ACUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKKeb) I DI RB/BPS WILAYAH KERJA BANDAR LAMPUNG AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG TA. 2016/ 2017
AKADEMI KEBIDANAN ADILA Jl. SOEKARNO HATTA RAJA BASA BANDAR LAMPUNG
66
1
NAMA
: ……….......................
NIM
: ……….......................
SEMESTER : ...................................
PAS PHOTO
3X4
2
65
CATATAN
Inspeksi / Supervisi Nama Dosen Tgl Paraf Materi Bimbingan
:……………………………………………. :……………………………………………. :……………………………………………. :…………………………………………….
2. Nama Dosen Tgl Paraf Materi Bimbingan
:……………………………………………. :……………………………………………. :……………………………………………. :…………………………………………….
3. Nama Dosen Tgl Paraf Materi Bimbingan
:……………………………………………. :……………………………………………. :……………………………………………. :…………………………………………….
…………………………………………………………………..
4. Nama Dosen Tgl Paraf Materi Bimbingan
:……………………………………………. :……………………………………………. :……………………………………………. :…………………………………………….
…………………………………………………………………..
5.Nama Dosen Tgl Paraf Materi Bimbingan
:……………………………………………. :……………………………………………. :……………………………………………. :…………………………………………….
6. Nama Dosen Tgl Paraf Materi Bimbingan
:……………………………………………. :……………………………………………. :……………………………………………. :…………………………………………….
7. Nama Dosen
:……………………………………………. :……………………………………………. :……………………………………………. :………………………………………….
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
1.
Tgl Paraf Materi Bimbingan
………………………………………………………………….. 64
3
CATATAN ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 4
63
CATATAN ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 62
5
L. PEMERIKSAAN FISIK Kepala Wajah :…………………………………………. Mata :…………………………………………. Leher :…………………………………………. Dada :…………………………………………. Abdomen :…………………………………………. Ekstermitas atas :………………………………………. Ekstermitas bawah:…………………………………………. Alat genitalia :…………………………………………. M. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Inspekulo (IUD) :…………………………………. Pemeriksaan bimanual (IUD) :………………………………….. Nyeri tekan/goyang serviks :…………………………………. Ulkus genetalia :…………………………………. Palpasi uterus :…………………………………. Masa Adneksa :………………………………….. N. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes kehamilan :…………………………………. Pemeriksaan HB :…………………………………. Pemeriksaan glukosa urine :…………………………………. Pemeriksaan protein urine :………………………………….. USG :………………………… ............ II. Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan Diagnosis : Ny….Umur…P…A…Akseptor lama/baru KB…. Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi V. Perencanaan VI. Pelaksanaan 6
VII.Evaluasi
61
I. KEADAAN PSIKOSOSIAL Pengetahuan ibu terhadap alat kontrasepsi :………………….. Pengetahuan ibu terhadap alat kontrasepsi yang dipakai sekarang : Dukungan suami/keluarga :………………………………….. Pengambilan keputusan : …………………………………… J. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Nutrisi Makan Frekuensi :……………………………... Macam :…………………………….. Jumlah :…………………………….. Minum :…………………………….. b. Eliminasi BAK Frekuensi :…………………………….. Warna :……………………………. Bau :……………………………. BAB Frekuensi :……………………………. Warna :……………………………. Bau :……………………………. Konsistensi :…………………………….. c. Aktivitas sehari-hari :…………………………………………… d. Personal higiene :…………………………………………… K. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum :……………………………………….... Kesadaran :…………………………………………… Tanda-tanda Vital Tekanan darah :………………………………………… Nadi :…………………………………………… Pernafasan :………………………………………… Suhu :…………………………………………… Berat badan sekarang :…………………………………… Berat badan sebelum :…………………………………… 60
7
asma :……………………………... epilepsi :……………………………… hati :……………………………… penyakit kelamin :……………………………... HIV/AIDS) : …………………………….. Penyakit yang pernah diderita: jantung :……………………………... hipertensi :……………………………... DM :……………………………... TBC :…………………………….. asma :……………………………… epilepsi :…………………………….. hati :……………………………... penyakit kelamin:…………………………. HIV/AIDS) : ……………………………. Penyakit ginekologi Tumor :…………………….. Ca Serviks :…………………….. Ca Mamae :…………………….. F. RIWAYAT PERNIKAHAN Umur saat menikah :…………………………. Lama :…………………………. Status Pernikahan : ……………………… G. RIWAYAT OBSTETRI Jumlah persalinan :………………………………… Jumlah abortus :………………………………… Jumlah anak hidup :………………………………… Perdarahan saat kehamilan/persalinan/nifas :…………………. Hipertensi saat kehamilan/persalinan/nifas :…………………. BB bayi < 2500 gram/ > 4000gram :…………………. H. RIWAYAT KB N o
8
Jenis kontrasepsi
Mulai memakai tang oleh tem- kegal pat luha n
Berhenti/ganti cara tang oleh tem- alagal pat san
59
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU AKSEPTOR KB…. TERHADAP Ny…. UMUR…..P…A…..DI BPS/RB……. BANDAR LAMPUNG TAHUN ……. Tanggal Pengkajian Pukul Pengkajian oleh
:………………………. :………………………. :………………………
I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama Pasien Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat
:…………………… :…………………… :…………………… :…………………… :…………………… :…………………… :……………………
Nama Suami Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat
:……………………. :……………………. :……………………. :……………………. :……………………. :……………………. :…………………….
