Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering)
Bijzondere bijstand is bedoeld voor noodzakelijke kosten waar u niet omheen kunt, die voortkomen uit een bijzondere situatie. Elke situatie wordt individueel beoordeeld. Bij het beoordelen van uw recht op bijstand, houden wij rekening met uw inkomen, uw vermogen en uw persoonlijke situatie. Kunt u ergens anders een vergoeding krijgen? Dan hebt u geen recht op bijzondere bijstand. We noemen dit een voorliggende voorziening. e Wij gaan altijd uit van de goedkoopst passende oplossing, dit kunnen ook eventueel 2 hands artikelen zijn. Zonder de juiste bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag niet beoordelen. Het is dus belangrijk dat u de gevraagde gegevens meteen bij het aanvraagformulier inlevert. Vult u het hele formulier volledig in en ondertekent u deze met uw handtekening.
Persoonlijke gegevens Uzelf
Uw partner (indien van toepassing)
Naam en voorletters
Naam en voorletters:
Adres:
Adres:
Postcode en plaats:
Postcode en plaats:
Burgerservicenummer:
Burgerservicenummer:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
IBAN-nummer:
IBAN-nummer:
E-mailadres:
E-mailadres:
Correspondentieadres ( indien anders dan hierboven): Naam en voorletters Adres:
Postcode en plaats:
o u bent alleenstaande o u bent alleenstaande ouder o u bent gehuwd/samenwonend Kruis aan wat van toepassing is. In te vullen door medewerker van WIL (zoz) Datum aanvraag
Cliëntnummer en werkprocesnummer
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 1
Hoe vult u het formulier in? Om vast te kunnen stellen of u een vergoeding kunt krijgen vanuit de bijzondere bijstand heeft WIL gegevens van u nodig. U verstrekt deze gegevens door het beantwoorden van de vragen op dit formulier én door het inleveren van alle gevraagde bewijsstukken. Lees eerst de vragen zorgvuldig door. Er worden vragen gesteld over uw woonsituatie, inkomsten, bezittingen van uzelf en eventuele partner en thuiswonende kinderen. Waar sprake is van "partner" wordt bedoeld: uw echtgenoot, uw geregistreerde partner of degene met wie u samenwoont. Vul het formulier volledig en duidelijk met pen in. Kruis de hokjes aan en vul de overige gegevens op de juiste plaats in.
1.
Van alle verstrekte gegevens waar het teken (
) voor staat, moet u bewijsstukken bijvoegen.
Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan? Vermeld welke kosten Vermeld hoe hoog de verwachtte kosten zijn Omschrijf zo duidelijk mogelijk de soort kosten en het bedrag.
2.
Met ingang van welke datum vraagt u bijzondere bijstand aan?
3.
Wat is de reden van uw aanvraag? Schrijf hier in uw eigen woorden wat uw bijzondere omstandigheden zijn. Levert u eventuele bewijstukken in die uw verhaal ondersteunen.
4
Woont u in een instelling of inrichting, of heeft u een zorgovereenkomst met een instelling of inrichting?
O nee, ga door naar de volgende vraag O ja
Meesturen: Indicatie van het CIZ: zorg met verblijf vanuit de Wet Langdurige zorg
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 2
5.
Hoeveel kinderen onder de 21 jaar wonen op uw adres?
6a.
Hoeveel personen van 21 jaar en ouder wonen op uw adres? Als u als enige persoon op uw adres woont kunt u doorgaan naar vraag 6.
1. Voorletters
achternaam
Relatie 2.
Voorletters
achternaam
Relatie 3. Voorletters
achternaam
Relatie
6b.
Ontvangt één van deze personen een studiefinanciering of is hij/ zij ingeschreven bij een officieel erkende onderwijsinstelling?
O nee, ga door naar de volgende vraag O ja, naam persoon die studiefinanciering of tegemoetkoming ontvangt Bsn nummer
Meesturen: kopie beschikking DUO of inschrijfbewijs opleiding Begindatum studiefinanciering/ startdatum onderwijs
6c.
Ontvangt u van één van deze personen voor het inwonen een vergoeding? Denk bijvoorbeeld aan kamerverhuur.
O nee, ga door naar de volgende vraag O ja, naam
Bsn nummer Relatie tot de aanvrager
Is een van deze personen: (aankruisen wat van toepassing is)
Meesturen: kopie bewijs van betaling en eventueel huurovereenkomst.
O Uw (ex-)echtgeno(o)t(e); uw (ex-)geregistreerde partner? (Ex-) partner? O De vader of moeder van uw kind(eren)? O Degene met wie u een samenlevingscontract hebt afgesloten? O Iemand met wie u bij (een) andere instantie(s) als samenwonend ingeschreven staat of hebt gestaan? O Iemand met wie u de kosten van de dagelijkse huishouding deelt? O Degene die voor u zorgt, of voor wie u zorgt in verband met intensieve zorgbehoefte? O familie: vader/ moeder/ neef etc.
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 3
7.
