Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen

Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030 - 286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dit formulier is speciaal voor inwoners van Utrecht met een laag inkomen die bijzondere bijstand aanvragen. U vraagt bijzondere bijstand aan als uw inkomen niet voldoende is om niet-alledaagse kosten zelf te betalen.

voorletters en achternaam Burger Service Nummer Burger Service Nummer partner telefoonnummer

Dit formulier is ingevuld met: contactpersoon organisatie telefoonnummer Toelichting • Lees het formulier rustig door. In dit formulier stellen wij u veel vragen. De gemeente moet deze gegevens vragen om uw recht op uitkering vast te stellen. • Kruist u de hokjes bij elke vraag aan en vul de overige gegevens in. • De gemeente kan het formulier niet in behandeling nemen als deze niet volledig is ingevuld en ondertekend. • Wanneer u dit lampje ziet Ø moet u een kopie van de daarna genoemde bewijsstukken bijvoegen. Als u een voorlopige prijsopgave meestuurt, moet u nog wel de definitieve rekening laten zien. • Eventuele kinderen die de leeftijd van 18 jaar nog niet bereikt hebben en nog thuis wonen, behoren tot het gezin. Daarom moeten hun gegevens ook worden opgenomen op dit aanvraagformulier. Dit geldt met name voor de vragen 8 en 9. U kunt het formulier en de bewijsstukken opsturen naar bovenstaand adres of inleveren bij Sociale Zaken en Werkgelegenheid, St. Jacobsstraat 300, of bij de Werkpleinen op 't Goylaan 127, Leidse Rijn 39 of Willem Dreeslaan 113.

Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!

1

Ø

Voor welke voorziening vraagt u bijzondere bijstand aan? (kan voor meer dan één voorziening zijn) U dient zoveel mogelijk kopieën van bewijsstukken te laten zien, waaruit de kosten blijken waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt, bijvoorbeeld een nota of een specificatie van de zorgverzekeraar.

2

Wat is de noodzaak voor de gemaakte kosten? (Waarom vraagt u bijzondere bijstand aan?)

3

Hebt u in de afgelopen 12 maanden eerder van Sociale Zaken & Werkgelegenheid een vergoeding voor/ bijdrage in de kosten van een voorziening ontvangen?

2 Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

■ nee. Ga naar vraag 4. ■ ja, voor de kosten van (voorziening invullen)


Persoonlijke gegevens 4

Vul hier uw persoonlijke gegevens in.

voorletters achternaam Burger Service Nummer

Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht met de juiste gegevens geregistreerd?

Ø

■ ja, ga verder met vraag 5. ■ nee, vul de volgende vragen in

geboortedatum Kopie geldig paspoort of identiteitskaart (geen rijbewijs)

straat huisnummer

toevoeging

postcode plaats telefoonnummer ■ nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag 5. ■ nationaliteit niet Nederlands, namelijk:

Ø

5

Kopie van voor- en achterkant vreemdelingendocument

soort vreemdelingendocument

Woont u samen?

■ nee. Ga naar vraag 6. ■ ja, met

geldig tot/vervangen voor

voorletters achternaam burgerservicenummer

Ø

Kopie geldig paspoort of identiteitskaart (geen rijbewijs)

■ nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag 6. ■ nationaliteit niet Nederlands, namelijk:

Ø

Kopie van voor- en achterkant vreemdelingendocument

soort vreemdelingendocument geldig tot/vervangen voor

3


6

Hebt u kinderen waarvoor u kinderbijslag ontvangt?

Ø

Kopie ontvangstbewijs kinderbijslag

Ø

Kopie bankafschrift

■ nee. Ga naar vraag 7. ■ ja, aantal kinderen

Inkomen 7

Ø

Ø

Wat is uw huidige inkomen? En wat is het inkomen van uw eventuele partner? (soorten inkomen: loon, alimentatie, pensioen, onderhuur, heffingskorting (Belastingdienst), uitkering, enzovoort) Kopie laatst ontvangen salarisstrook of uitkeringspecificatie Kopie beschikking van de Belastingdienst

soort inkomen bedrag

€

■ per maand

■ per 4 weken


€

■ per maand

■ per 4 weken


€

■ per maand

■ per 4 weken

Vermogen Als u vermogen of spaargeld hebt, kunt u toch recht hebben op bijzondere bijstand

8

Ø

Wat staat er op dit moment op uw bankrekening? En van uw eventuele partner en inwonende kinderen tot 18 jaar? (hier niet uw spaargeld invullen; dit komt in de volgende vraag) Kopie van alle opeenvolgende bankafschriften van de afgelopen 3 maanden van alle rekeningen


nummer lopende rekening bedrag

€

nummer 2e rekening bedrag

€


9

Om het vermogen vast te kunnen stellen moet u de volgende bedragen invullen, ook van uw

■ totaal spaargeld € bedrag

kinderen tot 18 jaar.

