AANVRAAGFORMULIER BIJDRAGEREGELING MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE ASTEN 2016 Indien u in aanmerking wenst te komen voor deze vergoeding, dient u dit formulier volledig ingevuld en ondertekend ter beoordeling op te sturen naar: Peel 6.1, Afdeling Zorg en ondersteuning, Postbus 227, 5700 AE Helmond Gegevens aanvrager Naam en voorletters:
(voeg kopie legitimatie bij)
Adres: Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum: BSN/sofinummer: Tel.nr.: Gegevens (eventuele) partner Naam en voorletters:
(voeg kopie legitimatie bij)
Adres: Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum: BSN/sofinummer:
Ik vraag de bijdrageregeling maatschappelijke participatie aan voor: □ Mijzelf en (eventuele) partner (bijlage 1 is ingevuld en bijgevoegd) □
Mijzelf en (eventuele) partner en minderjarige kinderen
(bijlage 1 en 2 zijn ingevuld en bijgevoegd)
Aankruisen wat van toepassing is: □ Aanvrager verblijft in een AWBZ-instelling □
Partner verblijft in een AWBZ-instelling
□
Aanvrager en/of partner verblijven niet in een AWBZ-instelling
De gevraagde uitkering(en) overmaken op rekeningnummer: ____________________________
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier (inclusief de bijlagen) naar waarheid te hebben ingevuld en ermee bekend te zijn dat verstrekken van onjuiste of onvolledige informatie tot gevolg kan hebben dat de verstrekte vergoeding wordt teruggevorderd. Plaats:
Datum:
Handtekening aanvrager:
Handtekening partner:
1
BIJLAGE 1: INKOMSTEN- EN VERMOGENSGEGEVENS BIJ AANVRAGEN BIJDRAGEREGELING MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE ASTEN
Naam aanvrager __________________________________
1.
BSN _________________________
Ik ontvang een (aanvullende) uitkering op grond van de Participatiewet voor levensonderhoud (bijstand):
□
Ja, en mijn gegevens zijn bekend bij de gemeente.
U ontvangt de bijdrageregeling automatisch. U hoeft geen aanvraag in te dienen. Lever dit formulier dan ook niet in!!! □
2.
Neen, ga verder met vraag 2. In dit kalenderjaar is een aanvraag bijzondere bijstand in behandeling genomen door de gemeente:
□
Ja en mijn gegevens zijn bekend bij de gemeente. U hoeft deze bijlage niet verder in te vullen.
□
Neen, ga verder met vraag 3.
3. Wonen er op uw adres nog andere personen? (bijvoorbeeld kamerhuurder, kostganger, broer, zus, etc.) Naam en voorletters
Geboortedatum Relatie (bijv. huurder, broer)
4. ACTUELE NETTO INKOMSTENGEGEVENS* AANVRAGER: Loon, pensioen, uitkering, en dergelijke € € €
Inkomsten per maand
per week □ □ □
per 4 weken □ □ □
per maand □ □ □
per 4 week □ □ □
per weken □ □ □
maand □ □ □
Voeg een kopie bij van het inkomen van de laatste maand 5. ACTUELE NETTO INKOMSTENGEGEVENS* PARTNER: Loon, pensioen, uitkering, en dergelijke € € €
per
Voeg een kopie bij van het inkomen van de laatste maand
2
6. Voorlopige teruggaaf heffingskortingen belastingdienst van u en of uw partner* Het totaal aan heffingskortingen die u en/of uw partner ontvangen van de belastingdienst Netto bedrag(en) € □ bedrag ineens € □ bedrag per maand * Het totale inkomen van u en uw eventuele partner inclusief de voorlopige teruggaaf van de belastingdienst van u en uw eventuele partner mag niet meer bedragen dan 110% van de voor u van toepassing zijnde bijstandsnorm exclusief vakantiegeld netto per maand.
Voeg een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking van de Belastingdienst 7. Bepaling van het vermogen* De bank-/girorekeningen, spaargelden van u, uw eventuele partner en van uw minderjarige kinderen IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
Voeg kopieën bij over de laatste maand
*Vermogen: Een gedeelte van het vermogen wordt (op grond van de Participatiewet) buiten beschouwing gelaten: De vrijlatingen bedragen in 2015: - voor echtparen/samenwonenden en één-oudergezinnen € 11.840,- voor alleenstaanden € 5.920,Indien het vermogen hoger is dan deze vrijlatingen is er geen recht op een bijdrage.
3
BIJLAGE 2: DE BIJDRAGEREGELING MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE ASTEN Naam aanvrager __________________________________
BSN _________________________
De bewijsstukken van de gemaakte kosten moet u bewaren (voorzien van de naam en geboortedatum voor wie de kosten zijn gemaakt.) De gemeente kan deze betaalbewijzen namelijk op basis van steekproef bij u opvragen tot 1 juli van het jaar volgend op het jaar waarin de kosten zijn gemaakt. De bijdrage wordt ook aangevraagd voor onderstaande gezinsleden (kinderen jonger dan 18 jaar):
1. Naam (inclusief voorletters) Geboortedatum
2. Naam (inclusief voorletters) Geboortedatum 3. Naam (inclusief voorletters) Geboortedatum 4. Naam (inclusief voorletters) Geboortedatum 5. Naam (inclusief voorletters) Geboortedatum
6. Naam (inclusief voorletters) Geboortedatum
4
BIJLAGE 3: DEELNAME AAN WELZIJNSACTIVITEITEN A. Contributie / lesgeld / ouderbijdrage * sportverenigingen * toneel- en muziekverenigingen * biljartclubs, dartclubs * koren en orkesten * hobbyclubs * gilden * jeugdverenigingen * ouderenorganisaties * vrouwenverenigingen * gehandicaptenorganisaties * carnavalsverenigingen * I.V.N * E.H.B.O * muziekscholen * zwemlessen voor A/B * naailessen, inclusief lesmateriaal * ouderbijdragen peuterspeelzaal B. * * * * *
Abonnementen speeltuin speel-o-theek bibliotheek zwembad (inclusief entreekaartjes) internet
C. * * * * * *
Deelnemersbijdragen vormings- en educatieactiviteiten activiteiten Stichting Welzijn Ouderen jeugdvakantiewerk schoolverlatersdagen en schoolreisjes eendaagse activiteiten van verenigingen vakantiekamp via gehandicaptenorganisaties en verenigingen
D. School- en cursuskosten * ouderbijdrage * lesgeld volksuniversiteit * lesgeld volwasseneneducatie * bijdrage E.H.B.O.-cursus * lesmateriaal (boeken, syllabi) * computercursus E. Overige kosten * volkstuin * NS-voordeelurenkaart * yoga, fitness, sauna * paardrijlessen * kaarten voor bioscoop, theater, concert, attractiepark
5
