e 8
Post O.N.S. Meeting
The 3 C’s: Cancer, COPD, and CHF Desiree van den Hurk Nurse Practitioner oncologie UMC st. Radboud; locatie UCCZ Dekkerswald
Levensverwachting in jaren Nederlandse bevolking 2010 & Wereldbevolking
Bron: Centraal bureau voor statistiek
Levensverwachting in jaren Nederlandse bevolking 2010 & Wereldbevolking
Bron:www.worldmapper.org
Levensverwachting in jaren Nederlandse bevolking 2010 & Wereldbevolking
Mannen: 77 jaar Vrouwen 82 jaar Ned: 79.7 jaar
Bron:www.worldmapper.org
Bron: Centraal bureau voor statistiek
Trends in leeftijdverdeling nieuwe gediagnosticeerde kankerpatiënten
Aantal 65+ patiënten met kanker
(*¹) = Cijfers afkomstig uit het rapport "Kanker in Nederland; trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag" van KWF Kankerbestrijding (november 2004)
Vormen van kanker Incidentie per leeftijdscategorie.
(*4) = Gegevens afkomstig uit het boek ‘van meten naar weten', gepubliceerd door het IKZ n.a.v. 50 jaar kankerregistratie 2005)
Vormen van kanker Incidentie per leeftijdscategorie.
(*4) = Gegevens afkomstig uit het boek ‘van meten naar weten', gepubliceerd door het IKZ n.a.v. 50 jaar kankerregistratie 2005)
Kanker en comorbiditeit? • Leeftijd van kankerpatienten stijgt → hiermee neemt kans op comorbiditeit toe – 50% van de mensen >65 hebben 3 chronische aandoeningen • 20% hebben 5 of meer
– 60% van alle nieuwe kanker pt >65 hebben minimaal 1 ernstige bijkomende ziekte
Comorbiditeit is het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een patiënt. Kazi et al., 2009, van de Schans et al., 2007, Fabri & Rabe, 2007, www.gerionne.com
Kanker en comorbiditeit? • Leeftijd van kankerpatienten stijgt → hiermee neemt kans op comorbiditeit toe – 50% van de mensen >65 hebben 3 chronische aandoeningen • 20% hebben 5 of meer
– 60% van alle nieuwe kanker pt >65 hebben minimaal 1 ernstige bijkomende ziekte
Comorbiditeit is het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een patiënt. Kazi et al., 2009, van de Schans et al., 2007, Fabri & Rabe, 2007, www.gerionne.com
Risicofactoren voor comorbiditeit & kanker. • • • •
Roken Obesitas Ongezonde voeding Gebrek aan lichamelijke beweging
Bron: RIVM 2011
Relaties tussen risicofactoren en ziekten roken
RR
chol
Borst kanker Long kanker
BMI
Lich. act.
Alco hol
+
+
+
Verz. Blds. vette n
Tran fruit svetz uren +
+
Prostaat kanker
+
Darm kanker
+
+
+
*
COPD
+
hartfalen
+
+
*
*
Groe vis nte
*
*
*
+
+
*
*
Bron: RIVM 2011
*
Dus • Levensverwachting (ouderen) stijgt • Steeds meer ouderen met kanker • Ongeveer 60% van patiënten met kanker 65+ heeft comorbiditeit • Prevalentie en type comorbiditeit verschilt per tumortype en geslacht
COPD & CHRONISCH HARTFALEN
Prevalentie & incidentie COPD/ CHF COPD in NL • Prevalentie1: > 316.400
CHF in NL • Prevalentie1: 178.900
– Mannen: 176.5000 – Vrouwen: 139.900
– Mannen: 77.2000 – Vrouwen: 101.700
• Incidentie1: – Mannen: 2.1 per 1.000 vrouwen:2.0 per 1.000
• Sterfte2: – Mannen: 3381 – Vrouwen: 2281
• COPD1 – 5e doodsoorzaak
• Incidentie3: – Mannen: 2.0 per 1000 – Vrouwen: 2.3 per 1000
• Sterfte2: – Mannen: 2367 – Vrouwen: 3761
• Hart en vaatziekten1 – 1e doodsoorzaak man, 2e vrouw Bron: 1,3RIVM 2003, 2CBS 2004
Wat is COPD? Obstructie
Aanleg
+
Inflammatie Bronchoconstrictie
Prikkel Structureel verlies
Functionele veranderingen
COPD is een ziektetoestand gekarakteriseerd door niet geheel reversibele obstructie De obstructie is meestal progressief en gaat gepaard met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op toxische deeltjes of gassen
Wat is COPD? STAGE
CHARACTERISTICS
I. Mild
FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted
II. Moderate
FEV1/FVC < 70% FEV1 > 50% <80% predicted
III. Severe
FEV1/FVC < 70% FEV1 > 30% < 50% predicted
IV. Very Severe
FEV1/FVC < 70% FEV1 <30% predicted or < 50% predicted with chromic respiratory failure www.goldcopd.com, GOLD update 2005
Expressie Chronische bronchitis
Obstructie
Fibrosis Obstructie van kleine luchtwegen
Productieve hoest >3 maanden ≥ 2 opeenvolgende jaren
Emphyseem
Structureel verlies
Vergroting van luchtruimten Destructie van longparenchym Verlies van longelasticiteit Afsluiting van kleine luchtwegen
Expressie Chronische bronchitis
Obstructie
Fibrosis “BlueObstructie Bloater” van kleine luchtwegen
Productieve hoest >3 maanden ≥ 2 opeenvolgende jaren
Emphyseem
Structureel verlies
“Pink Vergroting van luchtruimten Puffer” Destructie van longparenchym Verlies van longelasticiteit Afsluiting van kleine luchtwegen
Inflammatie: Belangrijk etiologische factor voor COPD & Kanker
Cazzola M, et al. Chest 2004;126:220-237
Diagnostiek • • • •
Anamnese Lichamelijke onderzoek Beeldvorming Longfunctie
Op basis van de longfunctie
Diagnostiek: beeldvorming
COPD een multicomponent aandoening Muco-ciliaire Structurele disfunctie veranderingen Systemische component Luchtweg obstructie
Inflammatie
Naar: Cazzola M et al. Chest 2004;126:220-237 www.goldcopd.com, GOLD executive summary, update 2004
COPD een multicomponent aandoening Muco-ciliaire Structurele disfunctie veranderingen Systemische component Luchtweg obstructie
Inflammatie
Naar: Cazzola M et al. Chest 2004;126:220-237 www.goldcopd.com, GOLD executive summary, update 2004
Behandeling COPD Inhalatiesteroïden Anticholinergica ß-mimetica
Luchtweg obstructie
Inflammatie
Luchtwegverwijders en ICS zijn de belangrijkste medicamenten
Combinatie LABA-ICS m.n. bij patiënten met een FEV1 < 50%
Dreigende negatieve spiraal Longfunctieverlies Gewichtsverlies Meer infecties Spierzwakte Conditieverlies Inactiviteit
Aandacht voor voeding en revalidatie
Dreigende negatieve spiraal Longfunctieverlies Gewichtsverlies Meer infecties Spierzwakte Conditieverlies Inactiviteit
Aandacht voor voeding en revalidatie Motiverende gespreksvoering is een belangrijk instrument
COPD bij kanker patienten • Wel of niet COPD beinvloedde niet het stadium van kanker • Effect van COPD op de behandeling verschilde niet in de verschillende leeftijd groepen, maar: – NSCLC : minder chirurgie & chemo, meer bestraling – Vrouwen met slokdarmkanker: minder chirurgie – Mannen en vrouwen met larynxcarcinoom: meer bestraling • COPD was geassocieerd met significant slechtere overleving bij patienten met kanker van: colorectal , Larynx , Long, Prostaat , blaas • Odds ratio op ontwikkelen van longkanker is – 1.4‐2.7 for moderate COPD – 2.8‐4.9 for severe COPD Van de Schans et al, 2007
Wat is hartfalen • •
•
Symptomen van hartfalen (in rust of tijdens inspanning) EN Objectief bewijs van cardiale dysfunctie in rust (bij voorkeur adhv echocardiografie) EN Klinische respons of behandeling gericht op hartfalen (bv diuretica of nitraten)
Een tekortschietende pompfunctie in combinatie met klachten. ESC guidelines, Eur Heart J 2005
Wat is hartfalen NYHA indeling
CHARACTERISTICS
NYHA 1
Geen beperking, geen hinder in het dagelijks leven
NYHA 2
Milde beperking inspanningscapaciteit. Geen hinder in rust, maar moeheid, hartkloppingen of dyspnoe bj inspanning
NYHA 3
Sterke beperking inspanningscapaciteit Klachten bij geringe inspanning
NYHA 4
Klachten in rust en toename bij de geringste inspanning
ESC guidelines, Eur Heart J 2005
Normale hartwerking Har tf
a le n
