11/06/2014
Pijneducatie Chronische pijn: hoe leg je dat uit? Dr. Doeke Keizer, huisarts
Harkema
Geen sponsoring vanuit industrie
Agenda • • • • •
Even voorstellen Soorten pijn Chronische pijn > sensitisatie Pijneducatie Anderhalvelijnszorg voor chronische pijn
Nociceptieve pijn
1
11/06/2014
Neuropathische pijn
Chronische ‘aspecifieke’ pijn
2
11/06/2014
Dualisme van Descartes
Gate control theory
Melzack & Wall, Science, 1965. Illustratie: Lannoo Campus®
• • • •
2,2 miljoen Nederlanders Jaarlijkse kosten: 20 miljard euro Pijn: meest voorkomende klacht Vaker – Depressie – Angstklachten – Slaapstoornissen
Acute pijn is een symptoom Chronische pijn is een aandoening
Rapport Chronische pijn, DPS, nov 2011 Tang et al., J Sleep Res, 2007 Gatchell et al. Psychol Bull, 2007 Banks & Kerns, Psychol Bull, 1996
3
11/06/2014
Acute pijn
Chronische pijn
Acute pijn
SENSITISATIE
Modulatie
Modificatie
4
11/06/2014
Sensitisatie Diagnose waarbij sensitisatie is aangetoond*. Diagnoses
Central sensitizatiom typically for the syndrome
Chronic low back pain Chronic whiplash (Sub)acute whiplash Temporomandibulare joint disfunction Myofascial pain Artrose Reumatoïd arthritis Fibromyalgia Chronic fatigue syndrome Chronic headache Irritable bowel Tendinopathy * Met dank aan Prof. Jo Nijs VUBrussel
Centrale sensitization present
Descenderende banen • Vanuit periaqueductaal grijs (PAG) • Amygdala (limbisch systeem) • Noradrenaline en serotonine • Remt prikkeloverdracht in ruggenmerg • Bij chronische pijn minder remming
ANGST (fobie) -bewegingsangst -sociale angst -gegeneraliseerd angst DEPRESSIE CATASTROFEREN / NEGATIEVE ZIEKTEPERCEPTIES -nocebo STRESS -PTSS
5
11/06/2014
Pijneducatie; sensitisatie
Pijneducatie
Bio-psychosociale aanpak
Verwachte somatische verklaring
Alarm!!
Brand? Blussen en repareren!
Alarm!!
6
11/06/2014
Geen brand? Niet blussen…
Chronische pijn in de gezondheidszorg Cognities Emoties Gedrag Medisch – somatisch
Sociale omgeving
PIJN (sensitisatie)
De fysiotherapeut
De medicus
7
11/06/2014
De psycholoog
Waarom lukt het niet om chronische pijn goed te behandelen?
Anderhalvelijns zorg
Doelen Transcare • Transdisciplinaire diagnostiek en behandeling • Gestructureerde anderhalvelijns zorg dichtbij huis • Verminderen zorgconsumptie • Vergroten zelfmanagement door inzicht te geven in klachten en eigen functioneren • Vroege transdisciplinaire interventie bij (dreigende) chronische pijn
Verwijzingen
100 patiënten
• Huisartsen Het Homeer • Huisartsen regio • Specialisten
8
11/06/2014
Voorafgaand aan intake • Verwijsbrief huisarts/specialist • Selectie aan de poort
Diagnostiek en pijneducatie INTAKE
Pt. A.
Pt. B.
Pt. C.
9.00 uur
Arts
Psycholoog
Fysiotherapeut
10.00 uur
Fysiotherapeut
Arts
Psycholoog
11.00 uur
Psycholoog
Fysiotherapeut
Arts
• Uitnodiging door assistente + instructies • Vragenlijsten & pijndagboek
Diagnostiek en pijneducatie INTAKE
Pt. A.
Pt. B.
Pt. C.
9.00 uur
Arts
Psycholoog
Fysiotherapeut
10.00 uur
Fysiotherapeut
Arts
Psycholoog
11.00 uur
Psycholoog
Fysiotherapeut
Arts
Na 1 week
Pijneducatie
Pt. A.
