Dit is een bijlage van Reflex Uitgeverij, gedistribueerd bij deze krant Diabetes

Dit is een bijlage van Reflex Uitgeverij, gedistribueerd bij deze krant

Diabetes

Is diabetes te genezen?

pagina 4

Overgewicht oké. Maar erfelijkheid dan?

pagina 10

De ernst van complicaties

pagina 18

De zin en onzin van voedingssupplementen

pagina 22

augustus 2011

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Diabetes Een publicatie van Reflex Uitgeverij op 25.08.2011.

De epidemie diabetes

I N H O U D Diabetes als epidemie

2

Recente ontwikkelingen in onderzoek

4

Diabeteszorg in Nederland

6

Zelfmanagement gevraagd

9

De rol van de genen

10

De psychische impact

12

De toekomst: e-health

15

Meer bewegen helpt echt

16

De voortekenen: pre-diabetes

16

Complicaties: een overzicht

18

Ontwikkelingen in hardware

21

Het probleem overgewicht

22

Zelfzorgmiddelen: werkt dat?

22

C O L O F O N Project Manager Kirsten Stans kirsten.stans@reflex-media.net Productie/Lay-Out Sonja Vandrei layout@reflex-media.net Redactie Cor Dol (chef), Hans-Peter Lassche, Irma van der Lubbe, Mariëtte Raap Foto‘s Thinkstock / Getty Images De inhoud van gastbijdragen, expert- en focusinterviews geven de mening van de gastauteurs en geïnterviewden weer. Ondanks dat bij deze uitgave veel aandacht is besteed aan het voorkomen van fouten en onvolkomenheden, kan hiervoor niet worden ingestaan en aanvaarden de redactie en uitgever hiervoor derhalve geen aansprakelijkheid. Reflex Uitgeverij B.V. Brouwersgracht 238 1013 HE Amsterdam T +31 (0)20 520 76 50 www.reflex-media.net Dennis Baffoe Market Manager dennis.baffoe@reflex-media.net Paul van Vuuren Directeur paul.vanvuuren@reflex-media.net

Reflex Uitgeverij is gespecialiseerd in thematische kwaliteitsspecials in Nederlandse, Duitse en Zwitserse dagbladen. U vindt onze publicaties onder andere in de Frankfurter Allgemeine Zeitung (F.A.Z.), Handelsblatt, Tagesspiegel (in Duitsland), Tages-Anzeiger (Zwitserland) en in het Financieele Dagblad en het NRC Handelsblad. Onze publicaties combineren zo de diepgang van vakbladen met de oplage van dagbladen. Reflex Uitgeverij onderscheidt zich door de focus op kwaliteit en de scheiding van artikelen en gastbijdragen. Meer informatie vindt u op www.reflex-media.net

Het papier voor deze special van Reflex Uitgeverij is afkomstig uit verantwoord beheerde bossen.

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

3

EXPERTINTERVIEW Diabeter

“Concentratie van zorg voor betere resultaten”

D

iabetes is een chronische aandoening. In het algemeen niet te genezen, wel redelijk onder controle te houden, onder andere afhankelijk van therapietrouw en gedrag van de patiënt. Diabetes, en dan met name type 2, de overheersende vorm, is sinds enkele decennia sterk in opkomst. En dat is niet alleen het gevolg van betere behandeling en een daarmee samenhangende langere levensduur van patiënten. Het moment waarop diabetes type 2 zich openbaart is gaan verschuiven naar jongere leeftijd. Zelfs kinderartsen worden met de ziekte geconfronteerd, en de oorspronkelijke term ‘ouderdomsdiabetes’ dekt de lading al enige tijd niet meer. Diabetes type 2 kenmerkt zich door een teruglopende gevoeligheid van lichaamscellen voor het hormoon insuline. De alvleesklier reageert daarop door meer insuline te produceren, waardoor op termijn uitputting van dat orgaan dreigt. Factoren binnen het begrip ‘leefstijl’ spelen een grote rol bij het ontstaan van diabetes type 2. Met name de ‘Westerse’ leefstijl (die niet alleen in de Westerse landen ingang heeft gevonden) levert een grote bijdrage aan de diabetes epidemie. In Nederland is het aantal diabetici berekend op circa 1 miljoen. In de VS staat de teller boven de 25 miljoen. De grootste aanwas wordt gezien in veel zich ontwikkelende landen, door overschakeling naar een minder traditioneel dieet. ‘Te vet, te veel en te vezelarm’. Wereldwijd lijden 285 miljoen mensen aan diabetes. Dit aantal zal naar verwachting de komende 20 jaar toenemen tot 435 miljoen. De groei van de epidemie, het chronische karakter van de ziekte en de aan diabetes gekoppelde verhoogde risico’s op serieuze complicaties vragen om verdere verbeteringen in de therapie en de begeleiding van patiënten. En bovendien… Preventie zal een rol moeten krijgen als onderdeel van een vernieuwde diabeteszorg. Terugdringen van het aantal nieuwe gevallen van diabetes bij personen met een verhoogd risico is mogelijk gebleken. De diverse risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes type 2, zoals onjuiste voeding, te weinig lichaamsbeweging, overgewicht, roken, en de erfelijke component zijn goed bekend. De meeste van deze risicofactoren zijn in principe beïnvloedbaar, en dat biedt kansen. De weg naar individuele preventie ligt technisch gezien open. Zowel voor primaire preventie, vooral te richten op mensen met een verhoogd risico op diabetes, als voor secundaire preventie, met als doel het ziekteproces af te remmen. Hier kan ook het begrip ‘eigen verantwoordelijkheid’ -dat binnen de gezondheidszorg onlangs weer op de voorgrond is geplaatst- worden ingevuld. Daarbij wordt gestreefd naar het versterken van het ‘zelf-management’ van de patiënt. Preventie dient zich dus met name te richten op het veranderen van leefgewoonten, vooral op het verlagen van een te hoog lichaamsgewicht. En daar zit een probleem; diverse studies laten zien dat dit verre van eenvoudig is. Zelfs wanneer er sprake is van zogenoemde pre-diabetes, waarbij de functie van de alvleesklier al aangetast is, zijn patiënten niet altijd gemakkelijk te motiveren om andere leefgewoonten te

Henk Veeze en Henk-Jan Aanstoot richtten Diabeter op in 2006. Inmiddels zijn er vestigingen in Rotterdam, Deventer en Veldhoven. Een vierde locatie is in ontwikkeling.

omarmen. Voorlichtingscampagnes op populatieniveau hebben weinig effect; begeleiding door een personal coach levert meer resultaat, maar is kostbaar. Is hier misschien een rol weggelegd voor de huisarts? Preventie binnen de huisartsenpraktijk lijkt een haalbare kaart, iets wat onder andere door de recent afgeronde Aphrodite studie is onderbouwd. Het Preventie Consult, ontwikkeld door het Nederlands Huisartsen Genootschap, geeft vorm aan deze benadering. Met deze en andere recente initiatieven zijn we er nog niet; het hoe en waarom van een bepaalde leefstijl is een complexe materie. Verandering daarvan is een proces waarin zowel medische, psychologische en sociale elementen een rol spelen. De inzet van kennis, betrokkenheid en onderzoek op deze terreinen ten behoeve van het voorkomen of in ieder geval uitstellen van deze chronische ziekte is een serieuze uitdaging voor alle betrokkenen. De aandacht die deze bijlage voor diabetes kan genereren is daarbij zeer welkom. Het leven is en blijft eindig, maar op het vlak van diabetes ligt hier een kans om de kwaliteit en ook de duur ervan op een positieve manier te beïnvloeden. Wetenschap, zorgverleners, beleidsmakers, patiënten en de maatschappij als geheel zullen deze kans moeten grijpen. Frits Wielaard Frits Wielaard is biochemicus en heeft zich de laatste jaren actief beziggehouden met diverse aspecten van diabetes preventie. Hij is initiator en projectleider van de APHRODITE studie, een onderzoek naar preventie van diabetes type 2 in de huisartsen praktijk.

Welke waarde ziet u in concentratie van zorg? Patiëntenverenigingen, behandelend specialisten en zorgverzekeraars zijn erg voor de concentratie van zorg, want dat heeft , zoals we uit bijvoorbeeld de oncologie weten, voordelen. Kennis en ervaring worden gebundeld. Het nadeel lijkt dat de zorg wat minder makkelijk beschikbaar is voor mensen, omdat het ziekenhuis niet ‘om de hoek’ zit, maar juist bij diabeteszorg die wij nastreven gaat steeds meer via e-mail. We zien nu deze weken de keus juist naar specialisatie en focussing gaan, een goede ontwikkeling voor de patiënt. Een gevaar is dat bezuinigingen, zoals die in de planning staan, voor geconcentreerde centra onevenredig hard aan kunnen komen. Hoe ziet de concentratie van zorg er rondom diabetes uit? Wij richten ons op kinderen en jong volwassenen. In de kindergeneeskunde heb je te maken met grote verschillen. Volwassenen vormen een vrij homogene groep, maar kinderen van nul tot zes jaar zijn heel anders dan pubers. Als je dan een onderzoek wilt doen naar bijvoorbeeld hoge bloeddruk of beginnende nierafwijkingen wordt de groep nog eens kleiner. Je hebt eenvoudigweg grotere aantallen patiënten nodig om nog voldoende relevante informatie te vinden. De kracht van een groot centrum is mede daarin gelegen, deze vlieger gaat op voor het onderzoek naar diabetes type I. Waar richt het onderzoek zich op dat in de centra van Diabeter wordt gedaan? Momenteel kijken we naar drie onderwerpen: de verbetering van glucoseregeling door insulinepompjes en glucosesensoren, de vroege opsporing van schade door diabetes en onderzoek naar (gedeeltelijke) genezing van type 1 diabetes. Wat dat laatste betreft doen we mee met internationale vaccinatietrials met een antigen dat mede door ons is ontdekt, GAD65. Nu de eerste studies zijn gedaan wordt het zaak om

met alle klinische kennis te onderzoeken welke mensen daar het beste effect mee krijgen. Daarbij zoeken we de ‘persoonlijke instellingen’ van het afweersysteem, samen met Prof. Bart Roep (LUMC). Die ‘personal medicine’ zoeken we ook bij een tweede onderzoek naar de vroegst mogelijke ontdekking van schade door diabetes, lang voordat er echt sprake is van echte complicaties. We willen kunnen opsporen bij wie die schade kan vóórkomen en willen zo uiteindelijk complicaties voorkomen. Ten slotte doen we onderzoek naar betere regeling van de diabetes met insulinepomp en glucosesensors. In een gezond lichaam wordt de hoeveelheid insuline bijna continu geregeld. Bij de klassieke behandeling van diabetes, met een injectie, kan dat niet nagedaan worden en kun je alleen ‘corrigeren’. Vooral bij kinderen wordt veel gebruik gemaakt van insulinepompen, waardoor er een betere regeling komt, omdat je niet ‘achteraf’ (reactief) iets corrigeert dat niet goed was, zoals vroeger, maar vooraf (proactief) de fout gaat voorkomen. Nog beter en nauwkeuriger kan dat met de combinatie van pomp met een glucosesensor die de hoeveelheid glucose in het bloed continu meet. Naast eten heeft ook beweging veel invloed op de suikerregeling en daarom testen we een nieuwe bewegingssensor om beter aan te passen bij lichamelijke activiteit en sport. Met bijna 700 patienten op zo’n insulinepomp en nu de eerste 100 mensen met een continue glucosesensor gaan beginnen, wordt de technische kant steeds belangrijker en zal uiteindelijk leiden tot automatische pompjes. Bij al die studies onderzoeken we ook de psychosociale aspecten: wat vinden mensen er zelf van, wat zijn de factoren voor succes, hoe beïnvloedt het hun welbevinden en hoe kunnen we dat verbeteren. Kunt u iets zeggen over de uitslagen van het onderzoek? Het is nog vroeg om er veel over te zeggen, maar de vaccinatiestudies laten zien dat er mensen zijn met een uitgesproken goed effect. Ze behouden een

deel van hun eigen insulineproductie. Bij anderen is dat minder en nu is de vraag wat het succes brengt. Identiek zien we dat bij de pomp- en sensorstudies en ook daar onderzoeken we de factoren voor succes. In het onderzoek naar schade werken we aan een nieuwe test die heel vroeg, al na enkele jaren diabetes, vroege schade aan zenuwen kan opsporen. Op die manier lijkt straks een tamelijk ‘normaal’ leven dichtbij. Door het proactief handelen, waarbij je de patiënten goed moet trainen en de pomp zó instelt dat hij ook de juiste dosering afgeeft, lukt het ons nu om patiënten zo normaal te regelen dat ze biologisch gezien vrijwel normale bloedsuikerprofielen krijgen. Zó normaal dat deze groep een complicatievrij leven zal kunnen leiden. Het is voor het eerst in de geschiedenis dat het mogelijk is. Wat zijn de kosten? We hebben van de zorgverzekeraars de kans gekregen om het glucosesensoronderzoek te bekostigen, want het gaat om kostbare technologie. Bijna € 4000,- per patiënt per jaar aan extra kosten. Het is onze verantwoordelijkheid om in de twee jaar die ons gegund is, te laten zien dat we resultaat boeken. De methode is niet geschikt voor elke patiënt. Op dit moment schatten we in dat zo’n vijftien tot twintig procent van de patiënten voldoet aan de huidige voorwaarden voor gebruik. Dat percentage zal geleidelijk stijgen naarmate de techniek beter wordt. Type 2 zou je een welvaartsziekte kunnen noemen. Geldt dat ook voor type 1? Niet zozeer in de termen die bij type 2 voor de welvaart gelden: overgewicht en gebrek aan beweging. Maar wel voor factoren als bijvoorbeeld de hoge mate van hygiëne waardoor je ziet dat ook allergieën en andere auto-immuunziekten toenemen. De verdubbeling van diabetes type 1 in de komende tien jaar moet ergens in de omgeving verwijtbaar zijn, maar het is onduidelijk wat het is.

Geen enkel aanknopingspunt? Die hygiëne factor heeft te maken met hoe we onze afweer trainen. Opvallend is dat in Europa type 1 diabetes het snelst toeneemt in de voormalige Oostblok-staten die een veel ‘westerser’ leefwijze, voeding en hygiëne zijn gaan volgen. Maar type 1 vereist meer dan één factor. Het is net een game met meerdere levels. Duidelijk is uit onderzoek bij baby’s dat level 1 al op erg jonge leeftijd of zelfs voor de geboorte speelt. Als diverse ‘levels’ gespeeld worden kan het leiden tot een uiteindelijk fatale afweervergissing en type 1 diabetes. Uw formulering houdt veel slagen om de arm. Dat klopt. De eerste publicaties over dit onderwerp verschijnen nu net in de vakliteratuur of zijn nog onderweg. Het zit in de beginfase. Genezing is op dit moment niet mogelijk en nog ver weg. Kijkende naar het immuunsysteem lijkt het verstandig om zo vroeg mogelijk in te grijpen. Maar onderzoek naar de allerjongste kinderen met deze ziekte, waar je normaal gesproken het meest effect zult zien, staat bij de ethische beoordelingen natuurlijk niet vooraan in de rij. Wat doet Diabeter? Diabeter is hét expertisecentrum voor type 1 diabetes (en bijzondere vormen van diabetes) in Nederland. Ons doel is om de zorg zo te verbeteren dat we uitkomen op een complicatievrij leven voor kinderen en jongeren met diabetes. Als je de getallen bekijkt, dan lijkt het alsof diabetes beschouwd wordt als een ziekte die ‘er gewoon is’ en maar geaccepteerd moet worden, maar na twintig jaar is qua ziektelast en sterfte diabetes ernstiger dan kinderleukemie. Door onderzoek en concentratie van zorg is leukemie van een dodelijke ziekte naar negentig procent genezing gegaan. Iets dergelijks willen we ook voor kinderdiabetes bereiken. De concentratie van zorg die Diabeter biedt bestaat nog niet elders in ziekenhuizen, ook niet in academisch centra. 

4

DIABETES

HOOFDARTIKEL

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Recente ontwikkelingen in diabetes

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

GASTBIJDRAGE

Bethesda Diabetes Research Centrum

Nieuwe ontdekkingen zetten diabetes op z’n kop

Vooruitgang met nieuwe perspectieven

Zowel voor diabetes type 1 als voor type 2 vindt veel onderzoek plaats. Wat zijn de laatste ontwikkelingen?

Hoe waardevol is toegepast wetenschappelijk onderzoek bij de patiënt met diabetes?

AUTEUR: COR DOL

I

mmunoloog Bart Roep, verbonden aan het LUMC te Leiden, houdt zich dagelijks bezig met het onderzoek naar de oorzaak van diabetes type I, plus hoe dat vertaald kan worden naar genezing. Voorwaar geen eenvoudige opgave, want diabetes raakt aan zeer veel verschillende disciplines binnen de medische wereld. Dat maakt het lastig om een goed beeld te schetsen van wat de ziekte nu eigenlijk inhoudt. Zijn focus op type 1 wil echter niet zeggen dat hij doof en blind is voor de ontwikkelingen bij diabetes type 2. De nieuwste inzichten zijn dat type 2, als type 1, ook een ontstekingsziekte is. Dat betekent dat ook bij type 2 immunotherapie een plek in het onderzoek zou kunnen veroveren. Tot dusver was type 2 voornamelijk het werkveld van de endocrinologie.

heeft aangetoond dat genezing van diabetes type 1 mogelijk is, en hoewel het tot nu toe om één patiënt gaat, is er wel een precedent geschapen: tot voor kort stond de ziekte te boek als ongeneeslijk. Roep is zich ervan bewust dat hij zorgvuldig moet communiceren over het onderwerp, maar tegelijkertijd wel moet communiceren om het belang van de

zogenoemde closed loop, het sluitend systeem van sensor en insulinepomp, verder te verbeteren. Ofschoon die methode onder de symptoombestrijding valt, kan het complicaties op de lange duur aanzienlijk verminderen. Want de insulinetherapie is weliswaar aanzienlijk verbeterd, meer dan tachtig procent van de patiënten met type 1 kan niet

Symptoombestrijding Decennialang was het focus vooral gericht op het bestrijden van de symptomen van de ziekte –tekort insuline-, terwijl de oorzaak weinig werd bestudeerd. Terwijl dat toch juist de aanknopingspunten zou kunnen leveren voor nieuwe therapieën om de bètacellen te beschermen. Deze bètacellen zijn de cellen in de Eilandjes van Langerhans in de alvleesklier die insuline aanmaken. Door een ontspoorde afweerreactie worden de bètacellen vernietigd. Onderzoek heeft recentelijk echter veel nieuws aan het licht gebracht. Professor Roep: “We hebben nu ontdekt welke component van het afweersysteem daar voor verantwoordelijk is en wat de doelwitten zijn van de afweercellen op de bètacellen. Daarmee hebben we een aantal essentiële puzzelstukjes kunnen vinden en is de basis gelegd voor nieuwe therapieën die juist die specifieke ontspoorde afweercellen plat kan leggen.” Voorheen werd het complete afweersysteem platgelegd, waarmee het ziekteproces weliswaar werd afgeremd, maar ook de gewenste afweerreactie. Deze patiënten kregen daardoor bijvoorbeeld last van infecties en hadden een grotere kans op leukemie en andere tumoren. Het onderzoek was er daarom op gericht diabetes type I zo dicht mogelijk bij de bron aan te kunnen pakken. De ultieme genezing voor diabetes type I is om zuiver en alleen de ontspoorde afweercellen aan te pakken.

Heropvoeden Het gaat dus eigenlijk om het ‘heropvoeden’ van het immuunsysteem in plaats van het ‘platleggen’. Daar zit spanning in, omdat het heropvoeden een actief proces is, dat niet werkt als het systeem uitgeschakeld is. Dat blijkt onder meer ook uit de therapieën voor hooikoorts. Voordeel in het verloop van het onderzoek is dat er eigenlijk nog geen therapie is tegen diabetes type 1, maar uitsluitend symptoombestrijding. Dat geeft professor Roep een schone lei: zonder conflicterende medicijnen kan worden onderzocht wat werkt en wat niet. De methode

ontwikkeling te onderstrepen. Een gematigd optimisme dus, waarbij zij aangetekend dat er nog genoeg obstakels op de weg liggen. De trial voor de therapie werd uitgevoerd in Brazilië en was zeer ingrijpend, compleet met chemokuren en stamceltherapie. “Dat is in Nederland niet eens toegestaan. Onze studies hebben wel geleerd waarom deze patiënt is genezen, maar ook waardoor deze bij andere patiënten minder effectief bleek. Dat kan ons weer helpen om een betere, minder agressieve interventie te vinden. Maar de voet staat tussen de deur en dat is een enorme stap voorwaarts.”

goed ingesteld worden en kan het ontstaan van chronische complicaties niet worden voorkomen. Voorzichtig oppert professor Roep dat we als samenleving misschien moeten accepteren dat medicijnen tegen diabetes, zoals bij kanker, bijwerkingen kunnen hebben. Overigens heeft het onderzoek naar type 1 ook belang voor type 2, onder meer de ontdekking dat ontstekingsziekten effect hebben op de hormoonhuishouding. Bovendien is ontdekt dat ook bij type 2 bètacellen uiteindelijk stuk gaan. Daarmee vervaagt de grens tussen type 1 en type 2 enigszins.

