2013 AKADEMI KEBIDANAN NADIRA JL.KAPTEN ABDUL HAQ RAJA BASA BANDAR LAMPUNG

CATATAN

BUKU PANDUAN

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

PKMD Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa Tahun 2012/2013

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 70

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA JL.KAPTEN ABDUL HAQ RAJA BASA BANDAR LAMPUNG

1

CATATAN

PANDUAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG TA. 2012/2013

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Kampus dan Asrama Mahasiswa : Jl. KAPTEN ABDUL HAQ NO 16 Raja Basa Telp (0721) 783116/fax (0721) 709335 Website : www. Akbid..nadIRA .Ac. id

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 2

69

CATATAN …………………………………………………………………..

NAMA

: ……….......................

NIM

: ……….......................

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

SEMESTER : ...................................

………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

PAS PHOTO

………………………………………………………………….. 3X4

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 68

3

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG Jl. Kapten Abdul Haq, No 16 Raja Basa Bandar Lampung

CATATAN

Telp (0721) 783116/fax (0721) 709335 e-mail : [email protected]

………………………………………………………………….. KEPUTUSAN DIREKTUR AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 16/Dir. AN/SK/X/2012

…………………………………………………………………..

TENTANG TIM PENYUSUN BUKU PANDUAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN PKMD AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA.2012/2013

…………………………………………………………………..

DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA Menimbang 1.

2.

3. 4.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

…………………………………………………………………..

:

Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL) yang diaplikasikan dalam kegiatan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 maka perlu dibuat buku panduan PKMD. Bahwa untuk membuat Buku Panduan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung perlu dibentuk tim penyusun Buku Panduan PKMD tahun akademik 2012/2013 Berdasarkan keputusan rapat pimpinan Akademi Kebidanan Nadira tanggal 01 Oktober 2012 Bahwa untuk penetapan panitia tim penyusun buku panduan Praktik Belajar Lapangan PKMD dengan keputusan Direktur

Mengingat

…………………………………………………………………..

:

………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Peraturan Pemerintah RI No. 60 tahun 1999, tentang Pendidikan Tinggi Undang-undang RI nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional UU nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi Statuta Akbid Nadira Bandar Lampung Pedoman Akademik, Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Kalender Akademik Semester V (lima), Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun akademik 2012/2013

4

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 67

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

Pertama

: Tim penyusun buku panduan PBL (Praktek Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun 2012/2013 : Nama-nama Tim penyusun buku panduan PBL (Praktek Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarkat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 adalah seperti terlampir pada lampiran keputusan ini. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Kedua

Ketiga

Ditetapkan di : Bandar Lampung Pada Tanggal : 02-01-2012 Direktur,

Tri Riwayati Ningsih, S. ST NIK. 11011031 Tembusan disampaikan kepada yth : 1. Ketua Yayasan Nadira 2. Yang bersangkutan 3. Arsip

66

5

Lampiran Keputusan Direktur Akbid Nadira Bandar Lampung Nomor : 16/Dir. AN/SK/X/2012, tentang tim penyusun buku panduan PBL (Praktik Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013

Susunan tim Penyusun Buku Panduan PBL-PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 Ketua

:

Kiki Purnama Sari, S. ST

Sekretaris

:

Vivin Supinah, S.ST

Tim editing

:

Gusrika Rambe, S.ST Maulina Nikmayanti, S. ST

Bandar Lampung, 02-10-2012 Direktur,

Tri Riwayati Ningsih, S. ST NIK. 11011031

6

65

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG Jl. Kapten Abdul Haq, No 16 Raja Basa Bandar Lampung

Telp (0721) 783116/fax (0721) 709335 e-mail : [email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 16/Dir. AN/SK/X/2012 TENTANG PANITIA PBL (PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN) - PKMD (PEMBANGUNAN MASYARAKAT DESA) AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA.2012/2013 DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA Menimbang 1.

2. 3.

Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL) yang diaplikasikan dalam kegiatan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 maka perlu dibentuk panitia PKMD. Berdasarkan keputusan rapat pimpinan Akademi Kebidanan Nadira tanggal 01 Oktober 2012 Bahwa untuk penetapan panitia Praktik Belajar Lapangan (PBL) PKMD dengan keputusan Direktur

Mengingat 1. 2. 3. 4. 5. 6.

64

:

:

Peraturan Pemerintah RI No. 60 tahun 1999, tentang Pendidikan Tinggi Undang-undang RI nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional UU nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi Statuta Akbid Nadira Bandar Lampung Pedoman Akademik, Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Kalender Akademik Semester V (lima), Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun akademik 2012/2013

7

JADWAL KEGIATAN MAHASISWA PKMD DI KELURAHAN RAJABASA INDUK– BANDAR LAMPUNG T.A 12 NOVEMBER – 01 DESEMBER 2012

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

Pertama

: Nama-nama panitia PBL (Praktek Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun 2012/2013 adalah seperti terlampir pada lampiran keputusan ini : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Kedua

NO

JENIS KEGIATAN 12-18

1

Penyerahan, perkenalan, organisasi wilayah, pendataan pendduduk, tabulating & Coding, identifikasi masalah kebutuhan dan penentuan prioritas masalah, mencari Keluarga binaan

2

- MMD I - perencanaan kegiatan

3

- Implementasi MMD I - Implementasi Keluarga Binaan

4

- Pengumpulan hasil MMD I - Evaluasi Keluarga Binaan

5

MMD II

Tembusan disampaikan kepada yth :

6

1. Ketua Yayasan Nadira 2. Yang bersangkutan 3. Arsip

Konsul laporan MMD II dan penyusunan laporan hasil MMD II

7

Perpisahan dan penarikan

Ditetapkan di : Bandar Lampung Pada Tanggal : 02-01-2012 Direktur,

Tri Riwayati Ningsih, S. ST NIK. 11011031

8

TANGGAL 19

20-28

29-1

63

JADWAL PEMBEKALAN PBL-PKMD AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012 NO MATERI

DOSEN

1

PEMETAAN WILAYAH

SUNARTO

2

PEMETAAN DATA & PENGISIAN KUESIONER

ASNAH TARIGAN SUSTIANA, Amd.Keb, SKM

3

TABULASI DATA

YUHELVA DESTRI AJIB JAYADI

4

IDENTIFIKASI MASALAH, SKORING, POA

NICO DESY P. RINI PALUPI

5

MMD

ASNAH TARIGAN

6

GAMBARAN UMUM PENYAKIT

Dr. RITA

7

ASKEB KELUARGA KOMUNITAS

NICO DESY P RINI PALUPI

8

PENDIDIKAN KESEHATAN YUHELVA DESTRI

9

GIZI KELUARGA

Lampiran Keputusan Direktur Akbid Nadira Bandar Lampung Nomor : 16/Dir. AN/SK/X/2012, tentang tim penyusun buku panduan PBL (Praktik Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 TANGGAL

