GYÓGYÍTÁS
A krónikus pancreatitis diagnosztikus lehetõségei Bár a krónikus pancreatitis kialakulásához számos tényezõ vezethet, a betegség az esetek többségében a rendszeres alkoholfogyasztás következménye. Mivel az alkoholfogyasztás az iparilag fejlett országokban jelentõsen emelkedett az utóbbi évtizedekben, a hasnyálmirigy krónikus gyulladásos megbetegedése is egyre gyakoribbá vált. Takács Tamás
Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika A betegség diagnózisának felállítása a pancreas strukturális károsodásának kimutatásával (képalkotók, illetve szövettani vizsgálat) és a csökkent vagy elégtelen exokrin működésének demonstrálásával (funkcionális vizsgálatok) lehetséges. Ismeretes, hogy a pancreas enzimtermelésének és szekréciójának csökkenése leggyakrabban krónikus pancreatitis talaján alakul ki, azonban a hasnyálmirigy számos egyéb megbetegedése is exokrin funkció károsodásához vezethet. Nem ritka az sem, hogy a pancreas jelentős morfológiai károsodása mellett a pancreas funkciója normális, vagy csak enyhe működéskieséssel jár. Ezért szükségesnek látszik, hogy a krónikus pancreatitis diagnosztikájában komplex módon felhasználjuk a képalkotó eljárások és a funkcionális vizsgálatok kínálta lehetőségeket is. A betegség természetes lefolyása során fokozatosan csökkenő enzimtermelés gyógyszeres pótlása a kezelés szerves részét képezi. Az enzimpótló kezelés indikációjának felállításához szükség van a pancreatogén maldigestio igazolására, ezért fontos, hogy alaposan ismerjük a rendelkezésünkre álló diagnosztikus lehetőségeket A krónikus pancreatitis diagnosztikája a jellegzetes anamnézis és etiológiai tényezők (alkoholfogyasztás, dohányzás!) felderítésével és a beteg típusos panaszainak (fogyás, steatorrhoea, puffadás, hasi fájdalom stb.) feltérképezésével veszi kezdetét. (1) A diagnosztikus algoritmusban perdöntő laboratóriumi/szerológiai módszer nem áll rendelkezésre. A hasnyálmirigy betegségeinek funkcionális diagnosztikája a múlt század közepén indult jelentős fejlődésnek, amikor a képalkotó vizsgálatok – a röntgen kivételével – még nem segítették a kórkép
42 I MAGYAR ORVOS
felderítését. Ekkoriban dolgozták ki az ún. szondás vizsgálatokat, melyek segítségével a duodénumba helyezett szondán nyert pancreasnedvből az egyes enzimeket közvetlenül lehet meghatározni. Ezek az ún. direkt pancreasfunkciós próbák. A pancreasenzimek különböző szubsztrátjainak lebomlási termékeiből, azok mennyiségéből is következtethetünk a pancreas működésére, ez az ún. indirekt pancreasfunkciós próbákkal lehetséges. (2) Az 1970-es évektől a képalkotó eljárások (ERCP, UH, EUS, CT, MRCP stb.) rohamos fejlődésének köszönhetően a krónikus pancreatitis diagnosztikája elsősorban a betegség morfológiai jeleinek kimutatását célozta, a funkcionális diagnosztika jelentősége világszerte csökkent. A krónikus pancreatitis korai, sokszor bizonytalan kóreredetű, kevés morfológiai eltéréssel járó formáiban azonban ma sem nélkülözhető a funkcionális vizsgálatok elvégzése. Jelentős törekvések vannak a képalkotó és funkcionális vizsgálatok kombinálására (pl. szekretin-MRCP-vizsgálat) is. A pancreas funkciójának felmérésére szolgáló diagnosztikus módszerek elvi és gyakorlati bemutatása előtt áttekintjük a pancreas szekréciós tevékenységének néhány fontos jellemzőjét egészséges és kóros körülmények között.
