11-Chirurgie 4.6 01-06-2005 09:43 Pagina 75
75
4.6 Enkelletsel C.N. van Dijk
U bent huisarts. Op uw spreekuur verschijnt de heer De Boer, 34 jaar, die een dag tevoren tijdens een voetbalwedstrijd een trap tegen zijn rechterenkel kreeg. Hij heeft pijn, kan zijn voet niet bewegen of belasten en de enkel is snel dik geworden. De patiënt is sinds zijn jeugd actief amateurvoetballer.
➥
Wat zou u nog meer willen weten?
Specifieke anamnese De patiënt kreeg tijdens de wedstrijd een trap tegen de binnenkant van zijn enkel. Daarna is hij er aan de buitenkant doorheen gezwikt. De enkel was direct gezwollen, vooral aan de binnenkant. Er was geen bloeduitstorting te zien. De pijn was gelokaliseerd aan de binnenkant van de enkel, zowel aan de achter- als aan de voorzijde, en in mindere mate ook aan de buitenkant, voornamelijk aan de voorzijde. Hij kon zijn been niet meer belasten. Ook kon hij de enkel niet goed meer bewegen, in het bijzonder actieve dorsale flexie was zeer pijnlijk. Als eerstehulpmaatregel heeft de verzorger van de club direct gedurende 20 minuten ijs op de enkel gelegd. Op 16-jarige leeftijd heeft de patiënt zijn enkelband gescheurd; destijds behandeld met zes weken gips. Sindsdien is hij twee keer zwaar door de enkel gegaan, wat steeds met zes weken tape werd behandeld. Hij heeft regelmatig last van de enkel; hij voelt vooral stijfheid en soms pijn anteromediaal over de enkel. Vanwege deze klachten heeft hij echter nooit zijn huisarts bezocht. Op oneffen terrein heeft hij een onzeker gevoel, zonder daarbij echt door de enkel heen te gaan (te verzwikken).
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek De patiënt kan zijn voet enkele passen belasten. Er is sprake van een zwelling rondom het gehele enkelgewricht, maar vooral posteromediaal. Er is geen hematoom (figuur 4.6.1). Zowel de actieve als de passieve enkelfunctie is beperkt, waarbij de dorsale flexie sterker beperkt is dan de plantaire flexie. Bij palpatie is er vooral pijn over de posteromediale structuren, alsmede aan de posteromediale zijde van de mediale malleolus. De structuren aan de voorzijde van de enkel zijn eveneens pijnlijk, zowel anterolateraal als anteromediaal. Als u het vermoeden heeft dat er een ernstig letsel bestaat, is het uitvoeren van een schuifladetest in deze fase te ontraden.
Figuur 4.6.1 Enkelletsel met zwelling, 24 uur na een trauma. De plaats van pijn bij palpatie is met rode viltstift omcirkeld.
11-Chirurgie 4.6 01-06-2005 09:43 Pagina 76
76
4.6 ENKELLETSEL
Probleemlijst Actuele problemen: – zwelling van de enkel, in het bijzonder posteromediaal; – posteromediale pijn bij palpatie, ook over de mediale malleolus; – anterolaterale en anteromediale pijn bij palpatie; – actieve functiebeperking.
➥
Wat is uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose Enkelletsel – Differentiële diagnose – contusie door direct geweld – enkelbandruptuur door indirect geweld (inversie) – enkelfractuur – kraakbeenletsel (talus) – letsel van extra-articulair gelegen structuren
ook denkbaar dat bij een dergelijk letsel kraakbeenbeschadigingen optreden van bijvoorbeeld de talusrol. Door een inversietrauma kunnen tevens structuren buiten het enkelgewricht zijn aangedaan (Van Dijk, 1999).