Vitamine D3

Overgewicht

Bij Roep’s methode wordt twee deciliter bloed afgenomen en worden de afweercellen bewerkt met vitamine D3 (“bij elke drogist te krijgen”) en een ontstekingsremmer. Vervolgens wordt het bloed weer in het lichaam gebracht en vindt een correctie van het afweersysteem plaats. Dat heeft effect op de bètacellen in de alvleesklier. De methode maakt dus gebruik van lichaamseigen cellen, het is de manier waarop het immuunsysteem het ooit had moeten doen. Het succes van de therapie is afhankelijk van de hoeveelheid bètacellen die de patiënt nog over heeft, maar zelfs na vijftig jaar diabetes kan hij of zij nog genoeg cellen hebben, die zich onder goede omstandigheden zelfs weer kunnen delen. Naast het onderzoek aan de Leidse universiteit blijft het van belang om de

Patrick Schrauwen is hoogleraar metabole aspecten van diabetes type II aan de universiteit Maastricht. Zijn aandachtsgebied is het ontstaan en ontwikkeling van deze ziekte, om te zien of daar iets aan te doen valt. Een type 2 diabeet is met name insuline resistent, dat wil zeggen dat insuline minder goed zijn werking – het stimuleren van de suikeropname in de spier - kan doen. “Het is bekend dat overgewicht een risicofactor is. Negentig procent van de patiënten heeft overgewicht. Afvallen is de remedie, maar dat is niet voor iedereen even gemakkelijk.” Daarnaast spelen genetische en biologische factoren een rol. Duidelijk is dat type 2-patiënten slecht werkende mitochondria hebben, de energiecentrales van het lichaam. Beweging brengt daar verbetering in.

Ouderdomssuiker Diabetes type 2 stond voorheen bekend als ‘ouderdomssuiker’. Dat suggereert een verbinding met de stijgende leeftijd. Het is een feit dat de mitochondria inderdaad minder goed gaan werken naarmate de tijd verstrijkt. Dat is onomkeerbaar proces. Er is geopperd dat diabetes type 2 als het ware een versneld verouderingsproces zou zijn en beweging helpt in ieder geval de mitochondria in de spieren actief te houden. Daarnaast speelt dat deze patiënten kennelijk meer bevattelijk zijn voor de afname van de mitochondriale functie. Het kan daarbij gaan om kleine leefstijl-effecten, maar ook genetische factoren. Er zijn recentelijk allerlei nieuwe moleculaire mechanismes ontdekt – met name ook uit bewegingsonderzoek - die een gunstig effect kunnen sorteren op de mitochondriele functie. Het hele netwerk aan transcriptionele factoren die leiden tot de mitochondriele biogenese – de nieuw aanmaak van mitochondria – raakt steeds beter bekend. Sinds enkele jaren weten we dat de transcriptiefactor PGC1 hierin een belangrijke rol speelt, maar meer recentelijk komen daar nieuwe factoren bij zoals de sirtuines. Deze laatste klasse van eiwitten zijn betrokken bij het cellulaire verouderingsproces, en genetische manipulatie ervan leidt tot een verbetering van de mitochondriele functie en verlenging van de levensduur in lagere organismen. Sirtuins bleken ook geactiveerd te worden door componenten in rode wijn, wat mogelijk de gesuggereerde gunstige metabole effecten van regelmatige consumptie van rode wijn zou kunnen verklaren. De farmaceutische industrie zet daar nu volop op in, in de hoop dat ze een pil kunnen maken die deze sirtuines specifieker kunnen activeren.

5

W

ereldwijd hebben binnenkort meer dan 350 miljoen mensen suikerziekte, diabetes mellitus, van wie 1 miljoen in Nederland. Circa 95% van hen heeft type 2 diabetes, waarbij zwaarlijvigheid en een verminderde insulinegevoeligheid oorzakelijke factoren zijn. Deze grote groep patiënten heeft niet alleen een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar ook een significant grotere kans op de ontwikkeling van bepaalde vormen van kanker. Zwaarlijvigheid is daarbij een belangrijke gemeenschappelijke, bepalende factor. Het is opvallend dat vooral behandelkeuzes die gewichtsreductie geven (en daarmee een betere insulinegevoeligheid) ook gepaard gaan met een afname van deze risico’s. Epidemiologische studies tonen lagere frequenties van hart- en vaatziekten en kanker bij mensen zonder obesitas ten opzichte van mensen met obesitas. Zo is een 5 kg lager lichaamsgewicht geassocieerd met 30% minder kans op hartinfarcten. Een oud en goedkoop geneesmiddel, thans hoeksteen en eerste stap in de medicamenteuze behandeling van type 2 diabetes, verbetert de insulinegevoeligheid, helpt bij het afvallen, voorkomt met gemiddeld 40% hart- en vaatziekten, en is in recente grote populatiestudies geassocieerd met een lagere kans op kanker. Maar een associatie verkregen uit epidemiologisch onderzoek impliceert nog geen oorzakelijke relatie. Daarvoor is placebo gecontroleerd interventieonderzoek nodig met een ‘dubbelblinde vergelijking’, waarbij niemand weet wie wat krijgt. Onderzoeker en patiënt tasten hierover in het duister tot aan het moment waarop de studiemedicatie wordt gedecodeerd: aan het eind van een klinische trial.

Dr. Adriaan Kooy, internist–vasculair geneeskundige en diabetoloog

Dergelijk interventieonderzoek met bewijskracht op ‘harde eindpunten’ die er voor de patiënt echt toe doen, vindt weinig plaats met oude geneesmiddelen, ook al zijn er potentieel belangrijke nieuwe indicatiegebieden voor zo’n middel te verwachten. Dat komt omdat zulke klinische trials gewoon heel erg duur zijn en onderzoeksgelden domweg veelal ontbreken bij niet meer gepatenteerde medicijnen. Het aantal behandelmogelijkheden voor diabetes is evenwel de laatste 5 jaar sterk toegenomen met nieuwe geneesmiddelen die vooral aangrijpen op het systeem van de zogenaamde darmhormonen, ook wel incretines (het ‘incretinesysteem’). De darmwand geeft van nature deze darmhormonen af aan de bloedbaan rondom en tijdens de maaltijd. Via de bloedbaan geven die

incretines vervolgens een signaal aan de alvleesklier af om meer insuline te maken, maar alleen áls de glucosespiegel te hoog is. Glucose wordt dan onder invloed van insuline effectief als brandstof opgenomen in allerlei lichaamscellen, zonder de dreiging van een te lage bloedglucosewaarde (hypoglycemie). Dit glucoseafhankelijke mechanisme werkt gaandeweg minder goed bij type 2 diabetes, ondermeer door een relatief tekort aan het belangrijkste darmhormoon GLP-1 (= Glucagon Like Peptide type 1). Twee nieuwe klassen geneesmiddelen werken hierop in. Van beide klassen is inmiddels wetenschappelijke bewijskracht voor handen inzake effectiviteit en veiligheid via klinische trials met weliswaar nog een relatief korte behandelduur (veelal 26 tot 52 weken). De resultaten zijn daarbij gunstig: verbetering van de glucoseregulatie zonder gewichtstoename of verhoogde kans op hypoglycemieën. Zelfs gewichtsafname wordt veelal gezien. En dat zijn extra gunstige bevindingen, omdat de huidige tweede medicamenteuze stap in de behandeling van type 2 diabetes juist gewichtstoename geeft en ongewenste hypoglycemieën kan induceren. Wellicht verdienen de nieuwe middelen daar een gerede plek. Dergelijke gunstige profielen van de nieuwe klassen in effectiviteit en veiligheid zijn aantrekkelijk en veelbelovend met positieve verwachtingen voor de ‘harde eindpunten’ in de lopende, placebo gecontroleerde, lange termijn trials. Deze worden thans uitgevoerd ondermeer in het Bethesda Diabetes Research Centrum te Hoogeveen, een onafhankelijk wetenschappelijk onderzoeksinstituut. Gemotiveerde patiënten kunnen zich aanmelden via www. bdrc.nl. De geschiedenis leert dat dergelijk onderzoek duidelijk meerwaarde heeft om beloftes van fraaie concepten

en gunstige korte termijn effecten te vertalen naar een duurzame, veilige werkzaamheid van nieuwe geneesmiddelen. Daarbij gaat het om de reductie van harde eindpunten die er voor de patiënt echt toe doen: minder hartinfarcten, minder beroertes en minder andere complicaties. Daartoe zijn wel gevalideerde en slimme behandelstrategieën nodig, getoetst in nieuw wetenschappelijk onderzoek. Uiteindelijk beogen wij daarmee een gemeenschappelijk doel: een betere levensverwachting met een goede kwaliteit van leven voor de patient met diabetes. Behandelstrategieën die ons helpen in de strijd tegen overgewicht zijn daarbij volgens actuele inzichten in het voordeel. Opvallend is dat in onze behoudende cultuur innovatie soms zwaar op de proef wordt gesteld, waarbij nieuwe geneesmiddelen pas een serieuze kans krijgen als het ultieme lange termijn bewijs geleverd is. Dat is des te opvallender, omdat die robuuste ‘placebo gecontroleerde bewijsvoering’ ontbreekt bij de breed toegepaste, huidige tweede medicamenteuze stap in de behandeling van type 2 diabetes met nota bene ongewenste gewichtsverhogende effecten. Nadere informatie over dit onderwerp kunt u vinden via Kooy A, Diabetes Mellitus, handboek met nieuwe perspectieven of via www.handboekdiabetes.nl. Prelum 2010 (ISBN-978-90-8562-0938). 

Meer informatie Bethesda Diabetes Research Centrum te Hoogeveen T 0528-286655, www.bdrc.nl

AMPK Een andere mechanisme is het zogenoemde AMPK mechanisme. “De spier kan in principe op twee manieren glucose opnemen. Ten eerste doordat insuline – wat na een maaltijd door de beta cellen wordt afgegeven – in de spier de insuline receptor activeert waardoor een suikertransporter wordt geactiveerd. Ten tweede via AMPK, dit activeert ook de suikertransporter, maar dan via een andere route. Deze AMPK route is bij type 2 diabeten – in tegenstelling tot de insuline route – niet aangetast. Hierdoor kan een type 2 diabeet door activatie van AMPK toch veel glucose opnemen. Bewegen is de sterkste activator van AMPK. “Daarom is beweging voor type 2 diabeten ook zo ontzettend belangrijk: het zorgt niet alleen voor meer en betere mitochondria, het kan ook acuut er voor zorgen dat de glucose opname verbetert”. De farmaceutische industrie is dan ook volop bezig om de kennis opgedaan uit inspanningsonderzoeken beter te begrijpen, in de hoop ooit een ‘inspanningspil’ te kunnen maken.” 

EXPERTINTERVIEW Maastricht UMC+

“Maastricht Studie maakt complexiteit van diabetes helder” Wat is De Maastricht Studie? Een grootschalig bevolkingsonderzoek naar de oorzaken van diabetes type 2, de factoren die verantwoordelijk zijn voor het optreden van complicaties en de interactie met andere chronische ziekten. Aan dit project zullen 10.000 mensen deelnemen, 5000 mét en 5000 zonder diabetes. Door onze samenwerking met de huisartsen is

het mogelijk om alle patiënten die bij de huisarts onder behandeling zijn te benaderen. De 5000 mensen zonder diabetes worden in samenwerking met de gemeentes Maastricht, Meerssen, Valkenburg en Eijsden-Margraten benaderd. In feite is dit een wereldwijd unieke studie. We gaan veel dieper dan gebruikelijk in het onderzoeken van deelnemers.

Met de modernste technieken worden vroege afwijkingen in hart en bloedvaten opgespoord.

Wat houdt het voor de deelnemers in? We vragen veel. De deelnemers worden drie halve dagen, zeer nauwkeurig en met de modernste technieken onderzocht. Daarbij kijken we niet alleen naar de stofwisseling, maar ook naar bijvoorbeeld de bloedvaten in het hele lichaam, het hart, de botten en de longfunctie. Bij de deelnemers maken we een MRI-scan van het brein en voeren we neuropsychologisch onderzoek

uit. We willen hierbij de interactie van diabetes met andere aandoeningen onderzoeken. Wat verwacht u van het onderzoek? Dit onderzoek kijkt naar alle mogelijke oorzaken en gevolgen van diabetes type 2. Daarnaast onderzoeken we de complicaties en alle andere aandoeningen die met diabetes gepaard gaan. Door al die metingen naast elkaar te leggen krijgen we in belangrijke mate inzicht in de oorsprong van die verschillende aandoeningen. Want hoe komt het dat de ene patiënt met diabetes eerder last krijgt van longziekten, terwijl een ander juist eerder depressief wordt? Het belang voor de huisarts? Diabetes is een complexe ziekte waarbij meerdere professionals de patiënt bege-

leiden. In de huisartsenpraktijk worden we er regelmatig mee geconfronteerd dat diabetes vaak te simpel benaderd wordt, als de nadruk alleen ligt op bloedsuiker, cholesterol en bloeddruk. Voor de huisarts is het van belang te weten wanneer samenwerking gezocht moet worden met het ziekenhuis. Dit is lang niet altijd nodig. Dat is ook onze insteek bij deze studie: zo gauw we duidelijk hebben hoe diabetes samenhangt met andere aandoeningen, dan wordt duidelijker hoe de huisarts hier nog beter op kan inspelen.  Een interview met professor Coen Stehouwer en professor Nicolaas Schaper, internisten MUMC+, en dr Guy Schulpen direkteur regionale huisartsenorganisatie Maastricht en Heuvelland.

www. demaastrichtstudie.nl

6

ARTIKEL

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Diabeteszorg in Nederland

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

BEDRIJFSPRESENTATIE Stichting Innovatiefonds Zorgverzekeraars

Diabetes in Nederland vraagt om transmurale zorg

“Diabeten gebaat bij extra gelden”

Zorg voor diabetespatiënten vraagt om samenwerking tussen eerste- en tweedelijnszorgverleners. Maar de grootste taak ligt bij de patiënt zelf.

Extra geld voor innovatie in de gezondheidszorg is altijd welkom. Waar komt het geld in uw geval vandaan? In 1999 is het Centraal Fonds RVVZ opgericht om de reserves, die resteerden uit de voormalig vrijwillige ziekenfondsverzekering tot besteding te gaan brengen. Veel organisaties kennen ons daarom als de RVVZ. De reserves bevatten destijds een kleine 600 miljoen gulden die bij de verschillende oud-ziekenfondsen in bezit waren. In een convenant is afgesproken dat vermogen in twintig jaar volledig af te bouwen. Drie kwart van het vermogen wordt door zorgverzekeraars besteed. Een kwart van het vermogen moet worden besteed aan projecten in de gezondheidszorg die een landelijk karakter hebben. Daarom werd het Centraal Fonds opgericht, met de opdracht 5 miljoen euro per jaar te besteden aan innovatieve landelijke projecten in de gezondheidszorg. Met de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet, is er voor gekozen verder te gaan onder de naam Innovatiefonds Zorgverzekeraars. Daarmee wilden we beter uitdrukken waar we voor zijn en waar we vandaan komen.

AUTEUR: MARIËTTE RAAP

H

et behandelen van diabetes is teamwerk van een groot aantal eerstelijns en tweedelijns professionals: een optimale behandeling waarmee complicaties worden voorkomen en een goede kwaliteit van leven gewaarborgd is. In principe speelt de huisarts als eerstelijns zorgverlener bij de behandeling van diabetes de grootste rol. Veel ziekenhuizen beschikken over een diagnostisch centrum met een diabetesdienst die op verzoek van de huisarts een aantal on-

Nationaal Actieprogramma Diabetes Naast de Diabetes Zorgmonitor vinden regelmatig andere onderzoeken plaats naar de diabeteszorg in Nederland. Zo ging in 2009 het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) van start. Dit vier jaar durende actieprogramma is een samenhangende bundeling van alle acties en initiatieven die in Nederland (tot 2013) ondernomen worden om de groei van diabetes in te perken. De acties zijn gericht op preventie van en complicaties van diabetes en goede zorg voor mensen met diabetes. Het al-

dat vervolgens verbeterd kan worden. Bovendien worden organisaties praktisch ondersteund bij de implementatie van het kwaliteitsbeleid door adviseurs van het projectteam. Met de PDCA-cyclus wordt kwaliteitsbeleid daadwerkelijk een continu proces: de cirkel rond.

Zorgstandaard Bij de opzet en uitvoering van het Nationaal Actieprogramma Diabetes gaan alle projecten uit van de laatste stand van zaken in de gezondheidszorg en sluiten zoveel mogelijk aan op bestaande initiatieven. Hierdoor wordt de samenhang vergroot met wat al eerder ontwikkeld is. Daarbij worden de resultaten van het NAD bekeken en geïnterpreteerd door middel van evaluatieonderzoek met een nul- en een eindmeting onder zorgprofessionals en -organisaties. Dit moet ook een antwoord opleveren op de vraag welke knelpunten er in de praktijk nog zijn bij het toepassen van de NDF Zorgstandaard en welke acties hier vervolgens op ondernomen dienen te worden.

Speerpunt in het overheidsbeleid

derzoeken bij patiënten uitvoert. Denk hierbij aan het maken van oogfoto’s en bloed- en urineonderzoek. Eind vorig jaar bracht de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) de Diabetes Zorgmonitor 2010 uit, een uitgebreid onderzoek naar de zorgstandaard voor diabetes die zorgverleners en patiëntenverenigingen overeengekomen zijn. Uit het onderzoek bleek dat de zorg voor diabetespatiënten nog niet overal en op veel punten nog niet aan de zorgstandaard voldoet. Suikerpatiënten lopen hierdoor onnodig kans op complicaties.

Overeenkomsten tussen zorggroepen Het aantal diabetici in Nederland blijft toenemen. Daarom wil een groot aantal instanties de zorg voor diabetici in Nederland slimmer en beter organiseren. Dit gebeurt onder meer door overeenkomsten aan te gaan met zorggroepen, waarin huisarts, diëtist, oogarts, fysiotherapeut en andere zorgverleners afspraken met elkaar maken over de behandeling van de diabetespatiënt. Zo weet iedereen welke zorg op welk moment moet worden geleverd en is de zorg goed op elkaar afgestemd. Bij vroegtijdige signalering en de behandeling van diabetes speelt de huisarts een belangrijke rol.

gemene doel van het actieprogramma is een brede toepassing van de actuele en complete zogenoemde ‘Zorgstandaard diabetes’ zoals door de Nederlandse Diabetes Federatie is opgesteld. Om dit doel te kunnen bereiken worden onder meer de thema’s zorgstandaard, preventie, kwaliteit, organisatie en kennis en de positie van de patiënt uitgelicht.

’De cirkel rond’ Het project ‘de cirkel rond’, dat deel uitmaakt van het Nationaal Actieprogramma Diabetes, is gericht op de praktische invoering en de verbetering van cyclisch kwaliteitsbeleid bij de zorggroepen en diabetescentra in de eerstelijn en diabetesklinieken in tweedelijn. Zij vervullen een belangrijke regiefunctie op het gebied van geïntegreerd kwaliteitsbeleid. Binnen het project wordt eerst geformuleerd wat ‘kwalitatief goed kwaliteitsbeleid’ is. Hiervoor worden de belangrijkste aandachtsgebieden voor diabeteszorg, waaronder een zorgprogramma, patiëntgerichtheid, benchmark, samenwerking en scholing gekoppeld aan de PDCA-cyclus (plan, do, check, act). Zo kunnen organisaties hun eigen handelen spiegelen en krijgen zij inzicht in het niveau van het eigen kwaliteitsbeleid

7

Het Nationaal Actieprogramma Diabetes wordt breed gesteund. Alle mogelijke betrokkenen die zich op wat voor manier dan ook bezighouden met diabetes werken aan het programma mee: patiënten, zorgverleners, behandelaars, zorgverzekeraars, wetenschappelijk onderzoekers en de farmaceutische industrie. Bovendien is de strijd tegen diabetes een van de speerpunten in het gezondheidsbeleid van de overheid, zoals blijkt uit de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’. Het Nationaal Actieprogramma Diabetes is het eerste programma voor de bestrijding van een chronische ziekte. Het ministerie van VWS heeft er tot 2013 tien miljoen euro voor uitgetrokken.

Verbeteren kwaliteit diabeteszorg Het Ministerie van VWS wil de kwaliteit van de diabeteszorg voornamelijk verhogen door de samenwerking tussen zorgverleners te verbeteren. De samenwerking tussen zorgverleners vindt plaats in zogenoemde transmurale diabeteszorgprojecten, zorgprojecten die door meerdere instellingen worden verleend. In de afgelopen jaren is er al een aantal van dit soort initiatieven op dit gebied ondernomen door zorgverleners zelf. Het Ministerie heeft het RIVM gevraagd om te onderzoeken in welke mate de bestaande samenwerkingsverbanden leiden tot een betere zorg voor mensen met diabetes. Transmurale diabeteszorg leidt er toe dat mensen met diabetes vaker worden gecontroleerd. Daarnaast is onderzocht wat het effect is van transmurale diabeteszorg voor de patiënten. Er wordt daarbij gekeken naar de hoogte van de bloedsuikerspiegel (HbA1c), bloeddruk, cholesterol en lichaamsgewicht. Door de transmurale zorg is de bloedsuikerspiegel verlaagd en lijkt ook het cholesterolgehalte te dalen.

