AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters. De toelichting helpt u bij het invullen van dit formulier. Verzekeringsadviseur:

Nummer verzekeringsadviseur:

1 Mijn gegevens (= verzekeringnemer) Tussenvoegsel:

Voorletter(s): Geboortedatum:

-

Achternaam:

n Man

-

Straatnaam:

n

-

BSN:

Huisnummer:



Postcode:

Vrouw

Toevoeging: 

Woonplaats:

Land:

Nationaliteit:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Vraagt u de verzekering ook voor uzelf aan?

n

n

Ja

Nee

2 Mijn correspondentieadres (alleen invullen als het afwijkt van vraag 1) Straatnaam:

Huisnummer:

-

Postcode:



Toevoeging: 

Woonplaats:

Land:

3 Ik meld ook de volgende personen aan voor de zorgverzekering NAAM EN VOORLETTERS

BSN

GESLACHT

GEBOORTEDATUM

1

nM

nV

-

-

2

nM

nV

-

-

3

nM

nV

-

-

4

nM

nV

-

-

5

nM

nV

-

-

NATIONALITEIT

4 Deelname collectiviteit Naam collectiviteit



Collectiviteitnummer



Personeels- of registratienummer 

5 Vrijwillig eigen risico (alleen in te vullen voor de te verzekeren personen van 18 jaar en ouder) Verzekeringnemer

Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5



n €

0,-



n €

0,-



n €

0,-



n €

0,-



n €

0,-



n €

0,-



n € 100,-



n € 100,-



n € 100,-



n € 100,-



n € 100,-



n € 100,-



n € 200,-



n € 200,-



n € 200,-



n € 200,-



n € 200,-



n € 200,-



n € 300,-



n € 300,-



n € 300,-



n € 300,-



n € 300,-



n € 300,-



n € 400,-



n € 400,-



n € 400,-



n € 400,-



n € 400,-



n € 400,-



n € 500,-



n € 500,-



n € 500,-



n € 500,-



n € 500,-



n € 500,-

6 Ik kies de volgende basisverzekering(en)

5532D-12-07

Ik kies de volgende basisverzekering voor alle te verzekeren personen: n Keuze Zorg Plan (restitutie)

n Zorg Plan (restitutie/natura)

Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, AFM-vergunningsnr. 12000647. Avéro Achmea is een handelsnaam van Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 30208633, AFM-vergunningsnr. 12001023.

7 Ik kies de volgende aanvullende verzekeringen Aanvullende verzekering

Verzekeringnemer

Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5

Start

n

n

n

n

n

n

Extra

n

n

n

n

n

n

Royaal

n

n

n

n

n

n

Excellent

n

n

n

n

n

n

Ziekenhuis Extra

n

n

n

n

n

n

Aanvullende vragen Excellent (vraag 7.1 t/m 7.4 alleen invullen als u deze verzekering aanvraagt) 7.1 Hebt u of een van de te verzekeren personen de afgelopen 12 maanden meer dan 20 behandelingen fysiotherapie, manuele therapie of oefentherapie (Cesar/Mensendieck) gehad of verwacht u de komende 12 maanden meer dan 20 behandelingen?



Verzekeringnemer

n ja

n nee

Verzekerde 1

n ja

Verzekerde 2

n nee

n ja

Verzekerde 3

n nee

n ja

Verzekerde 4

n nee

n ja

n nee

Verzekerde 5

n ja

n nee

7.2 Bent u of is een van de te verzekeren personen momenteel onder behandeling bij een specialist of andere zorgverlener? Vermoedt u dat dit binnen één jaar noodzakelijk zal zijn? Zo ja, wie?



Verzekeringnemer

n ja

n nee

Verzekerde 1

n ja

Verzekerde 2

n nee

Verzekerde 3

n ja

n nee

n ja

n nee

n ja

Verzekerde 4

n nee

n ja

n nee

Verzekerde 5

n ja

n nee

Zo ja, waarvoor? Wordt deze persoon nog steeds behandeld? Hoeveel behandelingen zijn er geweest?