Enkelletsel – Symptomen – pijn – functio laesa
Enkelletsel – Lichamelijk onderzoek – – – –
verminderde belastbaarheid zwelling, hematoom, contourverschil drukpijn verminderde actieve/passieve functie van de enkel – positieve schuifladetest
➥
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Beschouwing differentiële diagnose Er is sprake van een lokale contusie, direct veroorzaakt door het inwerkend geweld. Door indirect letsel lateraal en op basis van de gemaakte beweging is het zeer wel mogelijk dat er sprake is van een ruptuur van het laterale kapselbandapparaat. Bij verdergaand inwerkend geweld kunnen ook de benige structuren van de enkel zijn aangedaan, waardoor een fractuur optreedt van de laterale malleolus (fibula). Uiteraard is het Tabel 4.6.1
enkel voet
Aanvullende diagnostiek De eerste beslissing die u moet nemen, is of er een indicatie bestaat voor het maken van een röntgenfoto. Hiervoor gebruikt u de ‘Ottawa ankle rules’ (tabel 4.6.1): kan de patiënt het been niet belasten 2 × 2 passen direct in aansluiting aan het trauma en ten tijde van het onderzoek en/of als er pijn is bij palpatie over de postero-
Ottawa ankle rules (Stiell e.a., 1992)
röntgenfoto
geen röntgenfoto
– – – –
alle overige gevallen
indien de patiënt niet in staat is de voet te belasten (4 passen) pijn bij palpatie op de dorsale zijde (6 cm) van één of beide malleoli indien de patiënt niet in staat is de voet te belasten (4 passen) pijn bij palpatie over het os naviculare en/of de basis van het os metatarsale V
alle overige gevallen
11-Chirurgie 4.6 01-06-2005 09:43 Pagina 77
4.6 ENKELLETSEL
mediale zijde van de mediale malleolus of posterolaterale zijde van de laterale malleolus, dan moet een röntgenfoto worden gemaakt. Aangezien er pijn is over de posteromediale zijde van de mediale malleolus kan er sprake zijn van een fractuur en is er dus een indicatie voor een röntgenfoto. Bij het standaard röntgenonderzoek, bestaande uit een AP en laterale enkelfoto, zijn er geen aanwijzingen voor een fractuur. Nu u weet dat de enkel niet gebroken is, is het zinvol nadere informatie te verzamelen via aanvullend lichamelijk onderzoek. Het onderzoek bestaat uit het uitvoeren van de voorsteschuifladetest: hiermee wordt bepaald of het ligamentum talofibulare anterius geruptureerd is (figuur 4.6.2).
Beschouwing aanvullende diagnostiek Het is van belang een eenvoudige distorsie (uitgerekte laterale enkelband) te onderscheiden van een gescheurde enkelband (laterale enkelbandruptuur). Door de pijn, zwelling en spierspanning is fysisch-diagnostisch onderzoek in de acute fase weinig betrouwbaar. De ‘interobserver-variatie’ van pijn, mate van zwelling, hematoomverkleuring en voorsteschuifladefenomeen is slecht. De mate van zwelling heeft slechts een beperkte voorspellende waarde. Bij het ontbreken van zwelling is de voorspellende waarde ten aanzien van het ontbreken van een laterale enkelbandruptuur circa 70%. Bij een zwelling ligt de voorspellende waarde ten aanzien van het bestaan van een laterale enkelbandruptuur eveneens rond de 70%. Pijn als teken voor een enkelbandruptuur is zeer onbetrouwbaar omdat men juist kan verwachten dat er bij een totale bandruptuur minder pijn zal zijn. Pijn en zwelling zijn indirecte symptomen van een onderliggende pathologie. Belangrijker dan de vraag of er een zwelling is, is de vraag waaruit die zwelling bestaat. Een hematoom wijst op verscheuring van weefsel. Het belangrijkste teken van een laterale enkelbandruptuur is instabiliteit. Het ligamentum talofibulare anterius (voorste enkelband) is de belangrijkste stabilisator van het enkelgewricht (figuur 4.6.3). Een intact ligament voorkomt het voorsteschuifladefenomeen. Omgekeerd is er bij
77
Figuur 4.6.2 Uitvoering van de voorsteschuifladetest aan de rechterenkel. De test wordt uitgevoerd met afhangend been: men omvat de hiel en ondersteunt de voetzool met de onderarm; daarna brengt men de enkel in 10° tot 15° plantaire flexie; met de andere hand omvat men de voorzijde van het onderbeen circa 10 cm boven de enkel; men vraagt de patiënt het been te ontspannen; daarna brengt men bij gefixeerd onderbeen de voet rustig naar ventraal (dat is in de richting van de onderzoeker). De test heeft een positieve uitslag als die ventrale verplaatsing over circa 1 cm beter mogelijk is dan bij de gezonde enkel. Bij de patiënt op deze foto is een duidelijke hematoomverkleuring te zien aan de hakzijde boven de laterale voetrand. Met rode viltstift is de pijn bij palpatie op de huid aangetekend. De pijn is gelokaliseerd juist ventraal van de fibula, daar waar het ligamentum talofibulare anterius zich bevindt. Deze pijn bij palpatie tezamen met de hematoomverkleuring (5 dagen na het trauma) en de positieve reactie op de voorsteschuifladetest gelden als bewijs voor een laterale enkelbandruptuur (bron: Dijk CN van. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2097-101).