Diabetesprogramma Een van de grootste diabetesprogramma in Nederland was tot op heden het onderzoek Diabeteszorg Beter, waarbij bijna 30.000 diabetespatiënten uit Nederland betrokken zijn. Diabeteszorg Beter is een diabetesprogramma ter verbetering van de basiszorg voor mensen met Diabetes type 2. Diabetespatiënten worden in het programma intensief begeleid en in de gaten gehouden door een multidisciplinair team van zorgverleners in de eerstelijn, dat volgens een strak protocol werkt. Zo worden complicaties eerder opgespoord en kan er snel en adequaat worden bijgestuurd. Diabetici krijgen een jaarlijkse screening van hun huisarts of diabetesverpleegkundige, die gegevens als bloedsuiker, cholesterolgehalte en bloeddruk doorstuurt naar een overkoepelende database. Aan de hand van deze gegevens wordt wetenschappelijk onderzoek verricht. Huisartsen ontvangen regelmatig een overzicht met de gegevens van hun patiënten, gespiegeld tegen de uitkomsten van collega’s. Deze worden in zogeheten ‘spiegelbijeenkomsten’ besproken, om het zorgproces verder te verbeteren. De samenhang van behandeling, zorg en preventie voorkomt dat diabetespatiënten met complicaties naar het ziekenhuis moeten.

Aanmerkelijk minder complicaties en sterfgevallen De resultaten van de evaluatie overtreffen de verwachting: het aantal complicaties bij diabetici aan nieren en hart- en vaatstelsel is door het programma sterk teruggedrongen. Patiënten die binnen Diabeteszorg Beter worden begeleid, hebben in vergelijking met patiënten die niet in deze ketenzorgstructuur zitten 50 procent minder kans op chronisch hartfalen en een acuut hartinfarct en 40 procent minder kans op een herseninfarct. De sterftecijfers onder diabetici van Diabeteszorg Beter zijn volgens het Kenniscentrum voor Ketenzorg teruggebracht en zijn nu vergelijkbaar met die van de gemiddelde Nederlander. De patiënten uit het programma hebben hun leefstijl aangepast, wat onder meer zichtbaar is aan een sterke afname van het aantal rokers. De verminderde complicaties hebben gezorgd voor lagere zorgkosten per diabetespatiënt.

Preventie door zorgverzekeraars Wereldwijd wordt al gesproken over een ‘diabetes-tsunami’ en diabetes wordt wel de gezondheidscrisis van de 21e eeuw genoemd. Veel zorgverzekeraars spelen hier op in door speciale programma’s aan te bieden aan mensen die een hoog risico lopen. Zo is er bijvoorbeeld een vitaliteitsprogramma waarin mensen bewust worden gemaakt van het belang van gezonde voeding en voldoende beweging. Sinds vorig jaar zit de Real-time continue glucose monitoring in de basisverzekering van zorgverzekeraars. 

standelijk gehandicapten op tafel hebben in onze eerstvolgende bestuursvergadering. Het mooie is dat daarbij ook aandacht is voor allochtone verstandelijk gehandicapten, en verantwoord medicijngebruik door verstandelijk gehandicapten. Diabetes komt eigenlijk als vanzelf via een overkoepelend thema in beeld.

Het fonds is bedoeld om projecten mogelijk te maken die niet regulier gefinancierd worden. Waarom worden deze projecten niet regulier gefinancierd? Wat regulier gefinancierd wordt is vastgelegd in wetten, besluiten en verzekeringspolissen. Iets nieuws hoort daar niet automatisch onder, dus daar moeten andere geldmiddelen voor worden gezocht, bijvoorbeeld bij ons fonds. Wij toetsen altijd of een aanvraag om geld voor een project geen kosten betreffen die via de zorgverzekering gedeclareerd kunnen worden. Als we dat niet zouden doen zou er twee keer een betaling plaatsvinden voor het zelfde. De zorgverzekering zit gecompliceerd in elkaar dus het is wel eens lastig goed uit te leggen waarom een aanvraag bij ons geen kans van slagen heeft.

Kunt u een voorbeeld van een project noemen dat op de jeugd is gericht? Er is een multidisciplinaire internetpolikliniek voor kinderen en jongeren met een chronische ziekte opgezet. De reden voor “Artsen voor Kinderen” om deze aanvraag in te dienen was dat zij ontdekten dat een multidisciplinaire benadering onmisbaar is. Kinderen met chronische ziekten kampen vaak met psychische problemen. Je moet de aandoening dus niet alleen van de somatische kant bekijken. Vooral in de puberteit speelt dit een grote rol, als ze zich realiseren dat ze te maken hebben met een ziekte waar ze de rest van hun leven mee zullen worstelen. Het is in deze levensfase voor veel kinderen vervelend om anders te zijn. Door hun ziekte is uitgaan een obstakel. Dan gebeurt het dat ze zich afzonderen, hun ziekte verwaarlozen of zelfs ontkennen. Met alle gevolgen van dien. Hulp van ouders wordt moeilijk geaccepteerd en bij artsen en hulpverleners ontbreekt vaak de tijd om veel aandacht te besteden aan dit fenomeen. Door de internetpolikliniek kunnen jongeren zelf veel informatie ophalen, maar ook hun depressieve gevoelen herkennen en onderkennen. En ook voorkomen, door aandacht te schenken aan de ziekte in al zijn facetten of door de patiënt door te verwijzen naar de juiste plek voor verdere behandeling. Belangrijk is dat ze op hun eigen manier en tempo en in een vertrouwde beslotenheid met behandelaars, maar ook met lotgenoten in contact kunnen komen. Deze internetpolikliniek, www.cyberpoli.nl, geeft heel veel informatie over diabetes.

Wat kan het fonds betekenen voor patiënten met diabetes? Best veel! Sinds 2007 focussen we meer op specifieke thema’s. Het is nog niet zo geweest dat diabetes als zodanig een hoofdthema is geweest. Maar er liggen allerlei mogelijkheden binnen gekozen thema’s. Zo is een aantal jaren gefocust op bevordering van zelfmanagement van chronisch zieken met ict ondersteuning. Diabetes is een chronische aandoening, dus daar lagen kansen en die zijn ook genomen. We hebben de afgelopen jaren ruim een miljoen euro besteed aan diabetesprojecten. Dit jaar hebben we het thema “bevordering zelfmanagement van chronisch zieken met ict ondersteuning”, toegespitst op verstandelijk gehandicapten. Daar constateerden wij een leemte. Veel verstandelijk gehandicapten kampen met overgewicht en dientengevolge vaak met diabetes. Het is dus geen grote verrassing dat we nu een aantal aanvragen op het gebied van diabetes gericht op ver-

Het internet speelt in ieder geval een belangrijke rol, zeker in de behandeling van kinderen. Ja, dat zien we ook bij Suikerplein_ouders. Dit is een digitale behandelomgeving voor ouders van jonge kinderen tot twaalf jaar met diabetes type 1. Deze ziekte vereist het nodige zelfmanagement, maar dat is behoorlijk ingewikkeld. Ouders en kind moeten minstens vier maal per dag bloedwaarden controleren om zo de juiste hoeveelheid insuline te injecteren bij het kind. Daarbij moet je rekening houden met wat het kind heeft gegeten en gedronken en hoeveel beweging het heeft gehad in de afgelopen paar uur. Bovendien moeten ouders en het kind de hele dag alert zijn op veranderende bloedsuikerspiegels. Het goed regelen van dit zelfmanagement hangt dus af van de eigen levensstijl en van de vaardigheden en motivatie van het kind en de ouders om dit te doen. De rol van de ouders is sowieso belangrijk, want voor kinderen zijn

ouders het belangrijkste aanspreekpunt binnen de behandeling. Doel van Suikerplein_ouders is bevorderen van empowerment van ouders en het bevorderen van kennisoverdracht tussen ouders onderling. Daarnaast staat op Suikerplein_ouders een snellere en

eigen wensen, behoeften en mogelijkheden - voorlichting en advies te krijgen. Er wordt een nullijndossier ontwikkeld met een advies-op-maat-module, een logboek bijgehouden en feedback gegeven. De adviezen zijn wetenschappelijk onderbouwd en gebaseerd op theoreti-

Ine van Hest, directeur van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars

laagdrempelige communicatie centraal tussen ouders en behandelaars en tussen behandelaars onderling. Zijn er ook projecten geweest die zich richten op preventie? Jazeker. Ik denk dan vooral aan de ontwikkeling van een web-based advies op maat programma voor mensen met prediabetes. Dat klinkt ingewikkeld. Dit internetprogramma, www.deleefgezondcoach.nl, moet mensen met prediabetes begeleiden bij het veranderen van de leefstijl. Dat behelst in dit geval voeding en beweging. Via internet wordt de mogelijkheid geboden om op individueel niveau - en direct aansluitend bij de

sche principes over hoe gezondheidsgedrag beïnvloed en veranderd kan worden. De Leefgezondcoach is gefaseerd onderzocht. Uit de evaluatie bleek dat de Leefgezondcoach als geheel een goed instrument is om mensen bewust te maken van hun voedings- en beweeggedrag en om hen te stimuleren plannen te maken voor een meer gezonde leefstijl. De Leefgezondcoach wordt op alle aspecten goed gewaardeerd en komt bij de doelgroep over als een gedegen en betrouwbaar programma. Bovendien spreekt de Leefgezondcoach ook de juiste groepen extra goed aan: mensen met een relatief laag opleiding en (sterk) overgewicht. Dat blijkt niet alleen uit de resultaten van dit onderzoek, maar ook uit het gebruikersprofiel. 

8

DIABETES

GASTBIJDRAGE

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Maastricht UMC+

ARTIKEL

Ketenzorg juist bij diabetes van belang

E

De verantwoordelijkheid voor de zorg voor alle diabetespatiënten in de regio wordt in het Maastrichtse model gedeeld, die van de specialist houdt niet op bij de ziekenhuisdeur, net zo min als die van de huisarts. Er is een gedetailleerd behandelprotocol dat alle zorgverleners in de regio gebruiken, er

is nauwkeurig omschreven wanneer iemand naar het ziekenhuis moet worden verwezen (en wanneer terugverwezen), hoe de kwaliteit bewaakt wordt en er zijn gemeenschappelijke scholingen en trainingen. Ten slotte delen huisartsen en ziekenhuis personeel, zoals diabetesverpleegkundigen. In de praktijk blijkt deze samenwerking prima te lopen: meer dan negentig procent van de patiënten wordt door de huisarts behandeld. “De kwaliteit van zorg is hier niet minder door geworden, want we hebben in onze regio de laagste ziekenhuisopnames voor diabetes”, volgens Schaper.

Virtueel consult Professor Nicolaas Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+

De specialisten hebben zich toegelegd op de zorg voor zeer complexe patiën-

ten. Daarnaast kan een huisarts een patiënt met een speciale vraag verwijzen voor een eenmalig consult, waarbij de specialist zijn bevindingen direct in het elektronisch patiënten dossier van de huisarts noteert. Schaper: “Door de ontwikkelingen in de ICT doe ik nu een virtueel consult in de huisartsenpraktijk. De huisarts koopt deze zorg en ondersteuning bij ons in en als specialist zijn we onderaannemer. Voorheen dachten we als specialisten in het centrum van de zorg te staan, maar bij veel patiënten moet je dat helemaal niet willen.” Een dergelijke aanpak, waarbij bijna alle patiënten door de huisarts worden behandeld en de specialist de huisarts ondersteunt, levert een continuüm van zorg op. En het scheelt in de kosten. 

“Diabetes en zwangerschap: risico’s maar ook kansen”

Dr. Harold de Valk is internist-endocrinoloog aan het UMC Utrecht.

Zelfmanagement

Bij het goed behandelen van diabetes, zowel type 1 als ook type 2 speelt de patiënt zelf de belangrijkste rol. Gedeelde verantwoordelijkheid

EXPERTINTERVIEW UMC Utrecht

Zwangerschap en diabetes: hoe verhoudt zich dat tot elkaar? Je moet onderscheid maken tussen vrouwen die al diabetes hebben (type 1 of type 2) wanneer zij zwanger willen worden en vrouwen die diabetes ontwikkelen tijdens hun zwangerschap (zwangerschapsdiabetes). Van zowel type 1 als 2 zijn er ongeveer 300 à 400

9

Diabetes: zelfmanagementziekte bij uitstek

Juist bij een ziekte als diabetes is ketenzorg van essentieel belang. en specialist weet spreekwoordelijk veel van weinig en een huisarts weinig van veel. Op het gebied van diabetes kan een specialist de huisarts daarom bijstaan in zijn praktijk, maar dat werkt ook vice versa. Ongeveer twintig jaar geleden begonnen huisartsen en specialisten van het Maastricht UMC+ met gemeenschappelijke spreekuren in de huisartspraktijk. “Daar heb ik veel van geleerd. Hoe een huisarts patiënten benadert en hoe een patiënt met allerlei andere problemen worstelt. De huisarts kijkt met een breder perspectief naar de patiënt en is beter op de hoogte van zijn achtergrond. Over en weer hebben we veel geleerd en dit was het begin van de ontwikkeling van het Maastrichtse model voor diabeteszorg”, kijkt endocrinoloog Nicolaas Schaper terug.

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

per jaar in Nederland. Ongeveer 3% van de Nederlandse vrouwen ontwikkelt zwangerschapsdiabetes (ongeveer 5400). Sinds kort wordt zwangerschapsdiabetes erkend als echte ziekte die opgespoord en behandeld moet worden. Nu we actief opsporen, neemt het aantal ook explosief toe. Geeft elk van deze drie groepen risico’s voor het ongeboren kind? Ja en nee. Je kunt de risico’s bij vrouwen met type 1 en 2 aan elkaar gelijk stellen. Zij moeten de gehele zwangerschap scherp geregeld zijn om het extra risico op aangeboren afwijkingen zoveel mogelijk te beperken. Natuurlijk al voor de zwangerschap, want het begin is meestal een verrassing. Waarschijnlijk biedt continue glucose-meting (met name met directe display van de waarden) nieuwe mogelijkheden om de bloedsuikerregulatie zo scherp moge-

lijk te krijgen. Een gebied van actieve research. Later is goede regulatie van belang om grote baby’s te voorkomen. Dit geldt ook voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes, maar omdat deze ziekte meestal pas in de tweede helft van de zwangerschap ontstaat is er geen duidelijk verhoogd risico op congenitale afwijkingen. Uiteraard moet je er wel aandacht aan besteden en goed behandelen. Deze zorg kan het beste in een combi-polikliniek gegeven worden. Wat is de oorzaak van zwangerschapsdiabetes? Tijdens de zwangerschap laat de vrouw in feite haar aanleg voor diabetes zien. Vanaf week 20 neemt de insulinegevoeligheid af, dus de zwangere vrouw moet meer insuline aanmaken om een normaal bloedsuikergehalte te houden. Dat is normaal. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes worden meer resistent

H

et zelfstandig en nauwkeurig controleren en bijstellen van hoeveelheden medicijnen en insuline wordt zelfmanagement genoemd. Dit is essentieel voor een stabiele bloedglucose en de patiënt heeft voor een overgroot deel de regie over de diabetes zelf in de hand. Zelfmanagement wordt ook wel omschreven als ‘het individuele vermogen om te gaan met symptomen, behandeling, lichamelijke en psychosociale consequenties en leefstijlveranderingen die inherent zijn aan het leven met een chronisch gezondheidsprobleem’. De grote opdracht bij zelfmanagement voor de patiënt is dat deze zich moet aanpassen aan de nieuwe situatie met de chronische gezondheidsproblemen, ook wel adaptatie genoemd. Dit heeft emotionele consequenties en gevolgen voor de zelfzorg en de rollen in het leven.

Ontwikkelingen in zelfmanagement en kunnen niet genoeg insuline maken. Eigenlijk is het een vroege waarschuwing voor diabetes type II, een biomarker. Direct na de zwangerschap is het bloedsuikergehalte normaal, maar dat zegt niet veel over de toekomst. Binnen vijf tot tien jaar na de bevalling heeft ongeveer de helft diabetes type 2. Heeft diabetes effect voor het geboren kind? Recent onderzoek heeft laten zien dat ongeacht welke soort diabetes de moeder had tijdens de zwangerschap, de kinderen een verhoogde kans hebben op obesitas, hogere bloeddruk en type 2 diabetes, al beginnende op de kinderleeftijd. Naast genetische factoren speelt waarschijnlijk het niet-normale milieu in de baarmoeder een rol met effecten op de groeiende foetus. Het kind groeit toch op in een omgeving met wisselende bloedsuikerspiegels. 

Advertentie

Diabeteskinderen Zuid-Afrika – Kids & Care Een goede voorlichting over diabetes is essentieel. Daarbij gaat het om vragen als: Hoe ga ik met mijn diabetes om? Wat kan ik nog doen, wat niet? Wat mag ik eten? Wat is een hypo? En een hyper? In landen als Zuid-Afrika is voorlichting een verwaarloosd onderwerp omdat de Overheid vooral aandacht heeft voor Aids. Als gevolg daarvan ontstaan allerlei misverstanden, zoals: diabetes is besmettelijk (laatst werd een school gesloten omdat bij een kind diabetes werd geconstateerd...), een kind met diabetes kan niet meedoen met andere kinderen, kan niet aan sport doen, enz. Een gevolg is dat kinderen met diabetes en het gezin vaak in een sociaal isolement terechtkomen. De Stichting Kids & Care South Africa probeert hier iets aan te doen in de vorm van voorlichting over de manier waarop met diabetes moet worden omgegaan. Sinds 2005 is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld voor kinderen in verschillende leeftijdsgroepen, van kleuters tot adolescenten. Maar ook voor de sociale omgeving van het kind, ouders en broertjes en zusjes, en onderwijzend personeel. Want, het omgaan met diabetes vergt discipline, maar kinderen met diabetes kunnen een normaal leven leiden! Boekjes, posters, flyers en DVD’s zijn in grote aantallen verspreid in het land, onder ziekenhuizen, klinieken en scholen. In een recent project werden alle openbare bibliotheken in Zuid-Afrika van voorlichtingsmateriaal voorzien. Soms gebeurt dit in samenwerking met de provinciale overheid, maar meestal blijft het particulier initiatief. Op het ogenblik wordt gewerkt aan een gids voor hulpverleners met tips en adviezen voor de behandeling van en omgang met kinderen in verschillende levensfasen. Samen met het bestaande materiaal zal deze gids onder hulpverleners in heel Zuid-Afrika worden verspreid. De Stichting Diabeteskinderen Zuid-Afrika is een Nederlandse zusterstichting van het Zuidafrikaanse Kids & Care, en zorgt voor de nodige fondsen. Die fondsen komen van particulieren, NGO’s als Impulsis en, in enkele gevallen, het bedrijfsleven. Bent u geïnteresseerd in wat wij doen? Wilt u ons steunen? Kijk op: www.diabeteskinderen-zuidafrika.nl en op www.kidsandcare.co.za.

AUTEUR: MARIËTTE RAAP

Er is een aantal ontwikkelingen binnen en buiten de gezondheidszorg, die als aanleidingen voor de opkomst van zelfmanagement kunnen worden beschouwd. Sinds eind vorige eeuw is meer nadruk komen te liggen op individualiteit en autonomie. Mensen streven naar steeds meer zelfontplooiing en zoeken de vrijheid om hun leven te leiden volgens hun eigen principes en overtuigingen: zelf over je leven beslissen en eigen keuzes maken. Wanneer zich een al dan niet chronische ziekte voordoet blijft dat zo, echter de mens moet opnieuw vorm geven aan de eigen individualiteit en vrijheden. Dat is soms heel lastig wanneer een voorheen goed leven ondergeschikt raakt aan de eisen van een (chronische) ziekte. Het opnieuw vinden van de balans en het leven weer in eigen hand nemen is een continu en dynamisch proces. De verwachte stijging van het aantal chronische aandoeningen vraagt om een verschuiving van initiatief en verantwoordelijkheid voor de behandeling van de medisch specialist naar de zorgvrager. Zelfmanagement is het samenspel van een kundige zorgverlener en een goed geinformeerde en actieve patiënt, waarbij de patiënt zelf de verantwoordelijkheid draagt voor zijn of haar behandeling. In een op zelfmanagement draaiend zorgstelsel bepaalt de patiënt zelf wanneer er welke acties worden uitgevoerd, mits hij of zij dat op een verantwoorde manier kan managen.

Zelfmanagement is balans vinden De taken die een diabetespatiënt bij zelfmanagement goed in acht dient te houden zijn onder meer het correct gebruiken van medicatie, goed omgaan met voeding of dieet, aandacht hebben voor veranderingen in het ziekteproces en daar adequaat op reageren en omgaan met pijn en de psychische reacties op de ziekte. Vanuit de diabetespatient gezien is het voornaamste doel het vinden van een balans tussen wat het normale leven vraagt en wat de ziekte

vraagt; actieve participatie en motivatie zijn belangrijke voorwaarden voor effectief zelfmanagement. De term Self-efficacy is in het algemeen een belangrijk sleutelbegrip in het bevorderen van zelfmanagement bij patiënten. Selfefficacy wordt omschreven als ‘geloof in eigen kunnen’, en is een van de belangrijkste voorwaarden voor zelfmanagement. Een hoge mate van het geloof in eigen kunnen is een voorwaarde voor gedragsverandering en noodzakelijk om een bepaald doel te realiseren.

lnternet Zelfmanagement-websites op allerlei vlakken binnen de medische zorg schieten ondertussen als paddenstoelen uit de grond. Speciaal voor diabetici en mensen die lijden aan hart- en vaatziekten heeft de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) in samenwerking met de Hart & Vaatgroep in maart dit jaar de patiëntenwebsite mijnzorgpagina.nl opengesteld. De site is een vervolg op de portal mijndiabetes.nl, die al eerder werd gelanceerd. De nieuwe internetportal biedt mensen met diabetes en/of hart- en vaatziekten de mogelijkheid om, nadat ze zich geregistreerd hebben, een persoonlijk profiel aan te maken. Op deze manier kunnen zij hun aandoening of ziekte zelf managen van achter het beeldscherm. Het maakt patiënten minder afhankelijk van tijd en plaats en van (de agenda van) zorgverleners. Het persoonlijk profiel geeft beter inzicht in hun ziekte(n) en de factoren die daarop van invloed zijn. En vooral belangrijk: het biedt ze de mogelijkheden om die factoren gunstig te beinvloeden. In de toekomst is via mijnzorgpagina.nl het zorgdossier dagelijks bij te houden. De patiënt is eigenaar van deze informatie en besluit zelf wie nog meer in het persoonlijk profiel mag lezen en/of schrijven.

