2014.05.07.
JÓ DIAGNÓZIS – FÉL SIKER
DIAGNOSZTIKUS ELJÁRÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN Moldvay Judit Rembrandt (1632)
ANAMNÉZIS
ANAMNÉZIS
ANAMNÉZIS
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
1
2014.05.07.
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
Fogyás, bőr alatti csomók
KÉPALKOTÓK
Vena cava szuperior szindróma
ÁTVILÁGÍTÁS, RTG, CT
Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet képarchívuma
2
2014.05.07.
Mellkas RTG
Mellkas RTG, mellkas CT
Mellkas CT
Mellkas CT, mellkas MR
PET-CT
LÉGZÉSFUNKCIÓ
3
2014.05.07.
VÉRGÁZ, EKG
LABORVIZSGÁLATOK • Specifikus IgE
• Prick teszt
• HIV
• Mantoux
• Mycobacterium PCR
LABORVIZSGÁLATOK
BRONCHOSCOPIA
• D-dimer
• SACE
• C-ANCA
• Atypusos serologia
• Gomba serologia
BRONCHOSCOPIA
BRONCHOSCOPIA
4
2014.05.07.
BRONCHOSCOPOS MINTAVÉTEL
AUTOFLUORESZCENS BRONCHOSCOPIA
Ép hörgőhám
EBUS – EndoBronchial UltraSonography
MELLKASCSAPOLÁS
Bronchialis dysplasia
Carcinoma in situ
VIRTUÁLIS BRONCHOSCOPIA
PLEUROSCOPIA
Vak pleurabiopszia
5
2014.05.07.
TÜDŐDAGANATOK
TÜDŐDAGANATOK – PRIMER
MOLDVAY JUDIT
/
ÁTTÉT
– MALIGNUS /
BENIGNUS
– HÁM
KÖTŐSZÖVET
/
Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika
TÜDŐDAGANATOK – PRIMER
/
Magyarországi rák mortalitás I. Tüdőrák (7 571 eset)
ÁTTÉT
– MALIGNUS /
BENIGNUS
– HÁM
KÖTŐSZÖVET
II. Colorectalis rák (4 557 eset) III. Női emlőrák (2 109 eset) Férfiak
/
Tüdőrák: 5 336 Colorectalis rák: 2 462
Tüdőrák = bronchus carcinoma VEZETŐ DAGANATOS HALÁLOK
Prosztatarák: 1 077
Nők Tüdőrák: 2 235 Colorectalis rák: 2 095 Emlőrák: 2 085 KSH, 2006
3
6
2014.05.07.
Férfi / nő arány tüdőrákban (Magyarország, 1980)
Férfi / nő arány tüdőrákban (Magyarország, 2012)
Korányi Bulletin, 2010
Korányi Bulletin, 2013
DOHÁNYZÁS – TÜDŐRÁK
A tüdőrák kockázati tényezői
Dohányzás okozta csillószőr károsodás SEM x 2800
Dohányzás: 15 x ↑ (szivar 9 x ↑ , pipa 8 x ↑) Foglalkozási ártalmak: azbeszt (dohányzás + azbeszt: 50 x ↑), radon, aromás szénhidrogének, króm, nikkel – COPD (dohányzás, mint közös etiológia szerepe) – Genetikai predispositio ?!
Prof. Strausz J. anyagából
A tüdőrákok 85 - 90 %-áért a dohányzás felel, de
Krónikus irritáció Bronchitis chronica HE x 250
„csak” minden 7. dohányos lesz tüdőrákos… 4
TÜDŐRÁK DIAGNOSZTIKA
TÜDŐRÁK DIAGNOSZTIKA
– ÁLTALÁNOS VIZSGÁLATOK
– ÁLTALÁNOS VIZSGÁLATOK
Anamnézis (dohányzás!), panaszok, fizikális vizsgálat, laborvizsgálatok, EKG, légzésfunkció, vérgáz
– KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK
– KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK
TÜDŐRÁK GYANÚ !
RTG, CT, ultrahang, MR, szcintigráfia, PET
– MINTAVÉTELI ELJÁRÁSOK
– MINTAVÉTELI ELJÁRÁSOK
TÜDŐRÁK PATOLÓGIAI
Bronchoscopia, TTP, nyirokcsomóból vagy bőr alatti
IGAZOLÁSA (VERIFIKÁLÁS) !
elváltozásból aspiráció, köpet indukció, mellkascsapolás 6
6
7
2014.05.07.
TÜDŐRÁK – TÜNETEK, PANASZOK • • • • • • • • •
TÜDŐRÁK – DIFF. DG.
