In te vullen door de Sociale Dienst Veluwerand Cliëntnummer:
Aanvraagformulier Maatschappelijke bijdrageregeling 2016
Aanvraagnummer: Datum ontvangst:
Uw inkomen mag in de afgelopen 24 maanden (Harderwijk) dan wel 12 maanden (Ermelo/Zeewolde) die voorafgaan aan deze aanvraag niet hoger zijn geweest dan 110% van de bijstandsnorm en u moet voldoen aan de overige voorwaarden (zie toelichting).
1. Persoonsgegevens Naam:.……….................................................................................................................... ..man/vrouw Voornamen:.….............................................................................................................. ....................... Burgerservicenummer:......................................................................................... ................................ IBAN:..………………………………………………………………………………………………………………………
Partner gegevens Naam partner:....................................................................... ............................................. man/vrouw Voornamen:…......................................................................................... .............................. ............... Burgerservicenummer:......................................................................................... ................................
Adresgegevens Adres:……………………………............................................................. ................................................. Postcode en W oonplaats:……............................................................................................... ............... Telefoonnummer:………………............................................................................................... ............... Mobiel:…………………………................................................................................................. ...............
2. Ontvangt u een bijstandsuitkering? Ja Dan is dit formulier voldoende. Nee Dan dient u tevens het inlichtingenformulier bijzondere bijstand en minimaregelingen in te vullen en met de bijbehorende bewijsstukken in te leveren , tenzij u over 2016 al een inlichtingenformulier heeft ingeleverd.
3. Gaat een van uw kinderen in 2016 voor het eerst naar het voortgezet onderwijs? Als tegemoetkoming in de extra schoolkosten kunt u voor dit kind eenmalig een bedrag van € 290,00 (Harderwijk) of € 300,00 (Ermelo/Zeewolde) aanvragen. De vergoeding wordt uitbetaald in de maand augustus. Naam en voornaam kind
Geboortedatum
Naam school
Vergoeding Deze kolom niet invullen
4. Bijdrage voor deelname aan sociaal culturele en sportieve activiteiten Uzelf en uw partner maximaal € 174,00 per persoon (Harderwijk) of € 180,00 per persoon (Ermelo/Zeewolde) Naam en voornaam
Geboortedatum
Bedrag dat u aanvraagt
Vergoeding Deze kolom niet invullen
€ €
Ga verder op de achterkant
Kinderen van 0 t/m 3 jaar maximaal € 87,00 per kind (Harderwijk) of € 90,00 per kind (Ermelo/Zeewolde) Naam en voornaam
Geboortedatum
Bedrag dat u aanvraagt
Vergoeding Deze kolom niet invullen
€ € € Kinderen van 4 t/m 11 jaar maximaal € 174,00 per kind (Harderwijk) of € 180,00 per kind (Ermelo/Zeewolde) Naam en voornaam
Geboortedatum
Bedrag dat u aanvraagt
Vergoeding Deze kolom niet invullen
€ € € Kinderen van 12 t/m 17 jaar maximaal € 348,00 per kind (Harderwijk) of € 360,00 per kind (Ermelo/Zeewolde) Naam en voornaam
Geboortedatum
Bedrag dat u aanvraagt
Vergoeding Deze kolom niet invullen
€ € € Het aangevraagde bedrag wordt besteed aan (s.v.p. gezinslid invullen en de besteding aankruisen. U kunt meer dan een besteding aankruisen of invullen bij overige) Gezinslid
school
lessen
sport
lidmaatschap
abonnement
toegangsbewijzen
overige
Hierbij verklaar ik/verklaren wij dat ik/wij aan de voorwaarden van de Maatschappelijke bijdrageregeling voldoe(n) en ermee b ekend te zijn dat de Sociale Dienst Veluwerand de verstrekte gegevens op grond van de wet moet controleren op juistheid en volledig heid en daarvoor inlichtingen vraagt bij personen en instanties die op grond van de wetgeving verplicht zijn deze te verstrekken. Het is mij/o ns bekend dat de gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie en dat onjuiste en onvolledige opgaven kan l eiden tot intrekking van de bijstand en tot een boete.
