Zorg voor effectiviteit en doelmatigheid in de Nederlandse zorg 5 stellingen over onze gezondheidszorg
Een manifest uitgebracht ter gelegenheid van het 15-jarig bestaan van het iMTA en bediscussieerd met het partijen uit de gezondheidszorg op 21 november 2003
F.F.H. Rutten W.B.F. Brouwer C.A. Uyl-de Groot
1
Zorg voor effectiviteit en doelmatigheid in de Nederlandse zorg
5 stellingen over onze gezondheidszorg
Een manifest uitgebracht ter gelegenheid van het 15-jarig bestaan van het iMTA en bediscussieerd met partijen uit de gezondheidszorg veld op 21 november 2003
F.F.H. Rutten W.B.F. Brouwer C.A. Uyl-de Groot
Correspondentie: Institute for Medical Technology Assessment Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Postbus 1738 3000 DR Rotterdam Nederland Telefoon: (010) 408 85 71 Fax: (010) 408 90 81 E-mail:
[email protected] Institute for Medical Technology Assessment, 2004 Rapportnummer: 04.70
2
5 stellingen over onze gezondheidszorg 1. Bij de introductie en implementatie van technologieën dient systematisch aandacht te zijn voor hun effectiviteit en doelmatigheid. 2. Het Engelse NICE kan een voorbeeld zijn voor de organisatie van advisering over (nieuwe) technologieën en praktijkrichtlijnen in Nederland. 3. De beoordeling van nieuwe technologieën dient onafhankelijk en op enige afstand van het beleid plaats te vinden. 4. Draagvlak en slagvaardigheid zijn van groot belang voor een instituut dat zich bezig gaat houden met het bevorderen van effectiviteit en doelmatigheid in de zorg. 5. Een onafhankelijk instituut sluit aan bij het principe van ‘geconditioneerde zelfregulering’ en de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI).
3
Inleiding De Nederlandse zorg staat al geruime tijd onder druk. De vraag naar zorg overstijgt het aanbod. Dit geldt ook in financiële zin: het zorgbudget is niet toereikend om aan alle vraag te voldoen. De uitgavengroei ondergaat de laatste paar jaar een enorme versnelling. Het de facto loslaten van de budgettaire kaders door het recht op zorg en vraagsturing als uitgangspunten voor beleid te nemen en de introductie van het ‘boter bij de vis’-principe hebben sterk bijgedragen aan de recente kostengroei. Ook de boter bij de vis wordt duur betaald, zo blijkt. En dat vindt plaats in een tijd waarin het economisch juist allemaal minder gaat. Om de kostengroei toch enigszins in te dammen, dienen er moeilijke keuzen gemaakt te worden in de zorg. In het strategisch akkoord 2003 stelden de regeringspartijen dan ook: “Er moet ernstig rekening mee worden gehouden dat de uitgaven voor zorg nog verder zullen doorgroeien dan nu reeds in de meerjarenramingen is voorzien. Het kabinet zal alsdan maatregelen nemen om de zorguitgaven binnen het budgettair kader te houden en het beslag op collectieve middelen niet verder te laten oplopen. Daarbij zal het gaan om verdere pakketbeperkingen, de verhoging van eigen bijdragen in de AWBZ, een eigen risico in het ziekenfonds en maatregelen om de doelmatigheid te verhogen. Bij het vergroten van de doelmatigheid heeft de sector een zware verantwoordelijkheid.” De eerstgenoemde maatregelen zullen vooral de collectieve lasten, maar niet de totale lasten, van zorg reduceren. Kosten worden dus afgeschoven op burgers zelf en dat gaat ten koste van de solidariteit tussen arm en rijk en ziek en gezond. Het weloverwogen invoeren van pakketverkleining of eigen bijdragen kan waarschijnlijk niet worden vermeden, maar alvorens over te gaan tot dergelijke maatregelen zou wel eerst alles gedaan moeten worden om het huidige budget verantwoord te besteden. Het is namelijk nog steeds mogelijk om meer zorg te leveren voor minder geld. Het kabinet zou dan wel de prioriteit moeten leggen bij verhoging van de doelmatigheid. Zij ziet hierbij blijkens het bovenstaande een zware verantwoordelijkheid voor de sector, hetgeen past in een stelsel van gereguleerde concurrentie, maar dient haar eigen rol daarbij niet uit het oog te verliezen. Immers, de bevordering van de doelmatigheid is niet alleen een verantwoordelijkheid voor de sector! Ook is het belangrijk te onderkennen dat verhoging van de doelmatigheid op vele manieren vorm kan krijgen en op verschillende niveaus van de zorg betrekking kan hebben. Het plan van het kabinet om in 2006 de laatste fase van het Dekker-scenario betreffende het invoeren van een uniform basispakket kan in ieder geval een belangrijke stap zijn op weg naar een doelmatigere zorg.1 In dit manifest willen we duidelijk maken dat er veel te winnen valt bij een systematische inzet van de criteria ‘effectiviteit en doelmatigheid’ bij het beoordelen en inzetten van (nieuwe) interventies en zorgprogramma’s. De grootste verklarende factor voor de kostenstijging in de gezondheidszorg is de medisch technologische vooruitgang.2 Door beter de effectiviteit en doelmatigheid van medische technologieën te betrekken bij de besluitvorming over de introductie en de praktische toepassing ervan, is dan ook veel winst te behalen. Jaarlijks komen er immers vele nieuwe mogelijkheden tot effectieve gezondheidszorg beschikbaar, waar vaak veel voor moet worden betaald. Dat geldt niet alleen voor geavanceerde medische technologieën, zoals bijvoorbeeld longtransplantatie, maar ook voor de hoge consumptie van op zich relatief goedkope nieuwe geneesmiddelen en voor het gebruik in het ziekenhuis van zeer dure geneesmiddelen, bijvoorbeeld ReoPro® (abciximab)
4
en de taxoïden (paclitaxel en docetaxel). Wat betreft deze laatste categorie van geneesmiddelen in het ziekenhuis wordt een kostenstijging van 20% per jaar verwacht.3 Daarnaast is er veel winst te behalen door scherp te letten op de praktijktoepassing van medische technologieën. Praktijkrichtlijnen die een doelmatige inzet van zorgprogramma’s bevorderen zijn daarbij van groot belang. Op die wijze wordt gewaarborgd dat de middelen in de zorg zinnig en zuinig worden ingezet.
