BUKU PANDUAN PKMD Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa Tahun 2015/2016
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA JL.KAPTEN ABDUL HAQ RAJA BASA BANDAR LAMPUNG
1
CATATAN
PANDUAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG TA. 2015/2016
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Kampus dan Asrama Mahasiswa : Jl. KAPTEN ABDUL HAQ NO 16 Raja Basa Telp (0721) 783116/fax (0721) 709335 Website : www. Akbid..nadIRA .Ac. id
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
2
67
CATATAN …………………………………………………………………..
NAMA
: ……….......................
NIM
: ……….......................
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
SEMESTER : ...................................
………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
PAS PHOTO
………………………………………………………………….. 3X4
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
66
3
CATATAN
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG Jl. Kapten Abdul Haq, No 16 Raja Basa Bandar Lampung
Telp (0721) 783116/fax (0721) 709335 e-mail :
[email protected]
…………………………………………………………………..
KEPUTUSAN DIREKTUR AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 16/Dir. AN/SK/X/2015
…………………………………………………………………..
TENTANG TIM PENYUSUN BUKU PANDUAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN PKMD AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA.20142015
…………………………………………………………………..
DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA Menimbang 1.
2.
3. 4.
1. 2. 3. 4. 5.
…………………………………………………………………..
:
Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL) yang diaplikasikan dalam kegiatan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2015/2016 maka perlu dibuat buku panduan PKMD. Bahwa untuk membuat Buku Panduan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung perlu dibentuk tim penyusun Buku Panduan PKMD tahun akademik 2015/2016 Berdasarkan keputusan rapat pimpinan Akademi Kebidanan Nadira tanggal 12 September 2015 Bahwa untuk penetapan panitia tim penyusun buku panduan Praktik Belajar Lapangan PKMD dengan keputusan Direktur
Mengingat
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
:
Undang-undang RI nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional UU nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi Statuta Akbid Nadira Bandar Lampung Pedoman Akademik, Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Kalender Akademik Semester V (lima), Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun akademik 2015/2016
4
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
65
CATATAN
MEMUTUSKAN
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Menetapkan
:
Pertama
: Tim penyusun buku panduan PBL (Praktek Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun 2015/ 2016 : Nama-nama Tim penyusun buku panduan PBL (Praktek Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarkat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2015/2016 adalah seperti terlampir pada lampiran keputusan ini. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Kedua
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Ketiga
………………………………………………………………… …………………………………………………………………..
Ditetapkan di : Bandar Lampung Pada Tanggal : 17 September 2015
…………………………………………………………………..
Direktur,
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Adhesty Novita Xanda, S.ST, M.Kes
NIK 11402052
………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Tembusan disampaikan kepada yth : 1. Ketua Yayasan Nadira 2. Yang bersangkutan 3. Arsip
…………………………………………………………………..
64
5
Lampiran Keputusan Direktur Akbid Nadira Bandar Lampung Nomor : 26.11/ Dir.AN/SK/IX/2014 tentang tim penyusun buku panduan PBL (Praktik Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2014/ 2015.
JADWAL KEGIATAN MAHASISWA PKMD DI KELURAHAN RAJABASA INDUK– BANDAR LAMPUNG 12 OKTOBER – 01 NOVEMBER 2015 NO
TANGGAL 12-10-15 19-10-15 20-26 Okt
Susunan tim Penyusun Buku Panduan PBL-PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2015/ 2016 Ketua : Wakil Ketua : Sekretaris :
JENIS KEGIATAN
1
Penyerahan, perkenalan, organisasi wilayah, pendataan pendduduk, tabulating & Coding, identifikasi masalah kebutuhan dan penentuan prioritas masalah, mencari Keluarga binaan
2
- MMD I - perencanaan kegiatan
3
- Implementasi MMD I - Implementasi Keluarga Binaan
4
- Pengumpulan hasil MMD I - Evaluasi Keluarga Binaan
5
MMD II
6
Konsul laporan MMD II dan penyusunan laporan hasil MMD II
7
Perpisahan dan penarikan
Karsiah, S.Kep, M.Kes Tri Riwayati Ningsih, S.ST Eti yulianti,Amd.Keb
Bandar Lampung, 17 September 2015 Direktur,
Adhesty Novita Xanda, S.ST, M.Kes
NIK 11402052
6
27-1 Nov
63
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG Jl. Kapten Abdul Haq, No 16 Raja Basa Bandar Lampung
JADWAL PEMBEKALAN PBL-PKMD AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015 NO 1
TANGGAL
MATERI
Telp (0721) 783116/fax (0721) 709335 e-mail :
[email protected]
DOSEN
KEPUTUSAN DIREKTUR AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 045/Dir.AN/SK/IX/2015 TENTANG PANITIA PBL (PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN) - PKMD (PEMBANGUNAN MASYARAKAT DESA) AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA.2015 /2016
05/10/2015 08.00-10.00 WIB
PEMETAAN DATA & SUTIONO, SKM., M.Eng PENGISIAN KUESIONER YUHELVA DESTRI, SKM
05/10/2015 10.00-12.00 WIB
PEMETAAN WILAYAH
SUNARTO
05/10/2015 13.00-15.00 WIB
ASKEB KELUARGA KOMUNITAS
ANGGI NOVITA, S.ST
2
06/10/2015
SIMULASI PENCACAHAN JIWA
3
07/10/2015 06.00-08.00 WIB
TABULASI DATA
ASNAH TARIGAN, Apt, M.Kes SUSTIANA, Amd.Keb, SKM
07/10/2015 08.00-10.00 WIB
IDENTIFIKASI MASALAH, SKORING, POA
KARSIYAH, S.Kep, M.Kes ZENDRI, M.Kes
07/10/2015 10.00-12.00 WIB
GIZI KELUARGA
ABU BAKAR S.Pd. M.Kes ADHESTY NOVITA XANDA, S.ST, M.Kes
4
DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
Menimbang 1.
2. 3. 4.
07/10/2015 13.00-15.00 WIB
GAMBARAN UMUM PENYAKIT
dr. RITA
08/10/2015 06.00-08.00 WIB
MMD
ASNAH TARIGAN, Apt, M.Kes
62
Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL) yang diaplikasikan dalam kegiatan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2015/ 2016 maka perlu dibentuk panitia PKMD. Bahwa untuk penetapan panitia PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa ) AkAdemi Kebidanan Nadira Bandar Lampung perlu dibentuk Penitia PKMD tahun 2015/2016 Berdasarkan keputusan rapat pimpinan Aakademi Kebidanan Nadira tanggal 30 Agustus 2015 Bahwa untuk penetapan panitia Praktik Belajar Lapangan (PBL) PKMD dengan keputusan Direktur
Mengingat 1. 2. 3. 4. 5. 6.
