Zorgverzekeraar VGZ
Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op www.iak/zorg of aanvragen via de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Wij verzoeken u de vragen op dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening stuurt u het formulier naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven.
1 Gegevens verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de
Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing)
verzekering aanvraagt voor zichzelf en/of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het aanvraagformulier en is verantwoordelijk
Voorletters
Tussenvoegsels
voor de betaling van de premie(s).
Bent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven? Uw verzekerdenummer vind u op uw zorgpolis
Vul dan hier uw verzekerdenummer in
en ga verder bij 2.
of zorgpas.
Wilt u voor uzelf een IAK Zorgverzekering aanvragen? Vul dan onderstaande gegevens in en ga daarna verder bij 2.
Burgerservicenummer (BSN)
Geboortedatum
Geslacht Man
Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd Samenwonend partnerschap Straat Huisnummer Postcode
Heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of de EER, voeg dan een kopie bij van de voor- en achterzijde van uw verblijfsdocument en/of de beschikking van de IND.
Wij hebben dit nummer nodig in verband met het uitkeren van zorgdeclaraties.
Woonplaats
Nationaliteit Nederlandse Anders namelijk Telefoon E-mailadres
Vrouw
Alleenstaand Toevoeging
Land
Mobiel
Ik geef IAK Verzekeringen toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen. Bank-/gironummer Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder het IBAN nummer en de BIC code in. IBAN nummer
BIC code
2 Ingangsdatum Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering in laten gaan? Gewenste ingangsdatum
1
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
3 Reden van uw aanvraag Stappen de te verzekeren personen aansluitend over van een andere Nederlandse zorgverzekeringsmaatschappij?
Ja, zij stappen over van*
verzekeringen op bij uw oude zorgverzekeraar.
Nee, de te verzekeren personen zijn
Let op: Als één van de te verzekeren personen
* Als u bij IAK een zorgverzekering aanvraagt, zegt IAK uw basis- en eventuele aanvullende
Afkomstig uit het buitenland
Ex-militair verzekerd
Pasgeboren
Geadopteerd
afkomstig is uit het buitenland, dient u het formulier ‘Toetsing verzekeringsplicht ZVW’ in
Onverzekerd
Anders namenlijk
te vullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88.
De vragen 4 en 5 hoeft u alleen te beantwoorden als u een nieuwe verzekering aanvraagt. Wilt u één of meerdere gezinsleden bijschrijven op een bestaande verzekering, dan kunt u deze vragen overslaan. Ga in dit geval verder bij vraag 6.
4. Gegevens werkgever / (belangen)organisatie Het kan zijn dat IAK Verzekeringen afspraken heeft gemaakt met uw werkgever of met de organisatie waar u lid van bent, over een collectieve zorgverzekering. Wilt u hieraan
Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent
Vestigingsplaats van uw werkgever (belangen)organisatie
deelnemen, dan dient u deze gegevens in te vullen. Het collectiviteitnummer kunt u
Datum indiensttreding / lid per
terugvinden op het premieoverzicht. Neem voor meer informatie contact op met onze
Collectiviteitnummer
klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
5 Betaalwijze zorgverzekering Het kan zijn dat er (collectieve) afspraken zijn
Gewenste betaaltermijn
gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n) voor uw zorgpolis. Neem voor meer informatie
Maandelijks
Per kwartaal
Per half jaar
Per jaar
Via AcceptEmail**
Via automatische incasso
contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
Gewenste betaalwijze
Als u kiest voor automatische incasso, geeft u door ondertekening van dit formulier
toestemming aan IAK Verzekeringen om de verschuldigde premie en het eigen risico van uw
Via acceptgiro*
Via inhouding op het salaris , mijn salarisnummer is
bank- of gironummer af te laten schrijven. * Hiervoor kunnen kosten in rekening worden
Via inhouding op het pensioen , mijn pensioennummer is
gebracht. ** Kijk voor meer informatie over AcceptEmail op www.iak.nl/acceptemail
2
IAK Zorgverzekeringen
6 Te verzekeren personen Vul hier de persoonsgegevens in van de te
Verzekeringnemer
verzekeren personen
Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren?
Ja
Nee
Partner Achternaam verzekerde Burgerservicenummer (BSN) * Heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese
Voorletters
Geboortedatum
Nationaliteit* Nederlandse
Tussenvoegsels
Geslacht Man
Vrouw
Anders namelijk
identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of de EER, voeg dan een kopie bij van de voor-
Kind 1
en achterzijde van uw verblijfsdocument
Achternaam verzekerde
Voorletters
Tussenvoegsels
en/of de beschikking van de IND.
