Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAG Ruimte bestemd voor administratie

Ingekomen

: ______________________________________

BSN-nr.

: ______________________________________

Klant-/Werkprocesnummer

: ______________________________________

Reg.nr.

: ______________________________________

Bezoekadres  Wmo-loket Wegwijs in Brummen Graaf van Limburg Stirumplein 5, Brummen  Wmo-loket Wegwijs in Eerbeek Derickxkamp 2a, Eerbeek

Postadres Gemeentehuis Brummen Postbus 5 6970 AA BRUMMEN

Kruis hieronder aan welke voorziening(en) u wilt aanvragen  hulp bij het huishouden  woonvoorziening  vervoersvoorziening  rolstoelvoorziening

Invullen formulier We hebben veel gegevens van u nodig. Dat is nodig om te zien of u de gevraagde voorziening kunt krijgen. Daarom is het belangrijk dat u het formulier goed invult. U hoeft alleen de vragen in te vullen die bij uw situatie passen. Lees daarom de vragen goed door en beantwoord ze duidelijk en volledig. Gegevens Om vast te kunnen stellen of u recht heeft op een voorziening in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO), moet u veel persoonlijke gegevens invullen. Daarom is het belangrijk dat de gemeente uw gegevens goed beschermt. Dat staat in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Burgemeester en wethouders van de gemeente zijn hiervoor verantwoordelijk. Overige informatie Heeft u vragen over het invullen van dit formulier? U kunt bij Loket Wegwijs advies en hulp krijgen. Heeft u vragen over hoe het verder gaat met uw aanvraag? Dan kunt u contact opnemen met de klantmanager die uw aanvraag behandelt. Nadat u de aanvraag heeft ingediend, krijgt u bericht wie uw aanvraag afhandelt. Opsturen of inleveren U kunt dit formulier ingevuld en ondertekend terugsturen aan de gemeente of persoonlijk inleveren bij het Wmo-loket Wegwijs in Brummen of in Eerbeek. Wanneer krijgt u antwoord? De gemeente moet in principe 8 weken na uw aanvraag een besluit nemen op uw aanvraag. Wanneer er een extern advies nodig is of er worden nog aanvullende gegevens aan u gevraagd, dan wordt de afhandelingstermijn verlengd. Dit is geregeld in de Algemene wet bestuursrecht.

Aanvraag WMO

Blz. 1 van 11

1. Persoonlijke gegevens De aanvrager is de persoon die de voorziening(en) gaat gebruiken. BSN (sofinummer)

:

_______________________________

Voornamen

:

____________________________________________________________________

Achternaam

:

Geslacht

:

____________________________________________________________________ (indien gehuwd alleen meisjesnaam invullen)  man  vrouw

Geboortedatum

:

____________________________________________________________________

Adres en huisnummer

:

____________________________________________________________________

Postcode en woonplaats

:

____________________________________________________________________

Telefoon overdag

:

____________________________________________________________________

Bank/gironummer

:

_______________________________

Soort legitimatiebewijs

:

 paspoort

nummer document: __________________________

 identiteitskaart

nummer document: __________________________

 vreemdelingendocument

nummer document: __________________________

Kopie legitimatiebewijs bijvoegen.

1.1 Verblijft u in een AWBZ-instelling?  nee  ja, in een

 gezinsvervangend tehuis  beschermde woonvorm  verpleegtehuis  psychiatrisch ziekenhuis  anders, nl. __________________________________________

Sinds _____________________

Is het adres van deze instelling anders dan u hierboven heeft vermeld?  nee  Ja, de gegevens van deze instelling zijn: naam instelling

