GYAKORLATI GYERMEKGYÓGYÁSZAT
VÁLTOZÓ DIAGNOSZTIKAI ÉS THERÁPIÁS ELJÁRÁSOK A GYERMEKPULMONOLÓGIÁBAN
Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika Medico Uno Rt.
2007. február 1.
2
TARTALOM
1. Új non-invazív lehetıségek obstruktív pulmonológiai kórképekben Dr. Vass Géza
3
2. Postintubációs subglotticus stenosisok mőtéti kezelése Dr. Kálmán Attila
13
3. Bronchológiai vizsgálatok újszülötteken, koraszülötteken Dr. Kovács Lajos
19
4. Újabb kezelési lehetıségekrıl a mucoviscidosisban Dr. Póder György
25
3
1. Új non-invazív vizsgálati lehetıségek obstruktív pulmonológiai kórképekben Dr. Vass Géza Non-invazív vizsgálómódszerek helye a légutak vizsgálatában •
Hagyományos módszerek: – légzésfunkció – röntgen – a légutak fokozott válaszkészsége
•
Újabb módszerek: – köpet-indukció – a kilélegzett levegı vizsgálata • gáz-fázis: nitrogén-monoxid (NO), CO, stb. • folyadék-fázis (= kilégzett levegı kondenzálása)
1. Köpet-indukció 2. Kilélegzett NO 3. Kilégzett levegı kondenzátuma Köpetindukció • • • • •
Bickerman (1958), elsı nemzetközi ajánlás (2002) technika: hypertoniás sóoldat belélegzése 15 percig elıny: non-invazív módon nyert alsó légúti minta hátrány: idı-, szaktudás- és költségigényes vizsgált paraméterek: eosinophil sejtszám
•
klinikai alkalmazhatóság: – köpet eosinophil sejt arányos az asztma súlyosságával – differenciál-diagnózis (súlyos asztma, COPD, krónikus köhögés) – szteroid-terápia hatásossága, követése
Az NO története Orvosi Nóbel-díj 1998.
Robert F. Furchgott
Louis Ignarro •
kilégzett levegı NO: Gustafsson 1993.
Ferid Murad
4
A légúti NO élettana L-arginin
L-citrullin
O2, NADPH NOS
konstitutív NOS
NO
indukálható NOS
• ér-endothel értágítás (terápia!) • légutak falában, makrofág • idegvégzıdés bronchustágítás • gyulladásos molekulák aktiválják, • ciliáris rendszer ciliáris „ütések” szteroid gátolja • fertızés elleni védelem, Th2eltolódás – gyulladás fokozás, szövetkárosítás A kilégzett NO mérése
Normál érték: 10-15ppm
5 •
•
elıny: – – – – – –
non-invazív alsó légúti (eosinophiles) gyulladásról ad felvilágosítást gyors, azonnal ad eredményt könnyen kivitelezhetı, nem igényel szaktudást nem megterhelı, súlyos beteggel is elvégezhetı jól reprodukálható, ismételhetı
hátrány: – drága – bizonyos fokú kooperációt igényel (gyerekek!)
