2 e Symposium DOELMATIGHEID VAN ZORG IN DE PRAKTIJK. in de Vervolgopleiding 25 NOVEMBER Projectenboek

e

2 Symposium DOELMATIGHEID VAN ZORG IN DE PRAKTIJK

in de Vervolgopleiding 25 NOVEMBER 2015

“Projectenboek”

1

Inhoud Al-Taher, M. “Determining and Improving Patient Flow Efficiency at the Operation Theatre” ................................4 Bullens, L. “Efficiëntie in het aanmaken en verzenden van ontslagbrieven” .....................................................................6 Bulthuis, V. “Opnames van patiënten op de afdeling neurochirurgie van het Atrium Medisch Centrum” .............8 Curfs, I. “Efficiënte indeling voor patiëntcontroles op de polikliniek” ............................................................................... 10 Dedden, S. “Direct postoperatief verwijderen van blaaskatheter na een laparoscopische hysterectomie” ....... 16 Dijk van, L. “Vereenvoudigd oriënterend fertiliteitsonderzoek” .......................................................................................... 20 Dijk van, W. “Traumaplatform” ........................................................................................................................................................ 22 Haeren, R. “DBC/DOT kennis en verrichtingenregistratie in de opleiding tot specialist” ......................................... 28 Heynen, H. “Epidurale analgesie peripartum; verbetering van de informatievoorziening” .................................... 34 Hulsbosch, H. “Kostenreductie afdeling orthopedie” ............................................................................................................... 36 Klemann, V. “Patiënt-informatiebrief voor iedere ontslagen patiënt” .............................................................................. 38 Oversier, N. “Kind in Nood” ................................................................................................................................................................ 42 Saffirudin, F. “Patiëntbespreking (PAP): Leren van patiënten” ........................................................................................... 46 Schoenmaekers, J. “Medicatie verificatie en veiligheid” ......................................................................................................... 50 Taks, M. “Implementatie van een behandelalgoritme voor de TNF-alfa remmer infliximab voor Colitis Ulcerosa en Crohn patiënten. Een pilot studie naar het effect op het aantal patiënten in remissie, de geneesmiddelenkosten en de dosering van infliximab” ........................................................................................................... 52 Vaessen, M. “De 5 van het bedrijf” ................................................................................................................................................... 56

2

3

Al-Taher, M. “Determining and Improving Patient Flow Efficiency at the Operation Theatre” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? The aim of this project was to achieve more insight in the patient logistics with respect to peripheral and central line placement at the department of surgery. This insight may be used to address shortcomings in this process with suggestions for possible solutions to reduce the frequent delays. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? This project aims at improving the patient logistics as well as the cooperation and communication between all those involved in this process in order to increase efficiency and decrease waiting times for patients and staff. This may lead to a better use of the operation time and reduce the waiting times for patients. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? This project addressed several shortcomings in the patient flow process and may also be extrapolated to patient flow insufficiencies in other surgical sub-departments. Results will be soon presented. Partly due to this project a major change in the peripheral line placement will be implemented.

Instelling: Probleemstelling:

MUMC+, afdeling Chirurgie

Doel van het initiatief:

1. To determine the patient flow and efficiency in the operation theater of the department of surgery: (1) What is the current patient flow of the patient following the procedure at the surgical department? (2) How are the patient transport services organized? (3) How is the scheduling of the operation theater determined and developed? 2. To improve the patient flow and efficiency in the operation theater of the department of surgery: (4) Where is the waste in the process identified? (5) How can the waste be reduced?

Plan van aanpak:

A case study was conducted, which is an analysis of persons, projects and systems. To get more insight in the current situation of the surgical department, the following was studied: a) Current patient flow - with performance indicators of the current patient flow, including process time, transport time, total waiting time and service level b) Patient transport services The method of scheduling of the operation theater was described and information about the scheduling of the operation theaters in other hospitals is provided. Eventually the waste in the process was identified and solutions were proposed to reduce this waste.

The MUMC+ department of surgery has one of the highest volume of peripheral and central line placements in the Netherlands. The surgeons of this department often experience delays in the operation schedule. Since the chain of patient flow from the ward to the operation theater and back to the ward again is not fully understood, it is yet not possible to address the causes for this delay. The Surgical Day Care department often experiences delays at operation theaters where the central and peripheral catheter insertions is performed.  The underlying research question was: “To what extent can the patient flow of the department of surgery of the MUMC+ be improved for the operation theatres 24, 25 and 26 where the central and peripheral line placements are performed?”

4

Beoogde resultaten:

Aim was to analyze the patient flow in the surgery daycare in order to: 1. understand the reasons for delays 2. detect ways in avoiding these delays in the future

Behaalde resultaten:

a) Getting insight in the current patient flow - with performance indicators of the current patient flow, including process time, transport time, total waiting time and service level b) Insight in the patient transport services c) Insight in the schedule of the operation theater d) Information about the scheduling of the operation theaters in other hospitals e) Insight in the total procedure times as well and identification of causes of delays f) Identification of the waste in the process g) Possible solutions to reduce this waste

Borging:

This project showed the insights in the patient logistics in the surgical department with respect to the peripheral and central line placements which can be used to reduce waiting times and address the shortcomings in this process. This project can also serve as an example for future projects that can be commenced in cooperation with (HPIM) master students. Main achievement in this project is providing an example of excellent cooperation between an AIOS and a Master student. Even though AIOS may have excellent ideas to improve their working environment, they often find the lack of time due to their tight residency program as a big challenge to find time to put these ideas into practice. A cooperation with Master students, who in their turn do have the time and theoretical knowledge may be a solution to ultimately make these projects successful.

Evaluatie:

The analysis of this project has been performed. Parts of this study have co led to a change in the peripheral catheter placement process in order to reduce total procedure times. Further discussion with the surgical day care and surgical department will follow for the implementation of the proposed solutions.

Rol AIOS:

This project was a cooperation between J. Hamersma (Master student HPIM) and M. AlTaher (AIOS general surgery) in which M. Al-Taher determined the problem statement, supervised the master student, conducted co-analyses and translated the results to the clinical practice.

Begeleiding AIOS:

Prof. Dr. L.P.S. Stassen

5

Bullens, L. “Efficiëntie in het aanmaken en verzenden van ontslagbrieven” SAMENVATTING

1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op -

2) -

3) -

afdelings- en/of instellingsniveau? Het aanmaken en verzenden van ontslagbrieven verloopt sneller en er zijn minder handelingen nodig, waardoor zorgverleners en ondersteunend personeel meer tijd hebben voor patiëntenzorg De huisarts en andere verwijzers ontvangen vaker en sneller terugkoppeling t.a.v. de opname van de patiënt Er worden geen ontslagbrieven onnodig meer uitgeprint, hiermee worden het milieu en kosten gespaard. Dit geld kan dan weer voor andere doeleinden worden ingezet. Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Communicatie: inventariseren van knelpunten en instructie t.a.v. nieuwe procedure Organisatie: implementatie en evaluatie verbeterplan Samenwerken: op elkaar afstemmen van verschillende ‘schakels’ in het proces Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Na maandelijks wordt de nieuwe manier van werken geëvalueerd tijdens de assistentenvergadering en aan de hand van de ontbrekende brieven op de ‘ontbrekingslijst’. Opnieuw worden knelpunten/verbeterpunten verzameld en zoveel mogelijk opgelost. Er heerst een aanspreekcultuur waarbij zowel AIOS als stafleden kunnen worden benaderd indien zij een achterstand hebben in het verwerken van hun ontslagbrieven.

Instelling:

MUMC+, afdeling Gynaecologie en Obstetrie

Probleemstelling:

Ontslagbrieven (vooral van kraamvrouwen en zwangeren) worden regelmatig niet of zeer laat verzonden naar verwijzers. Zowel het aanmaken als uitwerken van ontslagbrieven is omslachtig en vergt veel tijd van de AIOS en secretaresses. Verder is het onduidelijk welke AIOS/verloskundige verantwoordelijk is voor het maken en verzenden van de ontslagbrief. De secretaresse is veel tijd kwijt met het kopiëren van brieven en het uiteindelijk verzenden hiervan. Daarom komen er maandelijks ongeveer 30 vergeten of onafgewerkte brieven terug op de ontbrekingslijst.


1. Waarborgen dat ontslagbrieven tijdig worden aangemaakt en naar de verwijzer worden verzonden. 2. De belasting (tijd) die artsen en secretaresses kwijt zijn met het aanmaken en verzenden van ontslagbrieven reduceren. 3. Hierdoor de achterstand (circa 3 maanden) in het verzenden van brieven wegwerken.

Plan van aanpak:

Inventarisatie bij collega AIOS en secretaresses wat hun taken zijn in het aanmaken/verwerken/verzenden van de ontslagbrieven en waar knelpunten zitten. Nu wordt op papier een lijst bijgehouden van ontslagen patiënten en hierbij wordt genoteerd welke AIOS de brief moet maken (degene die bij ontslag zaalarts was of dienst had). Hierbij is niet duidelijk hoe lang de patiënt al met ontslag is en deze lijst is alleen op de assistentenkamer inzichtelijk. Deze lijst is vervangen door een Excel file die vanaf alle PC’s benaderbaar is en waarin ook te zien is wanneer de patiënt met ontslag is gegaan. Op deze lijst wordt ook duidelijk in beeld gebracht wie verantwoordelijk is voor welke brief. Voorheen maakten AIOS de brief aan in programma A, Deze werd uitgeprint, naar het secretariaat gebracht en door de secretaresse overgenomen in programma B. Nu maakt de AIOS de brief in programma B, waardoor veel stappen in het proces niet meer nodig zijn. Ook heerst er een aanspreekcultuur: AIOS en stafleden worden door elkaar of de secretaresses aangesproken indien er nog veel brieven ‘op hun bordje’ liggen.

6

Beoogde resultaten:

1. De achterstand in te verzenden brieven (circa 3 maanden) inhalen 2. Brieven (na inhalen van de achterstand) binnen enkele dagen naar de verwijzer verzenden 3. De ontbrekingslijst (lijst met ‘ontbrekende brieven’) in te korten en zo mogelijk tot nul te reduceren.


1. De achterstand is bij de secretaresses helemaal weggewerkt. 2. Brieven die klaar zijn dezelfde dag nog naar verwijzers verzonden wordt, waar dit eerder op z’n vroegst 3 maanden na ontslag was. 3. Het aantal brieven op de ontbrekingslijst is verminderd. Er was reeds een afname te zien in november en december 2014, in 2015 staan er tot nu toe tussen de 1 en 4 brieven op de ontbrekingslijst. Bijkomend is de AIOS minder tijd kwijt met het gereed maken van de brieven (incl. printen en naar secretariaat brengen). AIOS kunnen gemakkelijk vanaf een andere werkplek inzien welke brieven zij nog moeten maken, waardoor ze dit bijvoorbeeld tijdens een ‘gat’ op de poli of OK kunnen doen.

Borging:

Indien er andere afdelingen zijn die ook moeite hebben met het verwerken van ontslagbrieven of die een lange ontbrekingslijst hebben kunnen op dezelfde manier een Excel bestand aanleggen van alle ontslagen patiënten en de verantwoordelijk arts om zo het maken van de brief te waarborgen en elkaar hierop aan te spreken. Elke maand wordt door het secretariaat de ontbrekingslijst rondgestuurd. Hierdoor weten we hoeveel ontslagbrieven die maand niet gemaakt of niet afgemaakt zijn. Dit waren er in 2014 zo’n 30 per maand. Na de start van het doelmatigheidsproject is dit gereduceerd tot 1-4 per maand. Ook wordt maandelijks tijdens de opleidingsvergadering besproken hoe de AIOS de werkbelasting t.a.v. de brieven ervaren en of zij nog verbeterpunten zien. Dit houdt in dat besproken wordt hoe de AIOS de huidige brievenverwerking ervaren, waar zij nog mogelijke problemen zien en of zij verbeterpunten hebben om het proces verder te optimaliseren. Ook geven de secretaresses mij actief terugkoppeling over problemen waar zij alsnog tegenaan lopen, hiervoor zoeken we dan direct een oplossing en dit wordt dan opnieuw met alle betrokken gecommuniceerd. Bijvoorbeeld bleken veel brieven op ‘controle’ bij de stafleden te blijven steken. Hierdoor was de ‘bottleneck’ verplaatst van de AIOS naar de stafleden. Hierdoor is een systeem ingevoerd waarbij AIOS ‘autorisatie’ kunnen verkrijgen voor het zelfstandig verzenden van (eenvoudige) ontslagbrieven, zonder dat deze door de stafleden hoeven te worden goedgekeurd. Doordat deze brieven dus niet langs de stafleden gaan voor goedkeuring worden deze alsnog direct verzonden.

Evaluatie:

Rol AIOS:

Initiatief ter verbetering van de routing van de brieven is genomen door de AIOS, deze heeft het probleem bij de verschillende betrokkenen geïnventariseerd, een verbeterplan geïnitieerd en dit geëvalueerd.

Begeleiding AIOS:

De opleider heeft geholpen bij het aanspreken van collega AIOS die structureel brieven niet op tijd afmaakten. Tevens worden stafleden die brieven niet op tijd verwerken ook aangesproken door de opleiders.

7

Bulthuis, V. “Opnames van patiënten op de afdeling neurochirurgie van het Atrium Medisch Centrum” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Het efficiënt laten verlopen van opnames van patiënten is van belang van zowel de patiënt, het ziekenhuis en de assistenten/staf leden. Het doel van dit doelmatigheidsinitiatief is de efficiëntie van de opnames te verhogen. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Met het uitvoeren van dit doelmatigheidsinitiatief worden verschillende competenties getraind. Door het opzetten en uitvoeren van dit plan wordt de competenties management, organisatie, samenwerken (met bureau opname) en communicatie getraind 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Door middel van 3-maandelijkse evaluaties wordt dit doelmatigheidsinitiatief geëvalueerd en daarmee geborgd.

Instelling:

Zuyderland MC, afdeling Neurochirurgie

Probleemstelling:

Patiënten worden 1 dag voor een operatie opgenomen op de afdeling neurochirurgie. In het Atrium Heerlen is het er door bedden druk soms niet mogelijk een patiënt een dag eerder op te nemen. Daarnaast hanteren meerdere andere specialismen het beleid om patiënt nuchter op te nemen een dag voor de operatie. Dit houdt in dat deze patiënt een keer op de polikliniek moeten worden gestatust. Gezien de bezetting van assisteten in Heerlen is dit moeilijk te realiseren. De laatste maanden was er door een tekort aan opnamecapaciteit vaak een probleem rondom de opnames zodat er ad hoc dagelijks een oplossing moest worden gevonden. Dit zorgde voor extra werkdruk, met daarnaast een risico dat de operatie niet door zou kunnen gaan.

Doel van het initiatief: Plan van aanpak:

Het faciliteren van de mogelijkheid tot nuchtere opname met een werkbare oplossing voor zowel de artsen als het ziekenhuis (bureau opname)

Beoogde resultaten:

Wat levert het project op? 1. Structuur in het beleid van opnames van patiënten 2. Minder belasting voor arts-assistenten door ad hoc opnames Wat leert de aios van dit project? Met verschillende partijen een gezamenlijk oplossing zoeken voor een organisatorisch probleem  Communicatie, Samenwerking, Organisatie, Professionaliteit


Project is na een maand geëvalueerd door de afdeling neurochirurgie en bureau opname. De uitkomsten van dit overleg zijn: - De tevredenheid van patiënten werd gemeten aan de hand van vragenlijsten. Deze werden bij de eerste 10 patiënten afgenomen. Uit deze vragenlijsten bleek dat patiënten tevreden zijn over procedure en de wachtruimte. Er kwamen geen knelpunten naar voren. - Het aantal ‘ ad hoc’ opnames lag voor het begin van dit project op circa 4-5 per week. Op een enkele uitzondering na zijn er geen ‘ ad hoc’ opnames geweest na de start van dit project. - Uit het overleg bleek dat zowel de afdeling neurochirurgie als bureau opname tevreden zijn over het project en de resultaten hiervan.

In overleg met de betrokken partijen (assistenten, staf neurochirurgie, opname) is er is besloten om het volgende te doen: − Patiënten worden op vrijdagmiddag tussen 15-17 uur gestatust op een onderzoekskamer. Voorafgaand kunnen zij wachten in een aparte ruimte. − Het gaat om opnames voor operaties die de week daarna zullen plaatsvinden. − Alleen patiënten die uit de regio komen (Maastricht en Heerlen) en alleen spinale operaties (lumbaal en cervicaal) morgen dan worden gezien.

