actagroeninge juni 2013 nummer 18

actagroeninge juni 2013 nummer 18

Hypofyse-adenomen PEG of PECH?

Perifere zenuwblokkade

Zorg voor de kwetsbare oudere

acta groeninge • 1

Voorwoord

Inhoud Ook de accreditatie zelf hecht trouwens zeer veel belang aan het comfort van de patiënt. Dit bepaalt in grote mate de patiëntentevredenheid (ook hier een moeilijk meetbaar gegeven: de ene mens is al vlugger tevreden dan de andere ). Dit nummer van acta groeninge bevat drie artikels die rechtstreeks of onrechtstreeks over patiëntencomfort handelen.

dr. Dirk Peeters hoofdredacteur

Beste lezer Als arts is het onze eerste bekommernis onze patiënten een zo goed mogelijke zorg te verlenen. Kwaliteit in de gezondheidszorg ligt ons daarom nauw aan het hart, maar is echter moeilijk meetbaar. Factoren als adequate diagnose en therapie, vermijden van complicaties, maar ook comfortzorg en patiëntentevredenheid, communicatie met patiënten, familie en verwijzers zijn onderhevig aan talloze variabelen en subjectieve factoren. Bovendien is elke patiënt uniek, die individueel en onvoorspelbaar kan reageren op een behandeling of eender welke medische tussenkomst: een mens is dus geen machine. Dit maakt de geneeskunde extra uitdagend maar ook zo moeilijk kwalitatief te beoordelen. De meeste ziekenhuizen trachten nu ook zichzelf kwaliteitsstandaarden op te leggen via accreditatie. Men tracht een reeks meetbare indicatoren na te gaan die kunnen vergeleken worden met gelijkaardige instellingen. Registratie van deze kwaliteitsindicatoren is hierbij noodzakelijk. Dit vergt echter speciale inspanningen van artsen en vooral van verplegend personeel. We kunnen de bedoeling om naar meetbare kwaliteitsverbetering te streven alleen maar toejuichen; we dienen echter wel waakzaam te blijven dat het middel (registreren en meten van kwaliteitsindicatoren) geen doel op zich wordt en dat de administratieve belasting die dit met zich meebrengt juist het ultieme doel van de gezondheidszorg, namelijk de verzorging van de patiënt, wegens tijdsgebrek niet in de weg staat.

Het artikel van dr. Reynvoet toont aan dat perifere zenuwblokkade bij ingrepen aan de ledematen algemene anesthesie minder noodzakelijk maakt, dat er minder nood is aan postoperatieve analgesie en daarom doorgaans gerieflijker voor de patiënt. Ludo Meersdom en het geriatrisch supportteam vragen aandacht voor de broosheid en de speciale noden bij de ouderen op de niet-geriatrische afdelingen. Comfortzorg staat ook op de voorgrond in het artikel van dr. D’Souza over percutane endoscopische gastrostomie (PEG). Dit verwijst ook naar ethische kwesties die ontstaan bij doorgedreven medisch handelen. Multidisciplinair overleg dringt zich hier op.

4 Hypofyse-adenomen

8 Zorg voor de kwetsbare oudere

Hypofyse-adenomen

4

De zorg voor de kwetsbare oudere op niet-geriatrische afdelingen

8

Multidisciplinariteit geeft overigens meer mogelijkheid tot kwaliteitsverbetering. Illustratief hiervoor is de diagnose en behandeling van hypofyse adenomen. Een mooi overzichtsartikel hierover wordt gegeven door artsen uit 3 verschillende diensten (endocrinologie, neurochirurgie, neus-, keel-, en oorziekten).

PEG of PECH, zin of onzin van een percutane endoscopische gastrostomie

11

Perifere zenuwblokkade

16

Een polikliniek in het winkelcentrum van Kuurne

20

Wetenschappelĳke publicaties

22

Ten slotte is er nog een anekdotische bijdrage van onze bijna vaste kroniekschrijver over de geschiedenis van de Kortrijkse geneeskunde: dr. Johan Mattelaer. Een briefwisseling van 40 jaar geleden toont aan dat we steeds beducht moeten blijven voor de commercialisering van de geneeskunde.

Nieuwe arts

23

Wetenschappelĳke kalender van de regio Kortrĳk

23

Ik wens hierbij alle auteurs die dit nummer van acta groeninge mogelijk hebben gemaakt, te bedanken en ik hoop dat dit niet te veel tijd aan patiëntenzorg heeft gekost. Veel leesgenot.

colofon Redactiecomité dr. Jeroen Ceuppens, dr. Kathleen Croes,

Redactieadres

Dit tijdschrift verschijnt tweemaal per jaar en wil

dr. Wouter De Corte, dr. Marc Decupere,

dr. Dirk Peeters

een overzicht geven van de medische, zorgver-

Guido Demaiter, Veerle De Wispelaere,

Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk

strekkende en organisatorische activiteiten binnen

Lore Ketelaars, dr. Dirk Peeters

t. 056 63 34 20 - f. 056 63 34 29

az groeninge.

[email protected]

Dit tijdschrift is ook te raadplegen via www.azgroeninge.be

Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk

vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk

comité az groeninge door uitgeverij Groeninghe Kortrijk, isbn 978-90-77723-84-5



Hypof yseadenomen: van medicatie ie tot kijkoperat

‘Rari nantes in gurgite vasto…’ Hypofyse-adenomen zijn niet zo frequent voorkomende tumoren, of toch? In ieder geval een niet te missen diagnose, aangezien deze adenomen een veelal perfect behandelbare entiteit vormen. Van bij de klinische presentatie tot bij de medicamenteuze en/of chirurgische aanpak betreft het een multidisciplinaire pathologie waarbij huisarts, oogarts, endocrinoloog, neurochirurg en NKO-arts een rol te spelen hebben. De endocrinoloog coördineert het diagnostischtherapeutische algortime. In dit artikel zoomen we in op het voorkomen en de symptomatologie, waarna we de behandelingsopties per tumor overlopen. Secundo wordt de snijdokter aan het werk gezet. Na een anatomische noot wordt Harvey Cushing gevolgd naar de endoscopische transsfenoïdale tumorresectie, waarbij ultiem zicht op deze pathologie wordt verkregen.

Epidemiologie en kliniek (1, 2) Hypofysaire of pituïtaire adenomen zijn benigne neoplasmata, samengesteld uit adenohypofysaire cellen. Neurohypofysaire tumoren zijn uiterst zeldzaam. De adenohypofyse reguleert de hormonale huishouding in ons lichaam door productie van groeihormoon (GH), schildklierstimulerend hormoon (TSH), prolactine (PRL), luteïniserend hormoon (LH), follikelstimulerend hormoon (FSH) en adrenocorticotroop hormoon (ACTH). Studies


v.l.n.r. dr. Jeroen Ceuppens; neurochirurgie dr. Ellen Heyns; endocrinologie dr. Philippe Clarysse; neus-, keel- en oorziekten

Tumorspecifieke behandeling (3, 4, 5, 6)

Diagnostiek suggereren een voorkomen van adenomen tot 20 procent in de globale bevolking. Zij maken ongeveer 10 procent uit van alle intracraniële tumoren. Een exacte incidentie en prevalentie is moeilijk weer te geven, gezien het soms asymptomatische karakter van dergelijke tumoren, desgevallend soms incidentaloma(ta) genoemd. Een functioneel relevante classificatie omvat de producerende versus de niet-producerende adenomen. De producerende adenomen geven diverse ziektebeelden: acromegalie in geval van GH-producerende tumoren, Cushing-syndroom bij ACTH-producerende tumoren, centrale hyperthyroïdie in geval van TSH-productie. Prolactinomen geven vaak galactorroe, amenorroe, hypogonadisme en infertiliteit. Prolactinomen zijn veruit de meest frequent voorkomende tumoren (30 procent) en kunnen meestal goed medicamenteus behandeld worden (cfr infra). Globaal komen prolactinomen iets frequenter bij vrouwen voor, tussen 20 en 60 jaar.

Wanneer een hormonale stoornis wordt vermoed, dient de huisarts een bloedafname te voorzien met bepaling van volgende spiegels: TSH (en vrij T4, eventueel T3), ACTH (en cortisol), GH en IGF-1, LH, FSH (eventueel aangevuld met oestradiol bij vrouwen en testosteron bij mannen) en prolactine, de zogenaamde 5 ‘assen’. Als er hypo- of hypersecreties worden vastgesteld, is een NMR (nucleaire magnetische resonantie) van de hersenen geïndiceerd. Een adenoma laat zich hierop herkennen als een (supra-)sellaire op T1 gewogen opnames vaak homogeen contrastaankleurende toegevoegde massa (cfr coronaal en sagittaal beeld, figuur 1). Een NMR van de hersenen is eveneens aangewezen indien de oogarts een bitemporale hemianopsie vaststelt, en bij uitbreiding bij elke niet-verbeterende progressieve visusklacht. Een CT van de hersenen heeft nog een plaats in een spoed-setting in geval van vermoeden van apoplexie, bijvoorbeeld bij reeds gekend adenoma. Figuur 1: coronaal en sagittaal NMR-beeld van hypofyse-adenoma

Samengevat kan de kliniek zowel een hyper- als hypofunctie van de hypofyse behelzen alsook ophthalmologische klachten en soms hoofdpijn. Een bijzondere presentatie is de apoplexie. Dit betreft een bloeding (of infarct) in een bestaand adenoma, en geeft naast de klassieke symptomen ook hoofdpijn, verminderd bewustzijn en oogbewegingsproblemen, door druk op nabijgelegen sinus cavernosus bilateraal (cfr anatomisch luik). Heel zeldzaam komt een hypofysaire tumor voor in het kader van een (autosomaal dominant) MEN-1 syndroom (multipele endocriene neoplasie, type 1), desgevallend samen met parathyroïd- en pancreas-tumoren.

