history and physical examination. Laboratory tests and X-rays are only of secondary importance. – NSAIDs are recommended as the initial treatment for patients with rheumatoid arthritis or serious indications for this. If the arthritis does not settle within a period of 6 to 12 weeks after the onset of the complaints, the patient should be referred to a rheumatologist to start treatment with one or more disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs). – DMARDs suppress the activity of the disease and can prevent joint damage. However, which combination of DMARDs gives the best results is still unclear.
1
2 3
4
5
6
literatuur Lagro HAHM, Bosch WJHM van den, Bohnen AM, Boogaard H van den, Flikweert S, Wiersma Tj. NHG-standaard Reumatoïde artritis (eerste herziening). Huisarts Wet 2002;45:534-43. Kushner I, Dawson NV. Changing perspectives in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1992;19:1831-4. Gøtzsche PC, Pødenphant J, Olesen M, Halberg P. Meta-analysis of second-line antirheumatic drugs: sample size bias and uncertain benefit. J Clin Epidemiol 1992;45:587-94. Heide A van der, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, Heurkens AH, BoomaFrankfort C van, Veen MJ van der, et al. The effectiveness of early treatment with ‘second-line’ antirheumatic drugs. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:699-707. Egsmose C, Lund B, Borg G, Pettersson H, Berg E, Brodin U, et al. Patients with rheumatoid arthritis benefit from early 2nd line therapy: 5 year follow-up of a prospective double blind placebo controlled study. J Rheumatol 1995;22:2208-13. Tsakonas E, Fitzgerald AA, Fitzcharles MA, Cividino A, Thorne JC, M’Seffar A, et al. Consequences of delayed therapy with secondline agents in rheumatoid arthritis: a 3 year follow-up on the hydroxychoroquine in early rheumatoid arthritis (HERA) study. J Rheumatol 2000;27:623-9.
7
8
9
10
11
12
13
14 15 16
O’Dell JR, Paulsen G, Haire CE, Blakely K, Palmer W, Wees S, et al. Treatment of early seropositive rheumatoid arthritis with minocycline: four-year follow-up of a double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 1999;42:1691-5. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, Laar MAFJ van de, Westhovens R, Denderen JC van, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:309-18. Boers M, Verhoeven AC, Linden Sj van der. Combinatietherapie bij vroege reumatoïde artritis: het COBRA-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2428-32. Mottonen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, Nissila M, Kautiainen H, Korpela M, et al. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568-73. Pollemans MC, Gorter SL, Rethans JJ, Linden Sj van der, Grol R. Verschillende visies van huisartsen en reumatologen op de zorg voor patiënten met reumatoïde artritis. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: 2040-4. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002;46:28-46. Treatment of rheumatoid arthritis: unknown long-term effects. Prescrire Int 2001;10:55-61. Langzaamwerkende antireumatica. Geneesmiddelenbulletin 2001; 35:59-65. Flikweert S, Heijde DMFM van der, Wiersma Tj, Bohnen AM, Bosch WJHM van den, Hissink Muller W, et al. Landelijke transmurale afspraak Reumatoïde artritis. Huisarts Wet 2002;45:544-7. Aanvaard op 20 februari 2003
Voor de praktijk
Genetisch onderzoek met opgeslagen lichaamsmateriaal: een coderingsprocedure met optimaal gebruik van informatie bij behoud van privacy m.k.schmidt, f.e.van leeuwen, h.m.klaren, r.a.e.m.tollenaar en l.j.van ’t veer Met de opheldering van het humane genoom zijn nieuwe mogelijkheden gecreëerd om genetische mechanismen als onderliggende oorzaak van ziekte te begrijpen. In combinatie met klinische gegevens en (opgeslagen) tumormateriaal kan deze informatie gebruikt worden om verbeterde behandelingsstrategieën te ontwikkelen.1 Een voorbeeld hiervan is de ontdekking van borstkankerrisicoverhogende mutaties in de BRCA1- en BRCA2genen2 en vervolgens onderzoek naar het ziekteverloop bij borstkankerpatiënten met deze mutaties.3 BRCA1Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam. Afd. Pathologie: mw.dr.ir.M.K.Schmidt, epidemioloog; mw.H.M. Klaren, arts-epidemioloog; mw.dr.L.J.van ’t Veer, moleculair bioloog. Afd. Epidemiologie: mw.prof.dr.ir.F.E.van Leeuwen, epidemioloog. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Heelkunde, Leiden. Hr.dr.R.A.E.M.Tollenaar, chirurg. Correspondentieadres: mw.dr.L.J.van ’t Veer (
[email protected]).