A PANCREASSZEKRÉCIÓ JELLEMZÉSÉNEK ELMÉLETI KÉRDÉSEI
Az étkezés hatására keletkező hasnyálmirigyszekrétum jelentős feleslegben tartalmazza az emésztőenzimeket. DiMagno vizsgálatai igazolták, hogy az étkezés során mintegy 15–20-szor annyi emésztőenzim termelődik, mint amennyire a táplálék komplett megemésztéséhez feltétlenül szükség lenne. (3) Ezt bizonyítja az a megfigyelés is, hogy a stimulált pancreasszekréció 90%-nál nagyobb csökkenése okoz csak zsírszékelést, azaz a
pancreas szekréciós kapacitásának 10% alá kell csökkennie a panaszok (pl. steatorrhoea) kialakulásához. Krónikus pancreatitisben a működő parenchyma fokozatos csökkenésével mind az enzimek szintézise, mind szekréciója károsodik. Az alkoholos krónikus pancreatitisben az enzimek szintézise és duodénumba jutása (output) 60–90%-kal csökken a betegség első 5–10 évében, ebben a periódusban főleg a lipáz kiesése dominál. (4) Ekkor azonban még normális a székletben ürülő zsír mennyisége (kompenzált pancreaselégtelenség). A küszöbérték (5–10%) alá csökkent lipáz szekréciós kapacitás már manifeszt steatorrhoeat eredményez (dekompenzált pancreaselégtelenség).
A pancreasfunkciós vizsgálatokkal a betegség korai stádiumában tehát azt kell kimutatnunk, hogy a stimulált szekrétumban található enzimek feleslege már kisebb, mint az egészségesekben. Ennek vizsgálatára csak a direktfunkciós próbákkal van lehetőség. A vizsgálatok alapelve az, hogy a stimulációval elérhető, maximális pancreasszekréciós válasz arányos a működőképes mirigyállomány tömegével. (5) A működés kiesését úgy határozhatjuk meg, hogy a beteg pancreas maximális ingerlését követően kapott szekréciós választ az egészségesekben nyert maximális szekrécióhoz hasonlítjuk. A következőkben részletezett direkt pancreasfunkciós tesztek felhasználásával mind a korai, mind pedig a késői, előrehaladott krónikus pancreatitis esetén 90–95%-os érzékenységgel és specificitással állapítható meg a pancreas exokrin elégtelensége. Az indirekt tesztek során a specifikus szubsztrátok lebontási termékeinek meghatározása másodlagosan utal az illető enzim mennyiségére, és így a pancreas működésére. A tesztek érzékenysége és specificitása általában igen alacsony, diagnosztikus értéküket részletesen az egyes vizsgálatoknál részletezzük.
I. DIREKT PANCREASFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK A. Szondás vizsgálatok A direkt pancreasfunkciós tesztek kidolgozása az 1940-es években Lagerlöf munkásságával kezdődött, majd további módosításuk és klinikai alkalmazásuk Lundh, illetve hazánkban Pap nevéhez fűződik. (6,7) A vizsgálatok lényege, hogy hormonális vagy étel stimulusra termelődött és szondán keresztül gyűjtött hasnyálmirigynedvből enzimmeghatározást végzünk. A röntgenátvilágítás mellett kétlumenű (gyomor- és duodénumszár) ún. Balzer-szondát vezetünk a duodénumba, az éhgyomri gyomor-, illetve duodénumtartalmat leszívjuk, majd serkentjük a pancreas nedvelválasztását. A szekretinkolecisztokinin-teszt során a hasnyálmirigy maximális szekréciós kapacitása az említett hormonok (szekretin: 125 ng/kg/1U/kg/i.v., majd 30 perc múlva 50 ng/kg/kolecisztokinin-oktapeptid vagy ceruletid/i.v.) adását követően érhető el. A Lundh-teszt során a szonda gyomorszárán adott standard tesztétellel (50 g tejpor, 19 g cukor, 1,5 g olaj 250 ml vízben) végzett ingerlés után vizsgáljuk a pancreasszekréciót. (1. táblázat) A stimulációt követően a duodénum nedvet 3x10 perces frakciókban gyűjtjük, meghatározzuk azok térfogatát, pH-ját, az amiláz, a lipáz és a tripszin maximális aktivitását és outputját. Az így kapott paraméterek lehetővé teszik, hogy a hasnyálmirigy enzimszekréciós kapacitását nagy pontossággal
