actagroeninge december 2013 nummer 19

actagroeninge december 2013 nummer 19

Hypertherme intraperitoneale chemotherapie Intraoperatieve radiotherapie Cone beam CT Iliotibialebandsyndroom Heupdysplasie Klinisch apotheker op oncologie

Voorwoord

dr. Dirk Peeters hoofdredacteur

Beste lezer Mijn foto hierboven, daterend van de beginperiode van de fusie der Kortrijkse ziekenhuizen een tiental jaar geleden, doet er mij aan herinneren dat az groeninge ondertussen al een hele weg heeft afgelegd. In tegenstelling tot mijn aangezicht is het ziekenhuis er in die periode wél op vooruitgegaan. De aanblik van de volledige ruwbouw illustreert dit maar al te goed. We zijn nog maar enkele jaren verwijderd van de vereniging van alle acute diensten in één gebouw; waarna de onvermijdelijke ongemakken van het intercampusgebeuren tot het verleden zullen behoren. Bovendien is - ondanks de handicap van het werken op verschillende locaties - az groeninge er nu al in geslaagd een JCI-accreditatie binnen te halen als eerste niet-universitaire ziekenhuis in de Benelux, dankzij de enorme inzet van de artsen en vooral van het verplegend en paramedisch personeel om te voldoen aan de strenge criteria. Dat dit ziekenhuis bruist van ambitie wordt in dit nummer van acta groeninge nog maar eens aangetoond. In de marge hiervan vermeld ik ook het ECCC-label dat de borstkliniek van az groeninge in 2012 toegekend kreeg als officiële erkenning door de ‘European Cancer Care Certification’. Zij waren toen één van de twee borstklinieken in België die dit certificaat behaalden op basis van strenge objectiveerbare kwaliteitsnormen. Zij blijven aan de top meedraaien en sinds dit jaar wordt hier intra-operatieve radiotherapie toegepast; een innovatieve techniek in de behandeling van borstcarcinoom. Deze IORT biedt ook mogelijkheden voor andere maligniteiten. Een beschrijving hiervan vindt u in dit nummer, waar verder nog veel aandacht is voor oncologie.

Peritoneale carcinomatose, voorheen beschouwd als terminaal, kan - via nieuwe technieken van radicale cytoreductieve chirurgie gevolgd door hypertherme intraperitoneale chemotherapie - verlengde overlevingskans geven en soms zelfs curatief zijn. Bij dit alles mag men het algehele aspect van de zorg voor de kankerpatiënt, de zogenaamde multidisciplinaire ‘supportive care’ niet vergeten. De apotheker speelt hier meer en meer een cruciale rol in het bewaken van de kwaliteit en de veiligheid van de (chemo-)therapie. Er is hierover een bijdrage vanuit de ziekenhuisapotheek. We laten u ook kennismaken met een nieuwe aanwinst van de dienst medische beeldvorming: de cone beam CT die een hoge resolutie en lage stralingsdosis geeft. Dit is minder gevoelig voor metaalartefacten en is de ideale onderzoekstechniek voor het maxillofaciaal massief en de schedelbasis. Twee veelbelovende jonge orthopedische chirurgen hebben elk een interessant artikel geschreven. Dr. Luc Verhelst licht een onbegrepen en moeilijk te detecteren pathologie toe: de dysplasie van de heup die zich pas manifesteert wanneer de patiënt volgroeid is. In az groeninge kan dit behandeld worden met een nieuwe minimaal-invasieve heelkundige techniek. Ten slotte schrijft dr. Frederick Michels een artikel over een veel voorkomend sportletsel aan de knie, dat ook goed arthroscopisch verholpen kan worden. Hierbij worden enkele wijze raadgevingen over sportbeoefening gegeven. Zoals bij vele dingen in het leven moet men voldoende doen om zich goed te voelen maar overdaad schaadt, zoals Epicurus reeds voor onze jaartelling vaststelde.

Veel leesgenot

colofon Redactiecomité

Redactieadres

Dit tijdschrift verschijnt tweemaal per jaar en wil

dr. Jeroen Ceuppens, dr. Kathleen Croes,

dr. Dirk Peeters

een overzicht geven van de medische, zorgver-

dr. Wouter De Corte, dr. Marc Decupere,

Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk

strekkende en organisatorische activiteiten binnen

Guido Demaiter, Veerle De Wispelaere,

t. 056 63 34 20 - f. 056 63 34 29

az groeninge.

Lore Ketelaars, dr. Dirk Peeters

[email protected]

Dit tijdschrift is ook te raadplegen via www.azgroeninge.be

Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk

vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk comité az groeninge door uitgeverij Groeninghe Kortrijk, isbn 978-90-77723-84-5

acta groeninge • 2

Inhoud

4 HIPEC

9 Intraoperatieve radiotherapie

16 Cone beam CT

20 Iliotibialebandsyndroom

Cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC): van een fatale tot een geneesbare aandoening.

4

Intraoperatieve radiotherapie

9

De klinisch apotheker op een afdeling oncologie

12

Cone beam CT: hoge resolutie en lage dosis

16

De behandeling van heupdysplasie bĳ volwassenen

18

Arthroscopische aanpak van het iliotibialebandsyndroom

20

Wetenschappelĳke publicaties

22

Nieuwe artsen

23

Wetenschappelĳke kalender van de regio Kortrĳk

24


Behandeling van peritoneale carcinomatose

Cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie: van een fatale tot een geneesbare aandoening Peritoneale carcinomatose (PC) werd zeer lange tijd als een terminale ziekte beschouwd en dit is het jammer genoeg nog vaak. Eind de jaren 70 begon de interesse voor de behandeling van deze patiënten toe te nemen. Vooral onder de stimulans van professor Paul Sugarbaker kwam er verandering in de gedachte rond PC. De ziekte werd niet langer beschouwd als een terminaal stadium van een diffuus gemetastaseerde aandoening, maar eerder als een lokaal peritoneaal probleem. Een behandeling moest dan ook bestaan uit een lokale behandeling. Die pioniers zijn er ondertussen in geslaagd aan te tonen dat de behandeling efficiënt is, en nu een even goede kans op genezing biedt als de behandeling van levermetastasen. Fig. 1: peritoneale colorectale carcinomatose

Inleiding PC kan ontstaan vanuit het peritoneum zelf of als metastase van andere tumoren. Het maligne mesothelioom, asbestgerelateerd, is de ziekte die vanuit het peritoneum zelf ontstaat. Vele andere tumoren kunnen een PC veroorzaken. Ovariumtumoren, colo-rectale tumoren, appendixtumoren en maagcarcinomen zijn neoformaties die vaak aanleiding geven tot deze ziekte. De spontane prognose van een PC is slecht, met een gemiddelde overleving van amper zes maanden. De behandeling met chemotherapie alleen, zelfs met de huidige schemata, leidt tot een gemiddelde overleving van om en bij 20 maanden (12,7 maand met FOLFOX; 17,6 maanden met FOLFIRI). Recente data leren ons dat de nieuwe strategieën de gemiddelde overleving van die patiënten fors kan doen toenemen, en zelfs tot genezing kan leiden in geselecteerde gevallen. Het therapeutisch pakket combineert cytoreductieve chirurgie (CRS) en hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC). De chirurgie neemt alle zichtbare tumor weg, de verwarmde chemotherapie de niet-zichtbare microscopische ziekte.


Resultaten van CRS en HIPEC zijn veelbelovend. Voor het pseudomyxoma peritoneï en voor een carcinomatose van colo-rectale oorsprong is deze behandeling nu duidelijk de voorkeurbehandeling. Het positieve effect op overleving van CRS en HIPEC bij ovariumcarcinomen, maagcarcinomen en het veel zeldzamere maligne mesothelioom wordt met toenemende frequentie gerapporteerd.

Rationale van CRS en HIPEC HIPEC combineert het directe cytotoxische effect van hyperthermie op kankercellen met het effect van chemotherapie. De cytotoxiciteit van hyperthermie is temperatuur- en contacttijdgerelateerd. Er is duidelijk aangetoond dat de penetratiediepte van de chemotherapie bij stijgende temperatuur toeneemt. Er is een duidelijk synergie-effect van hyperthermie en chemotherapie. Warmte verhoogt de penetratiediepte van chemo; kankercellen worden dus meer chemosensitief. Het effect zou te danken zijn aan een toegenomen membraanpermeabiliteit, een verbetering van het actievedrugtransport in de cel en een verandering van het celmetabolisme. Als gevolg is er een toegenomen intracellulaire concentratie van de chemo, en dus een toegenomen antitumoraal effect. Agressieve cytoreductieve chirurgie is echter noodzakelijk voor een optimaal effect, vooral omdat de penetratiediepte in tumornoduli zeer beperkt is. Zonder hyperthermie is de penetratiediepte beperkt tot een à drie mm, met hyperthermie tot max. vijf mm. Vandaar het belang van optimale cytoreductie: alle zichtbare tumornoduli moeten weggenomen worden. Er mogen zeker geen noduli groter dan twee à drie mm achterblijven. De keuze van chemotherapeutica is vooral gebaseerd op hun farmacokinetische effecten. Hyperthermie van 42 à 43°C verhoogt de activiteit van verschillende chemotherapeutica, zoals oxaliplatin, mitomycine, doxorubicine, cisplatinum, paclitaxel en irinotecan. De meeste ervaring is opgedaan met mitomycine C (MMC) en de platinumderivaten. Cysplatinum wordt gebruikt in de behandeling van het pseudomyxoom, het maligne mesothelioom en ovariumtumoren. Oxaliplatin is duidelijk het voorkeurpreparaat voor colo-rectale carcinomatose, goede resultaten worden meer en meer gerapporteerd bij platinumresistent ovariumcarcinoom, maagcarcinomen, en ook bij het maligne mesothelioom.

dr. Franky Vansteenkiste, dienst abdominale chirurgie (l.) dr. Wouter De Corte, dienst anesthesie (r.)

De grootste tumornodule per regio bepaalt de score. De PCI is dan de som van alle regio’s, schommelend tussen een en 39.

Indicaties De aandoeningen die in aanmerking komen voor CRS en HIPEC zijn deze die gelimiteerd zijn tot het abdomen en volledig reseceerbaar. Ze ontstaan uit maagkanker, colo-rectale kanker, appendix- en ovariumkanker. Ook primaire peritoneale kankers komen in aanmerking. Patiënten moeten medisch voldoende fit zijn om CRS en HIPEC te ondergaan. Contra-indicaties zijn: 1. ernstige medische voorgeschiedenis (voornamelijk cardio-respiratoir, neurologisch en renaal), 2. klinische achteruitgang onder systemische chemotherapie, 3. malnutritie, 4. concomitante extra-abdominale metastasen, 5. niet-reseceerbare levermetastasen, 6. massieve retro-peritoneale ziekte. Momenteel worden de beste resultaten bereikt bij primaire peritoneale carcinomen, pseudomyxoma peritoneï, colorectale en ovariële carcinomatose.

Prognostische factoren Kwantitatieve prognostische factoren zijn belangrijk in de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor deze therapie. Preoperatieve radiografie (CT, NMR ...) kan bijdragen in die selectie, vooral in het voorkomen van een onnodige laparotomie bij niet-reseceerbare ziekte. Bij beperkte carcinomatose is hun sensitiviteit evenwel laag en blijft de laparoscopie/laparotomie de standaard. Intra-operatieve staging laat zeer goed de totale tumorload bepalen, en aldus de mogelijkheid van een optimale cytoreductie. De PCI is een index die ons toelaat een goede inschatting te maken van de totale tumorload. Hij bepaalt kwantitatief de distributie en implantgrootte van de kankernoduli over 13 regio’s in het abdomen (vier daarvan hebben met de dundarm te maken).

Fig. 2: PCI-berekening

De PCI heeft een duidelijke prognostische waarde, en laat ons zeer goed inschatten of een volledige cytoreductie mogelijk zal zijn. Voor colorectale carcinomatose is duidelijk gebleken dat een CRS en HIPEC bij een PCI hoger dan 20 zinloos is. Een andere prognostische indicator is de volledigheid van de CRS. Verschillende scoresystemen zijn daarvoor ontwikkeld, het meest gebruikte is de ‘completeness of cytoreduction’ (CCR). Een CCR-0 betekent een volledige cytoreductie, een CCR-1 residuele tumornoduli < 2,5 mm, een CCR-2 residuele tumornoduli tussen 2,5 mm en 2,5 cm en een CCR-3 residuele tumornoduli > 2,5 cm. Het is duidelijk, wetende dat de maximale penetratie van hypertherme chemo tussen 0,5 en 2 mm ligt, dat CRS en HIPEC bij een CCR-2 en 3 zinloos zijn.

