Acute en chronische pancreatitis Dr. Hjalmar van Santvoort, arts onderzoeker, chirurg i.o. Elles Steenhagen, diëtist, lid CHIODAZ
Het Pancreas
Achtergrond: Acute Pancreatitis •
Acute ontsteking van het pancreas:
– Activatie verteringsenzymen – – –
Lokale ontsteking pancreas Systemische ontsteking Betrokkenheid andere organen
•1
Achtergrond: Acute Pancreatitis •
Voorkomen:
– 2e meest voorkomende acute GE opname indicatie – 35 / ziekenhuis / jaar (spreiding 10 - 60) – 50% toename afgelopen 10 jr •
Oorzaak:
10%
Idiopathisch
10%
Zeldzame oorzaken
80%
Galstenen and alcohol
Klinisch beloop van acute pancreatitis 80% Milde pancreatitis zonder necrose
20% ernstige pancreatitis met necrose van het pancreas
60 %
40 %
80% van de overleden patiënten heeft een infectie! Steriele necrose geïnfecteerde necrose
Mortaliteit 1%
Mortaliteit 5%
Mortaliteit 35 %
Ernstige acute pancreatitis: zeldzaam
•
Ernstige acute pancreatitis:
– Incidenctie: – Interventie:
5-6 patiënten / zkh / jaar 1-3 patiënten / zkh / jaar
– Mortaliteit:
30% (80% door infecties)
– Kosten:
100.000 euro/ patient
•2
Diagnose Acute Pancreatitis Kliniek:
•
– Buikpijn: acute begin, ernstig – Misselijkheid, braken, hypovolemie, paralitische ileus
Aanvullend onderzoek:
•
– Amylase en lipase:>3x normaal waarde – CRP, leucocyten, bloedgas, creatinine, calcium, triglyceriden
Management acute pancreatitis I. Algemene principes • Ruim infuus (ogv urineproductie 0.5ml/kg/hr) • Pijnstelling • Zo nodig zuurstof • IC opname bij orgaanfalen / sepsis (ernstige AP) • Indien geen verbetering na 1 week: CT abdomen, necrose?
• Vroeg voeden? (PYTHON-trial)
Probleem? Oplossing?
•
Het probleem?
– Infecties!........80% van alle sterfte. • Veroorzaakt door eigen darmflora van de patient
•
De oplossing?
– Profylaxe?
•3
Relevantie van infecties
Mortaliteit van infecties: >30%
– – –
Geinfecteerde (peri)pancreatic necrose: 30% Positieve bloedkweek: 35% Pneumonie: 36%
Besselink et al, BJS 2009
Wanneer treden deze infecties op?
Drie vormen van infectie-profylaxe
•
Antibiotica: geen effect
•
Probiotica:
– – •
Eerste kleine studies RCT - PROPATRIA
Enterale Voeding
•4
Probiotica: verhoogde mortaliteit
Besselink et al, Lancet 2008
Rol van Enterale Voeding
• Tot 10 jaar geleden “pancreas rust”-theorie
– Pancreasstimulatie moet worden vermeden – Voorkomen van CCK & secretine productie • Niks per os – beleid – Vocht via infuus – Totaal parenteral voeding
Rol van Enterale Voeding
Pancreatitis > gestoorde motiliteit maag, duodenum, jejunum > bact overgroei > toegenomen bact translocatie > bact verspreiding lymfe/bloedbaan
•
Dús
– Stimuleren darmmotoriek – Bacteriële overgroei voorkomen – Permeabiliteit reduceren
•5
Management acute pancreatitis II. Aanvullend Bij biliare pancreatitis: - ERCP: bij cholangitis of ernstige beloop - Cholecystectomie: altijd, liefst tijdens opname.