1. táblázat. Indirekt és direkt exocrin pancreas-funkciós tesztek Név
Szubsztrát
Secretin–CCK/cerulein-teszt Lundh-teszt Széklet-kimotripszin BTEE Széklet-elasztáz-1(FE) (monoklon.antitest) Szérum izoamiláz keményítõ Szérum IRT (monoklonális antitest) ATT Lipiodol Pancreolauryl PABA Kilégzési tesztek: Székletzsír-mh. Széklet-steatocrit
cukor-keményítõ lipiodol ultrafluid fluorescein dilaurát NBT-PABA C13-keményítõ C13- C14-triglycerid -
Enzim Módszer DIREKT TESZTEK: amiláz, lipáz, tripszin amiláz, lipáz, tripszin kimotripszin SFM elasztáz ELISA izoamiláz SFM tripszin RIA INDIREKT TESZTEK: amiláz SFM lipáz titrimetria cholesterol-észteráz SFM kimotripszin SFM amiláz izotóp lipáz izotóp lipáz titrimetria lipáz centrifugálás
Szenzit. (%)
Specific. (%)
80–95 >90 36 50–93 48 33–65
97,3 90 90 62–93 93 90–95
82 65 70–82 65–84 62–83 80–89 45–80 100 (?)
91 63 70–87 77–87 75–88 81–86 50–70 95(?)
ATT: amylum tolerancia-teszt, SFM: spektrofotometria, RIA: radioimmunoassay, ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay, BTEE: Benzoyl-L-tyrosil-etyl-észter, NBT-PABA: N-benzoyl-l-tyrosyl-paraaminobenzoesav, IRT: immunoreaktív tripszin, CCK: cholecystokinin-oktapeptid, FE: széklet-elasztáz
2. táblázat. Pancreatogén maldigestióval járó betegségek/ állapotok Megnevezés Parenchyma csökkenése Krónikus pancreatitis Mûtött pancreas Cisztás fibrózis Akut pancreatitis Pancreastumor Megtartott parenchyma mellett Vater papilla-tumor Diabetes mellitus Coeliakia, Crohn-betegség Zollinger-Ellison-szindróma Aszinkronitás (enzim és táplálék) Gyomorreszekciók után Rövidbél-szindróma
jellemezzük, és kimutassuk, hogy milyen mértékű a krónikus pancreatitis során kialakult szekréciós károsodás az egészséges kontrollok átlagához képest. Míg a szekretin-kolecisztokinin-teszt a pancreas hormonális stimulusra adott válaszát, addig a Lundh-teszt a hasnyálmirigynek a tesztételre jelentkező komplex neurohumorális ingerre adott szekréciós kapacitását mutatja. Az előrehaladott krónikus pancreatitisben általában valamennyi szekréciós enzim, a szekrétum volumene és pH-ja (bikarbonát szekréciója) is csökken. A betegség korai fázisában azonban csak 1-2 enzim (főleg a lipáz), illetve a bikarbonát-szekréció károsodása észlelhető. Ezért különösen fontos a szondás vizsgálatok elvégzése a morfológiai eltéréssel még nem járó, gyakran jelentős
Patomechanizmus Parenchyma kötõszövetes/meszes átalakulása Pancreasreszekció – csökkent mûködõ parenchyma CFTR-gén-mutáció, Cl-csatorna mûködési zavara, ciszták Nekrózis, a pancreasvezeték ödémás kompressziója Tumoros invázió, duktális kompresszió Pancreasnedv kifolyási zavar, obstrukció Inzulinhiány – szekréciós és trofikus hatás kiesése Endogén pancreas stimuláció (CCK, szekretin) hiánya Hyperaciditás, fokozott lipáz-inaktiválás a bélben Aszinkronitás Aszinkronitás
