Doelmatigheid van mengsel-RAST’s bij oriënterend serologisch onderzoek van patiënten met een mogelijke allergie a.w.van toorenenbergen en g.van dijk Bij allergie worden volgens de klassieke indeling van Gell en Coombs 4 basismechanismen onderscheiden; de IgE-afhankelijke allergie wordt ‘type-I-allergie’ genoemd. De symptomen van een IgE-afhankelijke allergie worden op gang gebracht wanneer mestcellen worden gestimuleerd doordat allergeen leidt tot brugvorming van membraangebonden IgE-antistoffen. In de luchtwegen en de huid leidt dit proces dikwijls tot een bifasische reactie, met maxima 20 min en 8 uur na stimulatie. Hierbij wordt de vroege reactie veroorzaakt door mediatoren welke door de mestcel worden geproduceerd. De late reactie wordt veroorzaakt door secundaire mediatoren, uitgescheiden door inflammatoire cellen, welke zijn aangetrokken door uit mestcellen afkomstige chemotactische factoren. Bij de allergiediagnostiek speelt onderzoek naar de aanwezigheid van allergeenspecifiek IgE een belangrijke aanvullende rol. Met gestandaardiseerde allergeenextracten kan de huidtest gebruikt worden om indirect allergeenspecifieke IgE-antistoffen aan te tonen, mits de reactiviteit van de huid normaal is. Naast de huidtest neemt het serologische allergieonderzoek een belangrijke plaats in, zeker nu de gevoeligheid van dit laboratoriumonderzoek is toegenomen.1-3 De symptomen welke bij een IgE-afhankelijke allergie optreden, kunnen zich ook bij andere ziekteprocessen voordoen, bijvoorbeeld bij infecties. Daarom zal onderzoek naar de aanwezigheid van een IgE-afhankelijke allergie dikwijls in eerste instantie oriënterend zijn. Bij oriënterend serologisch allergieonderzoek kan men uit 2 benaderingen kiezen: (a) een aantal separate bepalingen van IgE tegen de belangrijkste inhalatie- en (of) voedselallergenen, of (b) bepaling van IgE tegen een mengsel van de belangrijkste inhalatieallergenen en (of) bepaling van IgE tegen een mengsel van de belangrijkste voedselallergenen. Wij onderzochten welk percentage van de sera, ingezonden ter bepaling van IgE tegen een mengsel van inhalatieallergenen en (of) een mengsel van voedselallergenen, positief was in deze tests. Aan de hand van de gevonden resultaten bepaalden wij de kosteneffectiviteit van dit soort oriënterend allergieonderzoek.
Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Afd. Klinische Chemie: dr.A.W.van Toorenenbergen, klinisch chemicus. Afd. Dermatovenereologie: G.van Dijk, analist. Correspondentieadres: dr.A.W.van Toorenenbergen.
samenvatting Doel. De leeftijdsverdeling vaststellen bij resultaten van oriënterend serologisch allergieonderzoek met behulp van mengsel‘radioallergosorbent’-tests (RAST’s), en de kosteneffectiviteit van mengsel-RAST’s bepalen. Opzet. Retrospectief. Plaats. Academisch Ziekenhuis Rotterdam; Ziekenhuis Dijkzigt en Sophia Kinderziekenhuis. Methoden. De resultaten van alle in 3 jaar aangevraagde bepalingen met behulp van de CAP-Phadiatop-test (gericht op IgE tegen een mengsel van inhalatieallergenen) en de CAPf×5-voedselmixtest (gericht op IgE tegen een mengsel van voedselallergenen) werden geanalyseerd. Resultaten. De CAP-Phadiatop-test was het sterkst en het frequentst positief bij patiënten in de leeftijdscategorie van 7-30 jaar. Vanaf de leeftijd van 2 jaar begon een scherpe toename van het aantal positieve resultaten bij de CAPPhadiatop-test, maar ook bij ruim 10% van de kinderen van 0 en 1 jaar werd reeds IgE tegen inhalatieallergenen gevonden. Tot en met de leeftijdscategorie van 6 jaar bleek ruim eenderde van de ingezonden sera positief in de CAP-f×5-voedselmixtest. Budgettair is het voordeliger om vooraf te screenen met een mengsel-RAST naarmate de allergieprevalentie kleiner is en het gemiddelde aantal per serum aan te vragen afzonderlijke CAP-RAST’s groter. Conclusie. Het kan tot een substantiële kostenbesparing bij laboratoriumonderzoek leiden om mengsel-RAST’s als de CAP-Phadiatop- en de CAP-f×5-voedselmixtest vooraf te laten gaan aan bepalingen van specifiek IgE tegen afzonderlijke allergenen; deze kostenbesparing is des te groter naarmate het percentage positieve resultaten kleiner en het gemiddelde aantal per serum aan te vragen afzonderlijke RAST’s groter is.