TINA MAULIDA SKM, M.Kes ABU BAKAR S.Pd. M.Kes

Susunan Panitia PBL-PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 Pelindung Penanggung Jawab Ketua Sekretaris Bendahara Perlengkapan/peralatan

: : : : : :

Sie Humas

:

Konsumsi

:

Dokumentasi Transportasi

: :

Anggota

:

Yayasan Nadira Direktur Kiki Purnama Sari, S. ST Vivin Supinah, S. ST Siti Humairoh, SE Asrin Hutasuhut Dewi Sri wulandari, A.Md.Keb Maulina Nikmayanti, S.ST Leni Widia, Amd.Keb Ns. Ramos Silalahi, S. Kep Margareta Rinjani, S. ST Susilawati, A.Md. Keb Madon Imong Wasto Gusrika Rambe, S. ST Anggi Novita Dewi, S. ST Eka Ayu Septiana, S.ST

Bandar Lampung, 02-10-2012 Direktur,

Tri Riwayati Ningsih, S.ST NIK. 11011031

62

9

No.

KATA PENGANTAR

1

Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang mana kita telah diberi taufik dan hidayahNya sehingga buku pedoman pengabdian pada masyarakat untuk mahasiswa dapat terselesaikan. Tugas utama perguruan tinggi selain pendidikan dan pengajaran adalah melaksanakan penelitian dan pengabdian pada masyarakat yang tercakup dalam Tridharma Perguruan Tinggi. Secara umum pengabdian pada masyarakat merupakan untaian sinergi yang menjadi mata rantai yang menghubungkan dunia pendidikan tinggi dengan masyarakat. Selanjutnya dikembangkan oleh perguruan tinggi melalui riset guna mendapatkan peningkatan bagi kehidupan masyarakat. Buku pedoman ini merupakan sistem dan tata cara yang dikeluarkan oleh lembaga untuk dapat dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua karena buku ini belum sempurna dan kami mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak, terima kasih.

KUESIONER FASILITAS/SARANA KESEHATAN

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

Bandar Lampung, 27 09 2012 Akbid Nadira Bandar Lampung

7

Tri Riwayati Ningsih, S. ST Direktur

8

9

10 10

61

No.

KUESIONER

PANDUAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN (PBL) PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD) AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012

DATA LINGKUNGAN

1

2

3

4

5

I. PENDAHULUAN Pembangunan Masyarakat Desa adalah serangkaian kegiatan masyarakat

1

yang dilaksanakan atas dasar gotong royong dan swadaya dalam rangka menolong diri sendiri dalam memecahkan masalah untuk memenuhi

2

kebuthan dibidang kesehatan dan di bidang lain yang berkaitan agar mampu mencapai kehidupan sejahtera.

3

Praktek belajar lapangan dalam hal ini adalah aplikasi dari mata kuliah yang telah didapatkan di bangku kuliah yang meliputi Mata Kuliah Askeb I (Kehamilan), Askeb II (Persalinan), Askeb III (Nifas), Askeb IV (Patologi Ke

4

bidanan), Askeb V (Kebidanan Komunitas), Pelayanan KB, Ilmu Kesehatan Masyarakat, Mutu Layanan kebidanan dan Organisasi dan Manajemen Pe

5

layanan Kesehatan sehingga mahasiswa mendapatkan pengalaman nyata atas materi tersebut yang diarahkan kepada pencapaian keterampilan dalam mengkaji kondisi kesehatan masyarakat, sarana dan prasarana kesehatan,

6

mengelola pelayanan kebidanan di masyarakat serta mengorganisir peran serta masyarakat dalam meningkatkan pelayanan KIA di masyarakat.

7 Kegiatan PKMD merupakan bagian integral dari pembangunan desa dan ber sifat lintas sektoral. Pelaksanaan didasarkan atas kesadaran, kemampuan

8

dan prakarsa masyarakat sendiri dalam arti kegiatan dimulai dengan menga tasi masalah kesehatan yang memang dirasakan oleh masyarakat sendiri. Perencanaan kegiatan ditetapkan oleh masyarakat secara musyawarah dan

9

mufakat. Sedang pelaksanaan berlandaskan pada peran serta aktif dan swadaya masyarakat memanfaatkan secara optimal kemampuan dan sum

10

berdaya yang dimiliki masyarakat. Masukan dari luar bersifat melengkapi dan 60

menunjang serta tidak mengakibatkan ketergantungan.

11

No.

II. DASAR PEMERIKSAAN 1.

KUESIONER DATA KESEHATAN BALITA

Kalender Pendidikan Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun

I

ajaran 2012/2013 2.

Perwujudan Tri Dharma Perguruan Tinggi yaitu pengabdian kepada

A

B

II

C

III

A

A

B

C

D

E

masyarakat 3. UU No. 9 Tahun 1960 tentang pokok – pokok kesehatan yang menyata-

1

kan bahwa tiap – tiap warga Negara berhak mencapai derajat kesehatan yang setinggi – tingginya dan wajib ikut sertakan dalam kegiatan yang yang diselengarakan oleh pemerintah.

2

4. Pengembangan pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) tahun 1975 yang merupakan wujud operasional dari Primary Health Care

3

(PHC) melalui pendekatan edukatif.

4

III. NAMA KEGIATAN Nama kegiatan ini adalah “Praktek Belajar Lapangan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PBL - PKMD)” AKBID Nadira Bandar Lampung Tahun Ajaran 2012/2013. IV.TUJUAN

5

6

1. Tujuan Umum Mahasiswi Kebidanan Nadira mampu mengaplikasikan Ilmu pengetahuan dalam rangka pengabdian kepada masyarakat guna meningkatkan

7

kemampuan masyarakat menolong dirinya sendiri meningkatkan kualitas hidup masyarakat sehingga tercapai derajat kesehatan yang lebih

8

baik.

2. Tujuan Khusus 2.1 Membantu masyarakat mengidentifikasi masalah kesehatan yang ada di masyarakat dengan menggunakan metode edukatif, merencanakan kegiatan, melaksanakan bersama kegiatan

9

yang direnca-

10

nakan serta mengevaluasi kegiatan kesehatan yang dilakukan. 12

59

No.

