Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een VvAA Basis Internationaal of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het VvAA Privé Zorgpakket. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen. Welkom bij VvAA zorgverzekering. Zonder volledige informatie kunnen wij niet voor u aan de slag U wilt een verzekering afsluiten voor uzelf en voor eventuele gezinsleden. Wij hebben de voorletters, de naam en het burgerservicenummer van alle gezinsleden nodig.

U kunt uw aanvraag nog sneller regelen via www.vvaa.nl/verzekeringen/zorgverzekering

Voorletters en achternaam verzekerde 1

m v

geboortedatum

burgerservicenummer


m v

geboortedatum

burgerservicenummer


m v

geboortedatum

burgerservicenummer


m v

geboortedatum

burgerservicenummer


m v

geboortedatum

burgerservicenummer

1 2 3 4 5 De gewenste ingangsdatum van uw verzekering

De VvAA Basis Internationaal biedt u een prima basis Met onze VvAA Basis Internationaal bent u (voor een groot deel) verzekerd tegen noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel de VvAA Basis Internationaal kiest en wie niet.

Keuze verzekerde 1

Keuze verzekerde 2

VvAA Basis Internationaal


Geen VvAA Basis Internationaal


Keuze verzekerde 3

Keuze verzekerde 4

Keuze verzekerde 5







Heeft iemand een andere dan de Nee Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het gaat en wat de nationaliteit is.

Ja

Met uw antwoorden op onderstaande 3 vragen kunnen wij beoordelen of er mogelijk toch sprake is van verzekeringsrecht op een Basisverzekering. Is dit het geval, dan nemen wij contact met u op. Wonen alle te verzekeren personen in Nederland? Zo nee, wie niet en in welk land wonen deze te verzekeren personen?

Nee

Ja

Ontvangen de te verzekeren personen inkomen uit Nederland? Zo ja, wie en wat voor soort inkomen?

Nee

Ja

Ontvangen de te verzekeren personen inkomen uit het buitenland? Zo ja, wie, uit welk land en wat voor soort inkomen?

Nee

Ja

Wij kunnen u om aanvullende informatie vragen.

pagina 2 Met VvAA Basis Internationaal is uw gezondheid in goede handen. De VvAA Basis Internationaal is geen verplichte verzekering volgens de Zorgverzekeringswet (Basisverzekering) maar een particuliere verzekering. VvAA biedt u een ruime keuze. Zo kunt u kiezen voor een aanvullende internationale verzekering of een tandartsverzekering. Ook bij onze VvAA Basis Internationaal kunt u zelf kiezen voor de hoogte van uw eigen risico. Wat is een eigen risico? Het eerste deel van de zorgkosten die een verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen, noemen we het eigen risico. U kunt alleen een eigen risico kiezen voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Bij een hoger eigen risico betaalt u lagere premie. Een Internationaal aanvullende verzekering zonder onze VvAA Basis Internationaal? Als u geen VvAA Basis Internationaal bij VvAA afsluit, maar wel een aanvullende internationale verzekering, berekenen wij een toeslag van 50% op de premie voor de aanvullende verzekering. Alleen wanneer u in Nederland, België, Frankrijk of Duitsland woont, kunt u een aanvullende verzekering zonder VvAA Basis Internationaal aanvragen. Een Internationaal aanvullende verzekering voor iemand jonger dan 18 jaar? Voor verzekerden jonger dan 18 jaar mag de dekking van een aanvullende verzekering niet hoger zijn dan die van de volwassenen. Sluiten de volwassenen elk een andere Internationaal aanvullende verzekering af? Dan kunt u voor de kinderen, jonger dan 18 jaar, kiezen voor de verzekering van de volwassene met de hoogste dekking. Voor een Internationaal aanvullende verzekering kiezen als u in het buitenland woont? Wij kunnen u Start Internationaal, Plus Internationaal of Optimaal Internationaal aanbieden. Alleen wanneer u in Nederland, België of Duitsland woont, kunt u ook een Top Internationaal aanvragen. Een aanvullende tandartsverzekering? Voor een aanvullende tandartsverzekering in combinatie met onze VvAA Basis Internationaal of Internationaal aanvullende verzekering kunt u kiezen tussen Tandplus A, B en C. Tandplus D kunt u alleen kiezen wanneer voor deze verzekerde ook is gekozen voor Top Internationaal.