Hoeveel behandelingen worden er nog verwacht?

7.3 Hebt u of een van de te verzekeren personen een bril of contactlenzen? Verzekeringnemer

n ja

n nee

Verzekerde 1

n ja

n nee

Verzekerde 2

n ja

Verzekerde 3

n nee

n ja

Verzekerde 4

n nee

n ja

n nee

Verzekerde 5

n ja

n nee

7.4 Bent u of is een van de te verzekeren personen momenteel onder behandeling van een orthodontist of verwacht u dat dit binnen één jaar noodzakelijk zal zijn?



Verzekeringnemer

n ja

n nee

Verzekerde 1

n ja

n nee

Verzekerde 2

n ja

Verzekerde 3

n nee

Zo ja, op welke datum is/wordt de beugel geplaatst?

n ja -

Verzekerde 4

n nee

n ja

-

n nee

Verzekerde 5

n ja

n nee

n Nog niet bekend

Aanvullende vraag Ziekenhuis Extra (alleen invullen als u deze verzekering aanvraagt) 7.5 Is er nu bij één van de te verzekeren personen sprake van opname in een ziekenhuis of is er een opname in een ziekenhuis gepland? Verzekeringnemer

n ja

n nee

Verzekerde 1

n ja

n nee

Verzekerde 2

n ja

Verzekerde 3

n nee

n ja

Verzekerde 4

n nee

n ja

n nee

Verzekerde 5

n ja

n nee

8 Tandartsverzekeringen (alleen voor verzekerden van 18 jaar en ouder) Aanvullende verzekering

Verzekeringnemer

Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5

Start

n

n

n

n

n

n

Extra

n

n

n

n

n

n

Royaal

n

n

n

n

n

n

Excellent

n

n

n

n

n

n

Aanvullende vragen voor T Extra, T Royaal, T Excellent (alleen invullen als u één van deze verzekeringen aanvraagt) 8.1 Zijn de te verzekeren personen in de afgelopen 13 maanden voor controle naar de tandarts geweest? Verzekeringnemer

n ja

n nee

Verzekerde 1

n ja

n nee

Verzekerde 2

n ja

n nee

Verzekerde 3

n ja

n nee

Verzekerde 4

n ja

n nee

Verzekerde 5

n ja

n nee

8.2 Hebben de te verzekeren personen bij hun huidige zorgverzekeraar de meest uitgebreide tandartsverzekering? Verzekeringnemer

n ja

Verzekerde 1

n nee

n ja

Verzekerde 2

n nee

n ja

n nee

Verzekerde 3

n ja

n nee

Verzekerde 4

n ja

Verzekerde 5

n nee

n ja

n nee

Wat is de naam van uw huidige tandartsverzekering? 9 Toetsing verzekeringsplicht (alleen in te vullen voor de te verzekeren personen van 18 jaar en ouder) 9.1 Hebt u een persoonlijk inkomen? Verzekeringnemer

n ja

Verzekerde 1

n nee

n ja

Verzekerde 2

n nee

n ja

n nee

Verzekerde 3

n ja

n nee

Verzekerde 4

n ja

Verzekerde 5

n nee

n ja

n nee

9.2 Zo ja, ontvangt u uw persoonlijk inkomen uit Verzekeringnemer

Verzekerde 1

n Nederland n Buitenland n Beide

n Nederland n Buitenland n Beide

Verzekerde 2

n Nederland n Buitenland n Beide

Verzekerde 3

n Nederland n Buitenland n Beide

Verzekerde 4

n Nederland n Buitenland n Beide

Verzekerde 5

n Nederland n Buitenland n Beide

10 Uw situatie. Waarom vraagt u een basisverzekering aan en per welke datum? n Omdat ik overstap van een andere zorgverzekeraar per 1 januari

n Omdat ik zelf verzekeringnemer wil worden

n Omdat ik collectief verzekerd ben en wijzig van collectiviteit

n Omdat ik afkomstig ben uit het buitenland

n Omdat er een nieuw recht op de basisverzekering is ontstaan

n Omdat ik onverzekerd ben sinds

Datum:

-

-

n Anders, nl. 