diagnosztikus problémát jelentő esetekben. A fenti vizsgálatokat – elsősorban a szekretin-kolecisztokinin-tesztet – mind a mai napig a pancreas exokrin funkció „arany standardjának” tekintik. Klinikai vizsgálatok nagy száma igazolta, hogy krónikus pancreatitisben mindkét szondás vizsgálat érzékenysége és specificitása 90% fölött van. A direkt pancreasfunkciós tesztek szoros korrelációt mutatnak a krónikus pancreatitis leginformatívabb morfológiai vizsgálatával, az ERCP-vizsgálattal is. Az utóbbi években próbálkozás történt a két módszer összekapcsolására, az endoszkópos vizsgálat során végzett pancreasfunkciós teszt (ePFT) bevezetésére is. Az endoszkópos vizsgálat alatt szekretinnel vagy tápszerrel végzett stimulációt követően 15–40 perces aspirációval
MAGYAR ORVOS I 43
GYÓGYÍTÁS nyert pancreas-nedvből határozzák meg az enzimaktivitást és/vagy a bikarbonát-koncentrációt. A rendelkezésre álló kezdeti klinikai tapasztalatok alapján az ePFT alkalmas lehet a pancreas funkciójának jellemzésére. (8) Kétségtelen, hogy a direkt pancreasfunkciós tesztek invazív, a betegek számára jelentős megterheléssel járó, komoly laboratóriumi szakértelmet igényelő, és igen költség- és időigényes vizsgálatok. A módszer kritikájaként merült fel az is, hogy exokrin pancreas elégtelenség nem csak krónikus pancreatitisben fordulhat elő (2. táblázat), így a funkció károsodásának kimutatása önmagában nem vezet biztos diagnózishoz. Ezért a krónikus pancreatitis megállapításához morfológiai, képalkotó és/vagy szövettani vizsgálatokra is szükség van. A direkt szondás vizsgálatok száma a képalkotó diagnosztika fejlődésével és az indirekt vizsgálatok elterjedésével jelentősen csökkent. Az Egyesült Államokban jelenleg mindössze 5 olyan pancreascentrum van, ahol legalább évi 50 direkt szondás funkcionális vizsgálatot végeznek. Világszerte, így hazánkban is jórészt csak a gasztroenterológiai centrumok alkalmazzák,
leginkább a krónikus pancreatitis korai, bizonytalan eseteiben, valamint egyes új terápiás beavatkozások, gyógyszerek és műtétek hatékonyságának felmérésére. B. Székletvizsgálatok Bár a hasnyálmirigy által termelt enzimek az intesztinális tranzit során részben inaktiválódnak, a széklettel ürült, és a duodénumban talált enzimaktivitás között jó korrelációt találtak. (9) Az enzimek proteolitikus emésztése a vékonybélben nem egyforma, enzimenként különböző mértékű. A lipáz a legérzékenyebb enzim, csaknem teljesen inaktiválódik a belekben, míg az amiláznak mintegy 60%-a jut a vastagbélbe. A proteázok mintegy 50%-a jut a proteolízis sorsára. A colonba jutott enzimek további bakteriális károsodást szenvednek. Ennek ellenére több pancreasenzim székletkoncentrációját tesztelték és alkalmazzák az exokrin funkció értékelésére. A széklet-kimotripszin-meghatározás a kereskedelemben kapható fotometriás teszttel végezhető. (10) A klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a széklet-kimotripszin-meghatározás értéke jó korrelációt mutat a súlyos,
1. ábra. Az Althausen-képlet (GT csúcsérték – GT éhgyomri érték) – (KT csúcsérték – KT éhgyomri érték) –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– X 100 = % (KT csúcsérték – KT éhgyomri érték) GT: glukózterhelés, KT: keményítõ-terhelés Értékelés: normál<70%
2. ábra.
