Wonen, Wijken en Integratie heeft begin januari 2008 in een brief aan de Tweede Kamer gepleit voor een installatiestop van open geisers en andere open verbrandingstoestellen in nieuwe woningen in nieuwe situaties, het versneld vervangen van deze toestellen in bestaande situaties en goed onderhoud tot het moment van vervanging. Daarnaast schrijft de minister in de brief dat vanwege de complexiteit van een eventuele wettelijke aanpak van open verbrandingstoestellen, VROM en VWS een onderzoek opdragen naar de juridische mogelijkheden om ter voorkoming van gezondheidsrisico's, de verkoop, toepassing en aanwezigheid van open verbrandingstoestellen in woningen, zoals open geisers en kachels, nader te reguleren en indien mogelijk aan banden te leggen. Dit onderzoek heeft zowel betrekking op de situaties waarin deze toestellen reeds aanwezig zijn als op nieuwe situaties. Daarnaast zal het Ministerie van VWS inzetten op aanpak in Europees verband van de verkoop van open verbrandingstoestellen.

Ministerie van VROM/VWS Door de minister voor Wonen, Wijken en Integratie is het onderwerp inmiddels landelijk geagendeerd. Actiepunt 1 Doel:

Middel:

Ontwikkelingen overheidsbeleid op de voet volgen en indien nodig dit onderwerp en de financiering daarvan actief onder de aandacht blijven brengen Bestaande overleggen en contactpersonen

4


Actie:

afdeling EMG/GGD

Tijdspad:

lopend

Landelijke werkgroep koolmonoxide/ bovenregionaal centrum MMK Vanuit de vakgroep Gezondheid en Milieu van GGD Nederland is een landelijke werkgroep koolmonoxide opgericht. Daarnaast is bij het RIVM in 2006 het centrum Gezondheid en Milieu opgericht waarbij 5 regioadviseurs milieu en gezondheid zijn aangesteld om projecten uit te voeren en te coördineren in de verschillende regio’s. In de regio Zuid-Holland wordt op dit moment een programma rondom het onderwerp koolmonoxide uitgevoerd. Eén van de taken is het schrijven van een landelijke GGDrichtlijn CO waarbij zowel de regioadviseur als de werkgroep betrokken is. De Haagse expertise wordt door zitting in deze werkgroep ingebracht. Een andere taak voor het regiocentrum is het beantwoorden van de vraag van VROM om inzicht te geven in de chronische blootstelling aan CO en daaraan gerelateerde gezondheidsklachten. Om dit in beeld te krijgen wordt onderzoek gedaan, waar ook Den Haag aan deelneemt (zie actiepunt 19)

Actiepunt 2 Doel: Middel:

Actie door:

Tijdspad:

Beïnvloeden landelijk CO-beleid door deelname aan landelijke werkgroep - Inbrengen kennis Den Haag in landelijke werkgroep voor de ontwikkeling van een landelijke richtlijn. Dit gebeurt onder leiding van regio-adviseur van het regionaal centrum Zuid Holland Bovenregionaal centrum Zuid Holland en Landelijke werkgroep CO (GGD NL) met inbreng van verschillende GGD’en waaronder de GGD Den Haag gestart, doorlopend

5


3

Lokale Aanpak

De gemeente heeft in het kader van de Wet collectieve preventie volksgezondheid (Wcpv) een duidelijke taak in het signaleren van ongewenste situaties ter bescherming van de gezondheid van haar burgers. De probleembeschrijving toont aan dat naast een brongerichte aanpak ook bewustwording bij en kennisoverdracht naar verschillende doelgroepen nodig is. COproblematiek moet tijdig worden herkend (er aan denken!) en de motivatie voor brongerichte aanpak is essentieel. Afhankelijk van de doelgroep dient aandacht besteed te worden aan de risico’s van koolmonoxide bronnen, het tijdig herkennen van klachten die passen bij acute en chronische blootstelling en het doen toenemen van de kennis over de benodigde maatregelen, zoals het belang van tijdig onderhoud en goede ventilatie. Belangrijk is voldoende aandacht voor de grote groep anderstaligen in Den Haag door bijvoorbeeld de inzet van Voorlichters Eigen Taal en Cultuur (VETC). In de achterstandswijken, met vaak slechtere behuizing, verminderde ventilatie en minder onderhoud van woning en verbrandingstoestellen, kan CO-problematiek de sociaal economische gezondheidsverschillen (SEGV) versterken. Een aantal actiepunten is specifiek gericht op afvoerloze geisers. In de andere actiepunten worden ook andere CO bronnen meegenomen. De lokale aanpak wordt verdeeld in vier hoofdthema’s: - voorlichting aan verscheidene doelgroepen, onderverdeeld in algemeen, specifiek en intermediaire doelgroepen - training aan zorgen hulpverleners - registratie en rapportage van het probleem - beheersen en saneren In al deze thema’s wordt ook aandacht besteed aan de brongerichte aanpak, bijvoorbeeld door het attenderen op het belang van jaarlijks onderhoud of de wenselijkheid van saneren.