Kilégzett NO szintjét befolyásoló tényezık
betegségek
egyéb tényezık
Emeli asztma bronchiale (atopiás) fertızés bronchiectasia graft rejekció kollagén betegség rhinitis gyulladásos bélbetegség magas környezeti NO légzés visszatartása hiperventiláció fizikai aktivitás étel (zöldség, NO3-miatt) bronchodilatátor, L-arginin
Csökkenti cisztikus fibrózis (nyákdugó) pulmonalis hipertónia (endothel-károsodás) szisztémás hipertónia Kartagener-szindróma (ciliaris defektus, nazális NO!) szteroid dohányzás spirometria alkohol bronchuskonstrikció NOS-gátló
A kilégzett NO klinikai alkalmazhatósága • •
•
számos helyen már rutin-szerően alkalmazzák asztma diagnózisa: – alsó légúti gyulladás mértékének megítélése (szteroid!) – krónikus köhögés differenciál-diagnózisa – asztma-COPD elkülönítése – rhinitisesek szőrése asztmára – korai terápia asztma terápia: – pontosabb beállítás? – beteg kooperáció
6
A kilégzett levegı kondenzálása
a kilégzett levegı útja
hőtıberendezés
szájrész egyirányúsító szeleppel
belélegzett környezeti levegı
kondenzátum (1-3 ml)
7
A kondenzátumban mérhetı molekulák gyulladásos sejtek O2– szuperoxid
NO nitrogén-monoxid
O2
H2O2
nitrit nitrát
NO2– NO3–
hidrogénperoxid
ONOO– peroxinitrit
IL-4, IFN-γ leukotrién-B4/C4/D4/E4 prosztaglandin-E2 adenozin ammónia
PROTEINEK glutation LIPIDEK
nitrozotiol nitrotirozi
TBARs 8-izoprosztán aldehid
pH
gyulladásos mediátorok
oxidatív stressz KILÉGZETT LEVEGİ KONDENZÁTUMA
8 •
•
•
elıny: – alsó légúti minta non-invazív módon – egyszerő, könnyen kivitelezhetı – nem megterhelı (súlyos betegek, gyerekek) – sokféle molekula vizsgálható hátrány: – az eredményre várni kell – híg minta, rossz reprodukálhatóság – klinikai alkalmazhatóság: – differenciál-diagnózis? – betegség-követés? – terápia-beállítás? – szövetkárosodás, betegség-súlyosság megállapítása?
Összefoglalás • •
a kilégzett levegı NO szintjének mérése számos helyen elérhetı módszer az asthma bronchiale diagnózisához, a szteroid-kezelés beállításához a non-invazív módszerek (úm. köpet-indukció, kilégzett levegı kondezálása) segítségünkre lehetnek légúti betegségek differenciál-diagnosztikájában, a terápia követésében
A kilégzett NO mérése
Normál érték: 10-15ppm
9 Kilélegzett CO
hem
biliverdin
NADPH
Fe HO •
CO
biliverdin (ill. bilirubin) antioxidáns; HO szerepe védekezés oxidatív stresszel szemben CO szerepe bizonytalan kilégzett CO: – emelkedik: dohányzásban, CO-mérgezésben, asztmában, bronchiectásiában – csökkent: szteroid hatására klinikai alkalmazhatósága: dohányzás non-invazív követése
• •
• •
A kilégzett levegı kondenzátumának adenozin szintje emelkedett szteroid-naiv asztmásokban és összefüggést mutat a FeNO-val ADENOZIN
FeNO
40
60 p<0,01
35
p<0,05
p<0,001 p<0,05 p<0,001
40
adenozin, nM
50
30
40 ppb
25
nM
korreláció
20 15
30 20
30
r=0,398 p=0,0081
20
10
10
10
5
0
0
EK
SzN SzT ASZTMÁS
EK
SzN SzT ASZTMÁS
0 0
10
20
30
40
50
kilélegzett NO, ppb
Huszár É, Vass G, Vizi É, Csoma Zs, Barát E, Molnár-Világos Gy, Herjavecz I, Horváth I. Eur Respir J. 2002;20:1393-8. – IF: 2.999
10 Új eredmények összefoglalása orron át való belégzés mellett: • több kondenzátum • rhinitisben: mediátorszint-változás ADENOZIN jól mérhetı HPLC-vel ↑szteroid-naiv asztma ↑nem-asztmás rhinitis • korrelál a FeNO-val
potenciális gyulladásos marker
orrüreg allergiás rhinitisben: • magas adenozin szint • gyulladásos mediátorok „lelélegzése” az alsó légutakba? nyál-szájüreg: • közvetlen kontamináció elhanyagolható • ammónia szájüregbıl (illékony volta miatt?) adenozin és TXB2 alsó légutakból
Köpetindukció • • • • • •
•
•
eredet: Bickerman (1958), nemzetközi ajánlás (2002) technika: hypertoniás sóoldat belélegzése 15 percig, 5 percenként felköhögés (légúti secretum) steril tartályba feldolgozás: homogenizálás, centrifugálás: a felülúszó lefagyasztása késıbbi mérésekhez, a sejtes állományból kenetkészítés, megfestés orális kontamináció (laphámsejt-arány): <10% elıny: BAL helyett non-invazív alsó légúti minta hátrány: – légúti obstrukció (légzésfunkció elıtte-utána) – neutrophiles gyulladást provokál (24 órás szünetet kell tartani) – idı- (120 perc mintafeldolgozás), szaktudás- és költségigényes sejtes fázis: – eosinophil sejtszám-arány (<2,5%): asztma, COPD – neutrophil sejtszám-arány: asztma exacerb., COPD – lymphocyta FACS (sacroidosis), tenyésztés, citokin-, DNS-, RNS-, proteintartalom nem-sejtes fázis: – mediátorok (ECP), pontatlan a hígulás miatt
11 •
eosinophil sejtszám: – spec. és szenz. asztmára – összefügg a betegség súlyosságával (mérve mivel?) – szteroidra dózis-függıen csökkent (még abban a tartományban is, ahol eNO már normál!!) – nem függ össze: tünet, légzésfunkc., hiperreakt.