KUESIONER DATA KESEHATAN BAYI IV A

B

2.2. Menumbuhkan kesadaran masyarakat akan potensi yang dimilikinya untuk menolong dirinya sendiri dalam meningkatkan

V

VI

VII

A

A

A

kuallitas hidup masyarakat 2.3. Mengembangkan kemampuan dan prakarsa masyarakat untuk berperan serta secara aktif berswadaya dalam meningkatkan

1

kesehatan masyarakat. V.BENTUK KEGIATAN

2

3

4

1.

Pendataan dan pengkajian awal.

2.

Identifikasi masalah kesehatan dalam masyarakat.

3.

Menetapkan prioritas masalah kesehatan dalam masyarakat.

4.

Musyawarah Masyarakat desa dan pembuatan perencanaan kegiatan.

5.

Pelaksanaan kegiatan.

6.

Evaluasi.

VI. STRATEGI PEMBELAJARAN

5

1. Persiapan 1.1. Studi kelayakan 1.2. Menentukan lokasi praktek

6

1.3. Pendekatan institusi 1.4. Pendekatan kemasyarakatan

7 2. Pelaksanaan 2.1. Penyerahan mahasiswa ke desa 2.2. Pengkajian untuk mengidentifikasi masalah – masalah kesehatan

8

2.3. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) untuk merumuskan masalah – masalah kebidanan komunitas dan membuat perencanaan yang ber-

9

kaitan dengan kebidanan komunitas secara berkesinambungan 2.4. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas sesuai dengan perencanaan yang disusun pada saat MMD 2.5. Evaluasi hasil kegiatan yang telah dilakukan

10 58

13

No.

VII.PESERTA

KUESIONER DATA KESEHATAN BAYI

Mahasiswa Akbid Nadira Bandar Lampung Tingkat III semester V Angkatan

I

Ke-2 sebanyak 34 mahasiswi (daftar mahasiswa terlampir).

A

B

II

C

D

A

III

B

A

B

C

VIII.PELAKSANAAN Pelaksanaan PBL – PKMD akan dilaksanakan tanggal 12 November s/d 01

1

Desember 2012.

2

IX. TEMPAT PELAKSANAAN PBL – PKMD AKBID Nadira Bandar Lampung akan dilaksanakan Kelurahan Rajabasa Kota Bandar Lampung

3

X. RUANG LINGKUP

4

1. Masalah kesehatan di masyarakat 2. Keluarga Binaan : KIA dan KB, Kesehatan Reproduksi, remaja & lansia

5 XI. PEMBIMBING AKADEMIK Koordinator I

:

Gusrika Rambe S.ST

6

Kiki Purnama Sari, S.ST Leni Widia, A.Md Keb Koordinator II

:

7

Anggi Novita, S.ST Vivin Supinah, S.ST Ns. Ramos Silalahi, S. Kep

8

9

10 14

57

No.

KUESIONER DATA KESEHATAN IBU

Koordinator III

B

Margareta Rinjani, S.ST Eka Ayu Septiana, S.ST Dewi Sri wulandari, Amd. Keb

VII A

:

Maulina Nikmayanti, S.ST

C

D

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 56

15

No.

XII.TUGAS MAHASISWA

KUESIONER DATA KESEHATAN IBU

1. Membuat laporan kegiatan individu, asuhan kebidanan komunitas keluarga intensif / binaan dengan ketentuan sbb:

V

VI

1.1. Penentuan KK instensif harus persetujuan dosen pembimbing/ koordinator dusun

A

1.2. Sistematika laporan harus sesuai kegiatan

B

C

D

E

F

G

A

B

1.3 Satu laporan untuk dikonsulkan dan disusun dalam bentuk jilid dengan sampul halaman warna hijau

1

1.4. Laporan harus sudah jadi maksimal tanggal 26 November 2012 1.5. Laporan dilampiri :

2

1. Denah rumah 2. Genogram

3

3. Satuan acara penyuluhan 2. Membuat laporan kegiatan kelompok dusun dan desa. Disusun dalam

4

bentuk ketikan spasi 1,5 kertas HVS kuarto dengan sampul warna hijau. Rangkap 5

5

Dilampiri : 1. Format pengkajian 2. SAP

6

3. Plan of Action (POA) yang disusun dengan mengikutsertakan masyarakat

7

4. Jadwal kegiatan kelompok dan hasil kegiatan 5. Dilakukan melalui observasi secara langsung oleh pembimbing

8

9

10 16

55

No.

KUESIONER DATA KESEHATAN IBU

XIII.PENILAIAN MAHASISWA Penilaian meliputi beberapa aspek sbb :

III

1. Pengetahuan 30 %

IV

Penilaian dilakukan melalui respon dan laporan 2. Keterampilan 50 %

A

B

C

D

E

F

G

H

A

Penilaian dilakukan dengan observasi langsung oleh pembimbing 3. Sikap 20 % Penilaian dilakukan melalui observasi secara langsung oleh pembimbing

1

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI SIKAP Nama Mahasiswa : NIM : Semester :

2

3

4

5

6

7

8

9

Aspek Kompetensi/Bobot

Kisi-kisi Sikap

Penilaian Sikap (20%) Nilai Batas Lulus (NBL) = 60

1. Bekerja secara sistematis 2. Bekerja dengan hati-hati dan cermat 3. Berkomunikasi dengan pendekatan yang tepat dan sesuai kondisi keluarga 4. Menghargai pendapat keluarga 5. Menghargai privacy sesuai budaya keluarga Sub total

Penilaian Selalu (2)

Nilai rata-rata

Kadangkadang (1)

Tidak pernah (0)

Total / 10 x 100

10 54

Yang menilai

17

NO

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PENGETAHUAN Nama Mahasiswa : NIM : Semester : Aspek Kompetensi/Bobot

Kisi-kisi Pengetahuan Kritis

Penilaian pengetahuan (30%)

1. Tipe Keluarga

Nilai Batas Lulus (NBL) = 60

2. Fungsi Keluarga : afektif, sosialisasi, biolo-

Sub Kompetensi : Pengkajian

KUESIONER DATA KESEHATAN IBU

I

Nilai (0-10)

A

gis, ekonomi, psikologis, perawatan kese-

B

C

II D

E

F

A

B

hatan 3. Tahapan dan tugas perkembangan keluarga

1

4. Penjajagan Tahap I (pengkajian family centre) 5. Penjajagan Tahap II (mengenal masalah,

2

mengambil keputusan, merawat anggota keluarga, modifikasi lingkungan, pemanDiagnosa