Heelkundige techniek CRS CRS gebeurt via een xypho-pubische laparotomie. Eerst gebeurt een zeer grondige evaluatie van de uitgebreidheid van de PC, om uit te maken of een volledige resectie mogelijk zal zijn. De peritonealecarcinomatose-index (PCI) wordt bepaald. Resectie van de primaire tumor volgens de klassieke oncologische principes (lymfadenectomie, vrije marges), gevolgd door debulking van de tumormassa, moeten ervoor zorgen dat alle zichtbare tumor aan het eind van de procedure gereseceerd is. Vaak zijn daarvoor ‘peritoniëctomieën’ noodzakelijk. Elk peritoneaal oppervlak aangetast door de tumor moet gereseceerd worden. Peritoniëctomieën bestaan essentieel uit twee technieken: de pariëtale en de viscerale peritoniëctomie. De viscerale peritoniëctomie bestaat uit de resectie van aangetaste organen, omentectomie en resectie van mesenterium voor zover aangetast. Fig. 3: peritoniëctomie van het rechter diafragma

Frequent zijn implants op de dunne darm een belangrijke beperking voor een volledige cytoreductie. Het falciform ligament, de galblaas, de appendix, groot en klein omentum worden standaard gereseceerd. De pariëtale peritoniëctomie is beschreven door Sugarbaker. Alle peritoneale oppervlaktes (subdiafragmatische regio’s rechts en links, porta hepatisch, kapsel van Glisson, laterale abdominale wand, anterieure en posterieure abdominale wand en pelvisch peritoneum) die aangetast zijn, moeten weggenomen worden. Kleine noduli kunnen met ‘electro-evaporatie’ worden vernietigd. Een klassieke CRS bestaat dus uit: 1. mediane laparotomie; 2. volledige omentectomie met ‘en bloc’ splenectomie (indien aangetast); 3. dundarm overlopen van hoek van Treitz tot klep van Bauhin, resectie van alle zichtbare tumor op darmoppervlak en mesenterium indien mogelijk; 4. colon overlopen en alle zichtbare tumor wegnemen indien mogelijk; 5. rechter hemicolectomie en rechter pariëtale peritoniectomie (indien aangetast); 6. pelvische peritoniëctomie met hysterectomie en bilaterale ovariëctomie, indien aangetast en routine bij ovariële tumoren; 7. linker hemicolectomie of sigmoïdectomie met een linker pariëtale peritoniëctomie (indien aangetast); 8. gastrectomie (indien aangetast), cholecystectomie, omentectomie van het omentum minor, dissectie van het gastro-duodenaal en gastro-colisch ligament; 9. rechter en linker subdiafragmatische peritoniëctomie, resectie van het kapsels van Glisson (indien aangetast); 10. resectie van tumor links van de retrohepatische vene cava; 11. strippen van de porta hepatisch.

Hipec-procedure Wij gebruiken de open techniek, ook wel ‘coliseum’-techniek genaamd. De abdominale wand wordt opgehangen aan een retractor, inflow- en out flowkatheters worden geïnstalleerd, evenals temperatuurprobes. Warmte is in vitro cytotoxisch bij een temperatuur van 42,5 °C. Een intra-abdominale temperatuur van 41,5 à 42,5 °C is de ideale temperatuur gebleken voor een optimaal synergisme tussen de warmte en de chemotherapie. Om deze temperatuur te bereiken, moet de spoelvloeistof opgewarmd worden tot 43 à 47 °C. De chemo wordt toegediend via inflowkatheters, op het moment dat de intra-abdominale temperatuur optimaal is. Om de temperatuur stabiel te houden, moet de spoelvloeistof continue bijgewarmd worden, een continue flow wordt dus gecreëerd.

Fig. 5: schematische voorstelling van een HIPEC-opstelling

Het volume spoelvloeistof wordt berekend op basis van de lichaamsoppervlakte, meestal 3 à 5 liter. De totale duur van de HIPECprocedure is afhankelijk van het chemotherapeuticum en schommelt tussen 30 en 90 minuten. De procedure gebeurt met een speciale pomp; in az goeninge werd daarvoor de ‘Sunchip’ van Gamidatech aangeschaft.

Anesthesiebeleid bij HIPEC-procedure: normovolemie, normothermie en normoglycemie Hoewel patiënten die cytoreductieve therapie met HIPEC ondergaan relatief jong zijn, blijft het perioperatieve management uitdagend voor de anesthesist. De cytoreductieve fase wordt gekenmerkt door een substantieel vochtverlies en uitgebreide vocht“shifts”. Het nastreven van een normovolemische status gekoppeld aan een adequate diurese tijdens de volledige duur van de ingreep is hierbij van het grootste belang. De vochtverliezen gaan tevens gepaard met grote deficieten aan proteïnes. Deze kunnen oplopen tot 700g/dag en worden opgevangen door de intraveneuze toediening van albumine en/of plasma. Daarnaast geeft de uitgebreidheid van het blootgestelde oppervlak aanleiding tot een verhoogd risico op hypothermie met negatieve effecten op de stolling, het immuunsysteem en de neurologische status van de patiënt. Het intraperitoneaal spoelen met verwarmde chemotherapie geeft dan weer aanleiding tot een snel ontstaan van hyperthermie. Dit leidt bij de patiënt tot een toegenomen zuurstofverbruik met een verhoogd hartdebiet en een ernstig risico op lactaatacidose tot gevolg. Het behoud van normothermie bij de patiënt is bijgevolg van primordiaal belang maar kan bijzonder uitdagend zijn voor de anesthesist.

Fig4. de open buik – coliseumtechniek


Ondanks het nastreven van een normovolemische en normotherme status is er steeds een reëel risico op hemodynamische instabiliteit. Dit risico wordt nog verhoogd door de cardiodeprimerende effecten van de toegediende chemotherapeutica. Daartoe worden naast de standaard invasieve monitoringsystemen (arteriële lijn, centraal veneuze katheter) ook uitgebreidere hemodynamische monitoringmogelijkheden aangewend. Monitoring devices zoals de PiCCO laten toe een idee te krijgen over het “real-time” hartdebiet van de patiënt. De toegediende chemotherapeutica zijn klassiek opgelost in glucose-oplossingen. Indien hier niet op geanticipeerd wordt, geeft dit op heel korte tijd aanleiding tot zeer hoge glycemiespiegels gevolgd door een ernstige hypoglycemie. Het onmiddellijke nadelige effect van hypoglycemie is welbekend maar er is evenzeer sterke evidentie voor het nadelige effect van hyperglycemie op de overleving.

De belangrijkste oorzaak van peri-operatieve mortaliteit is sepsis en multi-orgaanfalen als gevolg van chirurgische complicaties. De meest frequente complicaties zijn anastomoselekken (0-9%), intestinale fistels (0-23%), intestinale perforaties (0-10%), intraperitoneale sepsis (0-14%), abcessen (0-37%), en verlengde postoperatieve ileus (0-86%). Minder frequent zijn DVT en longembolen (0-9%), pancreatitis, pneumonie en cardiale problemen.

Overleving Systemische chemotherapie heeft maar een beperkt effect op PC, resulterend in een maximale overleving van 20 maanden. Alleen CRS en HIPEC resulteren in een duidelijk verlengde overleving en zelfs genezing in geselecteerde gevallen.

Colorectale carcinomatose

Beleid intensieve zorg na HIPECprocedure Aangezien dergelijke procedures vaak langdurig en technisch uitdagend zijn, is het niet te verwonderen dat ze kunnen resulteren in belangrijke morbiditeit en zelfs mortaliteit, zeker wanneer HIPEC gecombineerd is met belangrijke cytoreductie. Na het beëindigen van de heelkunde zijn er immers nog steeds significante vocht“shifts” en deficieten in proteïnes. De fysiopathologische effecten van deze processen maken een opname van de patiënt op de dienst intensieve zorg noodzakelijk. Het beleid op de dienst intensieve zorg legt de nadruk op het behoud van een adequaat circulerend volume met een behouden diurese, en het herstel van de homeostase. Tevens worden waar nodig electrolietstoornissen gecorrigeerd. Ook is een adequaat postoperatief pijnmanagement van groot belang. Het preoperatief installeren van een thoracale epidurale pijnstilling, gekoppeld aan een computergestuurd “patient controlled analgesia”-systeem verhoogt duidelijk het comfort van de patiënt in de postoperatieve fase. Deze doorgedreven pijnstilling zorgt samen met het onmiddellijk postoperatief opstarten van een intensief kinesitherapeutisch beleid voor een verlaagd risico op pulmonaire atelectasen die een mogelijk gevolg zijn van de langdurige mechanische ventilatie.

Morbiditeit en mortaliteit Algemeen kunnen we vaststellen dat de gerapporteerde morbiditeit schommelt tussen 12 en 52 %, de mortaliteit tussen 0,9 en 5,8 %, cijfers die goed overeenkomen met de resultaten gerapporteerd voor andere zware gastro-intestinale chirurgie.

De mediane overleving bij patiënten die een complete cytoreductie krijgen, is tussen 28 en 60 maanden met een vijfjaarsoverleving gaande van 22 tot 49%. Rekening houdend met deze resultaten werd in een consensusverklaring in 2007 CRS en HIPEC voor een beperkte reseceerbare carcinomatose als standaardtherapie geponeerd.

Appendiculaire carcinomatose Appendiculaire carcinomatose is eigenlijk een tumor met een relatief lage agressiviteit. Metastasering blijft lang uit en de uitbreiding blijft zeer lang beperkt tot de abdominale holte. CRS zonder HIPEC resulteert altijd in recidieven. Sinds 2004 is CRS met HIPEC de standaardbehandeling die resulteert in langdurige overleving.

Maagcarcinomatose De behandeling van maagcarcinomatose met CRS en HIPEC is duidelijk minder efficiënt. De prognose indachtig (gemiddelde overleving 6 maanden, 0% vijfjaarsoverleving) zijn CRS en HIPEC in beperkte reseceerbare carcinomatose toch een valabele optie. Langdurige overleving is in die situatie mogelijk. In de preventie van PC bij positieve cytologie zal HIPEC zeker zijn plaats vinden.

Ovariële carcinomatose De systemische therapie na CRS blijkt hier zeker efficiënt. In geval van recidief en/of therapieresistentie blijkt HIPEC zeker zinvol.

Peritoneaal maligne mesothelioom Er is een duidelijk overlevingsvoordeel ten opzichte van palliatieve chemotherapie. De gemiddelde overleving in deze groep patiënten ligt tussen 34 en 92 maanden met een vijfjaarsoverleving tussen 30 en 60 %.


Pseudomyxoma peritoneï CRS en HIPEC worden hier duidelijk als standaardtherapie voorgesteld. De vijfjaarsoverleving schommelt tussen 66 en 97 %.

Eigen ervaring In az groeninge werd voor de start van het “HIPEC-programma” een multidisciplinair team opgericht bestaande uit onder andere chirurg, anesthesisten, intensivisten, internistoncoloog, apotheker, hygiënist, verpleegkundigen en kinesisten, elk met hun eigen expertise. Dit team lag aan de basis van de ontwikkeling van een “HIPEC-protocol”, een absolute noodzaak voor het welslagen van deze complexe ingreep. Sinds de start in april 2013 zijn in az groeninge 11 patiënten behandeld. Acht patiënten werden behandeld voor een colorectale carcinomatose, twee voor een maligne mesothelioom en één voor een ovariumcarcinoom. De gemiddelde verblijfsduur op de dienst intensieve zorg was 5,5 dagen met een gemiddelde ventilatieduur van één dag. De gemiddelde hospitalisatieduur was een drietal weken, één ernstige complicatie (anastomoselek met noodzaak tot heringreep) deed zich voor. Perioperatieve mortaliteit deed zich gelukkig niet voor. De gemiddelde PCI van de colorectale patiënten bedroeg 6.

Referenties 1.

Sugarbaker PH. Surgical management of peritoneal carcinosis: diagnosis, prevention and treatment. Langenbecks Arch Chir 1988;373:189-96.

2.

Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg 1995;221:29-42.

3.