B. Alasan Kunjungan Saat Ini
:…………………………………….
C. Keluhan Utama
:……………………………………
D. RIWAYAT MENSTRUASI Menarce Siklus Lama Dismenore Fluor Albus Haid terakhir tanggal
:………………………………….. :………………………………….. :………………………………….. :………………………………….. :………………………………….. :…………………………………..
E. RIWAYAT KESEHATAN Penyakit yang sedang diderita jantung :…………………………………. hipertensi :…………………………………. DM :…………………………………. TBC :………………………………….. 58
9
II. Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan Diagnosis :
ACUAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG TA. 2016/ 2017
Dasar
:
Masalah
:
Kebutuhan :
A. PENDAHULUAN
III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial
1. LATAR BELAKANG
IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi
Dalam rangka menghasilkan tenaga Ahli Madya Kebidanan yang profesional, Akademi kebidanan Adila Bandar Lampung melaksanakan proses belajar mengajar yang meliputi Praktek Belajar Ceramah (PBC) dan Praktek Belajar Seminar (PBS) di kelas, PBL di laboratorium dan klinik salah satunya praktek Klinik Kebidanan I (PKKeb I).
V. Perencanaan VI. Pelaksanaan VII.Evaluasi
Praktik ini dimaksudkan agar mahasiswa mendapatkan pengalaman nyata atas materi yang telah disampaikan melalui pembelajaran baik dikelas maupun dilaboratorium, dimana mahasiswa diberi kesempatan untuk mengaplikasikan secara langsung mata kuliah di semester I dan II , terutama mengaplikasikan mata kuliah Askeb I Kehamilan (Bd.301), Askeb II Persalinan (Bd.302), Askeb III Nifas (Bd.303), Askeb Neonatus (Bd.306). Diharapkan dengan pengaplikasian ilmu secara nyata di lahan praktik mahasiswa mampu meningkatkan kemampuan baik secara Knowledge (Pengetahuan), Skill (Keterampilan) dan Attitude (Sikap).
10
57
j. Abdomen : Tali pusat : Kelainan : k. Genetalia : Perempuan Vagina : Uretra berlubang : Labia Mayor, labia minora: Laki-laki Penis berlubang : Testis dalam scrotum : l. Anus : m. Tungkai dan kaki : Gerakan : ………………………………. Jumlah jari : ………………………………. n. Punggung : Bentuk : ………………………………. Kelainan
2. TUJUAN a. TUJUAN UMUM Setelah melaksanakan praktik klinik kebidanan I, mahasiswa diharapkan mampu menerapkan asuhan kebidanan dan mendokumentasikan pada berbagai kasus ibu Hamil, Ibu bersalin, BBL, Imunisasi, b. TUJUAN KHUSUS Setelah melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan I, Mahasiswa mampu : 1. Menggunakan komunikasi terapeutik secara trampil pada setiap langkah-langkah pemberian asuhan kebidanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir yang fisiologis. 2.
: ……………………………….
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan DDST/Perkembangan Data Penunjang
Melakukan prosedur-prosedur kebidanan yang berhubungan dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
3. Melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lain dilapangan.
: (Terlampir lembar DDST)
4. Melakukan pendokumentasian dan pelaporan asuhan kebidanan
Riwayat Imunisasi
yang telah dilaksanakan. a. Melakukan pengkajian terhadap klien dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. b. Menetapkan diagnose kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. c. Melakukan Identifikasi diagnosa dan masalah potensia padal ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. (jika ditemukan) 56
11
d. Melakukan Tindakan segera pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. ( jika ditemukan) e. Menetapkan rencana pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. f. Melakukan penatalaksanaan asuhan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Bayi baru lahir dan Kesehatan Reproduksi yang fisiologis. g. Melakukan evaluasi terhadap pencapaian dari asuhan kebidanan.
Pemeriksaan Fisik a. Kepala Ubun-ubun \ Caput succedaneum Cepal Haematoma b. Muka c. Mata Simetris Kelopak mata Secret Konjungtiva Sklera d. Telinga Simetris Lubang e. Hidung Palotoskisis Septum Lubang f. Mulut Sianosis Mukosa Labioskizis g. Tenggorokan Faring Laring
:
……………………………….
: ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………… : ………………………………. : …………………………….. : ……………………………… : ………………………………. :…………………………….. : ………………………………. :………………………………… :…………………………. : ………………………………. : ………………………………. :……………………… : :
h. Klavikula dan lengan tangan Gerakan : ………………………………. Jumlah jari : ………………………………. i. Dada Bentuk Putting susu Auskultasi
12
Payudara Paru-paru Jantung
: …………………………….. : …………………………… : ……………………….