3

6. Analisa Data (DS dan DO) 7. Perumusan Diagnosis A. Wellness / sehat (potensial)

4

B. Ancaman (resiko) C. Aktual (gangguan) 8. Penapisan masalah (scoring)

5

A. Sifat masalah B. Kemungkinan masalah untuk diubah C. Potensi masalah untuk dicegah Rencana

6

D. Menonjolnya masalah 9. Penetapan rumusan tujuan A. Tujuan jangka panjang

7

B. Tujuan jangka pendek 10. Pendidikan kesehatan jenis media dan alat Penatalaksanaan

bantu 11. Penatalaksanaan berdasarkan prioritas

Evaluasi

masyarakat 12. Evaluasi asuhan kebidanan komunitas

8

9

13. Dokumentasi asuhan kebidanan komunitas Sub total Nilai rata-rata

Total/130x100

10 18

53

KUESIONER IDENTITAS KELUARGA

NO

1

2

3

4

5

Keterangan : 1. Metode penilaian bisa diperoleh dari laporan, presentasi/respon 2. Penilaian untuk aspek pengetahuan ditekankan pada penilaian terhadap pengetahuan dan teori singkat yang berkaitan dengan tindakan/kompetensi yang akan dilakukan 3. Instrumen pertanyaan menggunakan daftar pertanyaan dengan nilai 0-10

6

Yang menilai

1

……………..

2

3

4

5

6

7

8

9

10 52

19

Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN Nama Mahasiswa : NIM : Semester : Aspek Kompetensi/Bobot

Kriteria Keterampilan

Penilaian Keterampilan (50%) Nilai Batas Lulus (NBL) = 100 Pengkajian

1. Tahap Persiapan 2. Menyerahkan dan mendiskusikan laporan pendahuluan ke pembimbing 3. Menyiapkan alat-alat diperlukan 4. Tahap Pelaksanaan 5. Salam dan perkenalan kepada keluarga 6. Menjelaskan tujuan prosedur yang akan dilakukan 7. Kontrak waktu dengan keluarga 8. Berbicara dengan kontak mata 9. Mendengar aktif 10. Selama intervensi, selalu melibatkan respon keluarga (verbal & nonverbal) 11. Menggunakan bahasa dan kata-kata yang dimengerti oleh keluarga 12. Melakukan prosedur / tindakan dengan tepat 13. Menggunakan alat bantu dengan tepat 14. Melibatkan semua anggota keluarga 15. Melakukan analisis data (DS & DO) 16. Perumusan diagnosis secara tepat 17. Penentuan scoring untuk prioritas masalah 18. Identifikasi sumber yang dimiliki keluarga 19. Rencana tindakan disesuaikan sumber daya keluarga 20. Media dan alat bantu yang digunakan sesuai dan tepat untuk keluarga 21. SAP disiapkan sesuai topik bahasan 22. Demonstrasi cara perawatan yang dilakukan sesuai kasus keluarga 23. Melakukan perubahan lingkungan keluarga seoptimal mungkin 24. Mengenalkan dan membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada 25. Tahap terminasi 26. Mengawasi keluarga melakukan perawatan (redemonstrasi) 27. Evaluasi asuhan secara SOAP 28. Rencana Tindak Lanjut (RTL) keluarga selanjutnya 29. Dokumentasi semua asuhan yang sudah dilakukan 30. Mencantumkan tanggal, nama setiap tindakan yang dilakukan Sub Total

Diagnosis

Rencana

Implementasi

Evaluasi

SATUAN ACARA PENYULUHAN Penilaian Ya

Nilai Rata-rata

Tidak

Keterampilan

Topik

:

Subtopik

:

Hari/Tanggal

:

Waktu

:

Penyuluh/pembicara

:

Pengorganisasian

: Moderator

:

Notulen

:

Peserta/Sasaran

:

Jumlah

:

Tujuan Umum

:

Tujuan Khusus

:

Materi

:

Metode

:

Media

:

KEGIATAN

20

No

Materi

1

Pembukaan

2

Proses

3

Evaluasi

4

Penutup

Kegiatan

51

ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

Lampiran 1

1. Umum

: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..

2. Bayi

: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..

3. Balita

: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..

4. Ibu

: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..

DATA KELAHIRAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR 1. Kelahiran hidup

: jumlah ……….. Bayi

2. Kelahiran mati

: jumlah ……….. Bayi

Contoh format halaman judul laporan kelompok

LAPORAN HASIL PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA DI KELURAHAN RAJABASA BANDAR LAMPUNG TANGGAL 12 November.S/D 01 Desember 2012

JUMLAH BALITA KURANG GIZI 1. Jumlah keselutruhan

: ……………….. Bayi

DISUSUN OLEH : Mahasiswa Akademik Kebidanan Nadira Bandar Lampung Kelompok : Nama : ……………………. NIM : …………………….

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012

50

21

LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA

Lampiran 2

1. Kota Kecamatan

: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam

2. Puskesmas Terdekat

: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam

Lembar judul

3. RSU Terdekat

: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam

Lembar Pengesahan

4. Jenis Transportasi

: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam

Yang disahkan oleh koordinator PBL – PKMD, Direktur, Kepala Desa,

5. Jalan Utama Desa

: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam

FORMAT LAPORAN HASIL PBL – PKMD

Ka.Puskesmas, Ka. Kecamatan dan Ka. Dinkes kota Bandar Lampung DATA SUMBER DAYA 1. Sarana Pendidikan Formal :

Kata Pengantar Daftar isi



Jumlah TK

Daftar Lampiran



Jumlah SD



Jumlah SLTP/sederajat



Jumlah SLTA sederajat



Jumlah madrasah Ibtidaiyah : ……… Tsanawiyah ………. Aliyah ……….



Lain-lain

Bab I : Pendahuluan Berisi latar belakang, tujuan (umum dan khusus), ruang lingkup, sistem penulisan, pengorganisasian Bab II : Konsep Teori Berisi teori batasan kebidanan komunitas / masyarakat, tipe – tipe komunitas / masyarakat, ciri – ciri masyarakat sehat dan menejemen

2. Sarana Ibadah :

komunitas Bab III : Kegiatan Lapangan Pengumpulan data, perumusan masalah, penentuan skala prioritas, pembuatan rencana tindakan (POA), implementasi kegiatan dan evaluasi.

Jumlah Masjid/mushola

: ………..



Jumlah Pura

: ………..



Jumlah Gereja

: ………..



Jumlah Wihara

: ………..

3. Sarana Olahraga

Bab IV : Penutup 1. Kesimpulan

: ………..

DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT

2. Saran (masyarakat, puskesmas dan aparat desa) Daftar Pustaka NB :



Laporan individu untuk teori disesuaikan dengan masalah dalam keluarga binaan

22

1. Dokter

: …………………. Orang

2. Bidan

: …………………. Orang

3. Perawat/mantri

: …………………. Orang

4. Petugas Gizo

: …………………. Orang

5. Kader Kesehatan

: …………………. Orang

6. Dukun Parji

: …………………. Orang

7. Guru UKS

: …………………. Orang

8. PLKB

: …………………. Orang

49

DISTRIBUSI FREKUENSI MENURUT MATA PENCAHARIAN No Mata Pencaharian 1

Petani

2

Pekerja buruh/pabrik

3

Pedagang

4

PNS/ABRI

5

Karyawan swasta

6

Wiraswasta

Jumlah

Lampiran 3 %

Contoh format halaman judul laporan individu

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA TUAN ………………….

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA No Agama 1

Islam

2

Protestan

3

Katolik

4

Hindu

5

Budha

Jumlah

%

Jumlah

Nama NIM

DISUSUN OLEH : : ………………………… : …………………………

LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA No Jenis Organisasi 1

LKMD

2

PKK

3

Dasa Wisma

4

Kejar paket A

5

Kejar paket B

6

Pramuka

7

Taruna karya & organisasi olahraga

8

Kelompok akseptor

9

Kelompok arisan

Ada

Tidak Keterangan

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012

48

23

SUMBER DANA KESEHATAN

A. PENGKAJIAN KELUARGA I. DATA UMUM Tanggal Pengkajian :

N

1. Nama Kepala Keluarga

:

2. Umur

:

3. Alamat

:

4. Pekerjaan Kepala Keluarga

:

5. Pendidikan Kepala Keluarga

:

6. Agama

:

7. Suku bangsa

:

Nama

JK

o

Hub

Umur

dgn KK

1. Pemerintah

: ……………………………………………...

2. Non Pemerintah

: ………………………………………………

KETENAGAAN

Pen-

Agama

didikan

Pekerjaan

1.

2.

1. Dokter Umum

: ………………………………………………

2. Dokter Gigi

: ………………………………………………

3. Perawat

: ………………………………………………

4. Bidan

: ………………………………………………

5. Sanitarian

: ………………………………………………

6. Tenaga Farmasi

: ………………………………………………

7. Tenaga Gizi

: ………………………………………………

8. Tenaga Sanitarian

: ………………………………………………

9. Tenaga Leboratorium

: ………………………………………………

10. Juru Imunisasi

: ………………………………………………

11. Karyawan non medis

: ………………………………………………

12. PLKB

: ………………………………………………

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN

N

Nama

BCG

o

Polio

1

2

3

Status Imunisasi DPT Hepatitis

4 1

2

3

1

2

No Tingkat Pendidikan Campak

3

1. 8. Susunan anggota keluarga 9.

Status imunisasi anggota keluarga (balita)

10. Genogram 11. Tipe keluarga

:

12. Status sosial ekonomi keluarga

:

13. Aktifitas rekreasi keluarga

:

1

Tidak pernah sekolah

2

Belum Sekolah (usia 1-5 tahun)

3

Tidak/belum tamat SD

4

Tamat SD/sederajat

5

Tamat SLTP/sederajat

6

Tamat SLTA/sederajat

7

Perguruan Tinggi/sederajat

Jumlah

%

Jumlah

24

47

Lampiran 6

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

1.

Tahap perkembangan keluarga saat ini:

JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO. 16 RAJA BASA BANDAR LAMPUNG

2.

Riwayat keluarga inti:

3.

Riwayat keluarga sebelumnya:

FORMAT PENGKAJIAN DATA PUSKESMAS

III. LINGKUNGAN

DATA UMUM PUSKESMAS Nama Puskesmas

: …………………………………………….

Alamat

: …………………………………………….

Luas Wilayah

: …………………………………………….

Batas Wilayah

: Utara ……………………………………..

1. Karakteristik rumah : Denah rumah :

1

Barat ……………………………………..

2

2

3

Selatan ………………………………….. Timur ……………………………………. Struktur Organisasi

: ……………………………………………

Strata

: ……………………………………………

Ket

1. Kondisi Geografis (Daratan/Perbukitan/Pantai) : ……………………. 2. Jumlah Kegiatan Pokok Puskesmas

: …………………….

3. Jumlah Kelurahan

: …………………….

4. Jumlah RT/RW

: RT……...RW……..

5. Jumlah Penduduk

:

1.

Ruang tamu

2.

Ruang tidur

3.

Dapur

: laki-laki ……… jiwa, perempuan ………… jiwa

6. Jumlah Kepala Keluarga

2.

Keadaan lingkungan dalam rumah

A. Jumlah keluarga pra K-S

: …… (KK)

3.

Keadaan lingkungan di luar rumah

B. Jumlah keluarga KS1

: …… (KS)

4.

Karakteristik tetangga dan komunitas

7. Jumlah Puskesmas Kelurahan/Pembantu

: ……………………………

5.

Mobilitas geografis keluarga

8. Dokter Praktek Swasta

: ……………………………

6.

Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

9. Bidan Praktek Swasta

: ……………………………

7.

Sistem pendukung keluarga

10. Puskesmas Keliling

: ……………………………

11. Posyandu

: ……………………………

12. Pos KB

: …………………………... 46

25

NAMA TOKOH MASYARAKAT FORMAL

IV. STRUKTUR KELUARGA

No

1. Pola komunikasi keluarga

Nama

Jabatan

Keterangan

2. Struktur kekuatan keluarga 3. Struktur peran (formal dan informal) 4. Nilai dan norma keluarga V. FUNGSI KELUARGA

NAMA TOKOH MASYARAKAT INFORMAL

1. Fungsi biologis keluarga

No

Nama

Jabatan

Keterangan

A. Kebersihan perorangan B. Penyakit yang sering diderita C. Penyakit keturunan D. Penyakit kronis/menular E. Kecacatan anggota keluarga

NAMA PENDUDUK YANG MEMILIKI RODA 4

F. Pola makan dan minum

No

Nama

Jenis Kendaraan

Keterangan

G. Pola istirahat H. Rekreasi dan pemanfaatan waktu senggang 2. Fungsi psikologis keluarga 3. Fungsi sosial keluarga 4. Fungsi spiritual 5. Fungsi cultural

NAMA MASYARAKAT YANG SIAP MENJADI DONOR DARAH

6. Fungsi reproduksi

No

Nama

Jabatan

Keterangan

7. Fungsi ekonomi 8. Fungsi perawatan kesehatan A.

Menurut keluarga, masalah kesehatan apa yang sedang dihadapi keluarga

(pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab, per-

sepsi keluarga terhadap masalah): B. Apa yang dilakukan keluarga dalam menghadapi masalah kesehatan yang sedang dialami :

SUMBER AIR MINUM MASYRAKAT 1. ………………………………………………………………..