Initiatiegroep Zelfmanagement In 2010 hebben het Diabetes Fonds, Nierstichting Nederland, LUMC Nier-

ziekten, Nederlandse Hartstichting en TNO Kwaliteit van Leven een landelijke visie op zelfmanagement ontwikkeld onder de naam ‘Initiatiefgroep Zelfmanagement’. De visie is een verdieping van een eerder verschenen manifest en draagt de titel ‘Zelfmanagement chronisch zieken. Zelf managen maar niet alleen…’. Het is een van de eerste initiatieven die een onderlinge samenhang heeft, want er is veel versnippering in kennis, energie en geld en de noodzakelijke context voor de patiënt ontbreekt. De visie gaat uitgebreid in op de vraag of de kwaliteit van leven van chronisch zieken door zelfmanagement gestimuleerd kan worden. De initiatiefnemers beantwoorden dat met een vurig ‘ja’, mits er volgens hen gewerkt wordt vanuit een visie die gestoeld is op vier cruciale pijlers en nadrukkelijk in samenhang is ontwikkeld. Ze waarschuwen voor het gevaar dat we blijven steken in projectmatige initiatieven met een korte levensduur en zonder concreet aanbod en wijzen erop dat gestreefd moet worden naar concreet resultaat.

Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement NPCF-CBO Ook het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement NPCF-CBO (LAZ) richt zich op het bevorderen van meer en beter zelfmanagement van chronisch zieken. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en zeven patiëntenorganisaties (op het gebied van COPD, depressie, diabetes, hartfalen, kanker, reuma en spierziekten) treden op als inhoudelijke opdrachtgever. De uitgangspunten daarbij zijn focus op wat wel kan in plaats van wat niet kan, focus op actie in plaats van studie, gezondheid voorop in plaats van ziekte en het delen van kennis. Het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement NPCF-CBO wil dat chronisch zieken hun ziekte zo goed mogelijk kunnen inpassen in hun leven. Dat vraagt om de ontwikkeling van de juiste instrumenten voor patiënten,

ondersteuning van zorgprofessionals en een solide basis voor zorgstructuren en kennisnetwerken. Het programma richt zich daarom grotendeels op twee intermediaire doelgroepen: patiëntenorganisaties en zorgprofessionals. Professionals zullen immers een nieuwe rol moeten gaan spelen, wil zelfmanagement een ‘normaal’ onderdeel van de zorg worden. Op een gelijkwaardige manier kunnen ze patiënten helpen de juiste keuzes te maken. Patiëntenorganisaties zijn eveneens een belangrijke doelgroep, omdat ze als geen ander de behoeften van patiënten kennen. Ze kunnen initiatiefnemer zijn in het stimuleren van zelfmanagement en het ontwikkelen en verspreiden van zelfmanagementinterventies voor ‘hun’ patiënten. Binnen dit programma helpen ze de stand van zaken te inventariseren en voorwaarden te stellen voor zelfmanagement in het veld.

Regie bij de patiënt Een ding hebben de verschillende zelfmanagement-websites gemeen: de patiënt staat centraal en heeft de regie zoveel mogelijk in eigen hand. De belangrijkste reden om te kiezen voor internet is de toepasbaarheid van de patiëntenportal in de dagelijkse praktijk. Patiënten krijgen in de patiëntenportal gratis, op een veilige en betrouwbare manier de beschikking over informatie die betrekking heeft op hun eigen gezondheid. De website mijnzorgpagina. nl is gerealiseerd in samenwerking met zorgverleners en zorgverzekeraars, waardoor meer interactie tussen patient en zorgverlener ontstaat. De Diabetesvereniging Nederland en De Hart&Vaatgroep zijn ervan overtuigd dat de zelfmanagement-website bijdraagt aan de eigen regie van de patiënt. Op termijn zullen zoveel mogelijk chronische aandoeningen aanhaken op dit portal, waardoor medische gegevens van alle aandoeningen beschikbaar zijn voor degene die er het meest aan heeft: de patiënt. 

10

DIABETES

ARTIKEL

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Erfelijkheid

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

EXPERTINTERVIEW JDRF

‘Aanleg’ lijkt goede motivator

“Artificial pancreas zorgt voor sensatie”

Mensen met een familiegeschiedenis van diabetes zijn gemotiveerder om hun leefstijl aan te passen om daarmee hun risico op de ziekte te verlagen.

De ‘artificial pancreas’ oftewel kunstmatige alvleesklier. Wat moet ik me daarbij voorstellen? Type 1 diabetes is een moeilijke ziekte om mee te leven, want je hebt er 24 uur per dag, 7 dagen per week mee te maken. We zoeken al lange tijd naar betere hulpmiddelen om de last van deze ziekte te verminderen en de verschrikkelijke complicaties te voorkomen. Door speciale computersoftware toe te voegen aan hulpmiddelen die type 1 diabetici nu al gebruiken, kunnen die hulpmiddelen beter hun werk doen. Een toenemend aantal mensen gebruikt een insulinepomp en een glucosemonitor. Deze apparaatjes zitten meestal op de buik. Op dit moment is het zo dat de patiënt zelf alle beslissingen moet nemen omtrent het toedienen van insuline. Het is lastig om voortdurend de goede beslissingen te maken met die wisselende bloedsuikerspiegel. De gemiddelde patiënt maakt elke dag periodes mee met te hoge en te lage bloedsuikerwaarden. Zeker ’s nachts is een goede afstelling natuurlijk moeilijk. Bij deze ziekte is een goede balans evenwel essentieel. Door tussen de monitor en de insulinepomp een computer te zetten en zo een closed loop te creëren, kun je die balans veel beter regelen. Hoge en lage bloedsuikergehaltes kunnen gereduceerd worden. De software leest met behulp van de glucosemonitor het bloedsuikergehalte en geeft aan de

sen er angstig en onrustig van worden. Claassen: “Ikzelf zit daar tussenin. Uit mijn eigen onderzoek, maar ook uit veel andere onderzoeken op dit gebied blijkt dat mensen veel informatie aankunnen zonder daarvan ongerust te worden en niet meer te weten hoe ze moeten handelen. Ik denk echter wel dat die informatie op een zorgvuldige manier dient te worden overgebracht. En daar gaan die testen nog wel eens aan voorbij. Bovendien zijn de resultaten van dit soort tests vaak weinig informatief.” Claassen denkt dat iemand vooraf goed moet weten waar de test voor is en wat hij ermee kan. En mocht een verhoogd risico of afwijking ontdekt worden, dan dient goed te worden uitgelegd wat dat precies betekent.

AUTEUR: IRMA VAN DER LUBBE

C

hronische ziekten en aandoeningen hebben een belangrijke impact op de maatschappij. Dat geldt ook voor diabetes en hart- en vaatziekten. Deze maatschappelijke relevantie maakte dat sociaal psycholoog Liesbeth Claassen besloot haar promotieonderzoek te wijden aan de vraag welke rol genetische informatie speelt bij mensen die een hoger risico lopen op deze twee ziekten. Zij promoveerde op 1 juni jongstleden aan de VU in Amsterdam met haar onderzoek The Risky Self. How people perceive and respond to being a risk for diabetes and cardiovascular disease. Claassen stelt dat er verschillende genen zijn die iets vaker voorkomen bij mensen met diabetes. Het risico dat mensen met die genen ook daadwerkelijk diabetes krijgen is echter nauwelijks hoger dan bij andere mensen. Er zijn nog geen genen gevonden die de kans op het ontwikkelen van diabetes type 2 duidelijk vergroten. De kans dat die nog ontdekt worden is ook klein: als ze hadden bestaan, dan waren ze inmiddels zeker bekend geweest. Wat echter wél van belangrijke invloed blijkt te zijn, is de familiegeschiedenis. Mensen bij wie één of meer eerstegraads familieleden diabetes hebben, hebben een veel grotere kans om zelf ook diabetes te ontwikkelen. Behalve erfelijk aanleg heeft dat heeft vooral te maken met leefstijl: de eet- en beweeggewoonten die je bijvoorbeeld als kind van huis uit meekrijgt, neem je later vaak mee naar je eigen gezin.

Risicoperceptie Wat Claassen wilde onderzoeken waren de psychosociale gevolgen van dit gegeven. Zouden mensen met een familiegeschiedenis qua diabetes de kans dat zij de ziekte zelf ook zouden krijgen hoger inschatten dan anderen? Zouden zij zich meer zorgen maken over hun gezondheid? En welke invloed zou dat hebben voor hun gedrag? Het onderzoek laat zien dat mensen met een familiaire belasting inderdaad een hoger risico ervaren dan mensen die dat niet hebben. Het beeld dat zij van het risico hadden, klopte dus. Maar men wist vaak bijvoorbeeld weer niet dat diabetes een belangrijke risicofactor is voor hart- en vaatziekten. De hogere risicoperceptie bij deze groep is opvallend, vindt Claassen. “De meeste mensen weten over het algemeen wel wat de belangrijkste oorzaken van diabetes zijn,

Bewustwording

maar zien het hebben van een risicofactor als overgewicht vaak niet als een verhoogd risico voor zichzelf”, legt zij uit. “Zij ondernemen dan ook geen actie om dat risico te verlagen, door over te gaan naar een andere leefstijl met gezondere voeding en meer beweging.” Nu is een leefstijl ook één van de meest ingewikkelde dingen om te veranderen. Motivatie en steun van de omgeving zijn daarbij essentieel. Wanneer je in een zogenaamde ‘obese society’ verkeert, waarin men gewend is om veel te eten en weinig te bewegen, dan moet je sterk in je schoenen staan om daar tegenin te gaan. Dat lukt alleen als je zeer gemotiveerd bent.

Geen fatalisme Wat die motivatie betreft zou het niet onlogisch zijn wanneer mensen met een familiegeschiedenis een fatalistische instelling zou hebben. Zij zouden kunnen denken: het zit in mijn genen en de kans is groot dat ik diabetes krijg. Waarom zou ik dan moeite doen om mijn leefstijl aan te passen? Uit het onderzoek blijkt echter het tegendeel. Wanneer mensen weten dat ze een hoger risico lopen vanwege hun familiegeschiedenis, lijken ze juist gemotiveerder om hun leefstijl aan te passen in vergelijking met mensen zonder familiegeschiedenis. Deze groep ziet in een gezonde leefstijl een goede manier om het risico te verlagen en onder controle te houden. Ook gaven zij in het

onderzoek aan vaker een gezondere leefstijl te hebben dan mensen zonder familiegeschiedenis. Informatie over een familiair risico werkt kennelijk motiverend. Bij deze conclusie zijn twee kanttekeningen te plaatsen. Het ging hier om een zelfrapportage: de deelnemers moesten een vragenlijst invullen. Je kunt je afvragen hoe betrouwbaar dat is. Bovendien was het onderzoek gebaseerd op een eenmalige vragenlijst en daardoor in feite niet meer dan een momentopname. Of de personen in kwestie ook daadwerkelijk gezonder zijn gaan leven is niet onderzocht. Andere onderzoekers zijn daar inmiddels wel mee bezig, in de vorm van een effectstudie waarbij de effecten van feedback over de familiegeschiedenis op langere termijn in kaart worden gebracht.

Medische screenings De onderzoeken sluiten aan bij een trend, namelijk die van DNA-testen en medische screenings. De meningen over dergelijke testen in de medische wereld zijn verdeeld. Je hebt een groep die de ontwikkeling toejuicht en denkt dat zulke tests de consument kunnen motiveren om hun leefstijl te veranderen. Voorondersteld natuurlijk dat er mogelijkheden bestaan om risico’s te verminderen wanneer er iets wordt gevonden. Aan de andere kant zijn er artsen en ethici die denken dat dit soort informatie belastend kan zijn en men-

Naar aanleiding van haar eigen onderzoek heeft Claassen zich ook verdiept in haar persoonlijke medische familiegeschiedenis. “Ik vond het confronterend en fascinerend dat je daaraan je eigen aanleg voor sommige chronische ziekten kunt aflezen”, legt ze uit. “Gelukkig komt bij ons voor zover ik nu weet geen erfelijke aanleg voor.” Het heeft wel gemaakt dat zij mensen om zich heen hiervan bewust probeer te maken: aan vrienden van wie zij weet dat diabetes en overgewicht in de familie voorkomen, vertelt zij dat dit van invloed is op hun eigen kans om diabetes te krijgen. Het zou ook zinvol zijn als mensen die diabetes krijgen, dit laten weten aan hun andere familieleden zodat zij hierop alerter kunnen reageren. Bij deze bewustwording ligt ook een belangrijke rol voor de zorgverleners. Dat geldt uiteraard voor praktijkverpleegkundigen en diëtisten, maar ook voor huisartsen. Zij zouden gericht naar iemands familiegeschiedenis moeten vragen waar het gaat om chronische ziekten zoals diabetes, hart- en vaatziekten en bepaalde vormen van kanker. Nu worden mensen vaak gerustgesteld: ‘nou mevrouw, uw bloedsuikerwaarden zijn nog goed, komt u over een jaartje maar terug’. Daarmee krijgt men niet het gevoel dat er iets moet gebeuren, dat is niet alarmerend genoeg. Wanneer iemand een familiegeschiedenis met diabetes heeft en een te hoge BMI (Body Mass Index, de index voor het gewicht in verhouding tot de lichaamslengte, red.), dan zou die persoon echt gemotiveerd moeten worden om iets aan zijn leefstijl te doen. Ook als is hij nog maar twintig. 

Advertentie

Kunnen we de opmars van diabetes stoppen? Het Diabetes Fonds gaat er voor. Lees verder op pagina 21. Er zijn nu al 1 miljoen mensen met diabetes in Nederland. Het Diabetes Fonds maakt zich sterk om diabetes te voorkomen en te genezen. Om dat te bereiken zamelt het Diabetes Fonds geld in voor wetenschappelijk onderzoek en voorlichting.

Giro 5766

11

www.diabetesfonds.nl

BEDRIJFSPRESENTATIE

hand van de meting de insulinepomp opdracht om een bepaalde hoeveelheid insuline in het lichaam te brengen. Het zorgt voor de juiste hoeveelheid insuline op het juiste moment. Dat is een grote stap voorwaarts voor patiënten met type 1 diabetes. Het belang laat zich raden. Het ultieme doel van JDRF is het genezen van type 1 diabetes. In de aanloop hiernaartoe streven wij ook naar de ontwikkeling van een systeem dat een gezonde pancreas zo goed mogelijk kan vervangen. Op dit moment is dat de artificial pancreas. Het grote voordeel van de artificial pancreas is dat het niet alleen de bloedsuikerspiegel beter in balans brengt en houdt, maar dat het daarmee ook de kwaliteit van leven verbetert. Het lijkt een logisch en simpel ding om te doen. Klopt. Veel mensen vragen me waarom het zoveel tijd moet kosten. We kunnen landen op de maan of een enorm vliegtuig door een automatische piloot laten landen. Waarom kan dit dan niet? Het is een logische vraag. De uitdaging is gelegen in het feit dat te veel insuline dodelijk kan zijn. Insuline kan je leven redden, maar het kan ook gevaarlijk zijn. We kunnen het ons niet veroorloven dat deze machine te veel insuline afgeeft, met alle gevolgen van dien.

Dat bestuderen we nu, om echt zeker te weten dat het een veilig systeem is. We boeken goede vooruitgang. Welke obstakels komt u tegen? We moeten ons baseren op data van duizenden patiënten, die zelf hun beslissingen nemen aangaande hun injecties. Gemiddeld gebruiken ze dage-

brengt een diabetespatiënt insuline in via de huid. Het belangrijkste nadeel daarvan is dat er een behoorlijke vertraging zit tussen het toedienen en de werking. Bij iemand zonder diabetes werkt de insuline binnen acht tot tien minuten. Bij een diabetespatiënt ligt het piekmoment negentien minuten later. Daar ligt nog een uitdaging. Waar verwacht u belangrijke verbeteringen? We bekijken of we de insuline beter en op een meer natuurlijke manier in het lichaam kunnen krijgen. Als we dat kunnen bereiken zou het een enorme stap betekenen. Daarnaast kijken we naar de sensor. Er ligt nog een uitdaging om de sensors zo accuraat en betrouwbaar mogelijk te krijgen om ze een computer te laten aansturen, die bepalend is voor je leven en de kwaliteit daarvan.

Dr. Aaron Kowalski, zelf type 1 diabetes patiënt, staat namens JDRF (Juvenile Diabetes Research Foundation International) aan het hoofd van de wereldwijde ontwikkeling van de artificial pancreas.

lijks iets te veel insuline en hebben dus regelmatig last van een hypoglycemie. Dat moeten we iets aanpassen, maar hoeveel precies is lastig. De complexiteit is gelegen in de precisie. Daarnaast het probleem rond de toediening. Normaal gesproken wordt insuline direct in de bloedbaan gebracht vanuit de alvleesklier. Met een insulinepomp

Is de artificial pancreas al op de markt? Er zijn eerste, simpele uitvoeringen op de markt in Europa, Canada en Australië. De informatie die we van gebruikers krijgen is enorm waardevol voor de verdere ontwikkeling. De certificering loopt in de Verenigde Staten helaas wat langzamer. 

www.artificialpancreasproject.com

JDRF

Wereldwijde research naar type 1 diabetes Met één duidelijk doel: behandelen, voorkomen en genezen.

S

peechen voor Capitol Hill in Washington DC, dat is niet voor iedereen weggelegd. Helemaal niet voor een 13-jarige jongen uit Nederland. Maar Merijn de Groot was in juni van dit jaar in de Amerikaanse hoofdstad om juist dat te doen. Hij was er als jeugdambassadeur van JDRF; Juvenile Diabetes Research Foundation. JDRF is de enige wereldwijde organisatie die tot doel heeft zo snel mogelijk een methode tot genezing te vinden voor type 1 diabetes en de bijbehorende complicaties, door middel van het on-

dersteunen van topwetenschappelijk onderzoek. Zij heeft meer dan $ 1,5 miljard beschikbaar gesteld aan onderzoek sinds de oprichting in 1970 in Amerika. Deze organisatie is anders omdat het een voortrekkersrol heeft bij het bepalen van de onderzoeksagenda en de financiering van het onderzoek naar type 1 diabetes. De doelstelling is kort en helder: het voorkomen, genezen en behandelen van type 1 diabetes. Een voorbeeld van de leidende positie is het Artificial Pancreas Project (zie hiervoor het interview met Dr. Aaron Kowalski ).

Sinds november 2010 bestaat er ook een Nederlandse afdeling binnen JDRF. Maarten de Groot vertelt: “ruim drie jaar geleden werd bij mijn zoon Merijn type 1 diabetes vastgesteld. Als ouder wil je dan alles weten over die ziekte. Daardoor kwam ik erachter dat JDRF de meeste kennis in huis heeft over type 1 diabetes en compleet gericht is op het vinden van een oplossing. Ik zag dat zij de meest krachtige en effectieve organisatie is die net als ik ook op zoek is naar een veiliger, eenvoudiger en gezonder leven voor mijn zoon. Merijn en ik zijn toen een actieve rol gaan spelen binnen de organisatie, en zo ontstond het idee om een Nederlandse tak op te richten. “ Stichting JDRF Nederland wil het onderzoek naar type 1 diabetes in Nederland stimuleren en ervoor zorgen dat het complementair is aan onderzoek in andere landen. Daarvoor is het ook van belang om onderzoekers aan elkaar te verbinden. Tevens wil zij uitkomsten van onderzoeken, en informatie over type 1 diabetes voor iedereen beschikbaar maken. De Groot: “Alle bestuurders binnen de afdeling in Nederland zijn persoonlijk bij de ziekte betrokken. Wij zijn gepassioneerd en gecommitteerd in ons streven om bekendheid en begrip te bevorderen en om de impact

duidelijk te maken die JDRF kan hebben op type 1 diabetes. Daarnaast werven wij fondsen voor de financiering van top onderzoek in Nederland en de rest van de wereld.” Sinds de oprichting heeft het bestuur een tiental projecten gedefinieerd, en een Nederlandse website opgericht. “We zijn nu in de fase waarin we donateurs en vrijwilligers zoeken die willen bijdragen aan de doelstelling van onze organisatie.” “Type 1 diabetes is in verhouding met type 2 een veel onbekendere ziekte”, zegt De Groot. “Maar het aantal patienten groeit, en de gevolgen voor de betrokkenen zijn groot. Research, de core business van JDRF, heeft direct impact op de ziekte, en op de kwaliteit van leven van een patiënt. Donateurs en vrijwilligers zijn vaak patiënten, ouders, familie of vrienden en hebben dus een hoge mate van betrokkenheid.” Merijn: “Het is ongelooflijk dat in Nederland er zo weinig aandacht is voor type 1 diabetes. Ik heb géén suikerziekte of type 2, want er is niets wat ik zelf kan doen om te genezen. Samen, wereldwijd en met JDRF wel! Daar geloof ik in. Voor mij, en voor iedereen met type 1 diabetes!” 

www.jdrf.nl

12

DIABETES

ARTIKEL

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

13

Psychische Impact

Psychisch en lichamelijk een complexe ziekte Als er ooit een schoolvoorbeeld was van een wisselwerking tussen lichaam en geest, dan is het diabetes. In alle facetten. AUTEUR: COR DOL

D

iabetes is een ziekte waar een patiënt 24 uur per dag, 7 dagen per week mee bezig is. Dat geeft stress, want soms gaat de zorg voor het eigen lichaam niet goed. Bovendien moet de patiënt zaken als het meten van het bloedsuikergehalte en het spuiten van insuline voortdurend blijven volhouden. “Burn-out” komt dan ook regelmatig voor onder patiënten met diabetes. “Het is er altijd. Je kunt niet zeggen dat je even een diabetes-vakantie houdt”, licht Michaela Diamant (hoogleraar diabetologie aan het VU medisch centrum te Amsterdam) toe. “Er wordt in het VUmc veel onderzoek gedaan naar de associatie tussen diabetes en depressie. Het is nog niet helemaal duidelijk hoe die relatie eruit ziet.” Diamant doelt op de kwestie van de kip en het ei. Logisch klinkt dat iemand met een chronische ziekte als diabetes depressief kan worden: de ziekte vraagt aandacht, terwijl het tegelijkertijd levensverkortend kan zijn en ernstige complicaties kan veroorzaken. Andersom neigen mensen met een depressie naar slechte zelfzorg, wat diabetes weer in de hand kan werken. Mensen met psychiatrische aandoeningen als schizofrenie en ernstige

depressie hebben een een verhoogde kans op hart- en vaatziekten en diabetes. De slechte zelfzorg, matige leefstijl (minder bewegen, roken en ongezond eetgedrag), de verminderde toegang tot de gezondheidszorg, maar ook sommige medicijnen tegen de psychiatrische ziekten verhoogen deze kans bij deze patiënten nog eens extra.

van alle patiënten die in het onderzoek participeren jarenlang bekend zijn wat hun gemiddelde bloedglucosegehalte en andere risicofactoren waren. In tegenstelling tot de Scandinavische landen heeft Nederland geen verplichte registratie van mensen met diabetes en dat maakt het onderzoek over een dergelijke grote tijdspanne niet eenvoudiger.