8

Borging:

Instelling: minder druk op opnamecapaciteit OOR: brede ontwikkeling arts-assistent in alle competenties.

Evaluatie:

Het project zal na 3 maanden opnieuw worden geëvalueerd. Er worden dan gekeken naar: Effectiviteit van het project Het aantal ‘ad hoc’ opnames wordt bijgehouden en dan geëvalueerd. Belasting van arts-assistenten Tijdens het maandelijkse assistentenvergadering wordt dit project geëvalueerd. Eventuele (praktische) problemen worden bijgehouden en dan besproken. Er zal een eerder nieuw overleg met bureau opname worden gepland indien nodig Tevredenheid van patiënten De tevredenheid van patiënten is in de eerste maand gemeten, zie bovenstaande. Helaas zijn de lijsten niet meer beschikbaar.

Rol AIOS:

De AIOS hebben het probleem gesignaleerd en een oplossing voor het probleem bedacht en besproken.

Begeleiding AIOS:

Supervisor/ opleider Atrium Heerlen: dr. van Santbrink. Supervisor/ afdelingshoofd neurochirurgie: prof.dr. van Overbeeke.

9

Curfs, I. “Efficiënte indeling voor patiëntcontroles op de polikliniek” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Er worden wekelijks ongeveer 15 patiënten geopereerd aan een knie- of heupprothese. De patiënten follow up is belangrijk voor goede logistiek en goede registratie van follow up middels PROMS (patient reported outcomes), zoals dit nu ook gevraagd wordt vanuit NOV richtlijnen. Door het creëren van prothesepoli’s kunnen we enerzijds voldoen aan richtlijnen middels goede registratie van prothese follow up en anderzijds de postoperatieve patiëntenstroom beter laten verlopen. Bovendien blijft er ruimte op de reguliere poli’s voor nieuwe patiënten. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Management en organisatie door het inplannen van juiste patiënten op de juiste poli. Samenwerking en communicatie hierin van belang voor goede regulatie van prothesepatiënten. Overleg met supervisoren, afdelingssecretaresse en polikliniekmedewerkers voor logistieke planning. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Inplannen van vaste prothesepoli, die wekelijks terug komt. En creëren van één vaste assistent cq. Nurse practitioner die hiervoor verantwoordelijk is.

Instelling:

MUMC+, afdeling Orthopedie

Probleemstelling:

Door de wachttijden op de polikliniek, en de druk van buitenaf, is er nauwelijks meer adequate tijd en plaats om postoperatieve patiënten na een totale heup- of knieprothese op de polikliniek terug te zien, waardoor deze op verkeerde poli’s gepland worden en patiëntenstroom verstoord raakt. Bovendien wordt er vanuit landelijke registratie en verzoek voor PROM (patient reported outcome) adequate en gestructureerde follow up geëist.

Doel van het initiatief: Plan van aanpak:

Creëren van prothesepoli’s voor het inplannen van de standaard controles van postoperatieve patiënten.

Beoogde resultaten

1) Berekening aantal patiënt contacten: Gegeven: 1195 prothesepatiëntcontacten per jaar. PER WEEK 10-15 totale heupprothese en 8-10 totale knieprothese controles. Per controle moet er 10 minuten gepland worden Beoogd: Eén heupprothese spreekuur plannen op maandag. Eén knieprothese spreekuur op donderdag. Zie Bijlage 1 voor uitgebreide berekening 2) Mogelijkheden qua personeel: Zaalarts Op maandag assistent gekoppeld aan dr. Geurts, die heeft namelijk alleen van 14.3015.00u infectiebespreking Nurse practitioner in de toekomst? 3) Patiënt tevredenheid Patiënten meer tevreden door goede gestructureerde postoperatieve zorg, waarbij ook herkenbaar gezicht op prothesepoli. Zie Bijlage 2 voor vragenlijst om patiënt tevredenheid te meten 4) Kosten-baten analyse Doordat er via personele verschuiving 1 AIOS vrijkomt voor regulier spreekuur op maandag en donderdagmiddag kan er een reguliere poli geopend worden. Dit zal naar

-

-

Ten aanzien van postoperatieve controles 1) Inventarisatie aantal patiënten 2) Inventarisatie van ruimte op de poli 3) Inventarisatie beschikbare collegae 4) Overleg afdelingshoofd polikliniek, supervisor orthopedie, secretaresse afdeling 5) Indien iedereen bovengenoemd akkoord: inplannen tweetal prothesespreekuren per week

10

schatting ruim 25.000euro per jaar aan kosten kunnen opleveren, en bovendien een wachttijdreductie van 2 weken. Zie Bijlage 1 voor berekeningen.


Besproken dr. Feczk, dr. Geurts, Armand Beckers - Voor 2 jaar vooruit, wordt er elke week een prothesespreekuur voor heupen kniepatiënten gepland. - Heupen: 3mnd poli met PROM, 1 jaar poli met PROM - Knieën: 6 weken poli met fot en PROM, 6 maanden poli met PROM, 1 jaar poli met foto en PROM  Startdatum 1.10.2015 Verwachtingen (Zie ook bijlage): Door inplannen van prothesepoli komt er wekelijks één heupen kniepoli middag vrij voor reguliere patiënten. Effect: - Wachtlijst reductie met 2 weken - Kosten : 8 x 45euro en 7x 30 euro = 570 euro per week (28.500euro op jaarbasis uitgaande van 50 poliweken.) - Patiënt tevredenheid en wachtlijst reductie zal in december voor het eerst gemeten worden.

Borging:

Door middel van het creëren van een vaste prothesepoli, kunnen alle reguliere postoperatieve controles ondergebracht worden, en blijft er op de ‘gewone’ poli ruimte voor nieuwe patiënten en andere pathologie. Daarnaast kunnen gestructureerd de vereiste PROMS worden afgenomen.

Evaluatie:

Poli’s zijn gecreëerd. Startdatum 1-10-2015. Hierdoor wordt de patiëntenstroom voor postoperatieve patiënten na heup- of knieprothese beter gereguleerd. Dit is prettig voor patiënten, maar ook voor secretaresses van afdeling en polikliniekmedewerkers, aangezien hiervoor poli plaatsen gereserveerd zijn. Metingen van effecten zullen worden verricht. Eerste resultaten worden op 1.12.2015 geanalyseerd middels (i) vragenlijsten patiënttevredenheid, en (ii) wachtlijstreductie

Rol AIOS:

Opzetten initiatief Zoeken naar mogelijkheden Communicatie met betreffende medewerkers Uitvoering deels geregeld door staflid

Begeleiding AIOS:

Dr. Feczko, drs. Geurts, Armand Beckers (afdelingshoofd polikliniek orthopedie)

11

Bijlagen Bijlage 1. Effectiviteit inschatting doelmatigheid prothesepoli Kosten-baten analyse 1) Overzicht tijdsindeling Tijd die voor patiëntencontacten per poli zijn vrij gepland. Prothesecontrole: 15 min --> kan verlaagd worden naar 5 patiënten per uur. Nieuwe patiënt heup: 20 min Nieuwe patiënt knie: 15 min Controle patiënt heup: 15 min Controle patiënt knie: 15 min Second opinie heup: 20 min Second opinie knie: 25 min Er zijn ongeveer 15 heupprothese controles en 10 knieprothese controles nodig. Dit volgt vanuit onderstaande berekening:  HEUP: 365 heupprothesen per jaar, die 3mnd postoperatief en 1 jaar postoperatief op de prothesepoli gezien dienen te worden. Dit komt neer op 730 prothesepoli contacten per jaar. Uitgaande van 50 poliweken: 730 / 50 = 14,6 contacten per week.  KNIE: 155 knieprothesen per jaar, die 6 wkn postoperatief, 6 mnd postoperatief en 1 jaar postoperatief op de prothesepoli gezien dienen te worden. Dit komt neer op 3x 155 = 465 prothesepoli contacten per jaar. Uitgaande van 50 poliweken: 465 / 50 = 9,3 contacten per week. Door het verplaatsen van postoperatieve controle patiënten vanuit reguliere poli’s naar prothesepoli’s, kan er winst geboekt worden ten aanzien van wachttijden. Het betreft 1 middagpoli voor zowel heup- als kniepatiënten per week. Het is de bedoeling dat de prothesepoli gedaan wordt door de zaalarts in combinatie met een assistent die op maandagmiddag alleen van 14.30u-15.00u staat ingepland voor de infectiebespreking. Hierdoor wordt er 1 AIOS vrij gepland, die een reguliere poli kan doen. 2) Voorstel personeel Prothesepoli HEUP: Maandagmiddag van 13.30uur – 15.00uur (dan ook heupsupervisor aanwezig) - 2 parallelle spreekuren met 5 patiënten per uur per spreekuur. - Spreekuren worden gedaan door: 1. Zaalarts van 13.30-14.30uur 2. AIOS gekoppeld aan Geurts van 13.30-14.30u en van 15.00-16.00uur. Die gaat van 14.30-15.00uur naar infectiebespreking en komt nadien terug. Prothesepoli KNIE: Donderdagmiddag van 13.30u – 15.30uur (dan ook kniesupervisor aanwezig) - 1 spreekuur met 1 patiënt per 15 min - Spreekuur wordt gedaan door zaalarts Overwegingen voor andere personele bezetting voor de poli’s is hieronder opgesomd. 1. Opleidings assistent VOORDEEL: geen verschuiving van taken. In plaats van een reguliere poli, wordt de AIOS ingepland voor de prothesepoli. Effectieve re tijdsbesteding voor assistent die gekoppeld is aan Geurts, en op maandagmiddag is vrijgepland voor infectiebespreking. Deze start echter pas rond 14.30uur. Dus van 13.30uur – 14.30uur mogelijkheid tot policontrole. NADEEL: Geen winst op effectiviteit qua tijdsplanning en creëren nieuwe plaatsen op poli voor reguliere patiënten

12

Geen ‘binding’ met de patiënt, derhalve geen verwacht effect op patiënttevredenheid Ondanks dat het goed is, om ook patiënten postoperatief in follow up te zien, is de complexiteit van deze patiënten laag, en is derhalve het leermoment minder. 2. Zaalarts VOORDEEL: Andere taken dan zaal is goed voor bredere competentie ontwikkeling (planning, structuur, patiëntencontact op polikliniek anders dan op afdeling). Heeft binding met de patiënten, aangezien hij/zij de patiënten ook op de afdeling heeft begeleid. Door inplannen van zaalarts, komt er een AIOS vrij voor het doen van regulier spreekuur. Derhalve 270 minuten per week vrij voor andere patiënten. NADEEL: Minder tijd voor zaalwerk Niet jarenlang dezelfde zaalarts, vaak ANIOS met tijdelijk contract. 3. Nurse practicioner cq prothese zorg coördinator VOORDEEL: Geen verloop, jarenlang werkzaam. Bekend met protocollen, structuur Eventueel ook in te delen voor pre-assessment poli. Daarnaast in het geval van specialist VPK: wellicht ook zorgdragen voor patiënten tijdens opname. Hierdoor zien patiënten steeds dezelfde persoon. Goed voor continuïteit en daarmee vertrouwen van de patiënt. AIOS voor andere taken in te delen, waardoor tijd voor reguliere patiënten. NADEEL: Nieuw te benoemen functie: prothese zorg coördinator. Voor de toekomst is dit waarschijnlijk de beste optie, echter het aannemen, opleiden, en inwerken vergt nu te veel tijd voor implementatie op dergelijke korte termijn. 3) Invloed op wachttijden Wachttijdbereking gebeurt momenteel door te bekijken over welk aantal weken er 3 mogelijke patiëntcontacten van 15 minuten te plannen zijn. De wachttijd van heupen kniepoli’s schommelt gemiddeld tussen de 2 en 8 weken, waarbij rondom jaarwisseling en zomervakantieperiode de wachttijd afneemt tot 2-3 weken, maar tussentijds de wachttijd weer toeneemt tot ongeveer 8-9 weken. Wachttijd is afhankelijk van het aanbod, en natuurlijk het aantal beschikbare poliplaatsen. Dit kan wisselen van week tot week. Naar schatting zal het creëren van 9 nieuwe patiëntcontacten á 15 minuten per week, resulteren in een wachttijdreductie van ongeveer 2 weken. Of deze schatting correct is, zal blijken door het wekelijks bijhouden van de wachttijden na de start van de prothesepoli. Kosten: Overzicht van gemiddelde kosten die een polipatiënt oplevert: Nieuwe polipatiënt 45 euro Controle patiënt 30 euro Second opinie 45 euro Indien tijdsindeling en personeel aangehouden wordt zoals bovenstaand, kan er op maandagmiddag en donderdagmiddag een extra reguliere poli ingepland worden voor een AIOS. Een middagpoli duurt van 13.30-15.45uur. Gemiddeld zijn deze poli’s als volgt ingedeeld:  HEUP: 1 second opinie á 20 min, 3 nieuwe patiënten á 20 min, en 3 controle patiënten á 15 minuten.  KNIE: 1 second opinie á 25 min, 3 nieuwe patiënten á 15 min, 4 controle patiënten á 15 min Kosten: 8 x 45 euro + 7 x 30 euro = 570 euro per week Uitgaande van 50 poliweken per jaar levert dit op jaarbasis: 570 x 50 = 28.500 euro extra op. -

13

Bijlage 2. Patiënt tevredenheid Patiënttevredenheid is een belangrijke parameter binnen de huidige gezondheidszorg. Het is momenteel ook erg belangrijk om patiënttevredenheid vast te leggen. Dit wordt gestandaardiseerd middels PROM, patient reported outcome measurements. Vanuit de landelijke registratie orthopedische implantaten (LROI), worden ook eisen gesteld ten aanzien van PROMs. Het creëren van een prothesepoli moet behoudens bovenstaande kosteneffectiviteit ook een positieve invloed hebben op de registratie van PROMs. Om het effect van voorgesteld poliwijziging te meten, zouden we eventueel ook een 3-tal korte vragen kunnen stellen na het polibezoek van de patiënten. 1. 2.

3.

Bent U tevreden met de manier waarop uw postoperatieve controles worden verricht? Cijfer 0 t/m 10 (0 NIET TEVREDEN, 10 GEHEEL TEVREDEN) …………. Kende U de dokter die U bij de postoperatieve controle gezien heeft? JA / NEE Zo nee: vindt U dit een probleem? JA / NEE Heeft U suggesties voor verbetering? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Plan: Om een goede vergelijking te maken ten aanzien van het effect op patiënttevredenheid, zouden we in oktober de prothesepoli moeten laten doen door een willekeurige AIOS, en in november door de zaalarts en één vaste assistent. We zullen in beide maanden de patiënten bovenstaande korte enquête laten invullen, en de tevredenheid van patiënten meten.

14

15

Dedden, S. “Direct postoperatief verwijderen van blaaskatheter na een laparoscopische hysterectomie” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Dit doelmatigheidsinitiatief leidt tot een vermindering van postoperatieve symptomatische urineweginfecties en dus tot een reductie van postoperatieve complicaties. Dit leidt tot een verbetering van de kwaliteit van zorg. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Het kritisch reflecteren van eigen protocollen en het toepassen van evidence based medicine in de praktijk doet een beroep op de professionaliteit van de zorgverlener. Voor de implementatie van dit aangepaste protocol is samenwerking met de verpleging van belang alsmede heldere communicatie naar de patiënten onder andere omtrent het herkennen van mogelijke complicaties. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Dit initiatief dient te worden geïmplenteerd in het postoperatieve protocol en zal jaarlijks worden geëvalueerd. Hierbij dienen het optreden van symptomatische postoperatieve urineweginfecties alsmede het optreden van blaasretenties te worden bijgehouden.

Instelling:

Máxima Medisch Centrum, afdeling Gynaecologie en Obstetrie

Probleemstelling:

Routinematig wordt na een ongecompliceerde laparoscopische hysterectomie een CAD (katheter à demeure) geplaatst die de dag na de ingreep wordt verwijderd. De reden voor plaatsing van de katheter berust op de theorie dat er een risico is op blaasretentie aangezien de blaas peroperatief van de uterus wordt afgeschoven. Blaasretentie kan leiden tot blaasatonie met alle nadelige gevolgen van dien. Een nadeel van een CAD is het risico op een urineweginfectie. Dit risico neemt toe bij een langere verblijfsduur van de katheter en is geassocieerd met een langere opnameduur en hiermee hogere kosten. Ofschoon het achterlaten van een verblijfskatheter na een hysterectomie in MMC standaardbeleid is, is hier geen evidence voor. Een meta-analyse van Zhang et al. laat zien dat postoperatieve verwijdering van de katheter na 24 uur een significant hoger risico geeft op het ontstaan van een symptomatische urineweginfectie in vergelijking met de groep waarbij de katheter direct postoperatief wordt verwijderd. Het direct verwijderen van de CAD leidt echter wel tot significant meer re-katheterisatie.


