A légútbiztosítás gyakorlata DEOEC AITT ÁOK gyakorlat
2013
Légutak • Felső – – – –
Orrüreg (Szájüreg) (Garat) Gége
• Alsó – Trachea – Bronchusok 2
Szubjektív panaszok • Szubjektív panasz: – – – – – –
Fuldoklás, légszomj (dyspnoe) Köhögés „Félrenyelés” Sérülés „Torokfájás” Rekedtség
• Kötelező kérdések: – OPQRST alapelv!!! – Dyspnoe: inspiratorikus / exspiratrorikus, nyugalmi / terheléses, társuló egyéb mellkasi panasz – Köhögés: produktív / inproduktív (köpetre vonatkozó kérdéseket ld. Légzés vizsgálatánál) – Félrenyelés: mit nyelt félre (szilárd idegentest, étel, hányadék stb.) – Sérülés: pontos körülmények, idegenkezűség – Torokfájás, rekedtség: láz / hőemelkedés, hurutos tünetek, félrenyelés, sérülés, műtét
3
Fizikális vizsgálat I. • Vizsgálandó: – Légzési paraméterek: Inspekció o Légzésszám o Segédizmok Inspiratorikus – nyak / vállöv Exspiratorikus – hasizmok o Belégzés és kilégzés aránya (I:E) o Testhelyzet
Palpáció Auscultáció o Légúti zörejek o Beszéltetés
• Tünetek: – Légzési tünetek: Tachypnoe, súlyos esetben bradypnoe / apnoe Inspiratorikus segédizmok / inverz légzési minta (paradox légzés) – felső légúti obstrukció Exspiratorikus segédizmok – alsó légúti obstrukció I:E↓ - felső légúti szűkület I:E↑ - alsó légúti szűkület Orthopnoe Subcutan emphysema Húzó, ziháló, sípoló, gurgulázó hangok, stridor (felső légút – dominánsan inspiratorikus, alsó légút – dominánsan exspiratorikus) Dysphonia, aphonia
4
Fizikális vizsgálat II. • Vizsgálandó: – Általános jelek: Kültakaró eltérései Keringési rendszer eltérései KIR eltérései
• Tünetek: – Általános tünetek: Kültakaró: cyanosis / márványozottság (perif – enyhe, centr – súlyos) Keringés: sympaticus tónus fokozódása okozta hypertonia, tachycardia, súlyos esetben aritmiák Idegrendszer: izgatottság, nyugtalanság, ingerlékenység, „légzési pánik”, zavartság, súlyos esetben romló tudati szint / eszméletvesztés 5
Tünetegyüttesek • Felső légúti stenosis: – Inspiratorikus dyspnoe – Mély légvétel (akadályozott) – Alacsony légzésszám – Belégzési segédizmok működése – Súlyos esetben bordaközi izmok behúzódása, paradox légzés – Stridor
• Alsó légúti stenosis: – Exspiratorikus dyspnoe – Mély légvétel – Normális, vagy enyhén alacsonyabb légzésszám – Kilégzési segédizmok működése – Száraz bronchiális zörejek (sípolás, búgás)
6
Légúti elzáródás leggyakoribb okai • Eszméletvesztés / GCS < 8 („nyelvhátraesés”) • Idegentest • Trauma – Mechanikus – Termikus
• Infekciók – Epiglottitis – Laryngitis subclottica
• • • • •
Angiooedema (Quincke oedema) Laryngospasmus / glottiszgörcs Súlyos akut asthma Légúti tumorok Fej-nyak régió műtétei kapcsán kialakuló szövődmények – Vérzés – Recurrens laesio 7
Légúti elzáródás okozta patofiziológiai folyamatok • másodlagos hipoxia (és hiperkapnia) → • magas O2 fogyasztású szervek (agy, szív) funkciózavara → • Eszméletvesztés, majd agytörzsi központok károsodás, légúti elzáródás súlyosbodása, illetve keringési- és légzési elégtelenség → • légzés- és keringésleállás 8
Sürgős teendők légúti elzáródás esetén • Oki th. • Tüneti th.: – MOVE – BLS manőverek