Glehen O, Mohamed F, Gilly FN. Peritoneal carcinomatosis from digestive tract cancer: new management by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia. Lancet Oncol 2004;5:219-28.

4.

Stewart 4th JH, Shen P, Levine EA. Intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for peritoneal surface malignancy: current status and future directions. Ann Surg Oncol 2005;12:765-77

5.

Jacquet P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. In: Sugarbaker PH, editor. Peritoneal carcinomatosis: principles of management. Boston, USA: Kluwer Academic Publishers; 1996. p. 359-74.

6.

Esquivel J, Sticca R, Sugarbaker P, Levine E, Yan TD, Alexander R, et al. Society of Surgical Oncology Annual Meeting. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of peritoneal surface malignancies of colonic origin: a consensus statement. Society of Surgical Oncology. Ann Surg Oncol 2007;14:12833.

7.

Roviello F, Marrelli D, Neri A, Cerretani D, de Manzoni G, Pedrazzani C, et al. Treatment of peritoneal carcinomatosis by cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion (IHCP): postoperative outcome and risk factors for morbidity. World J Surg 2006;30:2033-40.

8.

Sugarbaker PH, Management of Peritoneal Surface Malignancy. Surgical Oncology Clinics of North America , July 2003

9.

F. Mohamed , T. Cecil , B. Moran , and P. Sugarbaker. A new standard of care for the management of peritoneal surface malignancy. 2011 Current Oncology.

10. Esquivel J. Treatment of peritoneal surface malignancies. Surgical Oncology Clinics of North America , July 2012. 11. Anesthetic management in patients undergoing hypothermic chemotherapy. Raspe C, Wiesenack C and Bucher M. Curr Opin Anes 2012, Vol 25;3: 348-355.


Intraoperatieve radiotherapie dr. Laurence Goethals, radiotherapie

Inleiding

Intraoperatieve radiotherapie

Al enkele jaren is borstsparende heelkunde gevolgd door bestraling van de volledige borst een standaardbehandeling bij gelokaliseerde borstcarcinomen. (1-2) De adjuverende bestraling van de borst reduceert niet alleen in belangrijke mate het risico op lokale recidieven maar ze verhoogt zelfs de algemene overleving in vergelijking met borstsparende heelkunde an sich. (3) Een additionele dosis toegediend op de zone van het tumorbed (de zogenaamde “boost”) leidt tot een verdere afname van de lokale recidieven. (4-5) De meest voor de hand liggende methode om deze boostdosis toe te dienen is door een externe bestraling met behulp van een lineaire versneller net zoals de externe bestraling van het volledige borstklierweefsel. Afhankelijk van de diepte van de primaire tumor ten opzichte van de huid zal gekozen worden om deze boostdosis toe te dienen met elektronen (penetreren minder diep) of fotonen.

Intraoperatieve radiotherapie (IORT) wordt reeds enkele decennia gebruikt om verschillende soorten tumoren te bestralen. Bij IORT wordt een eenmalige hoge dosis straling direct toegediend op de tumor of op het tumorbed tijdens de operatie. Deze bestraling kan gegeven worden op een welgedefinieerde regio terwijl gezonde weefsels uit het bestraalde gebied gehouden worden. De chirurg en radiotherapeut kunnen het doelvolume onder directe visualisatie bestralen, tijdens de chirurgische interventie. Intraoperatieve bestraling heeft bovendien een radiobiologisch voordeel waarbij de tumorrepopulatie vermeden of toch gereduceerd wordt omdat er geen interval is tussen de heelkundige ingreep en de start van de bestraling. Bovendien zijn de weefsels die tijdens de operatie behandeld worden rijk gevasculariseerd en hebben ze een aeroob metabolisme dat hen (door het effect van de zuurstof) sensitiever maakt voor bestraling dan na de ingreep, wanneer ze hypoxisch kunnen zijn door de postoperatieve veranderingen. Omdat de dosis in één enkele keer toegediend wordt, betekent dit voor de patiënten dat ze zich minder vaak naar de bestralingsafdeling moeten verplaatsen doordat dit een deel of soms zelfs de volledige externe bestralingsbehandeling vervangt.

Aangezien de primaire tumor op het moment van de bestraling niet meer aanwezig is, zijn de radiotherapeuten genoodzaakt het tumorale bed te repereren aan de hand van preoperatieve beeldvorming zoals RX mammografie, echografie en NMR. Wanneer de chirurg clips achterliet ter hoogte van het operatiebed, wat binnen az groeninge de standaardprocedure is, kunnen deze evenwel helpen de boostzone te definieren. Toch blijft er een risico bestaan op een geografische mismatch. Bovendien krijgen de gezonde omringende weefsels, zoals de huid alsook een oppervlakkig deel van de longen, die geen doelvolume zijn, een deel van de bestralingsdosis, wat met intraoperatieve radiotherapie minder het geval is.

IORT kan op verschillende manieren en met behulp van verschillende toestellen uitgevoerd worden. Deze gaan van brachytherapie waarbij katheters of een ballon als geleiders in de operatieholte gebracht worden en waar nadien een radioactieve puntbron in geschoven wordt; over het Intrabeam® systeem (Carl Zeiss Meditx, Dublin, CA

USA) waar laag-energetische fotonen (30-60 kV) gebruikt worden; tot bestraling met elektronen toegediend via een klassieke lineaire versneller of door middel van een mobiele lineaire versneller zoals de LIAC® (Light Intraoperative Accelerator, Sordina, Udine Italy, 6-12 Mev), Novac 7® (Hitesys SPA, Aprillia, Italy 7-10Mev), Mobetron® (IntraOp Medical Corporation, Sunnyvale, CA, USA: 4-12Mev). Al deze technieken hebben zowel voordelen als beperkingen die hieronder bondig uiteengezet worden.

Brachytherapie Bij brachytherapie wordt de bestraling toegediend door middel van een fotonenbron zoals Ir-192 die tijdelijk in de patiënt gebracht wordt. Dit gebeurt door plaatsing van verschillende katheters die de te bestralen zone goed coveren. De voordelen van een bestraling door middel van brachytherapie bestaan erin dat je een zeer goede dosimetrische planning kan krijgen ook voor diepgelegen tumoren. Daartegenover echter staat dat het een invasieve procedure is, waarvoor vaak een 2e narcose met, afhankelijk van de gebruikte techniek, een nieuwe hospitalisatie gedurende verschillende dagen nodig is. Bovendien is er een grote kans op laattijdig ontstaan van een harde fibrotische zone daar waar de brachytherapeutische dosis toegediend werd.

Mammosite® balloon Nauw aansluitend bij de klassieke brachytherapie is de mammositeballoontechniek, een techniek die erg populair is in de Verenigde Staten. Een opblaasbare ballon met een dubbellumenkatheter wordt ingebracht in de lumpectomiezone. Dit gebeurt ofwel in eenzelfde tijd als de tumorectomie, ofwel ondergaat de patiënt een tweede procedure waarbij de ballon onder echogeleiding geplaatst wordt. Ook hier wordt een Ir-192 bron ingebracht die opnieuw enkele dagen ter plaatse zal blijven. Aangezien hier maar één bron in het midden van de ballon geplaatst wordt, wordt het omliggende weefsel erg inhomogeen bestraald en is er geen mogelijkheid tot aanpassingen in de dosismetrie om bijvoorbeeld de huid of onderliggende longen te sparen.

radiotherapie-eenheid omgebouwd tot operatiezaal, maar gezien het toch relatief beperkte aantal indicaties is dit een verlieslatende activiteit.

Intrabeam® Hier wordt een spherische applicator met variabele diameter gebruikt om het te bestralen weefsel op een bepaalde afstand van de bron te houden. Deze applicator wordt peroperatoir in de tumorectomieholte gebracht waarna het operatiebed door middel van X-stralen met 50kV bestraald wordt. Na de bestraling wordt de applicator verwijderd en kan de wonde gesloten worden.

Klassieke lineaire versneller Bij deze techniek wordt tijdens de narcose voor de tumorectomieprocedure een rechtstreekse bestraling van het tumorbed uitgevoerd door middel van elektronen. (6-7) Daartoe worden speciale applicatoren op de klassieke lineaire versneller geplaatst. Dankzij deze techniek is het mogelijk de huid volledig te sparen omdat deze fysiek weggehouden kan worden van de applicatoren. Ook de perfecte visualisatie van het tumorbed is een voordeel. Het relatief beperkte gebruik van deze techniek is terug te vinden in de logistieke problemen om de patiënt vanuit het operatiekwartier te vervoeren naar de radiotherapie-afdeling. In enkele centra werd een bunker op de


dienen.

Mobiele lineaire versneller Meer recent werd een nieuwe soort mobiele lineaire versnellers op de markt gebracht waardoor er wereldwijd een toegenomen interesse ontstond voor deze techniek. Deze lineaire versnellers kunnen elektronen produceren zonder dat er er noodzaak is aan een volwaardige bunker. Enkele mobiele loden schermen volstaan voor volledige radioprotectie. Een groot voordeel is de korte bestralingstijd die noodzakelijk is om de gewenste dosis toe te dienen (enkele minuten volstaan), evenals de homogene dosis die toegediend kan worden ter hoogte het doelvolume. De kortere bestralingstijd is het gevolg van de veel hogere dose rate (15 tot 20 Gy per minuut) in vergelijking met de klassieke acceleratoren. De hardware bestaat onder andere uit een set van verschillende Perspex-applicatoren, variërend in vorm, diameter (4 tot 10 cm) en positie ten opzichte van het tumorbed (perpendiculair of oblique, met hoeken variërend tussen 15°en 45°) en uit een serie loden plaatjes met verschillende diameter die op de bodem van het operatiegebied geplaatst kunnen worden om de onderliggende weefsels te beschermen op het moment van de bestraling.

Bij dergelijke bestralingen is de toegediende dosis erg inhomogeen waarbij een sterk dosisverval gezien wordt van bijvoorbeeld 20 Gy ter hoogte van de applicator zelf, tot 5 Gy op 1 cm afstand. Het aantrekkelijke van deze techniek is de goede hanteerbaarheid van de arm waarop de applicator staat en de beperkte radioprotectiemaatregelen die vereist zijn voor een dergelijk toestel. Daartegenover staat dat er tot 45 minuten extra operatietijd gerekend moet worden om de gewenste dosis toe te

Het is evident dat, welke techniek ook gekozen wordt, een volledig gespecia-

liseerd team noodzakelijk is dat precies, op elkaar ingewerkt en flexibel is. Eveneens belangrijk is dat alle betrokkenen voldoende geschoold zijn omtrent de te nemen radioprotectiemaatregelen. In az groeninge werd gekozen voor een mobiele lineaire versneller van het type LIAC® omwille van de makkelijke hanteerbaarheid, het lichte gewicht (noodzakelijk omwille van de relatief beperkte draagkracht van de vloeren van de operatiezalen op campus kennedylaan), de korte bestralingstijd, de beperkte radioprotectiemaatregelen en de brede inzetbaarheid van het toestel. Hoewel we gestart zijn met het bestralen van het tumorbed bij borstcarcinomen kan het toestel ook aangewend worden voor het bestralen van lokale recidieven van hoofdhalskankers, sarcomen, colorectale tumoren, maagcarcinomen, pancreastumoren, tumoren van het anale kanaal, gynaecologische en urologische carcinomen. Voorlopig beperken we ons tot het bestralen van borstcarcinomen aangezien hierover wereldwijd het meeste ervaring is, met talrijke gerandomiseerde studies. De oudste trials bestudeerden het effect van IORT als boostdosis waaruit geconcludeerd kan worden dat deze techniek in bepaalde gevallen (tabel 1) een waardig alternatief is voor de bestraling met de klassieke lineaire versnellers. (8-10)

Inclusiecriteria Unifocaal letsel Tumordiameter < 2,5cm Brede (≥ 5 mm) tumorvrije sectievlakken Tumor ≥ 5 mm verwijderd van musc. pectoralis Tumor ≥ 5 mm verwijderd van huid Exclusiecriteria Lobulair carcinoom Tumor in de axillaire uitloper Multifocale letsels Aanwezigheid van uitgebreide peritumorale DCIS Tabel 1. In- en exclusiecriteria voor IORT als boostbestraling bij mammacarcinomen

De laatste jaren gebeurt er meer en meer onderzoek naar de mogelijke rol van partiële borstbestraling (PBI). Bij PBI wordt afgeweken van de gangbare praktijk dat de volledige borst bestraald wordt, gevolgd door een extra boostdosis ter hoogte van het tumorbed. Er wordt zelfs gekeken naar de plaats van een geaccelereerde partiële borstbestraling (APBI), bestraling van een deel van de borst in een kortere tijdsspanne dan de nu gangbare behandeling. Het spreekt voor zich dat IORT een mooie manier is om aan APBI te doen: tijdens één narcose is de tumor verwijderd en wordt de bestraling volledig afgewerkt. Hoewel de resultaten van deze studies veelbelovend lijken, zijn we van mening dat de data nog te preliminair zijn om deze praktijk nu al breed te implementeren, buiten studieverband. Daar kan evenwel snel verandering in komen indien deze gegevens worden bevestigd. Dat zal dan een belangrijke stap voorwaarts betekenen in de behandeling van borstkanker. (11-13)

Bibliografie 1.