55
6. Riwayat Tumbuh-Kembang Tumbuh BB yang lalu Kembang Riwayat Kemampuan anak 7. Pola Kebutuhan Sehari-hari Pola Nutrisi : Pola Eliminasi BAB : BAK : Pola Istirahat dan Tidur: Pola Aktivitas : Pola Personal Hygien :
:
B. STRATEGI PROSES PEMBELAJARAN PKKeb I
:
1. Pelaksanaan review mata kuliah yang akan diaplikasikan dalam PKKeb I. 2. Mahasiswa memperoleh pembekalan sebelum melaksanakan PKKeb I pada tanggal 19 Agustus 2016 3. Praktik Klinik Kebidanan (PKKeb I) pada tanggal 22 Agustus 2015 – 15 Oktober 2016 4. Proses belajar PKKeb I. a. Pre Conference Informasi tentang kesiapan PKKeb I. Penjajakan kesiapan PKKeb I. Perencanaan PKKeb I. b. Midwifery Ronde Penyediaan pembimbing praktek dari Akademik dan lahan praktik. Problem solving masalah – masalah praktik dan kasus yang ditemukan oleh mahasiswa, pembimbing Akademik dan pembimbing lahan praktik. Pembinaan mahasiswa dalam praktik oleh pembimbing Akademik dan pembimbing lahan praktik. c. Post Conference Evaluasi pelaksanaan PKKeb I oleh pembimbing akademik dan pembimbing lahan praktek.
:
B. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan Umum 1. Kesadaran 2. Tanda -tanda Vital a. Pernafasan b. Suhu c. Nadi 3. Antropometri a. Berat Badan b. Panjang Badan c. Lingkar Kepala d. Lingkar dada e. Lingkar Lengan
: : : : : : : : : :
C. PELAKSANAAN 1. PESERTA Mahasiswa Akademik Kebidanan ADILA Bandar Lampung semester III sebanyak 99 mahasiswa yang ditempatkan di 30 RB / BPM/Puskesmas wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung. 2. WAKTU Tanggal 22 Agustus 2016 – 15 Oktober 2016 3. TEMPAT PRAKTEK Ditempatkan di RB/BPM/Puskesmas DI Kota Bandar Lampung . 54
13
ASUHAN KEBIDANAN DENGAN IMUNISASI…... TERHADAP By….. Umur... Di….
D. PENILAIAN 1. Pengetahuan (20 %) Laporan individu Responsi 2. Keterampilan (60 %) Observasi langsung Ujian praktik 3. Sikap (20 %) Kedisiplinan Kejujuran Penampilan
Oleh Tanggal Waktu
: : :
A. PENGKAJIAN ( Data Subjektif ) 1. IDENTITAS BAYI
E. TEKNIK BIMBINGAN 1. Pembimbing Akademik Melaksanakan bimbingan dari laporan asuhan kebidanan selama melakukan supervisi ke lahan praktek sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan akademik dengan waktu kunjungan supervisi sesuai jadwal buka praktek RB/BPM/ Puskesmas yang ada di mulai dari jam 15.30 WIB s.d. Selesai. Mengisi buku supervisi kegiatan pembimbingan di lahan praktik Melaksanakan bimbingan dilahan praktik sesuai dengan bimbinganya untuk pencapaian target keterampilan yang telah ditetapkan Memberikan nilai pembimbing bagi mahaisiswa praktik Melaporkan hasil kegiatan supervisi kepada Akademik/ koordinator kegiatan PKKeb I serta segera menindak lanjuti laporan tersebut. 2. Pembimbing lahan praktik Pembimbing lahan praktik mengikuti dan memandu pre dan post conference dengan format yang telah disediakan oleh bagian akademik. Mendampingi dan membimbing mahasiswa selama melaksanakan PKKeb I.
14
Nama Bayi
:
Tgl/ Jam/ Lahir
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Anak ke
:
IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB IBU Nama
:
Umur
:
Suku/Bangsa
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
AYAH
2. Alasan Kunjungan : 3. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang : Riwayat Kesehatan yang lalu : Riwayat Kesehatan keluarga :
53
Melakukan pengecekan kehadiran / presensi mahasiswa Melakukan evaluasi terhadap pengetahuan, keterampilan dan sikap mahasiswa Memberikan nilai bimbingan bagi mahasiswa.
Caput succedaneum : ……………………. Cepal haematom : ……………………. Cacat bawaan : ……………………. Resusitasi : Rangsangan : ya/ tidak Penghisapan lendir : ya/tidak Ambu bag : ya/ tidak … liter/ menit Massase jantung : ya/tidak …. liter/ menit Intubasi Endotrakheal : ya/tidak O2 :ya/tidak … liter/menit
F. TUGAS MAHASISWA 1. Mengisi daftar hadir 2. Mengikuti pre conference dan post conference diawal dan diakhir praktek 3. Melaksanakan PKKeb I sesuai dengan target 4. Membuat laporan : Laporan kegiatan harian Laporan pengkajian (Askeb)
II. Interpretasi Data Diagnosa : Masalah : Kebutuhan :
G. TATA TERTIB MAHASISWA 1. Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang berlaku pada saat praktik klinik (terlampir dalam poin Ketentuan)
III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial IV.Antisipasi dan Tindakan Segera
2. Kehadiran a. Mahasiswa wajib hadir ditempat praktek sesuai jadwal b. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir c. Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan jadwal praktek yaitu mahasiswa yang sakit dengan disertai Surat Keterangan Dokter dan mahasiswa yang mendapat musibah keluarga dengan izin dari pihak akademik terlebih dahulu, harus mengganti sepanjang waktu yang ditinggalkan sesuai peraturan akademik.dan lahan praktik d. Bagi mahasiswa yang meninggalkan kegiatan PKKeb I tanpa izin dianggap tidak hadir dan wajib menganti hari lain berdasarkan peraturan dilahan praktik dan akademik. (1 Hari tidak masuk mengganti 1 Minggu)
V. Perencanaan VI. Pelaksanaan VII. Evaluasi
H. KETENTUAN – KETENTUAN 1. Mahasiswa wajib mengenakan seragam yang telah ditentukan : Pakaian putih – putih Sepatu putih (bagi yang berjilbab wajib mengenakan kaos kaki putih) 52
15
Dilengkapi atribut lengkap (kap, papan nama, logo) 2. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up yang berlebihan 3. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan (cincin, kalung, gelang, dll) kecuali jam tangan. 4. Kuku dipotong pendek dan tidak di cat 5. Mahasiswa tidak diperkenankan membawa dan mempergunakan HP (Handphone) selama praktek. 6. Mahasiswa tidak boleh menerima tamu selain tamu dari akademik. 7. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik selama praktik belum berakhir.