Management acute pancreatitis II. Aanvullend Bij biliare pancreatitis: - ERCP: bij cholangitis of ernstige beloop - Cholecystectomie: altijd, liefst tijdens opname. Bij geinfecteerde necrose: - Chirurgie
Chirurgie bij Acute Pancreatitis •
Wanneer opereren:
– Uitstellen tot collectie is afgekapseld (meestal na 4 weken) •
Welke operatie:
– Tot 2010: grote buikoperatie als standaard! – Vanaf 2010: PANTER-trial: eerst drainage door radioloog, zo nodig (60%) minimaal invasieve operatie (VARD)
•6
Complicaties van pancreatitis
• Paralytische ileus, ondervoeding • Vocht problematiek, onder/overvulling, pleuravocht • Langdurige intensive care opname met orgaanfalen • Pancreasnecrose • Complicaties van chirurgie: bloedingen, infectie • Diabetes mellitus • Recidiverende pancreatitis • Chronische pancreatitis
Chronische pancreatitis
•
Chronische ontsteking met irreversibele fibrose en verlies van functie
•
Incidentie: ~ 1000 patiënten / jaar
•
Prevalentie: ~ 5000 patiënten
•
Zeer invaliderende ziekte:
– Verminderde kwaliteit van leven – Beperkte (sociaal) functioneren – Beperkte behandelingsmogelijkheden
Oorzaken • Alcohol: 60 to 70% van de gevallen – Slechts 5 a 10% van alcohol misbruikers
• Idiopatisch: 20 tot 30% van de gevallen – Mogelijk onbekende genetische oorzaken • Obstructief: 5 a 10% van de gevallen – Anatomisch: pancreas divisum, pancreas annulare •
Genetische factoren: rond de 5% in de Westerse wereld
•
Zeldzame oorzaken:
–
–
Hereditaire pancreatitis, Tropische pancreatitis
Autoimmune, hyperlipidemie, hypercalcemie, Sjogren’s syndrome
•7
Klachten • Recividerende / persisterende pijn
Klachten
• Recividerende / persisterende pijn • Misselijkheid, anorexie • Diarree (steatorroe, azotorroe) • Gewichtsverlies • Moeheid • Recidiverende pancreatitis aanvallen • Complicaties!
Complicaties Chronische Pancreatitis
• Exocrine insufficientie (malabsorptie) • Diabetes mellitus • Pseudocysten • Obstructie van de galwegen (cholestase) • Obstructie van duodenum / colon transversum • Pancreatische fistel (bijv. darm) • Vasculaire complicaties: portale hypertensie, pseudoaneuresmata • Pancreascarcinoom: 4% van 20 jaar
•8
Diagnose Chronische Pancreatitis
• Kan lastig zijn!! – Geen duidelijk omschakelingspunt – Heterogenen presentatie – Verschillende criteria en scoringssystemen
• Over het algemeen combinatie van: – Kliniek: typische klachten – Morfologie: afwijkingen op beeldvorming – Pancreasfunctie
M-ANNHEIM criteria voor diagose • Typische anamnese: recidiverende pancreatitis of buikpijn • Tenminste 1 van de volgende: 1. Pancreas calcificaties 2. Matig tot ernstige pancreas ductus afwijkingen 3. Persisterende exocrine insufficientie 4. Histologie of pathologie
Management Chronische Pancreatitis • Multidisciplinair – Leefadviezen (stoppen met roken, alcohol) – Medicatie (pijnstilling, pancreasenzymen) – Dieetaanpassingen – Endoscopie – Chirurgie – Maatschappelijk / psychologisch
• Afhankelijk van klachten en problemen van de patient
•9
Management Chronische Pancreatitis • Dieetaanpassingen – Balanceren van dieet (mn vet intake) – Waken tegen gewichtsverlies – Vitamine suppletie waar nodig
• Endoscopie: – Drainage van de ductus pancreaticus – Drainage van galwegen – Drainage van pseudocysten – Vergruizen van stenen (ESWL)
Chirurgie voor chronische pancreatitis
• Doel – pijn verminderen en drainage bevorderen
Drainage procedures - Pancreaticojejunostomy - Frey
Resectie procedures -Beger - Frey - Whipple’s procedure - Distal pancreatectomy - Total pancreatectomy
Lateral pancreatico jejunostomy
•10
Beger Procedure
Update voedingsbeleid bij acute en chronische pancreatitis? Elles Steenhagen, diëtist, lid CHIODAZ
Diëtistisch / Methodisch handelen
stap 1: Aanmelding ↓ stap 2: Diëtistisch onderzoek / diagnostisch proces ↓ stap 3: Diëtistische diagnose ↓ stap 4: Behandelplan en behandeling ↓ stap 5: Evaluatie ↓ stap 6: Afsluiting
•11
Diëtistisch onderzoek bij AP en CP
1.
Medische gegevens
2.
Onderzoeksgegevens
–
Laboratorium
–
Aan voeding gerelateerde klachten
–
Antropometrie: lengte, gewicht, BMI, % gewichtsverandering
– Functionele bepalingen: handknijpkrachtmeting
Diëtistisch onderzoek bij AP en CP
Antropometrische metingen niet te gebruiken bij verstoringen van de vochtbalans CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid 2007
Handknijpkracht: •
Objectieve functionele parameter voedingstoestand
•
Wordt niet beïnvloed door verstoringen vochthuishouding
CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid 2007; www.nutritionalassessment.nl
Handknijpkracht bij pancreatitis?