:
:
Peraturan Pemerintah RI No. 60 tahun 1999, tentang Pendidikan Tinggi Undang-undang RI nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional UU nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi Statuta Akbid Nadira Bandar Lampung Pedoman Akademik, Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Kalender Akademik Semester V (lima), Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun akademik 2015/ 2016.
7
No.
MEMUTUSKAN Menetapkan
:
Pertama
: Nama-nama panitia PBL (Praktek Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun 2015/2016 adalah seperti terlampir pada lampiran keputusan ini : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Kedua
KUESIONER FASILITAS/SARANA KESEHATAN
1
2
3
4
5
6
1
2
3
Ditetapkan di : Bandar Lampung Pada Tanggal : 17 September 2015
4
Direktur,
5 Adhesty Novita Xanda, S.ST, M.Kes
NIK 11402052
6
Tembusan disampaikan kepada yth : 1. Ketua Yayasan Nadira 2. Yang bersangkutan 3. Arsip
7
8
9
10 8
61
No.
KUESIONER
Lampiran Keputusan Direktur Akbid Nadira Bandar Lampung Nomor : 045/ Dir.AN/SK/IX/2015, tentang tim penyusun buku panduan PBL (Praktik Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2015/2016
DATA LINGKUNGAN
1
2
3
4
5
Susunan Panitia PBL-PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2015/2016
1
Pelindung Penanggung Jawab Ketua Sekertaris Bendahara Perlengkapan/peralatan Sie Humas
2
3
4
Konsumsi 5 Dokumentasi Transportasi
6
Koordinator Lingkungan 1 Koordinator Lingkungan 2 Koordinator Lingkungan 3
7
8
: Yayasan Nadira : Direktur : Karsiyah, S.Kep., M.Kes : Eti Yulianti, Amd.Keb : Siti Humairoh, SE : Dian Okta Anggraini, Amd.Keb : Vivin Supinah, S.ST Anggi Novita Dewi, S. ST Tri Riwayati, S.ST : Riri widyastuti, Amd.Keb Nesia Catur Hutami, S.ST., M.Kes Eka Ayu Septiana, S.ST : Muhammad Surni, Amd.Kom : Madon : Juanda : Vivin Supinah, S.ST : Eka Ayu Septiana, S.ST : Anggi Novita Dewi, S.ST
Bandar Lampung, 17 September 2015 Direktur,
9 Adhesty Novita Xanda, S. ST, M.Kes
NIK 11402052
10 60
9
No.
KATA PENGANTAR
KUESIONER DATA KESEHATAN BALITA II
I Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang mana kita telah diberi taufik dan hidayahNya sehingga buku pedoman pengabdian pada masyarakat untuk mahasiswa dapat terselesaikan. Tugas utama perguruan tinggi selain pendidikan dan pengajaran adalah melaksanakan penelitian dan pengabdian pada masyarakat yang tercakup dalam Tridharma Perguruan Tinggi. Secara umum pengabdian pada masyarakat merupakan untaian sinergi yang menjadi mata rantai yang menghubungkan dunia pendidikan tinggi dengan masyarakat. Selanjutnya dikembangkan oleh perguruan tinggi melalui riset guna mendapatkan peningkatan bagi kehidupan masyarakat. Buku pedoman ini merupakan sistem dan tata cara yang dikeluarkan oleh lembaga untuk dapat dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua karena buku ini belum sempurna dan kami mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak, terima kasih.
A
B
C
III
A
A
B
C
D
E
1
2
3
4
5
Bandar Lampung,17September 2015 Direktur Akbid Nadira Bandar Lampung
6
7 Adhesty Novita Xanda, S.ST, M.Kes
NIK 11402052
8
9
10 10
59
No.
KUESIONER DATA KESEHATAN BAYI IV A
B
V
VI
VII
A
A
A
PANDUAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN (PBL) PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD) AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015 I. PENDAHULUAN Pembangunan Masyarakat Desa adalah serangkaian kegiatan masyarakat
1
yang dilaksanakan atas dasar gotong royong dan swadaya dalam rangka menolong diri sendiri dalam memecahkan masalah untuk memenuhi kebutuhan dibidang kesehatan dan di bidang lain yang berkaitan agar mampu
2
mencapai kehidupan sejahtera. Praktek belajar lapangan dalam hal ini adalah aplikasi dari mata kuliah yang
3
telah didapatkan di bangku kuliah yang meliputi Mata Kuliah Askeb I (Kehamilan), Askeb II (Persalinan), Askeb III (Nifas), Askeb IV (Patologi Kebidanan),
4
Askeb V (Kebidanan Komunitas), Pelayanan KB, Ilmu
Kesehatan Masyarakat, Mutu Layanan kebidanan dan Organisasi dan Manajemen Pelayanan Kesehatan sehingga mahasiswa mendapatkan pengalaman nyata
5
atas materi tersebut yang diarahkan kepada pencapaian ket-
erampilan dalam
6
mengkaji kondisi kesehatan masyarakat, sarana dan
prasarana kesehatan,
mengelola pelayanan kebidanan di masyarakat
serta mengorganisir peran
serta masyarakat dalam meningkatkan pela-
yanan KIA di masyarakat.
7
Kegiatan PKMD merupakan bagian integral dari pembangunan desa dan ber sifat lintas sektoral. Pelaksanaan didasarkan atas kesadaran, kemampuan dan prakarsa masyarakat sendiri dalam arti kegiatan dimulai dengan menga
8
tasi masalah kesehatan yang memang dirasakan oleh masyarakat sendiri. Perencanaan kegiatan ditetapkan oleh masyarakat secara musyawarah dan mufakat. Sedang pelaksanaan berlandaskan pada peran serta aktif dan
9
swadaya masyarakat memanfaatkan secara optimal kemampuan dan sumberdaya yang dimiliki masyarakat. Masukan dari luar bersifat melengkapi dan menunjang serta tidak mengakibatkan ketergantungan.
10 58
11
No.
II. DASAR PEMERIKSAAN 1.
KUESIONER DATA KESEHATAN BAYI
Kalender Pendidikan Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun
2.
II
I
ajaran 2015/2016. Perwujudan Tri Dharma Perguruan Tinggi yaitu pengabdian kepada
A
masyarakat 3. UU No. 9 Tahun 1960 tentang pokok – pokok kesehatan yang menya-
B
C
D
A
III
B
A
B
C
1
takan bahwa tiap – tiap warga Negara berhak mencapai derajat kesehatan yang setinggi – tingginya dan wajib ikut sertakan dalam kegiatan yang
2
yang diselengarakan oleh pemerintah. 4. Pengembangan pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) tahun 1975 yang merupakan wujud operasional dari Primary Health Care (PHC) melalui pendekatan edukatif.