GH-secreterend adenoma

Acromegalie is vaak jaren aanwezig voor de diagnose (biochemisch) wordt gesteld. Dit gebeurt aan de hand van verhoogd IGF-1, met vaak GH-waarden boven 5 ng/ mL. Meestal wordt een orale glucosetolerantietest (OGTT) uitgevoerd ter bevestiging waarbij de te verwachten suppressie van GH uitblijft. Bij ongeveer 30% van de patiënten wordt ook een stijging van prolactine gezien (soms door co-secretie van prolactine door de tumor). Meestal worden GH-producerende hypofysaire adenomen behandeld met heelkunde, met soms preoperatief een behandeling met een somatostatine-analoog zoals octreotide. Deze behandeling wordt bij refractaire tumoren vaak postoperatief verdergezet, soms in associatie met de GH-receptor antagonist pegvisomant (Somavert). Ook het opstarten van dopamine-agonist kan zinvol zijn. Bij refractaire tumoren kan radiotherapie worden overwogen. ACTH-producerende tumor (corticotroop adenoma)

Niet-producerende adenomen kunnen ook klinische repercussie geven als deze door hun omvang compressie van de omliggende structuren veroorzaken. Dit kan resulteren in een gedeeltelijke of gehele hypofysaire insufficiëntie (hypopituitarisme) of gezichtsvelduitval (bitemporale hemianopsie) door de bijzondere relatie met het chiasma opticum (cfr anatomisch luik). Strikt anatomisch onderscheidt men micro- en macroadenomen (diameter meer dan 1 centimeter). Beide kunnen al dan niet producerend zijn.

waarden van minder dan 100 ng/mL (uitzonderlijk soms hogere metingen bij risperidone). Een dopamine-agonist zoals bromocriptine (Parlodel) of cabergoline (Sostilar) kan de prolactine-waarden doen normaliseren en de tumor doen krimpen in 50 tot 100% van de gevallen. Microadenomen reageren meestal goed op deze therapie. Chirurgie (cfr infra) heeft een plaats bij niet-responsieve tumoren, bij intolerantie voor de medicatie of in sommige gevallen bij zwangerschapswens.

Behandeling De behandeling wordt bepaald door de hormonale aard van het adenoma en de druk op de omliggende structuren. We bespreken de therapie per type tumor. Inleidend kunnen we stellen dat prolactinomen in eerste instantie medicamenteus behandeld moeten worden en dat de overige (minder frequent voorkomende) adenomen eerder heelkunde behoeven. Prolactinoma

Wanneer prolactine-waarden van meer dan 200 ng/mL worden gemeten, gaat het bijna altijd om een secreterend prolactinoma. Een waarde van meer dan 1000 ng/mL is indicatief voor een invasieve tumor. Beperkte stijging van de prolactinemie kan gezien worden bij een compressie van de hypofysesteel (bvb door ander adenoma) of in diverse andere condities: medicatie (psychofarmaca, metoclopramide, oestrogeen…), chronisch nierfalen, cirrose, hypothyroïdie. Hierbij zien we meestal prolactine-

Deze tumoren maken 8 tot 10 procent van de hypofyseadenomen uit. De definitieve diagnose wordt gesteld bij het voorkomen van een Cushing-syndroom op basis van hormonale parameters. Deze behelzen: verhoogde 24-uurscortisolurie, verhoogd cortisol met inadequate meting van ACTH (niet onderdrukt of niet laagnormaal), gebrek aan ACTH-suppressie door dexamethasone (in suppressie-test) en exclusie van ectoptische ACTH-secretie (kleincellig longcarcinoma, carcinoïd tumoren of andere). Deze adenomen zijn veelal zeer klein en radiografisch niet steeds duidelijk af te lijnen. Resectie is curatief maar niet steeds evident, gezien de soms precaire peroperatieve visualisatie. Neuronavigatie (cfr infra) kan hier zeker een meerwaarde bieden. Soms moet de chirurgie herhaald worden. Andere therapeutische opties zijn radiotherapie, temporiserende medische therapie (ketoconazole, metyrapone, ev. cabergoline of pasireotide) of een bilaterale adrenalectomie. TSH-oma

Deze maken minder dan 1 procent van de hypofyseadenomen uit. Serologisch worden verhoogde perifere schildkliertesten (T3 en T4) met verhoogd of hoognormaal TSH gezien. Chirurgie is eerste keus, al dan niet met adjuvante radiotherapie. Soms kan somatostatine-analoog opgestart worden.


Gonadotropine-secreterend adenoma

Deze tumoren worden in de praktijk erg zelden gezien. Zij kunnen neurologische problemen veroorzaken door compressie. Heelkunde is desgevallend geïndiceerd. Niet-secreterend adenoma

25 tot 30 procent van de adenomata zijn niet-secreterend. De kleine, niet klinisch relevante tumoren kunnen opgevolgd worden, klinisch, biochemisch en radiografisch. Bij hormonale of neuro-opthalmologische repercussie kan resectie geïndiceerd zijn

Chirurgie Anatomie De hypofyse zetelt in de sella turcica, het Turkse zadel. Deze osseuze uitholling in de schedelbasis ligt ogenschijnlijk centraal in het cranium, maar wordt vooraan begrensd door de sinus sphenoïdalis (achterste neusbijholte) die linea recta vanuit de neus te benaderen is. Deze anatomische setting biedt een onwaarschijnlijke chirurgische opportuniteit (cfr infra en figuur 2). De hypofyse zelf is een ongeveer één centimeter groot kliertje dat met een steeltje (infundibulum) aan de onderkant van de hersenen ‘bengelt’. Net voor het infundibulum passeert het chiasma opticum, dat de kruising van de visuele banen omvat, vertrekkend vanuit de orbita naar de diepere hersenstructuren. Als een hypofyseadenoma naar boven (suprasellair) groeit, kan compressie van het chiasma ontstaan. De sella turcica wordt bilateraal geflankeerd door de sinus cavernosus. Dit is een veneus drainage-‘meer’ waardoor de arteria carotis interna passeert maar ook de oogbewegingszenuwen (3, 4 en 6) en de gevoelszenuw van het gelaat (trigeminus, 5). Een apoplexie (cfr supra) met acute druk op de sinus cavernosus kan uitval van de inliggende zenuwen veroorzaken.

Figuur 2: chirurgische toegang

In de voetsporen van Harvey Cushing

Besluit

(7, 8, 9, 10, 11)

Harvey Cushing (°1869+1939) is de founding father van de neurochirurgie in het algemeen en van de hypofyse-chirurgie in het bijzonder. Als pionier was de eerder aangehaalde ‘snelweg doorheen de neus’ naar de sella hem niet ontgaan. Samen met Oskar Hirsch wordt hij beschouwd als de voorvader van de transsfenoïdale chirurgie. Een trepanatie (pterionaal, subfrontaal) kan voor grote tumoren met een aanzienlijke supra-sellaire uitbreiding soms nog genoodzaakt blijken. Evenwel is de huidige gouden standard voor een klassiek operatief te behandelen adenoma de transsfenoïdale route. Deze weg wordt bereikt via een sublabiale (onder de bovenlip) of transnasaal/paraseptaal-mucosale toegang. Beide toegangen maken gebruik van de microscoop om een opening in de bodem van de sella te maken en de resectie van de tumor uit te voeren. Sinds ruim 10 jaar kwam de endoscoop het therapeutisch arsenaal vervoegen (figuur 3). Een betere visualisatie van de bodem van de sella, de omringende (vasculaire) structuren en de tumor zelf kan zo worden bekomen (figuur 4). Diverse studies rapporteren een minstens even performante chirurgie in termen van volledigheid van resectie en controle van de pathologie, maar durven een benefit naar beperking van complicaties en hospitaalduur suggereren.

Figuur 3: setup endoscopische transsfenoïdale chirurgie

Neuronavigatie (het peroperatief ‘sturen’ op basis van preoperatief gemaakte scan-beelden) wordt bij hersenchirurgie routinematig gebruikt. Bij transsfenoïdale chirurgie is deze techniek naar demarcatie van kritieke vasculaire structuren en identificatie van pathologisch weefsel een absolute meerwaarde. In az groeninge wordt een dergelijke neuronavigatie-geleide multimodale therapie door de dienst neurochirurgie samen met de dienst ORL aangeboden. Pre- en postoperatief wordt een endocrinologisch en ophthalmologisch bilan voorzien.

Casuïstiek van eigen bodem: TSH-oma (4) Een 47-jarige dame werd geëvalueerd op de dienst endocrinologie omwille van gestegen TSH, T3 en T4. Het klinische beeld omvatte vermoeidheid, palpitaties en gewichtsverlies, geen visuslast. Beeldvorming van de schildklier was normaal. NMR van de hersenen documenteerde een iets meer dan één centimeter grote hypointense uitbochting op de adenohypofyse, compatibel met een adenoma. Een neuronavigatie-geleide endoscopische transsfenoïdale resectie werd uitgevoerd. Postoperatief stelden zich geen problemen. Patiënte verbleef één dag op de afdeling intensieve zorg en kon na drie dagen ontslagen worden. Postoperatieve NMR toont een rustige resectieloge. Klinisch trad er een normalisatie van de afwijkende hormonale waarden op en regresseerden de klachten van patiënte, zonder nood aan substitutietherapie. Immuno-histochemisch anatomo-pathologisch onderzoek bevestigde een TSH-oma.

Hypofyse-adenomen zijn niet maligne en laten zich goed behandelen. Ongeveer één derde van dergelijke tumoren produceert geen hormonen en kan multidisciplinair (ophthalmologisch-endocrinologisch-radiografisch) opgevolgd worden. Bij klinische repercussie moet resectie worden overwogen. Ruim twee derde van de adenomen produceert wel. Prolactinomen komen het meest frequent voor en kunnen in de meeste gevallen perfect medicamenteus worden behandeld. Chirurgie is de gouden standaard voor de overige adenomen, alsook bij bepaalde geselecteerde prolactinomen. De endoscopische transsfenoïdale resectie is de gehanteerde techniek bij uitstek, die multidisciplinair wordt uitgevoerd (neurochirurgie en ORL). Neuronavigatie is een meer dan welkome tool bij zeer kleine tumoren.

Dank Dank aan de heer Sven Frederickx en professor Johan van Loon (UZ Leuven) voor het ter beschikking stellen van het peroperatieve beeldmateriaal.