Medische selectie. Met uitzondering van onze Tandplus A geldt op onze VvAA Basis Internationaal, internationale aanvullende verzekeringen en aanvullende tandartsverzekeringen altijd medische selectie. Zie de bijlage bij dit formulier.

VvAA Zorgverzekering Basis Internationaal voor verzekerde 1 Vul voor elke verzekerde apart de gewenste verzekeringen in. Let goed op de nummers, zodat wij weten om wie het gaat. Bij VvAA Basis Internationaal

€ 100 vrijwillig eigen risico

€ 200

vrijwillig eigen risico

€ 300


€ 400


€ 500


Eigen risico. Minder premie betalen voor uw VvAA Basis Internationaal? U kunt kiezen voor een vrijwillig eigen risico vanaf 18 jaar.

Bij VvAA Basis internationaal Is de Zorgverzekering Basis Internationaal alleen niet voldoende? Sluit een aanvullende Internationaal verzekering af van beperkt tot zeer uitgebreid.

Start Internationaal Plus Internationaal Optimaal Internationaal Top Internationaal Tandplus Kies met Tandplus zelf uw vergoeding. Deze tandartsverzekering kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar.

Tandplus A Tandplus B Tandplus C Tandplus D

pagina 3 verzekerde 2

verzekerde 3

verzekerde 4

verzekerde 5

Verzekerde 2 kiest voor dezelfde zorgverzekeringen als verzekerde 1.




Bij VvAA Basis Internationaal
























Aanvullende verzekering




Start Internationaal




Plus Internationaal

Plus Internationaal

Plus Internationaal

Plus Internationaal

Optimaal Internationaal




Top Internationaal

Top Internationaal

Top Internationaal

Top Internationaal

Tandplus

Tandplus

Tandplus

Tandplus

Tandplus A

Tandplus A

Tandplus A

Tandplus A

Tandplus B

Tandplus B

Tandplus B

Tandplus B

Tandplus C

Tandplus C

Tandplus C

Tandplus C

Tandplus D + Top

Tandplus D + Top

Tandplus D + Top

Tandplus D + Top

Geen vrijwillig eigen risico en extra verzekering




Bescherming persoonsgegevens VvAA zorgverzekering verwerkt uw gegevens voor het sluiten en uitvoeren van uw verzekering of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van veiligheid en integriteit -waaronder begrepen fraudebestrijding- van VvAA zorgverzekering en de financiële sector. Voor fraudebestrijding en beheersing van de risico’s kan VvAA zorgverzekering uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS. Meer informatie, waaronder het privacyreglement, vindt u op www.stichtingcis.nl. Met ondertekening van dit formulier geeft u VvAA zorgverzekering toestemming gegevens uit te wisselen met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de verzekering(en) of de financiële dienst(en). Polisvoorwaarden en contractperiode Kijk voor de polisvoorwaarden op vvaa.nl/zorgverzekering. U kunt ze ook opvragen bij onze ledenservice op 030 247 47 89. Op de verzekering(en) is Nederlands recht van toepassing. Een verzekering loopt steeds voor een kalenderjaar tot u deze schriftelijk en op tijd opzegt. Opzegrecht Bij het aangaan van de VvAA Basis Internationaal en/of een aanvullende verzekering, hebt u als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U kunt de verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de verzekering, of, als dat later is, binnen 14 dagen nadat u het polisblad hebt ontvangen. Hierdoor bestaat er geen aanspraak op dekking.

Risicodraagster van de VvAA zorgverzekering Basis is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van de aanvullende en andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Postbus 168, 3990 DD Houten. Incassant-ID NL30ZZZ301351680000. Telefoon: 030 639 64 00. Fax: 030 635 14 22. Internet: www.vvaa.nl/zorgverzekering.

pagina 4 Voor onze administratie hebben wij nog een aantal gegevens van u nodig Wilt u hieronder aankruisen waarom u de verzekering aanvraagt? In verband met langdurig verblijf in het buitenland

Buitenlands ambassadepersoneel en/of gezinsleden in Nederland

In verband met inkomsten uit het buitenland

Woonachtig in Nederland en in afwachting van een verblijfsvergunning

Alleen voor studieredenen in Nederland (Als u ook werkzaam bent, stuur dan een kopie van uw arbeidscontract mee)

Een andere reden. Licht hieronder toe.