11
Diagnosztikus és terápiás algoritmus krónikus pancreatitisben
Hasi fájdalom Fogyás Steatorrhoea Diabetes mellitus
Klinikai tünetek
UH/CT
Normális/Nem meszes pancreas Indirekt tesztek (ATT, FE, 13C) negatív
pozitív
Pancreasmeszesedés (CCP)
• diéta/absztinencia • fájdalomcsillapítás • szubsztitúció
Endoszkópos kezelés
• Ciszta-szájaztatás
• k�extractio • epeúti stent
Sebészeti kezelés
• reszekció • dekompresszió • marsupialisatio
KVÍZ
44 I MAGYAR ORVOS
C. Pancreasenzimek meghatározása szérumból A pancreas szekréciós enzimei (amiláz, lipáz, tripszin stb.) normális körülmények között is megjelennek a szérumban. Ismert, hogy akut pancreatitis során, amikor a hasnyálmirigy heveny gyulladásos károsodása jön létre, a szérumban a pancreasenzimek (amiláz, lipáz) aktivitása jelentősen megemelkedik. (12) Ez a helyzet a krónikus pancreatitis akut recidívája során is. Krónikus pancreatitisben azonban a működő parenchyma csökkenése észlelhető, ezért a szekréciós enzimeknek a normálisnál alacsonyabb szérumszintje várható. Ez elsősorban a betegség előrehaladott, jelentős morfológiai eltérésekkel járó, késői időszakában érvényes. Az erre vonatkozó klinikai vizsgálatok azt igazolták, hogy a szérum amiláz-, izoamiláz-, tripszinmeghatározás érzékenysége krónikus pancreatitisben nem haladja meg a 30–40%-ot, ezért a napi gyakorlatban nem használatosak.
II. INDIREKT PANCREASFUNKCIÓS TESZTEK
Indirekt teszt + ERCP (S-MRCP)
Belgyógyászati kezelés
Követés Egyéb vizsgálatok
előrehaladott krónikus pancreatitises betegek exokrin elégtelenségével. Enyhe vagy közepes súlyosságú esetekben azonban a vizsgálat szenzitivitása és specificitása nagyon alacsony. Ráadásul a teszt az enzimpótló kezelésből származó sertés-kimotripszint is méri, így a szubsztitúciós kezelést a vizsgálat előtt 5 nappal célszerű beszüntetni. A széklet elasztáz-1teszt megjelenése óta a kimotripszin-meghatározást nem alkalmazzák. A széklet elasztáz-1-kiválasztás a humán enzimre specifikus antitest kifejlesztésének köszönhetően ELISA-módszerrel határozható meg. (11) Emiatt a vizsgálatot az enzimpótló kezelés nem befolyásolja, a kezelés leállítása nem szükséges. Az elmúlt években számos klinikai vizsgálat látott napvilágot a széklet-elasztáz-1-meghatározás klinikai értékéről. Összefoglalóan megállapítható, hogy a vizsgálat érzékenysége (50–90%) és specificitása (60–90%) is jobb, mint a széklet-kimotripszin-meghatározásé. Bár a korai esetek felismerésében a széklet elasztáz-1-meghatározás is bizonytalan, a teszt egyszerűsége, gyorsasága miatt igen széles körben terjedt el.
1. A krónikus pancreatitis kialakulásában szerepet játszó legfontosabb tényez�: a. Epekövesség.
Az indirekt, terheléses vagy szűrővizsgálatok lényege, hogy valamelyik pancreasenzim szubsztrátját adjuk be per os, majd a szubsztrátbontás mértékéből következtetünk az illető enzim termelődésére, végső soron a pancreas működésére. A szubsztrátból általában nagy mennyiséget kell adnunk (terheléses vizsgálatok). Az indirekt vizsgálatok lényegesen egyszerűbbek, olcsóbbak, mint a szondás módszerek, és jóval kisebb megterhelést jelentenek a betegek számára. Emiatt számos próbálkozás történt az indirekt tesz-