Referenties 1. Chanson P et al. Diagnosis and treatment of pituitary adenomas. Minerva Endocrinol 2004 Dec;29(4):241-75 2. Cannavo et al. Cabergoline: a first choice treatment in patients with previously untreated prolactin-secreting pituitary adenoma. J Endocrinol Invest 1999;22:354-9 3. Reitmeyer M et al. The neurosurgical management of Cushing’s disease. Mol Cell Endocrinol 2002;197:73-9 4. Foppiani L et al. TSH-secreting adenomas: rare pituitary tumors with multifaceted clinical and biological features. J Endocrinol Invest 2007 Jul-Aug;30(7):603-9 5. Chanson P et al. Non-functioning pituitary adenoms. J Endocrinol Invest 2005;28(11 Suppl International):93-9 6. Tyrrell et al. Transsphenoidal microsurgical therapy of prolactinomas: initial outcomes and long-term results. Neurosurgery 1999;44:254-61, discussion 261-3 7. James K et al. Harvey Cushing and Oskar Hirsch: early forefathers of modern transsphenoidal surgery. J Neurosurg 2005;103:1096-1104 8. Goudakos JK et al. Endoscopic versus microscopic transsphenoidal pituitary surgery: a systematic review and metaanalysis. Clin Otolaryngol 2011 Jun;36(3)2012-20 9. DeKlotz TR et al. Meta-analysis of endoscopic versus sublabial pituitary surgery. Laryngoscope 2012 Mar;122(3):511-8 10. Yang I et al. Making the transition from microsurgery to endoscopic transsphenoidal pituitary surgery. Neurosurg Clin N Am 2010 Oct;21(4):643-51 11. Sun L et al. Neuronavigation used for the transsphenoidal resection of a pituitary adenoma accompanied by a concha sphenoid sinus. Neuro Endocrinol Lett 2012;33(8):765-8


Figuur 4: hypo-intense tumor in sella turcica links, voor en na (rechts) heelkunde


Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (KB 29/1/2007)

dere De zorg voor de kwetsbare ou op niet-geriatrische afdelingen Ludo Meersdom, hoofdverpleegk

undige zorgprogramma voor de

Recente cijfers tonen aan dat ruim 80% van alle 75+’ers in az groeninge op niet-geriatrische afdelingen verblijven (2012: geriatrische afdelingen: n= 1519; 75+ op niet-geriatrische afdelingen: n= 7180). Sommigen hebben specifieke noden en problemen. Zij vertonen een geriatrisch risicoprofiel en vereisen specifieke aandacht en een deskundige geriatrische aanpak.

geriatrische patiënt

Fig. 1: Broosheid of “frailty” is de intrinsieke veroudering van orgaansystemen met spierverzwakking of sarcopenie als één van de typische componenten. De voornaamste gevolgen van frailty zĳn functionele beperkingen (waardoor de onafhankelĳkheid gevaar loopt) en comorbiditeit (waardoor ziekteverwikkelingen en sterfte dreigen). Die gevolgen kleuren in sterke mate de klinische expressie van broosheid in de vorm van het frailtysyndroom: het beeld van de typische geriatrische patiënt. (bron: Tĳdschrift voor geneeskunde 67, nr. 22, 2011, pp 1059-1070)

“FRAILTY”

“Frailty” of broosheid bij ouderen.

intrinsieke veroudering van orgaansystemen

Het concept “frailty” is multifactorieel en verwijst naar stoornissen op verschillende domeinen van het functioneren: fysiek, cognitief, sensorisch, sociaal. In de literatuur toont onderzoek aan dat het opsporen van componenten van “frailty” patiënten kan identificeren die een hoger risico lopen op vallen, institutionalisering, hospitalisatie en sterfte. (1)

musculoskeletaal systeem (sarcopenie en osteoporose) niet-musculoskeletale systemen

Om deze negatieve gevolgen te beperken en zo mogelijk te voorkomen, is het essentieel om in een vergrijzende bevolking “frailty” tijdig te herkennen en aangepaste zorg te bieden. Dit vraagt om een globaal geriatrisch nazicht. De functionaliteit en comorbiditeit moeten zorgvuldig in kaart gebracht worden. Tevens moet de behandeling en opvolging gebeuren op maat van de individuele oudere. (2) Er bestaan verschillende definities van “frailty” en het begrip is moeilijk te definiëren. De prevalentie van fragiliteit wordt bepaald door de definitie en aangezien er geen éénduidige definitie is, lopen de prevalentieschattingen uiteen. (3) Verder ingaan op deze concepten is in dit artikel niet aan de orde. “Frailty” is een proces van achteruitgang in alle orgaansystemen. Cruciaal hierbij is het verlies van spiermassa en -kracht (sarcopenie) en dit speelt een sleutelrol in de klinische expressie van ouderdomsgebonden broosheid (zie fig. 1).


functionele beperkingen

comorbiditeit

“FRAILTY”- syndroom Klinische expertise van frailty in de vorm van het beeld van de typisch geriatrische patiënt verminderde mobiliteit

afhankelijkheid

ganginstabiliteit

verminderde eetlust

recidiverend vallen

ondervoeding

krachtverlies

gewichtsverlies

uitputtingsgevoel

incontinentie

inactiviteit

cognitieve achteruitgang

bedlegerigheid

acute verwardheid

...

...

Het geriatrisch zorgprogramma bevat een uniek totaalconcept. Het bepaalt dat ook de ouderen met een geriatrisch zorgprofiel op niet-geriatrische afdelingen gemakkelijk toegang moeten hebben tot specifieke geriatrische en multidisciplinaire zorg. Hiertoe werd de interne liaison uitgebouwd (geriatrisch supportteam of GST). Dit is een ervaren team dat het mogelijk maakt om het geriatrisch gedachtegoed en de pluridisciplinaire deskundigheid ter beschikking te stellen van de behandelende geneesheer-specialist en van de teams op de afdelingen. Belangrijk in het zorgprogramma is de bepaling van een geriatrisch patiëntenprofiel en het gebruik van gevalideerde instrumenten om geriatrische (kwetsbare) patiënten op te sporen. Geriatrisch patiëntenprofiel: de patiëntenpopulatie is ouder dan 75 jaar en heeft nood aan een specifieke aanpak omwille van minstens één van de volgende redenen (4): • fragiliteit en beperkte homeostase • actieve polypathologie en/of polyfarmaca • atypische klinische ziektebeelden • verstoorde farmacokinetica • gevaar voor functionele achteruitgang • gevaar voor deficiënte voeding • tendens tot inactiviteit en bedlegerigheid • psychosociale problemen Het zorgprogramma bepaalt dat bij iedere 75+’er een risicoprofiel wordt gescreend binnen 24 uur na opname. De screening moet gebeuren aan de hand van een gevalideerd instrument. In az groeninge maken we gebruik van de TRST (Triage Risk Screening Tool), vrij vertaald als “geriatrisch risicoprofiel” (GRP). Er worden vijf korte (ja-neen) vragen gesteld. Zo wordt de functionaliteit en de kans op heropname in het ziekenhuis of een woon- en zorgcentrum in de toekomst gemeten op een schaal van 0 tot 6. Bij een score ≥2 kan de patiënt een risicoprofiel vertonen en moeten er soms aangepaste maatregelen worden genomen. De GST-verpleegkundige komt langs bij de patiënt op vraag van de arts, het team, de patiënt en/of zijn familie. Via een uitgebreid assessment worden de problemen in kaart gebracht, waarbij na overleg met de geriater eventueel een bijkomende evaluatie gebeurt door een teamlid van het GST. Een advies (telefonisch en schriftelijk) wordt geformuleerd aan de behandelende arts en de teams op de afdelingen. Het schriftelijk verslag wordt bij het patiëntendossier gevoegd. Op iedere afdeling is tevens een referentieverpleegkundige geriatrie aangesteld (met uitzondering van geriatrie, materniteit en kindergeneeskunde). Zij geven hun kennis en informatie door aan de collega-zorgverleners op de afdeling en staan bovendien in voor de bevordering en de ondersteuning van het geriatrisch denken.

Fig. 2 en 3: • Poster look 4 frailty • Cartoon polyfarmaca

De frailtygids

De frailtygids is een wegwijzer voor de verpleegkundigen om de frailty-syndromen te herkennen, te signaleren en tevens ook gericht aan te pakken. Hij bevat 14 topics die, indien ze niet opgemerkt worden, vrij snel kunnen leiden tot functieverlies en afhankelijkheid. Er wordt tevens gewezen op het belang van een goede anamnese en een vroegtijdig ontslagmanagement. De 14 aandachtspunten in de zorg zijn: cognitieve problemen, communicatie, decubitus, delier, dehydratatie, depressie, dysfagie, incontinentie, isolement, mobiliteit/vallen, obstipatie, ondervoeding, polyfarmaca, psychische problemen. De gids is raadpleegbaar in de vorm van een brochure en via het intranet van az groeninge. Bij concrete navraag op de afdelingen ziekenhuisbreed blijkt dat de frailtygids wel gekend is maar in de praktijk als tool niet zo vaak geraadpleegd wordt.

De frailtycampagne

Het geriatrisch gedachtegoed verspreiden binnen az groeninge vraagt om sensibilisatie, is een proces in evolutie en een werk van lange adem: herhalen, doorzetten en volhouden. Om de kwetsbaarheid bij de ouderen blijvend onder de aandacht te brengen, werd een ziekenhuisbrede postercampagne “LOOK 4 FRAILTY” opgestart. De campagne loopt van mei 2012 tot juni 2013. Aan de hand van een cartoon met daarbijhorende folder wordt maandelijks een item uit de frailtygids in de kijker gezet (fig. 2 en fig. 3). De postercampagne als ondersteunende maatregel blijkt zijn effect te hebben als blikvanger. De teams weten dat deze campagne dient om de zorg voor de kwetsbare oudere onder de aandacht te brengen. We hopen dat dit ook zijn effect heeft in de gerichte aandacht en de gepaste zorg voor de ouderen.

zorg voor de

re in kwetsbare oude

az groeninge

S FRAILTYGID GEBRUIK DE tteam or pp su t geriatrisch Contacteer he affiche2.indd

4


17/04/12 09:01

De praktijk en het geriatrisch supportteam Van alle opgenomen 75+’ers worden er op vandaag 70% gescreend op het geriatrisch risicoprofiel (5). Dit zijn statistisch behoorlijke resultaten als men weet dat er nog maar een jaar gescoord wordt. Van de gescreende patiënten scoort 61% minstens twee op de GRP, m.a.w. zes op de tien ouderen kunnen kwetsbaar zijn. Het is dus essentieel om na de screening effectief na te gaan of de oudere echt kwetsbaar is en of er aangepaste zorg nodig is. Sedert november 2011 werd de werking van het GST ziekenhuisbreed uitgerold. In de periode vooraf was het GST reeds actief op 10 afdelingen, voornamelijk op de chirurgische afdelingen. Het GST werd toen systematisch gecontacteerd bij een GRP vanaf score twee. Sinds november 2011 komt het GST niet meer systematisch, maar op vraag van de teams of de behandelende arts. De ziekenhuisbrede werking van het GST heeft niet geleid tot de (verwachte) stijging van het aantal interventies (zie fig. 4). De afdelingen chirurgie (n = 10) en vooral orthopedie en traumatologie doen veelvuldig een beroep op het GST (88% van de totale interventies door het GST). De afdelingen inwendige geneeskunde (n = 10) doen veel minder beroep op het GST (6,2% van de totale interventies door het GST). Psychiatrie (n= 4) scoort 5,8 % . Er is wel een opmerkelijke evolutie van het aantal aanvragen tot transfer geriatrie (in 2012 een stijging van 47% t.o.v. 2010 - n= 615). Hierbij valt op te merken dat niet alle aanvragen tot transfer geriatrie in aanmerking komen omwille van hun diagnostische of therapeutische noodzaak of een te lange wachtlijst (6). Interventies door het GST In 2012 werden 7180 75+’ers opgenomen op niet-geriatrische afdelingen (5). Het GST werd geconsulteerd voor 750 patiënten. Hierbij valt op te merken dat er een sterke daling is van de interventies door de diëtiste van het GST (2011 n = 449, 2012 n= 261). Dit valt te verklaren door het feit dat de screening en de opvolging van het nutritiebeleid ziekenhuisbreed werd uitgerold (6). De meest kwetsbare ouderen zijn hoogstwaarschijnlijk via het GST gezien, maar dit is toch maar het topje van de ijsberg (10,4%). Als we weten dat 61% van de gescreende ouderen minstens een score twee heeft op de GRP, dan hebben de teams een grote verantwoordelijkheid om die “gerichte aandacht” en “gepaste zorg” bij de resterende 6430 ouderen te realiseren.