Arts
Pt. B.
Arts
Pt. C.
Arts
Uitleg en educatie Huisarts 1) Geen somatische oorzaak 2) sprake van sensitisatie 3) onderhoudende factoren MOTIVATIE
Diagnostiek en pijneducatie INTAKE
Pt. A.
Pt. B.
Pt. C.
9.00 uur
Arts
Psycholoog
Fysiotherapeut
10.00 uur
Fysiotherapeut
Arts
Psycholoog
11.00 uur
Psycholoog
Fysiotherapeut
Arts
Na 1 week
Pijneducatie
Pt. A.
Arts
Pt. B.
Arts
Pt. C.
Arts
Na 2 weken
Pijneducatie
Pt. A.
Psycholoog & fysiotherapeut
Pt. B.
Psycholoog & fysiotherapeut
Pt. C.
Psycholoog & fysiotherapeut
Behandeling • Medicatie (afbouwen / opbouwen) • Psychologie en/of fysiotherapie – Graded activity/exposure, psychologische inzichtgevende gesprekken, reactivering, specifieke behandelingen
• Invasief • Combinatie
9
11/06/2014
Samenwerking anderhalvelijn
Het eerste anderhalvelijns teamoverleg in de Spitkeet
• Inhoudelijke afstemming – Overleg, patiëntenoverleg (inbreng nieuwe en behandelde patiënten)
• Consultfunctie/Diagnostiek – Snelle verwijzingen – terugkoppeling – Aanvullende diagnostiek / behandeling > gerichte vraagstelling
• Behandelfunctie – Afstemmen bv kort voorbereidende interventie 2de lijn – Medicatie psychiatrie Januari 2012
Geïncludeerde patienten n = 89
n = 8 uitgevallen (9 %) -schadeclaim -bleek ook elders in behandeling -wilde geen evaluatie invullen (n = 2)
Resultaten
-schadeclaim afwachten -sociale angst (proces niet afgemaakt) -lopend conflict met specialist -opgestuurd niet onvangen evaluatie
evaluaties n = 51 (57 %)
nog in 'behandeling' = 30 (33 %)
lange termijn interviews n = 14 (16 %)
Resultaten
Duur pijnklachten
• Analyse: 89 patiënten – Man 41 (46 %) – Vrouw 48 (54 %)
10
11/06/2014
Pijn en Kwaliteit van Leven
PIJN
RAND 36 80 70 60 TR-pre
50 40 30 M (Sd)
Verschil (Sd) - (BI)
t
Voor
6.7 (1.9)
1.5 (2.1) - (0.8 – 2.1)
4.7
Na
5.2 (2.5)
P-waarde
20
TR-post
10 <0.001
0 FF
SF
RPF RPE MG
VI
PYN
AG
Catastroferen (PCS)
Mening over pijn anders? • Ja 33 (73 %) • Nee 12 (26 %) • • • • • • •
Dat het niet ernstig is, dat ik het zelf in de hand heb, dat ik het moet accepteren, dat ik zelf de oorzaak ben, dat het bij me hoort en er lichamelijk niets mis is, dat ik weet wat gedachten met me doen, dat ik rustiger aan doe…..
Kostenaspect • Medicatie • Consulten 2e lijn
• • • • •
8 patiënten Intake in april 2012 3 jaar vóór intake vs het jaar erna 5 controlepatiënten In april 2013 onder behandeling voor chronische pijn
11
11/06/2014
Specialistenbezoek
Medicatie
Afname: 0,88/jr naar 0,25/jr (p = 0,022)
Transcare-groep (n=8)
Conclusies
Dank voor uw aandacht!
• Transdisciplinaire zorg implementeerbaar in 1e lijn, i.s.m. 2e lijn • Werkwijze conform aanbevelingen overheid, ziektekostenverzekeraars en expert groups • Behandelaars en patiënten tevreden • Zelfmanagement en copingstrategieën verbeteren • Aanwijzingen voor kostenbesparing
12