I.
SANKSI 1. Bila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan diberi sanksi oleh pendidikan menurut berat ringannya pelanggaran 2. Mahasiswa yang merusak atau menghilangkan alat yang dipakai saat praktek mahasiswa tersebut wajib mengganti dengan alat yang sama saat rusak atau hilang. 3. Bila mahasiswa memakai perhiasan maka akan disita perhiasannya. 4. Bila mahasiswa membawa handphone akan diberi sanksi berupa scorsing 5. Bila mahasiswa menerima tamu selain tamu dari akademik akan diberi sanksi berupa scorsing. 6. Bila mahasiswa meninggalkan praktek selama praktek belum berakhir akan diberi sanksi berupa scorsing. 7. Bila mahasiswa melanggar norma-norma dan etika yang berlaku di masyarakat, khususnya lahan praktek akan diberi sanksi scorsing.
J. LAIN – LAIN Hal – hal lain yang belum diatur akan ditentukan kemudian hari.
16
Me nit Ke 5
Ke 10
Tanda
0
Warna kulit
( ) biru pucat
Frekuensi Jantung Reflex
( ) tidak ada
Tonus otot
( ) lumpuh
Usaha bernafas
( ) tidak ada
Warna kulit
( ) biru pucat
Frekuensi Jantung Reflex
( ) tidak ada
Tonus otot
( ) lumpuh
Usaha bernafas
( ) tidak ada
1
2
juml ah
( ) tubuh () Seluruh kemerahan, tubuh tangan dan kemerakaki biru han ( ) <100 ( ) > 100
( ) tidak be- ( ) sedikit- ( ) reaksi reaksi gerakan melawan, menangis ( ) ekstremitas sedikit fleksi ( ) lambat tak teratur
( ) gerakan aktif () Menangis kuat
( ) tubuh () Seluruh kemerahan, tubuh tangan dan kemerakaki biru han ( ) <100 ( ) > 100
( ) tidak be- ( ) sedikit- ( ) reaksi reaksi gerakan melawan, menangis ( ) ekstremitas sedikit fleksi ( ) lambat tak teratur
( ) gerakan aktif () Menangis kuat
51
Komplikasi Ibu a. Hipertensi/ hipotensi : ………………………….. b. Partus lama : ………………………….. c. Penggunaan obat : ………………………….. d. Infeksi/ suhu badan naik : ………………………….. e. KPD : ………………………….. f. Perdarahan : ………………………….. Komplikasi Janin a. Prematur/ posmatur : ………………………… b. Malposisi/ malpresentasi : ………………………… c. Gawat janin : ………………………… d. Ketuban campur mekonium: ………………………… e. Prolaps tali pusat : ………………………… f. Keadaan bayi baru lahir BB/PB lahir : …Nilai APGAR : 1 menit// 5 menit/ 10 menit: …/…/ Meni t Ke 1
Tanda Warna kulit
0
1
2
( ) biru pu- ( ) tubuh cat kemerahan, tangan dan kaki biru
() Seluruh tubuh kemera han
Frekuensi Jantung
( ) tidak ( ) <100 ada
( ) > 100
Reflex
( ) tidak ( ) sedikit ( ) reaksi bereaksi gerakan melawan, menangis
Tonus otot
( ) lumpuh
Usaha bernafas
( ) ek- ( ) gerakan stremitas aktif sedikit fleksi ( ) tidak ( ) lambat () ada tak teratur Menangis kuat
K. TARGET PENCAPAIAN ASKEB 1. 2. 3. 4. 5.
jumla h
ANC INC PNC BBL KB
: 50 ( 50 VARNEY ) : 50 : 50 ( 50 VARNEY ) : 50 ( 50 VARNEY ) : 30 Suntik 20 ( 20 VARNEY ) Pil 5 ( 5 VARNEY ) IUD 3 ( 3 VARNEY ) Implant 2 ( 2 VARNEY )
6. Imunisasi : 75 masing-masing imunisasi dibuat 15 ASKEB 7. Patologi : 20 ANC : 5 ( 5 VARNEY ) INC : 5 ( 5 VARNEY ) PNC : 5 ( 5 VARNEY ) BBL : 5 ( 5 VARNEY ) L. DAFTAR LAMPIRAN Daftar nama lahan praktik Daftar absensi mahasiswa Format penilaian sikap
50
17
p. Punggung Bentuk Kelainan
: ………………………………. : ……………………………….