In een PILOT studie is getoetst of het mogelijk is om de blaaskatheter direct postoperatief te verwijderen na een ongecompliceerde laparoscopische hysterectomie. Uitkomst waren het optreden van een blaasretentie en het optreden van een symptomatische urineweginfectie. Bovendien werd patiënttevredenheid onderzocht.

Plan van aanpak:

De PILOT studie is opgezet als prospectieve observationele analyse van patiënten die tussen 1 januari 2015 tot 1 april 2015 in MMC een laparoscopische hysterectomie hebben ondergaan. De laparoscopische hysterectomie kan al dan niet gecombineerd zijn met een uni- of bilaterale salphingo-ovariëctomie. Exclusiecriteria: - Indicatie tot aanvullende interventie zoals verwijderen van blaasendometriose of straffe adhesies met het rectum - pre-existente urge-incontinentie - neurologische aandoeningen - retentieblaas in de voorgeschiedenis - een leeftijd boven de 65 jaar - ASA-classificatie ≥3 - epiduraal anesthesie tijdens de OK - postoperatieve vaginaal tampon

16

Aan het einde van de operatie werd de katheter verwijderd. Voorafgaand aan deze studie zijn de verpleegkundigen geïnformeerd over de studie. Binnen 6 uur werd op de afdeling gemonitord of patiënten spontane mictie hebben gehad. Indien spontane mictie niet lukte, werd de retentie bepaald met een bladderscan, bij een residu van ≥150mL werd eenmalig gekatheteriseerd en werd nog zes uur gewacht op spontane mictie en werd het residu opnieuw bepaald. Indien dit wederom ≥150mL was werd een katheter à demeure geplaatst. De volgende patiëntkarakteristieken zijn geanalyseerd: leeftijd, body mass index (BMI), duur van de operatie, gewicht van de uterus en tijdstip van verwijderen van de katheter.

Beoogde resultaten:

De primaire uitkomstmaten waren het optreden van een blaasretentie en een symptomatische urineweginfectie binnen één week post-operatief. Secundaire uitkomstmaten waren opnameduur en patiënttevredenheid één week postoperatief. Patiënttevredenheid werd gemeten aan de hand van een vragenlijst die één week postoperatief telefonisch werd afgenomen.


Negen patiënten (90%) hebben binnen zes uur spontane mictie gehad, van wie zeven patiënten residuloze mictie. Twee patiënten hebben een residu van ≥150mL gehad en werden eenmalig gekatheteriseerd. Beide patiënten hadden binnen vier uur alsnog residuloze mictie. Eén patiënte heeft geen spontane mictie danwel aandrang gehad binnen zes uur. Gezien de tijd (22:00 uur) werd er meteen een katheter à demeure ingebracht. De eerste dag postoperatief heeft zij binnen zes uur na verwijderen van de katheter wel residuloze mictie gehad. Eén week postoperatief had geen van de patiënten een symptomatische urineweginfectie. Alle tien patiënten gaven aan tevreden te zijn over het feit dat zij geen blaaskatheter hebben gehad en het prettig te vinden direct postoperatief zelfstandig te kunnen plassen. Uitkomsten

Borging:

Retentieblaas % (N)

10% (1)

Tweede meting % (N) UWI % (N) Tevredenheid Gemiddelde leeftijd (jaren) Gemiddelde BMI (kg/m2) Mediane duur ingreep (min) Gemiddelde gewicht uterus (g) Mediane eindtijd OK

20% (2) 0% (0) 100% (10) 46,5 (39-51) 25,5 (20-36) 124 (85-200) 385,5 (105-1095) 13:30 uur (10:15 – 16:56 uur)

De resultaten van bovenstaand doelmatigheidsinitiatief zijn generaliseerbaar op alle klinieken in Nederland die laparoscopische hysterectomieën uitvoeren. Eerdere RCT’s laten zien dat het direct postoperatief verwijderen van een blaaskatheter na een ongecompliceerde laparoscopische hysterectomie niet leidt tot een toename van blaasretentie maar wel tot een reductie van een symptomatische urineweginfectie en een verkorte ziekenhuisopname. Die eerste twee bevindingen worden in deze PILOT studie ook bevestigd. Eén van de patiëntes heeft zich op de dag van de operatie ontslagen uit het ziekenhuis, uiteraard moet een reductie van de opnameduur in een groter cohort getoetst worden. Deze PILOT geeft aan dat het goed het is om kritisch naar eigen protocollen te kijken, sommigen zaken worden routinematig en niet evidence based uitgevoerd wat zeker niet altijd in het belang is van de zorgverlener of van de patiënt.

17

Evaluatie:

Naar aanleiding van deze kleine pilotstudie is direct postoperatief verwijderen van de katheter na een ongecompliceerde laparoscopische hysterectomie sinds 1 mei 2015 ingesteld als standaard beleid in MMC. Aan het einde van 2015 zal geëvalueerd moeten worden of er reductie in symptomatische urineweginfecties is opgetreden in de periode van mei tot en met december ten opzichte van dezelfde periode een jaar eerder. Aangezien patiënten nu nog standaard één nacht in het ziekenhuis opgenomen blijven kan nog niet worden geëvalueerd of een reductie in opnameduur mogelijk is. Wellicht dat op de langere termijn, wanneer de hysterectomie mogelijk in dagopname word uitgevoerd, dit wel kon worden geëvalueerd.

Rol AIOS:

De ANIOS heeft de studie opgezet, uitgevoerd, de resultaten verzameld, de resultaten geanalyseerd en de bevindingen opgeschreven in een stuk wat is verschenen in het wetenschappelijk journaal van het Maxima Medisch Centrum.

Begeleiding AIOS:

Prof. Bongers en dr. Geomini hebben de opzet, de uitvoering en de afronding van deze studie begeleid en gesuperviseerd.

BIJLAGEN Direct post-operatief verwijderen van blaaskatheter na een laparoscopische hysterectomie; resultaten van een pilotstudie. Medisch Journaal, Juni 2015.

18

19

Dijk van, L. “Vereenvoudigd oriënterend fertiliteitsonderzoek” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Niet evidence based medicine  belangrijk voor de vakgroep gynaecologie Inefficiënte poli, patiënten moeten (te) vaak op de poli komen  belang voor de patiënt Poli kan kosteneffectiever  belang voor het ziekenhuis

2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Goede organisatie en management zijn nodig voor het opzetten van een nieuw protocol Communicatie is het belangrijkste middel om iedereen op de hoogte te brengen van de veranderingen Preferentie van de patiëntenvereniging wordt meegenomen om professionaliteit en maatschappelijk handelen te waarborgen

3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Urgentie benadrukken van de evidence over het medisch handelen Communicatie: herhalen van punten uit het nieuwe protocol Quick wins: tijdwinst, open plekken op de polikliniek Regionaal protocol uitdragen Evaluatie na 3 en 6 maanden en zo nodig bijstellen plan

Instelling:

MUMC+, afdeling Gynaecologie: pijler voortplantingsgeneeskunde

Probleemstelling:

Het oriënterend fertiliteitsonderzoek omvat een protocol waarbij gekeken wordt waar het probleem ligt als een koppel met kinderwens na 1 jaar nog niet zwanger is. Dit protocol is niet geheel evidence based meer. Zo wordt er standaard nog een postcoïtum test gedaan waarbij gekeken wordt of er levende spermatozoa aanwezig zijn in het slijm van de cervix. Dit is belastend voor de patiënt en uit de literatuur discutabel of dit een noodzakelijk onderzoek is, mede omdat het zeer foutgevoelig is door moment van timing. Daarnaast worden alle patiënten meerdere malen echoscopisch onderzocht om de menstruele cyclus te analyseren. Echter bij een regelmatige cyclus is er hoe dan ook sprake van een ovulatoire cyclus, waardoor echoscopisch bewijs niet nodig is. Door meer evidence based te werken blijkt dat er niet zoveel diagnostiek nodig is als momenteel wordt verricht en hoeven patiënten minder vaak op de poli te komen.


De poli voortplantingsgeneeskunde kan doelmatiger en meer evidence based ingericht worden door het OFO (oriënterend fertiliteitsonderzoek) aan te passen.

Plan van aanpak:

Stakeholders 1. Patiënten: -Vrouw niet onnodig op poli voor echo en postcoïtum test - Man niet meer onnodig lichamelijk onderzoek (alleen semenanalyse genoeg) 2. Arts: - Evidence based medicine - Tijd ‘over’ voor andere patiënten of taken 3. Ziekenhuis: - Poli kosteneffectiever (doelmatiger) ingericht Veranderplan 1. Mening patiëntenvereniging Freya  mei 2015 2. Opstellen nieuw OFO protocol (evidence based)  juli 2015 3. Goedkeuring van het nieuwe protocol door alle stafleden van de pijler voortplantingsgeneeskunde in het MUMC+  augustus 2015 4. Patiënten informatie folder aanpassen  augustus/september 2015 5. Coassistenten onderwijs aanpassen  augustus/september 2015 6. Urgentiebesef en presentatie van het nieuwe protocol  augustus 2015 7. Nieuw protocol mailen naar alle stafleden en AIOS  september 2015 8. Nieuw protocol in protocollenboek opnemen  september 2015 9. Bij poli voorbesprekingen herhalen punten uit nieuwe OFO, zodat het onder de

20

aandacht blijft  september t/m december 2015 10. Nieuwe OFO protocol in regionaal bijeenkomst presenteren met evidence based ondersteuning  oktober 2015

Beoogde resultaten:

Meer evidence based medicine doordat de postcoïtum test wordt verlaten en er niet meer onnodig echoscopisch onderzoek wordt verricht zonder onderbouwing. Meer patiënttevredenheid door minder polibezoek en geen onnodig en/of belastend lichamelijk onderzoek meer. Meer plekken op poli creëren voor nieuwe patiënten of tijd voor andere taken. Doelmatiger werken.


Vanaf 1 september 2015 zullen we het nieuwe protocol oppakken en hiernaar handelen.

Een greep uit de praktijk laat zien dat gemiddeld per week 25% van alle consulten als ‘onnodig’ wordt geclassificeerd en hierdoor meer plek zal worden gecreëerd.

Borging:

Omdat dit initiatief alleen het OFO protocol voor de voortplantingsgeneeskunde omvat, is het niet generaliseerbaar naar andere afdelingen. Wel zullen we onze resultaten en het nieuwe protocol bespreken in de regionale bijeenkomst, waardoor dit protocol waarschijnlijk overgenomen zal worden door de ziekenhuizen in de regio. Tevens wordt er vanuit Nederland gewerkt aan een nieuw landelijk OFO. Hierbij zullen onze resultaten van belang zijn.

Evaluatie:

We zullen na 3 en na 6 maanden evalueren wat de ‘winst’ is t.a.v. meer plekken op de poli, de werkbaarheid in de praktijk en de tevredenheid van arts en poli personeel. De poliafspraken zullen geteld worden en vergeleken met de afspraken voorheen. Tevens zullen de betrokken gynaecologen en AIOS bespreken hoe het nieuwe protocol in de praktijk ervaren wordt en of bij een bepaalde patiëntengroep geen diagnostiek gemist wordt. De tevredenheid van de patiënten hebben we vooraf niet gemeten, dus deze zouden we alleen achteraf kunnen bepalen.

Rol AIOS:

Ik heb het OFO naar aanleiding van de literatuur evidence based aangepast. Dit OFO is uitgeschreven en visueel gemaakt met een stroomdiagram. De supervisoren van de voortplantingsgeneeskunde hebben dit protocol goedgekeurd. Tevens heb ik met de patiëntenvereniging Freya contact gehad over patiënttevredenheid in het OFO. De patiënten prefereren een kennismakingsgesprek en daarna het aanvullend onderzoek boven een ‘one-step’ clinic. Om het protocol inzichtelijk te maken heb ik een uitgebreide presentatie gemaakt met hierin de huidige en nieuwe aanbevelingen van het vereenvoudigd OFO protocol met wetenschappelijke ondersteuning. Het nieuwe protocol komt in Odin en iedereen is via de email op de hoogte gebracht van het nieuwe protocol. Daarnaast is de patiënten informatie folder aangepast. Uiteindelijk zal ik een leidende rol hebben in de evaluatie en het nieuwe plan presenteren op de regiobijeenkomst van de voortplantingsgeneeskunde.

Begeleiding AIOS:

De supervisor heeft meegedacht over het nieuwe OFO en het nieuwe protocol goedgekeurd. De supervisor zal het co-assistenten onderwijs aanpassen en geeft ruimte om het nieuwe protocol regionaal te bespreken.

21

Dijk van, W. “Traumaplatform” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Door het meer betrekken van de patiënt in de eigen behandeling met behulp van e-health de zorg doelmatiger en efficiënter inrichten voor alle partijen. Door een beter geïnformeerde patiënt en dokter wordt de kwaliteit van de zorg gestimuleerd. Dit alles door een online interactief platform voor patiënten. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Gezien de omvang, en de reeds behaalde resultaten, van het project zijn alle algemene competenties ruimschoots vertegenwoordigd en getraind in dit initiatief. Gezien de potentie zullen de algemene competenties ook in de toekomst nog ruimschoots getraind en getoetst gaan worden. Bovendien zijn met dit initiatief de competentie ondernemerschap, financieel inzicht en publiek presenteren ook vertegenwoordigd. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Doordat zowel patiënten als zorgprofessionals, door gebruik te maken van het platform, voordeel kunnen halen zal het initiatief uiteindelijk zichzelf versterken en verbeteren. Hierna is continuïteit gewaarborgd als na de pilotfase blijkt wat de besparing in tijd én geld voor artsen, patiënten, (verzuim)verzekeraars en ziekenhuizen kunnen zijn.

Instelling:

VieCuri Medisch Centrum, afdeling Heelkunde

Probleemstelling:

Tot 80% van de informatie die patiënten aangereikt krijgen is vergeten bij het verlaten van het ziekenhuis [1]. Van de 20% die wel onthouden wordt is tot 50% incorrect [2]. Bijna 50% van de patiënten stelt niet de vragen die ze hadden willen stellen op de poli [3]. Zestig procent van de patiënten zoekt op het internet, en dit percentage groeit jaarlijks, maar veel informatie op het internet is onbetrouwbaar [4-6]. Patiënten herstellen echter sneller bij betrouwbare informatie [7,8]. Veel vragen op de (trauma)poli zijn: “is dit normaal vragen”. Deze komen voort uit onzekerheid en onwetendheid en zorgen voor een verminderde compliantie aan het revalidatietraject. Bovendien zorgt deze onzekerheid voor meer (telefonische) contacten met het ziekenhuis. Verschillende andere, vergelijkbare, e-health initiatieven hebben al aangetoond dat patiënten sneller herstellen, meer tevreden zijn en sneller terug aan het werk [9-11].


1) Het ontwikkelen van een interactief platform waar patiënten de eigen behaalde resultaten en/of vragen tijdens het herstel kunnen toetsen aan patiënten met een vergelijkbare aandoening. 2) Het verbeteren van de informatie voorziening van de patiënt, naar aanleiding van eigen onderzoek, door middel van persoonlijke up-to-date informatie met behulp een eigen online platform [12]. 3) Door verbeterde informatievoorziening en interactie met andere patiënten het terugdringen van onzekerheid en hierdoor afname van het aantal onnodige contacten met het ziekenhuis. 4) Het stimuleren van de intrinsieke motivatie van patiënten door deze meer te betrekken in de eigen behandeling waarbij er een korte herstelperiode wordt nagestreefd. 5) Een afname van de registratielast voor zorgprofessionals. 6) Het verkrijgen van een (big) database door de gegevens die patiënten zelf invoeren in het interactieve systeem anoniem te registreren. Hierdoor ontstaat een uit zichzelf groeiende database waarbij patiënten op gereguleerde wijze, voor hen nuttige en betrouwbare informatie, kunnen verkrijgen. 7) Bij het verkrijgen van voldoende data, deze data inzetten om behandeltechnieken te kunnen toetsen en verbeteren waar mogelijk. Kortom: Door het meer betrekken van de patiënt in de eigen behandeling met behulp van e-health de zorg doelmatiger en efficiënter inrichten voor alle partijen.

