AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 Registratienummer Datum aanvraag Datum ontvangst In te vullen door de gemeente.
1.PERSOONLIJKE GEGEVENS (aanvrager) Naam Voorletters Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Burgerlijke staat Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Bankrekeningnummer Burgerservicenummer Soort legitimatiebewijs Legitimatiebewijs
Geldig tot
paspoort Nederlandse identiteitskaart vreemdelingendocument
Kopie van paspoort of Nederlandse identiteitskaart of vreemdelingendocument bijvoegen.
2. PERSOONLIJKE GEGEVENS (partner) Naam Voorletters Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Burgerlijke staat Adres Postcode en woonplaats Bankrekeningnummer Pagina 1 van 5
Burgerservicenummer Soort legitimatiebewijs Legitimatiebewijs
Geldig tot
paspoort Nederlandse identiteitskaart vreemdelingendocument
Kopie van paspoort of Nederlandse identiteitskaart of vreemdelingendocument bijvoegen.
3. INKOMSTENGEGEVENS aanvrager Inkomen uit loondienst Naam werkgever Datum in dienst Netto loon exclusief vakantietoeslag
€
per maand
per 4 weken
per maand
per 4 weken
per maand
per 4 weken
per maand
per 4 weken
Inkomen uit uitkering Naam uitkerende instantie Soort uitkering toekenningsdatum Netto uitkering exclusief vakantietoeslag
€
Heffingskorting Belastingdienst Omschrijving Netto heffingskorting
€
Overige netto inkomsten Omschrijving Netto inkomsten exclusief vakantietoeslag
€
Bewijsstukken van arbeidsovereenkomst, loonstroken, beschikking van de Belastingdienst, toekenningsbeschikking uitkering, enzovoort bijvoegen.
4. INKOMSTENGEGEVENS partner Inkomen uit loondienst Naam werkgever Datum in dienst Netto loon exclusief vakantietoeslag
€
per maand
per 4 weken Pagina 2 van 5
Inkomen uit uitkering Naam uitkerende instantie Soort uitkering toekenningsdatum Netto uitkering exclusief vakantietoeslag
€
per maand
per 4 weken
per maand
per 4 weken
per maand
per 4 weken
Heffingskorting Belastingdienst Omschrijving Netto heffingskorting
€
Overige netto inkomsten Omschrijving Netto inkomsten exclusief vakantietoeslag
€
Bewijsstukken van arbeidsovereenkomst, loonstroken, beschikking van de Belastingdienst, toekenningsbeschikking uitkering, enzovoort bijvoegen.
5. WAT VRAAGT U AAN? 5.1 Tegemoetkoming voor de kosten van maatschappelijke participatie voor kinderen van 2 tot 4 jaar. Naam kind Voorletters Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Burgerservicenummer Naam peuterspeelzaal Bewijsstuk inschrijving peuterspeelzaal bijvoegen.
Naam kind Voorletters Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Burgerservicenummer Naam peuterspeelzaal Bewijsstuk inschrijving peuterspeelzaal bijvoegen.
5.2 Tegemoetkoming voor de kosten van maatschappelijke participatie voor schoolgaande kinderen van 4 tot 12 jaar. Naam kind Voorletters Pagina 3 van 5
Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Naam school
Naam kind Voorletters Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Burgerservicenummer Naam school
5.3 Tegemoetkoming voor de kosten van maatschappelijke participatie voor schoolgaande kinderen 12 tot 18 jaar. Naam kind Voorletters Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Burgerservicenummer Naam school / beroepsopleiding Naam kind Voorletters Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Naam school / beroepsopleiding
5.4 Tegemoetkoming voor de kosten van maatschappelijke participatie voor personen van 18 jaar of ouder. Naam Voorletters Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Burgerservicenummer Naam vereniging / soort activiteit Naam Voorletters Pagina 4 van 5
Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Burgerservicenummer Naam vereniging / soort activiteit
5.5 Abonnementskosten ( per huishouden) Abonnementskosten
Dagblad
Telefoon
Internet
CAI
Aankruisen wat van toepassing is.
6. WIJZE VAN BETALING Naam rekeninghouder Bankrekeningnummer Als sprake is van bewindvoering , wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder.
7. VERKLARING Ondergetekende/ondergetekenden verklaart/verklaren bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en ermee bekend te zijn dat: hij/zij zich door het verstrekken van onjuiste gegevens en/of door het achterhouden van de van belang zijnde gegevens schuldig maakt aan een strafbaar feit; de hierdoor ten onrechte uitgekeerde vergoedingen worden teruggevorderd en dat daarnaast tot strafvervolging kan worden overgegaan; de gemeente de verstrekte gegevens controleert bij andere instanties; de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie.
8. ONDERTEKENING Plaats
Datum
Handtekening aanvrager Handtekening partner De gemeente Valkenburg aan de Geul hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag.
Pagina 5 van 5
