13/10/2011
Postoperatieve Zorgen
Prof. Dr. Yves Van Belleghem Cardiochirurgie UZ Gent
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Postoperatieve zorgen NIET behandelen complicaties
WEL Preventie - vroegtijdig herkennen van complicaties Homeostase Pijn behandeling Belang duur ziekenhuisopname (dagkliniek)
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
2
PACU
ICU
Anesthesist
Ventilatie Cardiovasculaire ondersteuning Frekwente controles Strikte follow-up Intensivist Chirurg
Cardiopulmonaire monitoring N Neurologische l i h monitoring it i
Chirurg Chirurgspecifieke monitoring
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
3
1
13/10/2011
Postop. orders Orders om postop problemen te vermijden Vitale tekenen Verlengde sedatie – neurologische evaluatie Medicatie Vochtbalans Labo Operatie specifieke monitoring Bedpositie –mobilisatie Voeding.. Drains
Info Operatie Patient
Co-morbiditeit
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
4
Voorkomen van…. Cardiovasculaire problemen
1.
20-30% Hypotensie 20-30% Hypertensie
Postoperatieve pulmonaire dysfuncties
2. •
3. 4. 5. 6. 7.
Aspiratie
Neurologische problemen Postoperatieve renale complicaties Metabole complicaties Electrolytenstoornissen-Vocht-Nutritie Andere complicaties DVT – longembool Infecties - sepsis
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Hypotensie Hypovolemie Ernstige hypoxemie C di l Cardiaal Ischemie-infarct Longoedeem Aritmieën Tamponade
5
Hypertensie PIJN Hypervolemie Excitatie Pijn Hypoxemie Globus
Hypothermie
Pneumothorax Medicatie Anesthesietechniek © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
6
2
13/10/2011
Cave preop co-morbiditeit
Complicaties
Obesitas Mobiliteit,infecties,wondproblemen Diabetes Usus Psychosen Tabak Alkohol Medicatie
COLD Nierlijden Prostaatlijden Cardiovasculair
Anxiolytica,antidepressiva…
Dialyse Retentie,infectie Ischemie, Infarct, CVA, TIA…
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
7
A Wondzorg Steriel afgedekt Na 48 u: wonde hermetisch afgesloten .
Droog verband: afblijven Nat verband: vervangen Bij problemen: inspectie wonde Hechtingen?
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
8
B Drains Doel: Opstapeling vocht (etter-bloed…) vermijden Cardio-Thoracale Cardio Thoracale heelkunde: evacuatie lucht
Aseptische techniek thv percutane regio Types: Drains verbonden met Suctie Open drains Spoeldrains
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Penrose
9
3
13/10/2011
C Respiratoire zorg Postoperatief
PaO2
Perfusie-Ventilatie distributie van de longen Verminderde VC tot 40% Verminderde FRC
70-100 mm Hg > week collaps alveoli
Longoedeem – inflammatie (sepsis)
Risicogroep
1 sec-FEV
Obesitas- Opgezet abdomen COPD Leeftijd- dementie - verward Bedlegerig
Sputa
Behandeling Pijnstilling Mobilisatie
respiratoire mechanica- preventief DVT / longembool
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
10
Respiratoir falen Mechanisch probleem
na 1-2 uur
Klinische tekenen
Tachypnoe
>25-30 >25 30 /min
Laag Tidal Volume Monitoring
dalen p02 - stijgen pCO2
Vochtbalans FiO2 Pijnbehandeling
Epiduraal block-opiaten
Cave
Complicaties ARDS Pneumonie Longembool
na 48 uur LMWH –TED kousen-mobilisatie
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
11
Thoraxdrains Peroperatoir bij cardiale en thoraxheelkunde Luchtevacuatie Bloeddrainage
H Hemothorax th Postoperatief Traumatisch
Pneumothorax Klassieke pneumothorax: spontaan-postoperatief Spanningspneumothorax
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
12
4
13/10/2011
Hemothorax
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
13
Pneumothorax
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
14
Spanningspneumothorax Tachypnoe Agitatie Stuwing-CVD stijging Secundaire ademhalingsspieren Subcutaan emfyseem
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
15
5
13/10/2011
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
17
Waar moet men op letten….
Opletten bij toename dyspnoe!!!!
Na plaatsen op waterslot Toename subcutaan emfyseem
Controle slangen g
afgeknikt / te laag doorhangen / verstopt / klem dicht
Controle alle connecties Controle waterslot/ aspiratiekolom Controle insteekopening huid Eventueel RX thorax
leeg lekkage
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
19
D Postop vochtbalans 1.
Basisvocht
30 ml/kg
Glucose 5%-electrolyten (Ringer lactaat-Hartman…)
2.
Patiëntfactoren Koorts Brandwonden Catabole toestand Hyperventilatie….
3. 4.