eNO eredete • •
egészségesek: nazális NO (bakteriális v. saját sejt), alsólégútak falából ill. tüdıkeringésbıl diffúzióval (cNOS) asztmások: alsó légutakból elsısorban, ott is légutak falából ill. alveolaris makrofágokból (iNOS)
eNO mérésének technikája (életkor??) • • • • • • •
•
nazális NO kizárása (3+-0,4 Hgmm-es ellenállás miatt a lágyszájpad bezár) NO fordítottan arányos a kilégzési áramlással, ezért egyenletesen (5-6 L/perc) kell kifújni a levegıt környezeti NO<5ppb kemilumineszcens módszer (ózonnal reagálva fény keletkezik, érz: <1ppb) online-offline módszer min. 3mp-es plató, <12év 2mp-es plató kell elıny: non-invazív, gyors, nem igényel különösebb szaktudást, azonnal ad eredményt (on-line esetében), nem megterhelı, alsó légutakról ad információt, tetszésszerően ismételhetı, súlyos betegekkel is, reprodukálható hátrány: drága mőszer, biz. fokú kooperáció igényel (gyerekek)
eNO asztmában • • • •
keletkezés: iNOS (gyulladásos citokinek) szerep: érdilatáció?, bronchusdilatáció?, gyulladásfokozás? csak atópiásokban emelkedett (miért?) összefügg: köpet eosinophil sejtszámarány, légúti hiperreaktivitás, akut exacerbáció, inhalációs-szteroid dózisa (kb. 2-3 hét)
eNO klinikai alkalmazhatósága •
•
differenciáldiagnózis: krónikus köhögés, asztma-COPD (szenz. és spec. asztmára (%k??: AJRCCM 1999;159:1810-3)), rhinitisesek szőrése asztmára – korai terápia (remodelling megelızésére) terápia követése: – N Engl J cikk (jobb beállítás??) – beteg kooperáció
eNO COPD-ben •
asztma-COPD elkülönítése
12 nNO mérése • •
egyenletes áramlás (visszatartott levegıvel), alsó légúti NO kizárása (lágyszájpad zárása) ciliáris defektusban diagnosztikus (szenz. és spec. %-ban???)