Invoering programma’s zonder en met informatie over kosteneffectiviteit. Een voorbeeld van irrationele invoering van een programma voor gezondheidsbescherming zonder dat informatie over kosteneffectiviteit beschikbaar was is de ‘tijdelijke regeling legionellapreventie in leidingwater’ n.a.v. de uitbraak op de Flora in Bovenkarspel. Dit kostte tussen de € 0,08 en de € 1,18 miljoen per gewonnen levensjaar.4 Een ander voorbeeld betreft cognitieve gedragstherapie bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom. Het CvZ adviseerde onlangs om een proefimplementatie met deze gedragstherapie te ondersteunen, terwijl ZonMw op basis van een afgesloten ontwikkelingsgeneeskundeproject eerder concludeerde dat dit geen kosteneffectieve behandeling is.
Hieronder willen we daarom in een aantal stellingen een voorstel uitwerken om tot een verantwoorde introductie en toepassing van (nieuwe) medische technologieën te komen, welke enerzijds de toegang van patiënten tot nieuwe effectieve behandelvormen bevordert, maar anderzijds het ondoelmatige gebruik daarvan tegengaat. We zijn ons terdege bewust dat er ook andere factoren meegenomen moeten worden, zoals ziektelast, solidariteit en rechtvaardigheid. Wij beperken ons hier tot de criteria effectiviteit en doelmatigheid. Dit houdt niet in dat andere criteria onbelangrijk zijn voor besluitvorming. Doelmatigheid is niet het enige criterium! Evaluatie van 6 ontwikkelingsgeneeskunde projecten laat zien dat vaak andere dan kosteneffectiviteitsoverwegingen de doorslag geven over het starten van een programma of het ter beschikking stellen van een therapie of geneesmiddel.5 Boer (2002) heeft een uitgebreide analyse van de factoren, die het gebruik van ’health technology assessment (HTA)’ in het beleid beïnvloeden, gemaakt, waaruit onder meer volgt dat deze HTA-informatie vaak niet wordt gebruikt.6 Soms is dat terecht: bijvoorbeeld bij zeer zieke patienten die je geen verbetering wil onthouden. Dit manifest is zeker geen pleidooi voor het unilateraal toepassen van het doelmatigheidscriterium, maar vraagt wel om dit criterium een belangrijke plaats te geven in de besluitvorming. Hiervoor moet in ieder geval de relevante informatie over dit aspect op de juiste tijd bij de beslisser bekend zijn!
5
Stelling 1: Bij de introductie en implementatie van technologieën dient systematisch aandacht te zijn voor hun effectiviteit en doelmatigheid. Sinds de nota van de Ziekenfondsraad (1985) over ‘De grenzen aan de groei van het verstrekkingenpakket’ wordt geregeld bij de besluitvorming over introductie van nieuwe technologieën informatie over de kosteneffectiviteit daarvan betrokken.7 Hoewel we destijds in Nederland wat dit betreft bij de koplopers behoorden, moet nu worden geconstateerd dat andere landen ons voorbij zijn gestreefd. Informatie over kosteneffectiviteit (ofwel doelmatigheid) van nieuwe en bestaande technologieën heeft in een aantal landen (bijvoorbeeld Australië, België, Canada, Scandinavische landen, Engeland) een systematische plaats in de beleidscyclus gekregen. Bij ons is dat helaas nog onvoldoende het geval. Bij de introductie van nieuwe technologieën is een aantal stappen te onderscheiden: 1. Toelating tot de gezondheidszorg op basis van effectiviteit en veiligheid. 2. Financiering vanuit de sociale (en particuliere) zorgverzekering (toevoeging aan het verstrekkingenpakket). 3. Periodieke toetsing van het besluit tot financiering op basis van gegevens over de kosten en effecten in de praktijk van de zorg (uitkomstenonderzoek of 'health outcomes research'). 4. Het bevorderen van een kosteneffectieve inzet in de praktijk van deze medische technologieën. Figuur 1 Introductie van nieuwe technologieën
Introductie in de gezondheidszorg
Beslissing vergoeding
Planning en periodieke toetsing
Besluitvorming op macroniveau
Dagelijks gebruik
Besluitvorming op microniveau
Bij de stappen 2, 3 en 4 is het belangrijk te beschikken over informatie over de kosteneffectiviteit van deze nieuwe technologieën en deze informatie ook in de besluitvorming te betrekken. Daarbij kan worden opgemerkt dat de oplossing om te komen tot grotere effectiviteit en doelmatigheid niet zozeer ligt in een beperking van het aantal verstrekkingen (de breedte van het pakket), maar dat het vooral gaat om een kosteneffectieve inzet en dus vaak (naar indicaties) beperkte inzet van middelen voor interventies. Op dit moment geldt dat voor verschillende soorten technologieën deze informatie in verschillende mate en met name bij stappen 3 en 4 nog nauwelijks wordt ingezet.8 Vele organen zijn hierbij voor onderdelen van de besluitvorming betrokken, maar de coördinatie ontbreekt, de informatie wordt niet consistent ingezet en de schaarse expertise, nodig voor interpretatie en implementatie van de resultaten van kosteneffectiviteitsanalyse, is verbrokkeld. Verder wordt het beleid voor de
6
verschillende soorten technologieën gevoerd op verschillende niveaus van besluitvorming. Zo kunnen ziekenhuizen zelf beslissen over invoering van nieuwe behandelmodaliteiten of over het gebruik van nieuwe ziekenhuisgeneesmiddelen, terwijl over de vergoeding van extramurale geneesmiddelen door de Minister wordt geoordeeld, daarbij ondersteund door het College voor Zorgverzekeringen (CvZ). De Minister beslist ook over belangrijke programma's als bijvoorbeeld de transplantatieprogramma's en activiteiten op 'public health' terrein als screeningsprogramma's. Nieuwe diagnostische of therapeutische strategieën worden meestal niet formeel getoetst vóór invoering in de zorg en ook is niet altijd informatie over de additionele kosten en effecten van deze nieuwe interventies ten opzichte van bestaande zorg beschikbaar. Wij zouden graag zien dat er systematisch onderzoek naar opkomende technologieën komt (vgl. het National Horizon Scanning Centre in Engeland), zodat de belangrijkste nieuwe innovaties in termen van gezondheidsimpact en kostenconsequenties kunnen worden geselecteerd en tijdig “health technology assessment” (HTA) onderzoek kan worden gestart. De resultaten kunnen vervolgens worden gebruikt voor ‘evidence based’ beleidsaanbevelingen. Analoog kan ‘horizon scanning’ worden gebruikt om belangrijke bestaande diagnosegebieden te lokaliseren waarvoor met voorrang bijvoorbeeld praktijkrichtlijnen kunnen worden ontwikkeld.