Stabil oldalfekvés Áll előemelése, fej reklinációja Esmarch-Heiberg-műfogás FBAO protokoll
– Alapszintű eszközös beavatkozások
Nazo-, orofaringeális tubusok LMA LT Combitube Légutak leszívása
– Emelt szintű eszközös beavatkozások ETI (oro-, nazotracheális) Konikotómia / Tracheosztómia
9
Eszközök felosztása • Supraglotticus eszközök (supraglottic airway devices – SAD) – Első generáció (aspirációvédelem nincs) Oro- / nasopharyngealis tubus, COPA, LM (cLMA, fLMA, iLMA-k), LT, CPLA
– Második generáció (bizonyos fokú aspirációvédelem) PLMA, i-gel, SLMA, LTS-II / LTS-D, ETC, SLIPA, EAD
• • • •
Transglotticus eszközök Infraglotticus eszközök Intubációs segédeszközök Légúti toilette eszközei
Oro- / nasopharyngealis tubusok • OPT – Mayo
• NPT – Wendl • Safar • Ovassapian (bronchoscopiához)
Cuffed Oropharyngeal Airway (COPA)
Klasszikus Laryngeal Mask Airway (cLMA)
Flexibilis LMA (fLMA)
LMA Fastrach
LMA CTrach
Cookgas Air-Q Airway
Laryngeal Tube (LT)
Laryngeal Tube (LT)
Cobra Perilaryngeal Airway (CPLA)
Proseal LMA (PLMA)
i-gel
Supreme LMA (SLMA)
Sealed LT-k (LTS-II / LTS-D)
Esophago-Tracheal Combitube (ETC)
Streamlined Liner of Pharyngeal Airway (SLIPA)
Elisha Airway Device (EAD)
Endotrachealis tubus (ET) • Klasszikus ET • Ballon nélküli tubus • Spiráltubus (pl. Woodbridge) • Preformált alakú tubus (pl. RAE) • Subglotticus leszívóporttal rendelkező tubus (pl. Teleflex ISIS HVT)
Endobronchialis (duplalumenű) tubus • Carlens (bal) • White (jobb) • Robertshaw – Jobb szelektív – Bal szelektív
Bronchus-blokker • Fogarty embolectomiás katéter • Univent / TCBU • Arndt
• COOPDECH • EZ-blocker
Tracheostomás tubus • Sebészi / Percutan • Tranziens / permananens • Speciális típusok: – – – –
Dupla ballonos Állítható mélységű Flexibilis Szubglotticus szívóporttal rendelkező – Fenesztrált („beszélő tubus”)
Percután dilatációs tracheosztómia (PDT) • Ciaglia technika • Griggs technika
• Blue Rhino technika • Blue Dolphin technika • Perc Twist technika • (Fantoni technika)
Conicotomiás (cricothyrotomiás) szett
Laryngoscopok • Klasszikus – Részei: • Markolat (benne elem vagy telep) • Fényforrás • Lapoc – – – –
Hajlított (Macintosh) Egyenes (Miller) Flexibilis végű (McCoy) Tompaszögű (Polio)
• Fiberoscopicus (pl. Bullard) • Video (pl. Glide scope)
Vezetőnyársak • Merev
• Flexibilis
• Mobilis (Schroeder)
Bougie
Tube exchenge catheter
Intubációs fiberoscopok • Flexibilis • Merev
Magill fogó
Tubusrögzítés eszközei
Tubuspozíció ellenőrzésének eszközei • TubeChek
• CO2 detektor
Váladékszívó rendszerek • Nyílt
• Zárt
Orvosi vákuum • Kéziszívó (Pl. AMBU Rescue pump) • Taposószívó • Motoros szívó • Fali szívó
„Rutin” intubálás I. • Minden szükséges személy és eszköz legyen kéznél, utóbbiaknál ellenőrizd, hogy működőképesek-e! • Monitorozd fel a beteget (legfontosabb: SpO2 mérése)! • Biztosíts perifériás vénát! • Szívót kapcsold be! • Preoxygenizálj! • Iv. sedatívum + / - fentanyl +/- relaxáns beadása • Ellenőrizd a szedáció mélységét (hanginger, glabella kopogtatása, pillareflex)!