564
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12)
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
en BRCA2-mutatieanalysen kunnen inmiddels ook uitgevoerd worden op in paraffine ingebed weefsel. Hierdoor kan in opgeslagen weefsel van borstkankerpatiënten, dat eerder is afgenomen tijdens klinische procedures, achteraf bepaald worden of deze vrouwen draagster van een BRCA1- of BRCA2-kiembaanmutatie zijn. Dit soort retrospectief onderzoek, bij ongeselecteerde patiënten met een bepaald gemeenschappelijk kenmerk, is veelal de beste manier om een eerste inzicht te krijgen in het klinische verloop van een ziekte.4 Bij genetisch onderzoek is het uitermate belangrijk om de privacy van de patiënt te waarborgen. In geval van retrospectieve bepaling van genetische kenmerken die een verhoogd risico op ziekte en mogelijk een ander
samenvatting – Bij het beantwoorden van onderzoeksvragen aangaande ziekteverloop en optimale behandeling van erfelijke borstkanker vormt genetische typering samen met tumorkenmerken en klinische karakteristieken van borstkankerpatiënten een belangrijke informatiebron. – Een deel van het vóórkomen van erfelijke borstkanker kan verklaard worden door BRCA1- en BRCA2-kiembaanmutaties, die met de huidige technieken in eerder opgeslagen, in paraffine ingebed weefsel bepaald kunnen worden. – Een goede procedure voor anonimiseren of coderen van deze gegevens is van groot belang, gezien de consequenties van informatie over draagsterschap van BRCA1- en BRCA2-kiembaanmutaties voor patiënten en overige familieleden en gezien het gebrek aan duidelijke wetgeving over de te volgen procedures wanneer mutatieanalyse op historisch materiaal verricht wordt en geen individuele toestemming bij patiënten kan worden gevraagd. – Door gebruik te maken van de hier beschreven coderingsprocedure is het mogelijk de richtlijnen van de code ‘Goed gebruik’ van de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen te volgen en nader uit te werken én in de toekomst opnieuw van de waardevolle gegevensverzameling gebruik te maken.
ziekteverloop inhouden, zoals BRCA1- of BRCA2draagsterschap, is dit des te relevanter. Niet alleen kan dit soort onderzoek consequenties hebben voor de patiënt zelf (indien nog in leven), maar ook voor familieleden die (nog) niet weten dat zij draagster zijn. Indien het onmogelijk of onwenselijk is om individuele toestemming te vragen, zullen gegevens van patiënten moeten worden geanonimiseerd of gecodeerd. Een probleem hierbij is dat werkelijk geanonimiseerde patiëntengegevens verlies van informatie voor toekomstige onderzoeksvragen betekenen.5 In een lopend onderzoeksproject van het Nederlands Kanker Instituut (NKI) en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), waarin wordt onderzocht of borstkankerpatiënten die draagster van een BRCA1- of BRCA2-kiembaanmutatie zijn een ongunstiger ziekteverloop hebben dan niet-draagsters, is voor dit probleem een oplossing gezocht. Voor deze studie is een protocol ontwikkeld dat door codering van de data en beheer van de sleutel door een notaris de privacy van de patiënt waarborgt en zorgt dat de waardevolle verzameling van gegevens een blijvende bron vormt voor toekomstig onderzoek. onderzoek met opgeslagen lichaamsmateriaal In Nederland krijgt ongeveer één op de tien vrouwen in de loop van het leven borstkanker. Naar schatting is 2-3% van de vrouwen die borstkanker krijgen draagster van een BRCA1- of BRCA2-kiembaanmutatie.6-8 Draagsters van een BRCA1- of BRCA2-kiembaanmutatie hebben een hoger risico om borstkanker te krijgen dan niet-draagsters; het levenslange risico voor draagsters ligt tussen 50 en 85%; dit percentage is afhankelijk van de onderzochte groep, bijvoorbeeld een populatiecohort