3
III. NAMA KEGIATAN
4
Nama kegiatan ini adalah “Praktek Belajar Lapangan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PBL - PKMD)” AKBID Nadira Bandar Lampung Tahun Ajaran 2015/2016.
5
IV.TUJUAN 1. Tujuan Umum Mahasiswi Kebidanan Adila mampu mengaplikasikan Ilmu pengetahuan
6
dalam rangka pengabdian kepada masyarakat guna meningkatkan kemampuan masyarakat menolong dirinya sendiri meningkatkan kualitas hidup masyarakat sehingga tercapai derajat kesehatan yang lebih baik.
7
2. Tujuan Khusus 2.1 Membantu masyarakat mengidentifikasi masalah kesehatan yang
8
ada di masyarakat dengan menggunakan metode edukatif, merencanakan kegiatan, melaksanakan bersama kegiatan
yang di-
rencanakan serta mengevaluasi kegiatan kesehatan yang dilakukan.
9
10 12
57
No.
KUESIONER DATA KESEHATAN IBU
2.2. Menumbuhkan kesadaran masyarakat akan potensi yang dimilikinya untuk menolong dirinya sendiri dalam meningkatkan kuallitas hidup masyarakat
VII A
B
2.3. Mengembangkan kemampuan dan prakarsa masyarakat untuk
C
D
berperan serta secara aktif berswadaya dalam meningkatkan kesehatan masyarakat.
1
V.BENTUK KEGIATAN
2
3
1.
Pendataan dan pengkajian awal.
2.
Identifikasi masalah kesehatan dalam masyarakat.
3.
Menetapkan prioritas masalah kesehatan dalam masyarakat.
4.
Musyawarah Masyarakat desa dan pembuatan perencanaan kegiatan.
5.
Pelaksanaan kegiatan.
6.
Evaluasi.
4 VI. STRATEGI PEMBELAJARAN 1. Persiapan 1.1. Studi kelayakan
5
1.2. Menentukan lokasi praktek 1.3. Pendekatan institusi
6
1.4. Pendekatan kemasyarakatan 2. Pelaksanaan 2.1. Penyerahan mahasiswa ke desa
7
2.2. Pengkajian untuk mengidentifikasi masalah – masalah kesehatan 2.3. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) untuk merumuskan masalah –
8
masalah kebidanan komunitas dan membuat perencanaan yang berkaitan dengan kebidanan komunitas secara berkesinambungan 2.4. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas sesuai dengan perencanaan yang disusun pada saat MMD 2.5. Evaluasi hasil kegiatan yang telah dilakukan
9
10 56
13
No.
VII.PESERTA
KUESIONER DATA KESEHATAN IBU
Mahasiswa Akbid Nadira Bandar Lampung Tingkat III semester V Angkatan Ke-5 sebanyak 40 mahasiswi (daftar mahasiswa terlampir).
VI
V
VIII.PELAKSANAAN
A
Pelaksanaan PBL – PKMD akan dilaksanakan tanggal 12 Oktober s/d 01
B
C
D
E
F
G
A
B
November 2015.
1
IX. TEMPAT PELAKSANAAN PBL – PKMD AKBID Nadira Bandar Lampung akan dilaksanakan di Wilayah Kelurahan Rajabasa Jaya Bandar Lampung
2
X. RUANG LINGKUP
3
1. Masalah kesehatan di masyarakat 2. Keluarga Binaan : KIA dan KB, Kesehatan Reproduksi, remaja & lansia
4 XI. PEMBIMBING AKADEMIK Koordinator I
:
Vivin Supinah, S.ST
5
Andriyani Rambe, S.Kep Riri Widyastuti, Amd.Keb Kiki Purnamasari, S.ST
6
Zendri Julistia, S.Kep., M.Kes Margareta Rinjani, S.ST Koordinator II
:
7
Eka Ayu, S.ST Ninik Masturiah, S.ST., M.Kes Siti Kurniati, S.ST
8
Anggun Prajaningrum, S.ST Dian Okta Anggraini, Amd.Keb
9
Eti Yulianti, Amd.Keb Siti Komariah, S.ST Koordinator III
:
Anggi Novita Dewi, S.ST
10 14
55
No.
KUESIONER DATA KESEHATAN IBU
Koordinator III
:
Anggi Novita Dewi, S.ST Ervina, S.ST Nova Utari, S.ST
IV
III
Hendrayani, S.ST Elsinta, S.ST
A
B
C
D
E
F
G
H
A
Fera Amitha, Amd.Keb Oktaria Safitri, S.ST., M.Kes Tri Riwayati, S.ST
1
Puspita Dewi, S.ST., M.Kes
2
3
4
5
6
7
8
9
10 54
15
NO
XII.TUGAS MAHASISWA
KUESIONER DATA KESEHATAN IBU
1. Membuat laporan kegiatan individu, asuhan kebidanan komunitas keluarga intensif / binaan dengan ketentuan sbb: 1.1. Penentuan KK instensif harus persetujuan dosen pembimbing/
I
koordinator dusun
II
1.2. Sistematika laporan harus sesuai kegiatan
A
1.3 Satu laporan untuk dikonsulkan dan disusun dalam bentuk jilid
B
C
D
E
F
A
B
dengan sampul halaman warna hijau 1.4. Laporan harus sudah jadi maksimal tanggal 26 Oktober 2015
1
1.5. Laporan dilampiri : 1. Denah rumah
2
2. Genogram 3. Satuan acara penyuluhan
3 2. Membuat laporan kegiatan kelompok dusun dan desa. Disusun dalam bentuk ketikan spasi 1,5 kertas HVS kuarto dengan sampul warna
4
hijau. Rangkap 5 Dilampiri : 1. Format pengkajian
5
2. SAP 3. Plan of Action (POA) yang disusun dengan mengikutsertakan
6
masyarakat 4. Jadwal kegiatan kelompok dan hasil kegiatan
7
5. Dilakukan melalui observasi secara langsung oleh pembimbing
8
9
10 16
53
KUESIONER IDENTITAS KELUARGA
NO
XIII.PENILAIAN MAHASISWA Penilaian meliputi beberapa aspek sbb : 1. Pengetahuan 30 %
1
2
3
4
5
Penilaian dilakukan melalui respon dan laporan
6
2. Keterampilan 50 % Penilaian dilakukan dengan observasi langsung oleh pembimbing
1
3. Sikap 20 % Penilaian dilakukan melalui observasi secara langsung oleh pembimbing
2
FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI SIKAP Nama Mahasiswa : NIM : Semester :
3
4
5
6
7
8
9
Aspek Kompetensi/Bobot
Kisi-kisi Sikap
Penilaian Sikap (20%) Nilai Batas Lulus (NBL) = 60
1. Bekerja secara sistematis 2. Bekerja dengan hati-hati dan cermat 3. Berkomunikasi dengan pendekatan yang tepat dan sesuai kondisi keluarga 4. Menghargai pendapat keluarga 5. Menghargai privacy sesuai budaya keluarga Sub total
Selalu (2)
Nilai rata-rata
10
Penilaian Kadangkadang (1)
Tidak pernah (0)
Total / 10 x 100
Yang Menilai…………….. 52
17
Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PENGETAHUAN Nama Mahasiswa : NIM : Semester : Aspek Kompetensi/Bobot
Kisi-kisi Pengetahuan Kritis
Penilaian pengetahuan (30%)
1. Tipe Keluarga
Nilai Batas Lulus (NBL) = 60
2. Fungsi Keluarga : afektif, sosialisasi, biolo-