Ondoelmatige inzet van nieuwe diagnostiek. Bij het invoeren van nieuwe diagnostiek gaat het meestal om een toevoeging aan bestaande testen in plaats van vervanging ervan. Bij de huidige indicaties voor Positron Emission Tomography (PET) in de oncologie lijkt dit ook het geval te zijn. Er is eigenlijk nog maar één bewezen indicatie. Zoals het nu laat aanzien zal het invoeren van PET scans weinig invloed hebben op het aantal uitgevoerde CT scans. Daarnaast moet opgelet worden dat PET scans niet als prestige object worden gezien door ziekenhuizen: “Wij hebben ook PET”.
Met betrekking tot het beleid voor vergoeding van geneesmiddelen liepen we in Nederland (samen met Canada en Australië) voorop toen in 1999 richtlijnen werden uitgevaardigd voor het indienen van een dossier met een kosten-effectiviteitsanalyse door producenten van nieuwe geneesmiddelen die een hogere prijs willen dan vergelijkbare bestaande producten. Het indienen van een dergelijk dossier zou in 2001 verplicht worden, waarmee een verantwoord ‘evidence based’ vergoedingenbeleid voor nieuwe farmaceutische innovaties zou worden gerealiseerd. Deze maatregel is nu nog steeds niet geïmplementeerd en voorlopig lijkt het er niet op dat dit op korte termijn zal gebeuren gegeven de nog bestaande onzekerheden over het proces van beoordeling van deze dossiers.
7
Ondoelmatig gebruik van geneesmiddelen Van 9 groepen geneesmiddelen voor chronische patiënten werd nagegaan of deze middelen volgens voorschrift werden gebruikt. Gemiddeld 50-70 % van de patiënten waren binnen een jaar ten onrechte gestopt met de medicatie. Hierdoor werd een bedrag van € 234 miljoen verspild.9 Dit kwam overeen met 24% van de totale kosten van geneesmiddelen in die 9 groepen.
Psoriasis: oud medicijn is het best Bij patiënten met psoriasis werkt methotrexaat net zo goed als cyclosporine.10 In Nederland leven ongeveer twintigduizend patiënten met psoriasis bij wie de ziekte zich in een (zeer) ernstige vorm manifesteert. Zij krijgen doorgaans een van beide medicijnen. De effectiviteit van de twee geneesmiddelen verschilt nauwelijks. Ook wat betreft de bijwerkingen ontlopen methotrexaat en cyclosporine elkaar weinig: in beide gevallen maakt 10 procent van de patiënten daar melding van. De bijwerkingen van methotrexaat, dat ook als cytostaticum wordt gebruikt, zijn: maagklachten en bloed- en leverafwijkingen. Cyclosporine, dat de afweer onderdrukt, kan leiden tot hoofdpijn, misselijkheid, gevoelsstoornissen in handen en voeten, hoge bloeddruk en nierafwijkingen. Gezondheidseconomen geven de voorkeur aan methotrexaat, omdat het veel goedkoper is (€ 23 per maand) dan cyclosporine (€ 315 per maand). Ook de wetenschap dat foliumzuur de bijwerkingen drastisch de kop indrukt, spreekt in het voordeel van het ‘oude’ geneesmiddel.