3. Reflek Moro : ……………………………….. Rooting : ……………………………….. Sucking : ……………………………….. Swallowing: ………………………………. Graphs : ……………………………….. Walking : ……………………………….. Tonicneck : ……………………………….. Babinski : ………………………………. 4. Antropometri BB : ……… gr PB : ……… cm LK : ……… cm LD : ……… cm Lila: ……… cm
LAMPIRAN
DATA PENUNJANG 1. Komplikasi Janin a. IUGR : ………………………. b. Polihidramnion : ………………………. c. Oligohidramnion : ………………………. d. Gemelli : ………………………. 2. Riwayat Intranatal Lahir tanggal …………………………. jam …………………. Jenis persalinan : spontan / tindakan ………………………... atas indikasi ……………………………….. Penolong : ……………………….. di ………………….. Lama persalinan: Kala I …………… jam…………. menit Kala II …………... jam ………… menit
18
49
d. Telinga Simetris : ………………………………. Lubang :…………………………….. e. Hidung : ………………………………. Palotoskisis: ………………………………. Septum :………………………………… Lubang :…………………………. f. Mulut : ………………………………. Sianosis : ………………………………. Mukosa : ………………………………. Labioskizis:……………………… g. Leher : ………………………………. h. Klavikula dan lengan tangan Gerakan : ………………………………. Jumlah jari: ………………………………. i. Dada : Bentuk : …………………………….. Putting susu : ……………………… Auskultasi : ………………………. j. Abdomen : Tali pusat :………………………... Kelainan :………………………... k. Genetalia Perempuan Vagina Uretra berlubang Labia Mayor, labia minora Laki-laki Penis berlubang Testis dalam scrotum l. Anus m. Tungkai dan kaki n. Gerakan o. Jumlah jari
LEMBAR KONSULTASI Nama Mahasiswa Semester NIM Pembimbing Akademik Tempat Praktik NO
: : : : :
Tanggal
Askeb Judul
Paraf
Ket
Tgl Asuhan
:………………….. :………………….. :…………………. :……………………. :…………………….
:……………………………….. : : ………………………………. : ………………………………. 48
19
Komplikasi Ibu a. Hiperemesis b. Perdarahan c. Preeklampsia d. Eklampsia e. Infeksi Eliminasi : Miksi Mekonium
AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG JL. Soekarni Hatta Raja Basa Bandar Lampung Telp / Fax ( 0721 ) 784370—784271
————————–————————————————————— FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I DILAHAN PRAKTIK HARI/ TANGGAL : N o.
Nama Mahasiswa
TEMPAT : Jenis Penilaian Pengetahuan Ketrampilan
Jumlah
: …………………………………….. : ……………………………………..
Sikap
1. 2. 3. 4. 5. Bandar Lampung,
: ………………………. : ………………………. : ………………………. : ………………………. : ……………………….
-
- 2016 Pembimbing
(…………………………)
Konversi Nilai : Pengetahuan ( 20 %) Jika 75% Pertanyaan dapat dijawab dengan benar : 80 – 100 Jika 60-74% Pertanyaan dapat dijawab dengan benar : 68 - 79 Jika 50-59% Pertanyaan dapat dijawab dengan benar : 55 – 67 Ketrampilan (60 %) Jika 75% Ketrampilan dapat dilaksanakan dengan benar : 80 – 100 Jika 60-74% Ketrampilan dapat dilaksanakan dengan benar : 68 - 79 Jika 50-59% Ketrampilan dapat dilaksanakan dengan benar : 55 – 67 Sikap (20 %) Meliputi kriteria : Kedisiplinan, kejujuran, sopan santun, kerjasama, kerapian dan tanggung jawab Jika 75% memenuhi criteria : 80 – 100 Jika 60 – 74% memenuhi criteria : 68 – 79 Jika 55 – 59% memenuhi criteria : 55 – 67
B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Pernafasan : ……………………….. b. Suhu aksila : ……………………….. c. Kulit : Warna :………………….. Turgor :…………………… d. Denyut jantung : ……………………….. e. Tonus otot : ……………………….. f. Gerakan : ……………………….. g. Tali Pusat : ……………………….. h. Ekstremitas : ……………………….. 2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Ubun-ubun Caput succedaneum Cepal Haematoma b. Muka c. Mata Simetris Kelopak mata Secret Konjungtiva Sklera
20
: ………………………………. \ : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. :……………………………… : ………………………………. : …………………………….. : ……………………………… 47
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR By. Ny…. Umur….DI BPS / RB……… BANDAR LAMPUNG TAHUN ……. Oleh Tanggal dan Jam : Biodata Bayi Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir/Pukul
Daftar Lahan Praktik Akbid Adila Bandar Lampung Tahun 2016/2017
:
: : :
Biodata Orang Tua Nama Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp/Hp
: : : : : : : :
Ibu ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………...