Aantasting hersenen

Consortium

Ook loopt in het Diabetescentrum VUmc een onderzoek bij patiënten met diabetes type 1 waarbij wordt nagegaan of de hersenen en het cognitief functioneren, naast de meer bekende complicaties van de nieren en ogen, eveneens worden aangetast. “Er zijn tekenen in die richting, maar je moet er erg voorzichtig mee zijn omdat je mensen eenvoudig kunt diskwalificeren ten opzichte van hun werkomgeving of een verzekeraar. Als je heel subtiel test vind je kleine afwijkingen op groepsniveau. Je kunt niet stellen dat een diabetespatiënt per definitie problemen heeft met een bepaalde cognitieve functie”, stelt Michaela Diamant. Het onderzoek naar het cognitief functioneren staat letterlijk en figuurlijk in de kinderschoenen. Want op welke leeftijd is het goed om te beginnen met meten? Bovendien moet

Het onderzoek naar de wederzijdse relatie tussen hersenafwijkingen en diabetes is een ontluikend gebied. De recente stormachtige ontwikkelingen op het gebied van beeldvormende technieken heeft daar aan bijgedragen. Tot voor kort was onderzoek aan de hersenen bij levende mensen een lastig gebied. Voor bekende neurodegeneratieve aandoeningen zoals de ziekte van Alzheimer of MS bestaan pas sinds 2002-2004 in de Verenigde Staten consortia, die proberen door onderzoek als het ware een testbatterij te ontwikkelen waarbij iedere patiënt bepaalde onderzoeken met de moderne beeldvormende technieken ondergaat om zo het stadium van de ziekte in kaart te brengen en te vervolgen. Zo ver is het onderzoek voor afwijkingen in relatie tot diabetes nog lang niet, maar volgens

>>> bestaat, of in ieder geval bestond, dat diabetes een relatief eenvoudige ziekte is. “Als je nu maar doet wat de dokter zegt, word je er gewoon oud mee. Dat is wat veel mensen denken. Maar bij nadere beschouwing is het misschien wel een van de meest ingewikkelde ziektes die we kennen”, vindt Snoek. Het gaat om een ziekte die weliswaar vrij

Diamant zou een dergelijk consortium voor diabetes zeker kunnen bijdragen aan het begrip van de hersencomplicaties bij diabetes.

goed te behandelen is, maar waarvoor de behandeling primair bij de patiënt zelf ligt. Een unieke situatie. Het essentiële proces van zelfregulatie kan echter broos worden bij stress, ingrijpende gebeurtenissen of psychische stoornissen. Bovendien is er sprake van een wisselwerking. Door stress kan de bloedsuikerspiegel ernstig ontregeld raken, wat op zich weer de nodige impact heeft op symptomen en klachten, maar ook op emoties en de cognitie. De complexiteit van de wisselwerking tussen lichaam en geest komt juist bij diabetes sterk naar voren. Dat is de afgelopen decennia wel in toenemende mate erkend, mede onder invloed van het enorme volume aan patiënten en de druk op de gezondheidszorg. Er ligt een grote klinische én maatschappelijke vraag om dit probleem aan te pakken.

Breekpunten Aanvankelijk voelen de meeste patiënten niet al te veel stress omtrent hun ziekte, maar na een jaar neemt dat sterk toe. Dan komt het besef dat het hier gaat om een ziekte die niet meer overgaat en continu de aandacht vraagt. Bij kinderen, waar het bijna altijd om diabetes type 1 gaat, heeft de ziekte ook veel impact op de directe omgeving. Ouders

Eenvoudige ziekte? Frank Snoek is hoogleraar psychosociale diabetologie aan het VUmc en heeft zich als medisch psycholoog de afgelopen jaren intensief beziggehouden met de psychosociale aspecten van diabetes. Zijn ervaring is dat er een beeld >>>

zijn niet voorbereid op de zorg. Na vijf of tien jaar diabetes type 2 voelen veel patiënten een breekpunt: ze worden dan geheel afhankelijk van insuline. Velen hebben zorgen en angst voor het spuiten en alles wat daarbij komt kijken. Maar vooral voelen ze dat ze een ernstige vorm van diabetes hebben, met verzet tot gevolg. Bij het ontstaan van complicaties treedt eveneens veel psychische druk op. Patiënten, die vaak jarenlang hun uiterste best hebben gedaan, worden toch geconfronteerd met ernstige beperkingen. Dat geeft een ‘stank voor dank’-gevoel. Het is belangrijk om deze gegevens, in principe natuurlijke stappen in de progressie van de ziekte, in de educatie en begeleiding naar diabetespatiënten mee te nemen.

Alert zijn Veel diabetespatiënten hebben een balans gevonden tussen het omgaan met de ziekte en de kwaliteit van leven. Maar: “Er is een substantiële minderheid van een kwart tot een derde van de patiënten, waarbij ook regulatieproblemen optreden die zich vaak weer uiten in complicaties. Heel vaak is dit ten gevolge van een depressie. Het vraagt onze aandacht, want een depressie komt bij diabetespatiënten twee keer

meer voor dan bij niet-diabetespatiënten.” Het is belangrijk om deze relatief grote problemen tijdig te ontdekken en patiënten bij te helpen. Een deel van het werk van Frank Snoek en zijn collega’s is erop gericht methodes te ontwikkelen om artsen en verpleegkundigen toe te rusten met een verhoogde alertheid op depressieve klachten. Zo vullen diabetespatiënten tijdens hun jaarcontrole een vragenlijst in over hun welbevinden en kan een depressie worden onderkend. Adequaat handelen, in de vorm van doorverwijzen bijvoorbeeld, is dan een vereiste, bijvoorbeeld naar de polikliniek Diabetes Mentaal van het VUmc. Hierin werken de afdeling Medische Psychologie, Ziekenhuispsychiatrie en het Diabetescentrum van het VUmc nauw samen. Ook hebben Snoek en collega’s een online depressiebehandelprogramma ontwikkeld, speciaal voor mensen met diabetes en depressieve klachten, Diabetergestemd.nl, waar veel patiënten baat bij hebben. De stap naar een psycholoog of psychiater wordt regelmatig als een drempel ervaren en met bezuinigingen in het vooruitzicht is deze oplossing een manier om mensen makkelijk en relatief goedkoop toegang tot psychologische hulp te bieden. 

Advertentie

BEDRIJFSPRESENTATIE Isala Diabetescentrum

Wilt u een bijdrage leveren aan diabetesonderzoek? In verschillende ziekenhuizen in Nederland is een onderzoek gestart naar een behandelmethode voor mensen met diabetes type 2. Het doel van het onderzoek is om vast te stellen welke effecten een diabetesgeneesmiddel heeft in vergelijking met een placebo als het gaat om het risico op hart- en vaatziekten.

Wij zoeken mannen en vrouwen: •

®

Changing Diabetes is een geregistreerd handelsmerk van Novo Nordisk A/S.

• •

ouder dan 50 jaar; met diabetes mellitus type 2 én hart- en vaatziekten; die bereid zijn om in het eerste jaar van het onderzoek 7 keer naar een van de onderzoekslocaties te komen en daarna 2 keer per jaar tot het eind van het onderzoek in 2015.

Tijdens dit onderzoek wordt u begeleid door een arts en een (diabetes)verpleegkundige. Wilt u meer informatie over dit onderzoek hebben of wilt u zich aanmelden om te kijken of u in aanmerking komt voor dit onderzoek? Neem dan contact op met de informatielijn: 0251-263488 (lokaal tarief; 24 uur per dag bereikbaar).

“De extra kansen van een diabetescentrum” Wat ziet u als voordeel van het concentreren van zorg, zeker als het om diabetes gaat? Niet alle zorg hoeft geconcentreerd te worden. Het grootste deel van de zorg voor diabeten met type 2 kan prima in de eerste lijn. Daarentegen kunnen patiënten met type 1 beter terecht in de tweede lijn, gezien de aantallen waar het om gaat. Je hebt er niets aan om als huisarts één of twee patiënten in je praktijk te hebben. Ze worden behandeld op een manier die in de eerste lijn niet bij te houden is. Komt daar bovenop nog extra zorg kijken, dan geldt de regel over aantallen in versterkte mate. Met te weinig patiënten kun je simpelweg de ervaring niet opdoen. Diabetes is vooralsnog een ziekte voor het leven. U heeft veel ervaring met het overdragen van zorg voor kinderen naar zorg voor volwassenen. Hoe ziet die overdracht er idealiter uit? We bieden in het Diabetescentrum Isala zorg aan jonge én volwassen diabetespatiënten. Een wens van zowel internisten als kinderartsen. In de fase waarin kinderen overgaan wordt allereerst individueel per kind bekeken naar wat de meest geschikte leeftijd is om dat te doen. Het plan dat het Nederlandse Actieplan Diabetes heeft ontwikkeld kan daarbij als leidraad dienen en dat proberen we te formaliseren. Dan kunnen we per kind aangeven wie wan-

neer overgaat, hoe dat wordt geregeld, of er gemeenschappelijke spreekuren worden gedaan. Als een kind overgaat van de kinderarts naar de reguliere internist, blijft er in ieder geval voor een bepaalde periode nog contact met de vertrouwde verpleegkundige om de overgang minder abrupt te maken. Het lijkt een lastig proces. Deze kinderen zitten meestal niet in de gemakkelijkste tijd van hun leven. Wat overigens niet wil zeggen dat ze graag afscheid nemen van hun kinderarts. Dat is logisch: de hoeveelheid tijd die aan kinderen wordt besteed op de kinderpoli is beduidend groter dan bij de internist. Dit zijn niet alleen onzekerheden voor het kind, maar ook voor de ouders. Zij zijn vaak enorm betrokken

Dr. Henk Bilo, diabetoloog aan de Isala klinieken

en bij de overgang naar de internist wordt ook hun rol anders. De patiënt, het kind, komt op een leeftijd dat hij of zij zelf de beslissingen moet nemen. U hanteert een multidisciplinaire aanpak. Hoe ziet dat er in de praktijk uit? In het centrum hebben we elke twee weken een gezamenlijk overleg met diabetesverpleegkundigen en artsen en zo mogelijk podotherapeuten en diëtisten. Daarnaast lopen we makkelijk binnen bij elkaar om afspraken te maken en zaken te regelen. Die ruimte is er. Voor de patiënten is dat erg prettig, zij hoeven niet van zorgverlener naar zorgverlener te lopen. We proberen er juist voor te zorgen dat wíj lopen.

Die aanpak vereist wel dat u voortdurend op de hoogte bent van de stand van zaken rond een patiënt. Hoewel daar nog een slag te maken valt, hebben we van alle 3000 patiënten een individueel elektronisch patiëntendossier, zeker qua verpleegkundige begeleiding en voor een groot deel ook op specialistenniveau, dat door de behandelaars is in te zien. Hoe sluit u aan bij nieuwe ontwikkelingen in de zorg? Er kleven voor- en nadelen aan het hebben van één ziekenhuis in een grote regio. Het voordeel is dat je samen met collega’s in de eerste lijn vanaf het begin kunt proberen aan de ontwikkelingen mee te doen. In de regio Zwolle wordt bijvoorbeeld actief gewerkt aan beweegprogramma’s voor mensen bij wie pas diabetes type 2 is vastgesteld. We zijn daarnaast goed in staat om de NHG-standaarden en NIV-richtlijnen te implementeren. Als het gaat om ontwikkelingen in de tweede lijn, dan wordt voor patiënten met type 1 en complexe gevallen van type 2 meer en meer gebruik gemaakt van infuuspompen, die op zich ook steeds slimmer worden. Zo’n vierhonderd patiënten op onze polikliniek gebruiken een uitwendige insulinepomp, bij een deel wordt dat gecombineerd met continue glucosemetingen. 

14

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

BEDRIJFSPRESENTATIE De Kinderkliniek

ARTIKEL

“Het kind zijn eigen leven laten leiden”

E-health toverwoord bij diabetes type I

Kinderen en ziek zijn: dat is geen goede combinatie. Zeker niet. Daarbij is diabetes een ingrijpende ziekte. Dat heb je en dat hou je. Deze kinderen moeten opgroeien met allerlei regels en als er één ding is waar kinderen een hekel aan hebben, dan zijn het regels. Toch zijn de regels belangrijk, want het kan op latere leeftijd enorm veel complicaties schelen. Het kind is kind en ziet het gevaar niet, de ouders zien dat juist wel. Het is essentieel om het kind zo normaal mogelijk met de ziekte om te leren gaan. Wat doet de ziekte met kinderen, zeker ook psychologisch gezien? Het heeft allerlei opvoedkundige aspecten. Een ouder die vraagt hoe het gaat, wil eigenlijk altijd weten hoe het met de suiker gaat. Maar de ziekte behelst meer.Dat is de essentie: de ziekte is veelomvattend. Niet alleen voor de patiënt, maar voor het hele gezin. Logeerpartijtjes, schoolreisjes: er zitten allemaal angsten bij waardoor de kinderen veel minder ongedwongen opgroeien. Wat is de rol van de ouders? In de Kinderkliniek proberen we de ouders er zo dicht mogelijk bij te betrekken en er gezamenlijk een rol in vinden. Met groepsgesprekken, familiegesprekken, schoolbezoeken. We kijken naar het kind in de gehele context van het gezin. Hierbij trekken we

E-health gaat binnen nu en een paar jaar een groot deel uitmaken van het zelfmanagement van diabetes.

Hoe doen jullie dat? We hebben regelmatig gemeenschappelijke gesprekken, waarbij de patiënt gezien wordt door zowel de diabetesverpleegkundige als de psycholoog en de kinderarts of diëtist. We gaan op huisbezoek of praten met leraren om te kijken welke problemen spelen en hoe we die het beste kunnen oplossen. In dat kader kijken we ook hoe we op afstand een begeleidende rol kunnen spelen. Zorg op afstand dus. Bijvoorbeeld door ons project 123dekinderkliniekthuis waarbij onze patiënten online dagelijks contact kunnen hebben met hun zorgverlener.

D

Hoe verschilt de aanpak in de Kinderkliniek met die van een regulier ziekenhuis? We hebben bewust gekozen voor veel diabetesverpleegkundigen, voor 150 kinderen hebben wij 4 verpleegkundigen, terwijl 1 verpleegkundige de norm is. Daardoor zitten we dichter op de patiënten. We organiseren daarnaast veel activiteiten: survivaldagen of een kinderkookcafé. We proberen alles zo dicht mogelijk bij het kind zelf te organiseren, tot thuis instellen op insulinepomptherapie. Zoveel mogelijk in je eigen bed slapen. We begeleiden ze

AUTEUR: MARIËTTE RAAP

dan per telefoon en met laagdrempelige contacten op de Kinderkliniek zelf. Ook andere zorg voor kinderen is voorhanden in DeKinderkliniek. Kinderyoga, huiswerkbegeleiding, school- en beroepskeuze: we kijken heel breed naar het kind en bieden medische zorg, maar ook niet-medische zorg. Alle mogelijkheden om ze zo goed mogelijk overal bij te begeleiden. Jullie hechten veel waarde aan educatie en informatie. Klopt. We proberen aan te sluiten bij de leeftijd en het niveau van het kind, én bij deze tijd. Video’s op de website zijn heel informatief en kun je gebruiken als terugblik of vooruitblik. Na de zomer starten we met iPods en iPads om te gebruiken in de communicatie.

Zo kun je zo ook op afstand helpen. Je kunt beeldcontact maken om vis-a-vis te communiceren. Dat kan een rit naar het ziekenhuis schelen en soms zelfs een opname. De educatie is er ook voor bijvoorbeeld leerkrachten. Als een kind diabetes krijgt gaan we naar de klas van het kind om ook docenten te instrueren. Dat kan ook bij een sportvereniging of scouting zijn. Alles is erop gericht om het kind zoveel mogelijk zijn of haar eigen leven te laten leiden. Natuurlijk is er soms weerstand, bijvoorbeeld in de puberteit. Dan wil je juist niet anders zijn en al helemaal niet door een ziekte. We nodigen daarom ook vrienden uit om ze uit te leggen wat diabetes hebben betekent. Dat is voor iedere patiënt weer anders en daar houden we dan ook rekening mee. 

BEDRIJFSPRESENTATIE IPT Telemedicine

Joop Wallenburg is één van de oprichters van IPT Medical Services. Medical Services een volle dochter van KPN. Professor Eric Sijbrands is verbonden aan het Erasmus MC te Rotterdam.

at e-health in de nabije toekomst een vlucht zal nemen is vrijwel zeker. Niet in de laatste plaats omdat het de patiënt veel tijd bespaart en de zelfstandigheid ten goede komt, maar ook omdat het een aanzienlijk element van de zorg door doktoren en ziekenhuizen wegneemt, of op z’n minst vermindert. Het voordeel voor de patiënt is dat men meer invloed op de behandeling heeft, zelf kan bepalen wanneer het contact met een zorgverlener plaatsvindt en bewust keuzes kan maken. Onderzoek heeft inmiddels bewezen dat de invloed van internet en sociale media op zorg, het zorgproces, de zorgprofessional en zeker ook de zorgvrager zelf groot is. Diabetes mellitus is op dit moment de meest voorkomende ziekte in Nederland. Men verwacht dat het aantal mensen met de diagnose diabetes in 2025 bijna verdubbeld is. Dat betekent dat tegen die tijd zo’n 1,3 miljoen mensen, ofwel meer dan 7 procent van de totale Nederlandse bevolking diabetes type 1 of 2 zal hebben, wat een enorme aanslag op ons Nederlandse zorgstelsel zal zijn. E-health kan de zorg voor diabetes toegankelijk, houdbaar en vooral betaalbaar houden, echter dat vraagt om aanpassingen en wijzigingen in beleid, bijvoorbeeld in het beleid rondom het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).

bijzonder voor mensen met een chronische ziekte als diabetes. Minister Schippers van VWS onderstreepte in een eerder interview de mogelijkheden van e-health: “E-health biedt zeer veel mogelijkheden om de zorg op een andere manier in te richten en is als hulpmiddel noodzakelijk om goede toegankelijke zorg in de toekomst te garanderen. Het is van belang om in te zien dat een grote groep patienten behoefte heeft om vanuit huis, van achter de eigen computer, zorgvragen te stellen, behandeltrajecten aangeboden te krijgen en gemonitord te kunnen worden

en ze te leren ermee om te gaan. Randvoorwaarden voor de succesvolle en grootschalige implementatie van telemonitoring zijn goede technische en professionele ondersteuning en mogelijkheden tot het automatisch uitlezen en versturen van informatiebestanden. Zowel zorgaanbieders als ook verzekeraars zijn op dit gebied al actief. Echter, een optimale toegang tot gegevensbeheer en –uitwisseling is hierbij onontbeerlijk. Ongeacht tijd of plaats zullen zorgvragers gegevens uit moeten kunnen wisselen binnen de keten via hun Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en Persoonlijk

Eigen regie door patiënt Steeds meer diabetespatiënten willen de regie voeren over hun eigen gezondheid en zoveel mogelijk vanuit hun eigen thuissituatie worden bediend. Op deze trends speelt het Zelfzorgdossier Diabetes in. Het Zelfzorgdossier ondersteunt de diabetespatiënt om de ziekte draaglijker en minder belastend te maken. Diabetici kunnen zo bewuster omgaan met de consequenties die de ziekte met zich meebrengt, zijn of haar gedrag daar op aanpassen, duidelijke feedback ontvangen van de zorgverlener en het verloop van de gezondheid en ziekte monitoren. In overleg met de patiënt stelt de zorgverlener een behandelplan op en via het Zelfzorgdossier heeft de patiënt inzicht in het behandelplan en werken aan de afgesproken behandeldoelen. Tijdens periodieke controles legt de zorgverlener de bevindingen vast in het dossier en houdt daarmee inzage in het verloop van de ziekte.