„Rutin” intubálás II. • Direkt laringoszkópia / gégebemenet feltárása – – – – – – – – –
Fej reklinációja jobb kézzel Száj kinyitása (ha szükséges) Laringoszkóp bal kézben, bekapcsolva Lapoc bevezetése szájüregbe a jobb szájzugból Nyelv elkanalazása bal oldalra Lapoc nyelvháton való végigcsúsztatása a vallecula epiglotticáig Laringoszkóp megemelése fogak védelme mellett (nem döntve!!!) Direkt laringoszkópos kép megtekintése Sze. laringoszkóp helyzetének, beteg pozíciójának korrekciója, B.U.R.P. manőver (backward, upward right position – gége mozgatása külső segítő által)
• Intubatio (csak, ha egyértelműen tudjuk vizualizálni a gégebemenetet!) • Tubuscuff felfújás, ballonos lélegeztetés, tubushelyzet ellenőrzés. • Tubusrögzítés
Potenciálisan telt gyomrú beteg intubálása: RSI – Rapid Sequence Intubation • • • • • • •
• • • •
Minden szükséges személy és eszköz • legyen kéznél, utóbbiaknál ellenőrizd, hogy működőképesek-e! Monitorozd fel a beteget (legfontosabb: SpO2 mérése)! Szívót kapcsold be! Preoxygenizálj! Sellick-manőver idítása (külön személy végzi)! Beteg pozícionálása: hátonfekvő, fejvég enyhén süllyesztve - gravitációs drainage Iv. sedatívum (thiopental vagy propofol+/fentanyl) + relaxáns (succinilcholin) gyors egymásutánban (külön személy adagolja)! Sellick-manőver fenntartása Intubatio (fasciculatiók lezajlása / kb. 1 perccel succinilcholin beadása után) Tubuscuff felfújás, ballonos lélegeztetés, tubushelyzet ellenőrzés. Sellick-manőver vége, tubusrögzítés (ha a tubus korrekt helyzetben van).
Sellick manőver:
Aspiráció profilaxis szabályai •
Karencia (lehetőség szerint) – Szilárd étel: 6-9 óra – Tiszta folyadék: 1-2 óra
•
Gyomor művi kiürítése (? – nincs evidencia) – Nasogastricus szonda – csak folyékony gyomortartalom eltávolítására alkalmas – Boas-szonda – darabos gyomortartalom esetén is jó – CAVE: sérülések
•
Farmakoterápia (? – nincs evidencia) – Bevonószerek (pl sucralphate) - gyomorsavat és bilirubint is effektíven és gyorsan megköti, de aspirációja esetén a pneumonitist fokozza – Antacidák (pl. Na-citrát) - prompt gyomor-pH emelő hatás – H2R-blokkolók (pl. apofamotidine) / PPI-k (pl. pantoprasole) – potens gyomor-pH növelő szerek, de hatásuk kialakulásához több óra szükséges – Prokineticumok (pl. metoclopramid) – gyomorürülést terhesekben valamelyest gyorsítják, regurgitációt prompt módon csökkentik
•
ETT (LMA?) mihamarabbi behelyezése - RSI protokoll alkalmazása – DE: Sellick manőver hatékonyságát az elmúlt évek vizsgálatai megkérdőjelezték (OK: gyakori insufficiens kivitelezés?, anatomiai variabilitás?) – CAVE: gége, nyelőcső lehetséges sérülése / laryngoscopia nehezítettsége Sellick manőver alatt
Aspiráció ellátásának szabályai • Tracheobronchialis toilette (lehetőség szerint bronchoscoppal) • Megfelelő oxigenizáció biztosítása (Terhesek esetén cél SpO2 > 95%) – O2-szonda, O2-maszk, reservoire maszk – Noninvazív CPAP/PS lélegeztetés – Invazív lélegeztetés
• Mellkasi fizikoterápia • Farmakoterápia – – – –
Mucolyticumok (pl. fluimucil) Bronchodilatatorok (pl. fenoterol +/- ipratropium, theophyllin) Steroidok (alkalmazások nem javasolt) Antibiotikumok (profilaktikus adásuk nem javasolt; pneumonia kialakulása esetén mihamarabb célzott alkalmazásuk javasolt)