SATUAN ACARA PENYULUHAN Nilai (0-10)
Topik
:
Subtopik
:
Hari/Tanggal
:
Sub Kompetensi :
gis, ekonomi, psikologis, perawatan
Waktu
:
Pengkajian
kesehatan
Penyuluh/pembicara
:
Pengorganisasian
: Moderator
:
Notulen
:
3. Tahapan dan tugas perkembangan keluarga 4. Penjajagan Tahap I (pengkajian family centre) 5. Penjajagan Tahap II (mengenal masalah, mengambil keputusan, merawat anggota keluarga, modifikasi lingkungan, pemanfaaDiagnosa
tan sarana pelayanan kesehatan) 6. Analisa Data (DS dan DO) 7. Perumusan Diagnosis A. Wellness / sehat (potensial) B. Ancaman (resiko) C. Aktual (gangguan)
Peserta/Sasaran
:
Jumlah
:
Tujuan Umum
:
Tujuan Khusus
:
Materi
:
Metode
:
Media
:
8. Penapisan masalah (scoring) A. Sifat masalah B. Kemungkinan masalah untuk diubah C. Potensi masalah untuk dicegah Rencana
KEGIATAN
D. Menonjolnya masalah 9. Penetapan rumusan tujuan A. Tujuan jangka panjang B. Tujuan jangka pendek 10. Pendidikan kesehatan jenis media dan alat bantu
Penatalaksanaan
11. Penatalaksanaan berdasarkan prioritas
Evaluasi
masyarakat 12. Evaluasi asuhan kebidanan komunitas 13. Dokumentasi asuhan kebidanan komunitas Sub total Nilai rata-rata
Total/130x100
18
No
Materi
1
Pembukaan
2
Proses
3
Evaluasi
4
Penutup
Kegiatan
51
ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR 1. Umum
: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
2. Bayi
: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
3. Balita
: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
4. Ibu
: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
Keterangan : 1. Metode penilaian bisa diperoleh dari laporan, presentasi/respon 2. Penilaian untuk aspek pengetahuan ditekankan pada penilaian terhadap pengetahuan dan teori singkat yang berkaitan dengan tindakan/kompetensi yang akan dilakukan 3. Instrumen pertanyaan menggunakan daftar pertanyaan dengan nilai 0-10 Yang menilai
DATA KELAHIRAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR 1. Kelahiran hidup
: jumlah ……….. Bayi
2. Kelahiran mati
: jumlah ……….. Bayi
……………..
JUMLAH BALITA KURANG GIZI 1. Jumlah keselutruhan
: ……………….. Bayi
50
19
LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN Nama Mahasiswa : NIM : Semester : Aspek Kompetensi/Bobot
Kriteria Keterampilan
Penilaian Keterampilan (50%) Nilai Batas Lulus (NBL) = 100 Pengkajian
1. Tahap Persiapan 2. Menyerahkan dan mendiskusikan laporan pendahuluan ke pembimbing 3. Menyiapkan alat-alat diperlukan 4. Tahap Pelaksanaan 5. Salam dan perkenalan kepada keluarga 6. Menjelaskan tujuan prosedur yang akan dilakukan 7. Kontrak waktu dengan keluarga 8. Berbicara dengan kontak mata 9. Mendengar aktif 10. Selama intervensi, selalu melibatkan respon keluarga (verbal & nonverbal) 11. Menggunakan bahasa dan kata-kata yang dimengerti oleh keluarga 12. Melakukan prosedur / tindakan dengan tepat 13. Menggunakan alat bantu dengan tepat 14. Melibatkan semua anggota keluarga 15. Melakukan analisis data (DS & DO) 16. Perumusan diagnosis secara tepat 17. Penentuan scoring untuk prioritas masalah 18. Identifikasi sumber yang dimiliki keluarga 19. Rencana tindakan disesuaikan sumber daya keluarga 20. Media dan alat bantu yang digunakan sesuai dan tepat untuk keluarga 21. SAP disiapkan sesuai topik bahasan 22. Demonstrasi cara perawatan yang dilakukan sesuai kasus keluarga 23. Melakukan perubahan lingkungan keluarga seoptimal mungkin 24. Mengenalkan dan membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada 25. Tahap terminasi 26. Mengawasi keluarga melakukan perawatan (redemonstrasi) 27. Evaluasi asuhan secara SOAP 28. Rencana Tindak Lanjut (RTL) keluarga selanjutnya 29. Dokumentasi semua asuhan yang sudah dilakukan 30. Mencantumkan tanggal, nama setiap tindakan yang dilakukan Sub Total
Diagnosis
Rencana
Implementasi
Evaluasi
Penilaian Ya
Nilai Rata-rata
Tidak
Keterampilan
1. Kota Kecamatan
: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
2. Puskesmas Terdekat
: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
3. RSU Terdekat
: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
4. Jenis Transportasi
: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
5. Jalan Utama Desa
: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
DATA SUMBER DAYA 1. Sarana Pendidikan Formal :
Jumlah TK
Jumlah SD
Jumlah SLTP/sederajat
Jumlah SLTA sederajat
Jumlah madrasah Ibtidaiyah : ……… Tsanawiyah ………. Aliyah ……….
Lain-lain
2. Sarana Ibadah :
Jumlah Masjid/mushola
: ………..
Jumlah Pura
: ………..
Jumlah Gereja
: ………..
Jumlah Wihara
: ………..
3. Sarana Olahraga
: ………..
DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT
20
1. Dokter
: …………………. Orang
2. Bidan
: …………………. Orang
3. Perawat/mantri
: …………………. Orang
4. Petugas Gizo
: …………………. Orang
5. Kader Kesehatan
: …………………. Orang
6. Dukun Parji
: …………………. Orang
7. Guru UKS
: …………………. Orang
8. PLKB
: …………………. Orang
49
DISTRIBUSI FREKUENSI MENURUT MATA PENCAHARIAN No Mata Pencaharian 1
Petani
2
Pekerja buruh/pabrik
3
Pedagang
4
PNS/ABRI
5
Karyawan swasta
6
Wiraswasta
Jumlah
Lampiran 1 %
Contoh format halaman judul laporan kelompok
LAPORAN HASIL PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA DI KELURAHAN RAJABASA BANDAR LAMPUNG TANGGAL 12 Oktober s/d 01 November 2015
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA No Agama 1
Islam
2
Protestan
3
Katolik
4
Hindu
5
Budha
Jumlah
%
DISUSUN OLEH : Mahasiswa Akademik Kebidanan Nadira Bandar Lampung Kelompok : Nama : ……………………. NIM : …………………….