C. Kemana keluarga meminta pertolongan apabila ada anggota keluar-

SUMBER PENERANGAN MASYARAKAT 1. ………………………………………………………………….

ga yang mengalami masalah kesehatan : 26

2. ………………………………………………………………….

45

7. Polindes/PSI

: ……………………………………..

8. Pengobatan Tradicional

: ……………………………………..

9. Posyandu

: ……………………………………..

10. Pos Obat Desa (POD)

: ……………………………………..

11. Tanaman Obat Keluarga

: ……………………………………..

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA 1. Stresor jangka pendek dan jangka panjang 2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor 3. Strategi koping yang digunakan VII. PEMERIKSAAN FISIK

DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT 1. Dokter

: …………………. Orang

2. Bidan

: …………………. Orang

3. Perawat/mantri

: …………………. Orang

4. Petugas Gizo

: …………………. Orang

5. Kader Kesehatan

: …………………. Orang

6. Dukun Parji

: …………………. Orang

7. Guru UKS

: …………………. Orang

8. PLKB

: …………………. Orang

VIII. HARAPAN KELUARGA B. ANALISA DATA Data Subjektif

:

Data Objektif

:

Diagnosa

:

ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR 1. Umum

: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..

2. Bayi

: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..

3. Balita

: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..

4. Ibu

: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..

DATA KELAHIRAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR 1. Kelahiran hidup

: jumlah ……….. Bayi

2. Kelahiran mati

: jumlah ……….. Bayi

JUMLAH BALITA KURANG GIZI 1. Jumlah keselutruhan

: ……………….. Bayi

44

27

C. SKORING 1. DIAGNOSA

N O 1

LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA :

KRITERIA

BOB

NILAI

PEMBENARAN

OT Sifat Masalah : Tidak/kurang sehat

3

Ancaman kese-

2

1

2

: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam

3. RSU Terdekat

: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam

4. Jenis Transportasi

: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam

5. Jalan Utama Desa

: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam

1. Sarana Pendidikan Formal :

1



Jumlah TK

salah dapat diubah:



Jumlah SD



Jumlah SLTP/sederajat



Jumlah SLTA sederajat



Jumlah madrasah Ibtidaiyah : ……… Tsanawiyah ………. Aliyah ……….



Lain-lain

2

Sebagian

1

Tidak Dapat

0

2

Potensi masalah

2. Sarana Ibadah :

untuk di cegah:

4

2. Puskesmas Terdekat

Kemungkinan maMudah

3

: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam

DATA SUMBER DAYA

hatan Keadaan Sejahtera

1. Kota Kecamatan



Jumlah Masjid/mushola

: ………..

2



Jumlah Pura

: ………..

1



Jumlah Gereja

: ………..



Jumlah Wihara

: ………..

Tinggi

3

Cukup Rendah

1

Menonjolnya masalah: Masalah Berat harus

3. Sarana Olahraga 2

DATA FASILITAS KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT

segera di tangani Ada masalah tetapi

1

1

tidak perlu ditangani Masalah tidak

: ………..

0

dirasakan TOTAL NILAI 28

1. Puskesmas Induk

: ………………………………..

2. Puskesmas Pembantu

: ………………………………..

3. Puskesmas Keliling

: ………………………………..

4. Dokter Praktek

: ………………………………..

5. Bidan Praktek

: ………………………………..

6. Balai Pengobatan

: ………………………………..

43

DISTRIBUSI FREKUENSI MENURUT AGAMA No Agama 1

Islam

2

Protestan

3

Katolik

4

Hindu

5

Budha

D. DIAGNOSA DISUSUN BERDASARKAN SKORING

Jumlah

E. PERENCANAAN

%

F. IMPLEMENTASI G. EVALUASI

Jumlah LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA No Jenis Organisasi 1

LKMD

2

PKK

3

Dasa Wisma

4

Kejar Paket A

5

Kejar Paket B

6

Pramuka

7

Taruna Karya & Organisasi Olahraga

8

Kelompok Akseptor

9

Kelompok Arisan

Ada

Tidak ada Keterangan

10 Kelompok Remaja Masjid 11 Kelompok Pengajian 12 Kelompok Organisasi Agama Lain 13 Dana Sehat 14 KP KIA 15 BKB 16 NKL 17 Lain-lain 18 42

29

DISTRIBUSI PENDUDUKTimur MENURUT : .................................... KELOMPOK UMUR DAN JENIS

Lampiran 4

KELAMIN

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO. 16 RAJA BASA BANDAR LAMPUNG

No Kelompok Umur

Tanggal Pendataan :

Laki-laki

Perempuan

Jumlah

%

1

0-12 bulan

2

1-5 tahun

3

6-15 tahun

4

16-25 tahun

: .............................................................

5

26-45 tahun

Jenis Kelamin

: .............................................................

6

46-59 tahun

Umur

: .............................................................

7

60 tahun ke atas

Agama

: .............................................................

Suku Bangsa

: .............................................................

Pendidikan

: .............................................................

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR TINGKAT PENDIDIKAN

Pekerjaan

: .............................................................

No Tingkat Pendidikan

Alamat

: RT...RW....No....Desa :

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA IDENTITAS KELUARGA 1. Nama Kepala Keluarga

Jumlah

2. Anggota Keluarga no nama

umur

sex

Hubungan keluarga

pendidikan

pekerjaan

ket

1

Tidak pernah sekolah

2

Belum Sekolah (usia 1-5 tahun)

3

Tidak/belum tamat SD

4

Tamat SD/sederajat

5

Tamat SLTP/sederajat

6

Tamat SLTA/sederajat

7

Perguruan Tinggi/sederajat

Jumlah

%

Jumlah

3. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT MATA PENCAHARIAN No

Nama

Umur

Sex

Jenis Penyakit

Tempat Berobat No Mata Pencaharian

30

1

Petani

2

Pekerja buruh/pabrik

3

Pedagang

4

PNS/ABRI

5

Karyawan swasta

6

Wiraswasta

Jumlah

%

41

4. Status Kesehatan Keluarga Saat Survey Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

Lampiran 5 AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

No

Nama

Umur

Sex

Jenis Penyakit

Tempat Berobat

JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO. 16 RAJA BASA BANDAR LAMPUNG

FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT DATA UMUM DESA

5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga :

Nama Desa

: .................................................................................

Type Desa

: .................................................................................

Kecamatan

: ................................................................................

Kabupaten

: .................................................................................