of geselecteerde patiënten.7 Het is echter nog niet duidelijk of borstkankerpatiënten met deze mutaties andere tumorkarakteristieken en mede daardoor mogelijk een ander ziekteverloop hebben dan zogenoemde sporadische borstkankerpatiënten.7 8 Verschillen in bepaalde tumorkenmerken9 en in de incidentie van contralaterale borstkanker10 wijzen in de richting van een slechtere overleving. In het hier beschreven project worden vrouwen geincludeerd die vóór hun 50e levensjaar borstkanker kregen en in de periode 1970-1974 zijn behandeld in verschillende centra in Nederland. Van al deze vrouwen wordt bepaald of zij wel of niet draagster zijn van een BRCA1- of BRCA2-kiembaanmutatie. Resultaten uit deze studie zouden kunnen leiden tot aanbevelingen voor aanpassing van de behandeling van vrouwen met een BRCA1- of BRCA2-genmutatie, een beter overwogen keuze wat betreft (bilaterale) (profylactische) ablatio mammae of aanpassingen in de verwijzing van vrouwen naar klinisch-genetische centra. Voor het beantwoorden van de voorliggende onderzoeksvraag zou een prospectief onderzoek in principe de voorkeur hebben, aangezien dan vooraf toestemming voor mutatieanalyse kan worden gevraagd aan de patiënt en alle informatie bij aanvang van het onderzoek kan worden verzameld. Echter, voor deze specifieke vraagstelling is een langdurige follow-up van gemiddeld meer dan 10 jaar noodzakelijk en antwoorden verkregen uit een prospectieve studie zouden 15-20 jaar op zich laten wachten. Daarnaast zijn er in de afgelopen 5 jaar veranderingen opgetreden in mammografische screening en (profylactische) behandeling van borstkanker bij BRCA1- en BRCA2-draagsters ten opzichte van nietdraagsters, hetgeen een prospectieve opzet zou verstoren. Een retrospectieve cohortstudie heeft daarom in dit geval de voorkeur, maar deze methode roept de behoefte op aan een procedure waarin resultaten van de mutatieanalyse op zodanige wijze aan de patiëntgegevens gekoppeld kunnen worden dat de gegevens voor de onderzoeker niet herleidbaar zijn. privacy van de patiënt en wetgeving In Nederland is het verstrekken van patiëntgegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek sinds april 1995 geregeld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO).11 Aanvullend is tevens de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP)12 van toepassing. In de WGBO (artikel 458.1) wordt gesteld dat (klinische) gegevens zonder toestemming van de patiënt door derden voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt mogen worden wanneer het vragen van toestemming in redelijkheid niet mogelijk is om redenen gelegen aan de kant van de patiënt. Dit mag alleen als betreffende de uitvoering van het onderzoek ‘voorzien is in zodanige waarborgen dat de persoonlijke levenssfeer van de patiënt niet onevenredig wordt geschaad’. De WBP bevat een regeling die minder gedetailleerd is, maar hier wel op aansluit (artikel 23). Deze wetgeving is door een commissie, ingesteld door de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen (FMWV), Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12)
565
uitgewerkt in de code ‘Goed gedrag’ (www.fmwv.nl; doorklikken op ‘gedragscodes’).13 Over anoniem lichaamsmateriaal (afgenomen tijdens een klinische procedure) stelt de WGBO dat dit gebruikt kan worden tenzij de patiënt bezwaar heeft aangetekend tegen dusdanig onderzoek (artikel 467.1 en 2). Onder anoniem wordt verstaan dat gewaarborgd is dat het lichaamsmateriaal en de daaruit te verkrijgen gegevens niet tot de persoon herleidbaar zijn. De huidige wetgeving bevat geen bepalingen voor gebruik van herleidbaar lichaamsmateriaal ten behoeve van onderzoek. Wetgeving aangaande ‘nader gebruik’ van lichaamsmateriaal is herhaaldelijk aangekondigd, maar nog niet voorgelegd aan de Tweede Kamer.14 Vooruitlopend op deze nieuwe wetgeving en aansluitend op de code ‘Goed gedrag’ is op initiatief van de FMWV de code ‘Goed gebruik’ ontworpen (zie www.fmwv.nl).15 Deze beoogt onderzoekers praktischere aanwijzingen te geven hoe wetenschappelijk onderzoek met (opgeslagen) lichaamsmateriaal moet worden opgezet en uitgevoerd. De code stelt dat het gebruik van anoniem of gecodeerd lichaamsmateriaal, afgenomen tijdens een klinische procedure, toegestaan is zolang de patiënt geen bezwaar gemaakt heeft. Dit is vergelijkbaar met bijvoorbeeld de