Meeùs
Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen. Daarom wordt op dit formulier gesproken over de IAK Zorgverzekering. Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op www.meeus.com/zorg of aanvragen via de klantenservice: +31 (0)40 261 17 80. Wij verzoeken u de vragen op dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening stuurt u het formulier naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven.
1 Gegevens verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de
Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing)
verzekering aanvraagt voor zichzelf en/of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het aanvraagformulier en is verantwoordelijk
Voorletters
Tussenvoegsels
voor de betaling van de premie(s).
Bent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven?
Uw verzekerdenummer vind u op uw zorgpolis
Vul dan hier uw verzekerdenummer in
en ga verder bij 2.
of zorgpas.
Wilt u voor uzelf een IAK Zorgverzekering aanvragen? Vul dan onderstaande gegevens in en ga daarna verder bij 2.
Burgerservicenummer (BSN)
Geboortedatum
Geslacht Man
Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd Samenwonend partnerschap Straat Huisnummer Postcode
Heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of de EER, voeg dan een kopie bij van de voor- en achterzijde van uw verblijfsdocument en/of de beschikking van de IND.
Wij hebben dit nummer nodig in verband met
Woonplaats
Nationaliteit Nederlandse Anders namelijk Telefoon E-mailadres
Vrouw
Alleenstaand Toevoeging
Land
Mobiel
Ik geef IAK Verzekeringen toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen. Bank-/gironummer
het uitkeren van zorgdeclaraties.
Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder het IBAN nummer en de BIC code in. IBAN nummer
1
BIC code
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
2 Ingangsdatum Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering in laten gaan? Gewenste ingangsdatum
3 Reden van uw aanvraag Stappen de te verzekeren personen aansluitend over van een andere Nederlandse zorgverzekeringsmaatschappij?
Ja, zij stappen over van*
verzekeringen op bij uw oude zorgverzekeraar.
Nee, de te verzekeren personen zijn
Let op: Als één van de te verzekeren personen
* Als u bij IAK een zorgverzekering aanvraagt, zegt IAK uw basis- en eventuele aanvullende
Afkomstig uit het buitenland
Ex-militair verzekerd
Pasgeboren
Geadopteerd
afkomstig is uit het buitenland, dient u het formulier ‘Toetsing verzekeringsplicht ZVW’ in
Onverzekerd
Anders namenlijk
te vullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: www.meeus.com/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 17 80.
De vragen 4 en 5 hoeft u alleen te beantwoorden als u een nieuwe verzekering aanvraagt. Wilt u één of meerdere gezinsleden bijschrijven op een bestaande verzekering, dan kunt u deze vragen overslaan. Ga in dit geval verder bij vraag 6.
4. Collectiviteitsgegevens* *U hoeft hier niets in te vullen.
Collectiviteit meeuszorg.nl Collectiviteitnummer 8026
5 Betaalwijze zorgverzekering Het kan zijn dat er (collectieve) afspraken zijn
Gewenste betaaltermijn
gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n) voor uw zorgpolis. Neem voor meer informatie
Maandelijks
Per kwartaal
Per half jaar
Per jaar
contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 17 80.
Gewenste betaalwijze
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan IAK Verzekeringen om de
3 Via automatische incasso
verschuldigde premie en het eigen risico van uw bank- of gironummer af te laten schrijven.
2
IAK Zorgverzekeringen
6 Te verzekeren personen Vul hier de persoonsgegevens in van de te
Verzekeringnemer
verzekeren personen
Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren?
Ja
Nee
Partner Achternaam verzekerde Burgerservicenummer (BSN) * Heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese
Voorletters
Geboortedatum
Nationaliteit* Nederlandse
Tussenvoegsels
Geslacht Man
Vrouw
Anders namelijk
identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of de EER, voeg dan een kopie bij van de voor-
Kind 1
en achterzijde van uw verblijfsdocument
Achternaam verzekerde
Voorletters
Tussenvoegsels
en/of de beschikking van de IND.
Burgerservicenummer (BSN)
Geboortedatum
Nationaliteit* Nederlandse
Geslacht Man
Vrouw
Anders namelijk
Kind 2 Achternaam verzekerde Burgerservicenummer (BSN)
Voorletters
Geboortedatum
Nationaliteit* Nederlandse
Tussenvoegsels
Geslacht Man
Vrouw
Anders namelijk
Kind 3 Achternaam verzekerde Burgerservicenummer (BSN)
Voorletters
Geboortedatum
Nationaliteit* Nederlandse
Tussenvoegsels
Geslacht Man
Vrouw
Anders namelijk
7 Gewenste dekking 7a De basisverzekering Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico van € 220,- per kalenderjaar. U kunt dit eigen risico verhogen door te kiezen voor een vrijwillig
Wilt u de basisverzekering afsluiten? Zo ja, geef dan hieronder aan voor welk vrijwillig eigen risico u kiest. Verzekeringnemer
€ 0,-
€ 100,-
€ 200,-
€ 300,-
€ 400,-
eigen risico. Voor personen tot 18 jaar hoeft u geen keuze te maken.
Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3
3
€ 500,-
7b Aanvullend zorgpakket Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen. Raadpleeg het premieoverzicht om te zien welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 17 80.
Wilt u een aanvullend zorgpakket? Zo ja, geef dan hieronder aan voor welk pakket u kiest. Verzekeringnemer
Plus
Partner Kind 1
Het Comfort 55+ Pakket kunt u kiezen als u 55 jaar of ouder bent.
Kind 2 Kind 3
Compleet
Comfort 55+
7c Aanvullende tandartskostenverzekering Wilt u een Tandartskostenverzekering? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze. Verzekeringnemer
Tand Extra
Partner Voor kinderen tot 18 jaar is er een beperkte
Kind 1
dekking voor tandartskosten onder de basisverzekering.
Kind 2 Kind 3
Tand Royaal
8 Algemeen Bent u als verzekeringnemer of is één van de te verzekeren personen de afgelopen 5 jaar geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd?
Ja
Nee
Zo ja, door welke verzekeraar? Wanneer en wat was de reden?
4
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
9 Opmerkingen Wilt u een opmerking plaatsen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte.
10 Ondertekening Door ondertekening van dit formulier verklaart u als verzekeringnemer deze verzekering(en) te willen sluiten. Tevens verklaart u zich akkoord met toepassing van de betreffende verzekeringsvoorwaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website www.iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen. Dit aanvraagformulier is de grondslag van de zorgverzekering die u sluit met IAK Verzekeringen B.V., als gevolmachtigde agent van de (zorg)verzekeraar die op de zorgpolis (polisblad) staat vermeld. Ondergetekende verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten (hiertoe behoren ook strafrechtelijke feiten over de afgelopen acht jaar) die hij kent of behoort te kennen over zichzelf en eventueel mee te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld. Ondergetekende is ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd. Datum
5
Handtekening verzekeringnemer:
IAK Zorgverzekeringen
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: • voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst • voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties • voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand • voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg • voor statistische analyse • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen • in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector
Meeùs assurantiën BV treedt op als bemiddelaar bij het sluiten van deze zorgverzekering. De verzekering wordt in volmacht uitgevoerd door zusterbedrijf IAK Verzekeringen.Meeùs Assurantiën BV maakt deel uit van de Unirobe Meeùs Groep, onderdeel van AEGON. Meeùs Groep BV is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12008358. Meeùs Assurantiën BV is statutair gevestigd in Amersfoort en bij de KvK geregistreerd onder nummer 20009028. Postadres: Stationsplein 121, 3818 LE Amersfoort.IAK Verzekeringen BV maakt deel uit van de Unirobe Meeùs Groep, onderdeel van AEGON. IAK Verzekeringen BV is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12007720. IAK Verzekeringen BV is statutair gevestigd te Eindhoven en bij de KvK geregistreerd onder nummer 17086794. Postadres: Postbus 90465, 5600 RV Eindhoven.
ZV-AF-Meeùs (01-2012)
IAK Verzekeringen kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen wij risico’s beheersen en fraude tegengaan. IAK Verzekeringen gebruikt uw gegevens in eerste instantie bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, verwerken wij uw gegevens voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen hanteert de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. IAK Verzekeringen biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan en voert deze uit als gevolmachtigde agent van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad).