.

6


3.1

Bewustwording

3.1.1 Voorlichting

¾ Algemeen Doelgroep: brede publiek Het onderwerp koolmonoxide wordt meegenomen in het gemeentelijk Actieprogramma ‘Natuurlijk: gezonde wijken’, dat de gezondheidsverschillen in de stad bestrijdt. Daarnaast wordt CO onderdeel van het gemeentelijk project Vocht en Ventilatie. Na een pilot in een aantal SEGV wijken wordt dit project verder over de stad uitgerold. Daarnaast wordt algemene informatie actief aan het publiek aangeboden en dient deze ook via internet goed toegankelijk te zijn.

Actiepunt 3 Doel:

Actie door:

algemene informatieverstrekking (met behulp van click- callface3) aan derden die hierin geïnteresseerd zijn - actieprogramma ‘Natuurlijk: gezonde wijken’ - project Vocht en Ventilatie - internetsite gemeente Den Haag - jaarlijks persbericht voorafgaand aan stookseizoen - persbericht in geval van incident GGD (MMK/ GB)

Tijdspad:

doorlopend

Middel:

¾ specifieke (risico) groepen Doelgroep: bewoners van huurwoningen met afvoerloze geisers of andere open verbrandingsinstallaties in de woonruimte (risicowijken) Bewonersgedrag kan beïnvloed worden door gerichte voorlichting. Voorlichting van deze doelgroep dient gericht te zijn op de risico’s van een open verbrandingsinstallatie, hoe zij een slecht functionerende geiser (en andere open installaties zoals gaskachels) kunnen herkennen en welke maatregelen ze kunnen treffen om de kwaliteit van hun binnenmilieu te verbeteren.

3

Met de click-call-face benadering wordt bedoeld dat de burger op digitale wijze (click), op telefonische wijze (call), en op persoonlijke wijze (face) informatie in kan winnen.

7


Actiepunt 4 Doel:

Middel:

bevorderen van kennis over de risico’s van koolmonoxide in woningen met open verbrandingsinstallaties (afvoerloze geisers of andere vormen van afvoerloze verbranding) in de woonruimte /~ van bewustwording van het belang van tijdig onderhoud en goede ventilatie. Stimuleren van alternatieven voor de afvoerloze geisers - aansluiting bij andere projecten (actieprogramma ‘Natuurlijk: gezonde wijken’, Vocht en Ventilatie) ¾ verspreiding foldermateriaal (onderwerp opnemen in folder over binnenmilieu) ¾ gebruikmaken van communicatiemiddelen van woningcorporaties (vb column GGD) ¾ voorlichting buurtbijeenkomsten ¾ film - inzet lokale en regionale media: vb. Huis aan huisbladen

Actie door:

NB. Bij alle middelen dient aandacht te zijn voor de anderstaligen (VETC) GGD (GB/MMK)

Tijdspad:

jaarlijks in oktober (begin stookseizoen)

Doelgroep: studenten in huurwoningen/kamers Studenten zijn vaak woonachtig in huizen/ kamers waar de kans op de aanwezigheid van een afvoerloze geiser en/of gaskachel groot is en bovendien grote kans op mogelijk achterstallig onderhoud van deze installaties. Actiepunt 5 Doel:

Middel:

bevorderen van kennis over de risico’s van koolmonoxide in woningen met een open verbrandingsinstallatie/~van bewustwording van het belang van tijdig onderhoud en van goede ventilatie. Stimuleren van alternatieven voor de afvoerloze geisers - (schriftelijke) voorlichting aan studenten (vb CO blootstelling vermindert leerprestatie) via onderwijsinstellingen / kamerverhuurburo’s / studentenverenigingen - aanhaken en meenemen bij al bestaande GGDprojecten bij introductiedagen (bijvoorbeeld de SOA kraam) - kwaliteit van kamerverhuur (kwaliteitskeurmerk) inzetten 8


Actie door:

GGD (MMK/ GB)

Tijdspad:

jaarlijks in zomerperiode voor aanvang nieuwe collegejaar tijdens introductiedagen (voorlichting aan studenten) en doorlopend (folders+keurmerk). Indien praktisch uitvoerbaar informeren voor aanvang winterseizoen, zodat studenten tijdig acties kunnen ondernemen naar hun huisbaas.