Veronesi U et al, Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breas tconserving surgery with radical maste ctomy for early breast cancer. New Engl J Med 2002; 347:1227-1232;

2.

Fisher et al, twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy , lumpectomy, and lumpectomy plus irradia tion for the treatment of invasiv breast cance r. N Engl J Med 2002; 347:1233-1241. 3. Clarke M et al Effects of radiotherap y and or differences in extent of syrgery for early breast cancer on local recurrences and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:2087-2106. 4. Bartelink et al, Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherap y with or withouwt additional radiation. N Engl J Med 2001; 345: 1378-1387. 5. Bartelink et al, Impact of higher radiat ion dose on local control and survival in breast-cons erving therapy of early breast cancer: 10-ye ar results of the randomized boost verus no boost EORTC 2288-10882 trial. J Clin Oncol 2007; 25: 3259-3265. 6. Dobelbower RR et al, Intraoperat ive electron beam therapy and external photon beam therapy with lumpectomy as primary treatment for early breast cancer. Ann Radiol (Paris ) 1989; 6: 497-501. 7.

Dubois JB et al, IORT in breast carcinomas . Front Radiat Ther Oncol 1997; 31:131-7.

8.

Reitsamer R et al, Local recurrence rates in breast cancer patients treated with introp oerative electron-boost radiotherapy versu s postoperative external-beam-electronboost irradiation. Strahlenther Onkol 2004; 180:3844.

9.

Sedlmayer F et al, IORT with electrons as boost strategy during breast conserving therap y in limited stage breast cancer: results of an ISIORT Pooled analysis. Strahlenther Onko l 2007; 183:32-4.

10. Kraus-Tiefenbacher U et al, IORT as boost in patients with early-stage breast cance r – acute toxicity. Onkologie 2006; 29:77-82. 11. Lemanski C et al, IORT in early stage breast cancer: results of the Montpellier phase II trial. Int J Radiation Oncology Biology Physics 2010;76(3): 698-703. 12. Veronesi U et al, Full dose IORT with electrons during breast conserving surgery. Ann Surg 2005; 242:101-6. 13. Tobias JS et al, Breast conserving surgery with IORT: the right approach for the 21st century? Clin Oncol 2006;18:220-8.


De klinisch apotheker op een afdeling oncologie Inleiding

De klinisch apotheker op een afdeling oncologie

In België krijgt 1 op de 3 mannen en 1 op de 4 vrouwen kanker (1). Ondersteunende zorg of “supportive care” is een elementair onderdeel van de behandeling en wordt gedefinieerd als: “De preventie en behandeling van neveneffecten van kanker en de bijhorende behandeling over het hele continuüm van de ziekte van de patiënt, inclusief de verbetering van de revalidatie en overleving.” Supportive care impliceert de globale zorg van de kankerpatiënt en overstijgt zowel de curatieve als de palliatieve fase (2). Dit impliceert de geïntegreerde samenwerking van alle zorgverleners met een belangrijke rol voor de eerstelijnszorgverstrekkers, zoals de huisartsen, thuisverpleegkundigen en apothekers, alsook de gespecialiseerde disciplines in de ziekenhuissetting.

Met het oog op een optimale kwaliteit van de farmaceutische zorg, maximale patiëntveiligheid, comfort en naadloze continuïteit, werkte een klinisch apotheker gedurende drie maanden op de afdeling oncologie van az groeninge.

Multidisciplinariteit in de oncologie (3) oncoloog huisarts

patiënt multidisciplinariteit

familie van de patiënt

apotheker andere specialisten verpleegkundige

De klinisch ziekenhuisapotheker heeft in de globale farmaceutische behandeling een rol in de beoogde maximale “quality improvement” in de patiëntspecifieke farmaceutische zorg. Dit kan “review” en educatie omtrent geneesmiddelen en therapietrouw omvatten. Apothekers zijn echter een betrouwbare bron van objectieve geneesmiddeleninformatie en de farmacotherapie kan geanalyseerd worden op vlak van indicatie, correcte dosis en posologie, toedieningsroute, nevenwerkingen, interacties, gebruik van richtlijnen ... (4) Ook kan wetenschappelijke geneesmiddelinformatie verschaft worden aan andere zorgverstrekkers. Mogelijk is ook een rol weggelegd voor de apotheker in het ontdekken/suggereren van vormen van (meer) kosten-effectief voorschrijven. Apothekers zijn immers goed op de hoogte van de prijs van geneesmiddelen, het circuit en de bevoorrading. Een complementaire samenwerking tussen artsen en apothekers kan een continue zorg tot stand brengen.


Farmaceutische anamnese (“reconciliation”) Bij opname van een patiënt wordt systematisch een farmaceutische anamnese uitgevoerd. De ervaring op de dienst spoedopname toont immers aan dat meer dan 90 % van de geriatrische opnames niet beschikken over een volledig en correct medicatieschema “at the point of care”, wat essentieel is voor de diagnostiek en continuïteit van de zorg. Bij de (onco)geriatrische patiënt kan de medicatie in drie categorieën ingedeeld worden, nl. thuismedicatie, kankerbehandeling en supportieve medicatie. Bij ontslag wordt steeds het geoptimaliseerde en eventueel aangepaste medicatieschema meegegeven om de transmurale zorgcontinuïteit te verzekeren. Opvolgparameters klinisch apotheker (“review”) Het medicatieschema, bekomen na een met zorg uitgevoerde farmaceutische anamnese, vormt de basis voor een wetenschappelijke en kritische analyse (review), uitgevoerd door de klinisch apotheker. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een uitgebreide waaier aan opvolgparameters. Opvolgparameters klinisch apotheker Onnodige therapie

Onbehandelde indicatie

Alternatieve toedieningsweg/ toedieningswijze

Absolute of relatieve contra-indicatie of bekende allergie

Posologie onaangepast (aan indicatie, nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie …)

Pletten

Onaangepaste toedieningsmethode

Onaangepast toedieningsmoment

Nevenwerking (1) /abstinentieverschijnsel

Farmacologische interactie

Monitoring/therapeutic drug monitoring

Slechte therapietrouw van de patiënt

Informatieverstrekking (2)

Richtlijnen toepassen

(1) en (2) worden hierna uitvoerig besproken

van links naar rechts: • apr. Julie Van Den Broucke • apr. Anne Verhaeghe • dr. Philip Debruyne, oncoloog • apr. Katy Verhelle

Om de farmacotherapie bij de patiënt maximaal te kunnen begrijpen en op de hoogte te zijn van de klinische toestand van de patiënt werd zoveel mogelijk meegetoerd met de oncologen en hematoloog. Nevenwerkingen (1) Tijdens de curatieve fase ervaart de patiënt voornamelijk neveneffecten van de chemotherapie. In de palliatieve fase krijgt de patiënt vooral te maken met symptomen van de gevorderde kanker en nevenwerkingen van systemische therapie inclusief supportieve therapie (2). Veel voorkomende nevenwerkingen bij de oncologische patiënt (2) Anemie/bloedproducten/EPO

Hypercalciëmie/osteoporose/andere endocriene problemen

Bloedingen/trombo-embolische complicaties

Infecties/febriele neutropenie/groeifactoren

Dehydratatie/verwardheid

Intraveneuze toegangswegen

Diarree/constipatie/gastro-intestinaMucositis/andere orale complicaties le obstructie Dyspnoe/cardiale problemen

Nausea/braken

Educatie/legale en ethische consideraties

Nutritie/kankercachexie

Specifieke supportivecareproblemen Pijn/andere complicaties veroorbij de oudere patiënt zaakt door metastasen Vermoeidheid

Farmacogenetica

Psychosociale problemen

Quality of life

Rehabilitatie

Toxiciteit reducerende agentia

Noot: de begrippen in het vet worden hierna nog verder toegelicht.

Deze neveneffecten, en zeker in combinatie met polipathologie bij de (onco)geriatrische patiënt, genereren op hun beurt een toename van geneesmiddelengebruik met hoger risico op polifarmacie (≥ 5 geneesmiddelen) en inadequate medicatie inname (2). 1) Pijnfocus De medicamenteuze behandeling van pijn gebeurt bij voorkeur systematisch en trapsgewijs, volgens de WHOpijnladder. Bij onvoldoende pijnstillend effect wordt een

combinatie gemaakt van trap 1 en trap 2 of trap 3. De combinatie is gunstig omwille van de synergie van verschillende werkingsmechanismen en het opioïdsparende effect (5). Bovendien moet ook aandacht geschonken worden aan de mogelijkheid tot inschakelen van adjuverende pijnbehandelingen zoals bv. bij neuropathische pijn (anti-depressiva, anti-epileptica, topische behandelingen en steroïden) (6). 2) Opioïdgeïnduceerde obstipatie Ter preventie van opioïdgeïnduceerde obstipatie wordt vaak aangeraden profylactisch (osmotische) laxativa op te starten bij patiënten die sterke opioïden als pijnmedicatie innemen (5, 6, 7). 3) Anti-emetica In de vele chemotherapieschema’s wordt gebruik gemaakt van Zofran® (ondansetron, 5-HT3-antagonist) en Emend® (aprepitant, NK1-antagonist). Een nieuwe speler, meer bepaald Aloxi® (palonosetron, 5-HT3-antagonist), haalt een gunstiger interactieprofiel aan als marketing-argument. Een vergelijkend document werd opgemaakt en de anti-emetica werden vergeleken op vlak van verschillende parameters (klasse, gebruik bij matig en/of hoog emetogene schema’s, farmacokinetische parameters, toedieningswijze, prijs, farmacokinetische en farmacodynamische interacties enz.). De klinische werkzaamheid moet in de praktijk wel nog verder geëvalueerd worden. 4) Calcium vitamine D-associatie Bij de preventie van botcomplicaties bij bepaalde gemetastaseerde tumoren wordt bij de klassieke behandeling steeds associatie van calcium 1 g en vitamine D 880 IE aangeraden (8). Dit is echter niet het geval en absoluut gecontra-indiceerd indien bisfosfonaten gebruikt worden voor symptomatische behandeling van ernstige hypercalciëmie bij bepaalde hematologische aandoeningen en bij tumorale processen. Daarnaast is er een specifiek beleid bij langdurige behandeling met glucocorticosteroïden. Glucocorticosteroïden beïnvloeden zo goed als alle regulerende factoren in het bot- en calciummetabolisme (9). Een richtlijn, geconcretiseerd in een poster, met betrekking tot glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose (GIOP) werd opgesteld en goedgekeurd door het medisch-farmaceutisch comité.