11 Wilt u de aanvullende verzekeringen bij uw huidige zorgverzekeraar behouden? Kruis dan onderstaand hokje aan voor de te verzekeren personen. Verzekeringnemer

Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5

n

n

n

n

n

n

Let op: Wanneer u bij ons ook aanvullende verzekeringen afsluit en u wilt uw aanvullende verzekeringen bij uw huidige zorgverzekeraar behouden kan dit dubbele dekking en/of dubbele premie tot gevolg hebben. 12 Betaling premie, eigen risico, eigen bijdrage en andere vorderingen Mijn rekeningnummer is Ik betaal de premie per

n Maand n Kwartaal

n Half jaar

n Jaar

De betaling van de premie vindt altijd automatisch plaats. U machtigt ons hiervoor door dit aanvraagformulier te ondertekenen. Heeft uw verzekeringsadviseur of uw werkgever een andere betaalwijze met Avéro Achmea afgesproken? Dan geldt deze betaalwijze. 13 Ondertekening verzekeringnemer Lees voordat u dit formulier ondertekent de toelichting bij vraag 13. Daar vindt u informatie over hoe wij omgaan met privacy en afhandelen van klachten en de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Ik verklaar dat ik de vragen naar waarheid heb ingevuld en kennis heb genomen van de voorwaarden. Ik weet dat een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van, voor de verzekering(en) van belang zijnde feiten, ertoe kan leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien ik met opzet tot misleiden van Avéro Achmea heb gehandeld, heeft Avéro Achmea het recht de verzekering op te zeggen. Naam: Datum:

-

-



Handtekening:

Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland

TOELICHTING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING • • • •

Vraag 1 De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering voor zichzelf, de gezinsleden of derden afsluit. U bent als verzekeringnemer verantwoordelijk voor de premiebetaling. Het sofinummer is vervangen door het Burger Service Nummer (BSN). Het nummer is hetzelfde gebleven. Vergeet u niet om uw BSN in te vullen? Zonder uw BSN kunnen wij uw aanmelding niet in behandeling nemen. Wij zijn namelijk wettelijk verplicht om uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) te controleren. Dit doen wij aan de hand van uw BSN. • Als uw nationaliteit niet de Nederlandse is, moet u een kopie van uw paspoort en verblijfspapieren meesturen. Als u een kopie van uw paspoort of vreemdelingendocument opstuurt, zorgt u er dan voor dat deze goed leesbaar is. • Een vreemdelingendocument is een door de Nederlandse overheid uitgegeven document voor niet-Nederlanders. Uit dit document blijkt uw identiteit en de status van uw verblijf. Een voorbeeld is het verblijfsdocument. • Woont één van de te verzekeren personen in het buitenland? Of ontvangt één van de te verzekeren personen inkomen uit het buitenland? Dan kan het voorkomen dat wij nog aanvullende informatie nodig hebben. U ontvangt in dat geval van ons een vragenformulier. Vraag 2 •  Wanneer u uw post op een ander adres dan het woonadres wilt ontvangen, vul dan hier een correspondentieadres in. •

Vraag 3 U hoeft uw eigen gegevens hier niet in te vullen wanneer u ook een verzekering voor uzelf wilt afsluiten. Wij gebruiken dan de gegevens die u bij vraag 1 hebt ingevuld. • Wanneer u geen verzekering voor uzelf wilt afsluiten, kruis dan het vakje 'nee' aan bij ‘Vraagt u deze verzekering ook voor uzelf aan?’. Bij verzekerde 1 vult u altijd de gegevens in van de eerste verzekerde (buiten uzelf) voor wie u als verzekeringnemer een verzekering aanvraagt. •

Vraag 4 Kunt u gebruikmaken van een collectieve verzekering? Vul dan hier alle gegevens in. Vraag bij uw werkgever of vereniging naar de voorwaarden van de collectiviteit.