Jumlah LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA
No Jenis Organisasi 1
LKMD
2
PKK
3
Dasa Wisma
4
Kejar paket A
5
Kejar paket B
6
Pramuka
7
Taruna karya & organisasi olahraga
8
Kelompok akseptor
9
Kelompok arisan
Ada
Tidak Keterangan
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015
48
21
Lampiran 2
SUMBER DANA KESEHATAN FORMAT LAPORAN HASIL PBL – PKMD
Lembar judul
1. Pemerintah
: ……………………………………………...
2. Non Pemerintah
: ………………………………………………
KETENAGAAN
Lembar Pengesahan
1. Dokter Umum
: ………………………………………………
2. Dokter Gigi
: ………………………………………………
3. Perawat
: ………………………………………………
Kata Pengantar
4. Bidan
: ………………………………………………
Daftar isi
5. Sanitarian
: ………………………………………………
Daftar Lampiran
6. Tenaga Farmasi
: ………………………………………………
Bab I : Pendahuluan
7. Tenaga Gizi
: ………………………………………………
Berisi latar belakang, tujuan (umum dan khusus), ruang lingkup, sistem
8. Tenaga Sanitarian
: ………………………………………………
penulisan, pengorganisasian
9. Tenaga Leboratorium
: ………………………………………………
10. Juru Imunisasi
: ………………………………………………
Berisi teori batasan kebidanan komunitas / masyarakat, tipe – tipe
11. Karyawan non medis
: ………………………………………………
komunitas / masyarakat, ciri – ciri masyarakat sehat dan menejemen
12. PLKB
: ………………………………………………
Yang disahkan oleh koordinator PBL – PKMD, Direktur, Kepala Desa, Ka.Puskesmas, Ka. Kecamatan dan Ka. Dinkes kota Bandar Lampung
Bab II : Konsep Teori
komunitas DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN
Bab III : Kegiatan Lapangan Pengumpulan data, perumusan masalah, penentuan skala prioritas, pembuatan rencana tindakan (POA), implementasi kegiatan dan
No Tingkat Pendidikan
evaluasi.
1
Tidak pernah sekolah
2
Belum Sekolah (usia 1-5 tahun)
3
Tidak/belum tamat SD
4
Tamat SD/sederajat
5
Tamat SLTP/sederajat
Laporan individu untuk teori disesuaikan dengan masalah
6
Tamat SLTA/sederajat
dalam keluarga binaan
7
Perguruan Tinggi/sederajat
Bab IV : Penutup 1. Kesimpulan 2. Saran (masyarakat, puskesmas dan aparat desa) Daftar Pustaka NB :
Jumlah
%
Jumlah
22
47
Lampiran 6
Lampiran 3 AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
Contoh format halaman judul laporan individu
JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO. 16 RAJA BASA BANDAR LAMPUNG FORMAT PENGKAJIAN DATA PUSKESMAS DATA UMUM PUSKESMAS Nama Puskesmas
: …………………………………………….
Alamat
: …………………………………………….
Luas Wilayah
: …………………………………………….
Batas Wilayah
: Utara ……………………………………..
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA TUAN ………………….
Barat …………………………………….. Selatan ………………………………….. Timur ……………………………………. Struktur Organisasi
: ……………………………………………
Strata
: ……………………………………………
1. Kondisi Geografis (Daratan/Perbukitan/Pantai) : ……………………. 2. Jumlah Kegiatan Pokok Puskesmas
: …………………….
3. Jumlah Kelurahan
: …………………….
4. Jumlah RT/RW
: RT……...RW……..
5. Jumlah Penduduk
Nama NIM
DISUSUN OLEH : : ………………………… : …………………………
: laki-laki ……… jiwa, perempuan ………… jiwa
6. Jumlah Kepala Keluarga A. Jumlah keluarga pra K-S
: …… (KK)
B. Jumlah keluarga KS1
: …… (KS)
7. Jumlah Puskesmas Kelurahan/Pembantu
: ……………………………
8. Dokter Praktek Swasta
: ……………………………
9. Bidan Praktek Swasta
: ……………………………
10. Puskesmas Keliling
: ……………………………
11. Posyandu
: ……………………………
12. Pos KB
: …………………………...
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015
46
23
A. PENGKAJIAN KELUARGA
NAMA TOKOH MASYARAKAT FORMAL
I. DATA UMUM
No
Nama
Jabatan
Keterangan
Tanggal Pengkajian : 1. Nama Kepala Keluarga
:
2. Umur
:
3. Alamat
:
4. Pekerjaan Kepala Keluarga
:
5. Pendidikan Kepala Keluarga
:
6. Agama
:
7. Suku bangsa
:
NAMA TOKOH MASYARAKAT INFORMAL No
Nama
Jabatan
Keterangan
8. Susunan anggota keluarga
N
Nama
JK
o
Hub
Umur
dgn KK
Pen-
Agama
didikan
Pekerjaan NAMA PENDUDUK YANG MEMILIKI RODA 4
1.
No
Nama
Jenis Kendaraan
Keterangan
2. 9.
N
Status imunisasi anggota keluarga (balita)
Nama
BCG
o
Polio
1
2
3
Status Imunisasi DPT Hepatitis
4 1
2
3
1
2
NAMA MASYARAKAT YANG SIAP MENJADI DONOR DARAH
Campak
No
3
Nama
Jabatan
Keterangan
1. 10. Genogram 11. Tipe keluarga
:
SUMBER AIR MINUM MASYARAKAT
12. Status sosial ekonomi keluarga
:
1. ………………………………………………………………………
13. Aktifitas rekreasi keluarga
:
SUMBER PENERANGAN MASYARAKAT 24
1. ………………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………….
45
II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
7. Polindes/PSI
: ……………………………………..
8. Pengobatan Tradicional
: ……………………………………..
1.
Tahap perkembangan keluarga saat ini:
9. Posyandu
: ……………………………………..
2.
Riwayat keluarga inti:
10. Pos Obat Desa (POD)
: ……………………………………..
3.
Riwayat keluarga sebelumnya:
11. Tanaman Obat Keluarga
: ……………………………………..
III. LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah :
DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT 1. Dokter
: …………………. Orang
2. Bidan
: …………………. Orang
3. Perawat/mantri
: …………………. Orang
4. Petugas Gizo
: …………………. Orang
5. Kader Kesehatan
: …………………. Orang
6. Dukun Parji
: …………………. Orang
7. Guru UKS
: …………………. Orang
8. PLKB
: …………………. Orang
Denah rumah :
1
Ket 1.
Ruang tamu
1. Umum
: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
2.
Ruang tidur
2. Bayi
: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
3.
Dapur
3. Balita
: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
4. Ibu
: ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
1. Kelahiran hidup
: jumlah ……….. Bayi
2. Kelahiran mati
: jumlah ……….. Bayi
JUMLAH BALITA KURANG GIZI 1. Jumlah keselutruhan
2
3
:
ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR
DATA KELAHIRAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR
2
2.
Keadaan lingkungan dalam rumah
3.
Keadaan lingkungan di luar rumah
4.
Karakteristik tetangga dan komunitas
5.
Mobilitas geografis keluarga
6.
Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
7.
Sistem pendukung keluarga
: ……………….. Bayi
44
25
IV. STRUKTUR KELUARGA
LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA
1. Pola komunikasi keluarga
1. Kota Kecamatan
: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
2. Struktur kekuatan keluarga
2. Puskesmas Terdekat
: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
3. Struktur peran (formal dan informal)
3. RSU Terdekat
: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
4. Nilai dan norma keluarga
4. Jenis Transportasi
: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
5. Jalan Utama Desa
: ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
V. FUNGSI KELUARGA 1. Fungsi biologis keluarga
DATA SUMBER DAYA
A. Kebersihan perorangan
1. Sarana Pendidikan Formal :
B. Penyakit yang sering diderita
Jumlah TK
D. Penyakit kronis/menular
Jumlah SD
E. Kecacatan anggota keluarga
Jumlah SLTP/sederajat
F. Pola makan dan minum
Jumlah SLTA sederajat
G. Pola istirahat
Jumlah madrasah Ibtidaiyah : ……… Tsanawiyah ………. Aliyah ……….
Lain-lain
C. Penyakit keturunan
H. Rekreasi dan pemanfaatan waktu senggang 2. Fungsi psikologis keluarga
2. Sarana Ibadah :
3. Fungsi sosial keluarga 4. Fungsi spiritual
Jumlah Masjid/mushola
: ………..
5. Fungsi cultural
Jumlah Pura
: ………..
6. Fungsi reproduksi
Jumlah Gereja
: ………..
Jumlah Wihara
: ………..
7. Fungsi ekonomi 8. Fungsi perawatan kesehatan A.
3. Sarana Olahraga
Menurut keluarga, masalah kesehatan apa yang sedang dihadapi keluarga
(pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab, per-
sepsi keluarga terhadap masalah): B. Apa yang dilakukan keluarga dalam menghadapi masalah kesehatan yang sedang dialami : C. Kemana keluarga meminta pertolongan apabila ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
26
: ………..
DATA FASILITAS KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT 1. Puskesmas Induk
: ………………………………..
2. Puskesmas Pembantu
: ………………………………..
3. Puskesmas Keliling
: ………………………………..
4. Dokter Praktek
: ………………………………..
5. Bidan Praktek
: ………………………………..
6. Balai Pengobatan
: ……………………………….. 43
DISTRIBUSI FREKUENSI MENURUT AGAMA No Agama
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
Jumlah
%
1. Stresor jangka pendek dan jangka panjang
1
Islam
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor
2
Protestan
3. Strategi koping yang digunakan
3
Katolik
4
Hindu
5
Budha
VIII. HARAPAN KELUARGA
Jumlah
B. ANALISA DATA
VII. PEMERIKSAAN FISIK
LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA
Data Subjektif
:
No Jenis Organisasi
Data Objektif
:
Diagnosa
:
1
LKMD
2
PKK
3
Dasa Wisma
4
Kejar Paket A
5
Kejar Paket B
6
Pramuka
7
Taruna Karya & Organisasi Olahraga
8
Kelompok Akseptor
9
Kelompok Arisan
Ada
Tidak ada Keterangan
10 Kelompok Remaja Masjid 11 Kelompok Pengajian 12 Kelompok Organisasi Agama Lain 13 Dana Sehat 14 KP KIA 15 BKB 16 NKL 17 Lain-lain 18
42
27
C. SKORING 1. DIAGNOSA
N
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS :
KELAMIN
KRITERIA
BO-
O 1
No Kelompok Umur
PEMBENARAN
BOT Sifat Masalah : Tidak/kurang sehat
3
Ancaman
2
kesehatan Keadaan Sejahtera
2
NILAI
1
1
Kemungkinan masa-
1
0-12 bulan
2
1-5 tahun
3
6-15 tahun
4
16-25 tahun
5
26-45 tahun
6
46-59 tahun
7
60 tahun ke atas
Mudah
2
Sebagian
1
Tidak Dapat
0
%
2 No Tingkat Pendidikan
Potensi masalah Tinggi
3
Cukup
2
Rendah
1
1
Menonjolnya
1
Tidak pernah sekolah
2
Belum Sekolah (usia 1-5 tahun)
3
Tidak/belum tamat SD
4
Tamat SD/sederajat
5
Tamat SLTP/sederajat
6
Tamat SLTA/sederajat
7
Perguruan Tinggi/sederajat
Jumlah
%
Jumlah
masalah: Masalah Berat harus
Jumlah
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR TINGKAT PENDIDIKAN
untuk di cegah:
4
Perempuan
Jumlah
lah dapat diubah:
3
Laki-laki
2
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT MATA PENCAHARIAN
segera di tangani Ada masalah tetapi
1
No Mata Pencaharian
1
tidak perlu ditangani Masalah tidak
0
dirasakan TOTAL NILAI 28
1
Petani
2
Pekerja buruh/pabrik
3
Pedagang
4
PNS/ABRI
5
Karyawan swasta
6
Wiraswasta
Jumlah
%
41
Lampiran 5
D. DIAGNOSA DISUSUN BERDASARKAN SKORING AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
E. PERENCANAAN
JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO. 16 RAJA BASA BANDAR LAMPUNG
F. IMPLEMENTASI G. EVALUASI
FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT DATA UMUM DESA Nama Desa
: .................................................................................
Type Desa
: .................................................................................
Kecamatan
: ................................................................................
Kabupaten
: .................................................................................
Propinsi
: ................................................................................
Nama Kepala Desa : ................................................................................ DATA GEOGRAFI 1. Luas Wilayah
: ................................................................................
2. Jumlah Penduduk : .......Jiwa, laki-laki : ....... Jiwa, perempuan ......... Jiwa 3. Jumlah RW
: ................................................................................
4. Jumlah RT
: ................................................................................
5. Jumlah KK
: ................................................................................