Bloed keert terug van de venen in de rechter boezem of vanuit de longen in de linker boezem, en dan vloeit het passief in de kamers alvorens te worden uitgestoten in het arterieel systeem door de ‘cardiac pump’
ritm
est o
o rn
isse
n
Automatisme van de myocyten geven een elektrische impuls voor spiercontractie
Vasculaire spanning beïnvloedt de bloeddruk en weefsel perfusie. Toegenomen vernauwing verhoogt de vasculaire weerstand en de werklast van hij hart
Als bloed in de ventrikels stroomt, vullen de coronaire vaten en leveren energie voor de samentrekking Coronaire hartziekte
Hypertensie
Acuut en chronisch hartfalen
Expressie: symptomen van rechts of links hartfalen
Hartfalen: balans tussen compensatie en decompensatie
Richard E. Klabunde. http://www.cvphysiology.com/Heart%20Failure/HF003.htm. Revised 06/20/05
Oorzaken hartfalen
Diagnostiek • Anamnese • Lichamelijke onderzoek • Aanvullend onderzoek – Lab, ECG, BNP
• Beeldvorming
Behandeling CHF • Preventie & leefregels: – Dieet, lichaamsbeweging, BMI, SMR, alcohol, chol‐ wegen, na‐, vocht‐, BMI<30, griepvaccinatie
• Diagnostiek – Tijdige diagnostiek van hypertensie en diabetes
• Verhelpen oorzaken: – PTCA, CABG, correctie congenitale afwijkingen of klepchirurgie
• Medicatie: – Diuretica,ACE remmer, B‐ blokker, aldesteron ant, aIIantagonisten,nitraten, etc – Vermijd nsaid
• Behandeling van: – ischemisch hartlijden met vooral vroegtijdige aanpak van het acuut myocardinfarct of uitlokkende factoren (ethyl, thyroied, ..)
• Preventie tijdens behandeling – Dosisaanpassing cht en rtx – Tijdens rtx hart bescherming – DVT profylaxe
• Operatief: – ICD, harttransplantatie, biventriculair pacing
COMORBIDITEIT IS VAAK EEN BELANGRIJKE FACTOR BIJ: BEHANDELKEUZE OVERLEVING
Invloed van comorbiditeit op keuze behandeling • Beïnvloed behandelmogelijkheden – Patiënt met COPD & CHF kan bv niet geopereerd worden vanwege de aneasthesie
• Beïnvloed keuze & dosering van medicatie – Verminderde nierfunctie – Verhoogde kans op cardiotoxiciteit bij bep. middelen → antracyclines
• Wijzigt onderzoek of ondersteunende zorg – Bv bij dyspnoe of verlaagde ejectiefractie: bv vaker ECG controles, bewaking van in‐output of monitoring
• Verhoogt de kans op toxiciteit • •
Exacerbatie CHF/COPD kan leiden tot uitstel, dosisreductie of stop cht of rtx Een hypertensie kan ontsporen en bv geplande gift bevacizumab beinvloeden
Invloed van comorbiditeit op keuze behandeling • Beïnvloed behandelmogelijkheden – Patiënt met COPD & CHF kan bv niet geopereerd worden vanwege de aneasthesie
• Beïnvloed keuze & dosering van medicatie – Verminderde nierfunctie – Verhoogde kans op cardiotoxiciteit bij bep. middelen → antracyclines
• Wijzigt onderzoek of ondersteunende zorg – Bv bij dyspnoe of verlaagde ejectiefractie: bv vaker ECG controles, bewaking van in‐output of monitoring
• Verhoogt de kans op toxiciteit • •
Exacerbatie CHF/COPD kan leiden tot uitstel, dosisreductie of stop cht of rtx Een hypertensie kan ontsporen en bv geplande gift bevacizumab beinvloeden
Overwegingen voor het geven van chemotherapie Middelen die meestal geassocieerd worden met pulmonale toxiciteit
Middelen die worden geassocieerd met dypnoe
Bleomycin
Azathioprine
Busulfan
Chlorozotocin
Carmustine
Erlotinib
Etoposide
Cyclophosphamide
Gemcitabine
Lomustine
Cytosine arabinoside
Melphalan
Gemcitabine
Procarbazine
Methotrexate
Teniposide
Mitomycin
Trans-retinoic acid
Tamoxifen
Vinblastine Vindesine
Chlorambucil Docetaxel
Mercaptopurine Semustine
Overwegingen voor bestraling bij patienten met COPD & kanker • Borstkanker – Bij patiënten met LN: het supraclaviculaire stralingsveld stelt longen bloot aan extra toxiciteit – Als de patiënt ernstig COPD heeft en 1‐3 positieve LN heeft kan overwogen worden om de SCV niet te bestralen