5) Maagprotectie: protonpompinhibitoren (PPI’s) Meermaals waarschuwt het Riziv voor onjuist gebruik van PPI’s (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol) in een algemene populatie. Deze worden vaak opgestart in een acute setting maar dikwijls chronisch ingenomen door de patiënt. Daar is niet steeds blijvend indicatie voor. Chronisch PPI-gebruik verhoogt het risico op nevenwerkingen, meer bepaald hypomagnesiëmie, vitamine B12-malabsorptie, verhoogd risico op osteoporose, bacteriële overgroei … Functionele dyspepsie zonder typische reflux of zonder een ulcustype pijn is een slechte indicatie voor PPI’s. Gebruik bij NSAID-behandelde patiënten die geen risico vormen op ulcera(ties) is eveneens af te raden (10). Daarnaast worden PPI’s vaak “off-label” gebruikt als onderdeel van de supportieve zorg aangezien ze chemotherapie-geïnduceerde nevenwerkingen zoals misselijkheid en braken kunnen tegengaan. Indicatie, dosis en behandelingsduur van deze klasse geneesmiddelen worden systematisch nagekeken met behulp van gegevens van het Riziv (10).

worden vitamines en sporenelementen toegevoegd aan de totale parenterale nutritie (TPN) van de patiënt (nl. Soluvit Novum®, Vitalipid Novum® en Addamel®). In Vitalipid Novum® is reeds een voldoende hoge hoeveelheid vitamine K (fytomenadion) aanwezig, waardoor een wekelijkse associatie van Konakion® aan de TPN niet noodzakelijk is. 7) Infecties Richtlijnen omtrent het voorschrijven van antibiotica worden nagekeken en opgevolgd. Intraveneuze (IV) - per os switch, het dagelijks raadplegen van het antibiogram, raadplegen dosis en posologieschema’s, interacties en laboparameters zijn daarbij ook standaardactiviteiten van de klinisch apotheker. Ook wordt bijzondere aandacht geschonken aan de slikproblematiek bij de (onco)geriatrische patiënt. Er kon bijvoorbeeld geconcludeerd worden dat verschillende formuleringen en posologieschema’s van amoxicilline/clavulaanzuur even klinisch werkzaam en even goed getolereerd worden mits het respecteren van de toedieningsfrequentie (11, 12).

Aanbevelingen over het gebruik van PPI’s (10) Indicatie

behandelingsduur

Gastro-oesofagale reflux en reflux-oesofagitis Gastro-oesofagale reflux zonder oesofagitis

4 weken en dan stop

Reflux-oesofagitis

4 à 8 weken

Gastro-oesofagale reflux na een genezen oesofagitis

in periodes en dan stoppen

Gastro-duodenale ulcera(ties) door het gebruik van NSAID bij patiënten met risico op ulcera(ties) Preventie gastroduodenale letsels bij een risicopatiënt die NSAID inneemt. Een risicopatiënt is in 1 van de volPreventief bij een risicopatiënt: Gegende situaties: durende de innames van NSAID + corticoïden, + acetylsalicylzuur, + andere antiplaquetaire middelen, + Acute behandeling: 4-8 weken anticoagulans, > 65 jaar, belangrijke co-morbiditeit, antecedenten van peptische ulcera, antecedent van ulcus met complicaties Gastroduodenale ulcera en Helicobacter pylori eradicatie Maagulcus

4-8 weken

Duodenumulcus

4 weken

HP eradicatie bij gastroduodenaal ulcus, samen met antibiotica

1 week

Preventie van nieuwe ulcera zonder een HP-infectie of met HP na mislukte HP-eradicatie

Lange termijn

6) Nutritie Malnutritie is een veel voorkomend aspect geassocieerd aan de oncologische setting. Enterale en parenterale voeding wordt van dichtbij opgevolgd. Er werd echter ook enige onduidelijkheid omtrent een adequate vitamine K-inname in het kader van een optimale coagulatie uitgeklaard. Dagelijks


Therapeutische equivalentie verschillende formuleringen amoxicilline/clavulaanzuur Amoxicilline/clavulaanzuur

Dosis

Verlengde afgifte 1000/62,5 mg Compr. (NIET PLETTEN)

Directe afgifte 875/125 mg 2000/200 mg compr./zakjes flac. (PLETTEN OK)

Toedieningsweg

P.O.

P.O.

I.V.

Posologie

2 x 2/dag

3 x 1/dag

4 x 1/dag

Interval

12 uur

8 uur

6 uur

Informatieverstrekking (2) 1) Orale cytostatica Orale antitumorale therapie wordt in stijgende lijn toegepast. Het geven van individuele farmaceutische zorg aan patiënten op doelgerichte therapie is daarbij bijzonder belangrijk.

Inname Bij orale therapie (chemotherapie, anti-hormonale therapie of doelgerichte therapie) is er echter weinig controle op therapietrouw. Wegens de vele bijwerkingen is de drempel zeer laag tot stoppen van de therapie en is het van belang de patiënt op te volgen en te begeleiden bij het voortzetten van de behandeling. Daarnaast kan de apotheker mogelijke toedieningsfouten detecteren. Er kan ook sprake zijn van innameproblemen wegens braken en slikstoornissen. De zorg kan op een individuele manier uitgebouwd worden rekening houdend met tijdstip van toediening, chronologie van toedienen van geneesmiddelen versus andere verzorging, complexe medicatieschema’s, praktische hints van patiënten

(smaak, chronologie van de maaltijden, mogelijkheid tot pletten van medicatie …) enzovoort (3).

Bijwerkingen Antitumorale therapie werkt in op de celcyclus of op specifieke receptoren en gaat dus vaak gepaard met specifieke bijwerkingen, die duidelijke opvolging en adviezen omtrent de beste aanpak vereisen.

Geneesmiddelinteracties De oncologische patiënt heeft veelal te maken met polifarmacie. Het risico op geneesmiddelinteracties stijgt immers naarmate meer geneesmiddelen ingenomen worden en vereist een systematische follow-up.

“Shared care”-protocol patiënt Tarceva® PRODUCTINFORMATIE TARCEVA PATIENT

1. INDICATIE PNEUMOLOGIE Niet-kleincellige longkanker (NSCLC) 2. PRAKTISCHE ADVIEZEN BETREFFENDE DE TOEDIENING Dosis en posologie

Dosisaanpassing/ Stopzetting Slikproblemen Vergeten dosis Beschikbare preparaten+prijs

starten aan een standaard dosis van 150 mg/d NUCHTER: 1 uur vóór of 2 uur na maaltijd (onmiddellijk na opstaan ’s morgens) Inname op hetzelfde uur NIET met pompelmoessap en Sint-Janskruid Respecteer 12 uren tussen inname Tarceva en inname geneesmiddelen voor maagzuur Vermijd roken: roken vermindert de werking van Tarceva Kan noodzakelijk zijn bij het optreden van welbepaalde bijwerkingen Comprimé niet pletten! Indien nodig: Tabletten oplossen in 100 ml water; container spoelen met 2 x 40 ml water en spoelwater eveneens toedienen Dosis niet inhalen en volgende inname niet verdubbelen 63,1 euro/Tarceva 100 mg compr 77,7 euro/Tarceva 150 mg compr

3. NEVENWERKINGEN EN PRAKTISCHE ADVIEZEN Zie ook: ‘Brochure aanbevelingen voor de behandeling van bijwerkingen’ Nevenwerking Huidrash

In de oncologie kan daarenboven een onderscheid gemaakt worden tussen geneesmiddel-geneesmiddel interacties, geneesmiddel-cytostaticum interacties en cytostaticum-voedingssupplement interacties. Nagenoeg 8 op de 10 kankerpatiënten gebruiken voedingssupplementen (vitamines, kruiden, planten …) en deze worden vaak tegelijk met een behandeling tegen kanker gebruikt om genezing maximaal in de hand te werken, bijwerkingen te verminderen en de levenskwaliteit te optimaliseren. Stichting tegen kanker lanceerde op 3 juni 2013 een nieuwe nuttige internetapplicatie die de nodige uitleg verschaft over de positieve en negatieve effecten van een twintigtal vaak gebruikte voedingssupplementen, terug te vinden op www.kanker.be/voedingssupplementen (1).

Kostprijs Bij de meeste oncologische patiënten heeft het kostenpakket een U-vorm. Hoge initiële kosten als de kanker behandeld wordt. Kosten nemen af als alles goed gaat maar nemen terug toe bij fatale ziekte (3). De prijs van orale chemotherapie per patiënt per maand omvat vaak enkele duizenden euro’s. Een nauwe opvolging inzake therapietrouw, correcte toediening en opvolging van bijwerkingen zijn belangrijke parameters op vlak van kosten-effectiviteit. 2) Transmurale zorgcontinuïteit In het kader van de multidisciplinariteit en het optimaal verzekeren van de transmurale zorgcontinuïteit zou de klinisch apotheker de zorgverstrekkers kunnen ondersteunen door mee te werken aan de opmaak van een “shared care” protocol van elk oraal cytostaticum in samenspraak met de oncoloog. Verdere uitbreiding van discipline-overschrijdende adviezen voor de eerstelijnszorgverlener opent de mogelijkheid om met behulp van dit protocol de meest benodigde informatie over het desbetreffende cytostaticum te verstrekken. Een voorbeeld van een “shared care”-protocol van Tarceva® voor de patiënt is weergegeven in het schema hiernaast.

1 TARCEVA (=ERLOTINIB) 100 mg compr, 150mg compr

Droge huid Diarree Interstitiële longziekte Nagelriemontsteking Misselijkheid

Advies (zo nodig) Onmiddellijk starten met de meegekregen crèmes: verzorgende werking Opkomende huidrash: starten met vettige crème: Metronidazole 2% in cetomacrogolcrème Voldoende hydratatie, vermijden van zonlicht Voldoende hydratatie + indien nodig: loperamide (Imodium) 2 mg compr.: 2 compr. initieel, gevolgd door 1 compr. per 2-4 h voor 12 uur of tot vrij van diarree, maximum 6 compr./dag Voor meer info: raadpleeg uw arts GEEN knellende schoenen; bij problemen, raadpleeg uw arts! Litican 50 mg compr., tot 6 x 1 compr./dag (voor maaltijd)

Bij andere bijwerkingen of bij ongerustheid telefoneren naar: Secretariaat longziekten: 056 63 33 40 Kortverblijf: 056 63 33 45 Onco-verpleegkundige Mevrouw Kathy Tack: 056 63 33 58 Weekend en na 18.30: via spoedgevallen – arts van wacht 056/63 63 63 4. INTERACTIES EN PRAKTISCHE ADVIEZEN Laat uw medicatieschema + inname voedingssupplementen nagaan op interacties door uw arts of apotheker. Ter info: interacties met voedingssupplementen: http://www.kanker.be/voedingssupplementen 5. FOLLOW-UP Controle labo: 14 dagen na opstarten (PBO, creat, levertesten,...) Levertesten: om de 4 weken (PBO, nierfunctie, glycemie, ionogram met calcium, leverset met alkalische fosfatasen, CEA,...)

3) Besluit Een belangrijke taak is weggelegd voor de ziekenhuisapotheker. De apotheker die zich focust op de farmacotherapie Nazicht Dr. x Laatste update: 07-09-2013 - - MFC/Klinische Farmacie apr. Julie Van Den Broucke van de patiënt kan complementair ingeschakeld worden naast de behandelende arts. Daarnaast kadert de begeleiding van de patiënt en de zorgverstrekking aan de eerstelijnszorgverlener in de optimalisatie van de transmurale zorgcontinuïteit. Een mogelijkheid is “shared care”-protocols samen met de zorgverstrekkers uit te werken. Een optimale multidisciplinaire samenwerking kan enkel maar ten gunste zijn van de oncologische patiënt en zijn ziekte. De vraag is echter: Is dit reeds een feit of blijft dit deels fictie? Referenties 1.

Stichting tegen kanker. Is jouw voedingssupplement wel veilig tijdens je kankerbehandeling? (persbericht). 3 juni 2013. Brussel, België.

2.

Herrstedt J. Development and multidisciplinarity of supportive care. Paper presented at: EAHP Congress 2013, 13 maart 2013, Parijs, Frankrijk.

3.

Hendrickx Tine. Rol van de apotheker bij het afleveren van dure en speciale geneesmiddelen. Paper presented at: Affligem; 22 februari 2011; Affligem, België.

4.

Oliveira J. Team challenges in cancer: from cytotoxics to supportive care. Paper presented at: EAHP Congress 2013, Parijs, Frankrijk.

5.

Christiaens T., Decat H., Lannoy H., Leunckens I., Staessen W., Van Elsen J., van Bogaert M.A., Veys C. WZC formularium 2013; leidraad bij het rationeel voorschrijven van geneesmiddelen bij ouderen. Editie 2013, België.

6.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: adult cancer pain. Version 2.2013.

7.

Janes R. Palliatieve behandeling van kanker. EBM Guidelines. Online juni 2010, Opgehaald op 2 augustus 2013 van http://www.ebmpracticenet.be/nl/ paginas/default.aspx?ebmid=ebm00339.

8.

www.bcfi.be

9.

