Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016
NUNSPEET · ELSPEET · HULSHORST · VIERHOUTEN
1. PERSOONSGEGEVENS
Uzelf
Partner
Voorletter(s) en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Bankrekening (IBAN)
1a. Inwonende kinderen
aantal
Inwonende kinderen jonger dan 18 jaar Inwonende kinderen ouder dan 21 jaar zonder studiefinanciering
1b. Andere personen die in uw woning wonen Voorletter(s) en achternaam
2.
Burgerservicenummer
Relatie tot aanvrager
VOERT U EEN ZELFSTANDIGE HUISHOUDING nee, dan hebt u geen recht op de regelingen die in dit formulier vermeld staan. ja ja, ik ontvang een uitkering van de gemeente ter hoogte van de kostendelersnorm
3.
NETTO-INKOMSTEN
Ontvangt u een bijstandsuitkering van de gemeente Nunspeet ontvangt dan kunt u verder gaan bij vraag 5. Inkomenssoort per maand Loon
Uzelf
Partner
€
€
€
€
Pensioen
€
€
Alimentatie
€
€
Algemene heffingskorting
€
€
Anders, namelijk
€
€
€
€
AOW,
WAJONG,
WIA,
WAO,
IOAW, IOAZ
Totaal netto-inkomen
In de bijlage kunt u bij de inkomenstabel zien of u met uw inkomen recht hebt op de minimaregeling.
-2-
4.
VERMOGEN
Geef hieronder al de bezittingen en schulden op van u, uw partner en uw kinderen tot 18 jaar. Soort bezittingen
Saldo/waarde
Saldo van al uw bank en spaarrekeningen
€
Contant geld, meer dan 250,--
€
Lijfrentes, spaarpolissen, aandelen en andere waardepapieren
€
Auto, motor, boot, caravan en dergelijke
€
Andere bezittingen
€
Recht op erfenis of onverdeelde boedel
€
Totaal bezittingen
€
Soort schuld of lening
Hoogte schuld
+
€ € € Totaal schulden
€
Uw vermogen bestaat uit uw bezittingen verminderd met uw schulden. In de bijlage kunt u bij de vermogensgrenzen zien of u met uw vermogen recht hebt op de minimaregeling. 5.
DUUR LAAG INKOMEN EN VERMOGEN
Hebt u langer dan twaalf maanden een inkomen beneden de grenzen die volgens de tabel in de bijlage op u van toepassing zijn? nee, dan hebt u geen recht op de bijdrage voor sociaal culturele activiteiten en de bijdrage voor kwijtschelding maar wel op de collectieve zorgverzekering. ja ja, ik ontvang een uitkering van de gemeente volgens de kostendelersnorm 6. BIJDRAGE VOOR SOCIALE EN CULTURELE ACTIVITEITEN Deze bijdrage is voor de kosten van deelname aan sociaal-culturele activiteiten en bedraagt € 150,-- per persoon (aanvrager, partner en kinderen tot 18 jaar). U kunt deze bijdrage bijvoorbeeld gebruiken voor: - sportieve activiteiten, in of buiten verenigingsverband, inclusief de noodzakelijke uitrusting; - sociaal-culturele activiteiten zoals muziekbeoefening, bezoek aan voorstellingen en dergelijke; - internet, telefoon- en krantenabonnementen; - lidmaatschap van bibliotheek, verenigingen en bonden; - eigen bijdrage peuterspeelzaal, jeugdkamp, schoolkamp of -reisje; - activiteiten in het kader van het ouderenwerk; - aanschaf van een computer. U moet betalingsbewijzen overleggen van de gemaakte kosten voordat de bijdrage wordt betaald. Dit kan ook een bewijs van lidmaatschap of contributieverplichting zijn zodat u kunt aantonen dat u deze betalingsverplichting hebt en het bedrag niet eerst zelf hoeft voor te schieten. 7. BIJDRAGE VOOR GEMEENTEBELASTING/AFVALSTOFFENHEFFING Hoe hoog is de aanslag afvalstoffenheffing waarvoor u een bijdrage vraagt: € De bijdrage is net zo hoog als de opgelegde aanslag en wordt zo mogelijk direct verrekend met de opgelegde aanslag.