patiëntensera en methoden Sera van patiënten uit het Academisch Ziekenhuis Rotterdam(AZR)-Dijkzigt en het AZR-Sophia Kinderziekenhuis werden ingestuurd voor de bepaling van IgE tegen een mengsel van inhalatieallergenen (Phadiatoptest) en (of) een mengsel van voedingsmiddelen (f×5test). Deze bepalingen werden uitgevoerd met behulp van het zogenaamde CAP-systeem volgens instructies van de leverancier (Pharmacia & Upjohn, Woerden, Nederland). Inhalatieallergenen. Bij de CAP-Phadiatop-test wordt de IgE-binding van het geteste serum (S) vergeleken met de IgE-binding van een referentieserum (R). Is de S/R-verhouding O 1, dan is de uitslag ‘positief’. De CAP-Phadiatop-test geeft een positieve uitslag bij sera die IgE-antistoffen bevatten tegen huisstofmijten en (of) gras-, boom- en onkruidpollen, epitheel van katten en (of) honden en van paarden, en (of) een aantal schimmels; het Phadiatop-mengsel bevat geen extracten van Ned Tijdschr Geneeskd 1998 11 april;142(15)
855
resultaten De resultaten werden opgesplitst in groepen die betrekking hadden op verschillende leeftijden; de gekozen verdeling is in figuur 1 en tabel 1 te zien. Figuur 1 laat zien dat de CAP-Phadiatop-uitslag het sterkst en het frequentst positief was bij patiënten in de leeftijdscategorie van 7-30 jaar. In de leeftijdscategorieën vanaf 2 jaar was er een scherpe toename van het aantal positieve resultaten in de CAP-Phadiatop-bepaling, maar ook bij kinderen van 0 en 1 jaar werd reeds IgE tegen inhalatieallergenen aangetroffen. Tot en met de leeftijdscategorie van 6 jaar was eenderde of meer van de ingezonden sera positief in de CAP-voedselmixtest; bij hogere leeftijden nam het percentage positieve sera af (zie figuur 1b). De betrouwbaarheidsintervallen van de gevonden percentages positieve resultaten staan in tabel 1. Kosten. In figuur 2 worden de relatieve kosten van oriënterend allergieonderzoek door middel van voorscreening met mengsel-CAP-RAST’s, gevolgd door het aanvragen van afzonderlijke CAP-RAST’s op afzonderlijke allergenen bij positieve sera, vergeleken met de kosten van direct aanvragen van hetzelfde aantal CAPRAST’s op de afzonderlijke allergenen. Beide figuuronderdelen laten zien dat het voordeliger zou zijn om vooraf te screenen naarmate het percentage positieve resultaten kleiner is en het gemiddelde aantal per serum aan te vragen afzonderlijke CAP-RAST’s groter is. Figuur 1 toont dat meer dan 40% van de sera van patiënten in de leeftijdscategorie van 7-30 jaar positief was in de CAPPhadiatop-bepaling. Bij deze sera was het budgettair iets voordeliger om direct 3 afzonderlijke CAP-RAST’s per serum aan te vragen, zonder vooraf te screenen met de CAP-Phadiatop-bepaling (zie figuur 2a: bij 33% positiviteit in de voorscreening is de verhouding tussen de kosten van 3 CAP-RAST’s met voorscreening en de kosten zonder voorscreening gelijk aan 1, dus bij 40% positiviteit zullen de relatieve kosten > 1 zijn). Toch ver856
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 11 april;142(15)
100%
a
0
1
2
3
4
5
6
7-17 18-30 31-50 > 50 leeftijd (in jaren)
0
1
2
3
4
5
6
7-17 18-30 31-50 > 50 leeftijd (in jaren)