• Beteg állapotának megfelelő elhelyezés / monitorozás (nyílt osztály, Őrző, ITO)
Nehéz légútbiztosítás • Formái: – Nehéz maszkos ventilláció • Gyakoribb okai: arc fejlődési rendellenességei / sérülései / tumorai, műfogsor (hiánya), légúti idegentest
– Nehéz direkt laringoszkópia / tubuslevezetés • Gyakoribb okai: szájnyitást és nyak mozgásait korlátozó megbetegedések, szájüreg, garat és gége különféle megbetegedései
• Ellátási protokollok: – DAS (Difficult Airway Society) – ASA (American society of anesthesiologists)
• Predikció – Arc, nyak, fogak, szájüreg áttekintése, ill. állkapocs és nyak mozgásainak inspekciója – Interincisiális távolság – Sternomentalis távolság – Mallampati score /I-IV/ – FRONT score /0-1-2/ • (F – face, R – raw of teeth, O – oral cavity, N – neck, T – trachea)
– Direkt / indirekt laringoszkópia, fiberoszkopia • Cormack-Lehane score
– Képalkotó vizsgálatok (trachea légsáv felvétel, arckoponya / nyaki CT)
Légútbiztosítás szülészeti betegeknél Problémák • A terhesek (különösen a 3. trimeszterben levők) légútbiztosítása az ellátót jelentős kihívások elé állítja • Gyakoriak a problémák (1/280 terhesség) – okok / következmények: – Felső légutak nyálkahártyáinak duzzanata / fokozott oedemahajlama → szűkület → nehéz / sikertelen légútbiztosítás, nehéz / sikertelen maszkosballonos lélegeztetés – Haskörfogat és intraabdominalis nyomás emelkedésével FRC csökken → preoxigenizáció, maszkos-ballonos lélegeztetés hatékonysága csökken → gyors desaturatio (különösen fekvő helyzetben) → egyszeri légútbiztosítási kísérletre szánható idő csökken → nehéz / sikertelen légútbiztosítás – Intraabdominalis nyomás emelkedése, lassabb gastrointestinalis motilitás / potenciálisan telt gyomor, csökkent cardiatónus → savas regurgitáció / aspiráció veszélye → aspirációs pneumonitis (Mendelson-sndroma) veszélye → szervezet oxigén-ellátásának további romlása – Előzőekhez adódik a terhes szervezetének fokozott oxigénigénye → hypoxaemia veszély → potenciálisan életveszélyes helyzet / légzés-, és keringésleállás / magzatkárosodás veszélye – Fokozott stresszhelyzet → gyakoribb az emberi hiba lehetősége
Légútbiztosítás szülészeti betegeknél Megoldások • Általános narkózis (művi légútbiztosítás szükséges) lehetőség szerinti kerülése → lokál- / regionál-aneszteziológiai technikák alkalmazása • Általános narkózis elkerülhetetlensége / művi légútbiztosítás szükségessége esetén: – Terhes nők légútbiztosítását a 3. trimesztertől, LEHETŐSÉG SZERINT, abban járatos személy végezze – Az aspiráció profilaxis szabályainak maximális betartása (Cél: nagymennyiségű, ételdarabokat tartalmazó, savas gyomortartalom jelenlétének kiküszöbölése az indukció / intubáció időpontjára) – Aspiráció esetén az ellátás szabályainak betartása (Cél: idegen anyag eltávolítása, oxigenizáció fenntartása, felülfertőződés megelőzése) – Felkészülés nehéz légútbiztosításra / alternatív légútbiztosítási módszerekre • Protokoll készségszintű ismerete • Megfelelő asszisztencia biztosítása • Megfelelő eszközök biztosítása
Szülészeti nehéz légútbiztosítási protokoll
Köszönöm a figyelmet!