Vraag 5 • In Nederland heeft iedere verzekerde van 18 jaar en ouder een wettelijk verplicht eigen risico. Dit betekent dat u een deel van uw zorgkosten zelf moet betalen. Daarnaast kan men vanaf 18 jaar kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Het bedrag van het vrijwillig eigen risico komt bovenop het verplicht eigen risico. • De hoogte van uw premie is afhankelijk van de keuze van het vrijwillig eigen risico. Hoe hoger het vrijwillig eigen risico, hoe lager de premie. Verwacht u komend jaar weinig zorgkosten te maken? Dan is het een overweging waard om een vrijwillig eigen risico te nemen. Vraag 7 • Verzekerden tot 18 jaar krijgen maximaal de hoogste aanvullende verzekering van de ouder/verzorger. Voor de aanvullende verzekering Excellent geldt ook voor verzekerden tot 18 jaar medische selectie. • Personen tot 18 jaar en van 65 jaar of ouder komen niet in aanmerking voor een klassenverzekering (Ziekenhuis Extra). Vraag 8 • Personen tot 18 jaar kunnen geen tandartsverzekering afsluiten. De tandheelkundige vergoedingen voor personen tot 18 jaar komen uit de basis­verzekering. • Als u een volledige prothese draagt, hebt u geen tandartsverzekering nodig. • Het kan voorkomen dat wij nog aanvullende informatie nodig hebben. U ontvangt dan van ons een extra aanvraagformulier. Vraag 9 • Aan de hand van de herkomst van uw inkomen, uw nationaliteit en uw woonplaats toetsen wij of u recht hebt op de basisverzekering. Woont u in het buitenland en ontvangt u inkomsten uit Nederland of uit Nederland én het buitenland, dan hebben wij aanvullende informatie nodig. Op onze internetsite www.averoachmea.nl/formulieren vindt u een formulier ‘Antwoordformulier verblijf buitenland en inkomen uit Nederland en/of buitenland’ om in te vullen. Stuur deze met uw aanvraagformulier mee. Vraag 10 Let op! Als u collectief verzekerd bent of wordt wegens lidmaatschap kunt u alleen overstappen per 1 januari. Overstap van zorgverzekeraar anders dan 1 januari is alleen mogelijk als u nu collectief verzekerd bent via werkgever of uitkeringsinstantie en overstapt naar een soortgelijke collectiviteit. • Recht op de basisverzekering kan ontstaan bij geboorte/adoptie, echtscheiding, ex-gemoedsbezwaarden, beëindiging van het militair dienstverband of het ontstaan van verblijfsrecht. • Onverzekerd bent u wanneer u geen basisverzekering hebt, terwijl u daar wel recht op hebt. Vergeet u niet de datum in te vullen. • Als u afkomstig bent van MCA, de ziektekostenregeling voor asielzoekers, kunt u pas worden ingeschreven als uw verzekering bij MCA is beëindigd. Stuurt u het uitschrijfbewijs met de aanvraag mee.

5532D-12-07

•

Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, AFM-vergunningsnr. 12000647. Avéro Achmea is een handelsnaam van Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 30208633, AFM-vergunningsnr. 12001023.