Plaats:........................................................ Datum: ………………………….. Handtekening aanvrager:
Handtekening partner:
…………………………………………….
…………………………………………
Door vermelding van uw persoonsgegevens op dit formulier geeft u toestemming deze gegevens te gebruiken voor het doel vermeld op dit formulier. De gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt en niet langer bewaard dan het doel waarvoor zij zijn vers trekt. Na afhandeling van uw aanvraag worden uw persoonsgegevens opgeslagen in het archief van de Sociale Dienst Veluwerand.
Bij een controle in 2017 kunnen bewijsstukken van u worden gevraagd van de besteding van de bijdragen die u heeft ontvangen. Het is daarom belangrijk dat u bewijzen van de door u in 2016 gemaakte kosten bewaart tot 1 juli 2017. Daarmee voorkomt u dat u (een gedeelte van) het bedrag moet terugbetalen. Aanvragen voor het kalenderjaar 2016 moeten voor 1 februari 2017 zijn ingediend.
Toelichting Maatschappelijke bijdrageregeling 2016 Een tegemoetkoming om mee te kunnen doen aan sociaal culturele en sportieve activiteiten én een eenmalige bijdrage als uw kind voor het eerst naar het voortgezet onderwijs gaat.
Voor wie Voor u, als u ouder bent dan 18 jaar en uw netto inkomen gedurende een ononderbroken periode van 12 maanden (Ermelo/Zeewolde) of 24 maanden (Harderwijk) niet hoger is geweest dan 110% van de bijstandsnorm die voor u van toepassing is (zie tabel 1 voor een vergelijking van uw inkomen); en Als uw vermogen niet meer is dan het bedrag dat wordt vrijgelaten volgens de Participatiewet: - € 5.920,00 voor alleenstaanden; - € 11.840,00 voor alleenstaande ouders, gehuwden en samenwonenden. Wie niet Studenten en bewoners van een instelling/inrichting zijn uitgesloten van deze regeling. Hoe en wanneer aanvragen Ontvangt u een bijstandsuitkering? Dan hoeft u alleen het ‘Aanvraagformulier Maatschappelijke bijdrageregeling 2016’ in te vullen; Heeft u een ander inkomen of bent u nog niet bekend bij de Sociale Dienst Veluwerand? Dan is ook het ‘Inlichtingenformulier bijzondere bijstand en minimaregelingen’ nodig. De Sociale Dienst Veluwerand kan u daarover informeren; Aanvragen voor het kalenderjaar 2016 moeten voor 1 februari 2017 zijn ingediend. Zorg voor de juiste besteding Het is van belang dat u de bijdragen besteedt aan kosten waarvoor deze bedoeld zijn. Daarom vragen wij u om op het aanvraagformulier vooraf op te geven voor welke koste n u de bijdrage gaat gebruiken. Als achteraf blijkt dat u de bijdrage niet juist heeft besteed, loopt u het risico dat u bij een volgende aanvraag wordt uitgesloten van deze regeling of dat u het geld moet terugbetalen. Bewijsstukken bewaren tot 1 juli 2 017! Bij een controle over het jaar 2016 kunnen bewijsstukken van u worden gevraagd. Daarom is het belangrijk dat u bewijzen van de kosten die u in 2016 maakt (vraag 3 en 4 op aanvraagformulier), bewaart tot 1 juli 2017. Als een van uw kinderen voor het eerst naar het voortgezet onderwijs gaat Dan kunt u, naast de bijdrage voor deelname aan sociaal culturele en sportieve activiteiten, eenmalig een bijdrage voor extra schoolkosten aanvragen van € 300,00 (Ermelo/Zeewolde) of € 290,00 (Harderwijk). De bijdrage voor schoolkosten wordt uitbetaald in de maand augustus, aanvragen kan eerder. Deze bijdrage dient u ook te kunnen verantwoorden met bewijsstukken. De maximale bijdrage voor sociaal culturele en sportieve activiteiten per kalenderjaar Ermelo/Zeewolde Harderwijk Volwassene: € 180,00 per persoon € 174,00 per persoon Kinderen van 0 tot en met 3 jaar € 90,00 per kind € 87,00 per kind Kinderen van 4 tot en met 11 jaar € 180,00 per kind € 174,00 per kind Kinderen van 12 tot en met 17 jaar € 360,00 per kind € 348,00 per kind