13
2. Postintubációs subglottikus stenosisok mőtéti kezelése Dr. Kálmán Attila Léguti obstructio okai Supraglottikus apertura piriformis stenosis choanalis atresia congenitalis epulis, teratoma macroglossia micrognathia Glottikus laryngomalacia laryngeal web, atresia hangszalag bénulás cysta, laryngokele Subglottikus Subglottikus stenosis (SGS) Haemangioma, lymphangioma, stenosis 1965-tıl újszülöttek tartós gépi lélegeztetése IT tubussal túl nagy vagy nem megfelelıen rögzített tubus nyálkahártyafekély
stenosis
Subglottikus stenosis (SGS) diagnózisa Klinikum Endoscopia Radiológia (lágyrészfelvétel, CT, MRI) GOR (etilógia) Subglottikus stenosis (SGS) „Klasszikus” történet: napokig-hetekig tartó lélegeztetés nehéz extubatio, ismételt reintubálások steroid kezdetben sikeres extubatio után fokozatosan progresszív stridor és elülsı mellkasfali behúzódás légzési distress miatti táplálkozási elégtelenség tracheostomia
14 SGS endoscopiája, kivizsgálása
szőkület kalibrálása: Gr I 0-50 % obstructio Gr II 51-70 % obstructio Gr III 71-99 % obstructio Gr IV nincs lumen szőkület hossza szőkület távolsága a hangszalagoktól ill. a tracheostomától szőkület „érettsége” tracheostoma feletti tracheafal állapota (collapsus) trachea- és bronchusok egyéb eltérései Subglottikus stenosis - endoscopia
15 SGS Gr I-II kezelése Observatio 6 havonta scopia, calibratio ha csak idınként jelentkezik enyhe stridor, jól eszik, fejlıdik, nem igényel hospitalisatiot (croup, egyéb) Endoscopos beavatkozások ismételt tágítások ± steroid korai esetekben, ahol még granulatios szövet van óvatos tágítás heges, érett szőkület esetén haszontalan CO2 laser SGS megelızésére (intubatio utáni granulatios szövet) válogatott esetekben Gr II négy kvadráns incisio, utána dilatatio utána laryngotracheoplastica nehezebb laryngotracheoplastica utáni „finomításra” jó Gr III-IV-re nem alkalmas SGS III-IV – tracheostomia SGS kezelése, ápolása biztonságos lehetıvé teszi a gyermek fejlıdését, a BPD „érését” „megérhet” a stenosis is Kockázat, veszélyek: súlyosbíthatja a SGS-t léguti infectio suprastomalis tracheafal collapsus beszéd- és nyelvi készség fejlıdése késik 10.000 USD/év (tracheostoma kezelése, szupportív ápolás, vizitek, kh-i felv.) korai laryngotracheoplastica (LTP, LTR): attraktív, sokszor a legbiztonságosabb Laryngotracheoplastica (LTP) (Laryngotrachealis reconstructio (LTR) „érett” stenosis a konzervatív kezelési lehetıségek kimerülése esetén GR III-IV Kontraindikációk: általános anaesthesia abszolút ellenjavallt amúgy is tracheostoma függı beteg (lélegeztetés, leszívás) kezelhetetlen GOR
16 Anterior cricoid split újszülöttek szerzett SGS-a egyébként ép légutak tracheostomia elkerülésére ismételten sikertelen extubálási kisérletek vagy extubálás után is tünetek (SGS miatt) növeli a subglottikus átmérıt és csökkenti a nyálkahártyára a tubus által kifejtett nyomást, így javítja a mucosa és submucosa microcirculatioját Kritériumok: 1. legalább két SGS miatt sikertelen extubálási kísérlet 2. legalább 1500g 3. 10 napig nem igényel lélegeztetést 4. oxigén igény < 35 % 5. 1 hónapig nincs szívelégtelenség 6. nincs akut léguti infectio 7. 10 napig nem kap antihypertenzív kezelést (alkalmatlan, ha a lumen gombostőfejnyi vagy ha nincs lumen ill. ha jelentıs hátsó gégeszőkület van) Anterior cricoid split
Szövıdmények ritkák: perzisztáló vagy súlyos SGS sebfertızés sc. emphysema, pneumomediastinum, ptx ACS módosításai: porcbeültetéssel laryngofissura
17 Anterior cricoid split módosításai - Porcbeültetés nélkül Anterior cricoid split +
posterior cricoid split lateral cricoid split négy kvadráns split
újszülött-csecsemıkorban ritkán csak hátsó bemetszés: elsısorban hátsó lokalizációjú SGS, glottikus szőkület rosszul beállított DM esetén a beültetett porc túlélése kérdéses korábbi sikertelen porcbeültetéssel végzett LTP