richtlijn in Australië, die gebruik van opgeslagen weefsel zonder toestemming toestaat, mits er ethische goedkeuring door een ‘human research ethics committee’ is verkregen en de privacy van de patiënt gewaarborgd wordt (National statement on ethical conduct in research involving humans; www. health.gov.au/nhmrc/publications/pdf/e35.pdf. Canberra: National Health and Research Council; 1999).16 Voor een groot deel van het op pathologieafdelingen opgeslagen materiaal geldt dat patiënten nooit formeel om toestemming is gevraagd en er dus ook ‘geen bezwaar is aangetekend’ voor nader gebruik ten behoeve van onderzoek. In retrospectieve onderzoeken met vele patiënten, van wie een aantal reeds overleden is, is het alsnog vragen van toestemming moeilijk, zo niet onmogelijk, te realiseren.17 Om die reden heeft de code ‘Goed gebruik’ een overgangsregeling voorgesteld. Gecodeerd materiaal van vóór 1 mei 1995 mag gebruikt worden en valt buiten de ‘geen bezwaar’-regeling. Bij grote aantallen materiaal ná die tijd moet de mogelijkheid van bezwaar alsnog geboden worden in advertenties die de doelgroep kunnen bereiken.15 Een apart vraagstuk bij gecodeerd materiaal is de terugkoppeling naar de patiënten van het onderzoek. Algemeen kan gezegd worden dat nieuwe bevindingen meestal niet direct tot veranderingen in klinisch aanbod leiden en het daarom ongewenst is om mensen te confronteren met een mogelijk risico op ziekte of slechtere prognose. Mocht het resultaat uiteindelijk wel tot een toepassing leiden, dan zal dit via de praktijk voor alle patiënten en niet slechts voor de onderzochte populatie tot verandering moeten leiden. Met andere woorden, mocht het huidige onderzoek in combinatie met andere onderzoeken uitwijzen dat borstkankerpatiënten die draagster zijn van een BRCA1- of BRCA2-mutatie een slechtere overleving hebben, dan komen álle borstkankerpatiën566
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12)
ten die op grond van leeftijd en/of familiegeschiedenis mogelijk draagster zijn, in aanmerking voor genetische counseling en DNA-onderzoek. Een specifiek aspect bij het beschreven retrospectief onderzoek is dat, behalve de algemene uitkomst van het onderzoek over ziekteverloop bij draagsters van een BRCA1- of BRCA2-mutatie, de analyse voor draagsterschap zelf voor de patiënten en hun familie al consequenties kan hebben. Bij mutatieanalyse op opgeslagen weefsel van vóór 1995 zal het mensen betreffen die ten tijde van het stellen van de diagnose ‘borstkanker’ niet op de hoogte waren van mogelijk draagsterschap. Daarom zullen ook sommige families niet weten dat er BRCA1- of BRCA2-kiembaanmutaties in de familie zitten. In de code ‘Goed gebruik’ wordt echter de voorkeur uitgesproken voor het niet op individueel niveau terugkoppelen van onderzoeksresultaten: ‘bij genetisch onderzoek heeft het de voorkeur de uitkomsten in algemene zin aan alle betrokkenen mee te delen’.15 Voor de groep draagsters die nog onder controle is, mag verwacht worden dat zij al door hun behandelaar op de hoogte zijn gebracht van de mogelijkheden van DNAdiagnostiek bij erfelijk mammacarcinoom. Daarnaast is het voor onderzoekers en/of behandelend artsen praktisch gezien niet mogelijk familieleden van overleden en reeds lang geleden ontslagen patiënten te achterhalen. coderingsprocedure voor het onderzoek Voor het beschreven borstkankeronderzoek is naar een coderingsprocedure gezocht die optimale beschikbaarheid van onderzoeksgegevens kon combineren met maximale privacybescherming. Daartoe is een protocol opgesteld waarbij de richtlijnen zoals beschreven in de codes ‘Goed gebruik’ en ‘Goed gedrag’ als uitgangspunt zijn genomen en nader uitgewerkt. De coderingsprocedure voor de studie, hieronder beschreven (figuur), geeft de mogelijkheid gecodeerde DNA-uitslagen aan gecodeerde patiëntengegevens te koppelen. Daarnaast zorgt deze voor strikte scheiding tussen bestanden met patiëntengegevens en onderzoeksgegevens. Om later opnieuw gebruik te kunnen maken van deze waardevolle gegevens, worden de sleutels