BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
VLAAMSE GEMEENSCHAPSCOMMISSIE
AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIES GEZONDHEID 2016 Naam van de organisatie : Adres : Telefoon : Dit formulier omvat 2 delen: Deel 1 Algemene werking Dit deel moet ALTIJD worden ingevuld. Deel 2 Projectwerking Dit deel wordt alleen ingevuld indien uw organisatie naast de algemene werking projecten heeft. U kan dit deel vermenigvuldigen naargelang het aantal projecten. U kan het formulier aanpassen volgens de noodwendingen zonder gevraagde informatie weg te laten. Indienen van het formulier: Bij voorkeur één exemplaar op diskette of via e-mail én de laatste gehandtekende pagina op papier of één gehandtekend exemplaar op papier sturen naar:
VLAAMSE GEMEENSCHAPSCOMMISSIE Algemene directie Welzijn, Gezondheid en Gezin Emile Jacqmainlaan 135 – derde verdieping
1000 Brussel E-mail:
[email protected] of
[email protected] Verantwoordelijke werkeenheid Gezondheid: tel. 02/563 03 43 (Christine Jacobs)
1
ALGEMENE WERKING 1.
IDENTIFICATIEGEGEVENS :
1.1. ORGANISATIE : Naam organisatie (zoals vermeld in de statuten) : Adres maatschappelijke zetel : Adres werking : Telefoon : Fax : E-mail : Rekeningnummer : Rekeninghouder : Contactpersoon : 1.2. BESTUURSLEDEN : Naam
2
Functie
Adres
Telefoon/Fax
Organisatie
2. ORGANOGRAM ORGANISATIE : 2.1. PERSONEELSKADER : 2.1.1. PERSONEEL : Verantwoordelijke
Diploma/graad
Functie
Statuut (contractueel, DAC, GESCO, …)
Naam personeel
Diploma/graad
Functie
Statuut (contractueel, DAC, GESCO, …)
2.1.2. VRIJWILLIGERS / ANDEREN : Aantal
3
Aantal uren per week Totaal
Taken
Gesubs.
Alg. werking
Aantal uren per week Totaal
Gesubs.
Alg. werking
2.2. STUURGROEP : Naam leden
Aantal samenkomsten : 2.3. KOEPELORGANISATIE : Naam : Adres :
4
Organisatie
Functie
3. MIDDELEN : 3.1. MIDDELEN ALGEMENE WERKING VORIG JAAR : Inkomsten Subsidiërende overheid
Uitgaven
Waarvoor wordt subsidie toegekend
Bedrag
Bedrag
Vlaamse Gemeenschap
Personeel
Vlaamse Gemeenschapscommissie
Werking
Gemeente
Infrastructuur (huur/eigendom)
Andere :
Andere
Eigen inkomsten Totaal
Totaal
3.2. BEGROTING ALGEMENE WERKING HUIDIG JAAR : Inkomsten Subsidiërende overheid
Uitgaven
Waarvoor wordt subsidie toegekend en/of aangevraagd
Bedrag
Bedrag
Vlaamse Gemeenschap
Personeel
Vlaamse Gemeenschapscommissie
Werking
Gemeente
Infrastructuur (huur/eigendom)
Andere :
Andere
Eigen inkomsten Totaal
5
Totaal
3.3. SUBSIDIESTRUCTUUR ALGEMENE EN PROJECTWERKING: Overheid
Bedrag
Soort subsidie Structurele subsidie : Basis (decreet, verordening, nominatim, …) : Projectsubsidie : Basis (decreet, verordening, forfaitair …) : Structurele subsidie : Basis (decreet, verordening, nominatim, …) : Projectsubsidie : Basis (decreet, verordening, forfaitair …) : Structurele subsidie : Basis (decreet, verordening, nominatim, …) : Projectsubsidie : Basis (decreet, verordening, forfaitair …) : Structurele subsidie : Basis (decreet, verordening, nominatim, …) : Projectsubsidie : Basis (decreet, verordening, forfaitair …) :