22

Plan van aanpak:

Aangezien het een innovatief, revolutionair en nieuw idee is, is recent gestart met een pilot (fase 1). Patiënten met een enkeldistorsie of fractuur wordt hierbij aangeboden om deel te nemen aan het online platform. Via enquêtes worden patiënten achteraf geïnterviewd, om derhalve het systeem te kunnen verbeteren. Een en ander is gefinancierd door initiatiefnemer, start-up accelerator “PADSI” en gemeente Venlo. Na analyse van de resultaten van deze drie maanden durende pilot zal een tweede verbeterslag worden aangebracht in het systeem waarbij naast een online applicatie ook een mobiele applicatie gebouwd zal worden voor Android en IOS. Begin 2016 zal dan een tweede pilot starten waarna dezelfde evaluatie zal plaatsvinden als in fase 1. Subsidie aanvragen lopen reeds. Na een derde verbeterslag (fase 3) zal een vergelijkend onderzoek aan moeten tonen wat de effecten op de gezondheidszorg zijn. Zowel voor de (verzuim)verzekeraar, het ziekenhuis, patiënt(tevredenheid) en de registratielast van professionals. Hierbij zal de economische impact een bepalende factor zijn voor het welslagen van het project. Hierbij zullen de kosten en de opbrengsten tegen elkaar afgezet gaan worden. Fase 4 zal een automatische implementatie in de huidige elektronische patiëntendossiers (EPD) betekenen en uitrol over andere ziektebeelden en ziekenhuizen. In het huidige systeem wordt reeds rekening gehouden met automatisering en contacten met eventuele leveranciers/ondersteuners (Philips, Fontys hogeschool Venlo, REhape centre Nijmegen) zijn reeds gelegd.

Beoogde resultaten:

1) Door middel van interactieve methode wordt beoogd om het aantal polibezoeken met één per patiënt te verminderen. 2) Door goede informatie en online interactieve hulpmiddelen streven naar 50% reductie in gebruik van vaak onnodige fysiotherapie[13, 14]. Vijfentwintig procent van de patiënten met een enkeldistorsie krijgt fysiotherapie voorgeschreven [15]. Het gaat hierbij om 1 miljoen fysiotherapie consulten per jaar á ongeveer 35euro per consult. Een reductie van 50% zal derhalve een besparing van ruim 17 miljoen euro opleveren. 3) Door koppeling met het EPD, een reductie van 50% registratielast door zorgprofessionals welke direct geïnvesteerd kan worden in kwalitatief hoogwaardige tijd voor de patiënt. 4) Een gemiddelde arbeidsongeschiktheid bij enkelbandrupturen van 2 weken in plaats van 2.5 weken nu. Met ruim 600.000 distorsies per jaar in Nederland betekent dit een enorme besparing [16]. Berekening: Gemiddeld kost een zieke werknemer 250 euro per dag in Nederland. De kans op een ruptuur loopt uiteen van 8 tot 18% in de literatuur [17-19]. Een voorzichtige schatting dat derhalve slechts 10% van de medisch behandelde enkelletsels een ruptuur heeft betekent ruim 90 miljoen euro (290.000 x 10% x 12.5 dagen x 250 euro) aan kosten alleen vanwege ziekteverzuim vanwege enkelbandrupturen. Een gemiddelde reductie van 3 dagen ziekteverzuim levert daardoor ruim 21 miljoen euro besparing op. 5) Middelgrote ziekenhuizen geven per jaar ongeveer 50.000 euro uit aan drukkosten. Met online informatievoorziening zal dit geschat met 50% gereduceerd kunnen worden. 6) Het streven naar minder polikliniek bezoeken en telefonische contacten is nog niet in de berekening meegenomen

23


-

-

-

Het initiatief werd reeds gepresenteerd op TEDxVenlo, de yesculaap ABN Amro competitie en diverse andere evenementen en werd telkens positief ontvangen. Meerdere private en publieke partijen hebben reeds interesse getoond waarbij er reeds 12.000 euro aan investering opgehaald is. Bij het succesvol afronden van fase 1 (zie boven) is een nieuwe investering van 15.000 reeds toegezegd. Het gehele initiatief werd ondergebracht onder Ereva b.v. (snellere REVAlidatie door E-health) om financiële belangen te kunnen waarborgen en investeerders door middel van aandelen te kunnen bedienen. De pilot, gestart op 1 juli 2015, heeft reeds 11 deelnemers mogen verwelkomen waardoor een analyse om verbeteringen door te voeren mogelijk wordt. Dit betreft ruim 35% van de deelnemers. Gezien de huidige beperkingen, gebrek aan visuele ondersteuning en barrières die deelnemers moeten overwinnen om deel te nemen is dit een verassend hoog percentage. In augustus 2015 is het platform gepubliceerd op de website van stichting topklinische ziekenhuizen (STZ). Zie http://www.stz.nl/1951/actueel/in-despotlight/in-de-spotlight Meerdere (sommige vooraanstaande) instanties op het gebied van e-health hebben interesse getoond en zijn bereidwillig te helpen. Hieronder valt onder andere het REhape centre in Nijmegen, Philips Nederland, Rabobank Venlo en 8Vance enz.

Borging:

Voor de huidige pilot werd gekozen voor het enkelletsel, aangezien dit letsel het meest voorkomt in Nederland met een significante impact op de gezondheidszorg. Deze groep patiënten wordt gebruikt om het systeem te fine tunen en het gebruiksgemak te maximaliseren. Gezien de enorme (financiële) impact van dit letsel kan getoetst worden wat de besparingen voor de gezondheidszorg zullen zijn. Het uitrollen van een dergelijk systeem kan door deze manier van “evidence based management and medicine” getalsmatig onderbouwd worden. In potentie kan ieder ziektebeeld en iedere zorginstelling in Nederland gebruik maken van dit systeem. Het gebied waar dit platform ingezet kan worden is niet begrenst door de landsgrens van Nederland en is generaliseerbaar in alle landen waar moderne geneeskunde wordt bedreven. In de toekomst kan bij voldoende deelnemers en data het systeem worden ingezet om behandelingen te toetsen of kan het zelfs dienen als kwaliteitscontrole systeem.

Evaluatie:

Begin oktober vindt door middel van een enquête een evaluatie van fase 1 plaats waarna de verkregen resultaten gebruikt zullen worden om het platform te verbeteren. Het streven is om minimaal 20 actieve deelnemers te kunnen enquêteren. Na fase 2 zal een zelfde PDCA cyclus doorlopen worden, gepland april 2016. Hierna zal een breder onderzoek verricht worden om de resultaten te kunnen evalueren en een bredere uitrol, met hierbij financiële onderbouwing, mogelijk te maken.

Rol AIOS:

Bedenker, initiatiefnemer, investeerder, eigenaar, onderzoeker en drijvende kracht achter het gehele initiatief is William van Dijk, AIOS chirurgie in het VieCuri Venlo. De AIOS achter dit initiatief heeft als onderdeel van dit project een thesis geschreven naar aanleiding van een, zelf uitgevoerd, onderzoek naar de informatiebehoefte van patiënten [12]. Deze thesis heeft geresulteerd in het succesvol afronden van de “Master in Health Administration” aan de TIAS universiteit te Tilburg. Een publicatie in een peer reviewed tijdschrift naar aanleiding van dit onderzoek is in voorbereiding.

Begeleiding AIOS:

Ondersteuning, meedenken en bereidwilligheid tot implementatie op de poli met daarbij hulp op het gebied van het verkrijgen van investeringen en andere hulp.

24

BIJLAGEN Voor meer uitleg omtrent dit initiatief verwijs ik u naar: https://youtu.be/rmA8YRiJ850 en https://nl.linkedin.com/in/williamvandijk Screenshots uit de fase, nog voor de huidige pilotfase. Screenshots uit de huidige, verbeterde versie, kunnen helaas niet gebruikt worden in verband met de privacy van de deelnemende patiënten.

Tijdens het invullen van de pijnscore in week 5 na het letsel aan zijn enkel ziet patiënt Keereweer direct dat hij zich geen zorgen hoeft te maken over de lichte pijnklachten die hij nog heeft. De arts in het ziekenhuis ziet direct dat dhr. Keereweer het beter doet dan de gemiddelde groep. Een contact met het ziekenhuis lijkt zowel voor de arts als de patiënt overbodig.

In week 2 viel het dhr. Keereweer op dat zijn enkel stijver was dan de gemiddelde patiënten groep. Naar aanleiding van deze gegevens kreeg hij direct het advies door het platform om oefeningen te doen die zijn enkel soepeler maken. De resultaten van deze extra oefeningen vallen direct op en dhr. Keereweer maakt zich geen zorgen meer. De arts in het ziekenhuis ziet ook dat het prima gaat met het herstel van dhr. Keereweer.

25

De behandelend professional in het ziekenhuis ziet in één oogopslag met wat voor patiënt hij te maken heeft en hoe er contact opgenomen kan worden met de patiënt. Tevens kan hij de behandeling aanpassen zodat de patiënt in zijn eigen informatie scherm weer up-to-date informatie krijgt die aangepast is aan de behandeling op dat moment. Deze gegevens worden automatisch in een aangepaste vorm in het elektronisch patiënten dossier gekopieerd zodat de professional niet nog een keer de gegevens handmatig hoeft in te voeren.

26

References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Kessels R: Patients' memory for medical information. journal of the royal society of medicine 2003, 96:219-222. Kadakia RJ, Tsahakis JM, Issar NM, Archer KR, Jahangir AA, Sethi MK, Obremskey WT, Mir HR: Health literacy in an orthopedic trauma patient population: a cross-sectional survey of patient comprehension. Journal of orthopaedic trauma 2013, 27(8):467-471. Henselmans I, Heijmans M, Rademakers J, van Dulmen S: Participation of chronic patients in medical consultations: patients' perceived efficacy, barriers and interest in support. Health expectations : an international journal of public participation in health care and health policy 2014. Al-Bahrani A, Plusa S: The quality of patient-orientated internet information on colorectal cancer. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2004, 6(5):323-326. Krijgsman J, Bie Jd, Burghouts A, Jong Jd, Cath G-J, Gennip Lv, Friele R: eHealth verder dan je denkt. In: Ehealth-monitor 2013. Nictiz, nivel; 2013: 1-128. Krijgsman J, Peeters J, Burghouts A, Brabers A, Jong Jd, Beenkens F, Friele R, Gennip Lv: Op naar meerwaarde! eHealth-monitor 2014. In. Den Haag en Utrecht: Nictiz en het NIVEL; 2014. Ben-Morderchai B, Herman A, Kerzman H, Irony A: Structured discharge education improves early outcome in orthopedic patients. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing 2010, 14:66-74. Mayich DJ, Tieszer C, Lawendy A, McCormick W, Sanders D: Role of patient information handouts following operative treatment of ankle fractures: a prospective randomized study. Foot & ankle international 2013, 34(1):2-7. Vonk Noordegraaf A, Anema JR, van Mechelen W, Knol DL, van Baal WM, van Kesteren PJ, Brolmann HA, Huirne JA: A personalised eHealth programme reduces the duration until return to work after gynaecological surgery: results of a multicentre randomised trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2014, 121(9):1127-1135; discussion 1136. Sjostrom M, Umefjord G, Stenlund H, Carlbring P, Andersson G, Samuelsson E: Internet-based treatment of stress urinary incontinence: a randomised controlled study with focus on pelvic floor muscle training. BJU international 2013, 112(3):362-372. Moffet H, Tousignant M, Nadeau S, Merette C, Boissy P, Corriveau H, Marquis F, Cabana F, Ranger P, Belzile EL et al: In-Home Telerehabilitation Compared with Face-to-Face Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty: A Noninferiority Randomized Controlled Trial. The Journal of bone and joint surgery American volume 2015, 97(14):1129-1141. Dijk van W: Defining patient added value in orthopaedic surgery from different perspectives. Tias School for Business and Society 2015. Handoll HH, Sherrington C, Parker MJ: Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults. The Cochrane database of systematic reviews 2004(4):CD001704. Lin CW, Donkers NA, Refshauge KM, Beckenkamp PR, Khera K, Moseley AM: Rehabilitation for ankle fractures in adults. The Cochrane database of systematic reviews 2012, 11:CD005595. van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJ, Stomp DJ, Dekker J, de Bie RA: Effectiveness of exercise therapy and manual mobilisation in ankle sprain and functional instability: a systematic review. The Australian journal of physiotherapy 2006, 52(1):27-37. Enkelblessures door sport [http://www.veiligheid.nl/cijfers/enkelblessures-door-sport] van Dijk CN, Mol BW, Lim LS, Marti RK, Bossuyt PM: Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta orthopaedica Scandinavica 1996, 67(6):566-570. Van Moppers F, Van den Hoogenband C: Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint [Proefschrift]. 1982. Zeegers A: Het supinatieletsel van de enkel [Proefschrift]. 1995.

27

Haeren, R. “DBC/DOT kennis en verrichtingenregistratie in de opleiding tot specialist” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? De AIOS is over het algemeen weinig bekend met de DBC/DOT achtergronden, de daadwerkelijke kosten en opbrengsten voor een ziekenhuis of maatschap. Daarnaast is de verrichtingenregistratie in het EPD ook een onderbelicht probleem. Zeker in een vaak complexe EPD omgeving. Het doel is om de AIOS bekend te laten raken met de inhoudelijke DBC achtergrond en daarnaast middels casuïstiek bij te scholen t.a.v. verrichtingenregistratie. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? De AIOS leert middels dit doelmatigheidsproject inhoudelijke DBC/DOT achtergronden zoals kosten en opbrengsten van zorg en verrichtingen. Dit valt onder Maatschappelijk handelen en Professionaliteit. Daarnaast leert de AIOS juist registreren van medische verrichtingen, dit is te beschouwen als Medisch handelen en Professionaliteit. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? De borging is gerealiseerd doordat het DBC en verrichtingen onderwijs is toegevoegd aan de maandelijkse assistentenvergadering. De casus of achtergrond wordt besproken. Directe evaluatie vindt na afloop plaats t.a.v. de zinvolheid van casus of achtergrond. De primaire opleider in het MUMC is supervisor, de DBC specialist bereid de besprekingen voor. De AIOS zorgt voor casuïstiek. Dit project is direct toepasbaar op andere afdelingen met aanpassen van casuïstiek.

Instelling:

MUMC+, afdeling Neurochirurgie

Probleemstelling:

In de opleiding geneeskunde én in de opleiding tot specialist is doorgaans weinig tot geen aandacht voor de achtergrond en inhoud van de DBC/DOT. Dit terwijl de DBC/DOT alles bepalend is voor de financiële vergoeding van een bepaalde diagnose. Hoe deze vergoeding wordt bepaald, hoeveel deze vergoeding is, en hoe er kosten kunnen worden bespaard, zijn zomaar enkele essentiële vragen. Een (aanstaande) specialist heeft een verantwoordelijkheid naar de maatschappij toe ten aanzien van de kosten van de zorg. Er wordt dan dus ook verwacht dat hij/zij inzicht heeft in deze kosten. Zorgfraude komt nog steeds voor en is ook het gevolg van onwetendheid. Dat moet voor de AIOS neurochirurgie in ieder geval anders. Bijkomend is de registratie van de DBC/DOT en dan met name de verrichtingen. Dit is in het huidige MUMC EPD een groot struikelblok in de dagelijkse neurochirurgische praktijk van de AIOS.


1. 2.

De AIOS Neurochirurgie bekend maken met de DBC/DOT structuur, achtergronden, kosten van zorg en hoe hier zorgvuldig mee om te gaan. Aanleren van de juiste wijze van registratie van DBC/DOT en verrichtingen in het huidige EPD van het MUMC.