6. Keadaan Geografi : Daratan.......Ha, Perbukitan......Ha, Perkebunan......Ha 7. Ketinggian
: ................M dari permukaan laut
8. Produktifitas tanah : Dataran tinggi ............, Dataran rendah ............ 9. Batas Wilayah
: Utara : .................................... Barat : .................................... Selatan : ................................. Timur : .................................... 40
29
Lampiran 4
DATA LINGKUNGAN AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
1. Perumahan
JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO. 16 RAJA BASA BANDAR LAMPUNG
Ventilasi :
Tanggal Pendataan :
Baik
Cukup
Lantai Rumah : Tanah
Kurang
Ubin
Semen
Kayu/Papan
2. Sumber Air Bersih FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA
Sumur/pompa
IDENTITAS KELUARGA 1. Nama Kepala Keluarga
Mata Air
Sungai
Kondisi Air : : .............................................................
Memenuhi syarat kesehatan
Jenis Kelamin
: .............................................................
Tidak memenuhi syarat kebutuhan
Umur
: .............................................................
Agama
: .............................................................
Suku Bangsa
: .............................................................
Pendidikan
: .............................................................
Pekerjaan
: .............................................................
Alamat
: RT...RW....No....Desa :
3. SPAL Selokan/Got
Empang
Septik Tank
Cubluk
Sungai/selokan
Sex
Hubungan keluarga
Pendidikan
Pekerjaan
Cemplung
Sembarangan tempat
5. Kandang : Ada/tidak Umur
Sembarangan
4. Pembuangan Tinja, jarak dari rumah ke pembuangan tinja : ..........
2. Anggota Keluarga
No Nama
Lain-lain
Jenis binatang : ..................................
Jarak antara rumah dan kandang ..................
Ket
FASILITAS / SARANA KESEHATAN 1. Apakah di Desa ini ada dana sehat ?
( ) ada
( ) tidak ada
2. Jika ada apakah keluarga ikut serta ( ) ya 3. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)
( ) tidak, alasan ......................................
3. Apakah di desa ini ada Polindes ? Ada/tidak ada 4. Jika ada, apakah keluarga memanfaatkan
No
Nama
Umur
Sex
Jenis Penyakit
( ) ya
Tempat Berobat
( ) tidak, alasan .......................................
5. Jarak Rumah Dengan fasilitas kesehatan : ......................... Cm 6. Jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan, (pilih salah satu)
30
( ) angkutan kota
( ) ojek
( ) jalan kaki
( ) lain-lain (sebutkan), .........................
39
3. KMS
4. Status Kesehatan Keluarga Saat Survey Terakhir (Semua Jenis Penyakit)
A. Apakah mempunyai KMS ?
( ) ya
( ) tidak
B. Bila ya, KMS terisi
( ) ya
( ) tidak
C. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) ya
No
Nama
Umur
Sex
Jenis Penyakit
Tempat Berobat
( ) tidak
Bila ya, apakah : ( ) teratur (12x/sesuai usia)
( ) tidak teratur
Dimana tempat penimbangan : ( ) Posyandu ( ) fasilitas kesehatan lain
5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga :
Bila tidak, alasannya : ( ) tidak tahu ( ) tahu tapi ibu sibuk
( ) Yan-Kes jauh
Suami
Suami & Istri
Lain-lain
( ) tahu tapi tidak mau
D. Kesan terhadap balita pada saat pendataan sesuai KMS................... Status gizi
Istri
( ) baik
E. Apakah balita suka jajan : ( ) ya Bila ya, berapa kali dalam sehari
( ) cukup
6. Kematian Dalam Setahun Terakhir :
( ) kurang No
( ) tidak ( ) 1-2 kali
Nama
( ) 3-4 kali
Bulan dan Tahun Kematian
Sex
Sebab Kematian
Keterangan
( ) > 4 kali Jenis jajanan yang paling digemari .....................................................
DATA KESEHATAN IBU 1. Ibu Hamil A. Riwayat kehamilan Umur Kehamilan
( ) Triwulan I (0-14 minggu) Diagnosa : Ibu
: HPHT………………….. : ………………… Tafsiran Partus : ……………..
( ) Triwulan II (15-28 minggu)
( ) Triwulan III (29lahir)
: G…...P…...A…. Janin : …………...
38
31
B. ANC :
(
)
Ya,
(
)
tidak. Bila ya apakah :
(
) Lengkap ( 1 x TM 1, 1 x TM 2, 2 x TM 3 )
(
) Tidak Lengkap ( tidak sesuai dengan anjuran ANC )
5. Kesan terhadap bayi pada saat pendataan …………………………………… Status gizi
6. Apakah bayi disusui ?
Bila tidak lengkap, alasan : ……………………... ) RS/Puskesmas
(
) Dokter/Bidan Praktek
(
) Polindea
(
) Posyandu
) Tidak tahu (
) Tidak mau (
( ) kurang
( ) ya
( ) tidak ( ) > 2 tahun
Bila tidak alasannya ……………………………………………….. 7. Pemberian Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)
Bila tidak ANC alasannya : (
( ) cukup
Bila ya, berapa lama akan disusui ( ) < 2 tahun ( ) 2 tahun
Dimana kebiasaan periksa hamil (
( ) baik
( ) sebelum 6 bulan, alasan ………………………..
) Jarak pelayanan kesehatan jauh
( ) setelah 6 bulan
Lain-lain (sebutkan)…………………………………………………………
DATA KESEHATAN BALITA (1-5 tahun)
C. Imunisasi TT
1. Status Gizi
(
) Lengkap ( minimal 2x/selama kehamilan)
(
) Tidak lengkap (kurang dari 2x), alasan : ……………..
(
) Tidak imunisasi,
Alasan tidak imunisasi : (
) tidak tahu
(
) Lain-lain (sebutkan)…………………………
) Yan-Kes jauh
(
A. BB : ……………… kg, PB : ………………. Cm (waktu lahir) B. BB : ……………… kg, PB : ………………. Cm (saat pendataan)
( ) tahu tapi tidak mau
C. Apakah balita sering ditimbang : ( ) ya
Bila ya, apakah : ( ) teratur (12x/sesuai usia) Tempat penimbangan : ( ) posyandu Bila tidak, alasan : ( ) tidak tahu
D. Faktor Resiko kehamilan (
) ada, sebutkan ……………………………………………………….