: _____________________________________________________________________

adres en huisnummer

: _____________________________________________________________________

postcode en woonplaats

: _____________________________________________________________________

1.2 Wat is uw leefsituatie?  gehuwd  ongehuwd  geregistreerd partner  gescheiden  weduw(e)(naar) Bent u getrouwd en woont u samen in een huis? Of woont u samen met een vriend of vriendin in hetzelfde huis? En draagt u zorg voor elkaar, doordat u wel eens iets voor elkaar betaalt? U betaalt bijvoorbeeld voor elkaar de boodschappen of andere kosten. Of u doet voor elkaar huishoudelijke werkzaamheden. Dan voert u een gezamenlijke huishouding. 1.3 Voert u een gezamenlijke huishouding?  nee, u kunt verdergaan met vraag 3  ja, vul dan de gegevens in van uw echtgeno(o)t(e) of partner Aanvraag WMO

Blz. 2 van 11

2. Gegevens echtgeno(o)t(e) of partner BSN (sofinummer)

: ________________________________

Voornamen

: _____________________________________________________________________

Achternaam

: _____________________________________________________________________

Geslacht

:  man

Geboortedatum

: _____________________________________________________________________

Adres en huisnummer

: _____________________________________________________________________

Postcode en woonplaats

: _____________________________________________________________________

Telefoon overdag

: _____________________________________________________________________

Soort legitimatiebewijs

:  paspoort

 vrouw

nummer document: __________________________

 identiteitskaart

nummer document: __________________________

 vreemdelingendocument

nummer document: __________________________

Kopie legitimatiebewijs bijvoegen.

3. Gegevens van uw kinderen, andere gezinsleden of huisgenoten Woont u samen met uw kinderen, andere gezinsleden of huisgenoten?  nee, ga verder met vraag 4.  ja, vul dan de gegevens van uw kinderen, andere gezinsleden of huisgenoten in achternaam en voorletters

geboortedatum

kind, ander gezinslid of huisgenoot

___________________________

______________________

_______________________________

___________________________

______________________

_______________________________

___________________________

______________________

_______________________________

4. Gegevens van uw vertegenwoordiger / gemachtigde Een gemachtigde is iemand die voor u de voorziening(en) aanvraagt omdat u dat zelf niet kunt. Doet uw gemachtigde voor u de aanvraag?  nee, ga verder met vraag 5  ja, vul dan de gegevens van de gemachtigde in BSN (sofinummer)

: ________________________________

Voornamen

: _____________________________________________________________________

Achternaam

: _____________________________________________________________________

Geslacht

:  man

Geboortedatum

: _____________________________________________________________________

Adres en huisnummer

: _____________________________________________________________________

Postcode en woonplaats

: _____________________________________________________________________

Telefoon overdag

: _____________________________________________________________________

Soort legitimatiebewijs

:  paspoort

 vrouw

 identiteitskaart Aanvraag WMO

nummer document: _____________________________ nummer document: _____________________________ Blz. 3 van 11

5. Uw medische gegevens Welke beperking heeft u en sinds wanneer?  stoornis aan benen, voeten, heupen of rug

sinds ________________________________

 stoornis aan hand of arm

sinds ________________________________

 stoornis in evenwichtsfuncties

sinds ________________________________

 stoornis in hart of longen

sinds ________________________________

 stoornis aan blaas of darmen

sinds ________________________________

 stoornis in horen

sinds ________________________________

 stoornis in zien (zelfs met bril of lenzen)

sinds ________________________________

 stoornis in bewustzijn, bijv.coma, epilepsie, toevallen

sinds ________________________________

 psychische stoornis

sinds ________________________________

 verschijnselen van dementie

sinds ________________________________

 verstandelijke handicap

sinds ________________________________

 stoornis in spreken

sinds ________________________________

 een andere stoornis: __________________________________________________________________________ Wat is de naam of zijn de namen van uw handicap(s), ziekte(n) of gebrek(en)? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Wilt u verder nog iets opmerken over uw handicap(s), ziekte(n) of gebrek(en)? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