28

Plan van aanpak

De afdeling neurochirurgie heeft via de RVE KNW een DBC/DOT manager, Armand Martens. Samen met Armand Martens is casuïstiek opgesteld die veelvuldig voorkomt in de praktijk van de AIOS neurochirurgie. Aan de hand van deze casuïstiek wordt de DBC/DOT achtergrond uitgelegd. Daarbij wordt stapsgewijs de achtergrond doorgenomen. Ook is er casuïstiek samengesteld die de methode van registratie van DBC/DOT of verrichtingen aan de kaak stelt. Hierbij zal Armand Martens stap voor stap uitleggen hoe te registreren én waarom; de DBC achtergrond bekender te maken onder de AIOS. Tijdens het maandelijkse AIOS overleg zal Armand Martens langskomen voor een interactieve presentatie/training van de casus en achtergronden. In totaal verwachten we 10 overlegmomenten per jaar, rekening houdend met grote verlofmomenten. In totaal zullen 2 overlegmomenten gebruikt worden voor puur theoretische achtergrond. De overige 8 overlegmomenten betreffen casuïstiek waarin DBC/DOT en verrichtingen registratie uitgebreid aan bod komen. Het idee is om dit jaarlijks te herhalen om het beter te laten beklijven en ook up-todate informatie te blijven verstrekken. In de bijlage is de casuïstiek toegevoegd inclusief een voorbeeld van een uitgewerkte verrichtingenregistratie.

Beoogde resultaten

Wat levert het project op? 1. De AIOS leert de achtergrond van de DBC/DOT kennen en krijgt daarmee inzicht in de opbouw van de kosten van de zorg. 2. De AIOS kan zijn handelen afstemmen op de kosten van de zorg en hier bewuster mee omgaan. 3. Registratie van de juiste DBC/DOT dient beter te verlopen. 4. Registratie van verrichtingen uit de neurochirurgische praktijk verbeteren. Wat leert de AIOS van dit project binnen CANMEDS? 1. Achtergronden van DBC/DOT, kosten van zorg en afstemmen medisch handelen. Organisatie, Maatschappelijk handelen 2. Registratie DBC/DOT verbeteren Medisch handelen, Professionaliteit 3. De organisatie, voorbereiding van casuïstiek en het overleg met Armand Martens als DBC/DOT specialist. Communicatie, Samenwerking, Organisatie, Professionaliteit

Behaalde resultaten

-

-

-

-

Inmiddels zijn er 6 trainingen geweest. Het direct te observeren resultaat is een toename van geregistreerde verrichtingen zoals consulten, lumbale drainage, ICP-meter, lumbaalpuncties en aanleggen van HALO-vesten. Dit terwijl de totalen niet veel veranderd zijn, in de meeste gevallen zelfs minder in aantal. De AIOS hebben dit project als zeer positief geëvalueerd en geven vooral aan beter te begrijpen wáárom zij moeten registreren. De AIOS hebben aangegeven door de casuïstiek vaardiger te zijn geworden in registraties en het als een minder tijdrovende klus te ervaren. In die zin is het vooral een tijdsbesparing die wij niet goed kunnen objectiveren, registratie van de besparing kost namelijk nog meer tijd. De AIOS beschouwen de trainingen als een aanvulling op de bestaande DOO “kosten in de zorg” en door de directe toepassing op onze eigen praktijk valt het beter op zijn plek. De AIOS geven aan beter op de hoogte te zijn van de kosten van de neurochirurgische zorg. Naar eigen zeggen heeft dit (nog) geen directe veranderingen tot gevolg gehad in de keuze voor behandelingen. Wel heeft het gezorgd volgens de AIOS gezorgd voor andere keuzes van diagnostiek, zoals laboratorium en beeldvorming aanvragen. De daadwerkelijke kostenbesparingen hiervan zijn niet goed te meten. De daadwerkelijke effectiviteit van deze aanpak is moeilijk te meten en niet goed in cijfers uit te drukken. Na een jaar kan steekproefsgewijs het aantal

29

daadwerkelijke HALO-vesten of ICP-meters worden genomen en bekeken hoeveel er geregistreerd is door de AIOS. Dit kan worden vergeleken met het jaar ervoor om vooruitgang te objectiveren.

Borging

Dit project is in identieke vorm over te nemen door andere vakgroepen in het MUMC maar ook andere instellingen. Casuïstiek dient aangepast te worden op de afdeling en er is uiteraard ruimte voor nieuwe invullingen van specifieke kosten van zorg. Dit project helpt de AIOS en daarmee de toekomstig specialist bewuster om te gaan met de kosten en keuze in de zorg. De alsmaar groeiende kosten van de Nederlandse zorg kunnen op de lange termijn worden beperkt door bewuste keuzes van artsen. Dit is niet alleen pure winst maar ook wat de maatschappij en politiek van de zorgaanbieder verwacht. Bovendien kan zorgfraude door onwetendheid minder voorkomen hetgeen ook goed is voor het algemene publieke vertrouwen in de zorg.

Evaluatie

Zie resultaten. Evaluaties hebben plaatsgevonden na 3 en 6 maanden en zullen nu jaarlijks plaatsvinden. Tijdens evaluaties wordt niet alleen het resultaat van de afgelopen periode besproken maar zal ook de actuele toepasbaarheid van de casuïstiek worden geëvalueerd. Veranderingen in de DBC/DOT structuur zoals de recente toevoeging van de ICD-10 registratie zullen worden meegenomen in nieuwe presentaties/trainingen.

Rol AIOS?

1. Probleemanalyse en opstellen plan van aanpak. 2. Opstellen casuïstiek aan de hand van directe praktijksituaties. 3. Jaarlijkse herziening casuïstiek.

Begeleiding AIOS?

Opleider prof dr. J.J. van Overbeeke is de supervisor geweest bij dit project. Armand Martens speelt als onze DBC/DOT specialist een grote rol in de uitvoering. Hiervoor zijn de AIOS hem zeer erkentelijk.

30

Bijlage 1. Casuïstiek 1.

2.

3.

4. 5. 6. 7.

8.

9.

Je krijgt een mail met nog openstaande acties, de volgende acties bestaan: OK nog niet vrijgegeven DBC van ZGV niet ingevuld Wat doe je om dit op te lossen? Hoe kun je dit voorkomen? Je hebt een consult gedaan voor een ander specialisme. Het specialisme heeft geen consult aangemaakt en het is niet het tijdstip/je hebt geen tijd/zin om de specialist te bellen voor een consult, wat kun je doen om consult aan te maken? Je hebt een consult gedaan voor een ander specialisme. Het specialisme heeft ook een consult aangemaakt. Hoe kun je dit consult nu activeren, registeren en hoe verbind je hier een ZGV met DBC aan? Je hebt zojuist een ICP-meter ingebracht bij een patiënt op de IC of PICU. Nog even declareren. Hoe kun je deze verrichting registreren? (zowel met als zonder al aangemaakt consult) Je hebt zojuist een HALO-vest aangelegd bij een patiënt op de gipskamer. Nog even declareren. Hoe kun je deze verrichting registreren? Je ziet een neurotrauma op de SEH. Dit gaat altijd vrij vlot. Hoe kun je dit consult, want dat is het (heelkunde is hoofdbehandelaar), declareren? Je hebt een neurotrauma op de SEH gezien, er is sprake van epiduraal hematoom en je wil met grote spoed naar de OK. Wat zijn nu de stappen in registratie en order aanmaken om dit vlot te laten verlopen (iedere seconde telt!!)? Je hebt zojuist een ommaya aangeprikt voor afname van liquor of inbrengen intrathecale chemotherapie/antibiotica. Nog even declareren. Hoe kun je dit registreren? (hetzelfde geldt voor intrathecale antibiotica bij een externe ventrikeldrain) Je hebt zojuist een LP verricht of een ELD aangebracht. Nog even declareren. Hoe kun je deze verrichtingen registreren?

31

Bijlage 2. Voorbeeld van werkinstructie n.a.v. casuïstiek Vanuit Value Care: 1. OK vrijgeven:  In valuecare ga je naar de volgende link:

Je klikt op de link die verschijnt bij de rode pijl, waarna je in het volgende scherm komt:

Dan klik je op het rode bolletje, daarmee kopieer je de gegevens van het ZGV-nummer. In het ZGV overzicht vind je vervolgens alle gegevens van de betreffende patiënt (je kunt dit ZGV-nummer ook gebruiken in de patiënt-organiser of elders).

In de klinische werkplek (NWP1) kun je op datum (in dit geval 6-2) de patiënt opzoeken en de OK vrijgeven. Dit doe je door de patiënt te selecteren (rode pijl), de verrichting vrij te geven (groene pijl) en daarna alles op te slaan (oranje pijl). 2. DBC invullen: In valuecare ga je naar de volgende link:

32

Je klikt op het rode bolletje, waarna het ZGV-nummer gekopieerd wordt. Vervolgens ga je in een ander scherm naar de patiëntorganiser waar je dit ZGV-nummer in het juiste vakje plakt.

Je komt in het volgende overzicht waar je op “overzicht DBC’s klikt.” (zie rode pijl). Daarna kun je in de DBC van NCH de diagnose invullen (groene pijl). Dit doe je door op de link te klikken van 08.11.

33

Heynen, H. “Epidurale analgesie peripartum; verbetering van de informatievoorziening” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Betere informatievoorziening voor een zwangere patiënte die peripartum een epiduraal wenst. Hierdoor kan een weloverwogen beslissing genomen worden met meenemen van de risico’s die deze procedure met zich meebrengt. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Implementatie van bovenstaande vergt vaardigheden op het gebied van organisatie, communicatie en coördinatie. Binnen de betrokken afdelingen en beroepsgroepen (gynaecologen, verloskundigen) zal dit initiatief gecommuniceerd moeten worden en overleg zal plaats moeten vinden alvorens implementatie kan plaatsvinden. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Met medewerking van de betrokken afdelingen en beroepsgroepen moet het haalbaar zijn om schriftelijke informatie (informatiekaart/patiëntenfolder) aan te bieden aan patiënten. Instelling: MUMC+, afdeling Anesthesiologie

Probleemstelling:

Momenteel wordt in de meerderheid van de gevallen “informed consent” door de anesthesioloog voor het prikken van een epiduraal peripartum verkregen op het moment dat patiënte al in partu is. Door de gynaecoloog/verloskundige wordt van tevoren informatie gegeven over pijnstilling, echter niet alle relevante complicaties van een epiduraal, zoals deze besproken horen te worden door de anesthesioloog met de patiënt, worden besproken. Ook is de bestaande folder hierin niet volledig. Het gaat hierbij om serieuze complicaties, zoals een epiduraal abces of bloeding. Uit onderzoek is gebleken dat hoe klein de kans op bepaalde complicaties ook is, de meeste patiënten toch deze informatie willen krijgen. Ook is aangetoond dat geschreven informatie en vroege voorlichting zorgt voor meer patiënttevredenheid. In dit kader is het wenselijk om: 1. in de bestaande patiëntfolder deze informatie toe te voegen; 2. een informatiekaart op de verloskamers en de poli te verstrekken; 3 deze informatie reeds vroeger in het traject aan te bieden.


Een betere en volledige informed consent verkrijgen. Door het verstrekken van volledige en duidelijke informatie over de procedure inclusief risico’s op een moment waar, bij voorkeur, nog “bedenktijd” mogelijk is. Hierdoor zal de patiëntveiligheid vergroten. Het alternatief is de standaard informatievoorziening met hierin dus missende informatie.

Plan van aanpak:

Analyseren van de huidige situatie: - Wie verstrekt de informatie momenteel (verloskundige, gynaecoloog) en op welk moment? - In welke vorm wordt de informatie verstrekt (schriftelijk, mondeling?) - Wat is de precieze inhoud van deze informatie? - Wat is er in de literatuur bekend over de timing van de informed consent in deze specifieke setting? - Hoe wordt dit in andere ziekenhuizen gedaan ((inter)nationaal)? Aanpak: - Inventarisatie van de huidige situatie - Informatie toevoegen aan huidige folder - Communicatie hieromtrent met de betrokken zorgverleners (verloskamerafdeling, verloskundigen, gynaecologen)

34

Beoogde resultaten:

Een betere en volledige informed consent verkrijgen door het verstrekken van volledige en schriftelijke informatie over de procedure inclusief risico’s, op een moment waar, bij voorkeur, nog “bedenktijd” mogelijk is.


Momenteel wordt gewerkt aan een informatiekaart die op de verloskamer en op de poli verstrekt gaat worden. Deze is gebaseerd op een (inter)nationale versie, aangepast m.b.v. literatuur-research. Deze informatie zal, naar alle waarschijnlijkheid, ook in het “geboorteplan” vanuit de gynaecologie opgenomen worden en zo mogelijk ook worden besproken tijdens de voorlichtingsavonden voor zwangeren vanuit de gynaecologie. De informatie zoals deze in ODIN staat wordt aangepast.

Borging:

Indien de informatievoorziening zoals bovengenoemd geïntroduceerd is in het MUMC+, kan dit mijns inziens worden overgenomen in elk ander Nederlands ziekenhuis, daar dit onderwerp niet specifiek is voor het MUMC+. Na implementatie van schriftelijke informatie zou met behulp van een patiëntenenquête geëvalueerd kunnen worden of patiënten tevreden zijn met de verstrekte informatie. Tevens zou gekeken kunnen worden of vanuit de anesthesiologie ervaren wordt dat de a priori informatie die patiënten gekregen hebben begrepen en bijdragend is. Met andere woorden: of patiënten beter zijn voorgelicht op het moment dat zij het verzoek indienen tot het krijgen van epidurale analgesie.

Evaluatie:

Rol AIOS:

Coördinatie en aanspreekpunt van het initiatief. Ik denk dat hierbij een groot deel van het competentieprofiel aan bod komt, o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit en maatschappelijk handelen.

Begeleiding AIOS:

De begeleiders helpen en begeleiden in de opzet en uitvoering van het initiatief. Directe begeleider is dr. Engel, obstetrisch anesthesioloog , verder wordt het traject gevolgd door dr. Houben, dr. Gramke (opleider) en prof. Buhre (hoofd afdeling anesthesiologie) en dr. van Teeffelen (gynaecologie).

35

Hulsbosch, H. “Kostenreductie afdeling orthopedie” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Dit doelmatigheidsproject draagt bij aan de bewustwording en kostenreductie op de afdeling orthopedie. Het stroomlijnen van processen werkt direct kwaliteitsverbeterend. Budget dat bespaart blijft kan worden ingezet voor kwaliteitsverbetering door middel van doelmatigere organisatie en efficiënter werken. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Door het uitvoeren van dit project wordt onze vakgroep gedwongen beter te communiceren en samen te werken om tot een beter resultaat te komen. Bewustwording is noodzakelijk om weloverwogen en maatschappelijk om te gaan met het zorgbudget. Door middel van georganiseerde meetings voorgezeten door de initiatiefnemers van dit project kan de afdeling hierover geschoold worden. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Dit project wordt voorgezeten door werknemers in vaste dienst, die zich hiermee continue bezighouden, en indien dit project succesvol is, tevens toe te passen in bredere zin op vergelijkbare afdelingen.

Instelling:

MUMC+, afdeling Orthopedie

Probleemstelling:

De afdeling orthopedie heeft een budgetoverschrijding van enkele honderdduizenden euro’s. Een gedeelte hiervan komt voor rekening van de materiaal kosten. Materiaalkosten binnen de orthopedie zijn alle middelen en producten, die gebruikt worden bij het primaire proces van patiëntenzorg. Dit betreft als voorbeeld de (heup)prothese kosten, maar ook de kostprijs van alle materialen die erbij gebruikt worden om ze te implanteren. Tevens ook naalden, gazen en dergelijke op de afdeling orthopedie. Gezien de budgeten en analyses van 2013 en 2014 blijkt dat er een toename is van de overschrijding van het budget betreffende de materiaalkosten. Hierop hebben we het initiatief genomen om eens goed te kijken en in kaart te brengen welke kosten het meest zijn gestegen of waar we eventueel een reductie kunnen bewerkstelligen. Voorop staat ten alle tijden dat we onder geen enkele voorwaarden concessies willen doen aan de patiënt veiligheid en kwaliteit van de zorg.  Overschrijding budget materiaalkosten


1. Inventarisatie van de materiaalkosten 2. Reductie van de materiaalkosten, zonder kwaliteitsverlies

Plan van aanpak:

1. “Bewustwording van de kosten” Goed in kaart brengen waar de kosten vandaan komen en hoe deze zijn opgebouwd.  Hiervoor hebben we met de financial controller van de RvE operatieve Geneeskunde meerdere gesprekken gevoerd, Dhr Bemelmans.  Vanuit het ICT systeem SAP hebben we de data gefilterd die interessant zijn voor onze afdeling. Dit geeft namelijk inzicht in de opbouw en daadwerkelijke kosten voor onze afdeling, en een beeld van de daadwerkelijke kostprijs van een zorgproduct. Dit is essentieel voor het inzichtelijk maken van de kosten maar met name voor de bewustwording in ons systeem. Bewustwording creëren kan alleen door het echt inzichtelijk maken van de getallen. Als het inzicht er is, kan ook al bewust worden omgegaan met de zorgproducten. 2. “Kosten reduceren” Nadat we de processen en de daadwerkelijke productiekosten van onze afdeling inzichtelijk hebben kunnen we beoordelen waar er mogelijkheden zijn ter vermindering. De mogelijkheden moeten wel haalbaar zijn en het streven is kostenreductie door eigen inbreng. Gouden regel blijft dat het nooit ten koste mag gaan van de patiënt veiligheid.

