Aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) “WMO-voorzieningen”.
Registratienummer Datum verstrekking aanvraagformulier Datum ontvangst aanvraag (in te vullen door gemeente)
Bij dit formulier hoort een toelichting. Wij raden u aan bij het invullen van dit formulier de toelichting bij de hand te houden.
1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
Burgerservicenummer Nationaliteit Verblijfstatus (invullen indien u “anders, namelijk” hebt aangekruist Soort legitimatiebewijs
Nederlandse
Werkvergunning
anders, namelijk
Tijdelijk
paspoort Nederlandse identiteitskaart anders
Gedoog
Permanent
Nummer Geldig tot
Adres en huisnr. Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mail adres Bankrekening Burgerlijke staat
Naam bank: Ongehuwd
Nummer Gehuwd/samenwonend
Weduw(e)(naar)
Indien van toepassing: gegevens partner Geboortenaam partner
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
Pagina 1 van 5
2. IS ER SPRAKE VAN EEN WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER OF CONTACTPERSOON? Nee
Ja, graag hieronder invullen
Achternaam
Voorletters
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail adres Relatie tot aanvrager
wettelijk vertegenwoordiger
contactpersoon
3.LEEFSITUATIE Alleenstaand Samenlevend met partner (gegevens partner invullen bij vraag 1) en/of Samenlevend met andere huisgenoten, namelijk (vul hieronder in) 1
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Relatie tot zorgvrager 2
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Relatie tot zorgvrager 3
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Relatie tot zorgvrager 4
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Relatie tot zorgvrager
4. SOORT WONING Eengezinswoning Appartement / flatwoning (gelijkvloers met lift tussen etages)
Appartement / flatwoning (gelijkvloers zonder lift tussen etages) Anders, namelijk:________________________ _________________________________________
Pagina 2 van 5
Bewoont u een eigendomswoning of een huurwoning?
eigendomswoning
huurwoning (hieronder gegevens eigenaar vermelden)
Naam eigenaar Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer E-mail adres
5. WELKE VOORZIENING VRAAGT U AAN?
Vervoer
collectief vraagafhankelijk vervoer anders: _________________________________________________________ scootmobiel
woonvoorziening
stoeltraplift keuken badkamer verhuis- en (her)inrichtingskosten anders: __________________________________________________________
Rolstoel
handbewogen rolstoel elektrische rolstoel anders: __________________________________________________________
Hoe wilt u de voorziening ontvangen?
Vraagt u de voorziening hulp bij het huishouden aan?
persoonsgebonden budget ( PGB) in natura financiële tegemoetkoming ja (hieronder verder invullen)
nee
Gewenste startdatum
Hoe lang denkt u de hulp nodig te hebben
minder dan 3 maanden tussen de 3 en 6 maanden tussen de 6 maanden en 1 jaar
langer dan 1 jaar onbepaalde tijd onbekend
Hoe wilt u de zorg ontvangen?
Zorg in natura (ZIN). Indien u kiest voor ‘Zorg in natura’, kunt u hieronder aangeven van welke instelling u de zorg wilt ontvangen). persoonsgebonden budget – Alpha. Alleen van toepassing wanneer u kiest voor de zorgaanbieder GroenekruisDomicura, Orbis of ZORGkompas. Persoonsgebonden budget (PGB)
Pagina 3 van 5
Zorgaanbieder
GroenekruisDomicura Orbis Medisch en Zorgconcern Ambulante Thuiszorg (géén Alhpahulp) ZORGkompas (alléén Alphahulp)
6. ALGEMENE VRAGEN Omschrijving van uw problemen ten gevolge van uw beperking(en)
Benoem uw ziekte/aandoening/beperking(en)
7. ZIJN ER ANDERE BIJZONDERHEDEN DIE VOOR UW AANVRAAG VAN BELANG ZIJN?
8. FINANCIËLE SITUATIE Bij een aanvraag voor een rolstoel/Hulp bij het Huishouden of verhuis- en inrichtingskosten hoeft u dit onderdeel niet in te vullen en kunt u verder gaan naar onderdeel 10. Indien u jonger bent dan 18 jaar, dienen de inkomsten van uw ouder(s)/verzorger(s) te worden ingevuld. Hebt u en/of uw echtgeno(o)t(e)/partner inkomsten (niet) uit arbeid Soort inkomen ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ja, hieronder invullen
nee
Netto inkomen: €_______________ €_______________ €_______________
per 4 weken per 4 weken per 4 weken
Soort inkomen echtgeno(o)t(e)/partner
Netto inkomen echtgeno(o)t(e)/partner:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
€_______________ €_______________ €_______________
Bent u jonger dan 18 jaar? Naam werkgever/instantie ouder(s)/verzorger(s) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
per 4 weken per 4 weken per 4 weken
ja, hieronder invullen
per maand per maand per maand
per maand per maand per maand
nee
Netto inkomen (niet) uit arbeid ouder(s)/verzorger(s): €_______________ €_______________
per 4 weken per 4 weken
per maand per maand
Pagina 4 van 5
9. VERMOGEN c.q. INKOMSTEN UIT VERMOGEN Hebt u en/of uw echtgeno(o)t(e)/partner inkomsten (rente) uit vermogen? alleen invullen indien uw vermogen groter is dan: * € 5.685,00 voor een alleenstaande; * € 11.370,00 voor echtpaar/alleenstaande ouder
(post)bankrekeningnummer c.q. anders: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ja, hieronder invullen
nee
Hoogte rente uit vermogen per jaar €_______________ €_______________
10. VERKLARING Ondergetekende(n) verklaart/verklaren bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en ermee bekend te zijn dat: hij/zij zich door het verstrekken van onjuiste gegevens en/of door het achterhouden van de van belang zijnde gegevens schuldig maakt aan een strafbaar feit; de hierdoor ten onrechte uitgekeerde vergoedingen worden teruggevorderd en dat daarnaast tot strafvervolging kan worden overgegaan; de gemeente de verstrekte gegevens controleert bij andere instanties; de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie.
11. ONDERTEKENING Plaats
Datum
Handtekening aanvrager Handtekening wettelijk vertegenwoordiger (indien van toepassing)
Pagina 5 van 5