6. Gegevens van uw huisarts, specialist en verzekering Achternaam huisarts

___________________________________________________________

Adres en huisnummer

___________________________________________________________

Postcode en woonplaats

___________________________________________________________

Telefoonnummer overdag

___________________________________________________________

Achternaam specialist

___________________________________________________________

Soort specialist (bijv. neuroloog)

___________________________________________________________

Adres en huisnummer

___________________________________________________________

Postcode en woonplaats

___________________________________________________________

Telefoonnummer overdag

___________________________________________________________

Naam ziektekostenverzekeraar

___________________________________________________________

Polisnummer of registratienummer

___________________________________________________________

Aanvraag WMO

Blz. 4 van 11

7. Uw inkomen U ontvangt inkomen. Van alle inkomsten moet u een bewijs opsturen / bijvoegen. Als u een partner heeft, moet u ook de bewijsstukken van het inkomen van uw partner opsturen / bijvoegen. In de 3 hieronder genoemde situaties hoeft u géén inkomensgegevens in te vullen:  U vraag een rolstoelvoorziening aan  U vraagt een Regiotaxipas aan  U vragt huishoudelijke verzorging aan  U bent jonger dan 18 jaar Let op: Het betreft Netto maandinkomsten

Huidig netto inkomen

Aanvrager per  4 wk /  mnd?

Partner per  4 wk /  mnd?

Werkgever of Instantie

 salaris  bijverdiensten  zelfstandig beroep  heffingskortingen belastingdienst  ziektewet / WAO  WW / Ioaw / Ioaz  Toeslagenwet  ANW / AOW  WWB (bijstand)  pensioen  lijfrente  alimentatie kind(eren)  alimentatie partner  studiefinanciering  uit onroerend goed  rente / dividend e.d.

 verzamelinkomen (belastingdienst) over het 2e voorafgaande jaar aan het huidige jaar (voorbeeld: aanvraag in 2011, dan verzamelinkomen over 2009 opgeven) €_____________________ De aanvraag van de voorziening Vraagt u hulp bij het huishouden aan, dan kunt u verder gaan met vraag 8. Vraagt u een woonvoorziening aan, dan kunt u verder gaan met vraag 9. Vraagt u een vervoersvoorziening aan, dan kunt u verder gaan met vraag 10. Vraagt u een rolstoelvoorziening aan, dan kunt u verder gaan met vraag 11.

Aanvraag WMO

Blz. 5 van 11

8. Wilt u hulp bij het huishouden aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen. 8.1 Algemeen Welke problemen ervaart u bij het voeren van uw huishouden? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Hoe lang hebt u hulp nodig?  minder dan 3 maanden  tussen 3 en 6 maanden  tussen 6 maanden en 1 jaar  langer dan 1 jaar  voor altijd  weet ik niet Hebt u op dit moment hulp?  nee, ga verder met vraag 8.2  ja Van wie krijgt u hulp of zorg?  van een zorginstelling

naam van de zorginstelling

:__________________________________________

 van een familielid

naam van het familielid

: _________________________________________

 van een vriend(in)

naam van de vriend(in)

: _________________________________________

 van een kennis

naam van de kennis

: _________________________________________

8.2 Is de hulp al begonnen? Is de huishoudelijke hulp die u aanvraagt, al begonnen?  nee, wat is de gewenste startdatum? ____________________  ja 8.3 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Er zijn 2 manieren om de voorziening te ontvangen. Dit kan middels een Persoonsgebonden Budget (PGB) of middels een voorziening in natura. Bij een PGB krijgt u geld waarmee u zelf uw huishoudelijke hulp kunt betalen. Bij voorziening in natura krijgt u meteen de hulp van een zorginstelling, zoals de organisatie voor de thuiszorg. Wilt u de huishoudelijke hulp als voorziening in natura ontvangen?  nee  ja, van welke instelling wilt u de zorg ontvangen? Naam instelling