100%
Aspergillus fumigatus, epitheel van knaagdieren of vogelveren (mededeling van Pharmacia & Upjohn). Voedselallergenen. Het resultaat van de CAP-f×5voedselmixtest – daarmee bepaalt men IgE tegen een mengsel van koemelk, kippenei-eiwit, vis, tarwe, pinda en soja – werd uitgedrukt in kUa/l en als CAP-‘radioallergosorbent’-test(RAST)-klasse. Analyse. Alle resultaten werden in het ziekenhuiscomputersysteem (BAZIS) opgeslagen. Van de Centrale Dienst Automatisering en Informatieverwerking van het AZR-Dijkzigt werden bestanden verkregen waarin de resultaten van alle in 1993, 1994 en 1995 uitgevoerde genoemde 2 bepalingen werden vermeld. Deze bestanden werden geconverteerd naar een bestand dat in het computerprogramma dBASE IV kon worden geladen. In totaal werden 5162 sera op IgE tegen inhalatieallergenen en 2407 op IgE tegen voedselallergenen getest (de mate van overlap was niet bekend). Het 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) van het percentage positieve resultaten per leeftijdscategorie werd berekend zoals elders aangegeven.4
b
figuur 1. Verdeling van ‘radioallergosorbent’-test(RAST)uitslagen voor IgE tegen inhalatieallergenen (a; bepaald met CAP-Phadiatop-test) en tegen voedselallergenen (b; bepaald met CAP-f×5-voedselmixtest) in sera van patiënten van verschillende leeftijdsklassen (de absolute aantallen geteste sera per leeftijdscategorie staan in tabel 1). In (a) zijn de uitslagen in 6 klassen verdeeld die de ratio weergeven tussen de IgE-binding in testserum en die in referentieserum (S/R-ratio): S/R < 1,0 ( ); S/R = 1,0-1,24 ( ); S/R = 1,25-4,9 ( ); S/R = 5,0-9,9 ( ); S/R = 10,0-19,9 ( ); S/R O 20,0 ( ). In (b) zijn de uitslagen in CAP-RAST-klassen weergegeven: klasse 0 ( ); klasse 1 ( ); klasse 2 ( ); klasse 3 ( ); klasse 4 ( ); klasse 5 en 6 ( ).
dient het aanbeveling ook bij patiënten van deze leeftijdsgroep vooraf te screenen met behulp van de CAPPhadiatop-bepaling, omdat het IgE in een serum tegen andere dan de 3 belangrijkste inhalatieallergenen (huisstofmijt, graspollen en kattenepitheel) gericht kan zijn (bijvoorbeeld bij patiënten met een geïsoleerde allergie voor berkenpollen of hondenepitheel).5 Bij kinderen van 3 of 5 jaar en bij personen van 31-50 jaar bleek vooraf screenen met behulp van de CAPPhadiatop-bepaling budgettair vrijwel equivalent aan
tabel 1. Uitslagen van sera die werden opgestuurd voor bepaling van IgE-antistoffen tegen een mengsel van inhalatieallergenen en (of) een mengsel van voedselallergenen leeftijd (in jaren)
0 1 2 3 4 5 6 7-17 18-30 31-50 > 51
CAP-Phadiatop-test (inhalatieallergenen)
CAP-f×5-voedselmixtest (voedselallergenen)
aantal sera (n = 5162)
% positief (95%-BI)
aantal sera (n = 2407)
% positief (95%-BI)
193 242 212 209 273 234 218 640 921 1247 773
11 (7-15) 13 (9-17) 29 (23-35) 37 (30-44) 27 (22-32) 33 (27-39) 28 (22-34) 44 (40-48) 41 (38-44) 34 (31-37) 22 (19-25)
295 362 339 306 150 76 67 244 230 225 113
51 (45-57) 37 (32-42) 39 (34-44) 33 (28-38) 43 (35-51) 43 (32-54) 45 (33-57) 29 (23-35) 18 (12-24) 11 (7-15) 7 (2-12)
95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval.