insufficiëntie van het ligament sprake van een instabiliteit in voor-achterwaartse richting. Deze instabiliteit kan worden opgewekt door het uitvoeren van een voorsteschuifladetest. Bij een gezwollen pijnlijke enkel met verhoogde spierspanning is het in de initiële fase in het algemeen niet goed mogelijk een voorsteschuifladetest uit te voeren. Daarnaast zal het niet duidelijk zijn of de inhoud van een eventueel aanwezige zwelling bestaat uit oedeem of een hematoom. Conclusies trekken op basis van fysisch-dia-
11-Chirurgie 4.6 01-06-2005 09:43 Pagina 78
78
4.6 ENKELLETSEL
peroneuspezen ligamentum talofibulare posterius ligamentum talofibulare anterius
rius ongeveer 90%. Indien bovendien de uitslag van de voorsteschuifladetest positief is, is de diagnose bijna zeker. Een negatieve reactie op de voorsteschuifladetest en het ontbreken van hematoomverkleuring wijzen op een distorsie en niet op een laterale enkelbandruptuur. De interobserver-overeenstemming van het uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek is goed (gemiddelde κ > 0,6).
Acute behandeling
ligamentum calcaneofibulare Figuur 4.6.3 Anatomische verhoudingen van de laterale enkelbanden van de rechtervoet. Aan de laterale zijde wordt het enkelgewricht door drie ligamenten gestabiliseerd: het ligamentum talofibulare anterius, het ligamentum talofibulare posterius en het ligamentum calcaneofibulare. Aan de achterzijde van de fibula liggen de twee peroneuspezen (bron: Dijk CN van. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2097-101).
gnostisch onderzoek in de acute fase is dan ook moeilijk. Slechts een ervaren onderzoeker die rekening houdt met bovenstaande factoren, zou ook in de acute fase tot een juiste diagnose kunnen komen. De betrouwbaarheid van het fysisch-diagnostisch onderzoek wint aanzienlijk door het enkele dagen na het ongeval te herhalen. De enkel is dan minder gezwollen zodat hij betrouwbaar kan worden onderzocht. Bij het onderzoek wordt gelet op de lokalisatie van de pijn: is er geen pijn ter hoogte van de tip en voorzijde van de laterale malleolus, dan is er geen verse laterale enkelbandruptuur. Daarnaast wordt gelet op verkleuring door het hematoom: bij een duidelijke hematoomverkleuring is de kans op een enkelbandruptuur bij een patiënt die tevens pijn heeft bij palpatie over het ligamentum talofibulare ante-
Nu een enkelfractuur is uitgesloten, geldt het volgende beleid: aanleggen van een drukverband, hoogleggen van het been en de patiënt adviseren de enkel actief te bewegen, vooral in dorsale extensie. Zodra de pijn dit toelaat, mag de patiënt het been belasten. Na enkele dagen zijn de pijn en de zwelling afgenomen en wordt de patiënt gevraagd terug te komen voor een zogenoemd uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek naar een verse laterale enkelbandruptuur (Van Dijk en Goudswaard, 1999). Dit tweede onderzoek kan na 4 tot 7 dagen plaatsvinden.