: _____________________________________________________________________

Adres en huisnummer

: _____________________________________________________________________

Postcode en woonplaats

: _____________________________________________________________________

Wilt u de voorziening in de vorm van een PGB ontvangen?  nee  ja, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Bank / gironummer

: _____________________________________________________________________

Op naam van

: _____________________________________________________________________

Aanvraag WMO

Blz. 6 van 11

9. Wilt u een woonvoorziening aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen. 9.1 Algemeen Waar woont u op dit moment?  eengezinswoning  bejaardenwoning (eengezins)  bejaardenwoning (flat- of portiekwoning)  woonwagen  flat  portiekwoning  bovenhuis of benedenhuis  woonboot  anders _____________________________________________________________________________________ Wat voor soort woonvoorziening wilt u?  kosten van verhuizing of inrichting: ga verder met vraag 9.2  aanpassing in de woning: ga verder met vraag 9.3  een andere voorziening: ga verder met vraag 9.3 9.2 Kosten verhuizing / inrichting Gaat u zelfstandig wonen?  nee  ja, is dit dan de eerste keer?  nee  ja Waar gaat u wonen? Adres en huisnummer

: ______________________________________________________________

Postcode en woonplaats

: ______________________________________________________________

Op welke datum gaat u verhuizen?

: ______________________________________________________________

9.3 Aanpassing van de woning Kruis aan welke voorziening u wilt. Vul dan de vragen in die voor u van toepassing zijn.  toiletstoel  drempelhulpen  wandbeugels voor douche of toilet  toiletverhoger  douchestoel  traplift  aangepaste kamer om rustig te worden (uitraaskamer)  iets anders: _________________________________________________________________________________ Wie is de eigenaar / verhuurder van de woning?  aanvrager  echtgeno(o)t(e) of partner van de aanvrager  ouders / verzorgers van de aanvrager  woningbouwcorporatie  iemand anders Is de woningbouwcorporatie of iemand anders de eigenaar / verhuurder van de woning? Vul dan de onderstaande gegevens in: naam eigenaar of verhuurder

: ________________________________________________________________

adres en huisnummer

: ________________________________________________________________

postcode en woonplaats

: ________________________________________________________________

telefoonnummer overdag

: ________________________________________________________________

Aanvraag WMO

Blz. 7 van 11

Woont u op een schip, in een woonwagen of in een andere woonruimte met een lig- of standplaats?  nee, ga verder met vraag 9.4  ja. Wat is het bouwjaar van uw boot of woonwagen? ______________________________________________ Hebt u een geldige bewonersvergunning?  nee  ja 9.4 Reden aanvraag woonvoorziening Waarom is het belangrijk dat u de gevraagde voorziening krijgt? Omdat: _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

9.5 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Er zijn 2 manieren om de voorziening te ontvangen. Dit kan middels een Persoonsgebonden Budget (PGB) of middels een voorziening in natura. Bij een PGB krijgt u geld waarmee u zelf uw voorziening kunt betalen. Bij een voorziening in natura worden de kosten rechtstreeks door de gemeente aan de leverancier betaald. Wilt u de voorziening in natura ontvangen?  nee  ja Wilt u de voorziening in de vorm van een PGB ontvangen?  nee  ja, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Bank / gironummer

: ______________________________________________________________________

Op naam van

: _____________________________________________________________________

Is dit uw eerste aanvraag?  nee, het is een aanpassing  nee, het is een vernieuwing  ja

Aanvraag WMO

Blz. 8 van 11

10. Wilt u een vervoersvoorziening aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen. Kruis aan welke voorziening u wilt. Vul dan de vragen in die bij uw situatie horen.  collectief vraagafhankelijk (Regiotaxipas)  scootmobiel  aanpassing in uw eigen auto  driewielfiets  tandem  ander vervoermiddel  vergoeding voor de kosten van het gebruik van:  uw eigen auto  de taxi  een rolstoelauto of rolstoeltaxi  anders, nl. _________________________________________ Hebt u een rijbewijs?  nee  ja, categorie: A B C D E  AM (bromfietsrijbewijs) Tot welke datum is uw rijbewijs geldig? ______________________________________________________________ Hebt u een eigen auto?  nee  ja Welk merk?