Besluit

Binnen az groeninge wordt ernaar gestreefd dat de teams op niet-geriatrische afdelingen in staat zijn de meest voorkomende problemen zelf op te lossen. De frailtygids wordt als tool ter beschikking gesteld. Dit is een proces in evolutie en het vraagt ook de nodige tijd. De referentieverpleegkundige geriatrie heeft een belangrijke opdracht binnen haar/zijn team. Het is essentieel dat de kwetsbare oudere gedetecteerd wordt en de nodige aandacht en gepaste zorgen krijgt. Dit vergt een attitudewijziging voor de teams op niet-geriatrische afdelingen om het geriatrisch denken en handelen effectief te integreren in de dagelijkse zorg voor de oudere. Het GST blijft op vraag ter beschikking voor ondersteuning en advies t.a.v. de patiënt, de behandelende arts en de teams.

Literatuur 1. Vandewoude MFJ, Geerts CAM, D’Hooghe AHM, Paridaens KMJ, Een screeningsinstrument om de geriatrische liaison in het ziekenhuis op te starten. Tijschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 37,2006:203-209 2. M. Dejaeger, E. Gielen, M. Vandewoude, K. Milissen, M. Laurent, D. Vanderschueren, F. Claessens, J. Flamaing, S. Verschueren, S. Boonen. Broosheid bij ouderen of “frailty”: het geriatrisch kernsyndroom ontleed. Tijdschrift voor geneeskunde, 67 nr.22, 2011:1059-1070 3. Fragiliteit: Pleidooi voor een multidisciplinaire aanpak. R. Gobbens 2012 - www.wikifysio.nl/index.php/frailty 4. Koninklijk besluit houdende vaststelling eensdeels, van de normen waaraan het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend en anderdeels, van bijzondere aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten, 29 januari 2007: p.1-21 5. Gegevens beleidsinformatie az groeninge 2011-2012 P. Garré. 6. Statistische gegevens GST 2011-2012

verpleegkundige

logopedist

ergotherapeut

diëtist

ψ

2011

830

241

139

449

56

2012

750

197

135

261

52


ie

scopische gastrostom

rcutane endo Zin of onzin van een pe

dr. Ranjini D’Souza dienst geriatrie Op 3 mei 2012 vond het symposium geriatrie plaats: “PEG of PECH?”. De vraag verwijst naar de ethische kwesties die ontstaan bij het doorgedreven medisch handelen: moeten we doen wat we kunnen doen? Deze vraag roept uiteraard een multidisciplinair overleg op. Niet alleen de patiënt die soms op dat ogenblik zijn mening niet te kennen kan geven, is betrokken partij, maar ook de familie, de huisarts, de specialisten en het hele verzorgende team. Overleg hieromtrent is welkom op elk niveau en is op elk moment van essentieel belang. De link naar ACP – Advanced Care Planning of vroegtijdige zorgplanning – is fundamenteel en kan dergelijke ethische kwesties helpen ondervangen. Een notitie van de ACP en de transmurale overdracht van deze gegevens bij opname in het ziekenhuis en bij ontslag naar de thuissituatie of de thuisvervangende situatie is een aandachtspunt en actiepunt waar wij ons in de regio ZuidWest-Vlaanderen voor engageren.

Inleiding

jaar

Fig. 4: interventies door het GST

PEG of PECH?

De medische technologie staat niet stil, maar staan wij genoeg stil bij de impact ervan? Zo is het plaatsen van een percutane endoscopische gastrostomie technisch gezien een routinezaak geworden maar wordt er wel voldoende nagedacht over de indicatie tot het plaatsen, de gevolgen ervan en het verdere beleid in de toekomst? Al meerdere eeuwen behoren ‘de hongerigen spijzen’ en ‘de dorstigen laven’ tot twee van de zeven werken van barm-

hartigheid. De mens van spijs en drank voorzien, wordt gezien als een basisbehoefte en niet altijd als een medische handeling. De Commissie voor Medische Ethiek beschouwt de toediening van vocht en voedsel via een PEG-sonde als een medische act. In dit artikel willen wij een pleidooi houden voor het nemen van een weloverwogen beslissing in multidisciplinair en transparant overleg voor het plaatsen van een PEG-sonde. Welk doel hebben we voor ogen op het ogenblik dat we beslissen om bij een patiënt een PEG-sonde te plaatsen? We moeten ook telkens de vraag stellen of deze doelen wel realistisch zijn en/of er misschien ook andere doelen zijn die dan voornamelijk te maken hebben met het waardenperspectief van patiënt en/of zijn familie. We moeten bij de beslissing van het plaatsen van een PEG-sonde de mogelijke nadelen en voordelen in de weegschaal leggen om een balans te kunnen opmaken. 1. Techniek voor het plaatsen van een PEG-sonde Een percutane endoscopische gastrostomie (PEG) is een artificiële opening via de abdominale wand tot in de maag, waardoor een voedingssonde kan worden ingebracht. Patiënten met een goed functionerend maagdarmkanaal die nood hebben aan voedingsondersteuning op lange termijn kunnen met succes geholpen worden door een percutane endoscopische gastrostomie. Een PEG-sonde kan de kwaliteit van leven verbeteren op een esthetische, veilige en economisch verantwoorde

manier. Het toedienen van enterale versus parenterale voeding biedt heel wat voordelen: het is fysiologisch, veilig, goedkoper; uitgebalanceerde sondevoeding en sondevoeding kan ook door de patiënt thuis gebruikt worden. Er zijn echter wel een aantal contraindicaties voor het plaatsen van een PEG-sonde, met name afwezigheid van doorlichting, ascites, peritoneale carcinomatose, peritonitis, stenose t.h.v. de slokdarm en stollingsproblemen. 2. Mogelijke indicaties voor het plaatsen van een PEG-sonde Neurologische aandoeningen

1. Parkinson, waaronder de idiopathische parkinson, de atypische parkinson met vroeg bulbair syndroom, de behandeling van ernstige ziekte van parkinson met Duodopapomp 2. Alzheimer, afhankelijk van de ziektefase, vooral probleem van de preterminale cachexie (slikproblemen). Afhankelijk van het tijdelijke karakter of de gestabiliseerde aard van de achteruitgang, afhankelijk van de uitgesproken wens van de caregiver, afhankelijk van de eventuele wilsbeschikking premorbied. Als algemeen principe telt wel de abstinentie van PEG-sonde bij gevorderde Alzheimer. 3. Cerebro-vasculaire aandoeningen 4. Amyotrofe lateraalsclerose met bulbaire aantasting 5. Comateuze patiënt (trauma, hartstilstand) Oncologische aandoeningen waaronder vooral tumoren van hoofd- en halsgebied, bv. in geval van radiotherapie bĳ keelkanker


3. Ethische beschouwingen In deze paragraaf halen we enkele richtlijnen aan waarmee rekening gehouden kan worden in de besluitvorming. De groeiende bezinning over medische beslissingen bij het levenseinde van de patiënt heeft geleid tot een verschuiving van aandacht: niet zozeer het verlengen van het leven ten koste van alle prijs staat centraal, maar wel de bevordering van de kwaliteit van leven: menswaardigheid als ethisch streefdoel. De ethische grondhouding bestaat in de bevordering van een menswaardig leven, ook in momenten van aftakeling. Sinds 1985 worden er adviezen geformuleerd door de Commissie voor Medische Ethiek, faculteit Geneeskunde, KUL, i.v.m. de afbouw van therapeutische verbetenheid: is het nog zinvol de medische behandelingen verder te zetten of in te zetten als duidelijk is dat deze niet meer bijdragen tot de kwaliteit van leven? Waarden moeten afgewogen worden in multidisciplinair en transparant overleg. De Commissie voor Medische Ethiek beschouwt de toediening van vocht en voedsel via een PEG-sonde als een medische act die vanaf een bepaald stadium nutteloos wordt. Daarom adviseert de Commissie dat men (zij het na herhaalde evaluatie) de kunstmatige voeding en vochttoediening mag stoppen. Dit advies geldt echter alleen voor patiënten in een persisterende vegetatieve toestand en geldt niet voor personen met dementie! Het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is sinds 1996 het ethisch adviesorgaan voor de Belgische overheden en voor de Commissies van Medische Ethiek in de verzorgingsinstellingen. Het heeft een pluralistische samenstelling en heeft reeds meer dan 50 adviezen verstrekt. Advies nr 41 gaat over de geïnformeerde toestemming en de Do Not Reanimate Orders. Belangrijk is vooral het onderscheid tussen ‘nutteloos’ en ‘zinloos’. De ‘medische nutteloosheid’ of ‘uitzichtloosheid’ van een behandeling is een kernaspect van het begrip therapeutische verbetenheid. Vanuit medisch oogpunt wordt het accent op de afwezigheid van een therapeutisch nut of gezondheidsvoordeel voor de patiënt


gelegd, door zoveel als mogelijk een beroep te doen op medische argumenten. Een medisch nutteloze handeling die alleen het leven verlengt, is een vorm van therapeutische verbetenheid. Medisch nutteloos verschilt van medische zinloosheid. Zinvolheid of zinloosheid heeft vooral te maken met het waardenperspectief van patiënt en/of zijn familie. De patiënt (of zijn vertegenwoordiger) bepaalt of een behandeling bijdraagt tot een betere of meer aanvaardbare kwaliteit van leven. Een patiënt heeft het recht elke behandeling te weigeren (die beslissing is bindend voor de arts). Een arts heeft het recht een behandeling die hij nutteloos acht, niet verder te zetten. Hij moet hiervoor wel overleg plegen met de patiënt en/of zijn vertegenwoordiger en/of zijn familie. Er is veel discussie over het plaatsen van een PEG-sonde bij personen met dementie in een vergevorderd stadium of bij patiënten met een ongeneeslijke metastatische kanker. Uit het reviewartikel van DeLegge e.a., Martin Gielen, lezen we het volgende: “Whether or not quality of life improves in response to PEG-tube placement and provision of adequate nutrition is highly controversial in patients with advanced dementia. When patients with dementia are changed to tube feeding from hand feeding, it is argued that they are deprived of taste, touch, nurturing and social interaction’. In de zeldzame gevallen waar geen consensus bereikt kan worden, en waar de geëiste medische interventie geen enkel medisch nut heeft, kan de arts niet verplicht worden deze te stellen. In hetzelfde artikel wordt hier nog aan toegevoegd: ‘Management decisions should arise from a clear determination of the overall goals of care. The determination of reasonable goals for PEG-tube placement in any given patient, the avoidance of personal bias of physicians regarding the use of PEG, and sensitivity to patient needs and desires will ensure appropriate use of the procedure.‘ (Mark H. DeLegge et alii, Ethical and Medicolegal aspects of PEG-tube placement and provision of artificial nutritional