het direct aanvragen van 3 afzonderlijke CAP-RAST’s. Ook hier zou men echter bij direct aanvragen van de combinatie huisstofmijt, graspollen en kattenepitheel een geïsoleerde IgE-respons op andere allergenen in het CAP-Phadiatop-mengsel kunnen missen. Figuur 1b laat zien dat de helft van de ingezonden sera van patiënten met een leeftijd < 12 maanden positief was in de CAP-voedselmixbepaling. Zou men slechts geïnteresseerd zijn in IgE tegen koemelk en (of) kippenei-eiwit, dan zou vooraf screenen met behulp van de CAPvoedselmixbepaling budgettair equivalent zijn aan het direct aanvragen van deze 2 CAP-RAST’s. Bij 3 of meer CAP-RAST’s per serum zou het voordeliger zijn vooraf
te screenen. Bij alle andere leeftijdscategorieën was vooraf screenen met behulp van de CAP-voedselmixbepaling budgettair voordeliger dan het direct aanvragen van O 2 afzonderlijke voedsel-CAP-RAST’s. Testeigenschappen. In een separaat onderzoek bepaalden wij in 156 sera van kinderen zowel IgE tegen de CAP-f×5-voedselmix als IgE tegen afzonderlijk kippenei-eiwit, koemelk, tarwe, vis, pinda en soja, eveneens met behulp van het CAP-systeem. Bij een deel (139) van deze sera werden zowel de CAP-Phadiatop-test als afzonderlijke CAP-RAST’s tegen huisstofmijt, graspollen, kattenepitheel, berkenpollen en hondenepitheel ingezet. Tabel 2 toont de verdeling van positieve en negatieve resultaten over de CAP-screeningstests en de bijbehorende afzonderlijke CAP-RAST’s. Twee sera met een negatief CAP-Phadiatop-resultaat (S/R-ratio respectievelijk 0,8 en 0,9) scoorden respectievelijk toch 5,8 en 6,2 kUa/l in de honden(e5)-CAP-RAST. Een derde serum met een negatief CAP-Phadiatop-resultaat (S/Rratio: 0,4) scoorde 0,64 kUa/l in de huisstofmijtCAP-RAST. Twee sera met een negatief resultaat in de CAP-f×5-voedselmixtest scoorden 0,54 en 0,61 kUa/l in respectievelijk de kippenei-eiwit- en de koemelkCAP-RAST. beschouwing Het in dit onderzoek gevonden percentage sera met IgE tegen een mengsel van inhalatieallergenen lag hoger dan de door Kerkhof et al. gevonden waarde.7 Dit komt doordat onze onderzoeksgroep bestond uit patiënten met symptomen die mogelijk veroorzaakt werden door een IgE-afhankelijke allergie, terwijl het onderzoek van Kerkhof et al. een aselecte steekproef uit de gehele bevolking betrof.
3,0
2,0
2,5
relatieve kosten
relatieve kosten
1,5 2,0
1,5
1,0
1,0
0,5 0,5
0
0
a
1
2
3
4
5 6 7 aantal CAP-RAST’s per serum
b
1
2
3
4 5 6 aantal CAP-RAST’s per serum
figuur 2. Relatieve kosten van oriënterend serologisch allergieonderzoek door middel van voorscreening met een mengsel-‘radioallergosorbent’-test (RAST), gevolgd door het aanvragen van afzonderlijke CAP-RAST’s op afzonderlijke allergenen bij positieve sera, vergeleken met de kosten van direct aanvragen van hetzelfde aantal CAP-RAST’s op de afzonderlijke allergenen: (a) onderzoek op inhalatieallergie (bij de voorscreening werd gebruikgemaakt van een CAP-Phadiatop-bepaling); (b) onderzoek op voedselallergie (bij de voorscreening werd gebruikgemaakt van een CAP-f×5-voedselmixbepaling); de kosten worden weergegeven voor verschillende percentages positieve uitslagen bij de voorbepaling: 20% ( ); 25% ( ); 33% ( ); 50% ( ). Het niveau ‘1’ van de verticale as geeft het niveau aan waarop de kosten inclusief voorscreening even groot zijn als exclusief voorscreening. Ned Tijdschr Geneeskd 1998 11 april;142(15)
857
tabel 2. Vergelijking van de resultaten van screening op allergie (inhalatieallergie (n = 139) of voedselallergie (n = 156)) en gerichte bepaling van IgE tegen afzonderlijke allergenen afzonderlijke CAP-RAST screeningstest