Ayah ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
I. PENGKAJIAN
NAMA-NAMA LAHAN PRAKTIK 1. BPS Dasa 17. BPS Maria Suratini 2. BPS Desi 18. BPS Sulistyani 3. BPS Wirahayu 19. BPS Marzunah 4. BPS Lisnani 20. RB Xaverius 5. BPS Yunita Veromiza 21. BPS Sri Rezeki 6. BPS Irmayani 22. BPS Aidawati 7. BPS Lia Maria 23. RB Kartini Kampung Sawah 8. PKM Kota Karang 24. BPS Rosbiatul 9. BPS Dumaria 25. BPS Yuliati 10 BPS Hj Suratmi 26. BPS Maria Dwi Sapta 11. RB Kharisma Panjang 27. BPS Theresia Suwarni 12. BPS Eva Novia 28. BPS Fitri Hayati 13. BPS Yahya Soraya 29. PKM Kedaton 14. BPS Pelita Sebastian 30. BPS Ami 15. BPS Nurkhasanah 16. BPS Darmini
A. DATA SUBJEKTIF 1. Riwayat antenatal G…. P….. A…..……… Umur kehamilan…….minggu Riwayat ANC : teratur/tidak, …. kali, di …………oleh……….. Imunisasi TT : ya/tidak..……. kali Keluhan saat hamil : Penyakit selama hamil : a. Diabetes Mellitus : ……………………………. b. Hepatitis : ……………………………. c. Tuberkulosis : ……………………………. d. HIV/AIDS : ………………………. Kebiasaan Minum Obat/jamu Merokok
: : ………………………. : ………………………. 46
21
Penolong Jenis Persalinan Lama Persalinan Catatan Waktu Kala I : Kala II : Kala III : Kala IV : Ketuban pecah pukul Plasenta Lahir secara Ukuran Berat Panjang tali pusat Perineum 4.2 Bayi Lahir tanggal / pukul Nilai Apgar Jenis kelamin Cacat bawaan Masa gestasi
FORMAT—FORMAT ASKEB
: : : :
: : : : : : : : : : :
II. Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan Diagnosis
:
Dasar
:
DS
:
DO : Masalah
:
Kebutuhan : III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi
22
V. Perencanaan
tgl / jam
VI. Pelaksanaan
tgl / jam
VII.Evaluasi
tgl/ jam
45
Payudara : Simetris Pembesaran Putting susu areola mamae Benjolan Pengeluaran
: : : : : :
Punggunng dan pinggang: Simetris Nyeri ketuk
: :
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TERHADAP NY. ………………….. DI BPM…………..
Abdomen Benjolan Konsistensi Kandung kemih Uterus
: TFU Kontraksi
Anogenital Labia mayora / minora Kelenjar Bartholini Pengeluaran Vagina Jenis lochea Warna Bau Perineum Anus Ektermitas Bawah Oedema Kemerahan Varices 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium a. Darah : HB : Golongan Darah : b. Urine : Protein : Glukosa : 4. Data Penunjang Riwayat persalinan sekarang 4.1 IBU Tempat melahirkan
: : : : : : : : : : : :
Disusun Oleh: Bety Lavea NIM..........................................
: : :
AKADEMI KEBIDANAN ADILA BANDAR LAMPUNG 2016
: 44
23
DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Emosional Tanda Vital TD Pernafasan Nadi Suhu
: : : : : : : :
2. Pemeriksaan fisik Kepala Wajah: Pucat : Edema : Mata: Simetris : Kelopak mata : Konjungtiva : Skelera : Hidung: Simetris : Polip : Kebersihan : Mulut: Bibir : Lidah : Gusi : Gigi : Telinga: Simetris Gangguan pendengaran Leher: Tumor Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran vena jugularis Ketiak, Pembesaran kelenjar limfe
: : : : : :
Dada: Retraksi Bunyi mengi dan ronchi
24
TGL / waktu :
: : 43
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu. No
Tangg al Persal inan
Tempa t Persali nan
Umur Keham ilan
Jenis Persali nan
Penolo ng
Pen yuli t
Keadaan Nif as
An ak
K e t
Oleh Waktu Pukul
c. Riwayat Persalinan Sekarang Jenis Persalinan : Tanggal : Jam : Jenis kelamin : Panjang Badan : Berat Badan : Keadaan Bayi : d. Riwayat KB N o
Jenis Kontras epsi
Tangg al
Mulai memakai Ol Tem Keluh eh pat an
6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari Pola Nutrisi : Pola Eliminasi : Pola aktivitas : Pola Istirahat : Pola personal Hygene : Pola Seksual : 7. Psikososial Tanggapan ibu terhadap dirinya Tingkat pengetahuan ibu terhadap kondisinya Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi Pengambil keputusan Lingkungan yang berpengaruh
Asuhan Kebidanan Pada Ny. G P A Usia Kehamilan di BPM…….. Bandar Lampung Tahun ….. : : :
I. Pengkajian Data A. Identitas
Berhenti / ganti Cara Tanggal Ole Tem Alas h pat an
Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat
: : : : : : :
Istri ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
B. Anamnesis 1. Alasan Kunjungan 2. Keluhan Utama 3. Riwayat Kebidanan a) Menstruasi Menarche Siklus Keluhan Volume HPHT
: : : : :
Suami ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
: : : : : : :
b) Gangguan Kesehatan Reproduksi Keputihan : Infeksi : Gatal karena jamur : Tumor : 42
25
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. .. UMUR…P..A..Ah….
b) Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu Anak ke
Kehamilan salinan Usia Peny Peulit nolon g
PerJenis Persalinan
c) Riwayat kehamilan sekarang HPHT Keluhan selama hamil Kunjungan ANC Gerakan janin Obat yang dikonsumsi Mengkonsumsi Jamu- jamuan
BB Bayi
Penyul it
……… POST PARTUM DI BPS/RB……. BANDAR LAMPUNG TAHUN ….