therapy. Review article. Gastrointestinal Endoscopy, Volume 42, NO.6: 2005, page 952 – 959) Is gevorderde dementie te beschouwen als een palliatieve situatie? De Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT) wordt gebruikt om mensen te identificeren met één of meer gevorderd progressief en ongeneeslijke ziekte(s); of met risico op sterven ten gevolge van plots acuut verslechteren, met als doel assessment and zorgplanning. 4. Casus uit een woonzorgcentrum (dhr. Jan Goddaer) Een bewoonster verblijft vanaf eind jaren ’80 in een woonzorgcentrum en er wordt beslist (heel terecht) om een PEG-sonde te plaatsen. De criteria zijn de levensverwachting, kwaliteit van leven en haar persoonlijke wens. De toestand van de bewoonster gaat achteruit en uiteindelijk lijkt sondevoeding voor het personeel niet meer nodig. Het biedt geen extra kwaliteit meer aan het leven. Patiënt vermagert ondanks sondevoeding, ze heeft last van regurgitatie, alsook diarree. Er wordt met de arts overlegd om de sondevoeding stop te zetten maar de arts ‘weigert euthanasie te plegen’. Er is dus nood aan duidelijke criteria voor het opstarten alsook het stopzetten van sondevoeding. Bij het opstarten worden er een aantal doelen vooropgesteld maar worden die wel bereikt? De scriptie met als titel ‘Zorg bij het levenseinde aan ouderen met ernstige dementie’ van Hannah Govaert met als promotor prof. dr. N. Van Den Noortgate en co-promotor dr. R. Piers. (academiejaar 2008 – 2009) formuleert hier volgende antwoorden op: • Overleving en functionele status: sondevoeding verbetert niet de overleving, functie en zelfzorg van de patiënt. Vergevorderde dementie is een terminale ziekte die niet omgekeerd kan worden door het gebruik van sondevoeding. • Malnutritie. Studies bevestigen dat malnutritie niet voorkomen kan worden door sondevoeding. Een studie (Henderson et al.,1992) toonde zelfs aan dat sondevoeding leidt tot meer gewichtsverlies. • Huidintegriteit/decubitus. Sondevoeding blijkt ineffectief in de

PALLIATIEVE ZORG INDICATOR TOOL (PICT) STAP 1: BEVRAAG Zou ik verbaasd zijn indien deze patiënt zou sterven in de volgende 6-12 maanden? (Neen) STAP 2: ZIJN TWEE OF MEERDERE ALGEMENE KLINISCHE INDICATOREN AANWEZIG? -

Slechte functionele toestand (beperkte zelfzorg; in bed of stoel voor 50% van de dag) of verslechterende functionele toestand Progressief gewichtsverlies (> 10%) over de laatste 6 maanden Twee of meer ongeplande ziekenhuisopnames in de laatste 6 maanden Een nieuwe diagnose van een progressieve levensverkortende diagnose Twee of meer vergevorderde of complexe aandoeningen (polipathologie) Patiënt is in een woon- en zorgcentrum of heeft meer zorg thuis nodig

STAP 3: ZIJN ER TWEE OF MEER ZIEKTEGERELATEERDE INDICATOREN AANWEZIG? Hartaandoening - NYHA klasse III/IV hartfalen, ernstige klepziekte, of extensief coronair- veneus lijden - Ademnood of pijn in de borst bij rust of bij minimale inspanning - Persisterende symptomen ondanks optimale therapie - Systolische bloeddruk <100 mm Hg of / en polsslag > 100 - Nierbeperkingen (eGFR<30ml/min) - Cardiale cachexie - Twee of meer acute episodes waarbij intraveneuze behandeling nodig was in de laatste 6 maanden

Nierziekte - Stadium 4 of 5 chronische nierziekte (eGFR < 30ml/min) - Conservatieve nierbehandeling omwille van polipathologie - Verslechtering ondanks nierfunctievervangende therapie met persisterende symptomen en / of verhoogde afhankelijkheid - Niet opstarten van dialyse omwille van mislukken van niertransplantatie - Nieuwe levensverkortende ziekte of nierfalen als een complicatie van een andere ziekte of behandeling

Respiratoire aandoening - Ernstige luchtwegobstructie (FEV1<30%) of restrictief deficiet (vitale capaciteit <60%, transfer factor < 40%) - Voldoet aan criteria voor lange termijn zuurstof therapie (PaO2<7.3kPa) - Ademnood bij rust of bij minimale inspanning tussen de opstoten - Persisterende ernstige symptomen ondanks optimale therapie - Symptomen van rechter hartfalen - Lage BMI (<21) - Meer spoedopnames (> 3) voor infectueuze opstoten en/of respiratoir falen in het voorbije jaar Leverziekte - Gevorderde cirrhose met een of meerdere complicaties: (1) onhandelbare ascites, (2) hepatische encephalopathie, (3) hepatorenaal syndroom, (4) bacteriële peritonitis, (5) herhaalde variceale bloedingen - Serum albumine <25g/l en prothrombine tijd verhoogd of INR verlengd (INR>2) - Hepatocellulair carcinoom - Niet in aanmerking voor levertransplantatie

Kanker - Functionele toestand verslechtert door metastasen en / of co-morbiditeiten - Persisterende symptomen ondanks optimale palliatieve oncologische behandeling of te zwak voor oncologische behandeling Neurologische aandoening - Progressieve verslechtering in fysiek en/of cognitief functioneren ondanks optimale therapie - Symptomen die complex zijn en moeilijk te controleren - Spraakproblemen met verhoogde moeilijkheid om te communiceren en/of progressieve dysfasie - Herhaalde aspiratiepneumonie; ademnood of respiratoir falen Dementie - Onvermogen om zich te kleden, te stappen of te eten zonder hulp; onvermogen om betekenisvol te communiceren - Verslechtering van eetproblemen (dysfagie of dementiegerelateerd); nood aan gepureerd of zacht voedsel of supplementen - Herhaalde koortsepisodes of infecties; aspiratiepneumonie - Incontinentie voor urine of stoelgang

STAP 4: GA DE NODEN VAN DE PATIËNT EN ZIJN/HAAR FAMILIE VOOR PALLIATIEVE EN SUPPORTIEVE ZORG NA. HERBEKIJK DE BEHANDELING/ MEDICATIE. PLAN ZORG. OVERWEEG INCLUSIE VAN PATIËNT IN PALLIATIEF ZORGREGISTER.

Officiële versie: Supportive & Palliative Care Indicator Tool (SPICT) – University of Edinburgh & NHS Officiële vertaling naar Nederlands: Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen


•

•

behandeling of preventie van decubitus. Aspiratiepneumonie. Er wordt aangenomen dat aspiratie van orale secreties alsook regurgitatie niet voorkomen worden door sondevoeding (Cervo et al., 2006). Levenskwaliteit. Bij het gebruik van sondevoeding worden het plezier van eten en de sociale interacties tijdens de maaltijd/handvoeding afgenomen. Sondevoeding kan tevens met een aantal complicaties gepaard gaan. Deze complicaties kunnen het verder aftakelen van de patiënt in de hand werken. Verder kan de patiënt weigerachtig staan t.o.v. de sonde en die proberen los te trekken, wat tot fixatie kan leiden. Dit is een belangrijke complicatie

die de onrust en het ongemak van de patiënt vergroten en de levenskwaliteit doen afnemen. Er is nog geen bewijsmateriaal gevonden om enig voordeel van sondevoeding bij vergevorderde dementie aan te tonen. Voeding met de hand zou de algemene aanpak moeten zijn.

5. Voorstel Volgende richtlijnen kunnen voorgesteld worden voor het opstarten van sondevoeding in het woonzorgcentrum: • • •

Het document ACP – Advanced Care Planning dient ingevuld Een consult logopedie is wenselijk De visietekst met betrekking tot sondevoeding werd gelezen

•

Score lager dan 28/40 op de SAVERA-schaal

De Savera-schaal is een schaal die moet toelaten om bij een bewoner van een woonzorgcentrum het tijdstip te bepalen waarop men terminale zorg moet opstarten. De schaal is een middel om de onomkeerbaarheid in de terminale fase vast te stellen. De schaal wordt gebruikt als element in de communicatie met het team en de familie en voorgelegd aan de behandelende arts die de score toetst aan aanvullende diagnostische en therapeutische elementen en die de uiteindelijke beslissing neemt voor het opstarten van een palliatief/terminaal dossier.

SAVERA-SCHAAL NAAM:

O MAN

INSTELLING:

AFDELING:

KAMER:

HUISARTS:

DATUM PALLIATIEF/TERMINAAL BESLUIT:

OVERLĲ DENSDATUM:

DATUM

O VROUW

GEBOORTEDATUM:

Er worden in de Savera-schaal 8 items bevraagd:

SCORE

1.

LEEFTĲ D

2.

MOBILITEIT

3.

VOEDSEL EN VOCHTINNAME

4.

SLAAPBEHOEFTE

5.

ZINVOLLE TĲ DSBELEVING

6.

INCONTINENTIE/TOILETBEZOEK

7.

ADEMHALING/INHALATIE

8.