➥
Naar welke onderdelen kijkt u speciaal bij het uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek?
Uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek Bij inspectie is de zwelling afgenomen, maar nog wel aanwezig. Zowel lateraal als in mindere mate mediaal is er een hematoomverkleuring. Bij palpatie is er pijn over het ligamentum talofibulare anterius. Ook de posteromediale structuren zijn nog pijnlijk bij palpatie, alsmede de anteromediale zijde van het enkelgewricht. Het resultaat van de voorsteschuifladetest is 2+. Met het oog op de posteromediale zwelling en de pijn moet het aanvullend fysisch-diagnostisch onderzoek bestaan uit het uitvoeren van weerstandstests van de m. flexor hallucis longus en de m. tibialis posterior, alsmede uit oriënterend neurologisch onderzoek. De uitslagen van de
11-Chirurgie 4.6 01-06-2005 09:43 Pagina 79
4.6 ENKELLETSEL
weerstandstest van de m. tibialis posterior en de m. flexor hallucis longus zijn negatief. Het sensibiliteitsonderzoek in het verzorgingsgebied van de n. tibialis toont een licht verminderde sensibiliteit over de posteromediale voetzool. De proef van Tinnell is negatief. Deze structuren, die door de tarsale tunnel verlopen, kunnen aangedaan zijn bij pijn in het posteromediale gebied. De combinatie van hematoomverkleuring, pijn bij palpatie over het ligamentum talofibulare anterius en een positieve reactie op de voorsteschuifladetest betekent dat u de diagnose verse laterale enkelbandruptuur kunt stellen (figuur 4.6.4). In het verleden had de patiënt regelmatig last van anteromediale stijfheid en soms van pijn, en bovendien een onzeker gevoel op oneffen terrein, zodat er zeker sprake is van een eerder (wellicht vergelijkbaar) letsel met restafwijkingen.
➥
Heeft u nog behoefte aan aanvullend onderzoek?
Aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostiek kan de betrouwbaarheid van het fysisch-diagnostisch onderzoek niet vergroten, terwijl de kosten wel stijgen. Na een laterale enkelbandruptuur heeft röntgenonderzoek in een zogenoemde dwangstand (stressfoto’s) een hoge specificiteit en een lage
79
sensitiviteit. De indicatie voor artrografie als diagnosticum binnen 48 uur na een supinatietrauma wordt beperkt door de invasiviteit en door de kosten. Echografie en MRI zijn onvoldoende onderzocht om als aanvullende diagnostiek na een inversietrauma in aanmerking te komen.
Laterale enkelbandruptuur – Aanvullende diagnostiek – röntgenfoto van de enkel, AP + lateraal (acute fase) – MRI (chronische fase)
Beschouwing aanvullende diagnostiek Veel patiënten die hun enkel verzwikken hebben – naast een ruptuur van de laterale banden – pijn aan de anteromediale zijde van de enkel. De pijn is het gevolg van compressie van de mediale malleolus en de mediale zijde van de talus die optreedt tijdens het inversietrauma. Terwijl tijdens de verzwikking de banden aan de buitenzijde van de enkel scheuren, botsen de mediale malleolus en talus aan de binnenzijde tegen elkaar, met als gevolg een beschadiging van het kraakbeen. Lang na het ongeval, als de banden weer zijn genezen, houdt een aantal patiënten last van deze kraakbeenbeschadiging: pijn, stijfheid en enige zwelling. Uiteindelijk leidt dit tot verlittekening, verkalking en chronische slijmvliesontsteking met vorming van botrichels (osteofyten). De pijnlijke beperking van de dorsale flexie die hiervan het gevolg is, wordt het anterieure impingementsyndroom genoemd. Onze patiënt had reeds voor het ongeval regelmatig anteromediale klachten in de zin van stijfheid en soms pijn. De huidige pijn bij palpatie is het gevolg van een nieuwe botsing van de malleolus en de talus aan de mediale zijde.