Doelgroep: huiseigenaren Huiseigenaren die zelf een geiser bezitten, zijn verantwoordelijk voor het periodiek onderhoud van hun geiser. Particulieren kunnen een onderhoudscontract afsluiten voor hun geiser (zie verder doelgroep huurders). Actiepunt 6 Doel:

Actie door:

bevorderen van kennis over de risico’s van koolmonoxide in woningen met open verbrandingsinstallaties/ ~ van bewustwording van het belang van tijdig onderhoud en van goede ventilatie. Stimuleren van alternatieven voor de afvoerloze geisers informatie verspreiden via: - Vereniging van Eigen Huis (gemeentelijk loket en tijdschrift Eigen Huis) - het kadaster - gemeente (bijv. bij aanslag gemeentelijke belastingen) GGD (MMK/ GB)

Tijdspad:

Doorlopend

Middel:

Doelgroep: de zelfklussende burger Actiepunt 7 Doel:

Actie door:

bevorderen van kennis over de risico’s van koolmonoxide in woningen met (zelf geïnstalleerde) afvoerloze geisers of andere open verbrandingsinstallaties in de woonruimte/~ van bewustwording van het belang van tijdig onderhoud en van goede ventilatie. Stimuleren van alternatieven voor de afvoerloze geisers voorlichtingsmateriaal bij bouwmarkten, websites klussers.nl e.d. GGD (MMK/ GB)

Tijdspad:

doorlopend

Middel:

9


¾ intermediairen Doelgroep: huisartsen Huisartsen kunnen symptomen van een chronische vergiftiging onderkennen. Er wordt vaak gedacht aan een virusinfectie, aan hyperventilatie of aan een depressie. Door huisartsen op de symptomen van chronische koolmonoxide-intoxicatie te attenderen, wordt dit meegenomen in de differentiaaldiagnose. Hierdoor kunnen bij een chronische blootstelling tijdig maatregelen getroffen worden, zodat blijvende gezondheidsschade of mogelijk zelfs de dood voorkomen kan worden. Actiepunt 8 Doel:

Middel: Actie door: Tijdspad:

attenderen op verhoogde kans CO-intoxicatie in het winterseizoen (bij patiënten met CO verbrandingstoestellen en verhoogde kans op CO-intoxicatie) en in het zomerseizoen (bij vakantiegangers in boten, vakantiehuisjes en camping). Specifieke aandacht voor herkenning van symptomen passend bij acute en chronische intoxicatie en mogelijkheden voor te nemen maatregelen brief of digitale mailing, HKH-blad (Huisartsen Kring Haaglanden) GGD (MMK/ GB) jaarlijks in maart (begin zomerseizoen) en oktober (begin stookseizoen)

Doelgroep: Thuiszorg en andere zorgverleners die bij cliënten thuiskomen Zorgverleners die bij mensen thuis komen zijn ideale intermediairen om gevaarlijke situaties bij hun cliënten te signaleren. Door deze groep zorgverleners adequaat voor te lichten kunnen zij gevaarlijke situaties herkennen en kan door hen het belang van goed onderhoud en voldoende ventilatie uitgedragen worden. Behoudens dat deze doelgroep de voorlichting kan gebruiken om zelf de cliënt te informeren is het ook in het belang van hun eigen veiligheid. De zorgverleners kunnen bij de GGD / MMK om advies of assistentie vragen. In ernstige situaties zal direct actie worden ondernomen. Actiepunt 9 Doel:

Middel: Actie door:

zorgverleners signaleren gevaarlijke situaties bij cliënten en afhankelijk van het afgesproken beleid, dragen met behulp van preventiecommunicatie kennis over betreffende het belang van tijdig onderhoud en goede ventilatie. Indien nodig vragen zij assistentie van de GGD in overleg met thuiszorgbranche, gezien de omvang van het veld gefaseerd opbouwen GGD (MMK/ GB)

10


Tijdspad:

jaarlijks in oktober (begin stookseizoen)

Doelgroep: Havenmeesters (via hen booteigenaren), vakantieparken/ vakantiehuisjes en campingbeheerder Actiepunt 10 Doel:

beheerders

van

Actie door:

bewustwording van specifieke gevaren van CO problemen in boten, vakantiehuisjes en campings voorlichtingsmateriaal wordt bij aankomst door havenmeester, campinghouder of parkbeheerder aan nieuwe passant / klant verstrekt GGD (MMK/ GB); maken en verspreiden van materiaal

Tijdspad:

jaarlijks bij start zomerseizoen (maart)

Middel:

Doelgroep: Woningbouwcorporaties (gericht op woningen met afvoerloze geisers of andere open verbrandingsinstallaties in de woonruimte) Corporaties zijn belangrijke actoren. Zij voelen zich verantwoordelijk voor het bieden van de technische randvoorwaarden waarmee een bewoner een gezond binnenmilieu kan realiseren. Hoewel de verantwoordelijkheid voor het onderhoud van de gastoestellen bij de eigenaar van het toestel ligt, dient de verhuurder te zorgen voor de aanwezigheid van voldoende ventilatievoorzieningen zoals beschreven in het Bouwbesluit. Het is echter de verantwoordelijkheid van de bewoner om deze voorzieningen ook te gebruiken. In Den Haag zijn de woningbouwverenigingen niet de eigenaar of verhuurder van de afvoerloze geisers en hebben huurders rechtstreeks te maken met de geiserverhuurder (voornamelijk Tempus Energielease). In Den Haag bestaat een samenwerkingsovereenkomst tussen de gemeente, drie grote woningbouwcorporaties en de grootste verhuurder van geiserinstallaties om onderzoek te doen naar de mogelijkheden van sanering van afvoerloze geisers. Actiepunt 11 Doel:

Actie door:

Attenderen van andere woningbouwverenigingen (dan de grootste drie) ten behoeve van bewustwording van gevaren van onder andere afvoerloze geisers en de wenselijkheid tot vervanging van geisers Informatievoorziening en begeleiding van corporaties in hoe zij huurders kunnen informeren DSO met ondersteuning van GGD

Tijdspad:

lopend

Middel:

11


Doelgroep: Installatiebranche/ geiserverhuurder(s) en verkopers De installatiebranche ontwikkelt in samenwerking met VROM een gecertificeerde veiligheidskeuring. Woningeigenaren, verhuurders maar ook huurders kunnen op vrijwillige basis de keuring van hun woning laten uitvoeren. Actiepunt 12 Doel:


Doelgroep inzetten om gebruikers van installaties te informeren over de gevaren van onder andere afvoerloze geisers, het belang van een onderhoudscontract en jaarlijkse onderhoudscontrole, uitvoering van een veiligheidskeuring en het belang van het laten vegen van de schoorsteen Informatievoorziening en begeleiding branche in hoe zij gebruikers adequaat kunnen informeren gezamenlijke actie van DSO, installatiebranche, geiserverhuurder(s) en woningbouwcorporaties lopend

12


3.2.2 Training van zorgen hulpverleners Doelgroep: Hulpverleningsdiensten (ambulance, politie, brandweer): Training van deze doelgroep is essentieel voor het waarborgen van hun eigen veiligheid, omdat deze doelgroep vaak als eerste het pand in gaat. Formeel is dit een taak van de Arbeidsinspectie, echter gezien de specifieke kennis en positie van de GGD krijgt dit onderwerp ook hier de aandacht. Actiepunt 13 Doel: Middel:

Actie door:

Tijdspad:

bevorderen van uniforme kennis van de symptomen, het tijdig herkennen van acute situaties en kunnen treffen van maatregelen reguliere bijscholing (inpassen in programma) en informatiemateriaal Bij de ambulancedienst kan via de regionale opleiding ambulance hulpverlening aandacht aan het onderwerp besteedt worden de hulpverleningsdiensten zelf. De GGD attendeert jaarlijks de politie, de brandweer en de regionale opleiding ambulancehulpverlening (ROAH) of bijscholing over COintoxicatie plaatsvindt. Indien gewenst kan bijdrage/materiaal vanuit de GGD geleverd worden afhankelijk van het bijscholingsprogramma.

Doelgroep: spoedeisende hulp ziekenhuizen/specifieke specialismen Actiepunt 14 Doel:

Middel: Actie door:

Tijdspad:

bevorderen van de kennis om de symptomen bij acute en chronische CO intoxicaties tijdig te herkennen/ op te nemen in de differentiaal diagnose. Daarnaast aandacht voor acute aanpak en te nemen maatregelen reguliere bijscholing Medisch managers ambulance diensten (GGD) gaan na in hoeverre CO intoxicatie onderdeel is van het opleidings- of bijscholingprogramma. Eventueel bijdrage GGD aan voorlichting. MMK bewaakt proces. jaarlijks

13


Doelgroep: Huisartsen Actiepunt 15 Doel:

Middel: Actie door:

Tijdspad:

bevorderen van kennis over de symptomen van acute en van chronische CO-intoxicatie voor herkenning en/of meenemen in de differentiaal diagnose reguliere bijscholing als onderdeel van het bijscholingsprogramma MMK gaat na in hoeverre CO-intoxicatie onderdeel is van het opleidings- of bijscholingprogramma. Hiervoor zal contact opgenomen worden met District Huisartsen Vereniging (DHV). Eventueel bijdrage GGD aan voorlichting afhankelijk van bijscholingsprogramma

Doelgroep: Thuiszorg en andere zorgverleners die bij cliënten thuiskomen Actiepunten 16 Doel: bevorderen van kennis over onveilige situaties met betrekking tot CO bronnen en (mogelijke) risico’s van CO Opzetten van een samenwerking tussen branche en GGD

Middel:

Actie door:

organiseren bijscholing, indien mogelijk opnemen in een al bestaand bijscholingsprogramma. mogelijke training van medewerkers via website van betrokken instelling(en)/organisatie(s) MMK

Tijdspad:

Jaarlijks

14


Registratie en rapportage van het probleem; CO metingen in woningen en voorkomen van CO-intoxicatie (acuut en chronisch) 3.2