PĲ NSCHAAL

TOTAAL

1. LEEFTĲ D

5. ZINVOLLE TĲ DSBESTEDING

90 JAAR EN OUDER: 5 pt

BEDLEGERIG, GEEN CONTACT MOGELĲ K: 5 pt


TOESTAND VAN ‘VERZONKEN IK’: 4 pt


PERSONEEL ZOEKT ZELF CONTACT MET BEWONER: 3 pt


BEWONER ZOEKT ZELF CONTACT MET PERSONEEL: 2 pt


PASSIEVE DEELNAME AAN ACTIVITEITEN: 1 pt

JONGER DAN 70 JAAR: 0 pt

ACTIEVE DEELNAME AAN ACTIVITEITEN: 0 pt

2. MOBILITEIT

6. INCONTINENTIE/TOILETBEZOEK

BEDLEGERIG: 5 ptt

VERBLĲ FSSONDE: 5 pt

VAN HET BED NAAR DE ZETEL: 4 pt

TOTAAL AFHANKELĲ K: 4 pt

ROLSTOELGEBONDEN: 3 pt

GEDEELTELĲ KE HULP BĲ TOILETBEZOEK: 3 pt

MET STEUN VAN VERZORGEND PERSONEEL: 2 pt

GEBRUIK VAN INCONTINENTIEMATERIAAL: 2 pt

GEBRUIK VAN GAANSTOK/ROLLATOR: 1 pt

ACCIDENTEEL INCONTINENT: 1 pt

STAPPEN ZONDER HULP: 0 pt

ZELFSTANDIG: 0 pt

3. VOEDSEL EN VOCHTINNAME

7. ADEMHALING/INHALATIE

EET NIET TOT BĲ NA NIET MEER: 5 pt

02-THERAPIE: 5 pt

SONDEVOEDING: 4 pt

AEROSOLTHERAPIE: 4 pt

VOLLEDIGE HULP BĲ DE MAALTĲ DEN: 3 pt

PUFFS: 3 pt

EET MATIG TOT ONREGELMATIG: 2 pt

ADEMT ZONDER ASSISTENTIE MAAR ONREGELMATIG: 2 pt

EET NORMAAL; TE MAGER OF TE ZWAAR: 1 pt

ACCIDENTEEL INCONTINENT: 1 pt

EET NORMAAL; BMI NORMAAL: 0 pt

ZELFSTANDIG: 0 pt

4. SLAAPBEHOEFTE

8. PĲ NSCHAAL

SLAAPT MEER DAN 5U OVERDAG: 5 pt

PĲ NPOMP: 5 pt


STERK NARCOTISCHE ANALGETICA TRAP III: 4 pt


STERK NARCOTISCHE ANALGETICA TRAP II: 3 pt


STERK NARCOTISCHE ANALGETICA TRAP I: 2 pt


AF EN TOE PĲ N: 1 pt

SLAAPT MINDER DAN 1U OVERDAG: 0 pt

GEEN PĲ N: 0 pt


1. Leeftijd 2. Mobiliteit 3. Voedsel en vochtinname 4. Slaapbehoefte 5. Zinvolle tijdsbesteding 6. Continentiestatus 7. Respiratoire status 8. Pijn en pijnbehandeling Voor ieder item is een schaal van 0 tot 5 bepaald via objectieve criteria. De drempelwaarde bedraagt: - tussen 81 jaar - 100 jaar: 29/40 - tussen 71 jaar - 80 jaar: 28/40

Indien de sondevoeding na evaluatie wordt voortgegeven, dan dient er terug een evaluatie te gebeuren na drie maanden met de bewoner of zijn vertegenwoordiger, de huisarts en de vertegenwoordiger van de zorgequipe aan de hand van het ACP-document en hogervermelde criteria. Indien geen opstart of stopzetting van sondevoeding: comfortzorg, pijn/symptoomcontrole, mondtoilet en aangepaste voeding (cfr advies logopedie), kortom palliatieve zorg wordt dan de belangrijkste zorg. Tot slot willen we stellen dat dergelijke procedure weinig tot geen zin heeft als niet alle partners in dit verhaal dezelfde procedure gebruiken. Daarom een pleidooi om deze of een gelijkaardige procedure te gebruiken in alle settings (zijnde thuiszorg, residentiële zorg en ziekenhuis). Dit zou leiden tot betere kwaliteit van zorg en een betere besluitvorming.

Besluit Het symposium had als doel de zorgverlener kritisch te doen stilstaan bij het hele beslissingsproces rond het plaatsen van een PEG-sonde vanuit ziekenhuisoverschrijdend oogpunt. Er werd ook een voorstel geformuleerd tot het volgen van een procedure.

Dankbetuiging Onze dank gaat uit naar de medewerkers van het symposium en in het bijzonder aan • prof. dr. Paul Schotsmans, KUL en voorzitter van de European Association of Centers of Medical Ethics, voor zijn ethische beschouwingen • Jan Goddaer, directeur WZC Lichtendal, voor zijn casus in het woonzorgcentrum en toelichting • dr. Inge Pattyn, geriater, voor haar inleidende beschouwing • dr. Guy Meersman, neuroloog, voor de bespreking van de indicaties voor een PEG-sonde • dr. Christophe George, voor zijn uitleg over het plaatsen van een PEG-sonde • dr. Peter Doubel, voor zijn slotbeschouwing en het behartigen van dit onderwerp als voorzitter van het ethisch comité van az groeninge. Hierbij ook een bijzondere dank aan Christine Dewaele, organisator van dit geslaagde symposium.

Een evaluatie drie maanden na de opstart van sondevoeding moet gebeuren met de bewoner zelf of met zijn vertegenwoordiger, met de huisarts en vertegenwoordiger van de zorgequipe aan de hand van het ACP-document en volgende criteria: • Controle nevenwerkingen en symptomen van sondevoeding: indien nadelige nevenwerkingen, stopzetting. • Gewichtscontrole: indien daling, stopzetten. • Savera-schaal: lager dan 28/40.


Perifere zenuwblokkade bij chirurgische ingrepen ter hoogte van het bovenste of onderste lidmaat: de nieuwe gouden standaard dr. Marc Reynvoet, anesthesie

figuur 3

Het aantal chirurgische ingrepen op ambulante basis neemt elk jaar toe. De uitdaging voor anesthesisten bestaat er in om een correcte keuze te maken uit bestaande anesthesietechnieken zodat patiënten vlot en comfortabel kunnen worden ontslagen na een ingreep. Het gebruik van snel- en kortwerkende anesthetica draagt bij tot een ontslag van een alerte patiënt maar een goede postoperatieve analgesie blijft dikwijls onvoldoende. Een perifere zenuwblokkade kan het postoperatieve comfort van de patiënt op significante wijze verbeteren door een snellere mobilisatie en verkorte hospitalisatieduur (1). Dit comfort is niet alleen van groot belang voor de ambulante patiënten, maar geldt evenzeer voor de opgenomen patiënten. Perifere zenuwblokkades worden typisch uitgevoerd bij chirurgie ter hoogte van het bovenste of onderste ledemaat, maar zijn ook mogelijk bij ingrepen ter hoogte van de lies.

Het perifeer zenuwblok Een perifere zenuwblokkade kan enerzijds één zenuw verdoven (bijvoorbeeld de blokkade van de N. Ischiadicus), anderzijds kan een gehele zenuwbundel verdoofd worden (bijvoorbeeld de blokkade van de plexus brachialis). Klassiek worden lokale anesthetica rond een zenuw of in een compartiment dat zenuwen bevat ingespoten. Een recente studie uitgevoerd in ons ziekenhuis toont aan dat intraveneuze toevoeging van dexamethasone niet alleen de kwaliteit van het blok duidelijk verbetert maar ook de werkingsduur van het blok significant verlengt. Dit vertaalt zich in een significant grotere patiënttevredenheid (2).

Initieel werden anatomische ‘landmarks’ herkend om de aanprikplaats te bepalen en werd een zenuw opgezocht door het uitlokken van paresthesieën (pins and needles). Een eerste percutane supraclaviculaire zenuwblokkade van de plexus brachialis werd (op zichzelf) uitgevoerd door Diedrich Kulenkampff (Duits chirurg) in 1911 (3). In 1928 publiceerden Kulenkampff en Persky hun ervaringen met de supraclaviculaire blokkade, zonder majeure problemen (4). Het gevaar van deze techniek is zenuwschade door het aanprikken van de perifere zenuw. Deze paresthesieën zijn niet aangenaam voor de patiënten. Met het gebruik van de zenuwstimulator (fig. 1) wordt de lokalisatie van de perifere zenuw of de zenuwbundel meer objectief. Deze techniek werd voor het eerst beschreven door von Perthes in 1912 (5). Pearson beschreef in 1955 de lokalisatie van perifere zenuwen door gebruik van elektrische stimulatie met een geïsoleerde naald (insulated needle) (6) . Deze stimulatie geeft een motorisch antwoord. Een kleine hoeveelheid stroom (0.6-1.5mA) wordt via een geïsoleerde naald, als deze dicht genoeg geplaatst wordt bij de zenuw, overgebracht op de zenuw. Een motorisch antwoord met een kleine hoeveelheid stroom (<0.6mA) betekent dat de naald dicht bij de zenuw is gebracht. Hierover is momenteel discussie (7). Lokalisatie van perifere zenuwen met gebruik van zenuwstimulatie blijft ‘een blinde punctie’, enkel gestuurd door anatomische ‘landmarks’ (fig. 2). Daardoor zijn dikwijls meerdere puncties nodig en een zenuwstimulatie met motorisch antwoord is voor de patiënt dikwijls pijnlijk en storend.

De lokalisatie van de zenuw of het compartiment kan op meerdere manieren gebeuren. Door de tijd heen zijn de technieken hiervoor geëvolueerd en zeker geoptimaliseerd. De bedoeling is altijd de succesratio van het perifere blok en de veiligheid voor de patiënt te verbeteren.

Echografisch geleide perifere zenuwblokkade: de nieuwe gouden standaard Echografie (fig. 3) heeft over de laatste jaren op een revolutionaire manier het plaatsen van een perifere zenuwblokkade gewijzigd (8). Echografie maakt een mooie visualisatie van de perifere zenuwen of zenuwbundels en de omliggende structuren mogelijk. De echogene naald is een specifiek ontwikkelde naald en deze naald is over zijn ganse traject zichtbaar (fig. 4). De spreiding van het lokaal anestheticum rond de zenuw of zenuwbundels kan in ‘real time’ gevolgd worden. Hierdoor figuur 4: N femoralis naast A femoralis en echogene naald kan een perfect blok geplaatst worden met een kleiner volume aan locaal anestheticum. Er is een sneller optreden en een betere kwaliteit van het zenuwblok. Er is een verhoogde ratio geslaagde/niet geslaagde zenuwblokkades. Echografie bij perifere zenuwblokkade verhoogt de veiligheid voor de patiënt. Door de goede visualisatie van de neurale structuren kan een echografisch geleide zenuwblokkade een intraneurale injectie met daaruit volgende neurologische schade vermeden worden. Ook zijn de omliggende anatomische structuren goed visualiseerbaar. Bijgevolg kunnen de cardiotoxische effecten van een accidentele vasculaire punctie met intravasculaire injectie van de locale anesthetica vermeden worden.