tek szűrővizsgálatként való alkalmazásukra is. Az indirekt vizsgálatok érzékenysége és specificitása azonban általában alacsony, különösen a betegség diagnosztikus szempontból jelentős, korai szakaszában. A terheléses vizsgálatok másik közös nehézsége, hogy a gyomorbél passzázszavara esetén az eredmény értékelhetetlen. Az indirekt tesztek kombinálásával, szükség esetén 2-3 vizsgálat elvégzésével az érzékenység növelhető mindazon esetekben, amikor pancreas-betegség lehetősége merül fel. (1. táblázat) A. Székletzsír-meghatározás A kvantitatív székletzsír-meghatározás egyike volt az első pancreasfunkciós vizsgálatoknak, már a múlt század közepén használták a klinikai gyakorlatban. Elve, hogy az étkezés során a szervezetbe jutott és a széklettel ürített zsír mennyiségének különbségével jellemezhető a hasnyálmirigy lipáz szekréciós kapacitása, így a pancreas működése. Ha a bevitt standard zsírmenynyiség (75 v. 100 g zsír/nap) több mint 7%-a kiürül a széklettel, a pancreas enzimtermelő képességének csökkenése feltételezhető. A múlt század 40-es éveiben van de Kamer által kidolgozott módszer alapján a standard zsírbevitel mellett 3 napig gyűjtött székletből meghatározható a kiürített zsír meny-
nyisége. (13) DiMagno vizsgálatai igazolták, hogy a zsírszéklet megjelenése a krónikus pancreatitisnek csak a súlyos, előrehaladott eseteiben várható. (2) A klinikai vizsgálatok során hamarosan kiderült az is, hogy a teszt érzékenysége és specificitása igen alacsony. (1. táblázat) Ennek oka, hogy a krónikus pancreatitis mellett számos kórkép (epe- és bélbetegségek, gyomorműtétek stb.) okozhat steatorrhoeát, azaz a tünet nem specifikus pancreas-megbetegedésre. A székletzsírmeghatározás elterjedését nehezítette, hogy kivitelezése sok kellemetlenséget okoz a betegnek és a laboratóriumi személyzetnek egyaránt. Manapság a kvantitatív székletzsírmeghatározást leginkább az enzim-szubsztitúciós terápia hatékonyságának felmérésére és követésére használjuk. B. Amylum tolerancia-teszt (ATT) A vizsgálat lényege, hogy a szervezetbe jutott keményítő (amylum) lebontásához amilázenzim szükséges, a sikeres lebontást a vércukorszint emelkedése jelzi. Ha az így kapott vércukorértékeket a cukorterhelés eredményéhez hasonlítjuk az ún. Althausenképlet (1. ábra) alapján, a kapott százalékos számérték a pancreas amiláztermelését és a pancreas működését tükrözi. (14) A 70%-nál magasabb ATT-érték kóros pancreasfunkci-
ót mutat. A gyakorlatban a cukor-, majd keményítőterhelést egymást követő napokon végezzük. A vizsgálat érzékenysége és specificitása egyaránt 80% felett van. (15) Kétségtelen, hogy a keményítő lebontása diszacharidokká a pancreas-amiláz-aktivitás eredményeként jön létre, azonban a diszacharidok további hasítása glukózzá a bélnyálkahártyadiszacharidázok hatására alakul ki. Ezért a terhelés során kapott alacsony vércukorérték, azaz kóros ATT nemcsak pancreas-amiláz hiányában (pancreas-betegségben), hanem egyes bélbetegségekben is előfordulhat. Ennek ellenére egyszerűsége és alacsony költsége miatt az ATT ma is népszerű és gyakorta alkalmazott teszt. Használatával a krónikus pancreatitisben gyakran előforduló csökkent glukóz-toleranciára vagy pancreatogén diabéteszre is fény derülhet. C. Lipiodol-teszt A lipiodol-próbával a pancreas lipáz aktivitása jellemezhető. (16) A lipiodol egy jódozott zsírsavat tartalmazó kontrasztanyag (lipiodol ultrafluid), melynek 0,1 ml/kg dózisát tesztételbe (Lundh-étel) keverve fogyaszt el a beteg, majd vizeletét 24 órán keresztül gyűjti. A vizeletből jódszelektív elektródával határozzuk meg a lipáz hatására a zsírsavról lehasított és a vizeletbe kiválasztódott jód
ISMERJE MEG TESTE CSODÁLATOS VILÁGÁT!