utána 6 hét-6 hónapig stent Anterior cricoid split módosításai - Porcbeültetéssel 3 mm-nél nagyobb distractio igénye esetén elıl ± hátul borda- vagy fülporc Szövıdmények: graft elhalás vagy migratio pneumonia ptx, sc. emphysema seroma vagy sebfertızés
Anterior cricoid split – technika
Győrőporc és elsı 2 tracheaporc bemetszése Tubuscsere megfelelı méretőre Bordaporcdarab beültetése Postoperítv szakban egy hét relaxálás 8-10. napon mőtıben ellenörzı bronchoscopia, extubálás
18 Anterior cricoid split
Anterior cricoid split - eredmények
4 beteg Gr III szerzett SGS (egy már tracheostomával) Mind a 4 esetben ACS porcbeültetéssel 7.5 – 38.5 hó utánkövetés során teljesen tünetmentesek
19
3. Bronchológiai vizsgálatok újszülötteken, koraszülötteken Dr. Kovács Lajos Történelem Bronchológia Neonatológia Anesztézia Újszülött-sebészet Nehézségek az újszülöttek bronchoszkópiája kapcsán Szők térviszonyok Labilis respirációs helyzet Lélegeztetett betegek Mőszerpark Storz merevcsıves készlet Olympus 2,8 mm bronchofiberoszkóp Kamerák S-VHS videó Mobil torony Bronchoszkópia indikációi újszülöttkorban Respirátor függıség Nehéz intubálás Stidor Atelectasia Lokalizált hyperinfláció Tracheo-oesophagealis fistula gyanúja A légutak sérülésének a gyanúja (Oesophagus rendellenességek) A bronchoszkópia gyakorlata Fiberoszkópia atropin premedikáció thiopental narkózis + helyi érzéstelenítés /iv. vagy gáz narkózis/ intubálás arcmaszkon- orron- /tubuson/ keresztül vizsgálat közben ballonos lélegeztetés folyamatos monitorozás /O2sat., EKG, capnogr., RR., hımérséklet/ hypoxia esetén a vizsgálat megszakítása Merev csöves bronchoszkópia súlyos stenosis – oxigenizálás nehézsége manipuláció szükségessége
20 Bronchológiai vizsgálatok összességében 298 gyermeknél 339 bronchoszkópia Bronchológiai vizsgálatok újszülötteken 58 betegnél 75 bronchoszkópia 61 fiberoszkópia 14 merev csöves bronchoszkópia Bronchoszkópia indikációink Respirátor függıség Nehéz intubálás Stidor Atelectasia Lokalizált hyperinfláció Tracheo-oesophagealis fistula gyanúja A nagylégutak sérülésének a gyanúja /Oesophagus rendellenességek/
11 25 8 4 8 2 /1/
Respirátor függıség Glottikus szőkület sikeres extubáció tracheostomia exitus /lymphangioma, komplex fejl. anomália/
6 2 2 2
Szubglottikus szőkület sikeres extubáció gégetágító mőtét
4 3 1
Trachea szőkület sikeres extubáció
1 1 Glottikus granuláció
21
Stridor Stridor inspiratoricus congenitus intervenció nem történt Glottikus szőkület intervenció nem történt tracheostomia Szubglottikus szőkület intervenció nem történt gégetágító mőtét Trachea web trachea resectio Hangszalag paresis intervenció nem történt Nagy nyelv /Beckwith-Wiedemann sy./ intervenció nem történt Váladék a glottisban váladék fogós eltávolítása
7 7 10 7 3 5 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Trachea WEB
Trachea WEB st.p.op.
22 Váladék
Atelectasia Mucous plug váladék leszívása
4 4
Nagylégúti szőkület kevés váladékkal váladék leszívása
3 3
Ép hörgırendszer intervenció nem történt
1 1
Lokalizált hyperinfláció Légúti szőkület intervenció nem történt br. intermedius stent beültetés
3 2 1
Ép hörgırendszer intervenció nem történt
1 1
Tracheo-oesophagealis fistula gyanúja Tracheo-oesophagealis fistula fistulazáró mőtét
1 1
Ép hörgırendszer intervenció nem történt
7 7
23 Tracheo-oesophagealis sipoly
A nagylégutak sérülésének gyanúja Trachea sérülés konzervatív kezelés - intubáció
1 1
Ép hörgırendszer intervenció nem történt
1 1
Trachea sérülés I.
Trachea sérülés II.
24
Következtetések Az újszülöttek bronchológiai vizsgálata nagyforgalmú PIC osztályokon alapvetı fontosságú a légzészavarban szenvedı újszülöttek kivizsgálásában. Bronchológus, neonatológus, sebész, gégész és radiológus szoros együttmőködése elengedhetetlen a betegek eredményes kezeléséhez.