➥ Figuur 4.6.4 Anatomie in vivo: enkelletsel na vijf dagen. De hematoomverkleuring is nu zichtbaar. De pijn bij palpatie is gelokaliseerd aan de voorzijde van de laterale malleolus ter hoogte van het ligamentum talofibulare anterius.
Welke behandeling stelt u voor?
11-Chirurgie 4.6 01-06-2005 09:43 Pagina 80
80
Behandeling De behandeling is functioneel met zes weken tape (3 × 2 weken). De patiënt wordt geïnstrueerd de enkel belast te mobiliseren op geleide van de pijnklachten. Bij een contusie van de tarsale tunnel zijn geen speciale maatregelen nodig. Ook voor het anteromediale impingement zijn in deze fase geen speciale maatregelen nodig.
Laterale enkelbandruptuur – Behandeling – drukverband en 4 tot 7 dagen rust – tapebehandeling gedurende 6 weken – instructie functioneel te belasten
Beschouwing behandeling Operatieve behandeling van een laterale enkelbandruptuur leidt tot het laagste percentage restklachten. Toch zijn er voldoende redenen deze methode af te wijzen als behandeling van eerste keuze. De redenen zijn: langer arbeidsverzuim en kostenbesparing. Daarnaast kan bij aanhoudende klachten (chronische instabiliteit) alsnog met goed resultaat een enkelbandplastiek worden verricht. Het doel van de behandeling van een enkelbandruptuur is functieherstel binnen twee weken, sporthervatting na acht tot twaalf weken en een genezing zonder restklachten. De duur van het arbeidsverzuim is afhankelijk van de aard van het werk. In het algemeen zal arbeidshervatting binnen twee weken plaatsvinden. Bij zware belasting (lopen op oneffen terrein, klimmen op ladders en daken, enz.) zal een langer arbeidsverzuim nodig zijn. Bij een afwijkend verloop, zoals aanhoudende synoviitis, functiebeperking en pijn, moet gedacht worden aan een beschadiging van het kraakbeen in het enkelgewricht. Er kan dan sprake zijn van een lokaal osteochondraal defect, een los kraakbeenfragment of meer diffuse kraakbeenschade. Bij een dergelijk afwijkend verloop kan aanvullend onderzoek geïndiceerd zijn. Zoals reeds vermeld kunnen botrichels (osteofy-
4.6 ENKELLETSEL
ten) ontstaan, in het bijzonder aan de ventrale zijde, die leiden tot een pijnlijke beperking van de dorsale flexie (anterieur impingementsyndroom).
Beloop Een week later ziet u de patiënt opnieuw op het spreekuur voor wisseling van de inmiddels loszittende tapebandage. De patiënt vertelt dat het veel beter gaat. Er is nog wel sprake van een gevoelige enkel, vooral anteromediaal, maar de anterolaterale en ook de posteromediale pijn is vrijwel verdwenen. De patiënt kan vrijwel normaal lopen en heeft zijn kantoorbaan hervat. Vier weken nadat de laatste tapebandage is verwijderd, is bij onderzoek de synoviitis verdwenen, er is geen laterale pijn meer, maar bij palpatie is er nog wel anteromediale pijn. Er is nog steeds een verminderde sensibiliteit over de mediale voetzool. Ten aanzien van de verminderde sensibiliteit stelt u de patiënt gerust. Verwacht kan worden dat de restgevolgen gering zullen zijn. De oorzaak van de anteromediale pijnklachten moet aan de patiënt worden uitgelegd. Aangezien hij vóór het ongeval hiervan ook al hinder had, hoewel onvoldoende om hiervoor medische behandeling (operatieve behandeling) te zoeken, is een expectatief beleid gerechtvaardigd. Wel moet hem worden verteld dat bij persisterende klachten in de zin van anteromediale pijn met beperkte dorsale flexie, operatieve behandeling zal kunnen bestaan uit het artroscopisch verwijderen van de anteromediale impedimenten (osteofyten). Ter voorkoming van chronische instabiliteit kan wel verdere actie worden ondernomen. Vóór het ongeval voelde de patiënt zich al onzeker bij het lopen op oneffen terrein. Daarom wordt gestart met training van de proprioceptie en versterking van de peroneuspezen onder leiding van een fysiotherapeut, en een brace-advies als preventieve maatregel bij sportbeoefening. Bij persisterende klachten kan de patiënt een nieuwe afspraak maken. Een half jaar later bezoekt de patiënt opnieuw uw spreekuur omdat het hem niet lukt zijn voetbalactiviteiten te hervatten. Hij blijft last houden van