Het is onduidelijk hoeveel mensen er slachtoffer zijn van CO-intoxicaties. Gevallen buiten de ziekenhuisregistraties zijn slecht gedocumenteerd. Daarbij is het niet duidelijk hoeveel mensen klachten hebben die het gevolg zijn van een chronische CO intoxicatie. Recente medische casuïstiek laat echter weer zien, dat chronische CO-intoxicatie b.v. tot ernstige hersenafwijkingen kan leiden.4 Bij de huidige statistieken betreffende CO intoxicaties moet worden opgemerkt, dat deze een onderschatting laten zien van het daadwerkelijke probleem. Niet alle CO-intoxicaties worden als zodanig herkend en de registratie is niet uniform en eenduidig. Om hier een beter beeld van te krijgen is het wenselijk om door het verstrekken van voorlichting aan hulpverleners hen te motiveren te melden hoeveel chronische en acute CO intoxicaties zij in de praktijk gezien hebben/zien. Dit geeft een indruk van hoe groot het probleem nu daadwerkelijk is, zeker in de risicowijken. Daarnaast is het noodzakelijk een beeld te krijgen van daadwerkelijke blootstellingconcentraties in huizen. Door de brandweer wordt in geval van acute situaties CO gemeten. Momenteel worden door DSO (afdeling BTD) jaarlijks ongeveer 1000 woningen gescreend, onder andere ter bestrijding van illegale bewoning en andere risicosituaties. De CO-metingen werden nog niet structureel gedocumenteerd. Na overleg met de GGD is afgesproken alle CO-metingen te registeren en te rapporteren. De opsporing van CO producerende bronnen kan een vast onderdeel worden van de screening van huizen door de afdeling BTD van DSO. Met behulp van deze registratie, kan gekeken worden of de ingezette middelen uit dit plan van aanpak effect hebben op de lange termijn. Actiepunt 17 Doel: Middel:

Actie door: Tijdspad:

inzicht verkrijgen in aantal casussen met diagnose acute en chronische CO-intoxicatie per jaar - spoedeisende hulp artsen, specialisten en huisartsen melden aantallen diagnoses van acute/ chronische CO intoxicaties navragen - registratie van de brandweer van aantal hulpverleningen bij CO intoxicaties - registratie overlijdensgevallen CO (bekend bij secretariaat Forensische Geneeskunde GGD) GGD neemt contact op met huisartsen, SEH, specialisten en brandweer Huisartsen eenmaal per jaar (in de vorm van een vragenlijst, gekoppeld aan de jaarlijkse informatiebrief). Brandweer eenmaal per jaar in januari ( voor overzicht van het jaar ervoor)

4

Haaxma CA, van Eijk JJJ, van der Vliet AM, Renier WO, Bloem BR. Bilaterale laesies van de basale ganglia als aanwijzing voor een chronische koolmonoxide- intoxicatie. Ned Tijdschr Geneeskd.2007; 151:868-873.

15


Actiepunt 18 Doel:


bijhouden van CO-metingen zodat inzicht verkregen wordt in de grootte van de CO-problematiek in Den Haag. (en er inzicht komt in de verdeling van de problematiek over de wijken) structurele registratie van CO-metingen ten tijde van een huisbezoek door DSO, brandweer en GGD GGD, DSO en brandweer continue structurele registratie door DSO en brandweer. Jaarlijks vraagt GGD rapportages op bij DSO en brandweer

Vestia / Aardewerk Project Gemeente Den Haag heeft aan Stichting Aardewerk en Vestia subsidie verstrekt voor uitvoering van het project “Gezond Veilig en Zuinig bij Vestia in Den Haag”. Dit project is gericht op energiebesparing en een gezond binnenmilieu. Het ministerie van VROM heeft het RIVM verzocht meer inzicht te geven in de chronische blootstelling van CO en de daaraan gerelateerde gezondheidsklachten. Om deze vraag te kunnen beantwoorden heeft de RIVM- regioadviseur Zuid Holland aansluiting gezocht bij (bestaande) projecten in de regio om een aanvullende onderzoeksmodule koolmonoxide in deze projecten op te nemen. Dit aanvullende COonderzoek vindt momenteel plaats in Schiedam en Dordrecht en is ook in het Vestia project in Den Haag geïntegreerd. De GGD is actief bij de tweede fase van het Vestia project. De intentie is om bij 1000 Vestia huishoudens CO te meten. De meetgegevens worden doorgegeven aan de GGD en deze onderneemt indien nodig verdere actie. Dit project loopt tot medio 2008. Actiepunt 19 Doel:

Middel:

Actie door: Tijdspad:

Inzicht krijgen in de mate waarin chronische blootstelling aan CO een probleem vormt. Daar waar sprake is van CO-blootstelling maatregelen (laten) nemen om de blootstelling te beëindigen. CO-metingen verrichten, inventarisatie van de gezondheidsklachten, maatregelen monitoren, nametingen verrichten. Stichting Aardewerk (en Collusie) en Vestia (eerste meting) GGD (beheer meetgegevens + nazorg + nameting) November 2007 tot medio 2008