Propinsi

: ................................................................................

Suami

Istri

Suami & Istri

Lain-lain

6. Kematian Dalam Setahun Terakhir : No

Nama

Bulan dan Tahun Kematian

Sex

Sebab Kematian

Keterangan

Nama Kepala Desa : ................................................................................ DATA GEOGRAFI 1. Luas Wilayah

: ................................................................................

2. Jumlah Penduduk : .......Jiwa, laki-laki : ....... Jiwa, perempuan ......... Jiwa 3. Jumlah RW

: ................................................................................

4. Jumlah RT

: ................................................................................

5. Jumlah KK

: ................................................................................

Umur Kehamilan

( ) Triwulan I (0-14 minggu)

: HPHT………………….. : ………………… Tafsiran Partus : ……………..

( ) Triwulan II (15-28 minggu)

( ) Triwulan III (29lahir)

: ................M dari permukaan laut Diagnosa : Ibu

8. Produktifitas tanah : Dataran tinggi ............, Dataran rendah ............ 9. Batas Wilayah

1. Ibu Hamil A. Riwayat kehamilan

6. Keadaan Geografi : Daratan.......Ha, Perbukitan......Ha, Perkebunan......Ha 7. Ketinggian

DATA KESEHATAN IBU

: G…...P…...A…. Janin : …………...

: Utara : .................................... Barat : .................................... Selatan : .................................

40

31

B. ANC :

(

)

Ya,

(

)

tidak. Bila ya apakah :

(

) Lengkap ( 1 x TM 1, 1 x TM 2, 2 x TM 3 )

(

) Tidak Lengkap ( tidak sesuai dengan anjuran ANC )

DATA LINGKUNGAN 1. Perumahan Ventilasi :

Bila tidak lengkap, alasan : ……………………...

Baik

Lantai Rumah : Tanah

Dimana kebiasaan periksa hamil ) RS/Puskesmas

(

) Dokter/Bidan Praktek

(

) Polindea

(

) Posyandu

Sumur/pompa

Ubin

Semen

Kayu/Papan

Mata Air

Sungai

Lain-lain

Kondisi Air :

Bila tidak ANC alasannya : ) Tidak tahu (

Kurang

2. Sumber Air Bersih

(

(

Cukup

Memenuhi syarat kesehatan

) Tidak mau (

) Jarak pelayanan kesehatan jauh

Tidak memenuhi syarat kebutuhan

Lain-lain (sebutkan)………………………………………………………… 3. SPAL C. Imunisasi TT

Selokan/Got

(

) Lengkap ( minimal 2x/selama kehamilan)

(

) Tidak lengkap (kurang dari 2x), alasan : ……………..

(

) Tidak imunisasi, ) tidak tahu

(

) Lain-lain (sebutkan)…………………………

) Yan-Kes jauh

(

Sembarangan

4. Pembuangan Tinja, jarak dari rumah ke pembuangan tinja : .......... Septik Tank

Alasan tidak imunisasi : (

Empang

Cubluk

Sungai/selokan

( ) tahu tapi tidak mau

Cemplung

Sembarangan tempat

5. Kandang : Ada/tidak

Jenis binatang : ..................................

Jarak antara rumah dan kandang ..................

D. Faktor Resiko kehamilan (

) ada, sebutkan ……………………………………………………….

(

) tidak ada

FASILITAS / SARANA KESEHATAN 1. Apakah di Desa ini ada dana sehat ?

E. Keadaan gizi ibu hamil

( ) ya

( ) tidak, alasan ......................................

2. LILA ………….. Cm

3. Apakah di desa ini ada Polindes ? Ada/tidak ada

3. Kesimpulan status gizi ibu ………………..

4. Jika ada, apakah keluarga memanfaatkan

) Ya

( ) tidak ada

2. Jika ada apakah keluarga ikut serta

1. Makanan yang dipantang selama hamil : (sebutkan)…………………

Anemia ibu hamil : (

( ) ada

(

) Tidak

Hb terakhir : ……..gr%

Tanggal diperiksa : ………………………..

( ) ya

( ) tidak, alasan .......................................

5. Jarak Rumah Dengan fasilitas kesehatan : ......................... Cm 6. Jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan, (pilih salah satu)

F. Rencana Persalinan (

) Nakes

(

) Non Nakes

Alasan : ……………………………………………………………….

32

( ) angkutan kota

( ) ojek

( ) jalan kaki

( ) lain-lain (sebutkan), ......................... 39

3. KMS

2. Neonatus

A. Apakah mempunyai KMS ?

( ) ya

( ) tidak

B. Bila ya, KMS terisi

( ) ya

( ) tidak

( ) Lengkap ( KN 1 dan KN 2 )

( ) tidak

( ) Tidak Lengkap ( KN 1 dan KN2 )

C. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) ya

Bila ya, apakah : ( ) teratur (12x/sesuai usia)

A. Status pemeriksaan neonatus

( ) tidak teratur

( ) Tidak sama sekali

Dimana tempat penimbangan : ( ) Posyandu

B. Alasan tidak diperiksa sama sekali

( ) fasilitas kesehatan lain

( ) tidak tahu

Bila tidak, alasannya : ( ) tidak tahu ( ) tahu tapi ibu sibuk

( ) Yan-Kes jauh

( ) Yan-Kes jauh

( ) tahu tapi tidak mau

( ) Tahu tapi tidak mau

D. Kesan terhadap balita pada saat pendataan sesuai KMS................... Status gizi

( ) baik

E. Apakah balita suka jajan : ( ) ya Bila ya, berapa kali dalam sehari

( ) cukup

( ) lain-lain, sebutkan .......................

( ) kurang 3. Ibu nifas

( ) tidak ( ) 1-2 kali

A. Ibu nifas hari ke....................hari/minggu

( ) 3-4 kali

B. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ? ( ) ya ( ) tidak

( ) > 4 kali

C. Bila ya, berapa kali ? .............kali

Jenis jajanan yang paling digemari .....................................................

Kapan ? D. Tempat pemeriksaan : ( ) RS (

( ) PUSKESMAS

) Bidan Praktek

( ) POLINDES

Bila tidak periksa alasan : ( ) tidak tahu

( ) Yan-Kes jauh

E. Apakah ibu menyusui : ( ) ya,

( ) tahu tapi tidak mau

( ) tidak

Bila tidak apa alasannya (sebutkan) .......................................... F. Apakah ibu memberikan ASI saja : ( ) ya,

( ) tidak

Bila tidak, alasan........ G. Obat-obatan yang diminum saat ini : ( ) Vit. A

( ) Fe

Lain-lain, sebutkan ...................................................................... H. Apakah ibu melakukan perawatan puerpurium : ( ) ya,

38

( ) tidak

Bila ya, bagaimana cara melakukannya :

( ) Benar

Jika tidak, alasan

( ) tahu tapi tidak mau

( ) tidak tahui

( ) Salah

33

4. Ibu Bersalin : (umur anak terakhir 0-1 tahun)

5. Kesan terhadap bayi pada saat pendataan ……………………………………

A. Siapa yang menolong persalinan :

Status gizi

( ) Petugas Kesehatan

( ) Dukun terlatih

( ) Dukun tidak terlatih

lain-lain (sebutkan)................