Diëtistisch onderzoek bij AP en CP 3. Diëtistische gegevens:
– Voedingsanamnese •
Dieetgeschiedenis: m.n. bij CP
•
Voedingsmiddelen: alcohol
– Activiteitenpatroon: in acute situatie zeer beperkt – Behoefteberekeningen •
Eiwit: 1,2-1,5 g / kg /dag (max BMI 27)
•
Energie: •
1e voorkeur: meten is weten (indirecte calorimetrie)!
•
Harris&Benedict +30-50%; 25-35 kCal / kg/ dag
– Steatorroe: deficiënties vit. A, D, E en K – Etiologie alcohol: deficiënties micronutriënten –
Sociale gegevens, hulpvraag van de patiënt
•12
Milde acute pancreatitis
Diëtistische diagnose milde AP
Patiënten met een (voorspeld) milde acute pancreatitis hebben voornamelijk bovenbuiksklachten zoals misselijkheid, anorexie en pijn. Door het snelle herstel van de ziekte verminderen de klachten veelal binnen vijf dagen en wordt de voedingstoestand niet bedreigd. Indien de orale voeding niet verdragen wordt is er een verhoogd risico op het verslechteren van de voedingstoestand.
Behandeling – doelstellingen
Diëtist niet i.c., tenzij slechte voedingstoestand en / of sondevoeding (SV)
Doelstellingen:
•
Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand
•
Stabilisatie / toename gewicht
•
Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten
•13
Behandeling – adviezen Adviezen:
•
Na 24-48 uur (bij verbeterende laboratorium waarden en afnemende abdominale pijn) start
•
Starten met helder vloeibaar niet noodzakelijk, evt. vetbeperkt
•
Alcoholverbod, indien alcohol oorzaak
•
Bij niet verdragen van orale voeding: binnen 5-7 dagen start SV, via maagsonde; bij maagontledigingsstoornis sonde voorbij pylorus
McClave SA, et al. JPEN 1997; Meier R, et al. ESPEN Guidelines. Clin Nutr 2006; IAP-APA Evidence-based Guidelines ‘Acute Pancreatitis’ oktober 2012; www.pancreatitis.nl
Behandeling – adviezen milde AP
Clin Nutr 2007
•
Direct (binnen 0-1 dag) versus standaard (binnen 2-3 dagen) voeden
•
Geen significant verschil: laboratorium, gastro-intestinale klachten
•
Opnameduur significant korter in direct voeden groep (4 ~ 6 dagen)
Ernstige acute pancreatitis
•14
Diëtistische diagnose ernstige AP
Patiënten met een (voorspeld) ernstige acute pancreatitis kunnen door ontsteking van de pancreas diverse aan voeding gerelateerde klachten hebben, zoals pijn in de bovenbuik, anorexie, misselijkheid, braken, diarree (steatorroe), ileusbeeld en oedemen. Afhankelijk van de ernst en duur van de klachten is de voedselinname meestal enige tijd minder dan de behoefte waardoor er een groot risico is op een (ver)slechte(rende) voedingstoestand. De aanwezigheid van orgaanfalen en/of (geïnfecteerde) pancreasnecrose met al dan niet een chirurgische behandeling verhoogt dit risico.
Behandeling – doelstellingen
•
Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand
•
Stabilisatie / toename gewicht
•
Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten
Bijdragen aan wondgenezing
•
Behandeling – adviezen
•
Starten met kunstvoeding belangrijk!
– bijvoorkeur enterale voeding – zn. gecombineerd met parenterale voeding •
Enterale voeding geeft significant minder complicaties, infecties en mortaliteit en verminderd significant opnameduur.
Marik PE, et al. BMJ 2004; McClave SA, et al. JPEN 2006; Meier R, et al. ESPEN guidelines 2006; Petrov MS, et al. Br J Nutr 2012; IPA-APA Evidence-based Guidelines ‘Acute Pancreatitis’ oktober 2012
•15
Enterale voeding ~ stimulatie pancreas
‘Pancreatic secretion in response to different forms of nutrition’
O’Keefe SJD, et al. Pancreas 2005
Intragastrisch versus intrajejunaal?
?