-3-
8.
COLLECTIEVE ZORGVERZEKERING
De collectieve zorgverzekering bestaat uit verschillende onderdelen. 1. U sluit zelf een basisverzekering af bij Zilveren Kruis Achmea. Omdat deze regeling vooral bedoeld is voor minima met zorgkosten gaat het om de Basis Zekerpolis en niet om een goedkopere maar beperktere budgetpolis. Het wettelijke maximum eigen risico is € 385,-. Als u verwacht dit eigen risico volledig te gebruiken kunt u ervoor kiezen bij Zilveren Kruis Achmea het eigen risico met een maandelijks bedrag te betalen zodat u niet ineens een groot bedrag hoeft te betalen. U ontvangt 4,5% korting op deze basisverzekering. Deze kost u inclusief korting € 104,52 per maand. 2. U sluit zelf een aanvullende verzekering af bij Zilveren Kruis Achmea en, als u geen gebitsprothese hebt, een tandartsverzekering. U kunt kiezen uit twee pakketten. a. Het Optimaal 2 pakket (€ 17,55) met een één sterren tandartsverzekering (€ 7,95). U krijgt voor deze verzekering € 10,- bijzondere bijstand zodat u totaal maar € 15,50 betaalt. Deze verzekering kan geschikt zijn voor mensen met beperkte zorg kosten. b. Het Optimaal 3 pakket (€ 36,-) met twee sterren tandartsverzekering (€ 12,25). U krijgt voor deze verzekering € 27,50 bijzondere bijstand zodat u totaal maar € 20,75 betaalt. Deze verzekering is bedoeld voor mensen met hoge zorgkosten die bijvoorbeeld een eigen bijdrage moeten betalen bij het CAK voor een WMO of WLZ voorziening. Deze verzekering vergoedt bijvoorbeeld de eigen bijdrage tot maximaal € 375,-. Voor een relatief laag bedrag kunt u dus een goede zorgverzekering afsluiten. Kijk op www.gezondverzekerd.nl wat er allemaal onder de dekking van deze verzekeringen valt. Uiteraard bent u vrij om van deze regeling gebruik te maken. Zilveren Kruis Achmea heeft een brede acceptatieplicht. Mocht u hier toch problemen mee ondervinden, geeft u dat dan door aan de gemeente zodat wij kunnen kijken op welke andere wijze wij u kunnen ondersteunen. Er wordt geen bijzondere bijstand verstrekt voor kosten die onder de Zorgverzekeringwet of de Wet langdurige zorg vallen of door deze verzekeringen niet noodzakelijk geacht worden, u neemt dus zelf het risico als u zich onvoldoende verzekerd. WELKE SITUATIE IS OP U VAN TOEPASSING U wilt geen gebruik maken van de collectieve zorgverzekering bij Zilveren Kruis Achmea U wilt wel gebruik maken van de collectieve zorgverzekering bij Zilveren Kruis Achmea en het volgende is op u van toepassing: U sluit zelf per 1 januari een Basis Zeker zorgverzekering met een Optimaal 2 Pakket en een Tandarts 1 verzekering af bij Zilveren Kruis Achmea. U levert uw polisblad bij ons in. U betaalt € 104,52 voor de basisverzekering en € 15,50 totaal voor de aanvullende verzekering. U sluit zelf per 1 januari een Basis Zeker zorgverzekering met een Optimaal 3 Pakket en een Tandarts 2 verzekering bij Zilveren Kruis Achmea. U levert uw polisblad bij ons in. U betaalt € 104,52 voor de basisverzekering en € 20,75 totaal voor de aanvullende verzekering. Hebt u een volledige prothese (kunstgebit), geeft u dit dan hier aan. U hoeft dan geen tandartsverzekering af te sluiten. Door ondertekening van dit formulier machtigt u Zilveren Kruis Achmea, tot wederopzegging, de verschuldigde premie voor de bovengenoemde zorgverzekering af te schrijven van uw bankrekening.