Wat is E-health

“Consult van de virtuele dokter” Een toenemend aantal diabetespatiënten en een niet-toenemend aantal artsen. Hoe los je dat vraagstuk op? Joop Wallenburg: Een vraag die het Erasmus MC in Rotterdam zich ook stelde. Daarnaast wilden zij graag een oplossing voor het goed omgaan met de multi-ethniciteit in de stad. In Rotterdam worden 168 talen gesproken. Eric Sijbrands: “Dat geeft een taalbar-

E-health

samen met de medisch psychologen op. Dat levert prima resultaten op maar kost veel tijd.

Norbert van den Berg is kinderarts en directeur/initiator van De Kinderkliniek. Ineke Bosch is diabetesverpleegkundige.

15

rière in de effectieve behandeling van diabetes, zeker ook omdat bevolkingsgroepen van Afrikaanse, Hindoestaanse, Aziatische, Kaapverdische en Turkse afkomst vaak met de gemeenste vorm van diabetes kampen. En juist hen bereiken we het slechtst.” Joop Wallenburg: Naar een idee van professor Sijbrands hebben we het DiabetesStation ontwikkeld. Dit geeft patiënten de mogelijkheid om op verwijzing van medici zelf controlefuncties uit te voeren. Dat geldt niet alleen voor glucose, maar ook voor gewicht, bloeddruk, HbA1c, voetscan en oogfoto’s. Alles wat met diabetes verband houdt. Op elke willekeurige plaats en tijd kan de patiënt zelf de controle uitvoeren en wordt daarbij begeleid in de eigen taal in beeld en geluid.

Hoe wordt de data verstuurd? Joop Wallenburg: Het DiabetesStation is een op zichzelf staande opstelling, ergens in een zorgomgeving waar de metingen gedaan kunnen worden. Daarna wordt de data opgeslagen en verstuurd naar een HIS- of ZIS-systeem, een huisartsen of ziekenhuis informatie systeem. Tussen de patiënt en de huisarts of specialist zit een medische servicecentrale die voorkomt dat alle informatie doorgepompt wordt. Die centrale bestaat uit medische mensen en daar zitten specialisten achter. Niet onbelangrijk, want als je teveel informatie krijgt zie je door de bomen het bos niet meer. De mensen in de medische servicecentrale trekken aan de bel op basis van vooraf overeengekomen protocollen met de verwijzers.

Hoe scheelt dat in de druk voor de gezondheidszorg? Joop Wallenburg: Deze mensen gaan alleen naar de behandelend arts als er aantoonbare redenen voor zijn. Het voorkomt onnodig bezoek aan de huisarts of specialist. Het aantal patiënten voor een huisarts neemt per jaar met 9 procent toe, met een overbelasting tot gevolg. Dankzij het DiabetesStation ontlast het de praktijkvoering. Daarnaast geldt dat het kunnen voorkomen van complicaties weer zorgt voor een ontlasting van de tweede lijn.

Het vraagt wel zelfdiscipline van de gebruikers. Eric Sijbrands: Dat is waar, maar deze zelfdiscipline verwachten we nu ook van onze patiënten met diabetes. Uit onderzoek blijkt, dat als mensen de controles zelf doen, ze ook beter omgaan met de behandeling van hun chronische ziekte. De ervaringen van de gebruikers zullen we over enkele maanden horen, want het DiabetesStation staat op het punt om uitgerold te worden buiten het Erasmus MC. Eigenlijk is het DiabetesStation een virtu-

ele dokter, die de standaard controles overneemt: ‘de dokter 2.0’. Natuurlijk zullen we uitzoeken of dokter 1.0 en 2.0 evenveel invloed op de patiënt hebben. We zijn optimistisch over 2.0, omdat deze de patiënt zich zelf opdrachten laat geven, in tegenstelling tot de onder tijdsdruk werkende arts 1.0 die van alles voorschrijft. Joop Wallenburg: De start van het project was in 2009. Daarna hebben we bij IPT Telemedicine nauw samengewerkt met het Erasmus MC voor de validering en certificering. Je moet wel zeker weten dat de kwaliteit hoog is. Een kleine duizend patiënten hebben met het DiabetesStation gewerkt om te controleren of het systeem betrouwbaar is. Daarnaast waren we nieuwsgierig naar hun bevindingen. De validering is zeer goed verlopen en de reacties waren navenant. We zijn nu bezig met een aantal zorgorganisaties om het DiabetesStation regionaal uit te rollen. Hoe kan het DiabetesStation verder ontwikkeld worden? Joop Wallenburg: De volgende stap is om het systeem ook voor andere chronische ziekten te gebruiken. Zo kom je tot de opzet van een virtuele polikliniek onder regie van een verwijzend arts. 

E-health is de benaming voor een nieuwe informatie- en communicatietechnologie, voornamelijk op het gebied van internet, die de gezondheid van een patiënt en de daarbij horende gezondheidszorg ondersteunt of verbetert. Het is een hulpmiddel dat werkt via een iPhone-, of iPad app, of als programma op de pc, dat patiënten ondersteunt bij het zelf managen van hun zorgproces en de zorgprofessionals helpt de zorg efficienter in te richten. Data uit bijvoorbeeld de (geïmplanteerde) insulinemonitor wordt gesynchroniseerd met computer of andere hardware en zowel zorgverlener als ook zorgvrager kunnen via een inlog de gegevens inzien, bijwerken en monitoren.

Ambitie VWS Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verwacht veel van e-health en is voornemens de initiatieven op dit gebied te versterken. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft als de ambitie om iedereen zo lang mogelijk gezond te houden en zieken zo snel mogelijk beter te maken. Een verdubbeling van het aantal diabetespatiënten over 15 jaar heeft enorme consequenties voor de gezondheidszorg. Dat betekent dat preventie en zelfmanagement steeds belangrijker worden. Om zorg betaalbaar te houden komt steeds meer neer op patient empowerment en zelfmanagement. Met e-health, de inzet van ictmiddelen kan zorg betaalbaar blijven en beter gestroomlijnd worden, in het

zodat ziekenhuisopname voorkomen of uitgesteld kan worden. Ik ga met de betrokkenen bekijken of en hoe ik dit onderdeel van het zorgproces kan versterken”.

Voordelen e-health Behalve dat e-health de financiële kant van de zorg enorm kan ontlasten heeft het meer voordelen. Zo kan bijvoorbeeld de manier waarop gegevens in de zorgketen uitgewisseld worden, worden ondersteund met diverse e-healthtoepassingen zoals het ketendossier, e-afspraken (het elektronisch maken van afspraken) en de elektronische verwijsbrief. Door ondersteuning te bieden, in het bijzonder in het ketendossier, is grote winst te behalen op het gebied van efficiency, kwaliteit en zelfredzaamheid. Met e-health kunnen de verschillende onderdelen die deel uitmaken van de monitoring van diabetespatiënten via computerprogramma’s bijgehouden worden. Deze telemonitoring houdt continu zicht op de fysieke conditie van de diabetespatiënt door meten en bijhouden van gewicht, bloeddruk en glucosewaarden. Daarnaast biedt het ondersteuning bij diseasemanagement en is het een prima manier om patiënten bewust te maken van hun ziekte

Gezondheidsdossier (PGD). Bij een klein aantal dossiers is dit al mogelijk, maar de zorgvrager kan zijn eigen dossier alleen inzien tijdens een bezoek aan een arts. Volgens onderzoekers kan inzage in het eigen dossier daarnaast een stimulerende werking hebben, maar daarbij moet voor de verschillende partijen wel duidelijk vastgelegd worden op welke manier de gegevens gedeeld gaan worden en in hoeverre de zorgaanbieder en zorgvrager hierover controle hebben. Het PGD biedt toegang tot allerlei informatie, gegevens en diensten rondom ziekte en gezondheid, wat veel tijd en energie bespaart en de focus op het consult legt. Zo kan het tijdens het ‘spaarzame’ consult gaan over zaken die er voor de zorgvrager echt toe doen: de ziekte en problematiek rondom de ziekte. Een veelbelovend initiatief voor diabetes is mijndvn.nl, het patiëntportaal van de diabetesvereniging waaraan volgens een groeimodel in de toekomst allerlei diensten toegevoegd kunnen worden. Dit is een belangrijke ontwikkeling in e-health en de implementatie van telemonitoring.

De afgelopen jaren reageerde de politiek nogal afhoudend op moderne communicatiemogelijkheden in de zorg, getuige de discussie over het EPD. Echter, daar lijkt nu een kentering in te komen. Zowel professionals als ook bestuurders lijken in te zien dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg grote sprongen voorwaarts maken wanneer moderne middelen als internet en EPD ingezet worden bij de zorgmonitoring.

E-health dé oplossing? In deze tijd van bezuinigingen krijgt niet alleen het bedrijfsleven, maar ook de gezondheidszorg het zwaar te verduren. Er moeten vele miljarden worden bezuinigd en volgens veel mensen heeft dat tot gevolg dat de zorg slechter en voor sommigen onbetaalbaar wordt. E-health kan in dat opzicht een oplossing bieden waarmee de kwaliteit van de zorg gewaarborgd blijft, terwijl de bezuinigingsdruk op de zorgsector toeneemt. Zorgprocessen kunnen sneller, efficiënter en goedkoper verlopen, maar dan zullen wel wet- en regelgeving opnieuw afgestemd moeten worden op de veranderende verhoudingen en verantwoordelijkheden tussen zorgverleners onderling en zorgverlener, zorgvrager en/of mantelzorger. 

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

GASTBIJDRAGE

Voeding en beweging

AUTEUR: COR DOL

D

e voornemens van 1 januari zullen velen bekend in de oren klinken. En het is inderdaad een prima plan, want ter voorkoming van diabetes type 2 en de nodige complicaties die de ziekte opwerpt zijn het juist deze twee dingen die een belangrijke rol spelen. Iemand kan door een erfelijke aanleg een vergrote kans hebben op het krij-

ARTIKEL

Afvallen Negentig procent van de patiënten met diabetes type 2 kampt met een overgewicht. Afvallen is een belangrijk middel om de ziekte onder controle te krijgen. Dat staat nog los van meer bewegen, want bewegen is op zichzelf niet eens hét middel om af te vallen. In de voorlichting is de afgelopen jaren veel nadruk gelegd op afvallen en dat is niet onbelangrijk, maar daarnaast heeft bewegen een enorme impact. Bewegen kan van alles zijn. Je kunt ook regelmatig op de fiets naar je werk gaan. Beweging verbetert de werking van mitochondrieën, de energiecentrales van het lichaam, en daarmee wordt het proces van veroudering van deze organellen vertraagd. Hoogleraar Patrick Schrauwen van de universiteit Maastricht: “Opvallend is dat veel type 2-diabeten niet per se minder actief zijn, maar toch krijgen te maken met de afname van de werking van mitochondrieën. Er spelen dus ook andere factoren mee. Het is én én. Overgewicht en inactiviteit maken het voor het lichaam niet eenvoudig. Door bewegen kun je preventief bezig zijn.” Het stigma ‘eigen

Pilletje De farmaceutische industrie heeft zich lang gericht op middelen om af te vallen, maar meer recentelijk richt men zich op de ontwikkeling van een zogenoemde exercise pil, die in het lichaam hetzelfde zou kunnen doen als regelmatige beweging. Schrauwen is geen voorstander van deze ontwikkeling. “We weten dat bewegen goed is in de behandeling en preventie van diabetes type 2. We weten ook dat het niet voor iedereen makkelijk is om dat te bewerkstelligen, maar ik ben er niet voor in om alles maar met een pil op te willen lossen.” De exercisepil richt zich als het ware op één stukje van de puzzel in de complexiteit van het menselijk lichaam. Mechanismen werken daar nu eenmaal anders dan in een reageerbuis. De afvalmiddelen bleken eerder op zich hun doel wel te halen, maar hadden ook weer een aantal ongewenste bijwerkingen.

Rol van de spier Het onderzoek van professor Schrauwen richt zich met name op de rol van de spier, omdat de spier na een maaltijd heel veel suiker uit het bloed opneemt én omdat een mens veel spiermassa bezit. Daarmee is het een belangrijk orgaan om de bloedsuikerspiegel te reguleren. “We weten al heel lang dat een spier insulineresistent is bij type 2 diabeten, en ook bij pre-diabeten, mensen waarvan je weet dat ze diabetes gaan krijgen. Dan wordt het interessant om te onderzoeken waarom een spier insulineresistent wordt en daar richt ons onderzoek zich op”, licht Schrauwen toe. Cruciaal is vetstapeling in organen. Waarschijnlijk is door vetstapeling sprake van een interactie met de mitochondria op moleculair niveau. Er zijn recentelijk allerlei nieuwe moleculaire mechanismes ontdekt – met name ook uit bewegingsonderzoek - die een gunstig effect kunnen sorteren op de mitochondriële functie en vervetting van de spier. De farmaceutische industrie zet daar nu volop op in, in de hoop dat ze een pil kunnen maken die hetzelfde kan bewerkstelligen als regelmatig bewegen. “Maar, een pil zal nooit volledig bewegen kunnen vervangen” aldus Schrauwen. 

Prediabetes

de vorm van hoge bloedsuikerspiegels. Het herkennen van deze fase zou erg belangrijk zijn, want het betekent dat vroeg ingegrepen kan worden. Zeer belangrijk, als je vroeg wilt/kunt ingrijpen. Helaas blijkt deze herkenning tot op heden niet mogelijk, zodat pre-diabetes vooral in verband wordt gebracht met diabetes type 2.

Geen symptomen Pre-diabetes wordt ook wel borderline diabetes genoemd. De meeste mensen met pre-diabetes vertonen geen symptomen, wat in zekere zin misleidend is. Het enige waaraan pre-diabetes gediagnosticeerd kan worden zijn verhoogde bloedsuikerwaarden of glucosewaarden in het bloed: de bloedsuikerspiegel is licht verhoogd, maar onvoldoende hoog om te spreken van diabetes. Vaak noemt men dit ook wel Impaired Glucose Tole-

rance (IGT) of een gestoorde glucose tolerantie. Door het verhoogde suikergehalte in het bloed kan er schade worden aangebracht aan de kleine bloedvezels in de nieren, het hart, de ogen en het zenuwstelsel. Mensen met pre-diabetes ontwikkelen heel vaak binnen de tien jaar diabetes type 2. Echter, een aangepaste levensstijl kan de ontwikkeling van diabetes type 2 uitstellen of zelfs voorkomen.

Helft Amerikanen in 2020 ziek Uit een onderzoek dat vorig jaar in Amerika is gehouden, blijkt dat wanneer de huidige trends aanhouden in 2020 meer dan de helft van de Amerikanen of pre-diabetes heeft, of diabetes krijgt. Volgens het rapport hebben naar schatting 27 miljoen Amerikanen suikerziekte en verkeren nog eens 67 miljoen in een ongediagnosticeerde staat

Preventie Preventie op gebied van diabetes is een lastige zaak. Niet alleen mensen met diabetes, maar ook mensen die enkel een afwijkend glucosemetabolisme hebben, lopen gevaar. Preventiemaatregelen zullen uitgebreid moeten worden om ook deze gezond ogende mensen te bereiken. Tot die tijd is het belangrijk om de eigen gezondheid goed in de gaten te houden en je desnoods te laten controleren op de aanwezigheid van een verstoorde huishouding van je bloedsuikers. Overgewicht is een risicofactor voor deze aandoening, dus: veel bewegen en gezond eten. Op deze manier krijgt diabetes de minste kans. 

Op basis hiervan wordt een trainingsprogramma samengesteld.” Uiteindelijk zijn niet alleen de wil van de patiënt en de kennis en vaardigheden van de fysiotherapeut die het welslagen van de diabeteszorg bepalen. Die valt of staat bij een goede samenwerking tussen diverse disciplines, zoals de diabetesketenzorg, huisarts, huisartsondersteuner, diabetesverpleegkundige, diëtist, podotherapeut, pedicure en natuurlijk de fysiotherapeut. Dé specialist in bewegen. 

www.defysiotherapeut.com

BEDRIJFSPRESENTATIE Stichting Preventie Diabetes

Voorkomen is (nog steeds..) beter dan genezen! Basisonderwijs neemt deel aan bestrijding diabetes.

E

en oude wijsheid die ook heden ten dage nog actueel is. Het principe is de afgelopen decennia bewezen door het anti rookprogramma. Echter, voorkomen ( = preventie) wordt al snel gezien als betutteling – en als een activiteit als zodanig wordt ervaren, werkt zij contra productief. Vandaar een andere – en meer doeltreffende aanpak! De Stichting Preventie Diabetes geeft al ruim 10 jaar voorlichting over het voorkomen van diabetes. Door een gezonde leefstijl en juiste voeding voelt iemand zich niet alleen veel beter, maar wordt het ontstaan van diabetes type II grotendeels voorkomen! Naast een algemene voorlichting over leefstijl en voedingsgewoonte aan een breed publiek, heeft de voorlichting van Stichting Preventie Diabetes zich de afgelopen jaren toegespitst op de leerlingen van de hoogste groepen in het

basisonderwijs. Een leeftijdscategorie die op de drempel staat van het nemen van eigen beslissingen, maar nog sterk onder invloed staat van de mening van volwassenen ( ouders en leerkrachten). Met name de bewustmaking bij deze doelgroep leidt er toe dat diabetes type II op langere termijn wordt bestreden! Er worden door de scholen jaarlijks tienduizenden werkboeken besteld, die onze Stichting –dankzij de steun van haar donateurs - gratis ter beschikking stelt. Géén betutteling in dit werkboek, maar een humoristische en op leeftijd afgestemde werkwijze met een logboek van het aantal uren beweging per week. Daarnaast wordt natuurlijk veel aandacht besteed aan gezonde voeding. Nadat de leerlingen in klassikaal verband het werkboek hebben behandeld, nemen zij deze mee naar huis. De ouders houden dan hopelijk rekening met

Advertentie

GEVOE OE

SUIKER GD

mdat het aantal mensen met diabetes de afgelopen decennia in veel landen stijgt, is men sinds begin deze eeuw wereldwijd bezig met het uitgebreider onderzoeken van de oorzaken van diabetes. Daarbij wordt vooral gekeken naar manieren waarop diabetes voorkomen kan worden. In dat kader introduceerde Amerikaanse en Nederlandse diabetesonderzoekers in 2002 de termen ‘Pre-diabetes’, ‘borderline diabetes’ en metabool syndroom. Pre-diabetes is een voorstadium van diabetes type 2; het is een ‘aandoening’ bij mensen die een significant hogere kans hebben op het ontwikkelen van diabetes type 2. Dit betekent dat mensen met overgewicht of bloedsuikerwaarden die hoger zijn dan normaal, per definitie pre-diabetes hebben. Wanneer een arts heeft vastgesteld dat een patient pre-diabetes heeft, zou hij moeten aandringen op het terugdringen van overgewicht. Gezondheidsorganisaties hopen hiermee de schrikbarende groei van diabetes en het aantal gevallen van overgewicht in Amerika in te dammen. Overigens is er ook pre-diabetes bij diabetes type 1. Dan is het de fase tussen het ontsporen van de afweer en de klinische manifestatie van diabetes in

met de beperking van een chronische aandoening. Als patiënten kiezen voor een actievere, gezonde leefstijl dan kan dit leiden tot veranderingen in de bloeddruk, vetspectrum en HBA1c. Daarnaast voelen patiënten die meer bewegen zich fitter en energieker. De aandacht voor leefstijl en voorkomen van complicaties zijn dus belangrijke aspecten.” Motivatie is waar het om draait. Van Leeuwen legt uit: “Patiënten moeten er zelf voor kiezen hun leefstijl te veranderen. Alleen dan verandert er wat in hun gedrag en dus in hun gezondheid. Een fysiotherapeut voert een intakegesprek waarin persoonlijke, realistische doelen worden vastgesteld en het huidig beweeggedrag in kaart wordt gebracht.

stelling tot het anti rookprogramma, wordt dit project uitsluitend door particuliere giften mogelijk gemaakt. Indien u deze activiteit en de algemene voorlichting over het voorkomen van diabetes wilt steunen zijn wij u zeer erkentelijk. Diabetes type II is voor bijna 90% van de mensen te voorkomen. Toch neemt het aantal diabetespatiënten in Nederland jaarlijks toe met het schrikbarende aantal van 70.000 

Leer- en werkboek voor scholieren met concreet actieplan! om diabetes type 2 te voorkomen

ie

t

O

van pre-diabetes. Uit het rapport blijkt ook dat mensen meerdere jaren voordat zij daadwerkelijk diabetes krijgen al de voorloper pre-diabetes hebben. Dit betekent dat er meerdere mogelijkheden zijn om te voorkomen dat mensen met pre-diabetes ook daadwerkelijk suikerziekte ontwikkelen. Volgens de onderzoekers zouden de kansen om diabetes te ontwikkelen behoorlijk verminderen als alle Amerikanen met overgewicht vijf procent of meer gewicht verliest en meer beweegt. In 2010 kostten diabetespatiënten de Amerikaanse overheid nog 194 miljard dollar.

ensen eten tegenwoordig steeds meer en bewegen minder. Hierdoor neemt overgewicht en obesitas toe en is het risico op Diabetes Mellitus type 2 groot. Momenteel zijn er in Nederland al 810.000 mensen met diabetes. Ieder jaar komen er 71.000 patiënten bij. Fysiotherapie levert een bijdrage dat patienten met Diabetes Mellitus zich fitter voelen en minder klachten krijgen. Ron van Leeuwen is eerstelijns (manueel) fysiotherapeut, praktijkeigenaar, docent fysiotherapie en cursusleider Fysiotherapie en Diabetes Mellitus type 2 aan de Hogeschool Leiden. Hij ziet de zorgvraag veranderen door de toename van het aantal chronische zieken. “Mensen met diabetes moeten ervoor zorgen dat ze zo optimaal mogelijk leren leven

en

Door prediabetes in een vroeg stadium te erkennen en de gezondheid in de gaten te houden, krijgt diabetes minder kans.