25
4. Újabb kezelési lehetıségekrıl mukoviszcidózisban Dr. Póder György A mukoviszcidózisról • •
•
Leggyakoribb autoszomális recessziv öröklıdı betegség, Gyakoriság: 1:2500-3000 kaukázusi, 1: 17.000 afrikai (USA), 1: 90.000 ázsiai (Hawai) népességben. 7 kromoszóma hosszú karján a CF Transzmembrán Regulator gén mutációi (1437) a kóros ion-víz transzport révén több szervet érintı funkciózavart eredményezik ( a CFTR gén 1480 aminosavból áll)
Az ion-víz forgalom zavarának fı vonalai •
A légúti és gyomor-bél rendszer epitheliális felszínén jelentkezı zavar:az apicalis felszín klorid csatornáin a CFTR fehérje elégtelen mőködése következtében fokozott mértékő Cl visszaszívás történik, ezzel együtt a Na csatornák is hasonló ion áramlást produkálnak, ami jelentıs sejtbe áramló vízforgalmat eredményez. (Ezekkel együtt jár K+ és HCO3 - „mozgás” is.)
26 Az ion-víz forgalom következményei: •
Légutakban: a ciliákat fedı folyadék film lecsökkenése károsítja a ciliák „sepregetı” mozgását, ennek révén a nyákréteg továbbítását, azaz az idegen anyagok -virus, baktérium, stb- eltávolítását a légutakból. Ennek következménye az ismert gyulladásos folyamatok, bronhitiszek, pneumóniák ismételt kialakulása.
Az ion-víz forgalom következményei: • A gyomor-bél rendszerben: 1.újszülöttkorban mekonium ileus kialakulása, 2.továbbiakban az exokrin mirigyek csökkent mőködése miatt emésztési és felszívódási zavar, májban epe elválasztási zavar (epekı, biliaris cirrhosis), 3. Második decádban ileus-szerő Distalis Intestinalis Obstrukció Syndroma (DIOS) CFTR génmutációkról Mutáció Gyakoriság I.G542X 2,4% R553X 1,0% II.∆F508 66% (70%) III.G551D 2,2% IV.R117H 1,4%
Molekuláris következmény CFTR nincs* CFTR transpositio nincs Cl- csatorna zavar Cl-csatorna enyhe zavara
G glicin, R arginin, H hisztidin, F fenilalanin, D aszparaginsav, X? * ez a mutáció askenázi zsidó CF-esek 50%-ában ∆F508 mutáció: CFTR „leül” az endoplazmatikus retikulumban
ER endoplazmatikus retikulum Gallietta:Eur.Resp.Monogr.2006.
27 Gén terápiáról Cél: a „vad”CFTR bejuttatása az epithel-sejtekbe • CFTR gén felfedezése 1985. • A gén clonozása 1989.(recombináns gén) • A gén inhalációs bejuttatása 1993. (adenovirus+recomb. CFTRgén) Elegendı az epithel sejtek 5-10%-ában megfelelı CFTR szintet elérni a normál mőködéshez. Problémák: átjutás a mukus rétegen, majd sejtfalon, majd a sejtmag-hártyán, - a hatás rövid, ismétlés 3-4 hetente, - virus antigenitása, immunválasz. Virus-kötıdés fıleg a basalis felszínhez, a vastag mukus rétegen , majd a sejtfalon átjutás nehézsége.
Génterápia: további lépések • • • •
Más virusok (adeno-asszociált, Lenti virus) Nem virus vektorok: DNA kombinálva lipoplexekkel, ill. molekuláris polyplexekkel (nanopartikuláris nagyság -1-200 nm-, javul az átjutás a membránokon), Jövı: a gént csontvelı, ill. köldökzsinórból nyert ıssejtekbe juttatni, majd ezeket vissza. Kísérletek folynak, részleges eredmények.