Wat betreft hulpmiddelen adviseert het CvZ de Minister jaarlijks over opname in het verstrekkingenpakket en de voorwaarden voor doelmatige verstrekking. Ook het hulpmiddelenkompas van het CvZ is hierbij van belang. Bekend is dat de informatie uit kosteneffectiviteitsanalyses ter onderbouwing van dit beleid veelal ontbreekt. Zoals hierboven al aangestipt geldt voor veel technologieën binnen het ziekenhuis dat beslissing tot de introductie en toepassing ervan genomen wordt door het ziekenhuis zelf, waarbij doelmatigheid niet altijd wordt meegenomen. Behalve dus een gebrek aan systematische aandacht voor doelmatigheid bij de introductie van medische technologieën vindt er normaal gesproken in Nederland ook geen periodieke toetsing plaats op basis van praktijkgegevens. Deze toetsing op basis van praktijkgegevens is nodig om te bezien in hoeverre de initiële resultaten over
8
kosteneffectiviteit, op basis waarvan het groene licht werd gegeven, ook in de praktijk worden gehaald. Tevens worden mogelijkheden om producenten van genees- en hulpmiddelen mede verantwoordelijk te maken voor een doelmatige inzet van hun producten niet benut (zgn. ‘risk-sharing’).8
Praktijktoets effectiviteit en doelmatigheid rondom in-vitro fertilisatie (IVF) Een terrein waarin een praktijktoets de effectiviteit en doelmatigheid van zorg mogelijk kan vergroten betreft de medicatie gebruikt rondom IVF. Oude typen medicijnen werden daar vervangen door duurdere, nieuwe medicijnen – zogenaamde recombinant FSH preparaten - die op dit moment in 80% van de gevallen worden gebruikt en tot betere resultaten zouden moeten leiden. Echter, die verwachte verbeterde werking en daarmee dus de reden om de eerdere producten te vervangen, wordt in de praktijk niet gezien.11 Wel stegen de kosten van FSH medicatie van 5 miljoen euro in 1995 tot 26,8 miljoen euro in 2000, terwijl de volumegroei in die periode nog geen 100% bedroeg.12 Praktijktoetsing kan aangeven of nieuwe medicijnen inderdaad een verbetering van de zorg zijn, ook in termen van kosteneffectiviteit. Informatie over (kosten)effectieve zorg is op dit moment op verschillende manieren beschikbaar: wetenschappelijke literatuur, congressen en symposia, promotiemateriaal, richtlijnen voor praktijkvoering, farmaceutisch kompas, etc. Voor de individuele behandelaars is het niet eenvoudig om uit de veelheid van informatiebronnen de relevante elementen te destilleren. Een belangrijke activiteit in dat verband is het ontwikkelen van richtlijnen voor praktijkvoering door medisch en paramedisch wetenschappelijke verenigingen, door onder andere het kwaliteitsinstituut CBO en het Nederlands Huisartsgenootschap (NHG), vaak gebruik makend van reeds verzamelde en gesynthetiseerde informatie door de Cochrane Collaboration of andere organisaties. De werkgroep onderzoek kwaliteit in Nijmegen (WOK) heeft diverse studies uitgevoerd om inzicht te verwerven in de factoren die van invloed zijn op de mate waarin die richtlijnen leiden tot verbetering in de zorg. Het CBO heeft indicatoren aan een aantal richtlijnen gekoppeld om te zien of aan de hand daarvan te meten doelstellingen ook worden gehaald in de praktijk. In de voortgangsrapportage ‘Medische Technology Assessment en Doelmatigheid van Zorg’, die op 2 april 1997 door de Minister van VWS werd gezonden aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, werd voorgesteld om bij de ontwikkeling van richtlijnen ook het aspect kosteneffectiviteit te betrekken en zo te komen tot richtlijnen die niet alleen een effectieve, maar ook een kosteneffectieve zorg propageren. In het kader van hiermee geïnitieerde programma, uitgevoerd door het institute for Medical Technology Assessment (iMTA), het CBO en Cochrane, werden 17 richtlijnen ontwikkeld, waarin informatie over kosteneffectiviteit werd benut bij het formuleren van de aanbevelingen voor de praktijk van de zorg. Na deze pilot is dit programma beëindigd bij ‘gebrek aan middelen van overheidswege’, waardoor in de pilot opgebouwde expertise oplost en samenwerkingsrelaties worden ontbonden. Voor bevordering van doelmatigheid op de werkvloer zou wat betreft praktijkrichtlijnen voor kosteneffectieve zorg meer systematisch aandacht moeten
9
worden gegeven aan selectie van onderwerpen, de timing ervan, de te betrekken aspecten, de verspreiding ervan en de incentives voor toepassing. Verder zou in het proces van richtlijnontwikkeling naast de medische expertise de inbreng van kennis op het terrein van epidemiologie en kosteneffectiviteit moeten worden gewaarborgd.
Voorbeelden richtlijnen Richtlijn cholesterolverlagende middelen. Een van de eerste richtlijnen, die op grond van het richtlijnenprogramma tot stand zijn gekomen, is die met betrekking tot cholesterolverlaging.13 In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot de inzet van cholesterolverlagende middelen (statines) bij de primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Informatie over kosteneffectiviteit is meegenomen. Prospectieve studies, waarin het effect van statines op mortaliteit, incidentvrije overleving en kosten werd bestudeerd, vormden de basis voor de kosten-effectiviteitsberekeningen en de daaruit voortvloeiende aanbevelingen voor de inzet van deze middelen. Deze casus heeft geleid tot een discussie over de plaats van kosteneffectiviteit in praktijkrichtlijnen en de verantwoordelijkheid daarbij van de medische professie.14,15 Richtlijn diagnostiek en therapie diep veneuze trombose en longembolie. De optimale diagnostische strategie is in dit geval ook mede bepaald op basis van gegevens over kosteneffectiviteit.16 Met betrekking tot therapie is gevonden, dat thuisbehandeling van acute proxmiale en distale diep veneuze trombose met laagmoleculaire heparines, wat betreft effectiviteit, veiligheid en kwaliteit van leven gelijkwaardig is aan ziekenhuisbehandeling met intraveneuze heparine en dat het kostenbesparend is. Richtlijn aspecifieke rugklachten. Er is geen bewijs gevonden dat verschillen in behandeling ook leiden tot verschillen in beperkingen. Een grootschalige toepassing van dure interventies lijkt in dit geval niet gepast, omdat ze niet bewezen effectiever zijn om het arbeidsverzuim terug te dringen in vergelijking met goedkopere interventies.17
Stelling 2: Het Engelse NICE kan een voorbeeld zijn voor de organisatie van advisering over (nieuwe) technologieën en praktijkrichtlijnen in Nederland. Zijn er buitenlandse voorbeelden van een goede organisatie van de wetenschappelijke onderbouwing van het beleid met betrekking tot de introductie van nieuwe medische technologieën? Wat betreft het geneesmiddelenbeleid zijn er voorbeelden in Australië en Canada, waar vergoedingsbeslissingen systematisch worden onderbouwd met informatie over kosteneffectiviteit.18 Hier vragen we met name aandacht voor de ontwikkelingen in Engeland, waar in 1999 het National Institute for Clinical Excellence (NICE) tot stand gekomen is. Ook in Duitsland is discussie gaande over een soortgelijk ‘Institut für Qualität in der Medizin’. Hoewel er ook kritische geluiden zijn met betrekking tot NICE valt een aantal positieve zaken op: 1. De technologieën die in aanmerking komen voor 'appraisal', worden geselecteerd op basis van expliciete criteria.