de respiratoir belaste patiënt beperkingen. Zonder echogeleiding is er immers bij 100% van de patiënten een hoogstand van het ipsilaterale diafragma door blokkade van de nervus phrenicus. Een echogeleide toediening van kleinere volumes lokaal anestheticum (5-10ml), gebruik van lagere concentraties lokaal anestheticum en de echogeleide injectie ter hoogte van C6 en C7 kan de incidentie van phrenicusparalyse verminderen tot 13% (9). Een echogeleide zenuwblokkade kan worden uitgevoerd bij patiënten met een ‘uitdagende anatomie’ waar dit risicovol is onder geleide van zenuwstimulatie. Voorbeelden hiervan zijn een femoraal blok of een plexus brachialis blok bij patiënten na vasculaire ingrepen en de obese patiënten. Echografie is niet enkel een hulpmiddel bij een periferezenuwbokkade. Visualisatie van anatomische structuren bij een centrale zenuwblokkade kan een hulp zijn. Visualisatie van de anatomische structuren verhoogt de veiligheid en vlotheid bij het plaatsen van een centraalveneuze en arteriële katheter. Echografie bij perifere zenuwblokkade verhoogt het comfort van de patiënt. Postoperatief is er een langdurige en kwalitatief goede analgesie. Er is een verhoogde ratio geslaagde/niet geslaagde zenuwblokkades. De patiënt kan snel fysiotherapie-oefeningen volgen zonder pijn. Er is beduidend minder nood aan postoperatieve analgetica en een hoge patiënttevredenheid. Een perifere zenuwblokkade kan een voldoende anesthesie bieden voor chirurgische ingrepen zodat combinatie met een algemene narcose niet altijd nodig is. Meer nog, een perifere zenuwblokkade is bij patiënten met verhoogde comorbiditeit veiliger dan een algemene narcose of een centrale zenuwblokkade. In gevallen waar een algemene narcose toch wenselijk is, zorgt de combinatie van beide anesthesietechnieken voor een opiaatsparend effect. Dit leidt op zijn beurt tot beduidend minder bijwerkingen van deze analgetica. Er zijn patiënten bij wie het plaatsen van een periferezenuwblok een contra-indicatie vormt. De patiënt kan het perifere blok weigeren, dikwijls uit vrees. Lokale infectie ter hoogte van de punctieplaats en stollingsstoornissen zijn een absolute contra-indicatie. Bij patiënten met vooraf bestaand neurologisch lijden (bijvoorbeeld een radialisparese na een ongeval) en bij dementerende of woelige patiënten wordt beter geen perifere zenuwblokkade uitgevoerd.

Echografische ondersteuning maakt het tevens mogelijk een perifere zenuwblokkade uit te voeren bij patiënten waar dat vroeger uit veiligheidsoverwegingen niet mogelijk was. Interscalenaire blokkade van de plexus brachialis heeft bij figuur 2


figuur 1


Belangrĳkste perifere zenuwblokkades Perifere zenuwblokkades worden typisch uitgevoerd bij chirurgie ter hoogte van het bovenste of onderste lidmaat maar zijn ook mogelijk bij ingrepen ter hoogte van de lies. Het bovenste lidmaat Voor ingrepen aan het bovenste lidmaat gebeurt een blokkade van de brachiale plexus. Schouderchirurgie is postoperatief heel pijnlijk. Een blokkade van de plexus brachialis via interscalenaire weg geeft een langdurige postoperatieve analgesie. Deze ingrepen gebeuren meestal onder algemene narcose voor het comfort van de patiënt. Chirurgie aan de hand, de elleboog en de onderarm kan onder blokkade van de brachiale plexus via een supraclaviculaire weg figuur 5 (fig. 5). Deze toegang is perfect veilig omdat de echogene naald over zijn volledige traject zichtbaar is, ook de pleura en eerste rib zijn zichtbaar zodat het risico op een pneumothorax beperkt is. Chirurgie aan de hand kan onder blokkade van de brachiale plexus via de axillaire weg. Een blokkade van de brachiale plexus geeft een sympathicusblokkade met vasodilatatie en een verbeterde bloedflow naar de arm. Er is een gunstig effect na microchirurgie aan bloedvaten en zenuwen ter hoogte van het bovenste lidmaat. Eventueel kan nog een ‘escape’ blok toegevoegd worden, zo de blokkade van de brachiale plexus onvoldoende is. Selectieve blokkade van de medianus-, de ulnaris- en de radialis-zenuw is onder geleide van echografie mogelijk (fig. 6).

figuur 6

Het onderste lidmaat Voor ingrepen aan het onderste lidmaat kan een blokkade gebeuren van de ischiadicus en/of femorale zenuw.

analgesie maar vaak klagen patiënten over bijwerkingen zoals nausea en blaasretentie. Een blokkade van de N. femoralis en de N. ischiadicus kan deze problemen figuur 7 vermijden zonder in te boeten aan analgesie. Deze techniek biedt tevens een oplossing bij patiënten met een arthrodese van de rug, een relatieve contra-indicatie voor PCEA. Echogeleide infiltratie rond de nervus cutaneus femoralis lateralis (fig. 7) is een mogelijkheid bij behandeling van meralgia paresthetica. Ingrepen ter hoogte van de lies Voor ingrepen ter hoogte van de lies kan een TAP-blok (transversus abdominis plane block) geplaatst worden. Tussen de M. obliquus internus en de M. transversus abdominis worden de sensibele aftakkingen van T6 tot L1 verdoofd (fig. 8). Dit geeft een sensorisch unilateraal blok van huid, spieren en pariëtaal peritoneum van de anterieure abdominale wand van T6 tot L1.

figuur 8

Besluit Het toenemend aantal ambulante chirurgische ingrepen dwingt anesthesisten om te kiezen voor kortwerkende anesthesietechnieken die leiden tot een snel ontslag zonder verlies aan comfort voor de patiënt. Een van de hoekstenen in een dergelijk anesthesieplan is het gebruik van de perifere zenuwblokkade. Over de jaren heen werd deze techniek verfijnd. Het recentelijk invoeren van de echogeleide perifere blokkade betekende niet alleen een hogere succesratio van het blok maar verhoogde tevens de veiligheid voor de patiënt bij het plaatsen van het blok. Echogeleide perifere zenuwblokkade bij heelkunde van het bovenste of onderste lidmaat is bijgevolg in az groeninge een standaardprocedure geworden om de postoperatieve analgesie te optimaliseren. Postoperatief comfort en veiligheid bij het plaatsen van een perifere zenuwblokkade bieden ons een zeer grote patiëntentevredenheid, aangevuld met een vlottere revalidatie.

Referenties 1. Stein BE, Srikumaran U, Tan EW, Freehill MT, Wilckens JH. Lower-extremity peripheral nerve blocks in the perioperative pain management of orthopaedic patients: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am 2012 Nov 21;94(22):e167. 2. M. Desmet, H. Braems, M. Reynvoet, S. Plasschaert, J. Van Cauwelaert, H. Pottel, S. Carlier, C. Missant and M. Van de Velde. I.V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: a prospective, randomized, placebocontrolled study. Br J Anesth 2013; in press, accepted January 24, 2013 3. Kulenkampff, D . “Zur anästhesierung des plexus brachialis [On anesthesia of the brachial plexus]” (in German). Zentralblatt fur Chirurgie 1911;38:1337–40. 4. Kulenkampff, D; Persky, MA. “Brachial plexus anaesthesia: its indications, technique, and dangers”. Annals of Surgery 1928;87(6):883–91. PMC 1398572. PMID 17865904 5. von Perthes G. Uber Leitungsanasthesis unter Zuhilfenahme. Elektrischer Reizung. Munch Med Wochenschr 1912;47:2545–2548 6. Pearson RB. Nerve block in rehabilitation: A technic of needle localization. Arch Phys Med Rehabil 1955;36:631–633 7. Tony P. Tsai et al. Intensity of the stimulating current may not be a reliable indicator of intraneural needle placement. Reg Anesth Pain Med. 2008; 33(3): 207-210 8. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anesthesia Br J Anesth 2005; 94(1):7-17 9. Renes SH, Rettig HC, Gielen MJ, Wider-Smith OH, van Geffen GJ Ultrasound-guided low-dose interscalene brachial plexus block reduces the incidence of hemidiafragmatic paresis. Reg Anesth Pain Med 2009;34:498502

Postoperatieve analgesie na heelkunde aan de voet wordt verzekerd via een blokkade van de ischiadicuszenuw ter hoogte van de kniekuil. Dit noemen we een popliteaal blok. Dit kan aangevuld worden met een saphenus blok . Klassiek wordt er bij het uitvoeren van een knie-arthroplastie een continue epidurale pijnpomp (PCEA = patient controlled epidural analgesia) geplaatst. Dit geeft een goede



EEN POLIKLINIEK IN HET WINKELCENTRUM VAN KUURNE dr. Johan J. MATTELAER1 In een vorig nummer hebben we uitvoering bericht dat er bij de eerste fusiepogingen tussen de ziekenhuizen van Kortrijk al in de jaren 1971-1976 concrete plannen bestonden voor de bouw van een nieuw ziekenhuis naast Kulak die in 1965 was opgericht. De plannen waren volledig uitgetekend en een principieel akkoord was toegekend door de toenmalige minister van Volksgezondheid en Gezin Jos De Saegher. Zoals iedereen nu weet, werd dit eerste fusieziekenhuis nooit gerealiseerd, vooral wegens de interne spanningen tussen de verschillende directies. Maar ook van de bevolking kwam kritiek op het project, omdat bijna alle medische zorg volledig ten zuiden en buiten de stadskern zou terechtkomen. In diezelfde periode werd ook het nieuwe Ring Shopping Center in Kuurne gebouwd. Deze inplanting ging gepaard met heel wat enquêtes en bevraging bij de bevolking zodat het centrum op een optimale plaats gebouwd zou worden. De initiatiefnemer van het Ring Shopping Center was de nv BIM (Bouw en Immobiliën Maes) uit Gent met de heer R. Maes als afgevaardigd beheerder. Tijdens de enquêtes was het opgevallen dat de Kortrijkse bevolking zich erover beklaagde dat de gezondheidszorg uit het stadscentrum zou verdwijnen en naar de zuidkant van de stad zou worden overgeheveld. Zo rijpte bij de nv BIM de idee om binnen in het Ring Shopping Center ook een poliklinisch centrum in te richten met raadplegingen voor de verschillende medische specialisaties. Bij dit poliklinisch centrum zou ook een apotheek aansluiten. Dit poliklinisch centrum zou gelegen zijn op de benedenverdieping, tegenover het restaurant en de cinemazaal, naast het Interludium en de oppervlakte zou 620 m² bedragen. Het huurcontract zou aangegaan worden voor een duur van 30 jaar. Enkel de naakte betoncel zou ter beschikking worden gesteld. Zolder-, vloer- en muurbekleding, intracellulaire elektrische, sanitaire en verwarmingsinstallatie, alsook de technische medische uitrusting waren ten laste van de huurder: het Medisch Sociaal Centrum Groeninge (MSCG). De huurprijs zou omvatten: - de cijnspacht: 2.200 fr/m² per jaar, geïndexeerd - een vergoeding voor de extracellulaire nutsvoorzieningen: (parking, onderhoud extracellulaire gangen …) 400 fr/m² per jaar, geïndexeerd - een vergoeding voor de animatieactiviteiten, nl. 250 fr/m² per jaar geïndexeerd.

1.