Kauppinen-Mäkelin R.Farmacotherapie met glucocorticosteroïden. Online maart 2010, opgehaald op 2 augustus 2013 van http://www.ebmpracticenet. be/nl/paginas/default.aspx?ebmid=ebm00882

10. Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid. Aanbevelingen over het gebruik van protonpompinhibitoren. Opgehaald op 2 augustus 2013 van http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/recommendation/pdf/recommandations_PPI_IPP.pdf 11. Gilbert D.N., Chambers H.F., Eliopoulos G.M., Moellering Jr. R.C., Saag M.S. The Sanford guide to antimicrobial therapy: 23rd edition of the Belgian/ Luxembourg version 2012-2013. USA. 12. BAPCOC. Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk. Editie 2012, België.

Cone beam C T: Hoge resolutie en lage dosis dr. Olivier Vanovermeire (l.) -

Inleiding Vorig jaar installeerde de dienst medische beeldvorming een cone beam CT (CBCT) op campus kennedylaan. De hoge resolutie, de lagere dosis en de mindere gevoeligheid voor metaalartefacten maakt van deze scan de ideale onderzoekstechniek voor het maxillofaciaal massief en de schedelbasis. Door zijn unieke liggende concept en het grotere scanveld is de Newtom 5G CBCT ook bruikbaar voor visualisatie van de beenderige structuren in de extremiteiten.

Techniek Cone beam CT bestaat, zoals de naam laat vermoeden, uit een kegelvormige stralenbundel die invalt op een vlakke, rechthoekige detectorplaat. Tijdens de Figuur 1: New 5G Cone Beam CT opname draait zowel de stralenbundel als de detectorplaat een enkele keer omheen de patiënt. Bij een traditionele CT-scan daarentegen valt een waaiervormige stralenbundel in op een gebogen rij(en) van detectoren. De stralenbundel en de detectoren draaien voortdurend rond de patiënt aan een hoge snelheid (tot 3 rotaties per seconde) en de patiënt beweegt eveneens doorheen de scanner. De verkregen dataset bestaat in beide gevallen uit dunne 2D-coupes die samen een 3D-volume vormen. Het grote verschil zit in de resolutie. Bij een klassieke CT-scan heeft de voxel 3D-pixel een resolutie van 0,3 mm in elke richting. De resolutie bij een New 5G gaat tot 0,075 mm in elke richting. Deze hoge resolutie wordt evenwel alleen maar aangewend bij specifieke vraagstellingen. De routine CBCT-onderzoeken gebeuren aan een resolutie van 0,15 mm. Dit is nog steeds een dubbel zo hoge resolutie als de beste klassieke CT-scan. Het verworven 3D-volume kan zoals bij een klassieke CT-scan in multiplanaire reconstructies verwerkt worden (MPR) en ook als 3D-beelden weergegeven worden. In de dentale radiologie worden de reconstructies volgens de tandenrij (curved MPR) en loodrecht op de tandenrij (cross-sectional) standaard aan het onderzoek toegevoegd. Bijkomende reconstructies kunnen afhankelijk van de vraagstelling gemaakt worden.


ische beeldvorming

dr. Patrick Seynaeve (r.) - med

Door de hoge resolutie en de lagere rotatietijd is de CBCT extreem gevoelig aan bewegingsartefacten. Een Figuur 2: Verschil tussen de waaiervormige goede immobilistralenbundel van de klassieke CT-scanner en de kegelvormige stralenbundel van de CBCT. satie en coöperatie van de patiënt is een must. Hierdoor is het niet het eerstekeuzeonderzoek bij kleine kinderen. Bij hen willen we de acquisitie zo snel mogelijk uitvoeren om bewegingsartefacten uit te sluiten en een herhaling van het onderzoek te vermijden. De voordelen van het specifieke ontwerp van de CBCT zijn de sterk verminderde artefacten bij aanwezigheid van osteosynthesemateriaal en de lage stralingsdosis. De lage stralingsdosis verkrijgt men vooral bij de kleinste scanvelden. De scanvelden worden aangepast naargelang de klinische vraagstelling en op die manier wordt de stralingsdosis geoptimaliseerd. Het blijft dan ook uitermate belangrijk om goede klinische informatie te bezorgen bij het opstellen van de aanvraag. Het unieke design zorgt voor enkele nadelen. Door het kleine scanveld en de afwezigheid van een tafelbeweging tijdens acquisitie zijn de opnames beperkt tot zeer specifieke zones met beperkte afmetingen (mandibula, pols …). De lage dosis zorgt voor een slechte contrastresolutie. Dit wil zeggen dat de beenderige structuren van superieure kwaliteit zijn maar dat er geen onderscheid gemaakt kan worden in de weke delen tussen bijvoorbeeld spieren, pezen en vet.

Indicaties De CBCT werd in de eerste plaats ontwikkeld voor Figuur 3: Visualisatie van de tandenrij en de dentale radiode niet-volgroeide tand 18 logie. De hoofdindicaties waren het bepalen van de bothoogte voor implantaatplanning, de evaluatie van de ligging van de wijsheidstanden ten opzichte van het mandibulaire kanaal bij opmaken van een bilan voor extractie (figuur 3) en nazicht van apicale dentale pathologie.

Alle opnames werden in zittende of staande positie uitgevoerd. Progressief kwamen er mogelijkheden bij in het hoofd- en halsgebied zoals evaluatie van de temporomandibulaire gewrichten, preoperatieve evaluatie van het faciale massief etc. Sommige centra voeren ook de onderzoeken van de sinussen uit op de CBCT. Nieuwe scanprogramma’s en dosisreductietechnieken zoals ASIR (Adaptive Statistical Iterative Reconstruction) op onze klassieke CT-scans hebben er evenwel voor gezorgd dat de dosis voor een sinusonderzoek minstens even laag is als op de CBCT. Voor dezelfde dosis is de resolutie wel duidelijk hoger bij een CBCT en dit kan in sommige gevallen nuttig zijn voor de neus-, keel- en oorarts. Een CBCT voor evaluatie van het faciale massief na osteosynthese is bij uitstek een ideale indicatie. De Newtom 5G heeft met zijn liggend design de mogelijkheden sterk verruimd. Door de hoge spatiële resolutie, de lage dosis en vooral de lagere gevoeligheid voor metaalartefacten bewijst de scan zijn superioriteit in de musculoskeletale radiologie. In tegenstelling tot de zittende en staande modellen kan er bij een liggende CBCT een veel betere fixatie en immobilisatie gebeuren van het te onderzoeken lichaamsdeel. De evaluatie van het scaphoïd na schroeffixatie (figuur 4) of evaluatie van de consolidatie van de distale radius na osteosynthese (figuur 5) zijn bijvoorbeeld ideale indicaties voor een CBCT. Routinematig zal een CT-onderzoek op de klassieke CT-scanner uitgevoerd worden omdat we dan ook een beoordeling kunnen geven over de aanliggende weke delen. Slechts bij specifieke vraagstellingen zal een CBCT uitgevoerd worden. CT-onderzoeken waarvoor een contrasttoediening vereist is, worden steeds uitgevoerd op een klassieke CT-scanner.

chirurgie. Beenderige structuren zoals rotsbeenden, sinussen, handwortelbeentjes en ook perifere gewrichten kunnen gescand worden aan een hoge resolutie. De lage gevoeligheid voor metaalartefacten maakt het mogelijk om onderzoeken uit te voeren van extremiteiten met aanwezig osteosynthesemateriaal zonder dat hierdoor de diagnostiek gecompromitteerd wordt. De CBCT is het ideale onderzoek voor specifieke vraagstellingen over botpathologie waarbij een zeer hoge resolutie vereist is.

Praktisch De CBCT-onderzoeken vinden plaats op campus kennedylaan. Afspraken kunnen gemaakt worden op 056 63 40 00. Indien u vragen hebt over een indicatie of over de optimale beeldvormingstechniek voor uw vraagstelling, aarzel dan niet de radiologen van de dienst medische beeldvorming te contacteren via hetzelfde nummer. Figuur 5: Osteosynthese van de distale radius (sagittale opname) quasi volledig artefactvrij.

Conclusie De cone beam CT heeft zijn verdiensten bewezen in de dentale radiologie en implantaatplanning. Door het unieke design van de liggende opnames zijn er echter veel meer toepassingen. De indicaties zijn uitgebreid naar het NKOgebied, de handchirurgie en de orthopedische

Figuur 4: Schroeffixatie van het scaphoïd (kleine field of view (FOV) voor lage stralingsbelasting). Bemerk de scherpe aflijning van het osteosynthesemateriaal zonder artefacten.

Referenties 1.

W. Scarfe et al. Use of Cone Beam CT in Endodontics. Int J Dent. 2009. Epub 2010 Mar 31

2.

N. Faccioli et al. Finger fractures imaging: accuracy of cone-beam computed tomography and multislice computed tomography. Skeletal Radiol 2010 Nov;39(11):1087-95

3.

F. Jeger et al. Die digitale Volumentomographie in der Endotologie. Schweiz Montsschr Zahnmed 2013 Vol 123 p 661-8

4.

J De Cock et al. Cone-beam computed tomography: a new low dose, high resolution imaging technique of the wrist, presentation of three cases with technique. Skeletal Radiol 2012 Jan;41(1):93-6

5.

B. Liktor et al. Diagnositc value of cone-beam CT in histologically confirmed otosclerosis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012 Sep 19 (Epub ahead of print)


De behandeling van heupdysplasie bij volwassenen dr. Luk Verhelst – dienst orthopedie Specialisatie heupchirurgie, schouderchirurgie

Inleiding Dysplasie van de heupkom is welgekend bij kinderen. Hierbij is de heupkom niet voldoende ontwikkeld waardoor de heupkop de neiging heeft te (sub)luxeren. Vroege detectie kan via de testen van Barlow en Ortolani. (fig. 1) Het komt voor bij twee op de duizend kindjes. De behandeling ervan behoort natuurlijk tot het vakdomein van de kinderorthopeden en behoort niet tot het bestek van deze uiteenzetting. In zeldzame gevallen blijft een dysplasie van de heup ongedetecteerd en Figuur 1 manifesteert die zich pas nadat de patiënten volgroeid zijn. Deze ‘heupdysplasie bij jongvolwassenen’ is als dusdanig vrij zeldzaam en komt bovendien vooral voor bij vrouwen.

Symptomen De symptomen worden het best weergegeven als een verhaal van ‘progressief falen’. Deze jonge mensen hebben vaak al jaren klachten, initieel heel discreet, maar gaandeweg hebben die meer invloed op het dagelijkse leven. Vaak hebben ze sport al lange tijd opgegeven. Deze patiënten komen vaak een beetje met de moed der wanhoop omdat alle andere behandelingen reeds faalden en er niet echt een duidelijke oorzaak werd gevonden. Ze hebben veel pijn en kunnen geen normaal leven leiden … en toch is er niets mis met hun heupen. Dysplasie is niet eenvoudig te herkennen. Je ‘merkt’ bij deze mensen bij klinisch onderzoek heel weinig. De belangrijkste zaak is in ieder geval eraan te denken.


Als artsen te maken krijgen met een jonge persoon die keer op keer opnieuw bij hen terechtkomt met dezelfde klachten in en rond de heup, dan is het kwestie om steeds een radiografisch nazicht uit te voeren. Dat kan het best gebeuren bij een orthopeed met specifieke bekwaamheid in heupproblemen bij jonge mensen.

Diagnose: back to basics Patiënten met heupdysplasie hebben in veel gevallen al uitgebreide testen ondergaan: een NMR van de rug, een botscintigrafie, echo, bloedonderzoeken en een contrastNMR van de heupen. Een dysplasie wordt echter het best beoordeeld door het nemen van een radiografie van het bekken. Door het bepalen van twee hoeken kunnen we zien of een heup wel of niet dysplastisch is. De twee belangrijke hoeken voor het bepalen van een dysplasie zijn: (fig. 2, 3) • De acetabulaire index of het bepalen van de steilheid van het acetabulaire dak. Die mag in elk geval nooit meer dan 10 graden omhoog gericht zijn. • De centre edge angle. Deze hoek bepaalt de overdekking van de heupkop en moet 25 tot 40 graden zijn. (fig. 1-3)

Fig. 2: aspect van de normale heup

Fig. 3: Rechterheup: Acetabulaire index Linkerheup: centre edge angle

Het lijkt natuurlijk eenvoudig. Als we kijken naar figuur 4, dan zullen velen de dysplasie vrij makkelijk opmerken. Als we echter kijken naar figuur 5, dan is dat reeds veel moeilijker en moeten de correcte hoeken echt worden gemeten

om de dysplasie op te merken. Ook een laaggradig dysplastische heup kan echter voor problemen zorgen en moet dus correct worden beoordeeld.

Fig. 6: Preoperatieve opname: bila-

Fig. 7: Postoperatieve opname.

teraal hooggradige dysplasie met

Correcte kanteling van het bekken

rechts reeds inzettende arthrose.

is verkregen. Fixatie is mogelijk met drie schroeven door de inherent stabiele constructie.

Fig. 4: Hooggradig dysplastische heup.

Fig. 5: Laaggradige dysplasie.

Behandeling Conservatief De conservatieve behandeling van een heupdysplasie is beperkt. Vaak zijn de mensen al lang op zoek naar een oplossing en kregen ze daarbij reeds verschillende behandelingen zonder resultaat. Het geven van een heupinfiltratie met corticosteroïden en een chondrosupplementatie-product kan een gunstig effect hebben. Dat blijft echter meestal tijdelijk.

Heuparthroscopie Met een kijkoperatie kunnen we mensen met een heupdysplasie niet goed helpen. Bij deze ingreep moet het kapsel deels worden opengemaakt, en dat is nu net de structuur die deze mensen heel hard nodig hebben. Bij te agressieve releases kan dan ook een snelle progressie van het ziektebeeld ontstaan. Helemaal uitgesloten is een heuparthroscopie echter niet. Bij de diagnose kan het nuttig zijn om op die manier de staat van het gewricht te controleren.

Elke patiënt tussen 16 en 55 jaar komt in aanmerking voor een PAO. Het gewricht mag echter nog geen of zeer beperkte slijtage vertonen. Wanneer reeds arthrose is opgetreden, is een PAO een foutieve behandeling en moet men opteren voor het plaatsen van een totale heupprothese, zelfs al gaat het in zo’n geval om een jonge patiënt. Als er een heupkopafwijking aanwezig is, dan is ook hier een PAO geen goede behandeling. De heup moet verder een normale beweeglijkheid vertonen. Zwaarlijvigheid is slechts een relatieve contra-indicatie maar maakt de ingreep technisch een heel pak moeilijker. De behandeling van dysplasie door een peri-acetabulaire osteotomie biedt een aantal voordelen. Alleen het acetabulum wordt losgemaakt en het bekken wordt niet gebroken. Dat geeft ons een heel stabiele constructie die maar met drie tot vier schroeven moet worden gefixeerd. Daardoor kunnen onze patiënten daags na de ingreep stappen. Bovendien is zo ook de nervus ischiadicus beter beschermd. Het centrum van de heup blijft bij deze operatie quasi onveranderd, waardoor de lengte van de benen niet wordt beïnvloed. Ten slotte blijft de interne bekkenring van de patiënt intact. Hierdoor is in theorie nog steeds een natuurlijke bevalling mogelijk voor vrouwelijke patiënten.

Peri-acetabulaire osteotomie (PAO), Bernese Osteotomie of Ganz-osteotomie. Een dysplasie kan uitsluitend worden behandeld door een correctieve osteotomie van het bekken. Die werd ontwikkeld door prof. Reinhold Ganz in Bern. Hierbij worden een aantal breukvlakken ontwikkeld rond het acetabulum om het volledig los te maken van het bekken. Zo kan het acetabulum, onafhankelijk van het bekken, worden herpositioneerd. Deze ingreep laat toe om grote correcties te krijgen. (fig. 6, 7, 8) Fig. 6: PAO waarbij het acetabulum reeds correct is gekanteld en

Fig. 8: Bekken bij een patiënt

gefixeerd met schroeven.

4 weken na de ingreep. Ter

Deze ingreep wordt bij ons minimaal invasief uitgevoerd. Dat betekent dat onze patiënten een incisie hebben van 8 tot 10 centimeter. Die is bovendien geplaatst in de liesplooi waardoor deze esthetisch heel mooi geneest en in de slip valt te verbergen. Dat is zeker voor de vrouwelijke patiënt een bijzonder belangrijke evolutie. (fig. 8)

referentie: lengte van deze incisie bedraagt 9 centimeter.


an v k a p n a a e h Ar throscopisc room d n y s d n a b e l a het iliotibi orthopedie ichels, dienst dr. Frederick M l - sportletsels - voet en enke ie og ol th pa ie kn

Het iliotibialebandsyndroom is één van de meest voorkomende overbelastingsletsels bij sporters. Het komt meest voor bij lopers, wielrenners en triatleten. Bij deze sporters ontstaat er typisch branderige of knagende pijn aan de buitenzijde van de knie die bij belasting opkomt en waardoor verder sporten onmogelijk wordt.

Fig. 2: Verbinding tussen iliotibiale band en laterale femurcondyl: laterale recessus

In eerste instantie wordt de overbelasting best vermeden en de lokale ontsteking aangepakt. Dit kan door ijsapplicaties en eventueel een kortdurende periode van ontstekingsremmers.

Iliotibiale band

Niet-operatieve behandeling

Indien de last niet overgaat, beginnen we het ontstaan van een overbelastingsletsel te vermoeden. Dan moet ook de oorzaak van het probleem aangepakt worden. Een overbelastingsletsel wordt meestal veroorzaakt door een combinatie van verschillende factoren: • Te sterk en te snel opdrijven van de sportactiviteiten waardoor de opbouw van het lichaam niet kan volgen en er letsels ontstaan. Hierbij is het belangrijk voldoende tijd te nemen indien de sporter een bepaald doel (vb. een wedstrijd) wil bereiken. • Te lage frequentie. Eén keer lopen per week is voor het lichaam meer belastend dan drie keer. Dit is zo omdat bij een meer regelmatige inspanning het lichaam zich hieraan zal aanpassen. • Te hoge intensiteit. Te hevig trainen veroorzaakt meer beschadiging dan opbouw. De sporter mag een gebrek aan frequentie zeker niet compenseren door de intensiteit op te drijven. • Te hoge frequentie. Dagelijks intensief sporten zonder rustdagen in te lassen leidt ook tot letsels. Het lichaam wordt gestimuleerd tot opbouw, maar krijgt de kans niet. • Overgewicht. Een licht overgewicht kan in het dagelijkse leven misschien geen last bezorgen maar wel het verschil maken bij het sporten. • Lichte anatomische afwijkingen zoals een lichte holvoet of platvoet maken het lichaam gevoeliger aan overbelastingsletsels. Steunzolen kunnen hier extra steun en comfort geven. • Niet aangepast trainingsmateriaal zoals sportschoenen van mindere kwaliteit of een slecht afgestelde fiets kunnen overbelastingsletsels in de hand werken. • De sportomgeving is ook belangrijk. Een harde ondergrond of een heuvelachtig terrein is meer belastend als de sporter dit niet gewoon is. • Indien het overbelastingsletsel blijft duren, moeten de trainingsactiviteiten aangepast worden. Indien mogelijk worden de trainingsactiviteiten best verminderd zonder volledig te stoppen.

De eerste behandeling is altijd niet-operatief en gelijkaardig als voor de meeste overbelastingsletsels zoals kniepees, achillespees …

Specifiek voor het iliotibialebandsyndroom zijn er nog ander aspecten nuttig in de behandeling.

De iliotibiale band is een verdikking van een peesblad (fascia lata) en loopt van de bekkenkam tot het onderbeen. Dit peesblad ondersteunt en omvat de dijspieren. Vroeger werd het iliotibialebandsyndroom aanzien als een frictiesyndroom tussen de laterale femurcondyl en de iliotibiale band. Anatomische studies hebben echter aangetoond dat een kleine verbinding bestaat tussen dit peesblad en de buitenzijde van het bovenbeen (laterale femurcondyl). Deze verbinding bestaat uit bindweefselstrengen en vetweefsel met vele kleine zenuwtakjes Fig. 1: Iliotibiale band en wordt de laterale recessus genoemd. Dit is de plaats waar de overbelasting ontstaat. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van het klinisch onderzoek. Er is een typische drukpijn ter hoogte van de laterale femurcondyl wanneer het been in 30° flexie wordt gehouden.

Beeldvorming MR (magnetisch resonantie) kan zinvol zijn om een onderscheid te maken tussen de verschillende oorzaken van kniepijn: meniscusletsels, kraakbeenletsels, botaantasting, spieren peesletsels. Zo’n MR is hier vooral zinvol om andere letsels uit te sluiten. Soms kunnen er tekens van inflammatie te zien zijn in de zone van de laterale recessus.


Kinesitherapie is zeer zinvol. Hier worden stretchingoefeningen aangeleerd en wordt de patiënt of sporter begeleid om de verschillende spiergroepen sterker te maken met specifieke oefeningen. Diepe transverse fricties zouden hier geen meerwaarde bieden. Heupspierversterkende oefeningen zijn wel nuttig. Het is belangrijk dat de sporter zijn aangeleerde oefeningen buiten de kinesitherapiesessies zelfstandig verder uitvoert. Een lokale inspuiting met cortisone kan hier ook zinvol zijn (dit wordt echter nooit gedaan bij achillespees- of kniepeesproblemen).

Chirurgische behandeling In hardnekkige gevallen kan een chirurgische behanFig. 3: Naald in de laterale recessus deling nodig zijn. voor het bepalen van de juiste plaats Meestal wordt eerst met een niet-operatieve behandeling geprobeerd gedurende minimum 3 tot 6 maand. Vroeger werd hierbij een stuk van de toch wel belangrijke iliotibiale band verwijderd. Op basis van de recentere anatomische gegevens werd vastgesteld dat het probleem zich bevindt onder het peesblad. Hierdoor kan dit probleem aangepakt worden via een kijkoperatie. Tijdens het eerste deel van de ingreep wordt het volledige kniegewricht nagekeken op andere letsels. Een eventueel meniscusletsel of kraakbeenletsel kan dan ook worden behandeld en zou bij de vroegere techniek vaak niet opgemerkt worden. Tijdens het tweede deel van deze kijkoperatie wordt de verbinding tussen de iliotibiale band en de laterale femurcondyl opgezocht. Dit kan door de knie in 30° flexie te brengen. Als men dan een naald inbrengt ter hoogt van de laterale femurcondyl, komt men direct in de laterale recessus terecht. Deze verbinding wordt dan zorgvuldig Fig. 4: Verwijderen van laterale verwijderd. De wondjes recessus met VAPR in het gewricht worden gecoaguleerd om postoperatieve bloeding te vermijden. Deze ingreep gebeurt via het dagziekenhuis onder locoregionale anesthesie. Het voordeel van deze minder invasieve techniek is dat de ingreep minder zwaar is en de patiënt dan ook sneller herstelt.

Nabehandeling Dag 0-3: Controle van pijn en zwelling. • Ĳsapplicatie en pijnmedicatie volgens noodzaak. • Relatieve rust is belangrijk om het Fig. 5: Beeld na verwijdering genezingsproces snel op gang te laten komen. De knie mag regelmatig wat bewegen. Veel rondstappen wordt echter afgeraden. Vanaf dag 4: Herstel van mobiliteit en spierkracht. • Start kinesitherapie met nadruk op mobilisatieoefeningen en herstel van quadricepsfunctie. • Stretchingsoefeningen: 3x/dag. • Verder ijsapplicaties volgens noodzaak. Vanaf week 3: Voorbereiding van sporthervatting. • Progressief opdrijven van oefentherapie: quadriceps, hamstrings, kuitspieren, heupen rompspieren. • Verder stretchen. • Starten met sporten met lage impact: zwemmen, fietsen, step, aquajogging. Vanaf week 6: Opbouw van looptolerantie • Het is belangrijk dat de looptraining heel geleidelijk wordt opgebouwd met een lage intensiteit en een grote regelmaat. • Regelmatig stretchen blijft belangrijk.

Besluit Het iliotibialebandsyndroom is een veel voorkomend overbelastingsletsel bij sporters. In de meeste gevallen kan dit niet-operatief opgelost worden door aanpassing van sportactiviteiten en kinesitherapie. In hardnekkige gevallen kan een chirurgische behandeling zich opdringen. Dit kan uitgevoerd worden via een arthroscopische techniek. Hierbij kan de knie ook worden nagekeken op andere letsels. Door deze minder invasieve behandeling is een sneller herstel mogelijk.