5 inhalatieallergenen positief bij O 1 test‡ negatief bij alle tests
CAP-Phadiatop-test*
CAP-f×5-voedselmixtest†
positief*
negatief
positief† negatief
32 1
3 103
6 voedselallergenen positief bij O 1 test‡ negatief bij alle tests
testeigenschappen specificiteit sensitiviteit voorspellende waarde van positieve testuitslag negatieve testuitslag ‘efficiency’§
36 3
2 115
CAP-Phadiatop-test*
CAP-f×5-voedselmixtest†
99% 91%
97% 95%
97% 97% 97%
92% 98% 97%
RAST = ‘radioallergosorbent’-test. *Bij de CAP-Phadiatop-test wordt de IgE-binding van het geteste serum (S) vergeleken met de IgE-binding van een referentieserum (R). Bij een S/R-verhouding O 1 is de uitslag ‘positief’, bij een S/R-verhouding < 1 ‘negatief’. De CAP-Phadiatop-test geeft een positieve uitslag bij sera die IgE-antistoffen bevatten tegen een mengsel van huisstofmijten en (of) gras-, boom- en onkruidpollen, epitheel van katten en (of) honden en van paarden, en (of) een aantal schimmels. †Met de CAP-f×5-voedselmixtest bepaalt men IgE tegen een mengsel van koemelk, kippenei-eiwit, vis, tarwe, pinda en soja; een positieve uitslag betekent een CAP-RAST-klasse O 1. ‡De uitslag is positief bij een CAP-RAST-klasse O 1. §Aantal personen bij wie de test een correcte uitslag geeft als percentage van het totale aantal geteste personen.6
Bij de CAP-f×5-voedselmixtest bleek het percentage positieve resultaten het hoogst bij een leeftijd van 0 jaar. Na een daling van dit percentage in de volgende leeftijdsklassen werd bij kinderen van 4 jaar weer een stijging gezien; het percentage resultaten in de CAPRAST-klassen 5 en 6 gaf hetzelfde patroon, maar sterker. Deze stijging ging echter gepaard met een scherpe daling van het absolute aantal aanvragen van de CAPf×5-voedselmixtest, terwijl het aantal aanvragen van de CAP-Phadiatop-test gelijk bleef (zie tabel 1). Dit doet vermoeden dat de CAP-f×5-voedselmixtest voor patiënten met een leeftijd vanaf 4 jaar selectiever is aangevraagd. In de figuren 2a en 2b werd bij de kostenberekening uitgegaan van de in het AZR geldende tarieven: het tarief van de CAP-Phadiatop-test bedraagt het dubbele van dat van alle andere (mengsel-)CAP-RAST’s. Wanneer uitsluitend de reagensprijzen bij de berekening werden betrokken, ontstond een beeld dat slechts weinig van de figuren 2a en 2b verschilde: bij 33% positieve Phadiatop-testresultaten bijvoorbeeld werden de relatieve kosten 0,96 in plaats van 1,0, wanneer men gemiddeld 3 CAP-RAST’s per serum aan zou vragen. Bij 33% 858
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 11 april;142(15)
positieve resultaten in de CAP-f×5-voedselmixtest werden de relatieve kosten 0,73 in plaats van 0,67, wanneer men gemiddeld 3 CAP-RAST’s per serum aan zou vragen. Tabel 2 laat zien dat beide mengsel-CAP-RAST’s efficiënte screeningstests zijn ter opsporing van sera met IgE tegen inhalatie- of voedselallergenen. Eerder kwamen Crobach et al. met betrekking tot de CAPPhadiatop-test tot dezelfde conclusie.5 Twee sera met CAP-RAST-klasse 3 voor hondenepitheel werden door de CAP-Phadiatop-test in ons onderzoek echter niet gedetecteerd. Ook werd een serum gezien met een lichtpositief CAP-Phadiatop-testresultaat (S/R-ratio: 1,9; maximale S/R-ratio bij deze 139 sera: 44), terwijl het resultaat van de honden(e5)-CAP-RAST 15,8 kUa/l (klasse 3) was. Dit doet vermoeden dat de gevoeligheid van de CAP-Phadiatop-test voor hondenspecifiek IgE duidelijk lager is dan de gevoeligheid van de afzonderlijke honden-CAP-RAST. Eerder stelden wij vast dat de honden-CAP-RAST, vergeleken met de corresponderende disc-RAST, een factor 5 gevoeliger is.8 Bij ongeveer eenderde van de