Köhögés, vérköpés (haemoptoe) Mellkasi fájdalom (pleura, borda, mediastinum) Fogyás, cachexia Stridoros légzés, nehézlégzés (dyspnoe) Rekedtség (n. recurrens), rekeszbénulás (n. phrenicus) Recidív pneumonia, atelectasia Mellkasi folyadék (sanguinolens) Csontfájdalmak (csontáttétek esetén) Idegrendszeri tünetek (agyi metastasis esetén)
• • • • • • • • •
Köhögés, vérköpés – Bronchiectasia, embolia pulm. Mellkasi fájdalom – Pleuritis, PTX, ISZB, GERD Fogyás, cachexia – TBC, egyéb daganat, AIDS Stridoros légzés, nehézlégzés – Struma, ISZB Rekedtség – Gégerák, rekeszbénulás – Vírusinfekció Recidív pneumonia, atelectasia – Aspiráció Mellkasi folyadék – Card. decomp., emlőrák áttét Csontfájdalmak – Myeloma multiplex Idegrendszeri tünetek – TIA, stroke, meningitis
7
TÜDŐRÁK – KÉPALKOTÓK
8
A TÜDŐRÁK RTG / CT KÉPEI
Elváltozás lokalizálása, mintavétel elősegítése, stádium meghatározása
– RTG (2 irányú, átvilágítás) – CT – ULTRAHANG hasi UH: máj-, mellékvese áttét mellkasi UH: mellkasi folyadék, mellhártya alatti elváltozás 10
A TÜDŐRÁK CT KÉPE
10
TÜDŐRÁK – MINTAVÉTEL – KÖPET CITOLÓGIA – BRONCHOSCOPIA, TTP – EGYÉB
(mellkascsapolás,
bőr alatti tumor aspiráció, stb.) 11
8
2014.05.07.
A TÜDŐRÁK ENDOBRONCHIALIS KÉPEI
BRONCHOSCOPOS MINTAVÉTEL (1)
excízió
kefebiopszia
TBNA
CIT. / HISZT.
CITOLÓGIA
CIT. / HISZT.
12
BRONCHOSCOPOS MINTAVÉTEL (2)
13
TRANSTHORACALIS TŰBIOPSZIA
CITOLÓGIA
13
A TÜDŐRÁK SZÖVETTANI TÍPUSAI
14
A TÜDŐRÁK SZÖVETTANI TÍPUSAI
• KISSEJTES TÜDŐRÁK (15-20 %) SCLC = small cell lung cancer
Adenocarcinoma (35 %)*
Laphámrák (26 %)
Nagysejtes tüdőrák (2 %)
Kissejtes tüdőrák (13 %)
• NEM–KISSEJTES TÜDŐRÁK (80-85 %) NSCLC = non-small cell lung cancer Laphámrák (SCC), adenocarcinoma (ADC), nagysejtes tüdőrák (LCC), típusos carcinoid
* Korányi Bulletin, 2010
9
2014.05.07.
STÁDIUM MEGHATÁROZÁS (STAGING)
SZÖVETTANI Diff. Dg. SCLC / NSCLC
ADC: primer / áttét T: tumor mérete
N: nyirokcsomó
M: metasztázis
Chromogranin A
TTF-1 15
TÜDŐRÁK „T” STÁDIUM MEGHATÁROZÁSA
17
TÜDŐRÁK „M” STÁDIUM MEGHATÁROZÁSA
Többszörös agyi áttét
IASLC, 2009
16
TÜDŐRÁK „N” STÁDIUM MEGHATÁROZÁSA
Mediastinoscopia
TBNA
18
TÜDŐRÁK „M” STÁDIUM MEGHATÁROZÁSA
Csigolyát károsító tumor 19
Többszörös májáttét
Mellékvese áttét
Lítikus csontáttét
Ellenoldali tüdőáttét 19
10
2014.05.07.
TÜDŐRÁK „M” STÁDIUM MEGHATÁROZÁSA
A TÜDŐRÁK FELFEDEZÉSE (%)
Többszörös csontáttét izotóp képe 19
A TÜDŐRÁK 5-ÉVES TÚLÉLÉSE
Korányi Bulletin, 2010
A TÜDŐRÁKOS BETEG KEZELÉSE
(átlag: < 15 %) • Sebészi reszekció
*
• Irradiáció: Tüdő / agy / csontok Távolbesugárzás / közelbesugárzás • Kemoterápia • Palliatív kezelés Endobronchialis palliáció Pleurodesis – „pleura ragasztás” „Best supportive care” 22
26
RESZEKABILITÁS ↔ OPERABILITÁS
SEBÉSZI KEZELÉS ELSŐ LOBECTOMIA: Hugh M. DAVIES, London, 1912 • A betegeknek csak kb. 20 %-a operabilis • NSCLC: I – II – IIIA stádium esetén • SCLC: Csak korai stádiumnál, szelektált esetekben • ≥ Lobectomia, bilobectomia, pulmonectomia, anastomosis • Szükség esetén neoadjuváns / adjuváns kemo-, ill. radioterápiával kiegészítve
Sebészi varrat 27
Lymphangiosis carcinomatosa
28
11
2014.05.07.