16


Nota Gezondheid en Milieu: actiepunt 2 (be)woning gerelateerde gezondheidsklachten De medische literatuur toont aan dat binnenmilieu grote invloed kan hebben op de gezondheid van bewoners. In het kader van de uitwerking van het actiepunt 2 uit de Nota Gezondheid en Milieu wordt in samenwerking met DSO een pilot opgestart waarin in elk geval een tiental huizen gezamenlijk bezocht gaat worden in 2008 . Er wordt onderzoek gedaan naar het binnenmilieu waarna voorlichting ter plaatse gegeven wordt over de kwaliteit van de woning en de bewoning. Voorwaarde om in dit project in te stromen is dat er een mogelijke relatie bestaat tussen aanwezige gezondheidsklachten en de woning. Bij een dergelijk huisbezoek zal tevens gekeken worden naar de aanwezigheid van een open verbrandingsinstallatie waarbij specifiek aandacht besteedt wordt aan het onderhoud van een installatie en de mogelijkheden van ventilatie in de ruimte waar een dergelijke installatie staat. Er zal bij aanwezigheid van een koolmonoxide bron een CO-meting uitgevoerd worden. Het project wordt opgestart in een aantal SEGV wijken, uitbreiding naar de rest van Den Haag volgt later. Actiepunt 20 Doel:

Actie door:

snelle objectivering van gezondheidsklachten als gevolg van het binnenmilieu in sociaal economische achterstandswijken, in kaart brengen van het CO probleem in Den Haag gezamenlijke huisbezoeken door GGD en DSO, specifieke rapportage situatie aanwezigheid van afvoerloze geisers en eventuele metingen GGD en DSO

Tijdspad:

2007 – 2008 en afhankelijk van de uitkomsten doorlopend

Middel:

17


3.3 Beheersen en saneren In Den Haag bestaat een samenwerkingsovereenkomst tussen de gemeente, de woningbouwcorporaties en een grote verhuurder van geiserinstallaties om onderzoek te doen naar de mogelijkheden voor sanering van afvoerloze keukengeisers. Zij inventariseren gezamenlijk de probleemsituaties, verzamelen en analyseren oplossingrichtingen en ontwikkelen een aanpakstrategie. Eén en ander staat beschreven in het draaiboek Geisersanering. In het gemeentelijke milieuprojectenplan (MPP) 2006-2010 staat project 7a: “koolmonoxidemelders bij afvoerloze geisers” in het teken van de aanpak van afvoerloze geisers in Den Haag. Door geïnstrueerde geiserverhuurders is bij 2000 huishoudens tijdens de structurele jaarlijkse onderhoudsbeurt een risico-inventarisatie uitgevoerd met behulp van een methodiek( vragenlijst) die is ontwikkeld in een eerder uitgevoerde pilot. In eerste instantie was het vanuit het MPP de bedoeling in deze hoogrisico situaties een koolmonoxidemelder te plaatsen. Inmiddels heeft Tempus EnergieLease echter aangegeven in alle woningen met een afvoerloze geiser een koolmonoxidemelder te willen plaatsen. Er zal in onderling overleg tussen Tempus en gemeente gekeken worden naar een goede afstemming. Daarnaast wordt in de dubo (duurzaam bouwen) prestatieafspraken met de corporaties vastgesteld welke risicowoningen gesaneerd gaan worden, onder andere met behulp van het opgestelde draaiboek geisersanering. Er zal worden gekeken hoe de GGD ondersteuning kan bieden. Daarnaast is het ingezette landelijke overheidsbeleid (zie hoofdstuk landelijke ontwikkelingen en aanpak) een belangrijke ontwikkeling voor het beheersen en saneren van open verbrandingsinstallaties. Op welke termijn en op welke wijze dit beleid precies vorm gegeven gaat worden is nog niet duidelijk.

Actiepunt 21 Doel: Middel:

Actie door:

Tijdspad:

voorkomen van mogelijk gevaarlijke situaties door afvoerloze geisers Milieuprojectenplan (MPP) project ‘afvoerloze geisers’, uitwerking in draaiboek geisersanering in afstemming met plannen Tempus Energielease DSO in samenwerking Tempus en woningbouwcorporaties. De GGD ondersteunt dit project in nauw overleg en op verzoek van DSO. doorlopend

18


Evaluatie Plan van Aanpak Elk jaar dient de stand van zaken betreffende de verschillende actiepunten besproken te worden met alle betrokken partijen. De GGD zal hier het initiatief in nemen. De actiepunten dienen te worden nagelopen in hoeverre deze uitgevoerd zijn en wat de resultaten waren. Indien zich nieuwe ontwikkelingen hebben voorgedaan waardoor oude actiepunten moeten worden aangescherpt of bijgesteld dan wel nieuwe actiepunten noodzakelijk zijn, dan wordt het plan van aanpak hierop aangepast. Uiteindelijk wordt gekeken of de uitvoering van alle actiepunten bijdraagt aan het uiteindelijke hoofddoel, namelijk het aantal overlijdensgevallen als gevolg van een acute CO intoxicatie en het aantal mensen met klachten als gevolg van een chronische CO intoxicaties terug te dringen. Ook de samenwerking tussen de betrokkenen zal geëvalueerd worden.