Intragastrisch versus intrajejunaal •
3 randomized controlled trials (RCT)
•
N = 50, N = 30, N = 78 patiënten met acute pancreatitis
•
Conclusie: Geen verschil in mortaliteit, verdragen voeding en opnameduur Eatock FC, et al. Am J Gastroenterol 2005; Kumar A, et al. J Clin Gastroenterol 2006; Singh N, et al. Pancreas 2011
Unpubished data, Bakker et al. Dutch Pancreatitis Study Group
•16
Intragastrisch versus intrajejunaal
MAAR………
•
Aantal patiënten klein
•
Geen controle van de positie van de voedingssonde
•
Hoge mortaliteit
DAAROM…..
Eatock FC, et al. Am J Gastroenterol 2005; Kumar A, et al. J Clin Gastroenterol 2006; Singh N, et al. Pancreas 2011
SNAP trial
•
Multicenter RCT
•
9 ziekenhuizen in de USA
•
135 patiënten met ernstige acute pancreatitis
•
Resultaten eind 2013
Sondevoeding: welke?
•17
Sondevoeding: welke?
• Meta-analyse: 20 RCTs, 1070 patiënten met AP • Soorten SV: monomeer, oligomeer, polymeer, vezelrijk, immunonutritie • Conclusie: Geen significant verschil in tolerantie, infecties of mortaliteit
Sondevoeding: wanneer? Internationale richtlijnen AGA1: •
Start enterale voeding bij (kans op) > 7 dagen niets per os
•
Besluit enterale voeding: na 3-4 dagen
ESPEN²: •
Geen uitspraak tijdstip start enterale voeding
Nederland³: •
EARL studie 2003 – 2006, 18 ziekenhuizen, 162 patiënten met milde of ernstige acute pancreatitis
•
Vasten: gemiddeld 2 dagen (0-12)
1AGA Guideline,
Gastroenterol 2007; 2Meier R, et al. ESPEN guidelines 2006; ³Spanier, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008
Sondevoeding: wanneer?
•
“Early enteral nutritional therapy is indicated for severe pancreatitis”
•
Grade A (platinum) recommendation
•
What is early?
•18
Sondevoeding: wanneer?
•
15 RCT, 753 IC patiënten
•
Vroeg versus laat enteraal voeden: reductie van infecties => RR 0.45 (95% CI 0.30-0.66) P = 0.0006
•
Verschil tijdstip voeden: 24 uur!
Crit Care Med 2001
Sondevoeding: wanneer?
•
Geen RCT studie(s) uitgevoerd
•
Volgt spoedig: Meta Analyse (Individuele patiënt data) van 8 internationale studies (1997-2012).
O. Bakker et al, in preparation
Preliminary Results EN < 24 hours (n = 100)
EN > 24 hours (n = 65)
Mortality
3 (3%)
8 (12%)
Infected Necrosis
7 (7%)
9 (14%)
16 (16%)
27 (42%)
Organ Failure
PYTHON-trial Pancreatitis, verY verY early compared wiTH wiTH normal start Of eNteral feeding: a randomised controlled multicenter trial
Pancreatitis Werkgroep Nederland
•19
PYTHON-trial •
Nederlandse Multicenter studie
•
208 patiënten met voorspeld ernstige AP
•
Randomisatie binnen 24 uur: voeding binnen 24 uur middels neusjeunumsonde versus 72 uur niet voeden, gevolgd door start orale voeding of SV (indien noodzakelijk)
•
Eindpunten: infecties, mortaliteit
•
Resultaten 2013
Behandeling – adviezen ernstige AP – tot nader order….. •
Niets per os
•
Na 48-72 uur start SV via neusmaagsonde – Via neusjejunumsonde, indien voeden via neusmaagsonde niet verdragen wordt
•
Voeding conform energie- en eiwitbehoefte
•
Polymere SV – Oligomere SV, indien polymeer niet verdragen wordt – Geen evidence voor immunonutritie
•
Zn. aanvullende TPV
•
Op geleide klinisch beeld: start orale voeding (bij toenemende buikpijn evt. vetbeperkt)
•
Na herstel: geen dieetbeperkingen
•
Alcoholverbod, indien alcohol oorzaak is van pancreatitis
Chronische pancreatitis
•20
Diëtistische diagnose CP
Patiënten met chronische pancreatitis kunnen door het voortschrijdende ontstekingsproces, dat leidt tot irreversibele schade van de pancreas met uiteindelijk verlies van exo- en endocriene functie, diverse aan voeding gerelateerde klachten hebben, zoals pijn, diarree (steatorroe, azotorroe), anorexie, misselijkheid, braken, ileusbeeld en een verstoorde bloedglucose. Indien deze klachten een adequate voedselinname belemmeren is er een hoog risico op ondervoeding. Complicaties (cholestase, pseudocysten, obstructie-icterus, obstructie van duodenum of colon transversum met als gevolg een belemmerende voedselpassage of ileus, pancreatische fistel, bloedingen) verhogen dit risico.