36

Beoogde resultaten:

1. Bewustwording van de kosten Hiervoor zijn kosten gekozen die bereikbaar en duidelijk zijn, én waarbij we samen in de vakgroep invloed op hebben. 2. Kostenreductie van +/- €200.00 Dit is natuurlijk een abstract getal, maar het is een mooi streven.


1. Bewustwording van de kosten In kaart brengen van de kosten doormiddel van uittreksels uit SAP. De kosten per product en de kosten per aanvraag van verschillende producten werden inzichtelijk. Hieruit hebben we drie grote kostenposten kunnen filteren: - PRIMA kosten: alle kosten verbonden met aanvragen naar andere afdelingen of aanvullend onderzoek. Bv. Bloed- of echo onderzoek. Deze complete tabellen hebben we bekeken en de meest opvallende eruit gehaald om verder te bekijken. - Disposable materialen OK: Dit zijn instrumenten danwel benodigheden die na eenmalig gebruik worden weggegooid. Hierbij valt op dat sommige producten prijzig zijn en zeker berekend op jaarbasis. Wanneer we kritisch kijken naar deze producten kunnen we af en toe concluderen dat ze niet direct nodig zijn voor het operationele proces. - Leensets OK: De huur van een leenset, ten behoeve van een operatie kan oplopen tot enkele duizenden euro’s ten bate van de firma. Natuurlijk is het MUMC een academische organisatie, waarbij er vaak derde lijns operaties verzorgd worden en leensets zeker nodig zijn. Het is echter wel mogelijk om ook hier kritisch naar de te kijken, en indien bepaalde sets vaker worden aangevraagd is het een optie deze aan te schaffen.

Borging:

Dit project hebben we opgestart naar aanleiding van de kosten overschrijding en nadat ik enige kennis heb opgedaan vanuit de HPIM master module ‘Financial management’ aan de UM. Initieel is het plan om dit binnen de vakgroep orthopedie uit te voeren. Echter na enige bekendheid wilde de afdeling heelkunde ook overleggen over de mogelijkheden van ons project. De uiteindelijke kostenreductie is pas na afloop te controleren, maar gezien de reële mogelijkheden denken we dat dit zeker toepasbaar is in meerdere situaties. De kans van slagen wordt vergroot als er minder beslismomenten zijn en als het niet op elk directie niveau besproken hoeft en kan worden.

Evaluatie:

Dit project zal uitgevoerd worden in de komende periode, waarbij we zelf zorgdragen voor de uitkomsten en beoordeling van de resultaten. Dit format is zo opgesteld dat ook andere afdelingen naar aanleiding van onze initiatieven en ideeën hiermee aan de slag kunnen. Ook in de toekomst kan dit project voortduren door elke keer kritisch naar deze punten te kijken door de uitvoerende mensen van dit project.

Rol AIOS:

Het opzetten, uitvoeren en verzamelen van de gegevens is mijn rol als AIOS geweest. Tevens heb ik een presentatie aan de afdeling gegeven en zal ik zorg dragen voor het enthousiasmeren van andere vergelijkbare chirurgische afdelingen.

Begeleiding AIOS:

Mijn supervisor was dhr. Drs. M v.d. Boogaard, die met goede inzichtelijke ideeën kwam en mijn werk controleerde, tevens ook door de financial controller van de afdeling, dhr. A. Bemelmans, die precies de getallen kent echter niet direct de klinische toepassing.

37

Klemann, V. “Patiënt-informatiebrief voor iedere ontslagen patiënt” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Met de invoering van het nieuwe EPD in VieCuri Venlo heeft de afdeling chirurgie het project opgezet om elke patiënt bij ontslag een eigen instructiebrief mee te geven. Het voorkomen van ongeplande heropnames van chirurgische patiënten was het streven van dit project. Daarnaast was het ook wenselijk dat patiënten beter geïnformeerd met ontslag gaan, hierdoor hoopten wij een betere therapietrouw te bereiken en hiermee een beter effect van een behandeling. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Met dit project zijn met name de competenties samenwerken en communicatie getraind. Vele overleggen met verschillende specialisten, assistenten, de ICT en afdelingshoofden waren noodzakelijk om het nieuwe systeem lopend te krijgen. Daarnaast komt ook de competentie maatschappelijk handelen tot zijn recht in dit project, als het aantal heropnames gereduceerd kan worden, dan betekent dit een forse afname in de zorgkosten. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Door het effectief scholen van alle gebruikers van de chirurgie in het nieuwe EPD en een gebruiksvriendelijk format te hanteren voor het aanmaken van de brieven is het initiatief gewaarborgd. Daarnaast hebben alle verpleegkundige en afdelingssecretaresses instructies gekregen over de nieuwe brieven en zijn zij geïnstrueerd geen enkele patiënt met ontslag te laten gaan zonder zijn/haar informatiebrief.

Instelling:

VieCuri Medisch Centrum, afdeling Chirurgie

Probleemstelling:

Bij de chirurgie werden regelmatig heropnames of contacten met de polikliniek danwel SEH gezien bij recent ontslagen patiënten, zonder dat er een duidelijke medische noodzaak was voor deze heropnames. Deze bezoeken en/of heropnames kunnen waarschijnlijk vaak voorkomen worden door een betere voorlichting aan patiënt en naasten bij ontslag. Deze “voorkombare” heropnames zijn een grote last op de gezondheidszorg, zowel financieel als ook voor medisch personeel. Daarnaast geven (met name kwetsbare oudere) patiënten vaak aan dat zij bij ontslag met het gevoel blijven zitten dat ze niet goed weten wat ze wel en niet mogen doen (intake, belasten, sporten, enz.). Dit brengt veel onzekerheid met zich mee en wordt door patiënten als erg hinderlijk ervaren.


Met dit project werd nagestreefd om voor elke patiënt bij ontslag van een chirurgische afdeling een informatiebrief mee te geven. Hierdoor hoopten wij patiënten beter geïnformeerd naar huis te kunnen ontslaan en hiermee ongeplande heropnames te voorkomen. Daarnaast hoopten wij op een betere patiënttevredenheid.

Plan van aanpak:

Eind 2014 is er een nieuw EPD (Chipsoft EZIS) in gebruik genomen in VieCuri Venlo/Venray. Deze invoering was de gelegenheid om samen met de afdeling ICT een gestroomlijnd protocol in te voeren voor de nieuw te maken ontslagbrieven (huisarts) en de informatiebrieven (patiënt). Voor een goede compliance aan de nieuwe afspraken was het essentieel dat de nieuwe werkwijze niet te arbeidsintensief zou zijn. Samen met de ICT werd het EPD zo aangepast dat op één vaste plek het beleid bij ontslag/patiëntadviezen in het EPD kon worden genoteerd. O.b.v. deze notities werd het beleid bij ontslag in de huisartsbrief overgenomen. Met een tweetal muisklikken kan vervolgens ook een patiëntbrief worden aangemaakt (zie bijlage). Deze patiëntinformatiebrief dient bij ontslag door de verpleegkundige met de patiënt te worden doorgenomen, zodat patiënt beter geïnformeerd met ontslag gaat. Initieel is dit in een testfase gedaan en na implementatie en scholing aan assistenten en verpleging door iedereen toegepast.

38

Beoogde resultaten:

1. De informatievoorziening aan de patiënt te verbeteren 2. Het aantal ongeplande heropnames te reduceren 3. Patiënt tevredenheid te vergroten


1. Na de implementatie van de nieuwe werkwijze is het vast beleid geworden om iedere patiënt met een informatiebrief met ontslag te laten gaan. Deze werkwijze wordt momenteel op elke chirurgische afdeling gevolgd. 2. Er zijn nog geen objectieve metingen gedaan t.a.v. de ongeplande heropnames en patiënt tevredenheid 3. Door patiënten werd de schriftelijke informatie bij ontslag goed ontvangen.

Borging:

Binnen de afdeling chirurgie wordt er goed op toegezien dat alle patiënten bij ontslag hun informatiebrief meekrijgen. De nieuwe werkwijze is dusdanig ingeburgerd bij alle zaalartsen, de verpleging en de secretaresses dat dit nu ook strikt wordt nageleefd. Na invoering van de nieuwe werkwijze hebben ook andere vakgroepen geïnformeerd naar de mogelijkheden om het EPD ook voor hen dusdanig aan te passen om een patiëntinformatiebrief mogelijk te maken. Binnen VieCuri is dit in samenwerking met de ICT voor alle vakgroepen in principe mogelijk. Ook in andere ziekenhuis is een dergelijke werkwijze mogelijk indien het EPD dit toelaat. Voorwaarde hiervoor is wel dat er discipline is bij de betrokken medewerkers.

Evaluatie:

In VieCuri Venlo zal allereerst opgevolgd worden of de beschreven afspraken en werkwijze nog goed nagevolgd zal worden. Daarnaast zullen we ook blijven evalueren of we met deze nieuwe werkwijze de patiënttevredenheid toeneemt en het aantal ongeplande heropnames gereduceerd wordt.

Rol AIOS:

Victor Klemann heeft als AIOS het voortouw genomen in het opzetten van de nieuwe werkwijze samen met een medewerker van de ICT. Na implementatie van de nieuwe werkwijze heeft hij eerst de testfase doorlopen en na goedkeuring door (een onderdeel van) de staf is de mogelijkheid voor het aanmaken van de brieven doorgevoerd voor de rest van de arts-assistenten. Nadien heeft Victor zorg gedragen voor de scholing van de overige arts-assistenten en de verpleegkundigen en secretaresses van de afdeling. In dit project is de AIOS (Victor Klemann) begeleid door de hoofdopleider van de chirurgie (Dr. Janzing) omdat vanuit hem (via de medische staf) de vraag kwam voor een patiëntinformatiebrief. De directe begeleiding vanuit de vakgroep en het overleg vond met name plaats met Dr R. Janssen (vaatchirurg), omdat hij vanuit de chirurgie betrokken was bij de invoering van het nieuwe Chipsoft Ezis EPD.

Begeleiding AIOS:

39

BIJLAGEN 1.

Voorbeeld patiëntinformatiebrief

40

41

Oversier, N. “Kind in Nood” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? - In specifieke noodsituaties zal door het hanteren van de noodkaarten op gestandaardiseerde wijze en volgens de laatste wetenschappelijke normen en richtlijnen zorg geleverd worden aan een van de kwetsbaarste patiëntengroepen binnen de anesthesiologie. - Het onder stressvolle omstandigheden werken met noodkaarten zorgt voor een eenduidige en bekende werkwijze binnen het behandelend team en bevordert een adequate communicatie binnen het multidisciplinaire zorgteam. - Door in noodsituaties direct noodkaarten met handleidingen (checklists en beslisbomen) beschikbaar te hebben wordt de kans op fouten door ‘humane factoren’ beperkt. Dit verhoogt onder stressvolle omstandigheden de veiligheid van de hoog urgente crisiszorg bij het noodlijdende kind. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Met dit doelmatigheidsproject doet de AIOS op alle competentiegebieden ervaring op: Professionaliteit: de AIOS leert na te denken over situaties waarin zowel de patiënt als de professional erg kwetsbaar zijn en hiervoor toegepaste oplossingen te bedenken en te implementeren. De AIOS onderbouwt dit met bestaande richtlijnen en wetenschappelijke bewijzen. Organisatie: de AIOS leert een idee uit te werken tot een project, de opzet van het project te plannen en de middelen te organiseren om het project binnen een bepaalde tijd tot uitvoer te brengen. Management: de AIOS moet een groep mensen aansturen, iets nieuws introduceren en er voor zorgen dat dit in de praktijk geadopteerd wordt. Samenwerken: de AIOS moet binnen dit project samenwerken met stafleden, anesthesiemedewerkers, verkoever medewerkers, kinderintensivisten, snijdende specialisten, BHV, PDMS team Communicatie: de AIOS moet het team stimuleren, mede aansturen, verbeteren, enthousiast maken, debriefen, en complimenten geven over het verrichte werk. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Op de operatie kamers zullen de noodkaarten beschikbaar zijn, en in de toekomst ook in het PDMS en mogelijk in de vorm van een app. Daarnaast zal dit ook beschikbaar zijn op de verkoever, op de kinder IC (PICU) de kinderafdeling en de SEH. De noodscenario’s en het gebruik van de noodkaarten zal in simulatietrainingen geoefend worden. Tevens kunnen deze oefeningen het team al gaan voorbereiden op het werken in de toekomstige nieuwbouw-OK’s. MUMC+, afdeling Anesthesiologie Instelling:

Probleemstelling:

Het managen van acute situaties is onderdeel van het anesthesiologisch en intensivistisch vakgebied. Regelmatig voorkomende en ongecompliceerde situaties zullen geroutineerd aangepakt worden. Sommige spoedsituaties komen echter minder frequent voor en zullen zich in de gemiddelde anesthesiologische ervaring slechts enkele malen voordoen. Onder zulke omstandigheden kan het moeilijk zijn om details van alle feiten, beslismomenten en behandelingen te reproduceren. Het voorkomen van deze omstandigheden bij kinderen brengt een extra moeilijkheidsgraad met zich mee. Het is bewezen dat het gebruik van ‘critical events checklists’ en heldere algoritmes onder deze omstandigheden een waardevolle ondersteuning bieden en tot beduidend betere uitkomsten leiden. In industrieën waar veilig werken een zeer hoge prioriteit kent is het werken met dit soort checklists zeer gebruikelijk en hebben deze hun waarde bewezen. Geïnspireerd door deze voorbeelden willen we voor een reeks minder frequent voorkomende doch tegelijkertijd ook hoogdringende situaties, het werken met ‘critical events checklists’ introduceren in onze anesthesiologische, intensivistische en eerste hulp praktijk.

42


Doelen van dit initiatief: - Continue bewustzijn van het risico op kritische momenten tijdens anesthesie voor kinderen, maar tevens ook het bewust zijn van de aanwezigheid van cognitieve hulpmiddelen voor deze situaties - Directe beschikbaarheid van ‘critical events checklists’ en werkbare stroomdiagrammen op de operatiekamer (en ziekenhuisplaatsen waar kritisch zieke kinderen behandeld worden) – de Kind in Nood kaarten - als cognitief ondersteunend hulpmiddel en hulpmiddel bij de optimaal kwalitatieve behandeling op belangrijke beslismomenten; - Verhogen van de veiligheid binnen de anesthesiologische praktijkvoering - Op eenduidige wijze werken tijdens acute situaties

Plan van aanpak:

De Europese Society of Anesthesiology (ESA) en de Amerikaanse Society of Pediatric Anesthesia (SPA) hebben ieder noodkaarten voor kinderen ontwikkeld. Per kaart wordt een noodsituatie geschetst en middels een checklist kan de therapie met medicijnen en doseringen gestart worden. Thema’s zijn onder andere anafylaxie, bradycardie, moeilijke luchtweg en hypotensie. De kaarten zijn vanwege het Engels niet voor iedereen leesbaar. Daarnaast worden niet alle medicijnen in Nederland gebruikt en wijken enkele behandelingen af van Nederlandse richtlijnen. Wij hebben de SPA en ESA kaarten vertaald en richtlijnen van de Advanced Pediatric Life Support (APLS), de Nederlandse Reanimatie Raad, de Sectie Kinderanesthesie NVA en de LPA8 (Nederlandse ambulance richtlijnen) en bruikbare Nederlandse medicijnen erin verwerkt. Daarnaast zijn er kaarten toegevoegd, zoals medicatie doseringen, de opvang van neonaten bij spoedkeizersnedes, spoedtelefoonnummers van alle urgente kinder-medebehandelaars in het MUMC, en de plaatssituering van uniek urgentiemateriaal. Elke kaart heeft een andere kleur, logisch sorteersysteem en snel leesbaar format. De belangrijkste problemen in maximaal 30 kaarten aangekaart om het overzicht in spoedsituaties te behouden. De kaarten werden aan de staf en AIOS anesthesiologie, anesthesiemedewerkers, verkoever-medewerkers, kinderintensivisten en APLS-instructeurs gepresenteerd. Geplastificeerd worden ze beschikbaar gesteld aan alle operatiekamers, de verkoever, de kinder-IC, kinderafdeling, de SEH en het simulatiecentrum. In de toekomst volgt er een digitale versie vanuit het PDMS systeem op de operatiekamer en, indien mogelijk, een app.