10
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Het proces van richtlijnontwikkeling is transparant en onafhankelijk (science based). Bij het proces worden alle belangrijke partijen betrokken (met hoor en wederhoor) met positieve gevolgen voor het draagvlak en acceptatie van aanbevelingen. Er is systematisch aandacht voor kosteneffectiviteit en verdere implicaties voor de gezondheidszorg. Alle beschikbare informatie wordt meegenomen en partijen worden uitgenodigd informatie te overleggen. De resultaten in de vorm van 'technology appraisal guidance' rapporten worden zeer professioneel vorm gegeven (duidelijk, uniform, overzichtelijk) en zijn via een goede website (www.nice.org.uk ) toegankelijk. Sinds kort zijn de richtlijnen 'compulsory' en wordt naleving bewaakt. In korte tijd heeft NICE een stevige reputatie opgebouwd en gaat de invloed zeker verder dan de National Health Service.
NICE vervult in Engeland dus een belangrijke functie met betrekking tot het bieden van ondersteuning met relevante informatie over doelmatigheid van voorzieningen aan hulpverleners en beleidsmakers in de zorg. In Nederland wordt die functie ingevuld door meerdere partijen op een manier die onvoldoende garanties biedt op een significante en transparante bijdrage aan de doelmatigheid van de zorg.
Verbrokkelde structuur van HTA-beleid in Nederland Vele partijen zijn betrokken bij het onderwerp doelmatigheid en 'health technology assessment (HTA)': ZonMw met het programma doelmatigheidsonderzoek, de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) en het gelieerde HTA platform met selectie van onderwerpen voor HTA, de Programmacommissie Doelmatigheid van het CvZ en de kerncommissie HTA van de Gezondheidsraad met onderzoek en advisering over de zgn. 'lijst van 31', en de Commissie Farmaceutische Hulp met geneesmiddelenvergoeding op grond van kosteneffectiviteit. Dit leidt niet tot effectieve inzet van de schaarse kennis en ervaring met de toepassing van HTA in het beleid, zoals dat wel is gelukt met de instelling van NICE in Engeland.
Met de stelselherziening lijkt er meer verantwoordelijkheid richting verzekeraars te verschuiven. Zij zouden kosteneffectief handelen van de verschillende zorgverleners verder kunnen bevorderen (direct, via bijvoorbeeld afspraken in contracten over het gebruik van richtlijnen en de toetsing daarvan; of indirect, via bijvoorbeeld een op richtlijnen geënte vergoeding per diagnose behandel combinatie (DBC) voor ziekenhuizen). Maar ook wanneer de zorgverzekeraars zich in de toekomst meer gaan bezighouden met het inkopen van zorg, zal die functie van doelmatigheidsbevorderend optreden niet automatisch van de grond komen. Individuele zorgverzekeraars zullen dit niet organiseren vanwege het ‘free rider’ probleem, dat wil zeggen dat andere zorgverzekeraars gratis meeprofiteren van (inspanningen tot) doelmatigheidsverbeteringen. Ook zullen ze niet afzonderlijk in staat zijn de middelen en expertise hiervoor in te zetten. Dit blijft dus een
11
verantwoordelijkheid van de centrale overheid en de vraag komt op hoe in Nederland beter in deze functie kan worden voorzien. De tijd lijkt rijp voor een gecoördineerde inspanning van alle betrokken partijen om te bevorderen dat informatie over kosteneffectiviteit tijdig wordt gegenereerd en systematisch wordt ingezet in de stappen 2, 3 en 4. Dit moet gebeuren voor nieuwe belangrijke programma's op het terrein van de 'public health', voor alle geneesmiddelen met aantoonbare grotere effectiviteit dan bestaande middelen, en voor die overige (nieuwe) technologieën waar de kosten hoog zijn, de onzekerheid omtrent de meerwaarde aanzienlijk is of de kans op ondoelmatige inzet hoog is (vergelijk ook de criteria gehanteerd door NICE). Er moet dus worden voortgebouwd op bestaande activiteiten, maar dat in een strakke regie en met een meer systematische aandacht voor implementatie dan momenteel. Op die wijze kan de kennis die in Nederland en elders op dit terrein reeds aanwezig is, zich maximaal vertalen in een meer doelmatige zorg. De Gezondheidsraad denkt aan een onafhankelijk instelling à la NICE voor de beoordeling van bestaande en nieuwe voorzieningen in de zorg. De Gezondheidsraad schrijft in haar recente advies over de ‘Contouren van het basispakket’ dat er een nationaal beoordelingskader dient te worden gecreëerd dat de overheid van ‘zwaarwegende adviezen’ dient.19 Zoals de Gezondheidsraad aangeeft: ‘op dit moment ontbreekt in Nederland een organisatie die de bedoelde procedures zou kunnen uitvoeren.’ Maar hoe dient zo’n organisatie er dan uit te zien? De Gezondheidsraad ‘laat in het midden of de uitvoering ervan moet worden overgelaten aan één instituut of aan een geformaliseerd werkverband van verschillende organisaties’, maar geeft wel aan dat het momenteel niet goed denkbaar is ‘dat het ministerie van VWS of één van zijn bestaande adviesorganen deze taak volledig op zich neemt.’ Zij benadrukt de onafhankelijkheid van een dergelijk orgaan en het belang van een structuur die gezag inboezemt.
De vraag is of een Nederlandse NICE past in een context, waarin de overheid zich terugtrekt ten faveure van de regionale actoren en waarin partijen veel meer vrijheid kennen dan in de 'command and control' structuur van de National Health Service. Wij denken dat het onderbrengen van de regiefunctie op dit terrein in een nieuwe institutie noodzakelijk is gegeven de lastige keuzen in de toekomst over wat nog wel en wat niet meer collectief financierbaar is. Effectiviteits- en doelmatigheidsoverwegingen kunnen bij deze keuzen niet meer ontbreken. Samenbrengen van activiteiten als selectie van onderwerpen, creatie van draagvlak door inspraak en transparantie, opstellen van 'evidence based' aanbevelingen, en disseminatie daarvan is een belangrijke stap naar verantwoorde besluitvorming. Dit dient bij voorkeur te gebeuren in een niet ambtelijke omgeving, waar het opstellen van aanbevelingen geheel wordt gedreven vanuit medisch inhoudelijke kennis en wetenschappelijke informatie over kosteneffectiviteit. Daarbij dient, zoals ook bij de Gezondheidsraad gebeurt, gebruik gemaakt te worden van de beste in Nederland beschikbare expertise.
12
Stelling 3: De beoordeling van nieuwe technologieën dient onafhankelijk en op enige afstand van het beleid plaats te vinden. Eén van de mogelijkheden om dit gestalte te geven is het oprichten van een nationaal instituut. Een dergelijk instituut zou met betrekking tot beslissingen over het pakket van zorg een zwaardere positie kunnen innemen dan bij de ontwikkeling van richtlijnen voor de zorg.20 Het instituut zal moeten optreden als een orgaan dat adviseert aan de overheid omtrent pakketafbakening, en het zal moeten fungeren als kenniscentrum en facilitator voor medisch wetenschappelijke verenigingen, die in het kader van hun kwaliteitsbeleid onder meer praktijkrichtlijnen ontwikkelen. Wat betreft de advisering over pakket zouden dan bepaalde taken van de Gezondheidsraad (onder andere kerncommissie MTA) en van het CvZ (zoals de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) voor wat betreft de vergoedingsbeslissing) in het instituut kunnen worden ondergebracht. Voor wat betreft de tweede functie zou men kunnen denken aan de soort infrastructurele ondersteuning die in het richtlijnenprogramma 1997-2002 door het institute for Medical Technology Assessment (iMTA) en het CBO werd gegeven aan de medisch wetenschappelijke verenigingen ter vervaardiging van richtlijnen voor kosteneffectieve zorg. Daarnaast zou het instituut de taak moeten krijgen om bestaande praktijken kritisch te beschouwen wanneer er een onderbouwd vermoeden van ondoelmatigheid is. Criteria op basis waarvan technologieën voor (her)beoordeling in aanmerking komen, zoals ook in het geval van NICE zijn geformuleerd, zijn daarbij van groot belang. Gegeven de vaak geladen politieke discussies over pakketbeslissingen (en de gebleken moeite om noodzakelijke maar impopulaire maatregelen te nemen) zou een meer afstandelijke en wetenschappelijk gefundeerde advisering over de samenstelling van het pakket wenselijk kunnen worden geacht. Besluitvorming over de introductie van nieuwe technologieën en over de juiste indicatiestelling dient te zijn gebaseerd op een verantwoorde weging van relevante criteria waarvoor betrouwbare gegevens worden aangeleverd. Daarbinnen past ook een zorgvuldige afweging van kosten en effecten. Een publieke discussie over specifieke, vaak schrijnende, gevallen kan zo’n proces doorkruisen; het zou beter zijn om patiëntenorganisaties een duidelijke, vooraf gestructureerde, rol te geven in de beleidsvoorbereiding. Effectiviteits- en doelmatigheidsonderzoek is hiertoe noodzakelijk. Dit betekent niet zozeer een intensivering van dit onderzoek, maar eerder een andere inzet van onderzoeksgelden. In dat verband is het interessant te constateren, dat in Nederland met name (relatief duur) onderzoek met primaire dataverzameling, veelal in combinatie met klinische trials, wordt gefinancierd (bijvoorbeeld vanuit het doelmatigheidsprogramma ZonMw), terwijl vanuit het “research & development” programma in Engeland veel zogenaamde secundaire analyses worden gefinancierd (vgl. Stevens en Milne)21 . Ook in het kader van het National Institute for Clinical Excellence (NICE) worden voornamelijk systematische reviews, soms aangevuld met modelleerwerk, gedaan ter onderbouwing van adviezen. Ook in Zweden zijn de rapporten van de Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU) vooral gebaseerd op systematische reviews. Voor de directe beleidsvoorbereiding zou synthese van bestaand materiaal en toespitsing op de Nederlandse situatie in een
13
aantal gevallen kunnen volstaan. Het gaat dus niet zozeer onderzoeksmiddelen maar om een meer beleidsgerichte inzet daarvan.