Een andere reden. Licht hieronder toe.

We willen weten wie de verzekeringnemer is De correspondentie sturen wij naar één persoon, de verzekeringnemer. Hij/zij is verantwoordelijk voor de betaling van de premie, eigen risico’s, eigen bijdragen en eventuele voorgeschoten bedragen.

Wat is uw lidmaatschapsnummer van VvAA?

Van welke beroepsvereniging bent u lid?

Voorletters en achternaam verzekeringnemer

Huisnummer

Straatnaam

Postcode

Voorkeur telefoonnummer (thuis of mobiel)

Plaats

2e Telefoonnummer (thuis of mobiel)

E-mailadres

Betaal de jaarpremie in één keer en ontvang 3% korting Aan wie gaat u premie betalen?

aan mijn verzekeringsadviseur aan VvAA

Hoe betaalt u premie aan VvAA? Via automatische incasso * Betaalt u per maand? Dat kan alleen via automatische incasso Per acceptgiro iDEAL via e-mail

Hoe betaalt u het eigen risico en de eigen bijdragen aan VvAA? Via automatische incasso * Per acceptgiro iDEAL via e-mail

* Met ondertekening geeft u toestemming aan VvAA om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdracht van VvAA. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Ondergetekende gaat ermee akkoord dat VvAA mededelingen over de (aangevraagde) verzekering(en) en naar aanleiding van de gezondheidsvragen langs elektronische weg doet. VvAA wijst erop dat het hier een onbeveiligde route betreft.

Digitale dienstverlening De dienstverlening van VvAA is ook digitaal ingericht. U ontvangt dan onder andere het polisblad per e-mail. Het is dan alleen mogelijk om via iDEAL te betalenof automatische incasso. *

Wilt u hier gebruik van maken? Kruis dan dit hokje aan.

Wat is uw IBAN rekeningnummer?

Hoe vaak betaalt u de premie? Eén keer per jaar met 3% korting

Elk kwartaal met 1% korting

Elk half jaar met 2% korting

Elke maand

De handtekening Met het zetten van de handtekening verklaart u, als verzekeringnemer, het formulier en de bijlage volledig en juist te hebben ingevuld en kennis te hebben genomen van de polisvoorwaarden. U verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het formulier of de bijlage onjuist of onvolledig is ingevuld, kan dat gevolgen hebben voor de verzekering(en) of voor de afhandeling van declaraties. Datum van ondertekening

Toevoeging

Handtekening verzekeringnemer

Stuur dit formulier, en als dat nodig is ook de bijlage met gezondheidsvragen, naar: VvAA zorgverzekering Postbus 168, 3990 DD Houten E-mail: [email protected]

Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, krijgt u binnen enkele dagen bericht van ons.

Bijlage met gezondheidsvragen

VvAA zorgverzekering bewaart uw

Bij de keuze voor sommige verzekeringen hebben wij informatie nodig over uw gezondheid.

medische gegevens in een dossier.

Hiervoor vult u deze bijlage in. De bijlage hoort bij uw zorgverzekeringsaanvraag.

Onze medische dienst beheert dit

Onze medische dienst beoordeelt uw antwoorden en gaat daar vertrouwelijk mee om. De dienst

dossier volgens officiële regels.

meldt de bevindingen aan VvAA zorgverzekering. Daarna besluiten wij of u de

U kunt bezwaar maken tegen de

verzekering kunt afsluiten. De dienst meldt de bevindingen overigens alleen als u daar

verwerking van uw medische gegevens

toestemming voor geeft. U geeft vanzelf toestemming door uw aanvraag te ondertekenen.

door VvAA zorgverzekering.

Maar wilt u eerst zelf kennisnemen van de bevindingen en daarna beslissen of VvAA zorgverze-

Zo’n bezwaar kan leiden tot het niet

kering wordt geïnformeerd? Kruist u dan dit hokje aan.

sluiten van de verzekering.

Alleen vraag 1 t/m 6 invullen

Alleen vraag 7 t/m 10 invullen

- als u kiest voor de Zorgverzekering

- als u kiest voor Tandplus B, C of D

Basis Internationaal

In alle andere situaties hoeft u geen vragen in te vullen.