volwassen Nederlandse bevolking kan specifiek IgE tegen één of meer inhalatieallergenen worden aangetoond.7 Vanwege deze hoge prevalentie wordt serologisch allergieonderzoek relatief frequent aangevraagd. Wanneer bij oriënterend allergieonderzoek veel bepalingen van IgE tegen afzonderlijke allergenen aangevraagd worden, leidt dit tot hoge kosten van laboratoriumonderzoek. Door bepalingen van IgE tegen een te beperkt spectrum van allergenen aan te vragen, kan een atopische immuunrespons onopgemerkt blijven;9 Crobach et al. stelden vast dat 9 van 164 sera met een positief resultaat in de Phadiatop-test slechts IgE tegen andere allergenen dan huisstofmijt, graspollen of kattenepitheel bevatten.5 Ons onderzoek liet zien dat het tot een aanzienlijke kostenbesparing kan leiden om multiallergeenscreeningstests als de CAP-Phadiatop-test en de CAP-f×5-voedselmixtest vooraf te laten gaan aan afzonderlijke RAST’s. Met behulp van een analyse, zoals afgebeeld in figuur 2, kan de mate van besparing worden berekend. Zoals in het voorgaande is aangeduid, wordt bij de in figuur 1 gevonden prevalentie geadviseerd bij elke leeftijd oriënterend serologisch onderzoek te beginnen met tests als de CAP-Phadiatop-test en CAPf×5-voedselmixtest. Tenslotte dient benadrukt te worden dat de aanwezigheid van IgE-antistoffen niet altijd samenhangt met symptomen van allergie.9 10 De gevoeligheid van het eindorgaan voor de tijdens het allergische proces vrijkomende mediatoren is van beslissende betekenis voor de ernst van de symptomen.11 Bij voedselallergie worden de symptomen bovendien gemoduleerd door de mate waarin allergenen in het maagdarmkanaal worden afgebroken en de mate waarin ze worden opgenomen. abstract Efficiency of mix RASTs in serological screening of possibly allergic patients Objective. To determine the age distribution of results of serological allergy screening using mixed-allergen radioaller-
goabsorbent tests (RASTs), and to determine the cost-effectiveness of mix RASTs. Design. Retrospective. Setting. University Hospital of Rotterdam; Dijkzigt Hospital and Sophia Children’s Hospital, the Netherlands. Methods. An analysis was made of the results of all determinations requested in a period of 3 years with use of the CAP Phadiatop test (aimed at IgE against a mixture of inhalant allergens) and the CAP f×5 food mix test (aimed at IgE against a mixture of food allergens). Results. The CAP Phadiatop test was positive most strongly and most frequently in patients aged 7 to 30 years. From the age of 2 years, there was a sharp rise of the number of positive CAP Phadiatop tests, but IgE against inhalant allergens was also found in over 10% of the children aged 0 and 1 year. Up to and including the age category of 6 years, over one-third of the sera submitted had a positive CAP f×5 food mix test. From a budget point of view, preliminary screening with a mix RAST is the more advantageous the lower the allergy prevalence and the higher the mean number of CAP-RASTs to be requested per serum. Conclusion. A substantial saving of laboratory costs can be achieved by having mix RASTs such as CAP Phadiatop and CAP f×5 food mix tests precede determinations of specific IgE against separate allergens; these savings will be the higher the smaller the proportion of positive results and the higher the mean number of separate RASTs to be requested per serum.
2
3
4 5
6 7
8
9
10
11
1
literatuur Leimgruber A, Mosimann B, Claeys M, Seppey M, Jaccard Y, Aubert V, et al. Clinical evaluation of a new in-vitro assay for specific IgE, the immuno CAP system. Clin Exp Allergy 1991;21:12731.