Behandeling – doelstellingen
•
Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand
•
Stabilisatie / toename gewicht
•
Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde klachten
•
Bijdragen aan wondgenezing
•
Normaliseren bloedglucosewaarden
•
Handhaven / verbeteren vertering en resorptie van voedingsstoffen
Behandeling – adviezen CP
•
Alcoholverbod
•
Energie(verrijkt), eiwitverrijkt dieet conform behoefte
•
Frequente maaltijden
•
Zn. pancreasenzymen bij iedere (tussen)maaltijd die vet bevat
•
Zn. suppletie vetoplosbare vitaminen en micronutriënten
•
Zn. dieetadvies bij diabetes mellitus
Acute exacerbatie van CP: behandelen als AP
Meier R, et al. ESPEN guidelines 2006; Meier RF, Beglinger C. Best Practice & Research Clin Gastoenterology 2006
•21
Behandeling – pancreasenzymsuppletie •
Klinische symptomen van exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI) bij >90% functieverlies pancreas
•
60 – 80% patiënten met CP: EPI
•
EPI leidt tot malabsorptie > steatorroe, gewichtsverlies, ondervoeding (deficienties vetoplosbare vitaminen, Mg, Ca, essentiële vetten en aminozuren)
•
Steatorroe = vetdiarree: dunne, frequente, ontkleurde, onaangenaam ruikende, plakkerige ontlasting
•
70% van de patiënten onderbehandeld met enzymsuppletie bij EPI
•
58% van de patiënten volgt een vetbeperkt dieet
•
Goede kennis / vaardigheden / zelfmanagement skills m.b.t. enzymgebruik is meest effectief om steatorroe te voorkomen Sikkens CME, et al. Pancreatology 2012; Ramo OJ, et al. Scand J Gastroenterol 1989
Behandeling - adviezen CP (2) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas Meier R, et al. Clinical Nutrition 2006
Evaluatie - variabelen
•
Voedselinname
•
Aan voeding gerelateerde klachten
•
Gebruik pancreasenzymsuppletie
•
Gewicht, BMI, % gewichtsverandering
•
Handknijpkracht?
•
Laboratoriumgegevens
•22
Dank voor jullie aandacht!
Literatuur (1)
Acute pancreatitis: •
Eckerwall GE, et al. Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery – a randomized clinical study. Clin Nutr 2007
•
Eckerwall GE, et al. Early Nasogastric Feeding in Predicted Acute Pancreatitis.
•
Meier R, et al. ESPEN guidelines of enteral nutrition: pancreas. Clin Nutr 2006
•
Spanier BWM, et al. Nutritional management of patients with acute pancreatitis:
•
Petrov MS, et al. Systematic review and meta-analysis of enteral nutrition
An Surg 2006
a Dutch observational multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2008
formulations in acute pancreatitis. Br J Surg 2009
Literatuur (2)
•
Petrov MS, et al. Comparison of complications attributable to enteral and parenteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 2010
•
McClave SA, et al. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of
•
O’Keefe SJD, et al. Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas
the literature. JPEN 2006
2005 •
Eatock FC, et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005
•
Kumar ADM, et al. Early gastric nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J clin Gastroenterol 2006
•23
Literatuur (3)
•
Singh NS, et al. Evaluation of Early Enteral Feeding Through Nasogastric and
•
Mirtallo JM, et al. International Consensus Guidelines for Nutrition Therapy in
Nasojejunal Tube in Severe Acute Pancreatitis. Pancreas 2011
Pancreatitis. JPEN 2012
Literatuur (4)
Chronische pancreatitis: •
Meier RF, et al. Nutrition in pancreatic diseases. Best Practice & Research Clin
•
Meier R, et al. ESPEN guidelines of enteral nutrition: pancreas. Clin Nutr 2006
•
Gaag NA van der, et al. Stand van zaken, Behandeling van chronische
•
Sikkens ECM, et al. Patients with exocriene insufficiency due to chronic
•
Ramo OJ, et al. Self-administration of enzyme substitution in the treatment of
Gastroenterol 2006
pancreatitis. NTvG 2009
pancreatitis are undertreated: A Dutch national survey. Pancreatology 2012
exocrine pancreatic insufficiency. Scand J Gastroenterol 1989
•
www.pancreatitis.nl
•24
