AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN)

:

Geslacht

:

Naam

:

Geboortedatum

:

Nationaliteit

:

Straat en huisnummer

:

Postcode en woonplaats

:

Telefoonnummer

:

Rekeningnummer

:

Legitimatiebewijs

:

Geldig tot

:

Rijbewijs/Paspoort/ID-kaart* (kopie toevoegen) _____-_____-20____

Post gelieve te verzenden aan

:

Aanvrager/contactpersoon/anders, nl.)___________________

GEZINSSAMENSTELLING/SAMENSTELLING VAN HET HUISHOUDEN Aantal personen in uw : huishouden _____________ Naam partner

:

Geboortedatum partner

:

Aantal inwonende kinderen/familieleden

:

_____________

Naam

:

_________________________________________________

Geb.datum

:

_________________________________________________

Naam

:

_________________________________________________

Geb.datum

:

_________________________________________________

CONTACTPERSOON** Relatie tot de aanvrager

:

_________________________________________________

Naam

:

_________________________________________________

Telefoonnummer

:

_________________________________________________

E-mail adres

:

_________________________________________________

Handtekening:

Handtekening gemachtigde:

datum:

datum:

*

Doorhalen wat niet van toepassing is.

**

Als u meerdere personen op wilt geven, kunt u onderaan dit formulier vermelden.

Aanvraagformulier Wet Maatschappelijke Ondersteuning – gemeente Someren

Aard van de handicap/beperkingen (graag beschrijven):

BEPERKINGEN/MEDISCHE GEGEVENS Zijn de beperkingen van : Ja / nee* blijvende aard? Naam van de huisarts te

:

_________________________________________________

:

_________________________________________________

Zorgverzekering

_________________________________________________

Polisnummer

_________________________________________________

BETROKKEN SPECIALISTEN Naam van de specialist Te Naam van de specialist Te Naam van de specialist Te Naam van de specialist te

:

_________________________________________________

:

_________________________________________________

:

_________________________________________________

:

_________________________________________________

:

_________________________________________________

:

_________________________________________________

:

_________________________________________________

:

_________________________________________________

WOONSITUATIE Uw woonsituatie

:

gelijkvloers/ ééngezinswoning*

:

slaapkamer op begane grond/ 1e verdieping* natte cel op begane grond/ 1e verdieping* huur-/ eigen woning/ AWBZ-instelling*

*


2/11


ROLSTOEL Ik doe een aanvraag voor een rolstoel**

AANVRAAGGEGEVENS ROLSTOEL Reden aanvraag

:

1e aanvraag / vervanging / aanpassing*

Soort rolstoel

:

O handbewogen rolstoel-zelfstandig gebruik O handbewogen rolstoel niet zelfstandig gebruik O elektrische rolstoel O sportrolstoel

Gebruik van de rolstoel

:

Heeft u eerder een rolstoel gehad?

:

tijdelijk / blijvend* incidenteel /dagelijks* binnenshuis / buitenshuis / beide* Nee / Ja, nl type ____________________

Zijn aanpassingen noodzakelijk

:

Ja / Nee

Wenst u:

:

O Zorg in Natura (Bruikleen) O Een eigen persoonsgebonden budget

Welke aanpassingen? (geef een toelichting)

MAATGEGEVENS Uw lengte

:

Uw gewicht

:

Overige bijzonderheden

:

** *

_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

Vakje aankruisen indien van toepassing.

Doorhalen indien niet van toepassing.

3/11


VERVOERSVOORZIENING Ik doe een aanvraag voor een vervoersvoorziening**

Waar wilt u naartoe?

Hoe reist u nu?

Heeft u een aangepast rijbewijs?

:

Ja / Nee*

Welke aantekening heeft uw rijbewijs?

:

_________________________________________

Bent u in het bezit van een AOV-pasje

:

Ja / Nee*

Overige relevante gegevens

** *



4/11


ANDER VERVOERMIDDEL Ik doe een aanvraag voor een ander vervoermiddel**

AANVRAAGGEGEVENS ANDER VERVOERMIDDEL Reden aanvraag : 1e aanvraag / vervanging / aanpassing* Welke hulp/vervoermiddel vraagt u aan?

:

O scootmobiel O diewielfiets O duofiets O anders

:

Tijdelijk / blijvend*

Reden van de aanvraag (geef een toelichting)

Gebruik

Incidenteel / dagelijks* Zijn er aanpassingen noodzakelijk? Welke aanpassingen zijn er nodig? (geef een toelichting)

:

Ja / Nee

Overige relevante gegevens

Wenst u

** *

O ZIN (zorg in natura/bruikleen) O PGB (persoonsgebonden budget)


Doorhalen indien niet van toepassing.