Drainverlies Third space
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
aard van het vocht
20
6
13/10/2011
Oligurie
Polyurie
Urineproductie < 0,5 ml/kg/h Adekwate nierperfusie Adekwate vulling Verhoogde kans op ATN
Meestal zelflimiterend Overvulling Osmotische diurese Hyperglycemie Cave electrolytenstoornissen
Cave blaassonde
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
21
Belang vochtbalans ? Korte duur: geen probleem Uitgebreide chirurgie Perop verlies P li Retroperitoneale dissecties – Pancreatitis - abd. Sepsis… Cardial heelkunde (ECC) - hartfalen
Frekwente labocontrole vereist
4-8 uur
Verlies Kristalloiden Maagvocht-darmvocht Urinedebiet
compenseren (extra K+ )
Colloiden Drains
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
22
Aandachtspunten Hypokaliëmie
Ritmestoornissen
Hyperkaliëmie
Nierfalen
Hyponatriëmie
TURP
Hyper-Hypoglycemie Nutritie-Calorieën-vitamines
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
TPN-PPN
23
7
13/10/2011
Oorzaken Nausea-braken Patientfactoren Morfinomimetica - anesthetica Abdominale procedures - middenoorchirugie Duur heelkundige ingreep Maagdilatatie Hypoxemie Hypotensie
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
24
E Gastrointestinale postop zorgen Laparotomie Maagparalyse Nasogastrische sonde
Dundarmparalyse Colonparalyse
Cave morfinomimetica langer ifv ingreep
1-2 d 2-3 dagen
VoedingsGastrostomiesonde-jejunostomiesonde 3 weken ter plaatse laten-adhesies!!!
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
25
F Transfusiebeleid RBC Vol bloed RBC - Packet cells
Not done
Zuurstoftransport Hemoglobine van 7-9 g/dl Algemeen 1PC = Hemoglobine 1g/dl= 3% Hct
G Gewassen RBC < 2% plasmaproteïnen Allergische reacties
Leucocytenarme RBC Febriele niet hemolytische reacties Verminderen PRA (anti HLA) Verminderde kans op CMV transmissie
Bestraalde RBC Transfusion associated graft versus host disease Pre transplant Patiënten na BM transplantatie
Neonaat-zuigelingen © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
‘Jonge’ RBC: vermijden hyperkaliëmie
26
8
13/10/2011
Antistolling
A ti Anti-aggregantia ti
Antitrombines - Heparine - LMWH -Hirudine - Argatroban - Ximelagatran -Dabigatran - Coumarines
- Acetylsalicylzuur -Clopidogrel - Dipyridamole - Abciximab - Tirofiban
Fibrinolytica - Streptokinase - Urokinase - r-TPA
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
28
Transfusiebeleid Thrombocyten Verschillende donoren / Zak leucocytenarm-bestraald-single donor
Indicaties y p Thrombocytopenie Thrombopathie Congenitaal Medicamenteus
Profylaxe
<100.000/µL
Neurochirurgie Ophtalmologie
Niet bij HIT vWD ITP TTP
heparine induced von Willebrand idiopathische thrombotische
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
29
Stollingscorrectie Fresh Frozen Plasma Stollingsfactoren Bloedgroep!!! g p Indicaties Levercirrhose DIC Vit K antagonisten Massieve transfusies
Cryoprecipitaat Fibrinogeen Factor VIII vWF Factor XIII Indicaties Hypofibrinogemie Levercirrhose – DIC
Betere plaatjesfunctie © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
30
9
13/10/2011
G Pijn management Factoren die pijn bepalen Duur ingreep Operatief trauma Incisie Peroperatieve retractie Spierontspanning Patiëntfactoren
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
31
Negatieve effecten van pijn 1.
Respiratoir
•
2.
Cardiovasculair
•
3.
Gastro-intestinaal
4.
Urinair
5.
Neurologisch
•
Beperkte longvoluminahoesten-atelectase Hypertensie-tachycardieverhoogd verbruik zuurstof DVT Maag-darmparalyse
•
Retentie
•
Angst – agitatie Beperkte mobiliteit
•
• © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
32
Technieken voor pijnbehandeling 1. 2. 3 3. 4. 5. 6.
Morfinomimetica PCA: patient controled analgesia Regionale anesthesie NSAID Salicylaten Paracetamol….
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
33
10
13/10/2011
Parenteraal Nadelen Morfinomimetica Morfine Piritramide (Dipidolor) Pentazocine (Fortal) Tramadol (Contramal….)
Respiratoire onderdrukking Nausea – braken Soms associatie gastroprokineticum
Gebruik eigen aan ziekenhuis…
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
34
NSAID-Salicylaten Parenteraal-PO Voordeel Geen respiratoire depressie
Nadelen Maagulcera Gebruik samen met antivit K medicatie Nierinsufficiëntie bij NSAID
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
35
Anesthesietechnieken PCA
IV
Patiënt gecontrolleerd – limieten Vergelijkbaar met continu infuus
Epidurale analgesie Vaak urineretentie Hypotensie
Intercostaal block Thoracale en abdominale ingrepen Cave pneumothorax – herhaalde injecties © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
36
11
13/10/2011
H Metabole complicaties Acidose Respiratoire acidose
Alkalose Respiratoire alkalose
Hypoventilatie
Hyperventilatie
Metabole acidose
Metabole alkalose
Weefselhypoxemie Hypovolemie Renaal falen Ketoacidose Sepsis
Diuretica Langdurige maagsuctie
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
37
Aandachtspunten Nood aan postop. zorgen wordt bepaald door Onderliggende pathologie pathologie. Duur en complexiteit van de ingreep-anesthesie. Bij elke patiënt moet de aard van de postop. Zorg bepaald worden. Co-morbiditeit bepalen postop. complicaties. Preop. medicatie Reactie op medicatie Allergieën Leeftijd…
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
38
Medicaties preop… y
NIET stoppen { { { { { { {
y
Anti-aggregantia B-Blockers Antidiabetica Anxiolytica Diuretica ACE inhibitoren Ca- antagonisten
cave Asp-Clopidogrel / DES Stent coronair wel metformine
STOPPEN {
Perorale antistolling (Coumarines) (halfwaarde tijd)
{
Cave interacties met coumarines (GGR)
Ù
Vervangen door bvb IV Heparine of subcutane LMWH
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
39
12
