AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING
Vul alle vragen op dit formulier in. Indien u antwoorden verwijst of doorhaalt kunnen wij de aanvraag niet in behandeling nemen.
Avéro Achmea Gatwickstraat 1 1043 GK Amsterdam Postbus 57212 1040 BC Amsterdam www.averoachmea.nl
Naam verzekeringsadviseur: Nummer:
Deelname in een collectiviteit van een bedrijf of organisatie? Naam bedrijf/organisatie: Nieuwe aanvraag
Wijziging op polisnummer:
Nee
Ja
Contractnummer: Gewenste ingangsdatum:
-
-
(dd/mm/jjjj)
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat wij u hebben bericht over onze definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan ons mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van ons heeft gehandeld of indien wij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zouden hebben gesloten, hebben wij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 1 Mijn gegevens ( = verzekeringsnemer): Naam:
Tussenvoegsel:
Voorletter(s):
Woonadres:
Huisnummer:
Geboortedatum:
Postadres Postcode/Woonplaats:
Geslacht:
Man
Vrouw
Land: Datum indiensttreding:
Bent u in actieve dienst:
ja
nee
Datum vut/pensioen: Telefoonnummer:
E-mailadres:
(Post)bankrekeningnummer voor premiebetaling of schadevergoeding: BSN (Sofi-)nummer: Hoe wilt u betalen? automatische betaling via Avéro Achmea maand ** acceptgiro via Avéro Achmea kwartaal niet van toepassing * halfjaar jaar * nl. als de premiebetalingen via de tussenpersoon of het bedrijf / contract plaatsvinden ** bij keuze voor maandbetaling via Avéro Achmea vindt de incasso altijd automatisch plaats en machtigt u ons hiervoor met ondertekening van het aanvraagformulier 2 Ik vraag deze verzekering aan omdat ik: Recht heb op een zorgverzekering per: Overstap van andere verzekeraar, nl.:
Onverzekerd ben sinds: Polisnummer vorige verzekeraar:
3 Ik meld als verzekeringsnemer alle onderstaande personen aan voor de zorgverzekering: Naam, tussenvoegsel(s) en voorletters: BSN / (Sofi-)nr.: Geslacht Geboortedatum Man Vrouw 1: 2: 3: 4: 5: 6: Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, AFM vergunningsnr. 12000647 D-3521-11-06 Avéro Achmea is een handelsnaam van Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 30208633, AFM vergunningsnr. 12001023.
Nationaliteit
4 Hebben één van de te verzekeren personen een afwijkend adres? Ja Wie: Straatnaam:
Huisnummer + Toevoeging:
Postcode/Woonplaats: Land:
Telefoonnummer:
5 Toetsing verzekeringsplicht (alleen in te vullen voor de te verzekeren personen van 18 jaar en ouder): Betaalt u Nederlandse inkomstenbelasting (box 1)?
Verzekerde 1 Ja
Nee
Verzekerde 2 Ja
Nee
Verzekerde 3 Ja
Nee
Verzekerde 4 Ja
Nee
Verzekerde 5 Ja
Nee
Verzekerde 6 Ja
Nee
Is bij één van de te verzekeren personen vraag 5 met “Nee” beantwoord, dan vragen wij u het toetsingsformulier Zorgverzekering in te vullen. 6 Ik kies de volgende basisverzekering voor alle te verzekeren personen: Keuze Zorg Plan (Restitutie) Zorg Plan (Restitutie/Natura) 7 Keuze eigen risico per kalenderjaar (alleen in te vullen voor de te verzekeren personen van 18 jaar en ouder): € 0 € 100 € 200 € 300 € 400 8 Ik kies de volgende aanvullende verzekering voor alle te verzekeren personen: Start Extra Royaal
€ 500
Excellent
9 Ik kies de volgende aanvullende tandartsverzekering voor alle te verzekeren personen: (alleen voor verzekerden van 18 jaar en ouder) T 250 T 500 T 1000 T xtra* * Voor T xtra geldt een medische beoordeling. Wanneer u deze verzekering aanvraagt, dan ontvangt u van ons een tandheelkundig keuringsrapport, wat door uw tandarts moet worden ingevuld. Avéro Achmea betaalt de kosten hiervan. 10 Ik kies voor de aanvullende Klasseverzekering Comfort**: (alleen voor verzekerden van 18 tot 65 jaar) Verzekerde 1 Verzekerde 2 Ja Ja
Verzekerde 3 Ja
Verzekerde 4 Ja
Verzekerde 5 Ja
Nee Nee Nee Nee Nee ** Voor de aanvullende Klasseverzekering Comfort geldt een medische beoordeling. Wilt u bij het aanvragen van deze dekking vraag 11 beantwoorden! 11 Verwacht één van de te verzekeren personen binnen een jaar een ziekenhuis opname: Verzekerde 1 Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Ja Ja Ja Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
Verzekerde 5 Ja Nee
Verzekerde 6 Ja Nee
Verzekerde 6 Ja Nee
12 Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: • wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; nee ja • wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging (chantage) of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; nee ja • overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? nee ja Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden).