6
Doel subsidie (Personeel, werking, infrastructuur)
3.4. GEVRAAGDE VGC - MIDDELEN VOOR DE ALGEMENE WERKING: Eerste aanvraag Continuering
o o Bedrag
Personeel Werking Infrastructuur Totaal
3.5. MOTIVERING GEVRAAGDE VGC-MIDDELEN :
7
Motivatie
4. ALGEMENE WERKING : 4.1. KORTE SITUERING ALGEMENE ACTIVITEITEN (eventueel uitgebreide informatie in bijlage): 4.2. OMSCHRIJVING VAN HET TERRITORIUM : 4.3. OMSCHRIJVING VAN DE METHODISCHE AANPAK : 4.4. DOELGERICHTHEID : 4.4.1. DOELSTELLINGEN VAN DE ORGANISATIE : 4.4.2. EVOLUTIE VAN DE DOELSTELLINGEN : 4.4.3. HOE WERDEN DE PROBLEMATIEKEN/DOELSTELLINGEN GESELECTEERD OF BEPAALD ALS PRIORITAIR :
4.5. DOELGROEPEN : 4.5.1. OMSCHRIJVING : 4.5.2. HOE WORDT DE DOELGROEP GESELECTEERD OF BEPAALD ALS PRIORITAIR : 4.5.3. HOE TRACHT U DE DOELGROEP TE BEREIKEN : 4.5.4. WORDT DE DOELGROEP BEREIKT EN IN WELKE MATE : 4.5.5. IS ER BINNEN DE DOELGROEP EEN GROEP DIE NIET BEREIKT WORDT ? REDEN VAN HET NIET BEREIKEN : 4.5.6. HOE WORDT DE WERKING BEKEND GEMAAKT :
8
5. SAMENWERKING : 5.1. SAMENWERKINGSVERBANDEN : Wie
Doel
Inhoud
Manier
5.2. MET WELKE BELANGRIJKE PARTNERS KWAM GEEN SAMENWERKING TOT STAND. WAAROM:
6. EVALUATIE EN OPVOLGING : 6.1. PROCESEVALUATIE : 6.2. PRODUCTEVALUATIE : 6.3. HOE WORDT DE DOELGROEP BIJ DE EVALUATIE BETROKKEN. INDIEN NIET, WAAROM NIET : 6.4. WELKE BIJDRAGE WERD GELEVERD I.F.V. ONTWIKKELEN VAN NIEUWE INZICHTEN, KENNIS, METHODEN, … : 6.5. HOE STREEFT MEN NAAR DE OVERDRACHT VAN DE ERVARING NAAR ANDERE DIENSTEN OF INSTELLINGEN : 6.6. RAPPORTERING : OVERZICHT VAN VORMEN VAN SCHRIFTELIJKE NEERSLAG NAAR DERDEN (brochures, folders, jaarverslag, …) :
9
7. KNELPUNTEN : AAN WELKE ELEMENTEN (PERSONEEL, MIDDELEN, KENNIS, SAMENWERKING, …) ONTBREEKT HET OM DE DOELSTELLINGEN TE BEREIKEN OF DE WERKING TE OPTIMALISEREN :
8. TOEKOMSTPLANNEN : 8.1. HEEFT DE ORGANISATIE BEPAALDE PLANNEN OF PROJECTEN OP STAPEL STAAN : 8.2. IS MEN VAN PLAN VOOR DE REALISATIE ERVAN EEN BEROEP TE DOEN OP VGC-SUBSIDIËRING :
9. SUGGESTIES EN OPMERKINGEN : 9.1. TAV DE SECTOR : 9.2. TAV HET BELEID : 9.3. TAV DE ADMINISTRATIE : 9.4. ANDERE :
10
PROJECT 1. IDENTIFICATIEGEGEVENS : Naam van het project : Naam organisatie : Contactpersoon : Wordt het project voor de eerste maal georganiseerd : ja/nee 2. ORGANOGRAM PROJECT : 2.1. PERSONEELSKADER : 2.1.1. PERSONEEL : Verantwoordelijke
Diploma/graad
Functie
Statuut (contractueel, DAC, GESCO, …)
Naam personeel
Diploma/graad
Functie
Totaal
Statuut (contractueel, DAC, GESCO, …)
11
Aantal uren per week Gesubs.
Project
Aantal uren per week Totaal
Gesubs.
Project
2.1.2. VRIJWILLIGERS / ANDEREN : Aantal
Taken
2.2. STUURGROEP : Naam leden
Werking
Functie
Aantal samenkomsten : 3. MIDDELEN PROJECT : 3.1. MIDDELEN PROJECT VORIG JAAR : Inkomsten Subsidiërende overheid
Uitgaven
Waarvoor wordt subsidie toegekend
Bedrag
Bedrag
Vlaamse Gemeenschap
Personeel
Vlaamse Gemeenschapscommissie
Werking
Gemeente
Infrastructuur (huur/eigendom)
Andere :
Andere
Eigen inkomsten Totaal
12
Totaal
3.2. BEGROTING PROJECT HUIDIG JAAR : Inkomsten Subsidiërende overheid
Uitgaven
Waarvoor wordt subsidie toegekend en/of aangevraagd
Bedrag
Bedrag
Vlaamse Gemeenschap
Personeel
Vlaamse Gemeenschapscommissie
Werking
Gemeente
Infrastructuur (huur/eigendom)
Andere :
Andere
Eigen inkomsten Totaal
Totaal
3.3. GEVRAAGDE VGC - MIDDELEN : Eerste aanvraag Continuering
o o Bedrag
Personeel Werking Infrastructuur Totaal
3.4. MOTIVERING GEVRAAGDE VGC-MIDDELEN :
13
Motivatie
4. PROJECTWERKING 4.1. OMSCHRIJVING VAN HET PROJECT : 4.1.1. KORTE SITUERING VAN HET PROJECT (eventueel uitgebreide informatie in bijlage) : 4.1.2. OMSCHRIJVING VAN HET TERRITORIUM :
4.2. OMSCHRIJVING VAN DE METHODISCHE AANPAK : 4.2.1. VOORBEREIDING : 4.2.2. ACTIVITEITEN : 4.2.3.FOLLOW-UP :
4.3. DOELGERICHTHEID : 4.3.1. DOELSTELLINGEN VAN HET PROJECT : 4.3.2. HOE KADEREN DEZE DOELSTELLINGEN IN DE ALGEMENE WERKING : 4.3.3. EVOLUTIE VAN DE DOELSTELLINGEN : 4.3.4. HOE WERDEN DE PROBLEMATIEKEN/DOELSTELLINGEN GESELECTEERD OF BEPAALD ALS PRIORITAIR : 4.4. DOELGROEPEN : 4.4.1. OMSCHRIJVING : 4.4.2. HOE WORDT DE DOELGROEP GESELECTEERD OF BEPAALD ALS PRIORITAIR : 4.4.3. HOE TRACHT U DE DOELGROEP TE BEREIKEN :
14
4.4.4. WORDT DE DOELGROEP BEREIKT EN IN WELKE MATE : 4.4.5. IS ER BINNEN DE DOELGROEP EEN GROEP DIE NIET BEREIKT WORDT ? REDEN VAN HET NIET BEREIKEN : 4.4.6. HOE WORDT HET PROJECT BEKEND GEMAAKT :
5. SAMENWERKING : 5.1. SAMENWERKINGSVERBANDEN : Wie
Doel
Inhoud
5.2. MET WELKE BELANGRIJKE PARTNERS KWAM GEEN SAMENWERKING TOT STAND. WAAROM:
6. EVALUATIE EN OPVOLGING : 6.1. PROCESEVALUATIE : 6.2. PRODUCTEVALUATIE : 6.3. HOE WORDT DE DOELGROEP BIJ DE EVALUATIE BETROKKEN. INDIEN NIET, WAAROM NIET : 6.4. WELKE BIJDRAGE WERD GELEVERD I.F.V. ONTWIKKELEN VAN NIEUWE INZICHTEN, KENNIS, METHODEN, … : 6.5. HOE STREEFT MEN NAAR DE OVERDRACHT VAN DE ERVARING NAAR ANDERE DIENSTEN OF INSTELLINGEN :
15
Manier
6.6. KAN HET PROJECT BINNEN DE GESTELDE TERMIJN WORDEN AFGEWERKT OF WORDEN GEÏNTEGREERD IN DE ALGEMENE WERKING : 6.7. RAPPORTERING : OVERZICHT VAN VORMEN VAN SCHRIFTELIJKE NEERSLAG NAAR DERDEN (brochures, folders, jaarverslag, …) :
7. KNELPUNTEN : AAN WELKE ELEMENTEN (PERSONEEL, MIDDELEN, KENNIS, SAMENWERKING, …) ONTBREEKT HET OM DE DOELSTELLINGEN TE BEREIKEN :
8. TOEKOMSTPLANNEN : BENT U VAN PLAN HET PROJECT VERDER TE ZETTEN OF TE INTEGREREN IN DE ALGEMENE WERKING :
16
UITBETALING VAN DE SUBSIDIE Om te komen tot een vlotte en snelle afhandeling van het dossier dient de organisatie samen met het aanvraagdocument volgende documenten te bezorgen aan de administratie : -
De statuten van de vereniging. De begroting van het komende werkjaar van de vzw en van het project (indien het een projectaanvraag betreft). De rekeningen en het financieel verslag van het vorige werkjaar van de vzw en van het project (indien het een projectaanvraag betreft). De balans van het vorige werkjaar van de vzw. Het werkings- en beheersverslag van het vorige werkjaar van de vzw. Specimen van overschrijvingsformulier.
Datum : Naam : Handtekening :
17
Privacy : De opgevraagde gegevens worden uitsluitend gebruikt bij de behandeling van de subsidieaanvraag. U kan de gegevens steeds komen inkijken of aanpassen zoals voorzien in de wet van 8 december 1992 ter bescherming van de privacy.
18