PERCUTAN IRRADIÁCIÓ
SUGÁRTERÁPIA • Belgyógyászati inoperabilitás esetén (ált.: 40 – 60 Gy) • SCLC-ben „szendvics” terápia részeként • Neoadjuváns / adjuváns terápiaként (Pancoast tumor)
• CT-alapú besugárzás-tervezés
• Sürgősségi indikáció: Vena cava superior szindróma
• Konformális 3D sugárkezelés:
• Csontáttét esetén fájdalomcsillapításra
céltérfogat 3 dimenziós alakjának
• Agyi áttét: Stereotaxia / WBRT (teljes agyi irradiáció)
megfelelő irreguláris mezők • Elektron-gyorsítók (4-29 MeV)
• Endoluminaris irradiáció: afterloading terápia
Dr. Bajcsay András (OOI) anyagából 29
29
BRONCHUS AFTERLOADING KEZELÉS
KEMOTERÁPIA
Remote HDR brachytherapy (Iridium-192 izotóp) Távirányítású, high-dose rate, közelbesugárzás
• SCLC: minden esetben (I-II st.: + műtét + irradiáció) I-III stádium: túlélés 20-25 hónapra nő IV stádium: túlélés 8-10 hónapra nő • NSCLC: Inoperabilitás esetén (IV st. túlélés: 10-13 hónap) Igazolt N2 betegségnél neoadjuváns kezelésként > IA stádiumnál adjuváns kezelésként (?) Dr. Bajcsay András (OOI) anyagából 31
30
KEMOTERÁPIÁS KOMBINÁCIÓK (NSCLC)
KEMOTERÁPIA • Általában 4-6 kúra (2 kúra után hatékonyság megítélése) • Feltétele: jó általános állapot (Karnofsky: ≥ 70) és
Elsővonalbeli kezelés
Másodvonalbeli kezelés
Cisplatin-Gemcitabine
Taxotere
±Avastin # Carboplatin-Paclitaxel
összetételtől függően jó máj- és vesefunkció
Tarceva &
±Avastin #
• Leginkább platina-bázisú kombináció • Adagolás: 3-4 hetente, dózis: testfelszínre számolva
Cisplatin-Pemetrexed
Pemetrexed #
Iressa vagy Tarceva *
Iressa *
Cisplatin-Etoposid
• Toxicitás: Hajhullás, hányás, vérkép-eltérések,
Carboplatin-Ifosamid
polyneuritis, vese-, májkárosodás 32
#: nem-laphámsejtes tüdőrák esetén *: EGFR aktiváló mutáció jelenléte esetén &: K-ras vad típus esetén
12
2014.05.07.
KEMOTERÁPIÁS KOMBINÁCIÓK (SCLC) Elsővonalbeli kezelés
Másodvonalbeli kezelés
Cisplatin-Etoposide
Topotecan
Cyclophosphamid-Epirubicin-
Cyclophosphamid-Epirubicin-
Vincristin
Vincristin
Cisplatin-Etoposide-Epirubicin Cyclophosphamid-EtoposideEpirubicin Vincristin-Ifosfamid-CarboplatinEtoposid
38
EGFR-TKI
EGFR--TKI KEZELÉS HATÉKONY EGFR –
PER OS (napi 1
, MONOTERÁPIA
–
MELLÉKHATÁS: akneiform kiütés, hasmenés
–
NINCS MIELOSZUPRESSZIÓ, NEFRO-, NEUROTOXICITÁS
NEMDOHÁNYZÓ
NŐ (JAPÁN)
ADENOCARCINOMA (BAC)
–
70 ÉV FELETTIEK IS JÓL TOLERÁLJÁK
–
TERÁPIÁS VÁLASZARÁNY: 10 - 90 % ! Leginkább EGFR aktiváló mutáció jelenlétekor
39
40
77 éves nemdohányzó nőbeteg
77 éves nemdohányzó nőbeteg
Terápia: napi 1 tabletta Iressa
Terápia: napi 1 tabletta Iressa
13
2014.05.07.
SZUPPORTÍV TERÁPIA „Best supportive care” • Onkológiai kezelések mellékhatásainak megelőzése és kezelése • Fájdalomcsillapítás (gyógyszeres, irradiáció, stb.) • Betegek és gondozóik pszichoszociális támogatása • Terminális fázisban lévő betegek szakszerű, magas szintű ellátása (palliatív kezelés, Hospice) 41
ENDOBRONCHIALIS PALLIÁCIÓ PULMONOLÓGUS
LASER
Stent
RADIOLÓGUS
Afterloading kezelés
A PATOLÓGUS
TÜDŐRÁK
CITOLÓGUS
DIAGNÓZISA ÉS TERÁPIÁJA MELLKASSEBÉSZ
SUGÁRTERAPEUTA
42
14