11-Chirurgie 4.6 01-06-2005 09:43 Pagina 81
4.6 ENKELLETSEL
anteromediale pijn en zwelling. Bij onderzoek van de enkel is er sprake van een lichte beperking van de dorsale flexie, zowel actief als passief, en bij palpatie is er anteromediaal pijn met crepitaties. De enkel is stabiel en de uitslag van een voorsteschuifladetest is negatief. Uw klinische diagnose luidt: anteromediaal impingementsyndroom. Als aanvullend onderzoek komt een röntgenfoto in aanmerking om te bepalen of er sprake is van osteofyten (botrichels) en van een versmalling van de gewrichtsspleet (artrose). Op de röntgenfoto zijn anteromediale botrichels zichtbaar, maar geen gewrichtsspleetversmalling (figuur 4.6.5). Wanneer er geen duidelijk klinisch impingement is, maar er een intra-articulair letsel wordt vermoed (bijv. kraakbeenletsel van de talusrol), kan een MRI nuttige informatie geven over de lokalisatie en de ernst van de afwijkingen. Verwijdering van de osteofyten geeft meestal een goede verbetering, zowel wat betreft pijn als functie. De ingreep kan artroscopisch worden verricht. Zes weken later is de patiënt klachtenvrij en heeft hij zijn sportactiviteiten hervat.
Beschouwing beloop Restklachten na een enkeldistorsie komen frequent voor. Ze kunnen bestaan uit recidiverend zwikken, functionele instabiliteit, pijn, stijfheid en zwelling. De belangrijkste oorzaken van functionele instabiliteit, pijn, stijfheid en zwelling zijn defecten in de proprioceptie, zwakte in de peroneale musculatuur, synoviitis en een anteromediaal impingement. De belangrijkste factor bij het voorkomen van chronische instabiliteit is het herkennen van het primaire letsel. Als de primaire enkelbandruptuur niet wordt onderkend en niet wordt
81
Figuur 4.6.5 Röntgenfoto van de enkel, zijdelings en AP. De patiënt heeft intensief gevoetbald: 18 jaar geleden had hij een enkelbandruptuur en daarna is hij nog driemaal door de enkel gezwikt. Niet alleen zijn er mediaal botaposities te zien, maar er is ook exofytvorming aan de voorzijde van de talus en aan de voorzijde van de distale tibia. De gewrichtsspleet is normaal (geen tekenen van artrose).
behandeld, zal dit kunnen leiden tot chronische instabiliteit. Het herkennen van de acute enkelbandruptuur en het instellen van de juiste behandeling zal de kans op het ontstaan van instabiliteit verkleinen. Bij alle vormen van functionele behandeling zal echter toch een klein percentage patiënten een chronische instabiliteit ontwikkelen. Als dat het geval is, moet de behandeling in eerste instantie conservatief zijn. De behandeling bestaat uit het versterken van de musculatuur, vooral de peroneale musculatuur, en het herstellen van de proprioceptie. Deze aanpak heeft bij onze patiënt effect gehad. Bij een anterieur impingement geeft artroscopische behandeling goede resultaten. Daarbij worden het beschadigde kraakbeen, botwoekeringen, verkalkingen, fibrose en de verdikte synoviale membraan verwijderd.
Literatuur Dijk CN van. CBO-richtlijn over diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2097-101. Dijk CN van, Goudswaard AN. De verzwikte enkel: diagnostiek en behandeling. Huisarts Wetenschap 1999; 42: 391-4. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, Nair RC, McDowell I, Wallace GJ. Interobserver agreement in the examination of acute ankle injury patients. Am J Emerg Med 1992; 10: 14-7.
11-Chirurgie 4.6 01-06-2005 09:43 Pagina 82