Burgerservicenummer (BSN)
Geboortedatum
Nationaliteit* Nederlandse
Geslacht Man
Vrouw
Anders namelijk
Kind 2 Achternaam verzekerde Burgerservicenummer (BSN)
Voorletters
Geboortedatum
Nationaliteit* Nederlandse
Tussenvoegsels
Geslacht Man
Vrouw
Anders namelijk
Kind 3 Achternaam verzekerde Burgerservicenummer (BSN)
Voorletters
Geboortedatum
Nationaliteit* Nederlandse
Tussenvoegsels
Geslacht Man
Vrouw
Anders namelijk
7 Gewenste dekking 7a De basisverzekering Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico van € 220,- per kalenderjaar. U kunt dit eigen risico verhogen door te kiezen voor een vrijwillig
Wilt u de basisverzekering afsluiten? Zo ja, geef dan hieronder aan voor welk vrijwillig eigen risico u kiest. Verzekeringnemer
€ 0,-
€ 100,-
€ 200,-
€ 300,-
€ 400,-
eigen risico. Voor personen tot 18 jaar hoeft u geen keuze te maken.
Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3
3
€ 500,-
7b Aanvullend zorgpakket Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen. Raadpleeg het premieoverzicht om te zien welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
Wilt u een aanvullend zorgpakket? Zo ja, geef dan hieronder aan voor welk pakket u kiest. Verzekeringnemer Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3
Jong Gezin Vitaal Fit & Vrij Pakket Pakket Pakket Pakket
7c Modulair aanvullende zorgverzekering Wilt u een modulair aanvullende zorgverzekering? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze. Wijziging met ingang van Beperkte Uitgebreide Plus Aanvullende verzekering: Verzekeringnemer Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3
7d Wijziging aanvullende tandartsverzekering Voor kinderen tot 18 jaar is er een
Als u uw gebit goed wilt verzekeren en zelf het bedrag wilt bepalen wat jaarlijks maximaal wordt vergoed.
beperkte dekking voor tandartskosten in de basisverzekering.
Wijziging met ingang van
* De tandartsverzekering Tand Goed pakket, Tand Beter pakket en Tand Best pakket zijn
alleen afsluitbaar in aanvulling op een Beperkte
Verzekeringnemer
Aanvullende Verzekering, een Uitgebreide Aanvullende Verzekering of een Plus Aanvullende
Partner
Verzekering. Voor personen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze te maken. Zij krijgen
Kind 1*
automatisch (gratis) de hoogste aanvullende verzekering van één van de ouders/verzorgers.
Kind 2*
Tand Goed
Tand Beter**
Tand Best**
** Medische selectie: kiest u voor een VGZ Tand Beter of VGZ Tand Best tandartsverzekering? Vul dan een gezondheidsverklaring in. U kunt
Kind 3*
daarvoor een formulier downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88.
4
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
8 Algemeen Bent u als verzekeringnemer of is één van de te verzekeren personen de afgelopen 5 jaar geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd?
Ja
Nee
Zo ja, door welke verzekeraar? Wanneer en wat was de reden?
9 Opmerkingen Wilt u een opmerking plaatsen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte.
10 Ondertekening Door ondertekening van dit formulier verklaart u als verzekeringnemer deze verzekering(en) te willen sluiten. Tevens verklaart u zich akkoord met toepassing van de betreffende verzekeringsvoorwaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website www.iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen. Dit aanvraagformulier is de grondslag van de zorgverzekering die u sluit met IAK Verzekeringen B.V., als gevolmachtigde agent van de (zorg)verzekeraar die op de zorgpolis (polisblad) staat vermeld. Ondergetekende verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten (hiertoe behoren ook strafrechtelijke feiten over de afgelopen acht jaar) die hij kent of behoort te kennen over zichzelf en eventueel mee te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld. Ondergetekende is ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd. Datum
5
Handtekening verzekeringnemer:
IAK Zorgverzekeringen
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: • voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst • voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties • voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand • voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg • voor statistische analyse • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen • in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector
IAK Verzekeringen B.V. maakt deel uit van de Unirobe Meeùs Groep, onderdeel van AEGON. IAK Verzekeringen B.V. is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12007720. IAK Verzekeringen B.V. is statutair gevestigd te Eindhoven en bij de KvK geregistreerd onder nummer 17086794. Postadres: Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven.
ZV-AF-VGZ (01-2012)
IAK Verzekeringen kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen wij risico’s beheersen en fraude tegengaan. IAK Verzekeringen gebruikt uw gegevens in eerste instantie bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, verwerken wij uw gegevens voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen hanteert de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. IAK Verzekeringen biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan en voert deze uit als gevolmachtigde agent van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad).