VAM DESIGN CENTER
VI. kerület, Király u. 26. NYITVA MINDEN NAP 10-20 ÓRA KÖZÖTT!
WWW.BODIESBUDAPEST.HU
MagyarOrvos-feloldal.indd 1
2008.05.16. 19:00:30
MAGYAR ORVOS I 45
GYÓGYÍTÁS mennyiségét. Amennyiben ennek értéke 2,8 mEq/24 h-nál alacsonyabb, csökkent a luminális lipáz aktivitása, és a pancreas kóros működése merülhet fel. A lipiodol-próbát hazánkban gyermekgyógyászok használták először. Berger több száz vizsgálat eredménye alapján megállapította, hogy a teszt szenzitivitása és specificitása alacsony, alig haladja meg a 60%-ot. (16) A lipiodol és az ATT kombinációjával azonban az érzékenység 90% fölé emelhető. D. Pancreolauryl-teszt (PLT) A pancreolauryl-próba a lipolitikus enzimek (aryl-észteráz) indirekt vizsgálatára alkalmas. (5) Az pancreas-specifikus koleszterol hidroláz enzim lehasítja a tesztételben elfogyasztott fluoreszcein-dilaurátról (0,5 mmol) a vízoldékony, és így a vizeletbe kiválasztódó fluoreszceint. A vizsgálat értékelése a tesztnapon és a másnap kiválasztott fluorescein hányadosa alapján történik: 20% alatt kóros, 20–30% között határ-, 30% felett pedig normális értékről beszélünk. Az orális pancreasfunkciós tesztek közül a PLT az egyik legelterjedtebb. A közelmúltban szérumteszt változatát is kidolgozták. Bár a PLT-érzékenységét és specificitását az irodalmi adatok némileg a lipiodol-teszt fölé helyezik, biztonsággal csak a súlyos, előrehaladott krónikus pancreatitis kimutatására alkalmas. E. PABA-teszt A proteolitikus enzimek szekréciójának jellemzésére para-amino-benzoesavhoz (PABA) kötött kimotripszin szubsztrátot adunk tesztételben. Az enzim jelenlétében a komplex lebomlik, és a felszabaduló PABA a vizeletbe kiválasztódik. A PABA mennyiségének meghatározásával a kimotripszin aktivitásáról szerezhetünk indirekt bizonyítékot. (5) A vizsgálat érzékenységét és specificitását egyaránt 65–80% körülinek adja meg az irodalom. (1. táblázat) F. Kilégzési tesztek Az utóbbi években a kilégzési próbák a pancreas funkcionális vizsgálatainak kedvelt és elterjedt módszerévé váltak. Ennek oka, hogy egyszerű, könnyen elvégezhető vizsgálatok, a beteg számára csak minimális megterhelést jelentenek, nem invazívak. Segítségükkel vizsgálhatjuk a szénhidrátok és zsírok emésztési zavarának esetleges pancreaseredetét. A H2 kilégzési teszt elve, hogy a hasnyálmirigy exokrin elégtelensége esetén a keményítő enzimatikus lebontás, emésztődés he-
46 I MAGYAR ORVOS
lyett a vastagbélbe jut, ahol bélbaktériumok metabolizálják, miközben H2 keletkezik, ami a kilélegzett levegőből meghatározható. Több tényező zavarhatja a vizsgálatot, így a baktériumok túlnövekedése, a bél motilitási zavarai stb. A stabil izotópok felhasználásával működő 13C-kilégzési tesztekben a különböző szubsztrátokból (13C-triglycerid, 13C-octanoát, 13C-hiolein stb.) a duodenális lipolízist követően szén-dioxid keletkezik, ami a kilélegzett levegőből meghatározható. A levegő 13CO2/12CO2 arányával jellemezhető a lipolízis hatékonysága. (17) Bár a fenti szubsztrátok meglehetősen költségesek, és a vizsgálatok érzékenysége és specificitása sem különbözik érdemben a többi indirekt próbáétól, egyszerűségük miatt mégis közkedvelt funkciós vizsgálatok.