19


Planning 2008 Actie Wie? Jan Feb Mrt Apr Mei Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec 1 GGD(EMG/MMK) doorlopend 2 GGD NL/ RIVM doorlopend 3 GGD(MMK/ GB) doorlopend 4 GGD(MMK/ GB) X 5 GGD(MMK/ GB) X 6 GGD(MMK/ GB) doorlopend 7 GGD(MMK/ GB) doorlopend 8 GGD(MMK/GB) X X 9 GGD(MMK/GB) X 10 GGD(MMK/GB) X 11 DSO doorlopend 12 DSO doorlopend 13 Hulpverleners/ Afhankelijk van bijscholingsprogramma GGD (MMK) 14 GGD (MMK) Afhankelijk van bijscholingsprogramma 15 GGD(MMK) Afhankelijk van bijscholingsprogramma 16 GGD (MMK) Afhankelijk van bijscholingsprogramma 17 GGD/ MMK X HA/hulpverleners 18 DSO/ brandweer/ X GGD 19 GGD (MMK)/ Tot medio mei 2008 Vestia / Aardewerk 20 GGD/ DSO doorlopend 21 DSO doorlopend

Gebruikte afkortingen: DSO: Dienst Stedelijke Ontwikkeling EMG: Epidemiologie, Maatschappelijke zorg en Gezondheidsbevordering GB: Gezondheidsbevordering HA: Huisarts MMA: Medisch Managers Ambulancedienst MMK: Medische Milieukunde

20


Bijlage Notitie Koolmonoxide ___________________________ Inleiding Blootstelling aan koolmonoxide kan ernstige gezondheidsproblemen veroorzaken en leidt in Nederland tot tussen de 10 en 20 overlijdensgevallen per jaar, in Den Haag tussen de 1 en 4 dodelijke gevallen per jaar. De oorzaak is in bijna alle gevallen een onvolledige verbranding in niet goed onderhouden gasapparatuur of een slechte ventilatie, waardoor niet voldoende zuurstof beschikbaar is. Naast de overlijdensgevallen, waarbij waarschijnlijk lang niet alle gevallen als zodanig worden herkend, is er het veel grotere probleem van de chronische intoxicatie, leidend tot diverse gezondheidsklachten. In 2001 heeft een groot incident plaatsgevonden waarbij tientallen personen naar het ziekenhuis zijn vervoerd; gelukkig zijn hierbij geen dodelijke slachtoffers gevallen. Het probleem staat (nog) niet op de politieke agenda, maar zou wel eens van een vergelijkbare orde van grootte kunnen zijn als de legionella-besmetting, inclusief het risico op grootschalige incidenten. Het doel van deze notitie is dan ook om het probleem te signaleren, het vragen van politieke aandacht via het G4-overleg en het adviseren van maatregelen om de problemen te verminderen c.q. te voorkomen, het liefst via regelgeving vanuit het ministerie van VROM. Eigenschappen koolmonoxide Koolmonoxide is een kleurloos, reukloos, smaakloos, brandbaar en niet irriterend gas, dat ontstaat bij een onvolledige verbranding van organische stoffen; de hoeveelheid zuurstof die nodig is voor de verbranding is daarbij onvoldoende voor de volledige omzetting in kooldioxide. Koolmonoxide bindt zich na inademing en opname in de longen aan hemoglobine. Omdat de affiniteit van koolmonoxide ongeveer 200 maal zo groot is als die van zuurstof, wordt na blootstelling aan koolmonoxide het zuurstoftransport naar de weefsels ernstig belemmerd en ontstaat een zuurstoftekort in alle weefsels. Gezondheidseffecten/symptomen Een koolmonoxide-intoxicatie kan zowel acuut (kortdurend) als chronisch (langdurig of herhaald) verlopen. In beide gevallen kunnen de merkbare effecten acuut dan wel chronisch van aard zijn. De symptomen kunnen zeer divers zijn. Bij een chronische blootstelling kunnen de volgende symptomen zich voordoen: Vermoeidheid, vergeetachtigheid, concentratieverlies, prikkelbaarheid, misselijkheid, verlies van eetlust, duizeligheid, flauwvallen, hoofdpijn. Bij een acute intoxicatie kunnen de effecten ernstig zijn, variërend van bewustzijnsverlies, coma, verzuring van de weefsels en overlijden. De ernst van de symptomen is afhankelijk van de concentratie koolmonoxide in de inademingslucht, de duur van de blootstelling en de gezondheidstoestand van de betrokkenen. Het effect kan worden vergroot door een verhoogde ademfrequentie (bv. door inspanning), een verhoogde stofwisseling (kinderen, huisdieren), en door al bestaande hart- en vaatziekten, bloedarmoede of longaandoeningen.