M

prev

Pre-diabetes is gevaar voor wereldgezondheid AUTEUR: MARIËTTE RAAP

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Samen met de fysiotherapeut werken aan een gezonde leefstijl.

Het klinkt eenvoudig: minder eten, meer bewegen. Voor het voorkomen van diabetes type 2 spelen beiden een grote rol. schuld dikke bult’, dat diabetes type 2-patiënten vaak wordt nagedragen, gaat dus niet altijd op. Er zijn genoeg patiënten die zeer actief zijn en geen overgewicht hebben, terwijl ze toch diabetes type 2 hebben. Het goede nieuws is dat uit onderzoek blijkt dat ook deze mensen wel weer gebaat zijn aan extra bewegingsprogramma.

17

Diabetes? Fysiotherapie maakt het verschil!

Minder eten, meer bewegen gen van diabetes type 2, maar matig eten en veel bewegen kunnen die kans aanzienlijk verkleinen.

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

dia

2

ARTIKEL

DIABETES

NDER T ZO

16

p betes ty

e

de inhoud van het werkboek, zodat het ontstaan van diabetes type II kan worden voorkomen. De reacties van leerlingen, leerkrachten en ouders zijn erg positief en ook het komende jaar zullen veel basisscholen aan dit project deelnemen. In tegen-

Meer informatie Diabetes voorkomen – omdat het kan! ING-Postbank 9267895 Stichting Preventie Diabetes [email protected] www.preventiediabetes.nl of www.geensuikerziekte.nl

18

ARTIKEL

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

19

Complicaties

Tijdige diagnose van levensbelang Juist de complicaties maken diabetes tot een ernstige ziekte. AUTEUR: HANS-PETER LASSCHE

D

iabetes mellitus is in veel opzichten een beheersbare aandoening, waar goed mee valt te leven. Problemen ontstaan echter wanneer er complicaties optreden. Type 1 en 2 diabetes hebben verschillende oorzaken, maar de kans op complicaties is in beide gevallen groot. Tegelijk zijn deze complicaties te voorkomen of te behandelen mits de ziekte in een vroeg stadium wordt herkend. De benaming type 1 diabetes en type 2 diabetes suggereert, net als de algemene benaming suikerziekte, dat het om twee varianten van dezelfde aandoening gaat. Dat is echter niet het geval, zo benadrukt professor Hans Romijn, hoofd Interne Geneeskunde van het AMC: “Bij type 1 diabetes maakt het lichaam zelf geen insuline aan en dat leidt tot een te hoge bloedsuikerspiegel. Bij type 2 reageert het lichaam onvoldoende op de insuline, er is sprake van een verstoorde balans tussen insulineafgifte en de werking. Het resultaat is wel hetzelfde als bij type 1, namelijk een te hoge bloedsuikerspiegel.”

Kinderen Type 1 diabetes werd vroeger ook wel jeugddiabetes genoemd, omdat de ziekte meestal, maar zeker niet altijd,

BEDRIJFSPRESENTATIE

ontstaat bij mensen onder de dertig jaar. Type 2 diabetes stond ook bekend als ouderdomssuiker. Deze benaming is inmiddels nog minder toepasselijk: vooral door ongezond eten, overgewicht en te weinig bewegen, komt type 2 diabetes steeds vaker ook bij jonge mensen en zelfs bij kinderen voor. Een deel van de complicaties die kunnen optreden bij diabetes type 1 zijn eigenlijk onvermijdelijk. Omdat het lichaam geen insuline aanmaakt, moet insuline worden geïnjecteerd om zo de bloedsuikerspiegel te verlagen. Het is echter niet mogelijk de hoeveelheid insuline zo af te stemmen dat de bloedsuikerspiegel even normaal wordt als bij mensen zonder diabetes. Er wordt dus gestreefd naar een zo beheersbaar mogelijk niveau en dat betekent dat diabetespatiënten op verschillende momenten van de dag geen normale bloedsuikerspiegel hebben, deze blijft altijd suboptimaal. Een verdere verlaging van de bloedsuiker tot het niveau van mensen zonder diabetes zou leiden tot hypoglykemie, een te lage bloedsuikerspiegel. Een zeer gevaarlijke situatie, omdat met name de hersenen niet zonder voldoende suiker kunnen en coma kan optreden. In getallen: de gemiddelde bloedsuikerspiegel wordt indirect gemeten door te kijken naar de

hoeveelheid geglyceerde hemoglobine (HbA1c) in het lichaam. Normaal is dat 31 mmol/mol of vijf procent (tot 2010 werd gerekend in percentages), voor diabetespatiënten kan het vaak niet verder worden verlaagd dan tot 47 mmol/ mol of 6,5 procent.

Microvasculaire complicaties Deze voortdurend iets te hoge bloedsuikerspiegel, hyperglykemie, blijft uiteindelijk niet zonder consequenties en leidt bij mensen bij wie de diagnose diabetes is gesteld en die insuline toegediend krijgen meestal na een jaar of vijftien tot problemen met de kleine vaten, de zogeheten microvasculaire

complicaties. Als de diagnose niet is gesteld treden deze complicaties al veel eerder op. Een nog gevaarlijker complicatie van type 1 diabetes is, bij onvoldoende insulinetoediening, verzuring van weefsels en organen met misselijkheid, braken en soms zelfs coma tot gevolg. De microvasculaire complicaties manifesteren zich met name op drie gebieden: de ogen, de nieren en de zenuwen. De behandeling van type 1 diabetes richt zich daarom niet alleen op het optimaliseren van de bloedsuikerspiegel, maar al vanaf het allereerste begin ook op het opsporen en behandelen van de (microvasculaire) complicaties, aldus professor Romijn. >>>

GASTBIJDRAGE

tenslotte werkt zuurstof kiemdodend. Behandeling van diabetische wonden vereist meestal 30 tot 40 behandelingen van een kleine twee uur. Een behandelsessie is dagelijks van maandag tot en met vrijdag. Deze vinden plaats in een speciaal daarvoor bestemde drukcabine waarin de druk langzaam wordt verhoogd tot 2,5 keer de normale omgevingsdruk. Eenvoudig gezegd is dit dezelfde druk die een duiker ervaart op vijftien meter onder water. Als de gewenste druk bereikt is ademt de patiënt 100% zuurstof in via een masker.

Het Instituut voor Hyperbare Geneeskunde

In alledaagse situaties wordt zuurstof in het bloed vooral gebonden door rode bloedcellen, alleen een klein deel van de zuurstof lost op in het bloedplasma. Bij een verhoogde omgevingsdruk stijgt de hoeveelheid zuurstof in het bloedplasma. Deze hogere concentratie heeft een aantal gunstige effecten op het lichaam. De zuurstof bereikt weefsels waar een zuurstoftekort heerst. Cellen die betrokken zijn bij genezingsprocessen, worden geactiveerd. De aanmaak van haarvaatjes wordt gestimuleerd en

De derde belangrijke complicatie bij diabetes type 1 is beschadiging van de zenuwen, ook weer vanwege het minder goed werken van de kleine bloedvaten door langdurige hyperglykemie. Het risico is het grootst voor de zenuwen in handen en voeten, de perifere zenuwen. Doordat deze zenuwen minder goed werken, merken patiënten kleine wondjes minder goed op – ze worden domweg niet gevoeld – en daardoor kunnen kleine wondjes gemakkelijke uitgroeien tot ontstekingen of zweren. Naast de microvasculaire complicaties hebben mensen

Epidemisch Type 2 diabetes leidt meestal pas tot klachten bij een bloedsuikerspiegel hoger dan negen mmol/liter. Pas dan treedt suikerverlies via de urine op met overmatig plassen en meer dorst tot gevolg. Epidemiologisch onderzoek leert echter dat het risico op macrovasculaire complicaties, zoals hart- en vaat-

ziekten, als gevolg van type 2 diabetes al toeneemt bij een bloedsuikerspiegel boven de zeven mmol/liter. Daarom wordt deze waarde als criterium voor het bestaan van de ziekte gehanteerd. Deze complicaties ontwikkelen zich dus vaak al voordat de diabetes klachten geeft en is gediagnosticeerd. Na verloop van tijd kunnen ook patiënten met type 2 diabetes last van de microvasculaire complicaties krijgen. De essentie van de behandeling van diabetes is vanaf het begin van de ziekte gelegen in een optimale behandeling van de te hoge bloedsuikers, verhoogde bloeddruk en hoge cholesterolwaarden, waardoor complicaties zoveel mogelijk worden voorkomen. 

Maastricht UMC+

E

Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (IvHG)

Hyperbare zuurstoftherapie als aanvullende behandeling van de diabetische voet

Zenuwen

met diabetes, zeker als ze ook last hebben van een hoge bloeddruk of een hoog cholesterolgehalte, een verhoogd risico op macrovasculaire complicaties, zoals beroertes of aderverkalking van het hart en andere grote slagaders. Bloeddruk en cholesterol worden daarom met grote regelmaat gecontroleerd.

Het is bekend dat diabetes vele complicaties meebrengt. Zenuwschade wordt wel eens vergeten.

Diabetische voetulcera een groot probleem, 1 op de 3 geneest niet.

iabetische voetulcera vormen een groot probleem, zowel voor de patiënt als voor de gezondheidszorg. De huidige conventionele behandeling bestaat uit een optimale glucoseregulatie, het behandelen van doorbloedingsproblemen en goede voet- en wondverzorging. Ondanks de huidige, uitgebreide multidisciplinaire aanpak genezen veel wonden als gevolg van diabetes niet goed. Amputatie is met enige regelmaat noodzakelijk. Er is behoefte aan een aanvullende behandelmethode. Deze aanvullende behandelmethode is hyperbare zuurstoftherapie.

enten zijn uiteindelijk aangewezen op nierdialyse of -transplantatie.”

Zenuwschade: de vergeten complicatie

Nieuwe optie voor de diabetische voet

D

>>> “Dat betekent bijvoorbeeld dat zeker een keer per twee jaar de ogen worden gecontroleerd, want het minder goed werken van de kleine vaten kan leiden tot diabetische retinopathie, oftewel beschadiging van het netvlies, met mogelijk slechtziendheid of zelfs blindheid tot gevolg. Ook de nieren worden minimaal een keer per jaar gecontroleerd door urine en bloed onderzoek. Hyperglykemie verhoogt namelijk de kans op verlies van nierfunctie, diabetische nefropathie. Dit kan op termijn leiden tot stapeling van afvalstoffen in het bloed, met eiwitverlies via de urine. Vaak kan het verlies van de nierfunctie worden afgeremd met aanvullende medicijnen, maar sommige diabetespati-

Het Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (IvHG) is met vestigingen in Rotterdam, Hoogeveen en Arnhem de grootste zorgaanbieder als het gaat om hyperbare zuurstoftherapie. Het leveren van kwaliteitszorg staat hoog in het vaandel. Dit uit zich door deelname aan wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling van nieuwe technieken en scholing van artsen en medewerkers. Ruim 75% van onze patiënten wordt behandeld voor probleemwonden ten gevolge van bestralingsschade. Patiënten met (osteo)radionecrose, radiatiecystitis, -proctitis en -mastitis worden met succes behandeld.

Nieuwe vestiging in Noord Brabant Het is onze missie om hyperbare zuurstoftherapie bereikbaar te maken voor alle patiënten die in aanmerking komen voor deze behandeling. Bereikbaar in de zin dat de behandeling voor de erkende indicaties in het basispakket van de zorgverzekering is opgenomen, maar ook door uitbreiding van het IvHG. Om ervoor te zorgen dat de behandeling ook voor patiënten in het zuiden van Nederland bereikbaar wordt, zal het IvHG in samenwerking met het TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg dit najaar een vestiging openen in Waalwijk. Het IvHG behandelt uitsluitend indicaties die door het College van Zorgverzekeraars (CvZ) erkend zijn.

r is veel aandacht voor hart- en vaatziekten als complicatie van diabetes. Maar diabetes heeft ook allerlei andere gevolgen. Een van de meest voorkomende complicaties is zenuwschade. Door verhoogde bloedsuikerspiegels raken de zenuwen in ons lichaam beschadigd, waarbij vooral de langste zenuwen het eerste worden aangetast, in de benen en voeten dus. Een onderzoek van het MUMC+ heeft aangetoond dat bij ongeveer veertig procent van de diabetespatiënten de zenuwen in de benen beschadigd zijn. Patiënten hebben hierdoor moeilijk te duiden klachten zoals gevoel op watten te lopen, onzeker lopen, vermoeide benen of duizeligheid. Meer bewegen is het advies bij diabetes. Maar door het verlies van het gevoel kán de patiënt met zenuwschade niet meer goed lopen. Deze patiënten lopen gedurende de dag

www.ivhg.nl

Pijn Zo’n tien procent van alle diabetespatienten heeft door de zenuwschade in de benen niet alleen minder gevoel, maar ook spontane zenuwpijnen. Met als gevolg dat de patiënt niet meer kan slapen, angstig of depressief wordt. Vaak worden deze pijnklachten niet goed onderkend of onvoldoende behandeld. Daarom is in het MUMC+ een speciale polikliniek voor deze patiënten in het leven geroepen waarbij zowel de diabetes als de zenuwschade worden aangepakt. Patiënten krijgen een kortdurend, maar wel intensief behandeltraject. De

resultaten zijn bemoedigend, voor veel patiënten is er nu begrip voor de herkomst van de pijn en is deze door de medicijnen draaglijker.

Amputatie De meest gevreesde consequentie van zenuwschade zijn slecht genezende wonden in de voeten die kunnen leiden tot amputatie. Tijdens het dagelijks lo-

pen treden er continu kleine beschadigingen in de voet op. Een diabetespatient met gevoelsverlies merkt dit niet en blijft de beschadigde plek belasten bij het lopen. Zo ontstaan slecht helende wonden, vooral als de doorbloeding ook verminderd is door aderverkalking. “Zo’n 50 tot 70% van alle amputaties is te voorkomen als de patiënt op tijd door een gespecialiseerd team behandeld wordt. Helaas hebben we in Nederland nog veel te weinig van dit soort teams waarin vele verschillende disciplines nauw samenwerken”, volgens professor Schaper, de coördinator van het Maastrichtse team. “Daarnaast kan regelmatige voetzorg, zoals podotherapie, veel ellende voorkomen, zo blijkt uit ons onderzoek.” 

Abnormaal hoge drukken onder de voorvoet tijdens lopen bij diabetespatient met zenuwschade.

EXPERTINTERVIEW Medinova Kliniek OMC Haarlem

“Beter zicht met diabetes?” Diabetes als belangrijke oorzaak van blindheid. Klopt dat? Wereldwijd staat het in de top vijf, na staar, glaucoom, maculadegeneratie en hoornvliestroebelingen. In Nederland nog hoger, omdat we hier staar goed kunnen behandelen.

Wetenschappelijk onderzoek In mei 2010 is de eerste grote dubbelblinde en gerandomiseerde studie naar het effect van hyperbare zuurstoftherapie op de genezing van diabetische voetwonden gepubliceerd. Deze onderzoeksgroep heeft aangetoond dat 52% van de diabetische voetwonden, die niet reageert op een standaardbehandeling van 2 tot 3 maanden, na 1 jaar geneest met een aanvullende behandeling van 6 tot 8 weken met hyperbare zuurstof. 

30% minder dan patiënten zonder zenuwschade, zo bleek uit het onderzoek. In verschillende onderzoeksprojecten wordt daarom in Maastricht onderzocht hoe de mobiliteit van diabetespatiënten verbeterd kan worden.

Wat gebeurt er precies in het oog van een diabetespatiënt? De bloedvaten van het netvlies raken beschadigd door het hoge glucosegehalte in het bloed. Dat geeft een verhoogde doorlaatbaarheid, en daardoor lekkage van eiwitten en vocht. Langzamerhand kan de lekkage toenemen en zo het netvlies beschadigen. Afhankelijk van de ernst kun je kleine blaasjes in de vaatwand van de haarvaatjes (micro-aneurysmata) en later kleine bloedingen waarnemen. We maken onderscheid tussen drie vormen van

diabetische retinopathie: de minder ernstige niet-proliferatieve en de ernstiger proliferatieve retinopathie, en de diabetische maculopathie. De eerste is een vrij milde vorm, met micro-aneurysmata, enkele bloedingen en wat lekkage. Maar naarmate de aandoening erger wordt kan het overgaan in de proliferatieve retinopathie, waarbij haarvaatjes afgesloten raken en daardoor nieuwe bloedvaatjes gevormd worden die veel kwetsbaarder zijn. Deze vorm, en de diabetische maculopathie, waarbij de gele vlek door lekkage van vocht

Oogarts Karin van der Maesen is gespecialiseerd in oogschade bij diabetes. Zij werkt in de Kliniek OMC Haarlem (www.omc.nl) onderdeel van Medinova.

en bloed wordt aangedaan, veroorzaken de ernstigste beschadiging van het netvlies. Wat te doen? Patiënten kunnen hun suikergehalte en gewicht zo goed mogelijk op orde houden. Veel bewegen. In samenwerking met huisartsen hebben we een screeningsprogramma opgezet, waarbij jaarlijks foto’s van het netvlies worden gemaakt om afwijkingen op te sporen. Maar wat als de afwijkingen er eenmaal zijn? Afhankelijk van wat er precies aan de hand is zijn er verschillende mogelijkheden. Laseren, waarbij de lekkende bloedvaatjes worden ‘dichtgebrand’, waardoor het lekken stopt. Een nieuwe ontwikkeling is de Pascal laser, waar-

mee sneller en met minder pijn gewerkt kan worden. Bij maculopathie is laseren echter zeer beperkt mogelijk en geeft het maar een kleine kans op verbetering. Hier passen we tegenwoordig vaak vaatgroeiremmers toe, in combinatie met laseren. Ook ontstekingsremmers kunnen helpen. Een laatste mogelijkheid is een operatie, gelukkig niet vaak nodig. Wat zijn de resultaten? Door de behandeling met vaatgroeiremmers trekt het bloed en vocht vaak weg en stabiliseert of verbetert zelfs het zicht. Het nadeel is dat deze geneesmiddelen elke zes weken met een injectie in het oog moeten worden ingebracht. Dat is voor veel patiënten een naar idee, maar dit gebeurt met een zeer fijn naaldje en is pijnloos na verdoving met oogdruppels. 

20

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

PRODUCTPRESENTATIE Abbott Diabetes Care

ARTIKEL

Nieuwe calculator adviseert diabetespatiënten over insulinedosis.

De lange weg naar een kunstmatige bètacel

Moeilijke berekeningen verleden tijd.

21

Ontwikkelingen in hardware

Ontwikkelingen in hulpmiddelen voor en onderzoek naar de behandeling van diabetes type 1 volgen elkaar snel op.

I

n Nederland zijn er naar schatting ongeveer 922.400 mensen met diabetes en onder hen zijn er veel die meermaal daags insuline spuiten. Voor mensen die insuline gebruiken, kan het onder controle krijgen van hun diabetes vaak samen gaan met lastige berekeningen. Deze zijn nodig om de juiste dosis maaltijdinsuline te bepalen. Doordat veel mensen moeite hebben met deze berekeningen, kan dat leiden tot een onjuiste insulinedosis. Uit een onafhankelijk gepubliceerde studie bleek dat slechts 41 procent van de diabetici op basis van zowel hun koolhydrateninname als bloedglucosewaarden een aangepaste insulinedosering kon berekenen. Specifiek voor de groep patiënten die moeite heeft met deze berekeningen,

heeft Abbott Diabetes Care recent het FreeStyle InsuLinx-systeem geïntroduceerd. Dit systeem bestaat uit een calculator voor maaltijdinsuline met geïntegreerde bloedglucosemeter, voorzien van een eenvoudig te bedienen touchscreen. FreeStyle InsuLinx ondersteunt diabetici in het managen van hun ziekte door adviezen te geven over de juiste dosering maaltijdinsuline. Het systeem berekent deze adviezen op basis van de bloedglucosewaarden en de ge-

gevens die zijn ingesteld door hun diabetesverpleegkundige. Het is dus niet meer nodig om zelf lastige berekeningen te doen. De eerste gebruikerservaringen met FreeStyle InsuLinx zijn positief. Zo zegt een 15-jarige gebruikster over het systeem:” Ik was bijna vergeten dat ik diabeet ben. Ik vind het een top meter en zou hem dus ook niet willen inruilen voor mijn oude. Hij is hip, licht en het is fijn dat hij het zelf uitrekent. Daardoor voel ik me beter.” 

www.myfreestyle.nl

PRODUCTPRESENTATIE Roche Diabetes Care

Innovatie op het gebied van insulinepomptherapie

AUTEUR: MARIËTTE RAAP

D

e enige behandeling voor diabetes type 1 is het meerdere malen per dag injecteren van insuline. Daarnaast moeten diabetespatiënten een aantal keer per dag de bloedsuiker (bloedglucose) meten, om te weten hoeveel insuline er op dat moment nodig is. Injecteren van insuline gebeurt met een insulinepen, een dikke vulpen met een haarfijn naaldje die een vulling met insuline bevat. Mensen met diabetes type 2 krijgen meestal medicijnen, voedings- en bewegingsadviezen. Wanneer de bloedsuikerspiegel met tabletten niet meer laag genoeg blijft, zal daarnaast ook insuline bijgespoten moeten worden. Gezond eten en beweging zijn voor mensen met diabetes type 2 minstens zo belangrijk als medicijnen. Bij diabetes type 2 is ongevoeligheid voor insuline een groot probleem, echter, beweging verbetert de gevoeligheid voor insuline.