van beide coderingen bij een notaris in bewaring gegeven. Voor latere vraagstellingen kan deze, met hernieuwde goedkeuring van de medisch-ethische commissies van de betrokken centra, voor een koppeling met nieuwe gegevens zorgen. Het protocol is in 2001 goedgekeurd in het NKI/AvL en inmiddels ook in het Integraal Kankercentrum Zuid, het LUMC en het Erasmus Medisch Centrum. Klinische gegevens, zoals stadium, behandeling en follow-up, worden verzameld via de bestaande medische ziekenhuisregistraties. DNA-mutatieanalyse wordt uitgevoerd op opgeslagen weefsel in paraffineblokjes die hiervoor in de betreffende pathologielaboratoria opgezocht worden. Zoals in de code ‘Goed gebruik’ gesteld wordt, mag dit opgeslagen weefsel gebruikt worden, mits het vóór mutatieanalyse gecodeerd is door een derde partij. Aangezien niet alle behandelend artsen en betrokken pathologen van de individuele patiënten meer te benaderen zijn (de diagnosen zijn gesteld in de
periode 1970-1994), is gekozen om verstrekkers van deze gegevens aan te stellen. In het NKI bijvoorbeeld worden onder verantwoordelijkheid van de voorzitter van de werkgroep Mammacarcinoom (verstrekker 1) en het hoofd van de afdeling Pathologie (verstrekker 2) respectievelijk klinische gegevens en patiëntenmateriaal verstrekt. In het uitgangsbestand dat de medische registratie levert aan verstrekker 1 (1) op grond van selectiecriteria van de onderzoeker, staan pathologienummers (PAnrs); die zijn toegewezen aan pathologieverslagen en bijbehorend opgeslagen weefsel. Verstrekker 1 levert de PA-nrs aan verstrekker 2 (2), zodat die daarbij de paraffineblokjes kan laten opzoeken (3; zie de figuur). Voor dit onderzoek wordt zowel tumorweefsel opgezocht voor de bepaling van enkele klassieke prognostische kenmerken (gradering en immunohistochemisch onderzoek met gebruik van weefselarray), als tumorvrij weefsel voor DNA-isolatie en mutatieanalyse. Gradering en immunohistochemisch onderzoek werden grotendeels al ten tijde van de diagnosestelling gedaan, maar worden nu opnieuw op uniforme wijze voor de gehele serie uitgevoerd. De uitkomstgegevens van de tumoranalyse worden toegevoegd aan het databestand van verstrekker 1 (4). In de praktijk hebben de mensen betrokken bij het klinisch-pathologisch deel van de studie toegang tot de database met de niet-gecodeerde klinische en pathologische gegevens om deze te kunnen controleren en aanvullen. Voordat er analysen plaats-
vinden, worden de klinische en pathologische gegevens door een datamanager, die niet direct betrokken is bij de studie, gecodeerd (5). Het patiëntnummer en het PA-nr worden vervangen door een nieuw identificatienummer. Tevens worden alle aanwezige datums gereduceerd tot jaartallen om de mogelijkheid tot heridentificatie te minimaliseren. Deze datamanager geeft de coderingssleutel aan de notaris (6). De gecodeerde klinische en pathologische gegevens worden met het identificatienummer verstrekt aan de onderzoeker (7). De mutatieanalyse is een apart traject waarin door een datamanager een tweede identificatienummer toegekend wordt aan de PA-nrs (8) en ook de tweede coderingssleutel gaat vervolgens naar de notaris (9). Het gecodeerde paraffinemateriaal wordt overgedragen aan de analist en deze kan met het tweede identificatienummer de mutatieanalyse starten (10, 11). De database waarin deze gegevens verzameld worden, is gescheiden van de klinische/pathologische database. Voor de koppeling tussen beide databases (met beide identificatienummers) zijn beide coderingssleutels noodzakelijk. Een nieuw, derde identificatienummer wordt, onder toezicht van de notaris, gecreëerd door koppeling van de PA-nrs door een niet direct bij de studie betrokken datamanager (12). Tevens worden de volledige bestanden gekoppeld door de eerste 2 identificatienummers te vervangen door de derde. De onderzoeker beschikt dan over een compleet gecodeerd bestand dat BRCA-draagsterschap bevat, gekoppeld aan klinische en pathologi-
NKI/AvL-onderzoeker