28
Pharmakoterápiás lehetıségek („protein repair therapy”) •
I. CFTR fehérje nincs: i.v. gentamycin hatására normál hosszúságú CFTR képzıdik (klin.II. fázis) • II. CFTR endopl.ret.-ban: a CFTR „mobilitást” javítja butyrát,4PBA, thaspargin, curcumin (p.o.). • III. CFTR van, Cl- csat. blokk: genistein (szójában) javítja orrban a Cl transzportot. • IV. CFTR van, Cl- csat. csökkent mőködéső: genisteintıl várható eredmény. Kísérletek folynak, eredmények ? Gyulladás elleni küzdelem: vaccináció, Pseudomonas aer. • •
• • • • •
•
• •
•
CF-es betegek életkilátásait a légúti fertızések döntıen meghatározzák ! Az ismételt Staphyloc. aur., Haemophylus infl. infekció mintegy „megágyaz” a Pseudomonas aer. megtelepedéséhez, ami különös megtelepedési készséggel rendelkezik a CF-es légúti epithelhez. Ps.aer.megjelenés: átl. 8,1 éves korban,de már 6 hónaposnál is, 13 éveseknél 100%ban. Köpet+ szérum e.a. (Zhanhai Li és mtsai JAMA 2005.).Mortalitás 2,5x! Kolonizáció: 3 pozitív minta 6 hónap során. Mukoid forma a kolonizáció után 2 évvel! (Biofilm -mukoid-alginát- veszi körül a kórokozó kolóniákat, így a kemotaxis, ill. AB hatás nem jöhet létre). Következmény a légúti hám destrukciója, eltömeszelıdés, bronchiectasia, roncstüdı, pulmonális hypertónia, dobverı-ujjak, hypoxia, hyperkapnia. Vaccináció célja: hosszú protektív immun válasz megbízható, rekombináns készítménnyel. Szérumban IgG típusú antitest kimutatható, ez infekció esetén a komplement rendszert aktiválja, amit a fagocitáló granulocyták killing funkciója követ. Ezeket NKT (killer Ly) eliminálják. A vaccina: polyvalens, a külsı membrán proteint (Opr) recombináns formában tartalmazza, ezt részben parenteralisan, részben nasalisan lehet adni, emlékeztetı szükséges. Szisztémás vacc. magasabb IgG szintet eredményezett, mint a nasalis (Göcke és mtsai 2003.) 10 éves megfigyelésben csökkentette a Ps. aer. infekciók számát, késleltette a mukoid forma kialakulását, a légzésfunkciós értékek csökkenését, ill. a testsúlybeli elmaradást. (Lang és mtsai 2004.) Cochrane adatbázis szigorú feltételeinek megfelelı vizsgálatot nem találtak, egy részben megfelelı közlemény nem igazolt különbséget a vaccinált és nem-vaccinált csoport között (Keogan, Johansen 2005.)
Gyulladás elleni küzdelem : antibiotikus+ kiegészítı kezelés • • • • •
Korai antibiotikus kezelés, Makrolid, hetente 2x 250-500 mg, Nyákoldók (N-acetylcystein, rekombináns dornase alfa-Pulmozyme) inhaláció (fizsó, hypertóniás NaCl), fizioterápia köpetürítés elısegítésére.
29 Gyulladás elleni küzdelem : korai intenzív antibiotikus kezelés • • • •
Köpet-tenyésztés (garat) 3 havonta, de gyakoribbat is javasolnak. Pseud. aer. pozitivitás esetén infekciós jel nélkül is: 3 hétig p.o. ciprofloxacin (12-20 g/kg/nap) + inhaláció colistin (2x 1 M.E.), v. TOBI ha pozitív marad, további 3 hét, inhal.2M.E colistinnel, újabb pozitivitás esetén akár 3 hónapig (Hoiby és mtsai 2005.,Ratjen 2006.).
Korai intenzív ab kezelés eredménye: 2 év után 80% Ps.aer.-mentes
Gyulladás elleni küzdelem •
Pseudomonas pozitivitás +gyulladásos tünet (laboratóriumi eredmény): kombinációs kezelés (i.v. 2-3 hétig) meropenem + tobramycin, meropenem + ceftazidim, ceftazidim + ciprofloxacin (hazai consensus). Költséghatékonyság (német adat): évi 10.900 EU, interm.kolon. 17.500 EU., krón.kolon. 36.400 EU