13 Slotverklaring Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, boven aan het aanvraagformulier.
14 Privacy Bij de aanvang van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het accepteren van uw aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, relatiebeheer en ten behoeve van fraudepreventie. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Achmea uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
15 Toepasselijk recht en geschillen Op deze verzekering is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. De verzekeringnemer en de uitkeringsgerechtigde kunnen klachten over de uitvoering van de verzekering eerst voorleggen aan het klachtenbureau van Avéro Achmea. Als de beslissing van het klachtenbureau voor de verzekeringnemer of de uitkeringsgerechtigde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of tot de bevoegde rechter (Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG ZEIST). 16 Ondertekening verzekeringsnemer: Ik verklaar dat ik de vragen naar waarheid heb ingevuld en kennis heb genomen van de voorwaarden. Ik weet dat een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van voor de verzekering(en) van belang zijnde feiten ertoe kan leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien ik met opzet tot misleiden van Avéro Achmea heb gehandeld, heeft Avéro Achmea het recht de verzekering op te zeggen. Bij de aanvraag van een verzekering vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruikt Avéro Achmea om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen die voor deze overeenkomst zijn vastgesteld. Avéro Achmea kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS wordt hierbij toegepast. Naam Plaats
Datum
Handtekening
AANVRAAGFORMULIER T-XTRA
Avéro Achmea Postbus 57212 1040 BC Amsterdam www.averoachmea.nl
1
POLISNUMMER
Naam
Voorletters
Adres Postcode en woonplaats Correspondentie adres Telefoon 2
Te verzekeren persoon Naam en voornamen Geboortedatum man
vrouw
Is de te verzekeren persoon thans onder behandeling of wordt een behandeling noodzakelijk geacht? ja
nee
Zo ja, waarvoor? Is u bekend of vermoedt u dat binnen één jaar behandeling door een tandarts noodzakelijk zal zijn? ja
nee
Zo ja, voor wie? Welke behandeling(en)? Heeft u verder nog iets mee te delen dat voor Avéro Achmea van belang kan zijn ter beoordeling van de aanvraag?
3
De ondergetekende verklaart: - dat hij bekend is met de beantwoording van bovenstaande vragen; - dat alle vragen naar waarheid zijn beantwoord en dat niets is verzwegen dat voor Avéro Achmea bij de beoordeling van de aanvraag van belang kan zijn. Plaats
Datum
Handtekening aanvrager
Het onderzoek vindt plaats door uw eigen tandarts. De keuringskosten, (overeenkomstig het met de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde overeengekomen tarief die u met uw tandarts verrekent), worden na overlegging van de nota door de maatschappij aan u gerestitueerd. Indien u na de keuring van de verzekering mocht afzien, komen de keuringskosten uiteraard voor uw eigen rekening.
D-6079-11-05
Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V., K.v.K. 28080300
Tandheelkundig Keuringsrapport (In te vullen door tandarts) Het keuringsrapport ten behoeve van de tandheelkundige verzekering, dat is samengesteld in overleg met de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde, omvat de volgende onderdelen: - een controle-onderzoek met spiegel en sonde; - de invulling van de status praesens; - de beantwoording van de uniforme vragenlijst. Betreft patiënt Naam en voorletters
Geboortedatum
Status Praesens
Opmerkingen
U wordt verzocht het gebitsdiagram als volgt in te vullen: Caviteiten: door middel van een cirkeltje in het betreffende vlak;
Plaatprothese: de vervangen elementen aangegeven door middel van een P;
Restauraties: door het invullen van de desbetreffende vlakken;
Frameprothese: de vervangen elementen aangegeven door middel van een F;
Ontbrekende elementen: door middel van een horizontale lijn door het desbetreffende vlak;
Volledige prothese: afzonderlijk vermelden naast het gebitsdiagram; Endodontische behandelde elementen: aangegeven door middel van een streep door het desbetreffende nummer;
Gegoten restauraties: afzonderlijk vermelden door omlijnen van de vlakken; Uniforme vragenlijst 1. Wat is uw globale indruk van het parodontium?
goed
redelijk
matig
slecht
ja
nee
nee Kronen:
Bruggen:
2a. Is naar uw mening binnen een jaar vervanging van aanwezige restauraties noodzakelijk? 2b. Zo ja, welke elementen betreft het?
R:
L:
3a. Zijn er naar uw mening binnen 3 jaar kronen, bruggen en inlay’s noodzakelijk? 3b. Zo ja, welke elementen betreft het? 4.
ja Inlay’s:
R:
L:
Is u bekend wanneer reeds aanwezige kronen of bruggen zijn geplaatst. Zo ja, wanneer?
___ / ___ / ___ ja
5a. Zijn er, voorzover te beoordelen, elementen die endodontische behandeling behoeven? 5b. Zo ja, welke elementen betreft het?
R:
L:
6.
Sinds wanneer staat patiënt bij u onder controle?
___ / ___ / ___
7.
Is patiënt regelmatig door u gecontroleerd?
ja
nee
8.
Acht u orthodontische behandeling noodzakelijk?
ja
nee
ja
nee
9a. Zijn ontbrekende elementen diastemen? 9b. Zo ja, welke elementen betreft het?
R:
zo ja, wanneer? ___ /___ /___
L:
De ondergetekende verklaart het bovenstaande volledig, nauwkeurig en naar waarheid te hebben ingevuld en beantwoord.
2
nee
Datum:
Plaats:
Naamstempel tandarts:
Handtekening:
