Donorgondozás Gyakorlati összefoglaló Szenohradszki Katalin Pécs, 2015.
Agyhalál és donor fogalma • Az agy (beleértve az agytörzset) működésének teljes, irreverzibilis megszűnése • Donor: az a személy, aki szervet, szövetet adományoz más szervezetébe ültetés céljából, ill. akinek halála után szervet, szövetet vesznek ki e célból
Mi a donorgondozás? • Olyan intenzív kezelési tevékenység, mely során a beteg mint individuum már megszűnt létezni, de komplex intenzív terápiás eljárásokkal biztosítjuk a transzplantálandó szervek optimális funkcióit a szervkivételig.
Leggyakoribb kóroki tényezők melyek agyhalállal végződhetnek • Koponya trauma • Haemorrhagias vagy ischaemiás agyi katasztrófák • Kórlefolyás: • Elsődleges agykárosodás (vérzés, lágyulás) • Másodlagos agykárosodás (hypoxia stb.)
Agyhalál megállapítását kizáró körülmények • Mérgezés, gyógyszerhatás, neuromuscularis block (szedativumok: felezési idő 4x-se, se-szint, vizelet) • Shock, metabolikus v. endokrin kóma • Kihűlés (rectal hőmérséklet 35 C alatt) • De: láz esetén sem állapítható meg (nincs leírva)
• Gyulladásos idegrendszeri betegségek (agytörzsi encephalitis, polyneuritis stb.) – TANFOLYAM!
Donációt kizáró körülmények • • • •
Aktív Tbc HIV gyanúja, HBsAg poztivitás, anti-HCV poz. Varians Creutzfeld Jacob betegség Malignus betegség (kiv.: basalioma, in situ portio cc., egyes agytumorok) • Kötőszövet betegség • Agranulocytosis, aplasticus anaemia • haemophilia
Agyhalál első észlelése • Az agyműködés teljes hiányának megállapítása • mély eszméletlenség (nincs spontán motoros jelenség, rigor, spasmus, dekortikációs, decerebrációs tónus) • Agytörzsi reflexek hiánya
–DE! – Spinalis reflexek nem zárják ki az agyhalált! • (pl. Lázár-jel)
Vizsgálandó agytörzsi reflexek I. • 1. pupilla reflex • 2. cornea reflex • 3. trigemino-facialis fájdalmi reakciók – Trigeminus kilépési pontjainak kompressziója
• 4. vestibulo-ocularis reflex -kalorikus ingerlés (50 ml jeges víz, mko, 15 perc) nystagmus?
-babafej tünet
Vizsgálandó agytörzsi reflexek II. • 5. köhögési reflex: garat, trachea, bronchus ingerlése • 6. Apnoe-teszt – Art. pCO2= 38-42 Hgmm – 10 perc 100% O2 lélegeztetés – Beteget géptől elválasztani, 6 l/min O2-t szívóval a tubusba juttatni (nem rákötni a tubus végére!) – Ismételt Astrup, 60 Hgmm pCO2-ig: spontán légz?
A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása • 3 éves kor fölött: – elsődleges agykárosodás esetén: 12 óra – másodlagos károsodás esetén 72 óra
• 5 hetes-3 éves kor: 24 óra
• Újszülött: 72 óra
Bizonyító erejű műszeres vizsgálatok • Ismételt transcranialis Doppler (30 perc) – Csak ha előtte már vizsgálták- tapasztalt vizsgáló (neurosonografiai képzés)
• Négyér angiografia – Kiválthatják a megfigyelési időt (izotópvizsgálat – kevés helyen reális) MR angio?
Adminisztratív teendők 1. OVSZ Szervkoordinációs Iroda Tel.: 06-80-203-867 2. OTNY Tel.: 06-1-216-7791 (fax érkezik)
Kommunikáció a családdal • Értesíteni a családot a halál bekövetkeztéről – Kiskorú donor esetén beleegyezés szükséges!
• Megfelelő körülmények tájékoztatásra, (jogi szabályozás, orvosi információk) beszélgetésre „szervadományozás” – megfelelő kommunikáció • Leggyakoribb hibák: „gépek tartják életben”, „ha később agyhalott lenne,beleegyeznének?” –TANFOLYAM!
A donor gondozása-keringés 1. • 1. Keringés stabilizálása, szervperfúzió biztosítása -Kórfolyamat: • Beékelődés (hypertensio, bradycardia, ritmus zavarok, VES arrhythmia, AV-disszociáció) • Cathecolamin kiáramlás (tachycardia, fibrillatio)
-Teendők: ionstatus rendezése, rövid hatású β- blokk. (esmolol)- rövid ideig szükséges általában labetalol, betaloc, urapidil módjával - hosszabb féléletidő
A donor gondozása- keringés 2. • 2. Cerebrospinalis disconnectio – agyi halál – Megszűnik a szabályozás, vasodilatatio, pumpafunkció ↓, hypovolaemia → hypotensio Kezelés: (100-as szabály: SBP=100 Hgmm) 1.agresszív folyadékpótlás: cristalloid, ½ Ringer, 5% glucose. Kolloid vesedonáció esetén mértékkel!! Trafo csak szüks. Szerint (Haes jelenleg tilos) 2. Sz. sz. desmopressin (Minirin)- bátran 3. cathecholamin csak normovolaemia esetén: első Noradrenalin, sz.sz. Dopamin, Dobut. Vasopressin, (szívdonáció?? myocardium károsodás, receptor depletio)
Lélegeztetés • Hypoxia okai: – Contusio, atelektázia, ptx, pneumonia, neurogen tüdőoedema Kezelés: • lélegeztetés célértékei: paO2 >80 Hgmm, O2 sat >92%, FiO2 < 0.4, PEEP ~ 5 H2Ocm, PIP < 40 H2Ocm, TV ~8-10 ml/tskg • PaO2/FiO2 > 300 → jobb transplantációs eredmény! • Ápolás! Betegforgatás, fiziotherapia • Bronchoscopia szükség szerint
Metabolikus, hormonalis zavarok • Ok: hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely működés zavara (instabil haemodin.) Metilprednisolon: 15 mg/kg bólus, ismétlés 24 óra múlva
Arginin-vasopressin: 1NE bólus, 0.6-2.4 NE/óra folyamatosan
Inzulin! Trijódtironin: 4 µg/kg bólus, majd 3 µg/kg – elhúzódó kezelés esetén Vércukorszint szerint adagolni, cél a normoglycaemia
Diabetes insipidus • Hypophysis elégtelenség: ADH hiány → szabadvíz vesztés, hypovolaemia, SeNa ↑
Felismerése:
polyuria: óradiurézis> 300 ml/óra, > 4 ml/tskg/óra se Na > 150 mmol/l VIGYÁZZ! NEM AZONNAL EMELKEDIK! se osm. > 310 mosmol/l vizelet osm. < 300 mosmol/l vizelet fajsúly < 1005, Na <10 mmol/l
Diabetes insipidus kezelése Folyadékpótlás (cristalloidok, 1/2, 1/4-es Ringer, 5%-os glucose) Infúziós pumpával, az óradiuresist követve!
Ioneltérések rendezése Hormonszubsztitució: Desmopressin (Minirin®): 0.6-2 µg 6-12 óránként i.v. Agynyomásfokozódástól nem kell tartani!
Vasopressin (Pitressin®): 0.01-0.04 E/perc i.v.
Testhőmérséklet, alvadási zavarok Poikilothermia (kihűlés: alvadászavar, cold-diuresis, ritmuszavarok)
Meg kell előzni: takaró, melegített infúziók Coagulopathia (oka: hypothermia, szöveti thromboplastin, fibrinolysis, vérzés)
Szubsztitúció csak manifeszt vérzés esetén javasolt
Képalkotó vizsgálatok • A donáció sikerét segítheti: – Mrtg – Hasi UH – CT vagy MR vizsgálat (kontrasztanyag csak ha feltétlen szükséges)
– Echocardiografia
Agyhalál megállapítása • A megfigyelési idő után (4 óránkénti ismételt agytörzsi vizsgálatok, dokumentálás!) • 3 tagú szakorvosokból álló team (nem szükséges intenzíves, a transplant team tagja nem lehet) • Megfelelő űrlapot kitölteni, időpontot megjelölni
Szervdonáció dokumentumai • ovsz.hu → „szervdonáció” → az oldal jobb oldalán piros betűs lista: „Dokumentumok” : „szervdonáció lebonyolítás dokumentumai”
• „MAITT szervdonáció protokollja, „Donorlekérdező”, „Agyhalál megállapítása”, „Jegyzőkönyv az agyhalál megállapításáról”,
További űrlapok • Rákattintunk a „pécsi …stb. régió” címszóra: • „Vírusszerológiai vizsgálatkérő lap”, „Vércsoport szerológiai vizsgálatkérő lap” • stb.