AJÁNLÁS
Az utóbbi évtizedekben a krónikus pancreatitis funkcionális és képalkotó diagnosztikája egyaránt sokat fejlődött. A betegség korai, kevés morfológiai eltéréssel és enyhe klinikai tünetekkel járó formájának gyors és biztonságos kiszűrésére azonban nem rendelkezünk adekvát módszerekkel. Az 2. ábrán bemutatjuk azt a diagnosztikus algoritmust, amelyet a krónikus pancreatitis gyanújával jelentkező betegeink kivizsgálása során követünk. Amenynyiben a jellegzetes anamnesztikus adatokkal (alkohol), illetve panaszokkal (hasi fájdalom, fogyás, zsírszékelés, puffadás, friss diabetes mellitus stb.) észlelt beteg UH/CT-vizsgálata pancreasmeszesedést mutat, a krónikus (calcificalo) pancreatitis (CCP) diagnózisa felállítható. Ilyenkor az indirekt tesztek egyikével (ATT, széklet elasztáz /FE/, 13C-kilégzés stb.) általában a maldigestio is igazolható. A terápiás terv felállításához ERCP-t (szekretin-MRCP-t) végzünk, és eldöntjük, hogy belgyógyászati, endoszkópos vagy sebészi kezelést javasoljunk-e a betegnek. Ha a fenti panaszok mellett a pancreas elmeszesedése nem igazolható, általában 2 indirekt funkciós vizsgálat (bizonytalan esetben szondás vizsgálat) elvégzése szükséges. Pozitív esetben ERCP (S-MRCP) következik a diagnózis megerősítése (vagy kizárása) és a terápiás terv elkészítése céljából. Ha a funkcionális tesztek nem erősítik meg pancreasbetegség gyanúját (negatív esetek), úgy más irányú kivizsgálást (vastagbélgyulladásos vagy tumoros betegségei stb.) kezdünk. A komoly bevezető tünetek feltétlenül indokolják a beteg további követését, illetve vizsgálatát.
IRODALOMJEGYZÉK 1. Etemad B., Whitcomb D. C.: Chronic pancreatitis: Diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology. 2001;120:682–707.
2. Arvanitakis C., Cooke A. R.: Diagnostic tests of exocrine pancreatic function and disease. Gastroenterology. 1978;74:932–948. 3 DiMagno E., Go V. L. W., Summerskill W. H. J.: Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med. 1973; 16:813–815. 4. DiMagno E. P., Malagelada J. R., Go V. L. W.: Relationship between alcoholism and pancreatic insufficiency. Ann NY Acad Sci. 1975;252: 200–207. 5. Scratchard T.: Pancreatic function tests: The physiological background. Gut. 1975;16:648–663. 6. Lundh G.: Pancreatic exocrine function in neoplastic and inflammatory disease: a simple and reliable new test. Gastroenterology. 1962;42:275–280. 7. Pap Á., Berger Z., Varró V.: Összehasonlító vizsgálatok secretin-, pancreozymin- és Lundh próbával. Orv Hetil. 1981;122:877–879. 8. O,Keefe S. J. D., Stevens S., Lee R. et al.: Physiological evaluation of the severity of pancreatic exocrine dysfunction during endoscopy. Pancreas. 2007;35:30–36. 9. Katschinski M., Schirra J., Bross A. et al.: Duodenal scecretion and fecal excretion of pancreatic elastase-1 in healthy humans and patients with chronic pancreatitis. Pancreas. 1997;15:191–200. 10. Takács T., Pap Á., Varró V.: Újabb pancreas funkciós próbák III. A széklet kimotripszin meghatározása. Magyar Belorv Arch. 1987;40:165–171. 11. Czakó L., Takács T., Farkas G. és munkatársai: A széklet elasztáz-teszt diagnosztikus értéke exokrin pancreas-elégtelenségben. Orv Hetil. 1999;140:1887–1890. 12. Ventucci M., Pezzilli R., Gullo L. et al.: Role of serum pancreatic enzyme assays of diagnosis of pancreatic disease. Dig Dis Sci. 1989;34:39–45. 13. van de Kamer J. H., Huinik H. B., Weyers H. A.: Rapid method for the determination of fat in feces. J biol Chem. 1949;177:347–355. 14. Althausen T. L., Uyeyama K.: A new test of pancreatic function based on starch tolerance. Ann Intern Med. 1954;41:563–575. 15. Wittmann T., Pap Á., Varró V.: A keményítő terhelés értéke a pancreas funkcionális diagnosztikájában. Magy Belorv Arch. 1977;30:330–334. 16. Berger Z., Pap Á., Varró V.: Keményítőés lipiodol-próba együttes alkalmazása pancreas-betegség szűrővizsgálatára. Magy Belorv Arch. 1980;33:276–280. 17. Löser C., Brauer C., Aygen S. et al.: Comparative clinical evaluation of the 13C-mixed triglyceride breath test as an indirect pancreatic function test. Scand J Gastroenterol. 1998;33:327–334.