Waar kunt u een aanvraag indienen? U kunt de aanvraag opsturen naar Sociale Dienst Veluwerand, Antwoordnummer 322, 3840 VB Harderwijk (geen postzegel nodig) of per e-mail versturen naar
[email protected]. Ook kunt u de aanvraag persoonlijk inleveren bij de balie van de Sociale Dienst Veluwerand. Tot wanneer kan ik de aanvraag inleveren? De aanvraag Maatschappelijke bijdrageregeling 2016 moet uiterlijk 1 februari 2017 door ons ontvangen zijn. Vragen? Heeft u nog vragen? Neem dan gerust contact op met een van onze medewerkers via telefoonnummer 0341-462500, bereikbaar op maandag t/m vrijdag van 9:00 tot 11:00 uur.
Tabel 1: 110% van de bijstandsnorm januari 2016 (bedragen zijn netto) 110% van de bijstandsnorm Personen jonger dan 21 jaar a. b. c. d. e.
inclusief vakantietoeslag
alleenstaande (met of zonder kind) gehuwd, zonder kind, beiden jonger dan 21 jaar gehuwd, zonder kind, één ouder dan 21 jaar gehuwd met kind, beiden jonger 21 jaar gehuwd met kind, één ouder dan 21 jaar
Personen van 21 jaar en ouder, maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd
€ 264,11 € 528,22 € 1.028,38 € 833,92 € 1.334,08 inclusief vakantietoeslag
a. alleenstaande of alleenstaande ouder* b. gehuwden of samenwonenden Normen pensioengerechtigden a. alleenstaande of alleenstaande ouder b. gehuwden of samenwonenden, beiden pensioengerechtigd c. gehuwden of samenwonenden, één pensioengerechtigd
€ 1.069,97 € 1.528,53 inclusief vakantietoeslag € 1.202,16 € 1.642,26 € 1.642,26
* Vóór 1 januari 2015 is de inkomensgrens voor alleenstaande ouders inclusief vakantietoeslag €1.273,94. Afrondingsverschillen kunnen voorkomen. Let op: Het inkomen dat u maandelijks ontvangt is (meestal) exclusief vakantietoeslag. Het kan dus zijn dat u door de hoogte van de vakantietoeslag geen recht heeft op een toeslag.
Tabel 2: Voorbeelden van sociaal culturele en sportieve activiteiten* Lidmaatschap - bibliotheek - computerclub - filmkring - fotoclub - gehandicaptenorganisatie - kunstkring of literaire kring - muziekvereniging - toneel-, of zangvereniging - Marokkaanse vereniging - Turkse vereniging - ouderenbond - patiëntenvereniging - scouting - sportvereniging
Lessen - dansles - tennisles - zwemles
Cursus - ’t Klooster - muziekschool - volksuniversiteit
School - ouderbijdrage - schoolreis - andere activiteiten op school
Abonnementen - internetaansluiting - krant - telefoon - tijdschrift
Toegangsbewijs - dierentuin - Dolfinarium - muziek- /theatervoorstelling - pretpark - zwembad
* De vergoeding is niet bedoeld voor bijkomende kosten zoals reiskosten en consumpties, maar kan wel worden gebruikt om sportkleding aan te schaffen en hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor deelname aan activiteiten.
Tabel 3: Voorbeelden van kosten als één van uw kinderen voor het eerst naar het voortgezet onderwijs gaat -
fiets schooltas rekenmachine tablet / laptop / printer overige schoolbenodigdheden