Vraag 11 • Houdt u er rekening mee dat u zich altijd aanmeldt voordat uw oude zorgverzekering eindigt. Er kan anders namelijk een periode ontstaan waarin u onverzekerd bent. Als u wilt dat wij uw overstap per 1 januari regelen, zorgt u er dan voor dat wij uw aanmelding uiterlijk 31 december hebben ontvangen. Vraag 12 • Wij hebben altijd een rekeningnummer van u nodig. Dit nummer gebruiken wij om bijvoorbeeld declaraties aan u uit te betalen. Vul hier het rekeningnummer in van uw betaalrekening. U kunt geen premie en/of eigen risico betalen vanaf een spaarrekening. • Verloopt de betaling van uw premie via uw werkgever, dan is de keuze voor de betaalwijze en betaaltermijn niet van toepassing. • U kunt besparen op de premie! Kiest u namelijk voor jaarbetaling, dan krijgt u 3% korting op de premie. Bij halfjaarbetaling is de korting 1,25%. Vraag 13 • Vergeet u niet de datum in te vullen en uw handtekening te plaatsen. • Privacy - Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. Voor zorgverzekeraars is daarnaast de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars’ van kracht. Stelt u geen prijs op informatie over producten en/of diensten, of wilt u uw toestemming voor het gebruik van uw e-mailadres intrekken? Meldt u dit dan schriftelijk bij Avéro Achmea, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij als Achmea Groep uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl. • Toepasselijk recht en geschillen - Op de verzekeringen is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. Vanzelfsprekend doen wij ons uiterste best om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Toch is het mogelijk dat u ergens ontevreden over bent. Neemt u in zo’n geval eerst contact op met uw adviseur of contactpersoon. Wilt u toch een klacht indienen, dan kan dit per e-mail via onze website www. averoachmea.nl (‘klacht doorgeven’) of schriftelijk bij Avéro Achmea, t.a.v. Klachtenbureau Avéro Achmea, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort. Als wij er naar uw mening niet in slagen het probleem naar uw tevredenheid op te lossen, dan kunt u, indien u een natuurlijke persoon bent die niet handelt in de uitoefening van een bedrijf of beroep, zich wenden tot de erkende geschilleninstantie waarbij wij zijn aangesloten: Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG Zeist, tel. 030 - 698 83 60, www.skgz.nl. • Avéro Achmea is een aanbieder van verzekeringsproducten. Daarbij wordt gebruik gemaakt van onafhankelijke bemiddelaars en adviseurs. Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V., gevestigd te Noordwijk, ingeschreven bij de AFM onder nummer 12000647 en van Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., gevestigd te Utrecht, ingeschreven bij de AFM onder nummer 12001023. Het kantoor van Avéro Achmea bevindt zich aan de Van Asch van Wijckstraat 55, in (3811 LP) Amersfoort, Nederland. Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaatverzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt en wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. 2. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat wij u hebben bericht over onze definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan ons mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. 3. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van ons heeft gehandeld of wij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, hebben wij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Ingangsdatum basisverzekering Bij het bepalen van de ingangsdatum van de basisverzekering spelen de datum waarop de verzekeringsplicht is ontstaan, de beëindigingdatum van uw vorige verzekering en de ontvangstdatum van uw complete aanvraag een rol. • Na het ontstaan van het recht op de basisverzekering hebt u 4 maanden de tijd om u aan te melden. Meldt u zich na deze termijn aan dan wordt u ingeschreven per de datum dat wij uw complete aanmelding ontvangen. Wij zijn dan wettelijk verplicht om u premie in rekening te brengen vanaf het moment dat het recht op verzekering ontstond. U hebt over deze periode geen recht op vergoeding van de gemaakte kosten.* • Wanneer u overstapt van een andere maatschappij wordt u ingeschreven per beëindigingdatum van de oude verzekering, als deze in de toekomst ligt. Wanneer wij uw aanmelding ontvangen na deze beëindigingdatum wordt u ingeschreven per de datum dat wij uw complete aanmelding ontvangen. Wij zijn dan wettelijk verplicht om u premie in rekening te brengen vanaf het moment dat u bent uitgeschreven bij de vorige maatschappij. U hebt over deze periode geen recht op vergoeding van de gemaakte kosten.* * In beide situaties bent u een door de overheid verplichte toeslag van 30% over de nominale premie verschuldigd. De periode waarover we dit in rekening moeten brengen, is maximaal 5 jaar.