5/11


WONINGAANPASSING Ik doe een aanvraag voor een woningaanpassing**

Wie is de eigenaar van de woning?

u / wocom / anders:…………………… *

Welke aanpassingen/voorzieningen zijn reeds aangebracht?: O ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Welke aanpassingen aan de huidige woning moeten volgens u worden uitgevoerd: O………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

**


6/11


VERHUISKOSTENVERGOEDING Ik doe een aanvraag voor een verhuiskostenvergoeding**

Heeft u ooit eerder een verhuiskostenvergoeding ontvangen

ja / nee *

Reden aanvraag: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

**


7/11


ANDER HULPMIDDEL Ik doe een aanvraag voor een ander hulpmiddel**

ANDER HULPMIDDEL: Reden aanvraag

1e aanvraag / vervanging / aanpassing *

Welke hulpmiddel vraagt u aan?

O O O O O

postoel douche-toilstoel niet verrijdbaar douche-toiletstoel verrijdbaar tillift (alleen ZIN) anders

Reden aanvraag: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gebruik

tijdelijk / blijvend * Incidenteel / dagelijks *

Overige relevante gegevens: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wenst u

**

O ZIN (zorg in natura/bruikleen) O PGB (persoonsgebonden budget)


8/11


HULP IN DE HUISHOUDING Ik doe een aanvraag voor hulp in de huishouding**

**

Reden aanvraag

O

nieuwe ziekte/stoornis/beperking

Verwachte duur

O O O O O

onbekend korter dan 6 maanden langer dan 6 maanden langer dan een jaar onbepaalde tijd (altijd)

U bent beperkt in

O O O O O O O O

boodschappen doen broodmaaltijd bereiden warme maaltijd bereiden licht huishoudelijk werk zwaar huishoudelijk werk de was doen huishoudelijke spullen in orde houden anders……………………………………………….


9/11


Toelichting: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Wenst u Van wie wenst u de zorg

O ZIN (zorg in natura/bruikleen) O PGB (persoonsgebonden budget) voorkeur 1: Axxicom / Tzorg / TSN voorkeur 2: Axxicom / Tzorg / TSN

Gewenste ingangsdatum

Zijn uw gegevens ten behoeve van de aanvraag voor voorzieningen juist en naar waarheid ingevuld?

ja / nee

Machtigt u de gemeente om alle onderzoeksgegevens die bekend zijn bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) op te vragen en deze op te nemen in het Wmo dossier. Genoemde gegevens zullen door de gemeente uitsluitend gebruikt worden bij het vaststellen van (her)indicaties voor individuele voorzieningen in het kader van de Wmo

ja / nee

Handtekening aanvrager

Handtekening partner/gemachtigde

Datum:

Datum:

(* = doorhalen wat niet van toepassing is)

10/11


FINANCIELE GEGEVENS Aanvrager €

Belastbaar inkomen IB60- formulier Betrekking op 2 jaar geleden

Partner €

Een IB60 formulier kunt u telefonisch opvragen bij de belastingdienst. U dient dan uw sofinummer en het sofinummer van uw partner bij de hand te hebben. Het gaat om het IB60formulier van 2 jaar geleden. Indien uw huidig gezamenlijk inkomen meer dan € 1.816,00 afwijkt van uw gezamenlijk inkomen van 2 jaar geleden, dient u uw huidige inkomens- en vermogensgegevens te overleggen, zie kopje inkomen en vermogen. INKOMEN Deze gegevens dienen te worden ingevuld indien u een aanvraag voor een vervoersvoorziening indient. Soort inkomen

-

Netto inkomen van uzelf

Netto inkomen van partner

Loon Zelfstandig beroep/bedrijf WAO/AAW/Wajong WW/ZW WWB/IOAW/IOAZ AOW Pensioen/vut Pensioen/vut Rente inkomsten Overig inkomen Voorlopige heffingskorting algemene heffingskorting combinatiekorting alleenstaande ouderkorting aanvullende alleenstaande ouderenkorting VERMOGEN Deze gegevens dienen te worden ingevuld indien u een aanvraag voor een vervoersvoorziening indient. Overzicht van alle bank(giro)- en spaarrekeningen: Bank(giro) rekeningnummer

Ten name van

Datum afschrift

saldo

U dient van alle ingevulde gegevens bewijsstukken te overleggen. Handtekening aanvrager

Datum: #EINDE#

Handtekening partner/gemachtigde

Datum:

11/11

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

Recommend Documents