Uit een eerste gedachtewisseling op 24 mei 1974 bleek dat alle aanwezige leden van het bureau van het MSCG (zr. De Jaegher, dhr. Joseph De Jaeger, E.H. Paul Depuydt, dhr. Karel Devriendt, dhr. J. Dehullu, dhr. Maurice Wollecamp, dr. Karel Goddeeris, Zr. Henrica, dhr. De Ruddere, zr. Rosana) en alle voorzitters van de raden van beheer van de zes ziekenhuizen: Heilig Hart, Sint-Vincentius, Maria’s Voorzienigheid, Heilige Familie, Sint-Maartens, Sint-Niklaaskliniek) dit initiatief beschouwden als een commercialisatie van de geneeskunde, onverenigbaar met de waardigheid van het geneeskundige beroep. Er was ook een zekere schrik aanwezig voor de reactie van de huisartsen. Algemeen werd aanvaard dat ook naar de mening van de Orde van Geneesheren van West-Vlaanderen gevraagd moest worden. Dr. Karel Goddeeris had op 5 juni 1974 een onderhoud met de voorzitter van de Orde (toen dr. W. Van Belle) samen de heren van de Provinciale raad. Vrij snel, al op 21 juni 1974, volgde vanwege de Orde een schriftelijk negatief antwoord (in de lange, beschrijvende en bombastische stijl die de Orde eigen is!): Het Bureel (van de Orde der Geneesheren van West-Vlaanderen) is van mening dat aan geen geneesheer, die afhangt van haar jurisdictie, ooit de toelating kan worden verleend, zonder zich aan tuchtstraf bloot te stellen, mede te werken aan of geneeskunde te beoefenen binnen het raam van een polyklinisch centrum dat zou worden opgericht onder de door U medegedeelde voorwaarden. Het Bureel is van oordeel dat dergelijk initiatief de geneeskunde tot koopwaar, en de geneesheer die eraan meewerkt verlaagt tot een verkoper van diensten, die slechts winst nastreeft gebruikmakend van de publiciteit die aan het geheel van het “Ring Shopping Center te Kuurne” wordt gegeven. De geneesheer mag evenmin dulden dat de handelsuitbating publiciteit zoekt, door geneesheren in te schakelen in het handelsdoel dat zij nastreeft. Het Bureel is derhalve de menig toegedaan dat de gesolliciteerde geneesheren gehouden zijn kordaat elk aanbod tot medewerking aan dergelijk initiatief van meetaf en radikaal af te wijzen, zich uitsluitend beroepend op hun specifieke deontologie. Enige aarzeling kan bij de onderhandelaars een valse hoop wekken. Dit moet ten allen koste gemeden nu het kan gesteld worden, dat omtrent de toelaatbaarheid voor de geneesheer in dergelijke voorwaarden geneeskunde te gaan uitoefenen, steeds naar de mening van het Bureel, het negatieve antwoord geen twijfel lijdt. Het staat U vrij het hierboven uitgebracht advies ter kennis te brengen waar U het nuttig of nodig acht. Met de meeste hoogachting, De Sekretaris, De Voorzitter, Dr. R. De Ketelaere, Dr. W. Van Belle

Uroloog te Kortrijk – Member History Office European Association of Urology – Bestuurslid van Montanus Collegium Medico-Brugensis Montanus


Op 28 juni 1974 besliste het bureau van het MSCG aan BIM te antwoorden dat hun advies negatief was evenals de zeer formele negatieve houding van de Provinciale Orde der Geneesheren. Dit werd bevestigd in een brief aan dhr. Maes op 4 juli 1974. Hierop verzocht de heer Maes van BIM om een onderhoud met dr. Van Belle, voorzitter van de Orde, doch dit onderhoud werd geweigerd en de heer Maes werd verwezen naar het MSCG. Dit bleek echter niet voldoende om de heer Maes van zijn plannen te doen afzien en hij richtte op 19 september 1974 volgende brief aan de voorzitter van de Orde der geneesheren van West-Vlaanderen.

Ter attentie van de Heer Voorzitter Dokter W. Van Belle: Geachte Heer Voorzitter, Betreft: Polyklinisch centrum in het Ring Shopping Center te Kuurne. Wij ontvingen uw schrijven in verband met de mogelijke vestiging van een polyklinisch centrum in het Ring Shopping Center te Kuurne. Met verwondering stellen wij vast dat de provinciale raad van West-Vlaanderen van de orde der Geneesheren een negatief advies ter zake uitbracht. Wij menen nochtans dat een herziening van uw standpunt wenselijk ware; wij zijn derhalve bereid de zaak met U te bespreken en dit op grond van volgende beschouwingen: - het ligt geenszins in de bedoeling van de promotor de waardigheid van het geneeskundig beroep in het gedrang te brengen door commercialisatie. In dit verband dient opgemerkt dat het strikte “private karakter” dat eigen is aan een polyklinisch centrum gerespecteerd zal worden en dat de nodige modaliteiten ter zake na gemeenschappelijk overleg met de orde der Geneesheren kunnen uitgewerkt worden. - Op 10 september jl. werd in Créteil (Parijse agglomeratie) het meest recente shopping center in Frankrijk geopend; dit shopping center wekt, qua uitrusting, aspekt en imago, niet alleen in Frankrijk maar in gans Europa bewondering en maakt het voorwerp uit van lovende kommentaren in de gespecialiseerde pers. - Ter uwe informatie volgt een gedeelte van de tekst verschenen in: Libre Service Actualités – n°502 van 5 spetember 1974 - 46 rue de Clichy – 75009 Paris Onder de titel “Image et visage du centre commercial de Créteil” «Enfin le secteur services représente également un ensemble appréciable: il y a trois établissements bancaires: Crédit Lyonnais, Société Générale, Banque Nationale de Paris, plus Cetelem. Il y a un bureau de poste. Il ya une agence de voyages, un cordonnier, une agence intérim, une auto-école, un SOS dépannage etc. Le centre commercial comprend également un centre médical (650 m²) réalisé avec l’accord du Conseil de l’Ordre du Val-de-Marne. C’est la première fois qu’un tel centre s’installe dans un centre commercial régional. Spécialités représentées à l’ouverture du centre: deux radiologues, deux chirurgiens-dentistes, laboratoire d’analyses médicales (résultats des analyses obtenus en une heure), gastro-entérologue, oto-rhino-laryngologiste. D’autres spécialistes s’y ajouteront ultérieurement. Une société civile de médecins a été constituée, avec secrétariat commun. » Objectief bekeken menen wij dat de vooruitstrevende ideeën en realisaties van uw Franse collega’s zeer vlug navolging zullen vinden in andere shopping centra in Europa. Het komt ons dan ook voor dat wij in dat opzicht de begrippen “realisme” en “vooruitstrevendheid” tot hun recht moeten laten komen en dit met alle waardering voor de specifieke deontologie van de geneesheren. Aanvaard, Mijnheer de Voorzitter, de betuiging van onze bijzondere hoogachting; R. MAES Afgevaardigde Beheerder

Tot zover dit commerciële-medische verhaal van 40 jaar geleden. Op de laatste brief van de heer Maes werd niet meer geantwoord ...


es Wetenschappelijke publicati

Nieuwe arts dr. Tine Vandendriessche, anesthesie

•

D’Hondt M., Devriendt D., Van Rooy F., Vansteenkiste F., Dozois E. Transvaginal pure NOTES sigmoid resection using a single port device Tech Coloproctol. 2013 April 6. Online first, DOI 10.1007/s10151-013-1005-z [Epub ahead of print]

•

D’Hondt M., Lapointe R., Benamira Z., Pottel H., Plasse M., Letourneau R., Roy A., Dagenais M., Vandenbroucke-Menu F. Carcinoma of the gallbladder: Patterns of presentation, prognostic factors and survival rate. An 11-year single centre experience. Eur J Surg Oncol. 2013 Mar 21. doi:pii: S0748-7983(13)00254-0. 10.1016/j. ejso.2013.02.010. [Epub ahead of print]

•

Michels F., Van Der Bauwhede J., Guillo S., Oosterlinck D., De Lavigne C. Percutaneous bunionette correction. J foot and ankle surg. 2013 Mar;19(1):9-14.

•

Michels F., Jambou S., Guillo S., Van Der Bauwhede J. Endoscopic treatment of intrasheath peroneal tendon subluxation. Case Rep Med. 2013

Voordrachten •

•

Op 2 januari 2013 vervoegde dr. Tine Vandendriessche de dienst anesthesie in az groeninge. Dr. Vandendriessche studeerde geneeskunde aan de KU Leuven campus Kortrijk en campus Leuven en promoveerde als arts in 2006. Ze startte haar specialisatie anesthesie in UZ Antwerpen en zette daarna haar opleiding verder in UZ Gent. Ze voltooide haar specialisatie als anesthesist in 2011.

Nadien volgde ze een extra opleiding intensieve zorg in UZ Gent. Naast haar activiteiten op de dienst anesthesie zet dr. Vandendriessche zich in op de dienst intensieve zorg.

Wetenschappelijke kalender voor de regio Kortrijk Datum

Onderwerp

Locatie

Organisator

12/9/2013

Spasticiteit als vriend en vijand

Goed ten Houtte

diensten neurologie, neurochirurgie en fysische geneeskunde van az groeninge

19/9/2013

Nierinsufficiëntie: een traject van gedeelde zorg

Meeting center Xpo

HZW

26/09/2013

Intensieve zorg: “Reanimatie te velde: is er leven na de dood?”

az groeninge dienst anesthesie - reanicampus kennedylaan matie van az groeninge

11/10/2013

Cardiosymposium

17/10/2013

Beenulcera

Conference Theater Barco

21/11/2013

Menopauze: meer dan flushes

OLV van Lourdes HZW Ziekenhuis Waregem

19/12/2013

Bescherming door en voor een prikje

Meeting Center XPO HZW

Thomas S., Michels F., Van Der Bauwhede J. Minimally invasive repair of the anterior tibial tendon with a semitendinosus autograft. AFCP Lille, 2013 Thomas S., Michels F., Van Der Bauwhede J. Percutaneous bunionette correction. AFCP Lille, 2013


dienst cardiologie van az groeninge HZW


az groeninge online Zoek voorgaande nummers van acta groeninge op. U kan alle nummers van acta groeninge raadplegen op onze website. U kan ook inschrijven op onze digitale nieuwsbrief. • www.azgroeninge.be > voor professionelen > Wetenschappelijk tijdschrift en nieuwsbrief

Het overzicht van onze artsen, hun contactgegevens en consultatie-uren www.azgroeninge.be > Medisch aanbod > Artsen

Volg het nieuws van az groeninge Volg az groeninge op twitter, word fan van onze facebookpagina en u blijft op de hoogte van onze actualiteit • www.azgroeninge.be > voor professionelen > Nieuws en activiteiten • www.twitter.com/azgroeninge • www.facebook.be/azgroeningekortrijk

actagroeninge juni 2013 nummer 18

Recommend Documents