verstrekker van klinische gegevens (1) 1 verkregen van medische registratie klinische gegevens en PA-nrs
2
PA-nrs
codering* van klinische en pathologische gegevens: patiëntnr + PA-nr ID-nr1
4
verstrekker van pathologische gegevens (2) PA-nr opzoeken van weefselblokjes en HE-coupes
3 tumorweefsel voor gradering en weefselarray
5
gecodeerde klinische en pathologische gegevens (ID-nr1)
6
12
notaris notaris ontvangt sleutels: – ID-nr1 met patiëntnr + PA-nr – ID-nr2 met PA-nr notaris koppelt bestanden: met behulp van PA-nrs ID-nr3
9 normaal weefsel voor DNA-isolatie
datamanager codering* van normaal weefsel: PA-nr ID-nr2
8
7
13 gekoppeld bestand (ID-nr3) voor onderzoek
analist 11 BRCA1- en BRCA2mutatieanalyse (ID-nr2)
gecodeerd DNA uit paraffinemateriaal (ID-nr2)
10
Stroomdiagram van de coderingsprocedure bij verzameling van klinische en pathologische gegevens en gebruik van opgeslagen lichaamsmateriaal voor BRCA1- en BRCA2-mutatieanalyse van patiënten bij wie een mammacarcinoom was gediagnosticeerd in de periode 1970-1994. Het ‘gekoppelde bestand (ID-nr3)’ is beschikbaar voor de onderzoeker, die daarmee beschikt over een compleet gecodeerd bestand dat BRCA-draagsterschap bevat, gekoppeld aan klinische en pathologische gegevens, en dat noch door de onderzoeker, noch door één van de beide verstrekkers tot de persoon herleidbaar is. De nummering geeft de volgorde van de handelingen aan. PA-nr: nummer dat is toegewezen aan een pathologieverslag en bijbehorend opgeslagen weefsel; ID-nr: identificatienummer, dat codeert op patiëntniveau; patiëntnr: ziekenhuisnummer van de patiënt. *Het vervangen van ziekenhuis- en/of pathologienummer door een identificatienummer, het verwijderen van overige patiëntidentificerende variabelen uit de database, en het reduceren van datums tot jaartallen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12)
567
sche gegevens, en dat noch door de onderzoeker noch door één van de beide verstrekkers tot de persoon herleidbaar is (13; zie de figuur). conclusie Bij bepaling van kiembaanmutaties zoals BRCA1 en BRCA2 in opgeslagen weefsel dat eerder is afgenomen tijdens klinische ingrepen, is het uit ethisch oogpunt belangrijk dat de onderzoeksgegevens voor de onderzoeker niet tot de patiënten herleidbaar zijn. Zoals hier beschreven, is het binnen de huidige wetgeving mogelijk om hieraan tegemoet te komen en toch, nu en in de toekomst, optimaal gebruik te maken van aanwezige klinische gegevens en opgeslagen lichaamsmateriaal. Wij hopen dat de beschrijving van de door ons ontwikkelde procedure andere onderzoekers die gebruik willen maken van opgeslagen lichaamsmateriaal, kan helpen om een dergelijke codering verantwoord op te zetten. De beschreven procedure is evenzeer toepasbaar voor onderzoek naar ziektebeelden als diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. Een additionele voorwaarde is wel het zorgvuldig en lang genoeg bewaren van weefsel en klinische informatie.18 Dat de huidige wetgeving hierin aanpassing behoeft, blijkt uit het feit dat een gedeelte van het opgeslagen weefsel reeds is vernietigd in een van de deelnemende ziekenhuizen. Wanneer alle centra toestemmen de sleutels, zoals beschreven in de codering, in bewaring te geven bij de notaris, is het in de toekomst mogelijk, met hernieuwde toestemming van de medischethische commissies van de betreffende centra, (andere) klinische gegevens te verzamelen, de follow-up te verlengen of andere genen te onderzoeken. Dit is van groot belang, aangezien het creëren van een dergelijk cohort een tijdrovende en kostbare zaak is.
when analysis is performed on historical material and no individual informed consent can be asked from the patients, an appropriate procedure for coding such data or rendering it anonymous is of great importance. – By using the coding procedure described in this article, it becomes possible to follow and to work out in greater detail the guidelines of the code for ‘Proper secondary use of human tissue’ of the Federation of Biomedical Scientific Societies and to use these valuable databases again in the future.