Heeft u of uw eventuele partner voor de voorziening(en) die u aanvraagt ook ergens anders een vergoeding aangevraagd? Bijvoorbeeld bij uw zorgverzekering en het juridisch loket
O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja, namelijk voor (soort kosten)
Bij instantie Meesturen: Kopie schriftelijke toewijzing en specificatie of afwijzing aanvraag Deze aanvraag is: O toegekend voor een bedrag van:
O Afgewezen, omdat: LET OP! Voor medische kosten moet u zich eerst melden bij uw zorgverzekering. Voor kosten van rechtsbijstand moet u zich eerst melden bij het Juridisch Loket.
8.
Welke nationaliteit heeft u?
Heeft u een bezwaarschrift ingediend? O Nee O Ja Aanvraag is toegekend/ afgewezen/ nog in behandeling (doorstrepen wat niet van toepassing i O Nederlandse Soort identiteitsbewijs
nr.
Kopie ID-bewijs inleveren. Geldig paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument ( geen rijbewijs)
O Niet Nederlandse – namelijk: Soort identiteitsbewijs geldig tot
9.
Welke nationaliteit heeft uw partner?
O Nederlandse Soort identiteitsbewijs
nr.
Kopie ID-bewijs inleveren Geldig paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument ( geen rijbewijs).
O Niet Nederlandse – namelijk: Soort identiteitsbewijs
10.
Inkomen Let op: Indien u een bijstands- uitkering ontvangt hoeft u dit niet in te vullen, dat inkomen is bij ons bekend. U kunt doorgaan naar de volgende vraag. Wat is uw netto inkomen? Wat is het netto inkomen van eventuele partner?
O Uitkering van uzelf
€
Meesturen van u en uw eventuele partner: Kopie bankafschriften van de laatste 3 maanden
van uw partner
€
O Pensioen
€
€
O Uit werk
€ Meesturen van u en uw eventuele partner: Kopie salarisstrook en/of uitkeringsspecificatie.
geldig tot
€
O Uit (onder) huur
€
€
O Overige inkomsten
€
€
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 4
11a.
Heeft u recht op alimentatie?
O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja, namelijk
Meesturen: kopie beschikking van de rechtbank Voor uzelf
voor de kinderen
€
€ O Nee O Ja, namelijk
11b.
Ontvangt u daadwerkelijk alimentatie? Voor uzelf Meesturen: kopie bankafschrift of betaalbewijs
12.
Vermogen
voor de kinderen
€
€ O 1e rekeningnummer
Saldo
€
Om het vermogen vast te stellen moet u de volgende gegevens invullen. ten name van: Wat is op dit moment het saldo van uw bankrekeningen en uw spaarrekeningen? En dat van uw eventuele kinderen en uw eventuele partner? Meesturen: Kopie bankafschriften van alle spaarrekeningen van de laatste 3 maanden van alle hierboven genoemde personen
O 2e rekeningnummer
Saldo
€ ten name van:
O 3e rekeningnummer
Saldo
€ ten name van:
O 4e rekeningnummer
Saldo
€ ten name van:
Meesturen: kopie waardepapieren Meesturen: kopie kentekenbewijs van auto en/of motor Meesturen: kopie bewijzen van aanspraken op inkomen Aanspraken kunnen zijn: nog te ontvangen inkomen van ex-werkgever, vakantiegeld en/of alimentatie.
O contant geld
€
O Totale dagwaarde auto, Motor, caravan, boot
€
O totale waarde andere bezittingen
€
datum
13.
omschrijving
Heeft u een eigen woning? In Nederland en/of in het buitenland.
O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja
Meesturen: -Van alle gegevens kopie bewijsstukken
Hoogte hypotheekschuld
€
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 5
-Kopie laatst ontvangen aanslag inkomstenbelasting Hypotheekrente per maand -Kopie meest recente aangifte inkomstenbelasting
€
-Kopie betaalbewijs hypotheek Aflossing per maand -Kopie hypotheekakte
€
-Kopie beschikking WOZ Afhankelijk van uw situatie kunnen extra gegevens worden opgevraagd.
14a
Schulden Heeft u op dit moment leningen, een doorlopend krediet, betaalachterstanden, bijv. huurachterstand langer dan een maand of achterstand in hypotheekbetaling? Meesturen: kopie bewijsstukken schulden
O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja O totale bedrag aan schulden en betaalachterstanden
€
O naam schuldeiser 1
Bedrag
€
O naam schuldeiser 2
Bedrag
€
O naam schuldeiser 3
Bedrag
14b
Is er beslag op uw inkomsten? Of op de inkomsten van uw partner?
€
O Nee O Ja
Meesturen: kopie bewijsstukken beslag.
14c
Heeft u een betalingsregeling afgesloten?
O Nee O Ja
Meesturen: kopie bewijsstukken betalingsregeling.
15.
Ontvangt u of partner een voorlopige teruggave van de Belastingdienst? Meesturen: kopie beschikking voorlopige teruggave. Deze kunt u opvragen bij de belastingdienst
O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja, te weten: Teruggave voor uzelf O per mnd. O per jaar Soort:
€ Teruggave voor partner O per mnd. O per jaar Soort:
€
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 6
16.
