Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer Persoonlijke gegevens Gegevens aanvrager Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Gegevens partner Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer
Burgerlijke staat □ □ □
□ □ □
Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend
Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden
□ □ □
Gescheiden Weduwe Weduwnaar
Inwonende minderjarige kinderen Voorletters
Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Woon- of verblijfgegevens Woonsituatie Adres Postcode en woonplaats Telefoon E-mail adres Naam tehuis/ woonvorm Naam verhuurder
□ Huur □ Koop □ Inwonend □ Tehuis □ Woonvorm □ Anders
1
Contactpersoon Familie Naam contactpersoon Adres Postcode/plaats Telefoon E-mail
□ Ouder □ Partner □ Kind □ Broer/zus □ Anders
Verwijzende instantie Naam contactpersoon Adres Postcode/plaats Telefoon E-mail
Correspondentie naar □
Betrokkene
□ Verwijzende instantie
□ Familie
Inkomsten per maand Naam bedrijf / instantie (ook soort uitkering vermelden)
Bedrag per maand
Registratienr
Netto salaris cliënt Netto uitkering cliënt Vrij te laten bedrag WSNP Netto salaris partner Netto uitkering partner Heffingskorting / IB cliënt Heffingskorting / IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Alimentatie Kinderbijslag Studietoelage Tegemoetkoming studiekosten Andere inkomsten, namelijk § §
2
Uitgaven per maand (daar waar de betaaltermijnen anders liggen dat graag vermelden) Naam bedrijf / organisatie
Bedrag per maand
Klant / polisnummer
Hypotheek Huur Gas Electra Water Zorgverzekering Zorgverzekering partner Kabel Internet Telefoon Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten /rioolrecht
Verzekeringen WA Inboedel Opstal Uitvaart Auto Ongevallen Rechtsbijstand Aflossing leningen § § § § § Abonnementen § § § § Contributies § § § §
3
Naam bedrijf / organisatie
Bedrag per maand
Klant / polisnummer
Reiskosten Eigen bijdrage thuiszorg Kruisvereniging Motorrijtuigenbelasting APK + onderhoud ANWB lidmaatschap Afschrijving auto Kosten kinderen § Schoolboeken § Schoolgeld Overige uitgaven § § § § Huishoudgeld/Leefgeld
(per week:
)
Overige financiële gegevens (indien voor u van toepassing) Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeentelijke) belastingen en heffingen? Hebt u woon- en zorgtoeslag aangevraagd? Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan? Hebt u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? Hebt u een langdurigheidstoeslag aangevraagd? Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?
□ Ja
□ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee
Bank- en spaarrekeningen Naam bank
rekeningnummer
Soort rekening
saldo
Datum saldo
4
Vermogen en bezittingen Bezit u een auto? Bezit u een woning? Bezit u ander onroerend goed? Bezit u effecten, aandelen, etc.? Heeft u andere kostbare bezittingen?
□ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee
Waarde: € Waarde: € Waarde: € Waarde: € Waarde: €
Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden?
□ Ja
□ Nee
Hebt u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden (ook wanneer u reeds een aanvraag schuldregeling hebt ingediend). U kunt daarbij gebruik maken van onze bijlage.
Persoonlijke lening(en) en creditcard(s) Bij/van
Max. bedrag
Geleend bedrag
Aflossing per maand
Looptijd
5
Schuldregeling Schuldregeling? Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon E-mail
□ Nee
□ Aanvraag in behandeling
□ Aanvraag afgewezen
Reden afwijzing
6
WSNP WSNP regeling? WSNP bewindvoerder Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon E-mail
□ Ja
□ Nee □ Aangevraagd □ Afgewezen □ Beëindigd
Reden afwijzing / beëindiging WSNP
7
Reden verzoek tot beschermingsbewind of inkomensbeheer
8
Wij verzoeken u de volgende gegevens (kopieën) bij het formulier te voegen □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Kopie geldig legitimatiebewijs (ook van uw partner) Originele brief van de belastingdienst waarop sofinummer(s) vermeld staan van aanvrager (en partner) Bank en/of giroafschriften van de afgelopen 3 maanden 3 recente inkomensspecificatie(s) van uw en uw (overleden) partner Kopie inschrijving CWI, aanvrager (en partner) indien u een uitkering ontvangt Alimentatie Verklaring van erfrecht bij recent overlijden partner Belastingteruggave Beschikking woontoeslag Beschikking zorgtoeslag Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking kinderbijslag Persoonsgebonden budget Polis zorgkostenverzekeraar Gegevens van alle verzekeringen (polissen) Huurspecificatie Bewijs van eigendom bij eigen woning Overzicht van kostbare bezittingen Gegevens van alle creditcards Gegevens van alle schulden Gegevens van alle overige vaste lasten Gegevens diverse contracten/abonnementen
Indien situaties na invulling van dit formulier wijzigen, dient Van der Wiel Bewindvoering & Budgetbeheer B.V. hierover geïnformeerd te worden. Bij ondertekening geeft u Bewindvoerderskantoor Van der Wiel Bewindvoering & Budgetbeheer B.V. tevens toestemming relevante informatie op te vragen bij derden. Naar waarheid ingevuld op (datum) Handtekening cliënt:
Handtekening inwonende partner: (indien van toepassing)
Wij willen u vragen het volledig ingevulde formulier samen met alle gevraagde gegevens te sturen naar: Van der Wiel Bewindvoering & Budgetbeheer Postbus 537 6040 AM Roermond Wij zijn ons ervan bewust dat we veel van u willen weten. Maar om straks uw geldzaken goed te kunnen beheren, hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig van uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn.
9
Bijlage: Gegevens schuldeisers Naam schuldeisers
Registratienummer/ dossiernummer
Hoogte schuld
Aflossing per maand
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0
Ruimte voor eventuele opmerkingen / aantekeningen
1 1