( ) baik

6. Apakah bayi disusui ?

( ) cukup

( ) kurang

( ) ya

( ) tidak

Bila ya, berapa lama akan disusui ( ) < 2 tahun ( ) 2 tahun

Alasan bersalin dengan bukan petugas kesehatan ........................

( ) > 2 tahun

Bila tidak alasannya ……………………………………………….. 5. Ibu Menyusui ( umur anak terakhir 0-1 tahun ) A. Apakah ibu menyusui bayinya ?

( ) ya

7. Pemberian Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)

( ) tidak

( ) sebelum 6 bulan, alasan ………………………..

B. Keadaan gizi ibu menyusui : berat badan ibu : ………. Kg C. Makanan yang dipantang selama menyusui ………………………………… D. Penampilan ibu menyusui : ( ) tampak sehat

DATA KESEHATAN BALITA (1-5 tahun)

( ) Kurang sehat

E. Kadar Haemoglobin : ( ) < 12gr%

( ) tidak sehat

( ) 12-14 gr%

1. Status Gizi

( ) > 14 gr %

A. BB : ……………… kg, PB : ………………. Cm (waktu lahir)

F. Apakah ibu melakukan perawatan payudara : ya/tidak Jika ya, bagaimana cara melakukannya : ( ) benar Jika tidak, alasannya : ( ) tidak tahu

( ) setelah 6 bulan

B. BB : ……………… kg, PB : ………………. Cm (saat pendataan) ( ) salah

C. Apakah balita sering ditimbang : ( ) ya

( ) tahu tapi tidak mau

G. Apakah ibu mengalami masalah pada saat menyusui : ( ) ya,

( ) tidak

Bila ya, apakah : ( ) teratur (12x/sesuai usia) ( ) tidak

Jika ya, sebutkan : …………………..

Tempat penimbangan : ( ) posyandu Bila tidak, alasan : ( ) tidak tahu ( ) tahu, tapi ibu sibuk

6. Sistem reproduksi ibu : A. PMS/STD

( ) tidak teratur

( ) puskesmas/fasilitas kesehatan

( ) Yankes jauh

( ) tahu tapi tidak mau

2. Status Imunisasi :

Apakah ada keluhan ( ) keputihan

( ) rasa gatal pada kemaluan

( ) masalah hubungan seksual

( ) keluhan buang air kecil

Bayi

BCG

( ) perdarahan diluar menstruasi Apakah sudah berobat ? ( ) ya

HB 1

2

DPT 3

1

2

Polio 3

1

2

3

Campak

Lengkap/ tidak

4

( ) tidak

Jika tidak alasannya apa ?........................................................... Jika sudah berobat kemana ………………………………………… B. Menopause : ( ) ya

( ) tidak,

Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan :

Bila ya, sudah berapa lama …………………….. Adakah keluhan sebelum menopause ? ( ) ya

( ) tidak,

( ) tidak tahu

( ) Yan-Kes jauh

( ) tahu, tapi ibu sibuk

( ) tahu tapi tidak mau

Bila ya apa keluhannya ………………………………………….. 34

37

B. Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan : ( ) tidak tahu,

( ) Yan-Kes jauh

7.

( ) tahu, tapi ibu sibuk

Keluarga Berencana A. Akseptor KB : ya/tidak, bila tidak apa alasannya ………………………

( ) tahu tapi tidak mau

B. Bila ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan : ( ) pil

3. KMS

( ) kondom

A. Apakah mempunyai KMS ?

( ) ya

( ) tidak, alasan

B. Bila ya, KMS terisi

( ) ya

( ) tidak, alasan

C. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) ya

( ) Susuk

( ) MOW/MOP,

lain-lain, sebutkan …………………

D. Tempat pelayanan KB di : ( ) bidan/dokter, ( ) Puskesmas

( ) Lain-lain, sebutkan ……………………..

A. BB :……….kg, PB : ……… cm (waktu lahir)

( ) Yan-Kes jauh,

B. BB :……….kg, PB : ……… cm (saat pendataan)

( ) tahu tapi tidak mau

C. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) ya 4. Makanan yang diberikan kepada bayi Jika tidak, alasan : ( ) tidak tahu

( ) tidak diberikan

( ) tahu, tapi ibu sibuk

Bila tidak teratur, alasan :

( ) ASI sedikit/terhenti

( ) tidak tahu

( ) tahu, tapi ibu sibuk

D. Apakah BB & PB sesuai dengan umur bayi ……...

( ) tidak sesuai

2. Status Imunisasi

( ) tidak tahu

( ) kebiasaan / tradisi setempat

( ) Yankes jauh

( ) tahu tapi tidak mau

B. Kesesuaian jenis makanan bayi (MPASI) dengan usia saat diberikan : Jika tidak sesuai, alasan :

( ) tidak teratur

Tempat penimbangan : ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/fasilitas kesehatan

( ) ibu menderita suatu penyakit ( ) sesuai

( ) tidak

Bila ya, apakah : ( ) teratur (setiap bln /sesuai usia)

A. Status pemberian ASI : ( ) masih diberikan,

( ) RS

DATA KESEHATAN BAYI (1-12 bulan) 1. Status gizi

( ) Puskesmas / fasilitas kesehatan lain

( ) tahu tapi tidak mau

( ) RB

( ) tidak teratur

Dimana tempat penimbangan : ( ) Posyandu Bila tidak, alasannya : ( ) tidak tahu,

( ) IUD

C. Berapa lama memakai alat kontrasepsi ? ……………………………………

( ) tidak, alasan

Bila ya, apakah : ( ) teratur (setiap bulan/sesuai usia)

( ) tahu, tapi sibuk

( ) suntik

Bayi

BCG

HB

DPT

Polio

Campak

( ) lain-lain, (sebutkan)………………… 1

2

3

1

2

3

1

2

3

Lengkap/ tidak

4

A. Apakah diberikan sesuai dengan usia bayi : ( ) ya

( ) tidak

Jika tidak, alasan …………………... 36

35