Beoogde resultaten:

Met de directe beschikbaarheid van de Kind in Noodkaarten (‘critical events checklists’ en stroomschema’s) krijgen de anesthesioloog, anesthesiemedewerker en verkoeververpleegkundigen een waardevol cognitief ondersteunend hulpmiddel. De noodkaarten, met een standaard en overzichtelijk ontwerp, beslaan een serie van belangrijke onderwerpen. Iedere kaart weergeeft bondig en gericht de kernproblemen, de benodigde hulpmiddelen en behandelstappen met een stroomschema. De noodkaarten zullen op iedere anesthesiologische werkplek gedrukt en digitaal beschikbaar zijn. Met deze noodkaarten worden de volgende doelstellingen beoogd: - Snelle en makkelijke toegang tot een ondersteunend hulpmiddel tijdens noodsituaties bij kinderen - Makkelijk te lezen en te volgen stappen - Verbeterde parate kennis bij betreffende noodsituaties - Verhoogd vertrouwen van de medewerker tijdens weinig frequent voorkomende situaties - Verhoogde patiëntveiligheid door adequate behandeling en verminderd behandelingsdelay - Eenduidig focus van het behandelend team tijdens acute situaties. Uitgaande van internationale en nationale richtlijnen en afspraken, komen wij tot een

43

optimale lokale aanpak ter ondersteuning van de beste hulp en snelle adequate behandeling van Kinderen in medische Noodsituaties.


- Alle kaarten van de SPA gecombineerd met de ESA in het Nederlands vertaald - Gecheckt naar de Nederlandse vigerende richtlijnen - Alle medicatie aangepast aan de medicijnen die men in Nederland en het azM in het bijzonder ook gebruikt. Ten tijde van de presentatie zullen de noodkaarten redelijk recent geïntroduceerd zijn. Aan de introductie zal ruimschoots bekendheid gegeven worden bij de beoogde gebruikers. De noodkaarten zullen nog weinig tot niet toegepast zijn.

Borging:

De bekendheid met de noodkaarten en het gebruik van de noodkaarten zal geborgd worden middels de zichtbare aanwezigheid van de kaarten, de regelmatige verwijzing naar de noodkaarten tijdens patiëntenbesprekingen, complicatiebesprekingen en onderwijsmomenten aan zowel AIOS, staf, anesthesiemedewerkers en verkoever verpleegkundigen. Verder zullen de noodkaarten een duidelijke plek krijgen in het simulatie onderwijs. De noodkaarten voor kritieke momenten bij anesthesie voor kinderen zullen uitgebreid worden met een serie noodkaarten voor kritieke momenten bij anesthesie voor volwassenen. Op deze wijze krijgt het gebruik van cognitief ondersteunende hulpmiddelen een breder draagvlak.

Evaluatie:

Beoogd wordt om op korte termijn de ‘leesbaarheid’ van het format van de noodkaarten en de bekendheid met de kaarten te evalueren middels een enquête. De toepasbaarheid zal spoedig getoetst worden tijdens simulatiesessies in ons simulatiecentrum. Hierbij zal gelet worden op het bewust zijn van de aanwezigheid van het cognitieve hulpmiddel, de intentie om de noodkaarten te gebruiken en de reductie in major adverse events tijdens simulaties met anesthesiologische kindercasussen. In de praktijk zal aangestuurd worden op een complete reductie in major adverse events bij kinderen.

Rol AIOS:

Ik, de AIOS, heb dit plan initieel opgezet met een staflid. Aangezien het een groot project is, zijn er ook anesthesiemedewerkers met kinderanesthesie als verdieping, een staflid en verkoever medewerkers erbij betrokken. De AIOS heeft mede alle kaarten van de SPA gecombineerd met de ESA in het Nederlands vertaald, gecheckt naar de Nederlandse vigerende richtlijnen, en alle medicatie aangepast aan de medicijnen die men in Nederland en het azM in het bijzonder ook gebruikt. Daarnaast heeft de AIOS het project mee opgezet en initieel de taken verdeeld onder de anesthesiemedewerkers en staflid.

Begeleiding AIOS:

Er zijn bij dit project twee anesthesiologen betrokken waarbij de initiatiefnemer een leidende, begeleidende, motiverende en inhoudelijk controlerende rol heeft en de andere een ondersteunende rol heeft. Het eerste staflid heeft de voortgang van het project geborgd toen de AIOS zich in het perifere jaar bevond. Bij dit project is tevens een kinder-intensivist tevens APLS-instructeur, betrokken voor de medebeoordeling van de medische inhoudelijkheid van de noodkaarten. Ten tijde van de introductie van de noodkaarten bevindt de AIOS zich midden in haar ICstage en is daardoor zijdelings betrokken bij de introductie. Na de afronding van de ICstage zal de AIOS wederom een belangrijke rol spelen in de evaluatie van het project zoals bovenstaand beschreven.

44

45

Saffirudin, F. “Patiëntbespreking (PAP): Leren van patiënten” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau?  Efficiënter gebruik van de tijd meer structuur  Verbetering van wetenschappelijke kennis  Inbouwen van vaste leermomenten  Coassistenten bij bespreking betrekken  Belasting voor patiënten verminderen 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief?  Structuur aanbrengen in procedures en informatie  Mensen motiveren voor verandering  Veranderingen communiceren aan betrokkenen  Terugkoppeling aan leidinggevende  Feedback verwerken van betrokkenen voor eventuele verdere verbetering  Verantwoordelijk voor uitvoering van doelmatigheidsproject  Mogelijke start van meerdere projecten die bijdragen aan de profilering “doelmatigheid” 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling?  Regelmatig evaluatie van de bespreking  Feedback ontvangen van collega’s met verbeterpunten  Taken zijn verdeeld binnen het werkgroep en worden wekelijks nagevolgd

Instelling:

MUMC+, afdeling Oogheelkunde

Probleemste lling:

De patiëntbespreking (PAP) op dinsdagmiddag tussen 17.00 en 18.00 uur is een belangrijk moment in de week. Belangrijke items in het kader van de patiëntenzorg worden hier besproken. Doorgaans is dit de enige bespreking waarbij staf en AIOS allemaal structureel aanwezig kunnen zijn; daardoor is het ook een belangrijk onderwijsmoment. Alhoewel het belang van de PAP breed wordt gedragen, verloopt de organisatie ervan te vaak ad hoc en daardoor chaotisch en is ook de inhoud van de bespreking te weinig gestructureerd.


Het doel van dit project is het herstructureren van de PAP om zo zorg te dragen van een goede interne structuur, opdat de wetenschappelijke waarde en patiëntenzorg wordt bevorderd, en het onderwijsrendement wordt geoptimaliseerd. Tevens willen we de organisatie en planning beter bewaken.

Plan van aanpak:

De PAP wordt gestructureerd volgens een vast format. Dit omvat: 1. De bespreking van 2 patiënten die van te voren door AIOS en staf op de poli gezien zijn. Deze bespreking gebeurt via een vast format. 2. De bespreking van enkele “papieren” patiënten, volgens hetzelfde format. 3. De bespreking van een of meerdere casus door de C2 (afdeling) AIOS 4. De bespreking van geopereerde patiënt, met veel aandacht voor het gehele proces en het postoperatieve beleid 5. Eenmaal per maand een uitgewerkte CAT, door een AIOS gepresenteerd. De aanmelding van patiënten gebeurt via het secretariaat, dat hierdoor de planning bewaakt. Spreekuren dienen tijdig afgerond te kunnen worden opdat iedereen kan deelnemen aan de PAP.

46

Beoogde resultaten:

De PAP nieuwe stijl moet zorgen voor een optimale bijdrage aan patiëntenzorg, wetenschap en onderwijs, en efficiëntere werkwijzen voor zowel staf als AIOS. Patiëntenzorg: - reductie in reistijd en reiskosten - verbetering van comfort door reductie wachttijd Wetenschap en onderwijs: - Verhoging aantal te bespreken pathologie - Verhogen kennis - Verhogen raadpleging wetenschappelijke artikelen /evidence-based literatuur Werkwijzen artsen en AIOS - Iedereen op 1 moment samen - Minder contacttijd/consultentijd - Minder afspraken met collega’s / minder telefoon - Verschuiving kost arts naar secretariaat (tijd en planning)

Behaalde resultaten

Patiëntenzorg - 2 à 3 afspraken tot beleidvorming gereduceerd naar 1 - Daardoor ook reductie in reistijd en reiskosten Wetenschap en onderwijs - 0 critically appraised topics per maand, verhoogd naar 1 - 0 protocolbesprekingen per maand, verhoogd naar 2 - 1 á 2 literatuurstudies per maand, verhoogd naar 3 á 4 - Daardoor kennis verhoogd Werkwijzen artsen - Efficiënte patiëntenbesprekingen in persoon i.p.v. per email etc. - Artsentijd vrijgemaakt door verschuiving taken naar secretariaat ( maken van afspraken voor patiënten)

Borging:

Er wordt regelmatig teruggekoppeld in voornoemde groep hoe goed de beoogde afspraken worden nageleefd; op grond hiervan kan bijstelling plaatsvinden. Door de PAP “nieuwe stijl” wordt het zorgproces rondom de patiënt verder geoptimaliseerd; daarnaast voorziet het in een uniek onderwijsmoment voor de AIOS, waarbij feedback door een brede vertegenwoordiging van de vakgroep mogelijk is. Zo voorziet het ook in een nascholingsmoment voor de gehele vakgroep.

Evaluatie:

Er wordt wekelijks tijdens de overdracht besproken hoe de PAP van de afgelopen week is verlopen, als daar moeilijkheden bij waren wordt vooruit gepland voor de volgende PAP hoe deze voorkomen kunnen worden. Elk half jaar vindt een evaluatie plaats met de werkgroep en wordt eventueel verbeteringen geïmplementeerd. Na een jaar wordt het aantal afspraken middels het patiënten register steekproef vergeleken met de huidige situatie en de situatie voor de PAP: zijn het aantal afspraken (verder) gereduceerd? Na een jaar worden het aantal besproken CATs, protocollen en literatuurstudies bekeken: Is dit voldoende? Moet hier ingezet worden tot verhoging?

Rol AIOS:

De AIOS hebben de structuur van de PAP “nieuwe stijl” grotendeels zelf ontworpen, met ondersteuning van de chef de polikliniek/chef de Clinique en de (plv) opleider. De “voorzitter” van de PAP is een AIOS. AIOS leert overstijgende doel van het project door na te denken over onmiddellijke effecten, en hoe effecten waarderen (middelenverbruik zoals reistijd, artsentijd, patiënt tevredenheid, etc.) Algemene competenties: • Structuur aanbrengen in procedures en informatie • Mensen motiveren voor verandering • Veranderingen communiceren aan betrokkenen • Terugkoppeling aan leidinggevende • Feedback verwerken van betrokkenen voor eventuele verdere verbetering • Mogelijke start van meerdere projecten die bijdragen aan de profilering “doelmatigheid”

47

Begeleiding AIOS:

Het dragen van het nieuwe concept door de hele groep stafartsen en AIOS; met specifieke ondersteuning door de chef de polikliniek/chef de Clinique en (plv) opleider. Meedenken over directe effectueren van de gevolgen van het project en het helpen bepalen van gemiddelden

Bijlagen

Afspraken tot beleidvorming

Aantal CATs besproken per maand

3

1

2

1

0

0 Voor

Voor

Na

Protocollenbesprekingen per maand

Na

Literatuurstudies per maand 4

3 3 2

2

1

1

0

0 Voor

Na

Voor

Na

48

49

Schoenmaekers, J. “Medicatie verificatie en veiligheid” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Door medicatie te verifiëren bij opname en ontslag ontstaan er minder medicatie fouten en gaan patiënten beter ingelicht met ontslag. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Door dit doelmatigheidsproject op te zetten en uit te voeren wordt management en organisatie getraind door een project te leiden en vergaderingen voor te zitten. Tevens wordt de professionaliteit getraind door de afspraken na te streven. Tenslotte wordt de communicatie en samenwerking getraind door te vergaderen met de verschillende betrokken partijen. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Het project is tijdbesparend en mogelijk zelfs ook kosten besparend ondanks de tijd en mankracht die de apotheek in het project steekt. Tevens is het patiënt vriendelijk en draagt het bij aan de patiënt veiligheid. MUMC+, afdeling Longgeneeskunde Instelling:

Probleemstelling:

Patiënten weten vaak slecht welke medicatie ze krijgen. Bij opname is er bij patiënten vaak onwetendheid over medicatiegebruik. Als ze al een medicatielijst bij zich hebben is deze vaak incompleet. Ook bij ontslag na een ziekenhuisopname is er vaak veel onduidelijkheid wat betreft de medicatie. Het begrip van medicatie (bijvoorbeeld bij nieuw voorgeschreven) ontbreekt vaak bij ontslag. Het is vaak onduidelijk of er bepaalde medicatie is gestaakt en welke medicatie hoelang doorgezet dient te worden. Door de onduidelijkheid rondom medicatie kunnen onveilige situaties ontstaan. o Er is onvoldoende communicatie van medicatie veranderingen bij ontslag naar patiënt, apotheek of zorginstelling. o Vaak krijgen patiënten van alle medicatie nieuwe doosjes mee naar huis ongeacht of deze thuis nog aanwezig zijn. o Bij ontslag moeten patiënten vaak lang in de rij staan om de medicatie op te halen.


1. 2. 3.

Plan van aanpak

4. 1.

2.

3.

Verificatie van medicatie bij opname zodat het aan de poort al beter is geregeld. Medicatie controle bij ontstal Klantvriendelijker maken van medicatie bij ontslag door ontslagmedicatie al dag voor ontslag te hebben nagelopen en eveneens de medicatie al te laten bezorgen door de apotheek, zodat patiënten met de juiste medicatie naar huis kunnen en niet meer via de apotheek hoeven. Samenwerkingsverband tussen afdeling longziekten en de poliklinische apotheek Medicatieverificatie bij opname; a. Secretaresse A3 mailt alle (spoed) opnames afgelopen 24 uur door naar apotheek. b. Farmaceutisch consulenten apotheek verifiëren en koppelen terug aan zaalarts. c. Vast terugkoppelmoment om 15.30-16.00 uur. Controle ontslagmedicatie; a. Controle ontslagrecept en gesprek met patiënt door farmaceutisch consulenten apotheek. Elke dag op vast moment (15.30-16.00 uur). b. Zaalartsen hebben voor 15.30 uur recepten klaar voor ontslag volgende dag. c. Farmaceutisch consulenten zorgen vervolgens dat medicatie bij secretaresse klaar wordt gezet. Wordt meegegeven bij ontslag. d. Contact met thuisapotheek voor overdrachten van baxter rollen. Indien ontslag pas op de dag zelf bekend kan apotheek worden gebeld voor 11.00 uur.

50

Beoogde resultaten

1. 2. 3. 4. 5.

Behaalde resultaten

1.

2.

3. 4. 5.

Borging

Evaluatie

Meer klanttevredenheid bij patiënten met meer duidelijkheid ten aanzien van ontslag medicatie. Minder medicatie fouten door goede verificatie bij opname. Minder telefonisch contact met apotheek, wat de arts-assistenten tijd bespaart en minder irritatie oplevert. Doelmatig afleveren. Voorkomen dat patiënt van alle medicatie een nieuwe voorraad mee naar huis krijgt, terwijl er thuis nog ruim voldoende aanwezig is. Voorkomen dat patiënten na ontslag lang in de rij moeten staan bij apotheek. Volgens de CQI vragenlijst 2014 MUMC vond ongeveer 21 % van de patiënten op A3 dat ze voldoende schriftelijke en mondelinge informatie kregen over nieuwe medicatie. In een eigen enquête uitgevoerd na invoering van het project was dit percentage al gestegen naar 48%. Het aantal verificaties is bijgehouden. a. Relevant aantal waarmee eventuele fouten zijn voorkomen. b. Effectmeting: i. Totaal aan geneesmiddelen 528 ii. Totaal aan discrepanties 120 (22.7%) iii. Totaal aan verwerkte discrepanties 97 (80.8%)  Veel discrepanties. Hiervoor moet oplossing aan de poort komen. (bijv via LSP). Geen telefonisch contact meer met thuisapotheek met vragen over ontslagmedicatie. Efficiënter afleveren medicatie; Voorkomen dat patiënten medicatie mee naar huis krijgen die ze thuis nog op voorraad hebben. Minder lange wachtrijen apotheek.