om
meer
Stelling 4: Draagvlak en slagvaardigheid zijn van groot belang voor een instituut dat zich bezig gaat houden met het bevorderen van effectiviteit en doelmatigheid in de zorg. Wij denken dat een bundeling van activiteiten op dit terrein, mogelijk in een nieuwe institutie, noodzakelijk is. Evenals in Engeland zou daarbij uitgegaan kunnen worden van een slagvaardige kleine staf met medische, epidemiologische, economische en statistische expertise, alsmede kennis op het terrein van implementatie en communicatie. Voorts lijkt voor het draagvlak onontbeerlijk dat er een adviesraad komt met vertegenwoordiging vanuit de medische professie, patiënten, financiers en industrie. Uiteraard zou de overheid scherp moeten toezien op het functioneren van het orgaan en ook inbreng moeten leveren bij de bepaling van de agenda van te beschouwen onderwerpen zoals het ‘Department of Health and Social Services’ dat ook bij NICE doet. Er zou, evenals bij NICE (en in Nederland bij de Gezondheidsraad) gewerkt moeten worden met commissies met topexperts op de relevante terreinen. Daarnaast zouden goede relaties moeten worden opgebouwd met wetenschappelijke instituten op relevante expertiseterreinen (bijv. de Cochrane Collaboration, de verschillende medische faculteiten, het CBO en de verschillende HTA-instituten zoals het iMTA), opdat objectieve informatie kan worden betrokken bij de besluitvorming naast inbreng van belanghebbende partijen. Ook dient de benodigde infrastructuur geschapen te worden, waarmee effectiviteit en doelmatigheidsinformatie, juist ook uit de praktijk, op een systematische wijze wordt verzameld en beoordeeld. Nu wordt veel informatie niet verzameld of gebruikt, waardoor sluipenderwijs ondoelmatige praktijken kunnen ontstaan. Het instituut dient ook in dat opzicht voldoende draagvlak te creëren, ten einde informatiestromen vanuit de verschillende zorginstellingen op gang te brengen (over behandeltrajecten en de daarmee gepaard gaande kosten en effecten), die kunnen worden beoordeeld, waarna mogelijk maatregelen worden aanbevolen en tenminste de geanalyseerde gegevens weer worden teruggekoppeld naar de instellingen. Juist door bevoegdheden te bundelen en te koppelen aan de benodigde expertise kan een slagvaardig, onafhankelijk instituut ontstaan, die de systematische aandacht voor doelmatigheid op de verschillende momenten kan bewaken. Een breed netwerk om het instituut heen zorgt voor de wisselwerking tussen praktijk en besluitvorming en voor het benodigde draagvlak.
Stelling 5: Een onafhankelijk instituut sluit aan bij het principe van ‘geconditioneerde zelfregulering’ en de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI). In de huidige kwaliteitswetgeving wordt doelmatigheid nadrukkelijk gezien als een aspect van kwaliteit. Zo is uit hoofde van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI) de zorgaanbieder gehouden verantwoorde zorg aan te bieden. De KZI komt voort uit een nieuwe sturingsvisie van de overheid, die wel bekend staat als ‘geconditioneerde
14
zelfregulering’. Volgens die visie stelt de overheid landelijk de kaders vast, waarbinnen de actoren van het maatschappelijke middenveld zelf hun eigen verantwoordelijkheid dienen te nemen. Als kaderwet veronderstelt de KZI, dat de partijen in het veld, en dan primair de zorgaanbieders, zelf invulling geven aan het begrip ‘verantwoorde zorg’. Zij doen dat onder meer door nadere normering in de vorm van standaardisering, protocollering en richtlijnontwikkeling. Voorts is het ook aan diezelfde partijen, de zorgaanbieders weer voorop, om toe te zien op de naleving van die in protocollen, richtlijnen, standaarden en gedragsregels neergelegde normen. De overheid, in de vorm van de Minister van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, houdt tenslotte ‘toezicht op toezicht’. Evaluatie van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI) signaleert onvoldoende toetsing op kwaliteitsbeleid. De onlangs uitgevoerde evaluatie van de KZI bracht aan het licht dat de taken en verantwoordelijkheden van patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars nog onvoldoende uit de verf komen.22 Blijkens de evaluatie geven deze partijen nog niet op duidelijke wijze invulling aan hun toetsende rol met betrekking tot het kwaliteitsbeleid van de zorgaanbieders. Wat betreft de zorgverzekeraars werd tevens opgemerkt dat hun verantwoordelijkheden voor de kwaliteit van de zorg nog niet duidelijk genoeg in de wetgeving zijn verankerd. Een onafhankelijk instituut biedt voor zorgverzekeraars een uitgelezen kans om hun verantwoordelijkheden te nemen in het kwaliteitsbeleid en zou kunnen leiden tot een heldere taakafbakening van zorgaanbieders en patiëntenorganisaties. De invulling van het begrip ‘verantwoorde zorg’ door middel van nadere normering geschiedt momenteel volop door organisaties van zorgaanbieders. Deze normering heeft evenwel vooral betrekking op de effectiviteit van medisch-technische praktijken en handelingen. In lijn met de bevindingen van de evaluatie zouden patiëntenorganisaties zich daarentegen moeten toeleggen op de nadere normering en toetsing van medische handelingen en praktijken die meer in de organisatorische sfeer liggen dan wel de omgang met patiëntenrechten betreffen. Vraagstukken van efficiëntie liggen dan hoofdzakelijk op de weg van de zorgverzekeraars. Zijn er bijvoorbeeld meerdere therapieën even effectief, dan zou een zorgverzekeraar het instituut kunnen vragen te onderzoeken welke de meest doelmatige is. De zorgverzekeraar zou vervolgens kunnen bedingen dat de meest doelmatige van deze therapieën wordt opgenomen in de kwaliteitsparagraaf van een zorgovereenkomst. Het is dan vervolgens weer aan de individuele verzekeraar om toe te zien dat de wederpartij, de individuele zorgaanbieder, zijn verplichtingen dienaangaande nakomt. Op deze wijze kunnen meer abstracte richtlijnen en kennis over effectiviteit en doelmatigheid zich vertalen in de zorgpraktijk.