21


Hoewel de aandacht vaak wordt gevestigd op het probleem door de ernstige gevallen van intoxicatie, leidend tot de dood, worden de symptomen van de chronische vergiftiging vaak niet herkend en wordt gedacht aan een virusinfectie, hyperventilatie of een depressie. De diagnose moet daarom worden overwogen bij vage, niet-specifieke aanhoudende klachten, met name als meer gezinsleden en ook huisdieren ziekteverschijnselen vertonen. Door middel van bloedonderzoek kan het percentage hemoglobine worden bepaald dat is gebonden aan koolmonoxide (HbCO). Bij niet-rokers ligt dit percentage onder de 2%, bij rokers kan 5-6% worden gevonden. Bij waarden van 8-12% kan sprake zijn van een chronische intoxicatie, met name bij niet-rokers. Hogere waarden bevestigen de diagnose. Een probleem is dat de halfwaardetijd 2-4 uur is , waardoor vooral bij een chronische intoxicatie het HbCO-gehalte weer kan zijn gedaald als de tijd tussen monsterafname en blootstelling enkele uren bedraagt. Een gehalte van HbCO boven de 50% is vaak dodelijk als niet tijdig maatregelen worden getroffen (stoppen van de blootstelling, ventileren, toedienen van zuurstof, vervoer naar het ziekenhuis). Hulpverleners dienen zich bewust te zijn van de mogelijkheid van een koolmonoxidevergiftiging. Zij lopen bij een hoge blootstelling gevaar en dienen eerst de bron uit te schakelen, te ventileren en geen lichtschakelaar te gebruiken. Bronnen De bronnen van koolmonoxide zijn vaak gasapparaten die niet goed zijn onderhouden, een slechte ventilatietoestand, een slechte zuurstofvoorziening, een gebrekkige afvoer van de verbrandingsgassen. Risicosituaties doen zich voor bij afvoerloze geisers, met name in doucheruimtes, in keukens, in caravans, in vakantiehuisjes en in woonboten. Daarnaast kunnen ook andere organische brandstoffen uiteraard koolmonoxide produceren (open haarden, houtkachels, olie etc.). Echter ook andere bronnen zijn mogelijk, waarbij uitlaatgassen een belangrijke rol kunnen spelen in auto’s (als het uitlaatsysteem niet goed functioneert), in parkeergarages en in verkeerscongesties (drukke kruispunten, files). Koolmonoxide kan ook vrijkomen bij bepaalde industriële processen en kan dus ook een probleem zijn in de arbeidssituatie, waar normen zijn gesteld voor de blootstelling. Conclusies Blootstelling aan koolmonoxide is een gezondheidsprobleem, waarbij de klachten kunnen variëren van vage klachten tot ernstige neurologische afwijkingen en overlijden. Niet altijd zal de oorzaak worden herkend, met name niet bij chronische expositie. Naast individuele gevallen kunnen ook grootschalige incidenten optreden. Hulpverleners lopen ook een niet te onderschatten risico, met name bij een acute hoge concentratie koolmonoxide in de binnenlucht. Afhankelijk van de oorzaak kan een chronische expositie bij veranderende omstandigheden altijd leiden tot een acute noodsituatie. Overlijdensgevallen zijn bijna altijd te vermijden door de juiste maatregelen te treffen.

22


Aanbevelingen Om de gezondheidgerelateerde effecten te verminderen dan wel te voorkomen zouden meer dan nu het geval is maatregelen moeten kunnen worden afgedwongen. Hierbij zal bij ieder van de aanbevelingen een kosten/baten analyse moeten worden uitgevoerd. Eigenaren van woningen (particulieren en woningbouwverenigingen), caravans, vakantiehuisjes, woonboten etc. zullen via regelgeving verplicht moeten worden adequate maatregelen te nemen om de ernstige effecten te voorkomen. De aanbevelingen zijn: • De verplichting aan eigenaren van gasapparaten met open vuur deze apparatuur jaarlijks te laten onderhouden door een erkend bedrijf. Deze bedrijven zouden ook deskundig moeten zijn om te adviseren over ventilatie, aanvoer van zuurstof en afvoer van verbrandingsgassen. Ook zouden zij de concentratie koolmonoxide in risicosituaties moeten kunnen meten en toetsen aan vast te stellen normen in de binnenlucht. • Een verbod op de aanwezigheid van geisers zonder een speciale afvoer van de verbrandingsgassen naar de buitenlucht; dit zou moeten gelden voor woningen, bedrijfsruimten, caravans, vakantiehuisjes, woonboten. • Een verplichte aanwezigheid van een koolmonoxidedetector met alarm in ruimten waar zich apparatuur bevindt met open vuur en een organische brandstof. • Een grootschalige voorlichtingscampagne vanuit het ministerie van VROM, waarin de burgers wordt gewezen op de risico’s van blootstelling aan koolmonoxide met adviezen om deze risico’s te vermijden. Met name bij onverklaarde hoofdpijn en/of misselijkheid dient men de mogelijkheid van COvergiftiging te overwegen. Men moet begrijpen dat koolmonoxidevergiftiging in vrijwel alle gevallen is te voorkomen door adequate maatregelen van alle betrokkenen. Literatuur - C.Hegger, T.J.F.Savelkoul en B.Sangster: Intoxicatie met koolmonoxide. NtvG 1991; 135, nr 4, p.113-116 - IPCS, Environmental Health Criteria 213: Carbon Monoxide. WHO, 1999, - ISBN 92 4 157213 2 W.A.Zwart Voorspuij, arts medisch milieukundige GGD Den Haag maart 2002

23

ACUTE EN CHRONISCHE KOOLMONOXIDE-INTOXICATIE Plan van aanpak

Recommend Documents