Referenties 1. M van der Worp, N van der Horst, A de Wijer, F Backx, M Nijhuis-van der Sanden. Iliotibial band syndrome in runners. A systematic Review. Sports Med, 2012. 2. W Nemeth, B Sanders. The lateral synovial recess of the knee: anatomy and role in chronic iliotibial band friction syndrome. Arthroscopy, 1996. 3. J. Fairclough et al. The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome. J Anat 208:309316, 2006. 4. F Michels, S Jambou, M Allard, V Bousquet, P Colombet, C de Lavigne. An arthroscopic technique to treat the iliotibial band syndrome. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 2009. 5. F. Michels, J Van Der Bauwhede, S Jambou. Is the iliotibial band syndrome really a friction syndrome? Hoofdstuk in: Hypotheses in clinical medicine. Nova Science Publishers, Sept, 2012.


Wetenschappelijke publicaties

L. Pottel, M. Lycke, T. Boterberg, I. Foubert, H. Pottel, F. Duprez, L. Goethals and P.R. Debruyne Omega-3 fatty acids: physiology, biological sources and potential applications in supportive cancer care, Phytochemistry Reviews, June 2012. DOI 10.1007/ s11101-013-9309-1

•

•

P.R. Debruyne, V.E. Knott and N.A. Pattison A call for rigorous research and transparent study reporting… Eur. J. Cancer Care (Engl.) 22(4): 421-422., 2013.

•

•

Tom F. Defillet, Koen Titeca, Karolina Kindt, Bart Rens, Jochen Schrooten, David Möbius Addiction Science & Clinical Practice 2013, 8(Suppl 1):A20 (4 September 2013)

•

•

V.E. Knott, P.R.Debruyne, N.A. Pattison and D. Weller Appointment of new Editor-in Chief: A time for reflection upon our past and future. Eur. J. Cancer Care (Engl.) 22(5): 561–563, 2013

•

G. Demaiter, Preoperatieve ontharing als POWI zorgbundelonderdeel: een Belgische stand van zaken, Noso Info, 2013, vol. 17, nr.3 , 6-11.

•

G. Demaiter, medewerking aan 2 aanbevelingen als deelnemer aan 2 experten-werkgroepen binnen de Hoge Gezondheidsraad: - o.l.v. A. Simon, G. Mascart: Aanbevelingen betreffende infectiebeheersing bij bouwen, verbouwen en technische werkzaamheden in zorginstellingen, HGR advies 8580, april 2013. - o.l.v. Y. Glupczynski: Aanbevelingen voor de beheersing van postoperatieve infecties in het operatiekwartier, HGR advies nr. 8573, mei 2013.

•

•

M. D’Hondt, M. Steverlynck, H. Pottel, A. Elewaut, C. George, F. Vansteenkiste, F. Van Rooy, D. Devriendt Value of preoperative esophagogastroduodenoscopy in morbidly obese patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Acta Chir Belg. 2013 Jul-Aug;113(4):249-53. Tom F Defillet, Koen Titeca, Karolina Kindt, Bart Rens, Jochen Schrooten, David Möbius Electronic screening, brief intervention, and referral to treatment for poly-drug users in emergency services (the eSBIRTes Project) Addiction Science & Clinical Practice 2013, 8(Suppl 1):A20 Matthias Desmet, Hannie Braems, Marc Reynvoet, Sabine Plasschaert, Jan Van Cauwelaert, Hans Pottel, Stefaan Carlier, Carlo Missant, Marc Van de Velde Intravenous and perineural dexamethasone equally increase the analgesic duration of single shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: a prospective, randomized, placebo controlled trial. Br J Anaesth. 2013 Sep;111(3):445-52 EAJ Hoste, W. De Corte Implementing KDIGO/AKI guidelines in patients with acute kidney injury. Curr Opin Crit Care. 2013 Dec;19(6):544-53.

Voordrachten - workshops •

B. Vanneste, M. Desmet, H. Pottel, S. Carlier, C. Missant, M. Van de Velde Intravenous dexamethasone combined with single shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: how low can you go? ESRA Glasgow 2013: Poster presentation

•

F. Michels, Percutaneous treatment of tailors bunion, 5th International GRECMIP MIS Course, juni, Barcelona

•

F. Michels, Concensus of etiology, Expert Meeting Ankle Instability, sept, Bordeaux

•

Hella Demunter, Chris Bervoets, Jürgen De Fruyt, Andy De Witte, Koen Titeca, Joris Vandenberghe Emergency doctors and psychiatrists working together in assessment and treatment of acute agitation. 8th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry. Gent – 26-10-2013

•

Kindts Isabelle, LDR-brachytherapy is a good treatment for young patients with low and intermediate risk prostate carcinoma, voordracht op de BVRO Autumn Meeting, oktober 2013, auteurs I. Kindts, K. Stellamans, H. Pottel (2), I. Billiet, A. Lambrecht. Deze presentatie behaalde de ‘Junior presentation 3rd price’.

•

W. De Corte, J. Vanhalst, E. Hoste et al. Long term outcome in critically ill patients with acute kidney injury. European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), Paris 2013: oral presentation

Onderzoeksbeurs •

BARA Research Grant 2013: Matthias Desmet. The effect of low dose intravenous dexamethasone on the analgesic duration of single shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery. A prospective, double blind, randomized, placebo controlled trial. (LDD trial, Low dose dexamethasone trial)

Artsen die az groeninge verlaten Het einde van het jaar valt samen met het vertrek van enkele artsen met een lange loopbaan in az groeninge: dr. Lucien Tonnelier, dienst gynaecologie, dr. Luc Lastra, dienst neurologie, dr. Pierre Adyns, dienst orthopedie, dr. Louis Oosterlynck, dienst kindergeneeskunde, dr. John De Mol, dienst spoedopname. We zien hen met spijt in het hart vertrekken maar wensen hen allen een heerlijk pensioen met tijd voor familie, hobby’s en welverdiende rust. De laatste jaren was de instroom van jonge artsen groot zodat de opvolging ondertussen goed ingewerkt is. De continuïteit blijft verzekerd!


Nieuwe artsen sinds juni 2013 dr. Wouter Van Moerkercke, gastro-enterologie Op 2 september 2013 startte dr. Wouter Van Moerkercke zijn activiteiten op de dienst gastroenterologie. Dr. Van Moerkercke studeerde geneeskunde aan de KU Leuven campus Kortrijk en campus Leuven en promoveerde als arts aan de KU Leuven in 2005. Hij specialiseerde zich verder in de gastro-enterologie en hepatologie aan de KU Leuven en studeerde er in 2012 af als gastro-enteroloog. Tijdens zijn opleiding assisteerde hij onder meer een jaar op de dienst interne geneeskunde in AZ Damiaan (Oostende) en een jaar in az groeninge. De opleiding endoscopie startte hij in het OLV-ziekenhuis in Aalst. Dr. Van Moerkercke heeft een bijzondere interesse in inflammatoire darmziekten. Tijdens zijn basisopleiding voerde hij 2 jaar wetenschappelijk onderzoek uit (FWO-mandaat) binnen dit domein, meer bepaald inzake de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Dit onderzoek gebeurde onder begeleiding van prof. dr. Paul Rutgeerts en prof. dr. Severine Vermeire en in samenwerking met het labo voor Farmaceutische Biologie. Na zijn basisopleiding volgde hij hierover een extra specialisatiejaar in UZ Leuven. Dit combineerde hij met een opleiding interventionele endoscopie met onder meer echo-endoscopie en ERCP onder begeleiding van prof. dr. Schalk van der Merwe en prof. dr. Werner Van Steenbergen (UZ Leuven). Tijdens zijn opleiding behaalde dr. Van Moerkercke ook het diploma ‘Master of Science in het management en het beleid van de gezondheidszorg’ en ‘Good Clinical Practice’ (in het kader van evidence-based medicine en klinische studies) aan de KU Leuven.

dr. David Derthoo, cardiologie Op 1 oktober 2013 startte dr. David Derthoo zijn activiteiten op de dienst cardiologie. Hij haalde zijn diploma geneeskunde in 2006 aan de KU Leuven en specialiseerde zich verder in de cardiologie. Tijdens zijn opleiding assisteerde hij onder meer een jaar op de dienst interne geneeskunde in AZ Sint-Lucas (Assebroek) en een jaar in az groeninge. Tijdens zijn opleiding cardiologie werkte hij een jaar in het Ziekenhuis Oost-Limburg (Z.O.L.) in Genk o.a. bij prof. dr. W. Mullens. Dr. Derthoo heeft een bijzondere interesse in de acute en chronische multidisciplinaire diagnostiek, behandeling en opvolging van patiënten met hartfalen, cardiale revalidatie, cyclo-ergospirometrie en pacemakerimplantaties. Na zijn basisopleiding volgde hij een extra specialisatiejaar in UZ Leuven en in september 2011 startte dr. Derthoo de tweejarige opleiding cardiale revalidatie en cyclo-ergospirometrie onder supervisie van dr. K. Goetschalckx en prof. dr. F. Rademakers. Vanaf augustus 2012 volgde hij nog een bijkomende opleiding hartfalen en devices in UZ Leuven bij prof. dr. S. Janssens, prof. dr. J. Vanhaecke en prof. dr. R. Willems. Hierbij bekwaamde hij zich o.a. verder in diagnostische hartkatheterisatie (inclusief het nemen van hartbiopsies), opvolging van patiënten met ernstig hartfalen (inclusief Cardiale Resynchronisatie Therapie, CRT), opvolging van harttransplantpatiënten en pacemakerimplantaties. In az groeninge legt dr. Derthoo zich naast de algemene cardiologie toe op patiënten met hartfalen, cardiale revalidatie, cyclo-ergospirometrie en pacemakerimplantaties. Hij zal zich nog verder bekwamen in de sportcardiologie in het Hart- & Sportkeuringscentrum Nottebohm in Brecht (Antwerpen).

dr. Nele Vankeirsbilck, gynaecologie/verloskunde Op 1 oktober 2013 startte dr. Nele Vankeirsbilck op de dienst gynaecologie/verloskunde. Ze promoveerde als arts aan de KU Leuven in 2006 en specialiseerde zich in de gynaecologie en verloskunde. Tijdens haar studies assisteerde zij onder meer twee jaar op de dienst gynaecologie/verloskunde van az groeninge en doorliep ze een jaar van haar opleiding in het Watford General Hospital in Engeland. Na haar opleiding als specialiste werkte dr. Nele Vankeirsbilck twee jaar als resident op de dienst fertiliteit in het UZ Gent onder leiding van professor P. De Sutter. In az groeninge legt dr. Vankeirsbilck zich naast de algemene gynaecologie en verloskunde ook toe op de behandeling van vruchtbaarheidsproblemen. acta groeninge • 23

Wetenschappelijke kalender voor de regio Kortrijk Datum

Onderwerp

Locatie

Organisator

16/1/2014

De toekomst van de huisartsgeneeskunde

Concertstudio

HZW

4/2/2014

Zwangerschapdiabetes: how sweet it is ...

diensten gynaecologie en endocrinologie van az groeninge

11/2/2014

Impact van JCI-accreditatie op medicatieveiligheid (doelgroep: artsen en apothekers)

14/2/2014

JCI-accreditatie in een niet-academisch ziekenhuis: het kan ... (doelgroep directie en kwaliteitsmedewerkers van ziekenhuizen)

18/2/2014

Vroegtijdige zorgplanning

Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge Het Notenhof, campus kennedylaan az groeninge

20/2/2014

Actief protocolleren van aritmie

Meeting Center Xpo

HZW

20/3/2014

CRA-flashes

Meeting Center Xpo

HZW

27/3/2014

Orthopodium voor kinesisten

Kinepolis

dienst orthopedie az groeninge

1/4/2014

Samen Werken

Meeting Center Xpo

HZW

17/4/2014

Update farmacologie

Salons Cortina

HZW

24/4/2014

Symposium NPH (normale druk hydrocephalie)

diensten geriatrie, Het Notenhof, neurologie en campus kennedylaan neurochirurgie van az groeninge az groeninge

15/5/2014

Psychomotoriek van baby tot kleuter

Meeting Center Xpo

HZW

3/6/2014

Huisarts en rug

Meeting Center Xpo

HZW

19/06/2014

De baas in eigen bed

Meeting Center Xpo

HZW

apotheek az groeninge dienst kwaliteit az groeninge geriatrisch overlegplatform

www.azgroeninge.be • www.twitter.com/azgroeninge • www.facebook.be/azgroeningekortrijk

actagroeninge december 2013 nummer 19

Recommend Documents