Nifas
KB
Kompli kasi
Alkon
Anamnesa Oleh Tanggal Pukul
: : :
PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF : I. IDENTITAS 1. Biodata
: : : : : :
ISTRI Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat
3) Riwayat Kesehatan a) Riwayat kesehatan sekarang Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Malaria) Penyakit Menurun (DM, Jantung, Hipertensi) Alergi obat antibiotic
: : :
Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Malaria, PMS, HIV )
:
Penyakit Menurun (DM, Jantung, Hipertensi, Asma) :
c) Riwayat kesehatan keluarga Keturunan kembar : Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Malaria, AIDS): Penyakit Menurun (DM, Asma, Hipertensi) : 4) Data Psikososial
: :
: : : : : : :
SUAMI : : : : : : :
2. Keluhan Utama : 3. Riwayat Kesehatan : Riwayat kesehatan sekarang : Hipertensi, DM, Jantung, Asma, ginjal, Hepatitis dan TBC. Riwayat kesehatan dahulu : Hipertensi, DM, Jantung, Asma, dan TBC. Riwayat kesehatan keluarga : Hipertensi, DM, Jantung, Asma, dan TBC. 4. Riwayat Perkawinan Status pernikahan : Usia nikah pertama : Lamanya pernikahan : 5. Riwayat Obstetri Riwayat Haid Menarche : Siklus : Lama : Banyaknya : Sifat : Dismenorhea :
b) Riwayat kesehatan yang lalu
a) Riwayat perkawinan b) Respons ibu terhadap kehamilan ini c) Respons suami terhadap kehamilan ini
( 7 LANGKAH VARNEY )
26
41
d) Respons keluarga terhadap kehamilan ini : e) Adat istiadat/budaya yang dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan kehamilan :
ASUHAN KALA IV I. PENGKAJIAN a. Data Subjektif b. Data Objektif
5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a) Nutrisi Makan Menu : Frekuensi : Jumlah per hari : Pantangan :
II. INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan Dasar subjektif Dasar objektif Masalah : Kebutuhan
:
b) Pola eliminasi Sebelum hamil BAK BAB Saat hamil BAK BAB
III. DIAGNOSIS POTENSIAL IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN Tgl.....Pukul.... VI. PELAKSANAAN Tgl.....Pukul....
: : : :
c) Pola Istirahat malam hari : siang hari : d) Aktivitas sehari-hari : e) Personal higiene Mandi : Keramas : Ganti baju dan celana dalam: Kebersihan kuku : f) Aktivitas seksual
VII. EVALUASI Tgl.....Pukul....
Frekuensi Gangguan
C. Pemeriksaan umum 1. Keadaan Umum 2. Keadaan emosional 3. Kesadaran 40
: :
: : : 27
4. TTV a) Tekanan Darah b) Nadi c) Suhu d) Respirasi 5. TB : 6. BB sebelum hamil : BB sekarang : 7. LILA : 8. TP : D. Pemeriksaan Khusus Kebidanan 1. Pemeriksaan fisik/inspeksi a) Rambut Kebersihan : Mudah rontok/tidak : b) Muka Cloasma : Oedema : c) Mata Simetris : Konjungtiva : Sklera : Kebersihan : d) Hidung Simetris : Kebersihan : Polip : e) Telinga Simetris : Kebersihan : Gangguan pendengaran f) Mulut Bibir : Lidah : Gigi : Gusi :
: : : :
ASUHAN KALA III I. PENGKAJIAN Pukul..... 1. Data Subjektif 2. Data Objektif
mm Hg x/menit 0 C x/menit
II. INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan Dasar Subjektif : Dasar Objektif : Masalah : Kebutuhan : III. DIAGNOSA POTENSIAL
cm kg, kg cm
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA V. PERENCANAAN Tgl... pukul.... VI. PELAKSANAAN Tgl...Pukul.... VII. EVALUASI Tgl...Pukul...
:
28
39
V. PERENCANAAN Tgl........ Pukul VI. PELAKSANAAN Tgl.........Pukul VII. EVALUASI Tgl.........Pukul
g) Leher Pembesaran Kelenjar limfe Pembesaran Kelenjar tiroid h) Dada Simetris Payudara Simetris Rasa nyeri Benjolan Keadaan puting Hiperpigmentasi Pengeluaran Kebersihan Gangguan pernapasan i) Abdomen Bekas luka operasi Pembesaran strie gravidarum Linea nigra Acites Tumor Benjolan
Asuhan Kala II I. PENGKAJIAN Pukul... 1. Data Subjektif 2. Data Objektif II. INTERPRETASI DATA Diagnosa ibu DS : DO : Diagnosa Janin DS : DO : Masalah : Kebutuhan : III. DIAGNOSA POTENSIAL
Uterus Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA V. PERENCANAAN Tgl.... Pukul..... VI. PELAKSANAAN Tgl....pukul... VII. EVALUASI Tgl....Pukul....