- als als u kiest voor de aanvullende internationaal verzekeringen

Medische vragen (vraag 1 t/m 6) Altijd invullen g voorletters en naam verzekeringnemer

1

Huisnummer

Is iemand de afgelopen twee jaar bij een arts of andere behandelaar geweest? Heeft iemand de afgelopen twee jaar een behandeling of consult gehad: – van een arts of alternatief behandelaar? – op het gebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? – op het gebied van chiropractie, podotherapie, huidtherapie of osteopathie?

Postcode

Geeft u aan om welke verzekerde(n) het gaat. En welk soort behandelaar en behandeling betrof het? Waarvoor en wanneer ondergingen de personen de behandeling? Of is iemand nog onder behandeling? Noem het aantal behandelingen en consulten.

Nee, niemand Ja, licht hiernaast toe

2

Medicijngebruik Gebruikt iemand medicijnen? Het kan om één soort medicijn gaan, of om verschillende soorten.

Geeft u aan wie van de verzekerden medicijnen gebruikt. Waarvoor gebruiken die personen medicijnen? Welke medicijnen zijn dat? En wat is de dosering?

Nee, niemand Ja, licht hiernaast toe

3

Een hulpmiddel gebruiken Draagt iemand een bril, contactlenzen, een hoortoestel, een pruik of haarstukje, steunzolen of prothese? Of gebruikt iemand een ander hulpmiddel? Het kan om meer dan één hulpmiddel gaan. Nee, niemand Ja, licht hiernaast toe

Geeft u aan wie van de verzekerden hulpmiddelen heeft. Om welke hulpmiddelen gaat het?

Bij een orthodontist Is iemand onder behandeling bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beugel voor tanden of kiezen draagt? Of verwacht iemand zo’n behandeling binnen één jaar?

4

Om welke verzekerde(n) gaat het? En in welk stadium is de behandeling? Of wanneer start de behandeling?

Nee, niemand Ja, licht hiernaast toe Een consult of behandeling binnen één jaar Is voor iemand een consult, behandeling, onderzoek of controle nodig of gewenst, of is dit binnen één jaar te verwachten?

5

Om welke verzekerde(n) gaat het, voor welke klachten, aandoening of ziekte en bij welk soort behandelaar?

Nee, niemand Ja, licht hiernaast toe Vrij van klachten Zijn alle verzekerden lichamelijk en geestelijk gezond en vrij van klachten?

6

Om welke verzekerde(n) gaat het? Geef aan om welke klachten, aandoening of ziekte het gaat.

Nee, licht hiernaast toe Ja, iedereen

Tandheelkundige vragen (vraag 7 t/m 10) Altijd invullen g voorletters en naam verzekeringnemer

7

Huisnummer

Bij een tandarts onder behandeling geweest Heeft iemand een behandeling bij een tandarts gehad voor het aanbrengen van een facing, kroon, inlay, brug, implantaat of een (gedeeltelijke) prothese? Of mist iemand één of meerdere tanden en/of kiezen (met uitzondering van verstandskiezen)?

Postcode

Geeft u aan wie van de verzekerden een behandeling heeft gehad. Om welke behandeling gaat het en om hoeveel tanden en/of kiezen? Geeft u ook aan wie van de verzekerden tanden en/of kiezen mist. En hoeveel tanden en/of kiezen ontbreken?

Nee, niemand Ja, licht hiernaast toe 8

Een tandartsbehandeling binnen één jaar Verwacht iemand een behandeling bij een tandarts binnen één jaar? Bijvoorbeeld omdat iemand een facing, kroon, inlay, brug, implantaat of (gedeeltelijke) prothese nodig heeft.

Geeft u aan wie van de verzekerden een behandeling verwacht. Om wat voor een behandeling gaat het? En om hoeveel tanden en/of kiezen?


Behandeling aan het tandvlees Heeft iemand een behandeling aan het tandvlees gehad? Of verwacht iemand een behandeling aan het tandvlees?

Welke verzekerden hebben een behandeling gehad? Wat waren de klachten? Welke verzekerden verwachten nog een behandeling? En wat zijn de klachten?


Vrij van klachten Is iedereen vrij van klachten als het gaat om tanden, kiezen of tandvlees? Nee, licht hiernaast toe Ja, iedereen

Geeft u aan wat nog niet aan de orde is gekomen. Wie hebben klachten? En waarover?

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Recommend Documents