: _____________________________________________________________

Welk type?

: _____________________________________________________________

Welk bouwjaar?

: _____________________________________________________________

Waarom is het belangrijk dat u de gevraagde voorziening krijgt? Omdat: _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

10.1 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Er zijn 2 manieren om de voorziening te ontvangen. Dit kan middels een Persoonsgebonden Budget (PGB) of middels een voorziening in natura. Bij een PGB krijgt u geld waarmee u zelf uw voorziening kunt betalen. Bij een voorziening in natura worden de kosten rechtstreeks door de gemeente aan de leverancier betaald. Wilt u een voorziening in natura ontvangen?  nee  ja Wilt u de voorziening in de vorm van een PGB ontvangen?  nee  ja, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Bank / gironummer

: ______________________________________________________________________

Op naam van

: _____________________________________________________________________

Is dit uw eerste aanvraag?  nee, het is een aanpassing  nee, het is een vernieuwing  ja

Aanvraag WMO

Blz. 9 van 11

11. Wilt u een rolstoelvoorziening aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen. Kruis aan welke voorziening u wilt. Vul dan de vragen in die voor u van toepassing zijn.  handbewogen rolstoel  elektrische rolstoel  sportrolstoel  (losse) onderdelen voor uw rolstoel  anders, nl. __________________________________________________________________________________ Is dit uw eerste aanvraag?  nee, het is een aanpassing  nee, het is een vernieuwing  ja Waar gebruikt u de rolstoel?  alleen binnen  alleen buiten  binnen en buiten Waarom is het belangrijk dat u de gevraagde rolstoelvoorziening krijgt? Omdat: _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

11.1 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Er zijn 2 manieren om de voorziening te ontvangen. Dit kan middels een Persoonsgebonden Budget (PGB) of middels een voorziening in natura. Bij een PGB krijgt u geld waarmee u zelf uw voorziening kunt betalen. Bij een voorziening in natura worden de kosten rechtstreeks door de gemeente aan de leverancier betaald. Wilt u een voorziening natura ontvangen?  nee  ja Wilt u de voorziening in de vorm van een PGB ontvangen?  nee  ja, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Bank / gironummer

: ______________________________________________________________________

Op naam van

: _____________________________________________________________________

Aanvraag WMO

Blz. 10 van 11

Verklaring en ondertekening Verklaring       

Ik heb de gegevens op dit formulier eerlijk ingevuld. Ik heb geen belangrijke informatie verzwegen voor mijn aanvraag. Ik weet dat als ik onjuiste gegevens heb ingevuld, ik strafrechtelijk vervolgd kan worden. Ik weet dat ik alle gegevens moet invullen / opgeven die belangrijk zijn voor het verkrijgen van een voorziening. Ik vind het geen probleem als een medisch adviseur van de gemeente mijn medische gegevens leest. Ik weet dat de gemeente mijn gegevens kan gebruiken voor de persoonsregistratie. Ik weet dat mijn voorziening kan worden ingenomen als: – ik niet voldoe aan de voorwaarden die mijn gemeente stelt in de Verordening maatschappelijke ondersteuning; – op basis van de gegevens die ik heb ingevuld, later blijkt dat de voorziening onterecht aan mij is gegeven; – ik het geld dat ik voor een voorziening krijg, niet binnen een half jaar daarvoor gebruik.

Ondertekening

___________________________

______________________________

Plaats

Datum

____________________________________________

__________________________________________

Handtekening van de aanvrager / gemachtigde

Handtekening echtgeno(o)t(e) / partner

Aantekeningen medewerker _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Aanvraag WMO

Blz. 11 van 11