38
: : : : : : : : : : : : : : : : : :
: : : :
TFU Mc Donald : Penghitungan TBJ John tausact: (TFU-11/12) x 155 Pemeriksaan DJJ : j) Ekstremitas Atas Bentuk : Oedema : Kuku jari : Bentuk :
29
Bawah Bentuk : Oedema : Kuku jari : Varices : Refleks patella : Gangguan kelainan : k) Anogenital Kebersihan Pengeluaran pervaginam Tanda-tanda infeksi vagina Varises Oedema Pembesaran kelenjar bartholini l) Anus Haemorid : Kebersihan : E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Obstetrik Lingkar panggul Distansia Spinarum Distansia Kristarum Boudenloque 2. Pemeriksaan Laboratorium HB Protein urine Glukosa urine
Dinding vagina : Porsio Konsistensi : Pendataran : Pembukaan : Ketuban : Persentasi : Penunjuk : Posisi : Penurunan : Molase : d. Data penunjang USG Laboratorium darah Kadar HB Golongan Darah Kadar leukosit Laboratorium urine Protein urine Glukosa urine
: : : : : :
II. INTERPRETASI DATA Diagnosis Ibu : Dasar : DS : DO : Diagnosa Janin Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan :
: : : : : : :
III. DIAGNOSIS POTENSIAL IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA 30
37
TFU Mc. Donald TBJ (Rumus johnson-Tossec) DJJ j) Ekstremitas Atas Bentuk Oedema Kuku jari Bentuk Bawah Bentuk Oedema Kuku jari Varices Refleks patella Gangguan/kelainan k) Anogenital Kebersihan Pengeluaran pervaginam Tanda-tanda infeksi vagina Varises Oedema Kelenjar Bartholini l) Anus Hemoroid Kebersihan
: : :
II. Diagnosis, MAsalah dan Kebutuhan Diagnosis Ibu : Dasar : DS : DO : Diagnosa Janin Dasar : DS : DO : Masalah : Kebutuhan :
: : : : : : : : : :
III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi V. Perencanaan VI. Pelaksanaan
: : : : : :
VII.Evaluasi
: :
c. Periksa Dalam Indikasi : Tanggal : Pukul :
36
31
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. … UMUR….G.. P…A… UMUR KEHAMILAN….MINGGU DI….. TAHUN …… I. PENGKAJIAN Tgl ........... Pukul....... 1. Data Subjektif a. Biodata ISTRI SUAMI Nama : Umur : 2. Data Objektif : a. Agama Pemeriksaan umum Pendidikan : 1) Keadaan umum : Pekerjaan : 2) Kesadaran : Suku/Bangsa 3) Tanda vital :: Alamat- TD : : b. Riwayat -Pasien Nadi : 1) Keluhan Utama : b. Pemeriksaan head to toe 1) Gangguan Kepala kesehatan alat reproduksi 2) a). Rambut Keputihan : Warna : -Infeksi : Kebersihan : Gatal : Mudah rontok atau tidak : -Benjolan/Tumor : b). Muka 3) Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu - Oedema : - Pucat : Persalinan Kehamilan c). Telinga Anak Jenis BB Jenis Penyul Kebersihan : ke Usia Penyulit Persalina Bay Kelami it - Gangguan pendengaran n : i n d). Mata - Konjungtiva - Sklera - Kebersihan
Gangguan penglihatan (rabun jauh/dekat) e) Hidung Kebersihan : Polip : f) Mulut Bibir : Lidah : Gigi : Gusi : g) Leher pembesaran kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar tiroid : h) Dada Simetris : Payudara Simetris : Rasa nyeri : Benjolan : Keadaan puting : Hiperpigmentasi : Pengeluaran : Kebersihan : Gangguan pernapasan : i) Perut Bekas luka operasi : Pembesaran : Striae : Linea : Acites : Tumor : Benjolan : Uterus Leopold 1 Leopold 2 Leopold 3 Leopold 4
: : : 32
:
: : : : 35
11). Pola Istirahat - Kapan terakhir tidur : - Lamanya : 12). Aktivitas seksual - Frekuensi : - Keluhan : - Kapan terakhir melakukan hubungan seksual 13). Respon Keluarga terhadap Persalinan 14). Respon suami pasien terhadap kehamilan ini 15). Pengetahuan pasien tentang proses persalinan 16). Adat istiadat yang berkaitan dengan persalinan 2.
Data Objektif a. Pemeriksaan umum 1) Keadaan umum 2) Kesadaran 3) Tanda vital : - TD - Nadi
: : : : :
: : : :
b. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala a). Rambut - Warna - Kebersihan - Mudah rontok atau tidak b). Muka - Oedema - Pucat c). Telinga - Kebersihan - Gangguan pendengaran d). Mata - Konjungtiva - Sklera - Kebersihan
4) Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : Usia Kehamilan : Keluhan : 5) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 6) Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan sekarang Jantung : DM : Ginjal : Hipertensi : Hepatitis : Anemia : b) Riwayat Kesehatan yang lalu Jantung : DM : Ginjal : Hipertensi : Hepatitis : Anemia : 7) Status Pernikahan Usia saat menikah : Status pernikahan : Lama Pernikahan : 8) Pola makan Kapan atau jam berapa terakhir kali makan : Jenis makanan : Porsi : Seandainya saat ini ingin makan, apa yang diinginkan: 9) Pola Minum Kapan terakhir kali minum : Berapa banyak yang diminum : Jenis : 10) Pola eliminasi BAK terakhir : BAB Terakhir : Ada kesulitan :
: : : : : : :
: : : 34
33