15
Samenvattend heeft het Nederlandse zorgstelsel behoefte aan de volgende producten: • aanbevelingen aan de overheid en zorgverzekeraars over de introductie en vergoeding van nieuwe preventieve, diagnostische en therapeutische programma’s. • aanbevelingen aan de overheid over de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen, waarvoor de producent een hogere prijs vraagt dan die van vergelijkbare bestaande producten. • aanbevelingen aan de overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders over het gebruik van hulpmiddelen. • aanbevelingen aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders over verbetering van de doelmatigheid van bestaande technologieën en praktijken in de zorg. • aanbevelingen aan overheid en zorgverzekeraars over mogelijke ‘risk sharing arrangements’. Juridisch gezien valt er veel te zeggen voor een uitbreiding van de wetsfamilie van de KZI met een Wet tot instelling van een nationaal instituut voor bevordering van effectiviteit en doelmatigheid in de zorg, waarin op heldere wijze de criteria en de procedures zijn aangegeven op basis waarvan en volgens welke men tot doelmatigheidsuitspraken komt. De vrees dat de werkzaamheden van een nationaal instituut zullen leiden tot inperking van de medisch-professionele autonomie van zorgaanbieders is ongegrond. Blijkens civielrechtelijke en tuchtrechtelijke jurisprudentie kunnen zorgaanbieders zich immer op deze autonomie beroepen.23 Afwijken van een richtlijn, protocol, standaard of gedragsregel is altijd toegestaan, mits dit gemotiveerd gebeurt. Kunnen zorgaanbieders wijzen op factoren gelegen aan de zijde van de patiënt die dergelijk gedrag rechtvaardigen, dan is er zelfs een verplichting tot afwijken. Nadere normering zal aan dit gegeven niets afdoen. Kortom, het iMTA bepleit voor een systematische inzet van het effectiviteits- en het doelmatigheidscriterium in de zorg. Hiertoe moeten bestaande expertise en taken, nu bij verschillende organen, gebundeld worden en eventueel in een onafhankelijk en slagvaardig nationaal instituut worden ondergebracht. Dit instituut dient duidelijke bevoegdheden te hebben en de benodigde expertise voor moeilijke pakketafwegingen te hebben. Er dient een einde te komen aan de onvoldoende en verbrokkelde aandacht voor effectiviteit en doelmatigheid, die de Nederlandse zorg thans kenmerkt. Gegeven de wensen van de overheid om de doelmatigheid in de zorg te bevorderen en in 2006 de stelselwijziging in de zorg te hebben doorgevoerd, zou ernaar gestreefd moeten worden om dat in hetzelfde jaar, of zo mogelijk eerder, te realiseren.
16
Literatuur 1. Manifest iBMG. Twintig zorgpunten over het toekomstige zorgstelsel. Instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg. Erasmus Universiteit Rotterdam, 2002 2. LBL, Expertisecentrum leeftijd en maatschappij. Vergrijzing en de kosten van de gezondheidszorg. Utrecht, 2003. 3. PHARMO instituut. Kosten van geneesmiddelen in ziekenhuizen: Nu en in de toekomst. Utrecht, 2002 4. Sturmans F en de Zwart O. Realistische benadering van legionella nodig. NRC, 31 oktober 2000. 5. Oortwijn WJ en Wilt GJ van der. Verdelende rechtvaardigheid in beleidsondersteunend onderzoek in de gezondheidszorg. Analyse van zes ontwikkelingsgeneeskunde projecten. Universitair Medisch Centrum St. Radboud. Nijmegen, 2003. 6. Boer B. Onderzoek op maat. Een verkenning van factoren voor het gebruik van Medical Technology Assessment. Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam, 2002. 7. Ziekenfondsraad. De grenzen aan de groei van het verstrekkingenpakket. Amstelveen, 1985. 8. Rutten FFH en Brouwer WBF. Meer zorg bij beperkt budget; een pleidooi voor een betere inzet van het doelmatigheidscriterium. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 2254-2258 9. Herings RMC, Leufkens HGM, Heerdink ER, Klungel OH, BreekveldtPostma NP. Chronische Farmacotherapie Voortgezet. PHARMO instituut, Utrecht, 2002 10. Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC, et al. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med. 2003;349: 658-65. 11. Kremer JA, Beekhuizen W, Bots RS, et al. Resultaten van in-vitro fertilisaties in Nederland, 1996-2000. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 2358-2363. 12. Zwart-van Rijkom JEF, Broekmans FJ, Leufkens HGM. From human menopausal gonadrotropins (hMG) throug purified urinary follicle stimulating hormone (FSH) preparations to recombinant FSH: a substitution study. Human Reproduction 2002 13. Casparie AF, Hout BA van, Simoons ML. Richtlijnen en kosten. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 2075-2008. 14. Tijssen JGP, Simoons ML, van Everdingen JJE. Landelijke richtlijnen voor het klinisch handelen, een methodologische beschouwing. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 2078-2082 15. Stedehouwer CDA. Beleidsadviezen aan artsen en economische overwegingen daarbij; verdiensten en bezwaren. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 776-778. 16. CBO richtlijn. Diep veneuze trombose en longembolie. CBO, Utrecht 1998. 17. CBO richtlijn. Aspecifieke lage rugklachten. CBO, Utrecht, 2003. 18. Harris A., Buxton M., O'Brien B., Rutten F., Drummond M. Using economic evidence in reimbursement decisions for health technologies: experience in 4 countries. Expert Review Pharmacoeconomics Outcomes Research 2001; 1: 712
17
19. Gezondheidsraad. Contouren van het basispakket. nr. 2003/02, Den Haag, 2003 20. Brouwer WBF, Buijsen MJAM, Rutten FFH. Op naar een Nationaal Instituut voor Effectiviteit en Doelmatigheid in de Zorg. Tijdschr Soc Geneeskd 2003; 81: 293-296 21. Stevens A, Milne R. Health technology assessment in England and Wales. Int J Technology Assessment in Health Care (forthcoming) 22. Casparie AF et al. Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen. Den Haag: ZonMw, november 2001 (reeks evaluatie regelgeving: deel 8), p. 9 23. Buijsen MAJM. Richtsnoeren voor artsen: hun toepassing in de rechtspraak. Tijdschr voor Gezondheidsrecht 2001; 1: 19-33.
18