• Longkanker – Verminderde longfunctie door COPD kan het risico op toxiciteit door straling vergroten
• Slokdarm kanker – De noodzaak om bestraling van het ruggenmerg achter de slokdarm te voorkomen, stelt de longen bloot aan extra straling toxiciteit
• Lymfomen – Vereisen vaak straling op het mediastinum ‐ echter met een lagere dosis
Cardiomyopathie risicofactoren • • • • • • • •
Antracyclines (2‐20%): vroeg en laattijdig Hoge dosis cyclofosfamide (> 100 mg/kg) Blokkade van erB‐2 receptor (trastuzumab) 8‐17% EGFR inhibetie beinvloed mitochondrial activiteit‐ bevacizumab: 3% Oxidatieve stress: hormonale middelen (tamoxifen) Anemie of virale infectie kunnen het risico verhogen, los van kankerbehandeling Onbekend: gemcitabine, cytarabine, paclitaxel Bestraling in longvelden of concomittant RTx en CHt
Behandeling: Leeftijd en comorbiditeit
Behandeling: Leeftijd en comorbiditeit
Behandeling: Leeftijd en comorbiditeit
Behandeling: Leeftijd en comorbiditeit
Comorbiditeit & risico op overlijden.
Kanker, overleving & leeftijd
Wat kan u betekenen voor de patiënt voor, tijdens en na behandeling? • Anamnese – VG, eerdere behandelingen, comorbiditeit,
• Monitoren en meten – Bloeddruk, gewicht, lichamelijke klachten, oedeem, nierfunctie, PS
• Preventie van een exacerbatie – Monitoren – Instructie en voorlichting medicijngebruik – SMR begeleiding
• • • •
Advies tav (pre/post‐operatieve) conditieverbetering Advies ter verbetering voedingstoestand → vocht, voeding balans Emotionele ondersteuning Werken met screeningsinstrumenten
Beleid bij ouderen en kanker screening
www.gerionne.com
Ca rdio vas
cul a
ir f ale n
Framework om cardiale complicaties bij patiënten met kanker in overweging te nemen.
Samenvattend [1] • Er is weinig bekend over de effecten van behandeling bij ouderen • Comorbiditeit heeft een negatieve invloed op: – Behandeling – Ziektevrije interval – Kwaliteit van leven – Overleving – Postoperatieve morbiditeit & mortaliteit • De fysiologische last van een chronische ziekte en de behandeling kunnen de [keuze] patiënt met kanker beïnvloeden om een behandeling te starten of te dragen. Janssen‐Hejnen et al, 2007; Girones et al, 2010
Samenvatting [2] • Er bestaat regelmatig onduidelijkheid tussen wat het gevolg is van comorbiditeit of een complicatie van kanker en / of de behandeling. • Onderzoek en evaluatie naar de impact van de last is van cruciaal belang voor het verstrekken van kwalitatief goede zorg. • Daarbij is vroegtijdig anticiperen op en preventie van complicaties erg belangrijk • Gebruik meetinstrumenten: bv geriatric navigator
Take home message: Comorbidities & Survivorship Comorbiditeit en overleven 12 Million!
Veel overlevers zijn zo bang dat de kanker terugkeert; dat ze de comorbiditeit negeren. Een nazorgplan moet dan ook gericht zijn op lichaam, emotie, i l i it l l ti l
Literatuur • • • • • • • •
Janssen‐Hejnen et al, 2007. Comorbidity in older surgical cancer patient: Influence on patient care and outcome. Girones et al, 2010. Prognostic impact of comorbidity in elderly lung cancer patients: Use and comparison of two scores. Van de Schans et al, 2007. COPD in cancer patients. Kazi et al., 2009. Significance and prognostic impact of co‐morbidity in head and neck cancer. Fabri 2008. Complex chronic comorbidities of COPD ESC guidelines, Eur Heart J 2005 Richard E. Klabunde. http://www.cvphysiology.com/HeartFailure/ F003.htm.Revised06/20/05 www.rivm.nl; www.cbs.nl; www.gerionne.com
e 8
Post O.N.S. Meeting
[email protected]
