Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS
Dr Nehéz László
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Fejlődés: Anatomiai variációk • ektópiás pancreas • • • • •
Bárhol a gasztrointesztinalis traktusban 2% a boncolási anyagban Gyakorta tünetmentes Álatában submucosában, antrumban Ritkán pancreatitis, pancreas tumor alakulhat ki
• pancreas annulare • pancreas divisum • junctionalis eltérésekof (choledochus-Wirsung)
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Congenitalis cysta: • A valódi ciszta ritka • Női dominancia • Tünet nélküli rezisztencia • Epigasztrialis fájdalom, sárgaság, környezeti kompressio • Típusosan unilocularis cysta a testben vagy farokban • Mikroszkopos mérettől 5 cm-ig • Kommunikáció a vezetékkel ritka
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Alapfogalmak • Alapvetően nem sebészi betegség • A kórlefolyás, súlyosság tekintetében különböző klinikai formák • A korai prognózishoz kevés lehetőség • Bizonytalan kezelési stratégia az Evidence Based guideline-ok, ajánlások ellenére
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható, a környező szövetek és a távoli szervek változó mértékű érintettségével.
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Mediátorok: • Szabad gyökök • Bradykinin • Pro-inflammatory cytokinek (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-A, PAF) • Complement • Antioxidánsok • Anti-inflammatory cytokinek (eg:IL-2, IL-10, IL-1, receptor antagonist) • Egyebek?
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Etiológia: • Alcohol-indukált akut pancreatitis • Biliáris akut pancreatitis • Congenitális anomáliákhoz társult acut pancreatitis • Metabolic, infectious, drug related AP
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Etiológia epekő
alcohol
egyéb
France Germany Greece Hungary Italy
24.6 34.9 71.6 24.0 60.3
38.5 37.9 6.0 60.7 13.2
36.9 27.2 22.4 15.3 26.5
All
37.1
41.0
21.9
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Diagnózis • • • •
CT US MRI Angiographia
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Kezelés • • • • • • • • •
Fájdalomcsillapítás Folyadék resuscitáció Nasogastrikus szonda Gyógyszerek Táplálás Szervi elégtelenség kezelése Necrózis befertőződés preventioja Endoscopos sphincterotomia Tervezett cholecystectomia
• Pancreas nekrózis kezelése
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Prognózis Eltelt idő 1. hét 3. hét
Infekció ráta 23.8 % 71.4 %
MORTALITÁS Infekció nélkül: 5.9 % Infekció esetén: 60.9 %
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Prognózis 1. Scoring rendszerek: Ranson, Balthasar, Glasgow, APACHE II 2. SIRS releváns tesztek: granulocyte elastase, TNF-α, IL-6, IL-8, CRP 3. Az enzymaktiválódás tesztjei: trypsinogen, trypsinogen activation peptide (TAP), trypsin-alpha1-protease inhibitor, carboxypeptidase B activation peptide (CAPAP) 4. Leakage tesztek
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Prognózis
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Akut pancreatitis: Sebészi kezelés Pseudocysták Pancreas fistula – külső • Gyakori necrosis esetén • Többségük spontán záródik • Endoscopia • Sebészet Pancreas fistula – belső • Ritka • Sebészi megoldás gyakorta szükséges • Fertőzött pancreas nekrózis management • Gastrointestinális fistulák necrectomia után, legtöbbször konzervatívan kezelhetőek
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Krónikus pancreatitis: Etiológia: • • • • • • • • •
Alkohol Öröklött Autoimmune Metabolicus (hypercalcemia, hyperlipidemia) Idiopathiás Panecreas fejlődési rendellenességsi, anatomiai abnormalitások-sal Cystic fibrosis Hemochromatosis Régóta fennálló inzulin dependens diabetes mellitus esetén
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Krónikus pancreatitis: Fájdalom •Localis komplikációk •Pseudocysták 25 - 70% •Cholestasis 10 - 50% •Segmentális portális hypertenzio •Lépvéna thrombosis •Duodenum stenosis •Colon stenosis
•Véráramlás változások •Intraductalis - intraparenchymalis hypertenzió •Gyulladásos ideg érintettség •neuro-immuno pathologiai folyamat
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Krónikus pancreatitis: Exocrin elégtelenség
• • • • • • •
Normal secréció: 2 l/nap 10x több enzim mint szükséges Zsíremésztés zavara jelentkezik először Steatorrhea Súlyvesztés Baktérium flóra változás Zsíroldékony vitaminok felszívódási zavara (A, D, E, K)
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Krónikus pancreatitis: Képalkotó vizsgálatok
CT • Sensitivitás • Specificitás
56 - 95 % 85 - 100 %
EUS ERCP MR MRCP US A diagnózis felállítása mindig morphologiai eltéréseken alapul.
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Krónikus pancreatitis: Miért operálunk – Műtéti indikációk: • Fájdalom -> 80-90% • Komplikációk -> 60-70% • Compresszio syndroma • Pseudocysták • Septicus complikációk • Fistula • Ascites • Malabsorpció
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Krónikus pancreatitis: Műtéti típusok: Decompressziók • transduodenalis „double plasty” • distalis decompresszió • DuVal, Puestow- Gillesby, Partington-Rochelle Cysta drainage • külső • belső • excisio, resectio
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika
Konkluzió:
• Fájdalom a leggyakoribb tünet • Számos nem sebészi eljárás épül be a kezelésbe • Takarékos resectiok előnyben • Exocrin elégtelenség esetén enzympótlásra van szükség