■ dagwaarde auto, motor, caravan bedrag €

Ø

Kopie van alle opeenvolgende bankafschriften van de afgelopen 3 maanden van alle rekeningen

■ waarde eigen huis, woonboot of woonwagen/stacaravan bedrag €

Ø

kopie hypotheek- en koopakte van de eigen woning

■ schenkingen die u het afgelopen jaar hebt ontvangen bedrag €

Ø

kopie bewijzen van woningbezit in het buitenland

■ schenkingen die u het afgelopen jaar hebt gedaan bedrag €

Ø

kopie erfenis- of schenkingsbewijzen

■ totale waarde (geld of goederen) van een erfenis of boedelverdeling bedrag €

Ø

kopie waardepapieren

eventuele partner en inwonende

Ø

kopie bewijzen van schulden en/of betaalachterstanden

■ andere waardevolle bezittingen bedrag € ■ totaal bedrag aan schulden en betaalachterstanden bedrag €

Woonsituatie 10

Betaalt u huur? Of uw eventuele partner?

Ø

kopie huurcontract

Ø

kopie betaalbewijs van de huur/het kostgeld

Ø

■ nee, ik heb een eigen woning. Ga naar vraag 11. ■ nee, ik heb geen woonkosten. Ga naar vraag 11. bedrag € ■ nee, ik betaal kostgeld: ■ per maand

bankafschrift of kwitantie

■ ja, de huur is: ■ per maand

■ per 4 weken. Ga naar vraag 12. bedrag € ■ per 4 weken. Ga naar vraag 12.

5


11

Hebt u een eigen woning en vraagt u woonkostentoeslag aan? Dan moet u ook deze gegevens

■ nee. Ga naar vraag 12. ■ ja. ■ hypotheekrente

bedrag €

■ voorlopige teruggave loonbelasting

bedrag €

■ premie levensverzekering (voor de hypotheek)

bedrag €

■ onroerende zaakbelasting eigenaarsdeel

bedrag €

■ rioolbelasting

bedrag €

■ premie opstalverzekering

bedrag €

■ waterschapsbelasting

bedrag €

kopie aanslag rioolbelasting

■ erfpachtcanon

bedrag €

kopie premie opstalverzekering

■ contributie vereniging van eigenaren

bedrag €

■ ontvangen premie van het Rijk

bedrag €

■ aankoopsom van de woning

bedrag €

invullen.

Ø Ø

kopie afschrift hypotheekrente

Ø

kopie meest recente aangifte inkomstenbelasting

Ø Ø

kopie bewijs levensverzekering

Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø

kopie laatst ontvangen aanslag inkomstenbelasting

kopie aanslag onroerende zaakbelasting

kopie aanslag waterschapsbelasting kopie bewijs erfpachtcanon kopie betaalbewijs contributie vereniging van eigenaren

jaar van aankoop

kopie ontvangstbewijs rijkspremie

■ eigen c.v.-installatie

bedrag €

kopie koopakte

■ lift-installatie

bedrag €

Diversen 12

Ø

Hoe bent u verzekerd tegen ziektekosten? kopie polis ziektekostenverzekering

■ ik ben niet verzekerd. Ga naar vraag 13. ■ ik ben verzekerd bij: ■ Agis Zorgverzekering ■ een andere ziektekostenverzekeraar

aanvullende verzekeringen: ■ nee ■ ja aanvullende tandartsverzekering: ■ nee ■ ja



13

Ø

Hebt u voor de voorziening(en) die u aanvraagt ook ergens anders een vergoeding aangevraagd? Bijvoorbeeld bij uw ziektekostenverzekeraar. Kopie van uitkeringsoverzicht, besluit of beschikking

■ nee. Ga naar vraag 14. ■ ja, namelijk voor: (soort kosten) bij de instantie ■ Die aanvraag is toegekend, voor een bedrag van € ■ Die aanvraag is afgewezen, omdat

Hebt u een bezwaarschrift ingediend? ■ nee. Ga naar vraag 14. ■ ja. Dit bezwaar is ■ gegrond ■ ongegrond ■ nog in behandeling

14

Ø

Op welk banknummer wilt u de uitkering ontvangen? Als u geen bankrekening hebt, moet u er meteen een openen.

banknummer ten name van

kopie van pasje of afschrift van de rekening

Ruimte voor eventuele opmerkingen

7

Ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: • onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging of een boete en tot terugvordering en/of vermindering van de uitkering; • omstandigheden, die van invloed kunnen zijn op de uitkering, direct aan SoZaWe moeten •

•

worden gemeld; SoZaWe op grond van de wet de gegevens moet controleren en daarvoor inlichtingen vraagt bij die instanties en personen, die op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) verplicht zijn deze te verstrekken. Dit betreft uitsluitend inlichtingen, die nodig zijn voor het vaststellen van mijn recht op uitkering; SoZaWe mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instanties verstrekt als dit wettelijk verplicht is.

aanvrager

partner

datum

datum

handtekening

handtekening

Invullen tijdens of na het gesprek In dit formulier heeft de medewerker van SoZaWe of de begeleidende instelling een aantal antwoorden veranderd. Ik ga/wij gaan akkoord met deze veranderingen.

partner

datum

datum

handtekening

handtekening

2011-069.1

aanvrager


Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen

Recommend Documents