1
2 3
4
5
6
7
8
9
Dr.J.W.W.Coebergh, arts-epidemioloog, mr.E.B.van Veen, jurist, en prof.dr.J.W.Oosterhuis, patholoog, gaven commentaar op een eerdere versie van dit artikel.
10
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de beschreven studie wordt gefinancierd door de Nederlandse Kanker Bestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds.
12
abstract Genetic research with stored human tissue: a coding procedure with optimal use of information and protection of privacy – To answer research questions concerning the course of disease and the optimal treatment of hereditary breast cancer, genetic typing together with the clinical and tumour characteristics of breast cancer patients are an important source of information. – Part of the incidence of breast cancer can be explained by BRCA1 and BRCA2 germline mutations, which with current techniques can be retrospectively analysed in stored, paraffinembedded tissue samples. – In view of the implications of BRCA1- or BRCA2-carrier status for patients and other family members and the lack of clear legal regulations regarding the procedures to be followed
568
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12)
11
13
14
15
16 17 18
literatuur Lavori PW, Krause-Steinrauf H, Brophy M, Buxbaum J, Cockroft J, Cox DR, et al. Principles, organization, and operation of a DNA bank for clinical trials: a Department of Veterans Affairs cooperative study. Control Clin Trials 2002;23:222-39. Rahman N, Stratton MR. The genetics of breast cancer susceptibility. Annu Rev Genet 1998;32:95-121. Verhoog LC, Brekelmans CT, Seynaeve C, Bosch LM van den, Dahmen G, Geel AN van, et al. Survival and tumour characteristics of breast-cancer patients with germline mutations of BRCA1. Lancet 1998;351:316-21. Coebergh JWW. Evaluatie van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145:1329-30. Grobbee DE. Mogelijkheden en beperkingen van genetisch onderzoek; een advies van de Raad voor Gezondheidsonderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1571-3. Ford D, Easton DF, Stratton M, Narod S, Goldgar D, Devilee P, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 1998;62:676-89. Phillips KA, Andrulis IL, Goodwin PJ. Breast carcinomas arising in carriers of mutations in BRCA1 or BRCA2: are they prognostically different? J Clin Oncol 1999;17:3653-63. Robson M. Are BRCA1- and BRCA2-associated breast cancers different? Prognosis of BRCA1-associated breast cancer. J Clin Oncol 2000;18(21 Suppl):113S-8S. Lakhani SR, Jacquemier J, Sloane JP, Gusterson BA, Anderson TJ, Vijver MJ van de, et al. Multifactorial analysis of differences between sporadic breast cancers and cancers involving BRCA1 and BRCA2 mutations. J Natl Cancer Inst 1998;90:1138-45. Haffty BG, Harrold E, Khan AJ, Pathare P, Smith TE, Turner BC, et al. Outcome of conservatively managed early-onset breast cancer by BRCA1/2 status. Lancet 2002;359:1471-7. Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Burgerlijk Wetboek 1 april 1995;7 7:5. Wet Bescherming Persoonsgegevens 6 juli 2000. Herzien per 29 mei 2002. Staatsblad 2002:148. Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen (FMWV). Code Goed gedrag. Herziene versie 2001. Rotterdam: Stichting FMWV; 2001. Borst-Eilers E. Notitie afnemen lichaamsmateriaal vertraagd. Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal op 17 januari 2002. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2002. Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen (FMWV). Code Goed gebruik. Versie januari 2002. Rotterdam: Stichting FMWV; 2002. Skene L. Ownership of human tissue and the law. Nat Rev Genet 2002;3:145-8. Ashcroft R. The ethics of reusing archived tissue for research. Neuropathol Appl Neurobiol 2000;26:408-11. Leeuwen FE van, Schornagel JH. Bewaren of vernietigen? Het belang van het dossier voor de patiënt van gisteren en morgen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:455-60.
Aanvaard op 29 september 2003