(
) tidak ada
( ) tidak
( ) tahu, tapi ibu sibuk
( ) tidak teratur
( ) puskesmas/fasilitas kesehatan
( ) Yankes jauh
( ) tahu tapi tidak mau
2. Status Imunisasi :
E. Keadaan gizi ibu hamil 1. Makanan yang dipantang selama hamil : (sebutkan)…………………
Bayi
BCG
HB
DPT
Polio
Campak
2. LILA ………….. Cm 1
3. Kesimpulan status gizi ibu ……………….. Anemia ibu hamil : (
) Ya
(
) Tidak
2
3
1
2
3
1
2
3
Lengkap/ tidak
4
Hb terakhir : ……..gr%
Tanggal diperiksa : ……………………….. F. Rencana Persalinan (
) Nakes
(
) Non Nakes
Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan :
Alasan : ………………………………………………………………. 32
( ) tidak tahu
( ) Yan-Kes jauh
( ) tahu, tapi ibu sibuk
( ) tahu tapi tidak mau 37
B. Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan : ( ) tidak tahu,
( ) Yan-Kes jauh
2. Neonatus
( ) tahu, tapi ibu sibuk
A. Status pemeriksaan neonatus
( ) tahu tapi tidak mau
( ) Lengkap ( KN 1 dan KN 2 ) ( ) Tidak Lengkap ( KN 1 dan KN2 )
3. KMS A. Apakah mempunyai KMS ?
( ) ya
( ) tidak, alasan
B. Bila ya, KMS terisi
( ) ya
( ) tidak, alasan
C. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) ya
( ) Tidak sama sekali B. Alasan tidak diperiksa sama sekali ( ) tidak tahu
( ) tidak, alasan
Bila ya, apakah : ( ) teratur (setiap bulan/sesuai usia)
( ) tidak teratur
Dimana tempat penimbangan : ( ) Posyandu
( ) tahu, tapi sibuk
( ) Yan-Kes jauh,
3. Ibu nifas
( ) tahu tapi tidak mau
A. Ibu nifas hari ke....................hari/minggu B. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ? ( ) ya ( ) tidak
4. Makanan yang diberikan kepada bayi A. Status pemberian ASI : ( ) masih diberikan, Jika tidak, alasan : ( ) tidak tahu ( ) tahu tapi tidak mau
C. Bila ya, berapa kali ? .............kali
( ) tidak diberikan
Kapan ?
( ) tahu, tapi ibu sibuk
D. Tempat pemeriksaan : ( ) RS
( ) ASI sedikit/terhenti
(
( ) ibu menderita suatu penyakit
Jika tidak sesuai, alasan :
( ) tidak tahu
( ) tidak sesuai
) Bidan Praktek
( ) Yan-Kes jauh
E. Apakah ibu menyusui : ( ) ya,
( ) tidak tahu
( ) kebiasaan / tradisi setempat
( ) PUSKESMAS ( ) POLINDES
Bila tidak periksa alasan :
B. Kesesuaian jenis makanan bayi (MPASI) dengan usia saat diberikan : ( ) sesuai
( ) Tahu tapi tidak mau ( ) lain-lain, sebutkan .......................
( ) Puskesmas / fasilitas kesehatan lain Bila tidak, alasannya : ( ) tidak tahu,
( ) Yan-Kes jauh
( ) lain-lain, (sebutkan)…………………
( ) tahu tapi tidak mau
( ) tidak
Bila tidak apa alasannya (sebutkan) .......................................... F. Apakah ibu memberikan ASI saja : ( ) ya,
( ) tidak
Bila tidak, alasan........ G. Obat-obatan yang diminum saat ini : ( ) Vit. A
( ) Fe
Lain-lain, sebutkan ...................................................................... H. Apakah ibu melakukan perawatan puerpurium : ( ) ya,
36
( ) tidak
Bila ya, bagaimana cara melakukannya :
( ) Benar
Jika tidak, alasan
( ) tahu tapi tidak mau
( ) tidak tahui
( ) Salah
33
7.
Keluarga Berencana A. Akseptor KB : ya/tidak, bila tidak apa alasannya ………………………
4. Ibu Bersalin : (umur anak terakhir 0-1 tahun)
B. Bila ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
A. Siapa yang menolong persalinan :
( ) pil
( ) Petugas Kesehatan
( ) Dukun terlatih
( ) Dukun tidak terlatih
lain-lain (sebutkan)................
( ) kondom
Alasan bersalin dengan bukan petugas kesehatan ........................
( ) IUD
( ) MOW/MOP,
( ) tidak
lain-lain, sebutkan …………………
D. Tempat pelayanan KB di : ( ) bidan/dokter, ( ) Puskesmas
( ) ya
( ) Susuk
C. Berapa lama memakai alat kontrasepsi ? ……………………………………
5. Ibu Menyusui ( umur anak terakhir 0-1 tahun ) A. Apakah ibu menyusui bayinya ?
( ) suntik
( ) RB
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………..
DATA KESEHATAN BAYI (1-12 bulan) 1. Status gizi
B. Keadaan gizi ibu menyusui : berat badan ibu : ………. Kg C. Makanan yang dipantang selama menyusui …………………………………
A. BB :……….kg, PB : ……… cm (waktu lahir)
D. Penampilan ibu menyusui :
B. BB :……….kg, PB : ……… cm (saat pendataan)
( ) tampak sehat
( ) Kurang sehat
E. Kadar Haemoglobin : ( ) < 12gr%
( ) tidak sehat
( ) 12-14 gr%
C. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) ya
( ) > 14 gr %
F. Apakah ibu melakukan perawatan payudara : ya/tidak Jika ya, bagaimana cara melakukannya : ( ) benar Jika tidak, alasannya : ( ) tidak tahu
( ) RS
( ) tidak
Bila ya, apakah : ( ) teratur (setiap bln /sesuai usia)
( ) tidak teratur
Tempat penimbangan : ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/fasilitas kesehatan ( ) salah
( ) tahu tapi tidak mau
G. Apakah ibu mengalami masalah pada saat menyusui : ( ) ya,
Bila tidak teratur, alasan : ( ) tidak tahu
( ) tidak
Jika ya, sebutkan : …………………..
( ) Yankes jauh
( ) tahu, tapi ibu sibuk
( ) tahu tapi tidak mau D. Apakah BB & PB sesuai dengan umur bayi ……... 2. Status Imunisasi
6. Sistem reproduksi ibu : A. PMS/STD Apakah ada keluhan ( ) keputihan
( ) rasa gatal pada kemaluan
( ) masalah hubungan seksual
( ) keluhan buang air kecil
BCG
HB 1
( ) perdarahan diluar menstruasi Apakah sudah berobat ? ( ) ya
Bayi
2
DPT 3
1
2
Polio 3
1
2
3
Campak
Lengkap/ tidak
4
( ) tidak
Jika tidak alasannya apa ?........................................................... Jika sudah berobat kemana ………………………………………… B. Menopause : ( ) ya
( ) tidak,
Bila ya, sudah berapa lama …………………….. Adakah keluhan sebelum menopause ? ( ) ya
A. Apakah diberikan sesuai dengan usia bayi : ( ) ya
( ) tidak,
( ) tidak
Jika tidak, alasan …………………...
Bila ya apa keluhannya ………………………………………….. 34
35