Belangrijk aspect medicatieverificatie in het kader van patiënt veiligheid (belangrijks aspect bij de NIAZ accreditatie van afgelopen jaar, ook daar werd het project als erg positief ervaren). Belangrijk aspect in de klanttevredenheid. Efficiënter werken voor de zaalartsen. Reeds op andere afdelingen ook als projecten ingevoerd. Inmiddels is het project afgelopen en omgezet in het normale proces. Het aantal verificaties is bijgehouden. Bij verificatie veel discrepanties. Hiervoor moet oplossing aan de poort komen. (bijv. via LSP). Hiervoor kan in de toekomst een nieuw project worden gestart.

Rol AIOS?

AIOS heeft de logistiek rondom het project bedacht. Tevens de verschillende evaluatie vergaderingen gepland en voorgezeten. Bekendheid rondom het project gebracht. Tevens heeft de AIOS het project bekendheid gegeven op andere afdeling waar het nu ook wordt opgepakt. o Projectleider o Verantwoordelijk voor logistiek rondom project o Bekendheid rondom project o Bekendheid project op andere afdelingen o Project besproken tijdens NIAZ accreditatie

Begeleiding AIOS?

Dr. Hochstenbag

51

Taks, M. “Implementatie van een behandelalgoritme voor de TNF-alfa remmer infliximab voor Colitis Ulcerosa en Crohn patiënten. Een pilot studie naar het effect op het aantal patiënten in remissie, de geneesmiddelenkosten en de dosering van infliximab” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Infliximab is voor veel IBD patiënten een succesvolle therapie. Echter, er is ook een flink aantal patiënten, die ondanks de behandeling met infliximab niet in remissie komen. IBD patiënten die behandeld worden met infliximab worden gevraagd deel te nemen aan dit onderzoek. Volgens een vast stappenplan (zie bijlage) wordt middels de infliximab dalspiegel, het calprotectine en een gevalideerde patiënten vragenlijst (CDAI voor de ziekte van Crohn, of TWDAI voor Colitis Ulcerosa) gekeken of de therapie een aanpassing behoeft. De uitkomsten hiervan worden door een AIOS ziekenhuisfarmacie met de behandelend MDL-arts besproken. De therapie van de patiënt wordt zo nodig aangepast. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Alle CanMEDs worden in dit project getraind door de AIOS. Het is een nieuw opgezet project waarin een aantal specialismen bij elkaar komen. Zowel de CanMED’s management, organisatie, samenwerken, communicatie en professionaliteit komen daarbij ruim aan bod. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Wanneer het onderzoek is afgerond en de resultaten positief zijn, dient het in de standaard zorg voor de IBD patiënt te worden geïmplementeerd.

Instelling:

Catharina Ziekenhuis, afdeling Ziekenhuisapotheek en Maag Darm Leverziekten

Probleemstelling:

Sinds 1998 is infliximab geregistreerd als TNF-alfaremmer voor de behandeling IBD(inflammatoire darmziekten). Infliximab is voor veel patiënten een succesvolle therapie. Echter, er is ook een flink aantal patiënten, die ondanks de behandeling met infliximab, niet in remissie komen. Dit hangt grotendeels samen met het niet bereiken van een adequate dalspiegel infliximab. Antilichaam vorming tegen infliximab is deels verantwoordelijk voor het onvoldoende bereiken van een adequate dalspiegel infliximab. Een behandeling met infliximab is een kostbare therapie. Doormiddel van TDM (therapeutic drug monitoring) is het mogelijk de dalspiegel infliximab en de antilichamen tegen infliximab te monitoren. In de huidige NVZA (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers) richtlijn wordt een behandelalgoritme voorgesteld met infliximab, wat echter nog niet is onderzocht op effectiviteit. Dit onderzoek heeft als doel te onderzoeken wat het effect is van de implementatie van een behandelalgoritme voor infliximab op het aantal patiënten in remissie, de geneesmiddelenkosten en de dosering. Het doel van dit pilot onderzoek is te onderzoeken of de implementatie van een behandelalgoritme voor de TNF-alfa remmer infliximab bij CU (colitis ulcerosa) en ZvC (ziekte van Crohn) patiënten leidt tot meer doelmatige therapie. Hiervoor wordt gekeken naar het aantal patiënten in remissie, therapeutische geneesmiddelenspiegels en de geneesmiddelenkosten.


52

Plan van aanpak:

Beoogde resultaten: Behaalde resultaten:

Borging:

Evaluatie:

Alle patiënten die behandeld worden met infliximab voor CU of de ZvC worden gevraagd deel te nemen aan dit onderzoek. Patiënten leveren ontlasting in, voor de bepaling van het calprotectine. Calprotectine is een ontstekingsparameter in de faeces die de ziekte-activiteit weergeeft. Op de dagbehandeling wordt gevraagd een vragenlijst (De CDAI of de TWDAI) in te vullen over de ziektestatus van de patiënt. Voorafgaand aan het infuus infliximab wordt bloed afgenomen voor de bepaling van de dalspiegel infliximab en de antistoffen tegen infliximab. De uitkomst van de vragenlijst, het calprotectine, de dalspiegel infliximab en ATI status wordt gebruikt als input voor het behandelalgoritme. Op basis van het behandelalgoritme kan een aanpassing in de therapie plaatsvinden. Deze eventuele dosisaanpassing vindt dan plaats bij het tweede infuus. Bij het derde infliximab infuus wordt de ziektestatus van de patiënt, de dalspiegel infliximab en ATI status bepaald, om het effect van het behandelalgoritme te evalueren. Patiënten zijn in deze studie hun eigen controles. Om het eventuele verschil in geneesmiddelenkosten te evalueren wordt gekeken naar de hoeveelheid infliximab dat patiënten gebruikten op het moment van inclusie in de studie en de hoeveelheid op het moment van het derde infuus. Als patiënten omgezet zijn naar een andere therapie worden ook de geneesmiddelenkosten hiervan meegenomen. De medicamenteuze behandeling van IBD patiënten is geoptimaliseerd en doelmatig. Er is inzicht in het nut van het gebruik van een behandelalgoritme voor het sturen in de optimalisatie van de therapie. Op dit moment (01-07-2015) zijn van 30 patiënten de metingen rondom het eerste infuus uitgevoerd. Bij ongeveer de helft van de patiënten heeft er een therapieaanpassing plaatsgevonden. Wat deze therapie-aanpassing voor gevolgen heeft op de patiënten in remissie, geneesmiddelenkosten en de dosering van infliximab wordt rondom het derde infuus gemeten. De resultaten hiervan zijn nu nog niet van alle patiënten bekend. Het project loopt nog en de laatste data worden begin december verzameld. Dit project vindt op dit moment plaats bij IBD patiënten van het Catharina ziekenhuis. Het onderzoek geeft meer duidelijkheid over het nut van het gebruik van het behandelalgoritme om de therapie met infliximab doelmatig in te zetten. Onder doelmatige therapie wordt hier verstaan; Patiënten in remissie met de juiste hoeveelheid infliximab op basis van TDM. Op basis van de studieresultaten kan er mogelijk een aanpassing van het behandelalgoritme komen voor patiënten buiten de studie. De huidige gekozen opzet om de therapie van de IBD patiënten te monitoren en zo nodig aan te passen is te generaliseren naar andere ziekenhuizen. Op dit moment wordt er binnen de Santeon ziekenhuizen al nauw samengewerkt rondom de inzet en inkoop van TNF-alfa remmers. De verwachting is dat dit plan ook uitgerold zal worden naar de andere Santeon ziekenhuizen. Op korte termijn worden de therapieaanpassingen geëvalueerd door de afname van een bloedspiegel bij de patiënt en de bepaling van het calprotectine in de ontlasting. Op lange termijn (eind 2015) worden de resultaten van de geïncludeerde patiënten verzameld en geanalyseerd. De uitkomsten hiervan zullen in een wetenschappelijk artikel worden gepubliceerd.

Rol AIOS:

De AIOS ziekenhuisfarmacie heeft het onderzoeksplan geschreven en is de hoofdonderzoeker. Een ANIOS van de interne geneeskunde helpt mee bij de praktische uitvoering. De AIOS ziekenhuisfarmacie verzamelt de studieresultaten en zal er een wetenschappelijk artikel over schrijven.

Begeleiding AIOS:

Er zijn meerder begeleiders bij het onderzoek betrokken. Er zijn twee ziekenhuisapothekers begeleiders vanuit de ziekenhuisapotheek. Vanuit de MDLafdeling is er een MDL-arts mede-onderzoeker. De patiënten die met infliximab worden behandeld worden door een aantal verschillende MDL-artsen van het CZE behandeld.

53

BIJLAGEN Schematische weergave opzet ImBeT studie

Infuus 1 afname bloed + ontlasting + vragenlijst infuus infliximab

Infuus 2 Gegevens in behandelalgoritme

Infliximab infuus dosering op basis van behandelalgoritme

Infuus 3 afname bloed + ontlasting + vragenlijst infuus infliximab

Behandelalgoritme ImBeT studie

54

55

Vaessen, M. “De 5 van het bedrijf” SAMENVATTING 1) Hoe draagt het doelmatigheidsinitiatief bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau? Aandacht voor de ‘5 van het bedrijf’ zorgt voor betere bedrijfsveiligheid: betere registratie van medisch inhoudelijke gegevens, betere financiële afwikkeling van de patiëntencontacten en een adequate documentatie van zorgzwaarte. 2) Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer getraind door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsinitiatief? Actieve participatie in procesverbetering vereist inzicht in de huidige gang van zaken omtrent (in dit geval) veiligheid. Aangezien dit een afdelings-brede aangelegenheid is, vereist het project daarnaast goede communicatieve vaardigheden en team spirit. Zodoende is het, bij uitstek, een project om algemene competenties te ontwikkelen. 3) Hoe kan het doelmatigheidsinitiatief geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling? Procesverbetering is voor alle organisaties van belang. Door te kiezen voor een multidisciplinaire aanpak worden de initiatieven verspreid en gedragen door een brede doelgroep.

Instelling:

MUMC+, afdeling Oogheelkunde

Probleemstelling:

Bedrijfsveiligheid is een belangrijk punt in onze organisatie. Dit begrip is tweeledig: het goed en juist vastleggen van alles wat met het zorgproces te maken heeft is van het grootste belang voor de veiligheid van de patiënt, bij een gezond bedrijf hoort ook een juiste financiële afwikkeling en documentatie van de geleverde diensten. In het verlengde van het centrale thema 'veiligheid in het MUMC ('high 5; 5x5 = veilig') hebben we de '5 van het bedrijf' ontwikkeld. Het betreft een methode om gestructureerd essentiële gegevens vast te leggen in het elektronische patiënten dossier.


Globaal: het verbeteren van de bedrijfsveiligheid. Specifiek: voorheen werden enkele essentiële gegevens niet consequent geregistreerd bij regulier patiëntencontact. Dit kan leiden tot onveilige situaties. Zo is juiste informatie omtrent medicatiegebruik essentieel om bijwerkingen/over- of onderbehandeling te voorkomen. Het geregistreerd hoofdbehandelaarschap is een eis van het ziekenhuis en zorgt een vast aanspreekpunt bij problemen. Het correct registreren van verrichtingen is nodig om per dag de inzet van personeel en materiaal te optimaliseren zodat de patiëntenstroom niet in gevaar komt. Door het onjuist registeren van DBC’s kunnen inkomsten misgelopen worden, financieel gezond zijn is ook een vorm van bedrijfsveiligheid. Als laatste is het ontbreken van een volledige voorgeschiedenis gevaarlijk, dit kan leiden tot verkeerde interpretatie van klachten van patiënten.

Plan van aanpak:

De “5 van het bedrijf” is zodoende ontwikkeld door het multidisciplinair team (MDT) dat iedere twee weken bij elkaar komt om afdelings-brede zaken te bespreken. Er is input geweest van iedere medewerkersgroep binnen de afdeling. In een aantal bijeenkomsten is uiteindelijk gekozen voor de bovenstaande vijf parameters. Na afloop van het spreekuur dient de arts na te lopen of de volgende parameters zijn vastgelegd: 1. Medicatie: zorg dat op de eerste regel van 'Conclusie en beleid' in het EPD altijd de meest actuele medicatie ingevoerd is. 2. Hoofdbehandelaar: zorg dat altijd de juiste hoofdbehandelaar is ingevoerd. Voor het toewijzen van de juiste hoofdbehandelaar is een protocol beschikbaar. 3. Verrichtingen: registreer alle verrichtingen die gedaan zijn. In SAP is een lijst beschikbaar van de te registreren verrichtingen. 4. DBC code: zorg ervoor dat je altijd de DBC op de juiste manier invult (zorgtype en diagnose). 5. Voorgeschiedenis: zorg ervoor dat bij iedere patiënt de relevante voorgeschiedenis compleet is. Denk daarbij aan: reden van verwijzing, verwijzend oogarts, operaties, lasers, intravitreale injecties, diagnose, trauma’s, verrichtingen vanuit verleden, etc. Als reminder hebben alle artsen een zakkaartje (A5 formaat) gekregen voor in de

56

doktersjas (zie Bijlage). Het opvolgen van deze regels wordt getoetst via maandelijkse steekproeven.

Beoogde resultaten:

Blijvende, consequente registratie van de 5 genoemde speerpunten.


Gedurende de eerste twee weken na aanvang van het project is bij alle artsen nagegaan of zij zich houden aan de registratie-eisen. Daaruit bleek dat bij 98% van de patiënten de juiste DBC-code geregistreerd werd, bij 93% de juiste hoofdbehandelaar, bij 90% alle verrichtingen, bij 75% de relevante voorgeschiedenis en bij 50% de meest actuele medicatie. Er was dus ruimte voor verbetering. Werknemers werden persoonlijk aangesproken en er worden maandelijks nieuwe steekproeven verricht om de werknemers scherp te houden. Inmiddels ligt, met name, de registratie van het medicatiegebruik veel hoger. Er zijn geen gegevens van vóór de invoering van dit hulpmiddel, we kunnen echter wel stellen dat sinds de invoering de registratiepercentages oplopen. Er is geen kostenanalyse verricht: een directe kostenbesparing/inkomstenwinst is niet te herleiden, maar lijkt wel aannemelijk door de betere registratie.

Borging:

Borging vindt plaats door iedere maand terugkoppeling te geven aan individuele artsen over de mate van completeren van de “5 van het bedrijf”.

Evaluatie:

De “5 van het bedrijf” is een goed hulpmiddel om een aantal relevante parameters rondom patiënt- en bedrijfsveiligheid gestructureerd vast te leggen en zorgt voor een verbeterde bedrijfsveiligheid. Dit zou voor meerdere afdelingen in het ziekenhuis waardevol kunnen zijn. De multidisciplinaire aanpak bij de ontwikkeling van de “5 van het bedrijf” is een belangrijke randvoorwaarde geweest voor een succesvolle implementatie.

Rol AIOS:

De AIOS zijn vertegenwoordigd in het MDT: ze brengen initiatieven in en worden verwacht mee te denken over initiatieven van anderen. Daarnaast moeten plannen worden uitgewerkt, dan wel, gedelegeerd aan collega AIOS. In dit geval betekent dit concreet: het vormgeven van de 5 speerpunten, het vormgeven van het zakkaartje en de communicatie naar de achterban. Zo zijn de vertegenwoordigers spreekbuis voor de collega AIOS en actief betrokken bij de organisatie.

Begeleiding AIOS:

De opleider heeft een voortrekkersrol in het MDT: hij brengt veel punten in, maar kan vanuit zijn ervaring ideeën van anderen ondersteunen en uitwerken. Laagdrempelig contact is essentieel.

57

BIJLAGEN Zakkaartje: de 5 van het bedrijf

58

59

2 e Symposium DOELMATIGHEID VAN ZORG IN DE PRAKTIJK. in de Vervolgopleiding 25 NOVEMBER Projectenboek

Recommend Documents