Heeft u of uw partner een zorgverzekering? (Alleen invullen bij medische kosten)
O Nee, ga door naar de volgende vraag O Ja, naam verzekeraar van uzelf
Meesturen: kopie polisblad zorgverzekering en evt. specificatie van de vergoeding door de zorgverzekeraar
16a.
Polisnummer
Heeft u of uw eventuele partner een aanvullende zorgverzekering? Meesturen: kopie polisblad zorgverzekering van u en uw partner en evt. specificatie van de vergoeding door de zorgverzekeraar
17.
partner
Op welk bankrekeningnummer wilt u de bijzondere bijstand ontvangen?
O Nee O Ja, namelijk _____________________________
IBAN rekeningnummer
Meesturen: kopie bankpas Ten name van:
Ruimte voor postadres:
17a.
Wil u de correspondentie naar een ander adres? Vul hier dan het postadres in.
Ondertekening Ik heb alle vragen begrepen en volledig beantwoord. Ik weet dat op basis van mijn aanvraag: WIL mijn persoonlijke gegevens registreert; WIL informatie kan vragen bij instanties, werkgevers en andere personen; (Dit zijn uitsluitend inlichtingen die nodig zijn voor de uitvoering van de betreffende wetgeving.) Ik omstandigheden direct aan WIL moet melden, die van invloed kunnen zijn op mijn aanvraag; Dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen van dit aanvraagformulier, kan leiden tot strafvervolging, boete, terugvordering, vermindering van de uitkering en/of een maatregel.
Plaats en datum
Handtekening van de aanvrager of gemachtigde
Handtekening van de eventuele partner of gemachtigde daarvan
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 7
Informatieblad bijzondere bijstand Voor wie? Dit aanvraagformulier is een aanvraag voor bijzondere bijstand op grond van de Participatiewet (Pw). Dit formulier is bestemd voor mensen die geen uitkering van WIL ontvangen, maar wel een minimum inkomen hebben. Dit kan bijvoorbeeld een uitkering zijn op grond van de WIA, de AOW of de Wajong of een ander minimum inkomen. Uw inkomen en vermogen is van belang Om vast te kunnen stellen of u recht heeft op bijzondere bijstand, hebben wij gegevens van u nodig over uw inkomen, vermogen en over uw woonsituatie. Als uw inkomen en /of vermogen hoger is dan de bedragen die wij hanteren, kan het zijn dat u een gedeelte van de kosten zelf moet betalen. Dit wordt draagkracht genoemd. Voor welke kosten kunt u géén bijzondere bijstand aanvragen? Bijzondere bijstand kan niet worden verleend voor : algemene kosten van uw levensonderhoud, schulden, boetes, alimentatiebetalingen en eigen risico van uw zorgverzekering. Wanneer kunt u bijzondere bijstand aanvragen? 1. Heeft u noodzakelijke kosten (kosten waar u niet omheen kunt), die voortkomen uit bijzondere omstandigheden? Dan komt u wellicht in aanmerking voor bijzondere bijstand. 2.
Bijzondere bijstand is dus niet bedoeld voor gebruikelijke kosten. Zoals uw vaste lasten, uw huur, energiekosten, uw dagelijkse boodschappen etc. Er zal altijd worden gekeken naar uw persoonlijke situatie.
3.
Soms kunnen kosten worden vergoed door andere instanties. We noemen dit een voorliggende voorziening. U dient deze kosten bij deze voorliggende instantie aan te vragen. Als u recht hebt op een vergoeding van een andere instantie, krijgt u minder of geen bijzondere bijstand. Een voorbeeld daarvan is de zorgverzekering en/of het juridisch loket.
4.
Wij hanteren een administratief drempelbedrag van € 25,00 per aanvraag. Dit betekent dat u alleen bijzondere bijstand kunt aanvragen als de kosten meer bedragen dan € 25,00.
5.
De aanvraag moet worden ingediend voordat de kosten gemaakt en voldaan zijn. Zo hebben wij de mogelijkheid om te onderzoeken of de kosten echt noodzakelijk zijn, en of er sprake is van een bijzondere situatie.
6.
Wij gaan altijd uit van de goedkoopst passende oplossing. Dit kunnen ook eventueel tweedehands artikelen zijn. Als u een duurdere oplossing wenst, zult u deze dus zelf moeten bekostigen.
Wet bescherming persoonsgegevens WIL registreert en verwerkt uw persoonsgegevens. De door u ingevulde formulieren en kopieën van bewijsstukken worden bewaard in het door WIL te maken of reeds aanwezige dossier. Bij de uitvoering van de WWB verzamelt en verifieert WIL in voorkomende gevallen ook gegevens door middel van waarnemingen. De verkregen gegevens worden overeenkomstig de Wet bescherming persoonsgegevens verwerkt. Heeft u vragen? Stuurt u dan een e-mail naar
[email protected]. Of u neemt u telefonisch contact op met team Bijzondere regelingen. Op werkdagen tussen 8.30 en 12.30 uur zijn zij te bereiken via de klantenservice van WIL op telefoonnummer: (030) 70 22 300. De klantenservice van WIL is iedere werkdag van 8.30 tot 17.00 uur telefonisch bereikbaar.
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 8