Pastorello EA, Incorvaia C, Pravettoni V, Bonini S, Canonica GW, Ortolani C, et al. A multicentric study on sensitivity and specificity of a new in vitro test for measurement of IgE antibodies. Ann Allergy 1991;67:365-70. Williams PB, Dolen WK, Koepke JW, Selner JC. Comparison of skin testing and three in vitro assays for specific IgE in the clinical evaluation of immediate hypersensitivity. Ann Allergy 1992;68:3545. Dawson-Saunders B, Trapp R. Basic and clinical biostatistics. East Norwalk, Conn.: Appleton & Lange, 1990:143-4. Crobach MJJS, Kaptein AA, Kramps JA, Hermans J, Ridderikhoff J, Mulder JD. The Phadiatop test compared with RAST, with the CAP system; proposal for a third Phadiatop outcome: ‘inconclusive’. Allergy 1994;49:170-6. Dreborg S. Food allergy in pollen-sensitive patients. Ann Allergy 1988;61:41-6. Kerkhof M, Droste JHJ, De Monchy JGR, Schouten JP, Rijcken B. Distribution of total serum IgE and specific IgE to common aeroallergens by sex and age, and their relationship to each other in a random sample of the Dutch general population aged 20-70 years. Dutch ECRHS Group, European Community Respiratory Health Study. Allergy 1996;51:770-6. Toorenenbergen AW van. Standaardisatie van CAP- en disc RAST. Tijdschrift Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie 1994;19: 55-8. Toorenenbergen AW van, Oranje AP, Vermeulen AM, Aarsen RSR. De ‘Phadiatop Paediatric’: een bruikbare in vitro-test op een atopische immuunrespons bij zuigelingen en kleuters. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1920-3. Sampson HA, Ho DG. Utility of the Pharmacia CAP System RAST in diagnosing IgE-mediated food hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1995;95:329. Sterk PJ. Eindorgaan-hyperreactiviteit. In: De Monchy JGR, redacteur. Allergologie. Utrecht: Bunge, 1994:89-100.
Aanvaard op 17 december 1997
Casuïstische mededelingen
Behandeling van het syndroom van Frey met botuline A toxine w.w.braunius en m.a.n.gerrits Het syndroom van Frey, ook wel auriculotemporaal syndroom genaamd of ‘gustatory sweating’ in de Angelsaksische literatuur, wordt gekenmerkt door hyperhidrosis en hyperemie van de preauriculaire huid, optredend tijdens of vlak na het eten. Hierbij zijn pijn of paresthesieën minder frequente symptomen. In verreweg de meeste gevallen ontstaat het syndroom van Frey postoperatief, na een parotidectomie. De oorzaak kan echter ook een trauma zijn; het syndroom kan bijvoorbeeld optreden na een schotverwonding van de wang, zoals beschreven door de Poolse neurologe Lucja Frey in 1923.1 Infectie is een zelden voorkomende oorzaak.
samenvatting Een 74-jarige vrouw had twee jaar na oppervlakkige parotidectomie ernstige klachten van het syndroom van Frey (preauriculair gustatoir zweten en hyperemie). Zij werd behandeld met intracutane injecties van botuline A toxine. De test volgens Minor werd gebruikt om de hyperhidrosis objectief vast te stellen. Binnen een week verdwenen de klachten. Na drie weken werd de Minor-test herhaald en bleken er minimale restverschijnselen te zijn, die wederom werden behandeld, waarna er geen hyperhidrosis meer werd vastgesteld. Er waren geen bijwerkingen van de behandeling. Bij follow-uponderzoek na ruim een jaar had patiënte geen klachten meer.
Ziekenhuis Gooi-Noord, afd. Chirurgie, Rijksstraatweg 1, 1261 AN Blaricum. W.W.Braunius, assistent-geneeskundige; M.A.N.Gerrits, chirurg. Correspondentieadres: W.W.Braunius.
Klachten ontwikkelen zich veelal langzaam en komen weken tot maanden na het oorzakelijke trauma tot maximale omvang. Meestal gaat het om een milde aandoening en kan het beeld na verloop van tijd verbeteren. De Ned Tijdschr Geneeskd 1998 11 april;142(15)
859