-49.
BEWIJSSTUKKEN
Als u een uitkering van de gemeente Nunspeet ontvangt, zijn uw gegevens al bij ons bekend. U hoeft dan, behalve het polisblad van zilveren Kruis Achmea, geen bewijsstukken in te leveren. Hebt u een kopie van de volgende bewijsstukken bij de aanvraag ingediend? Bij een digitale aanvraag kunt u de bewijsstukken digitaal meezenden, via de post opsturen of afgeven bij de balie in het gemeentehuis. - Identiteitsbewijs
ja
nee
- Als u geen Nederlander bent, uw verblijfsvergunning
ja
nee
- Bewijsstukken van al uw inkomsten
ja`
nee
nvt
(loonstroken, uitkeringsspecificaties, beschikking Belastingdienst, alimentatie en dergelijke) - Afschriften van alle (spaar)bankrekeningen van u, uw partner en uw kinderen
ja
nee
ja
nee
nvt
tot 18 jaar van de laatste maand voorafgaand aan de aanvraag. - Bewijsstukken van uw overige bezittingen en schulden
(kentekenbewijs, waarde-overzicht verzekeringen en beleggingen, schulden en dergelijke) - Bewijsstukken van eventuele overige documenten
ja
nee
nvt
- aanslag gemeentelijke belasting (als u deze al hebt ontvangen)
ja
nee
nvt
10. EVENTUELE TOELICHTING _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. VERKLARING EN ONDERTEKENING Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat op dit formulier de verstrekte gegevens geheel overeenkomstig de waarheid zijn. De gegevens op dit aanvraagformulier worden door de gemeente gecontroleerd en opgenomen in een persoonsregistratie. Het recht op privacy is geregeld in de Wet persoonsregistraties. Onterecht verstrekte uitkeringen worden teruggevorderd. Plaats _______________
Datum _____________________
Handtekening aanvrager:
Handtekening echtgenoot/partner:
-5-
BIJLAGE INKOMENS- EN VERMOGENSGRENZEN Inkomensgrenzen In de onderstaande tabel kunt u zien of u in aanmerking komt voor de minimaregelingen. Voor jongeren tot 21 jaar gelden lagere bedragen. De inkomensgrenzen zijn gebaseerd op het netto-inkomen per maand, exclusief het vakantiegeld. Huurtoeslag, zorgtoeslag en het kindgebonden budget tellen niet meer voor de inkomensberekening. Een kostendeler is een persoon die minimaal 21 jaar oud is, niet studeert en die bij u in huis woont zodat u de kosten kunt delen. Bijvoorbeeld een meerderjarig kind of een ouder. Deze bedragen zijn nog gebaseerd op 2015. Inkomensgrens maximaal Uw leeftijd en situatie
110% bijstandsnorm
Gehuwden vanaf 21 jaar tot de pensioen- € gerechtigde leeftijd.
1.434,39
Alleenstaanden en alleenstaande ouders € vanaf 21 jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd.
1004,07
Gehuwden vanaf de pensioengerechtigde € 1.537,91 (Van een particulier pensioen wordt € 38,70 vrijgelaleeftijd. ten.)
Alleenstaanden en alleenstaande ouders € 1.126,12 (Van een particulier pensioen wordt € 19,35 vrijgelavanaf de pensioengerechtigde leeftijd. ten.)
Vermogensgrenzen U kunt uw vermogen op de volgende wijze berekenen: uw bezittingen min uw schulden is het vermogen. Een eigen huis wordt niet tot het vermogen gerekend bij de minimaregelingen. Een auto wordt als vermogen aangemerkt wanneer de waarde € 5.000,-- of meer bedraagt. Een auto die nodig is vanwege medische beperkingen wordt niet tot het vermogen gerekend. U moet dit wel kunnen bewijzen. Een alleenstaande mag niet meer dan € 5.895,-- vermogen hebben en een alleenstaande ouder of gehuwden € 11.790,--. .