Het SOLO Micropomp-systeem biedt nieuwe mogelijkheden voor mensen die in aanmerking komen voor insulinepomptherapie. Onderzoek naar genezing

B

ij mensen met diabetes wordt geen of onvoldoende insuline aangemaakt waardoor de glucose uit het bloed niet meer opgenomen kan worden in de lichaamscellen. Afhankelijk van het type diabetes – 1 of 2 – zijn mensen aangewezen op aanpassing van het voedselpatroon, orale medicatie en/of insuline. Er zijn twee manieren om insuline toe te dienen: met behulp van een insulinepen of met

een insulinepomp. Het grote verschil tussen pen- en pomptherapie is dat bij insulinepomptherapie voortdurend een kleine hoeveelheid insuline wordt afgegeven aan het lichaam waardoor de natuurlijke afgifte van insuline zeer nauwkeurig kan worden nagebootst. Innovaties op het gebied van insulinetoedieningssystemen hebben over de jaren heen een significante bijdrage geleverd aan de kwaliteit van leven van mensen met diabetes. Naast de bekende insulinepomp met een infusieset is het binnenkort ook mogelijk om te kiezen voor een insulinepomp zonder infusieset-slang –het

SOLO Micropomp-systeem. Het SOLO micropomp-systeem beschikt over alle kenmerken van de bestaande insulinepomp maar is kleiner – vergelijkbaar met een luciferdoosje, wordt direct op de huid gedragen en bevat geen infusieset-slang. Het bestaat uit twee delen die draadloos met elkaar in verbinding staan: de micropomp en de afstandsbediening. De micropomp geeft insuline af op basis van de persoonlijke behoefte van de gebruiker. Veiligheid is een belangrijk aspect van insulinepomptherapie. Zo moet een patiënt bijvoorbeeld altijd in de gelegenheid zijn om extra insuline toe te kunnen dienen. Bij het SOLO micropomp-systeem kan dit vanaf de afstandsbediening en de micropomp zelf. Er is dus geen probleem als de afstandsbediening per ongeluk vergeten wordt.

Ook flexibiliteit kan voor veel mensen een belangrijke reden zijn om voor insulinepomptherapie te kiezen. De micropomp kan tijdelijk afgekoppeld worden. Dit kan bijvoorbeeld tijdens het sporten wenselijk zijn. Na het sporten wordt de micropomp eenvoudig weer aangekoppeld, zonder dat het noodzakelijk is een nieuwe micropomp in gebruik te nemen. Het SOLO micropomp-systeem biedt mogelijkheden voor mensen die in aanmerking komen voor insulinepomptherapie maar misschien tot nu toe hebben geaarzeld. Zo kunnen bijvoorbeeld afmeting en het slangvrije concept belangrijke aspecten zijn om nu alsnog insulinepomptherapie in overweging te nemen. Eind 2011 is het SOLO micropomp-systeem beschikbaar. 

De vooruitgang in onderzoek naar de behandeling en wellicht uiteindelijk misschien genezing van diabetes gaat het snelst bij diabetes type 1. Er worden veel experimenten gedaan om de ziekte in een vroeg stadium af te remmen en er komen steeds modernere manieren om insuline toe te dienen of bloedsuikerwaarden te controleren. Belangrijke stappen op weg naar de kunstmatige bètacel die de bij diabetespatiënten verwoeste eilandjes van Langerhans in de alvleesklier kan genezen. Voor diabetes type 2 duurt het waarschijnlijk langer voordat er echt goede oplossingen komen. De verbeteringen vinden vooral plaats op het gebied van meer soorten medicijnen en aanpassing van de leefstijl waarmee de diabetes onder controle wordt gehouden.

Insulinepomptherapie met monitoring De zogenoemde insulinepomptherapie met glucosemonitoring vermindert het aantal hypo’s en verlaagt de A1C-waarden in vergelijking met dagelijkse injecties. Het bereiken van een goede bloedsuikerspiegel door middel van injecties veroorzaakte bij diabetici regelmatig ernstige hypoglykemie met complicaties. Angst voor het onvoorspelbaar en herhaaldelijk optreden daarvan bleek een aanzienlijke negatieve invloed op de levenskwaliteit te hebben. Continue glucosemonitoring werkt via een sensor die onderhuids wordt ingebracht. Uit de stroom van sensormetingen wordt iedere minuut een gemiddelde glucosewaarde berekend. Zo ontstaan er dus 1440 meetwaarden per dag waarmee het glucoseverloop gevolgd kan worden. Deze techniek wordt al enkele jaren door ziekenhuizen gebruikt om glucoseschommelingen bij diabetespatiënten gedurende een paar dagen

te meten en na afloop te bekijken. Realtime continue glucosemonitoring gaat nog een stapje verder. Hierbij worden de gemeten glucosewaarden, zoals ze op dat moment zijn, op een schermpje weergegeven (real-time). Omdat ook de trend aangegeven wordt en er bovendien alarmgrenzen kunnen worden ingesteld, geeft continue glucosemonitoring gebruikers de mogelijkheid om te reageren op wat er gebeurt. Door tijdig in te grijpen kunnen hypers en hypo’s vermeden worden en blijft de glucose binnen de zelfgekozen streefwaarden. Inmiddels worden insulinepomptherapie en glucosemonitoring door vrijwel alle zorgverzekeraars vergoed.

Ontwikkelingen en toekomst Zolang er geen medicijn of oplossing gevonden wordt waarmee diabetes genezen kan worden, blijft de industrie bezig met het verbeteren van de insulinepompen en glucosemonitors.

Zo richten verschillende fabrikanten zich op het moment op de koppeling van de insulinepomp met een bloedglucosemeting, zodat hypo’s en hypers zoveel mogelijk beperkt kunnen worden. Daarnaast wordt aan een pomp ontwikkeld die onder de huid geplaatst kan worden waardoor een infuusset en de daarbij horende huidirritaties tot het verleden behoren. Ook de draadloze sensor waarmee de insulinepomp uitgerust is wordt continu verbeterd en aangepast zodat metingen zo nauwkeurig mogelijk plaatsvinden. Op het gebied van dataverwerking en communicatie tussen zullen eveneens nog grote stappen gezet moeten worden. In eerste instantie zullen fabrikanten zich voornamelijk richten op de insulinedoses bij grotere glucoseschommelingen veroorzaakt door inspanning en betere algoritmen. Daarnaast houdt de industrie zich bezig met een groter en nauwkeuriger bereik van de sensoren en het langer functioneren daarvan. Verwacht wordt dat in de toekomst intraveneus gemeten wordt en insuline ook via deze weg toegediend kan gaan worden. Het meten van de bloedsuikerspiegel tenslotte zal in de toekomst ook een vlucht nemen. Er worden op dit moment in Amerika proeven gedaan om met behulp van een ‘medische tatoeage’ te meten, zodat de vingerprik helemaal overbodig wordt. Deze techniek bestaat uit het onderhuids implanteren van nanosensoren die glucose kunnen binden. Door de binding geven de nanosensoren licht af dat alleen met een speciaal apparaatje gemeten kan worden. Onderzoek bij muizen heeft al uitgewezen dat de metingen met het apparaatje overeenkomen met de daadwerkelijke hoeveelheid suiker in het bloed. Deze techniek moet echter eerst nog verder verfijnd worden, waarna onderzoek nodig is naar de veiligheid en toepasbaarheid op mensen. 

Advertentie

DIABETESVOORDEEL NU EXTRA VOORDEEL!

€29,95 D I A B EAlle T Eteststrips SVO ORDEEL DIABETESVOORDEEL DIABETESVOORDEEL LifeScan OneTouch Ultra

Bayer Breeze 2

LifeScan OneTouch Vita

Bayer Contour

Accu-Chek Sensor Comfort

FreeStyle

Menarini Glucocard Memory

Accu-Chek Compact

Freestyle Lite

Menarini X-sensor

Accu-Chek Aviva

Precision Xtra Plus

Menarini Glucomen LX-sensor

...en natuurlijk ook lancetten, pennaalden, infuussets, etc met de hoogste kortingen! Cinnulin PF kaneelcapsules 120 stuks €22,50 Rechtstreekse verrekening mogelijk met meerdere zorgverzekeraars!

www.diabetesvoordeel.nl • Tel. 070 - 3257715

EXPERTINTERVIEW Diabetes Fonds

“De opmars van diabetes moet gestopt worden” Hoe ernstig is de situatie? Heel ernstig kan ik wel zeggen. Er zijn nu al 1 miljoen mensen met diabetes in Nederland. En elke dag komen er 200 patiënten bij. Diabetes is een nare ziekte met veel impact op het dagelijks leven van patiënten. Maar Nederlanders zijn zich nog onvoldoende bewust van het domino-effect van diabetes. Diabetes kan leiden tot een hartaanval, blindheid, dementie en nierfalen. Wat kunnen we daaraan doen? Elke oplossing begint met onderzoek. Door kennis verbetert de behandeling, kunnen we diabetes in elk geval uitstellen en komt ook de genezing van diabetes dichterbij. Het is te vergelijken met een grote legpuzzel waarvan steeds meer stukjes op de goede plaats komen. Dankzij donateurs en andere bijdragen kan het Diabetes Fonds elk jaar zo’n 3

miljoen euro aan onderzoek besteden, hiermee zijn wij de grootste financier van diabetesonderzoek in Nederland. Wat heeft jullie onderzoek tot nu toe opgeleverd? Veel tot nu toe. Zo vond professor Roep hoe diabetes type 1 ontstaat; dit geeft goede aanwijzingen hoe deze vorm van diabetes wellicht ook te genezen is. Maar ook voor diabetes type 2 zijn er resultaten geboekt. Dankzij meerdere onderzoeken is de vroege opsporing van diabetes in Nederland verbeterd. Daarnaast financieren we bijvoorbeeld ook onderzoek naar de psychosociale kant van diabetes. Nederland is hierin internationaal gezien koploper. Bij mensen met diabetes komt depressie vaker voor; daarom is ook de rol van de familie zo belangrijk. Zo onderzoekt professor Rutten in Utrecht hoe de

Bert Kuipers, directeur van het Diabetes Fonds: ‘Diabetes ontstaat ook op steeds jongere leeftijd. Het probleem wordt maatschappelijk steeds urgenter.’

omgeving van de patiënt een positieve invloed kan uitoefenen op de behandeling. Gaat het lukken om de opmars van diabetes te stoppen? Wij doen ons uiterste best, samen met alle onderzoekers en andere partijen in het veld. Maar we hebben echt nog onvoldoende financiële middelen. Van alle subsidieaanvragen van onderzoekers kunnen we maar een kwart honoreren.

Het Diabetes Fonds krijgt geen geld van de overheid, dus we zijn afhankelijk van donaties en de collecte in november. We gebruiken de giften overigens niet alleen om onderzoek te financieren, maar ook om voorlichting over diabetes te geven. Gezonde voeding en meer bewegen is heel belangrijk voor het voorkomen en behandelen van diabetes. Wij zien het als onze taak om dit bij de Nederlanders tussen de oren te krijgen. 

22

ARTIKEL

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Obesitas

DIABETES

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

BEDRIJFSPRESENTATIE

Diabetes Zorgsysteem West-Friesland/Slotervaartziekenhuis Amsterdam

Voorspellende waarde van overgewicht

Topsamenwerking bariatrische chirurgie

Niet iedereen met overgewicht ontwikkelt diabetes. Hoe valt te voorspellen of een zwaarlijvig persoon al dan niet diabetes krijgt?

Unieke samenwerking van twee regio’s.

AUTEUR: IRMA VAN DER LUBBE

O

m te onderzoeken welke factoren een voorspellende waarde hebben voor het ontwikkelen van diabetes, werd in 1989 de Hoorn-studie in het leven geroepen. Dit grootschalige en langlopende bevolkingsonderzoek wordt uitgevoerd door onderzoekers van het EMGO-instituut. Uit de studie blijkt dat vijftien procent van de mensen met overgewicht binnen zes jaar tijd diabetes type 2 krijgt. Als definitie van overgewicht wordt hierbij een BMI van 27 of hoger aangehouden. Andersom geldt dat 85 procent van de diabetes type 2-patiënten een BMI van 27 of hoger heeft.

Gevoeligheid De relatie tussen overgewicht en diabetes type 2 ligt in het feit dat te dikke mensen minder gevoelig zijn voor de insuline die in het lichaam wordt aangemaakt. Doordat zij zwaarder zijn maakt het lichaam meer vetzuren aan die onder meer in de spiercellen en de lever komen te zitten: precies die plekken waar glucose wordt verwerkt. De vetzuren hebben daar een toxische werking en verstoren bepaalde processen. Met als gevolg dat de spiercellen de glucose

ARTIKEL

slechter kunnen opnemen en de lever het vet minder goed kan verwerken. De reden dat niet iedereen met overgewicht diabetes type 2 ontwikkelt is een kwestie van erfelijke aanleg. Ook etniciteit speelt een rol: Hindoestaanse mensen met overgewicht blijken bijvoorbeeld vijf maal zoveel kans te hebben om diabetes te ontwikkelen dan blanke westerlingen. Voor Turkse en Marokkaanse mensen geldt de factor twee. Met mensen zonder overgewicht die toch diabetes ontwikkelen is meestal iets anders aan de hand. Vaak blijkt het dan om diabetes type 1 te gaan of een genetisch type van diabetes.

Voorspellen In de Hoorn-studie is een bevolkingsgroep twintig jaar lang gevolgd. Op basis van deze bevindingen en die van studies in Scandinavië is een vragenlijst ontwikkeld, de zogenaamde Finnrisk score. De vragen hebben betrekking op zaken als lichaamsbeweging, roken, leeftijd en het al dan niet hebben van een hoge bloeddruk. Aan de hand van antwoord op deze vragen blijkt redelijk goed te voorspellen of iemand daadwerkelijk diabetes type 2 of hart- en vaatziekten zal ontwikkelen. Scoort iemand twee punten of hoger, dan is het risico

E

en belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van “ouderdomsuikerziekte”: type 2 diabetes, is overgewicht. Overgewicht is in de Westerse wereld een steeds groter wordend probleem door de samenstelling van de voeding, de hoeveelheden voeding die worden genuttigd en minder fysieke activiteit. Bij mensen met suikerziekte en ernstig overgewicht zijn de gebruikelijke behandelingen met leefstijladviezen en geneesmiddelen vaak niet of minder effectief. Dat betekent een sterk verhoogd risico op diabetescomplicaties, zoals hart- en vaatziekten, maar ook nierfalen, oogafwijkingen of zenuwafwijkin-

groot. Waterdicht blijkt de methode echter niet: van de tien mensen die twee of meer punten halen ontwikkelen er drie géén diabetes. De lijst is dus een goede richtlijn, maar heeft als nadeel dat een redelijke groep mensen onnodig bang wordt gemaakt. Maar vooralsnog lijkt het de beste voorspeller die er bestaat.

Epidemie Volgens cijfers van het CBS is het percentage overgewicht in Nederland de afgelopen 30 jaar gestegen met 30 procent. Hoewel het percentage jongeren met obesitas zich lijkt te stabiliseren, is toch ongeveer een derde van de jeugd veel te zwaar. Dit heeft automatisch tot gevolg dat er steeds meer mensen met diabetes type 2 zullen komen. Inmiddels is er sprake van een epidemie: in Nederland zijn nu 920.000 mensen met diabetes type 2 en er komen er jaarlijks zo’n 76.000 bij. Wanneer resultaten uit de studie uit 1989 worden vergeleken met die uit de Nieuwe Hoorn-studie uit 2006, is te zien dat het aantal mensen met het voorstadium van diabetes – te weten een licht verhoogd glucosegehalte – flink is gestegen. Dat voorspelt dus niet veel goeds, zeker niet wanneer men beseft dat diabetespatiënten

ook een grote kans lopen om hart- en vaatziekten te ontwikkelen. Het goede nieuws is dat bij een goede behandeling van diabetes die kans kan worden teruggebracht tot het niveau van mensen zonder diabetes. 

Zelfzorgmiddelen

gen. Volgens een recent gepubliceerde verklaring van de Internationale Diabetes Federatie kan een maagoperatie dan een goede behandeling zijn. De Internationale Diabetes Federatie stelt dat iedere diabetespatiënt vanaf een BMI van 35 kg/m2, waarbij een behandeling gericht op leefstijlverandering is mislukt en de bloedsuikerwaarden ook niet met medicijnen te normaliseren zijn, recht heeft op een operatieve behandeling.

Top behandel centrum In Nederland zijn maar weinig centra die zich hebben gespecialiseerd op

Giel Nijpels, directeur Diabetes Zorgsysteem West-Friesland

maagverkleinende operatieve ingrepen: bariatrische chirurgie. Deze operaties waren oorspronkelijk bedoeld als definitieve behandeling voor ernstig overgewicht op zich. Bariatrische operaties in verschillende vormen worden al meer dan 50 jaar uitgevoerd, de afgelopen 20 jaar bijna uitsluitend door middel van een kijkoperatie (laparoscopisch). Zij leiden tot een substantiële en blijvende verbetering van het lichaamsgewicht. In de afgelopen vijf jaar ontstaat meer en meer aandacht voor de gunstige effecten van dit soort operaties op de stofwisseling. Vooral de zogenaamde omleidingoperaties blijken betere resultaten hebben op het gewicht dan de gewone maagband en maagverkleining, en bovendien blijkt in meer dan 80 % de suikerziekte na de operatie verdwenen te zijn of sterk verbeterd. Het betreft de ‘laparoscopische gastric bypass’ (maagomleiding) en de ‘laparoscopische duodenal switch operatie’ (darmomleiding). Een nadeel van dit type operaties is echter dat ze complexer zijn dan alleen een maagbandje plaatsen of de maag verkleinen. De complexe kijkoperatie vergt wel voldoende ervaring en routine van het chirurgisch team. In ervaren handen is de kans op complicaties vergelijkbaar met die van een rou-

“Nierproblemen als complicatie”

De markt voor zelfzorgmiddelen is enorm. Toch blijkt aanpassing van de leefstijl de enige echte effectieve zelfzorg.

Nierproblemen vormen een bekende complicatie van diabetes. Wat gebeurt er precies? Patiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op hart- en vaatzieken. Zij lopen hierdoor het risico dat de functie van de nieren wordt aangetast. De glomeruli, de filtertjes waarvan we er miljoenen in de nieren hebben, zijn namelijk een kluwen van kleine bloedvaatjes en kunnen bij diabetespatiënten beschadigd raken. Hierdoor verliest de patiënt kleine hoeveelheden eiwit, ook wel micro-albuminurie genoemd. Aanvankelijk hebben de nieren genoeg restcapaciteit om deze schade op te vangen. Bij sommige patiënten met micro-albuminurie gebeurt er niets, bij anderen neemt het eiwitverlies toe. De nieren kunnen dusdanig worden beschadigd waardoor het verwijderen van afvalstoffen niet meer goed gaat.

V

eel diabetespatiënten proberen zelfzorgmiddelen vanuit de gedachte ‘baat het niet, dan schaadt het niet’. En een pilletje slikken of een apparaat gebruiken is altijd eenvoudiger dan het aanpassen van je leefstijl. Veel mensen zijn bereid te ‘investeren’ in hun diabetes. Dr. Nanno Kleefstra is arts-onderzoeker bij het Diabetes kenniscentrum en is bestuurslid van Langerhans, die onderwijs verzorgt voor diabetesprofessionals. Hij onderzocht het effect van vier zelfzorgmiddelen en concludeerde dat deze niet tot nauwelijks effect hebben.

Ontmoedigen Eén van de middelen was chroom. De rol van chroom bij diabetes is als volgt: glucose/suiker moet een cel in om daar

energie te kunnen leveren. Op de rand van zo’n cel zit een receptor, die ervoor zorgt dat de insuline de cel in kan. Het blijkt dat deze insulinereceptoren actiever zijn naarmate de chroomconcentratie in de cellen hoger is. Dit zou impliceren dat chroomsuppletie voor een betere opname van insuline zorgt. Studies in niet-westerse landen als China en India bevestigen dit, maar Kleefstra plaatst daar vraagtekens bij; hij twijfelt aan de kwaliteit van de onderzoeken en dan blijft de vraag of dezelfde resultaten vertaald kunnen worden naar de Nederlandse situatie. Ook heeft hij zelf grondige studie verricht bij westerse mensen met diabetes type 2 en daaruit bleek dat extra chroom geen enkel effect heeft. Daarnaast is nog niet duidelijk is wat het effect van chroomsuppletie is op langere termijn. “Je weet dat het niet werkt. En je weet niet of het ge-

tine operatie als bijvoorbeeld een heupprothese. Het is daarom belangrijk dat dit soort chirurgie in gespecialiseerde ziekenhuizen worden uitgevoerd, waarvan er in Nederland maar enkele zijn, zoals het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam. Daarnaast is het van belang dat diabetespatiënten na een dergelijke operatie goed worden begeleid in een expertisecentrum voor diabetes. Dit centrum moet ook een specifiek begeleidingsprogramma hebben voor de nazorg na de operatie, zowel wat betreft de medische begeleiding, dietetiek als psychologische begeleiding. Nu al kunnen huisartsen hun diabetespatiënten met ernstig overgewicht naar het Slotervaartziekenhuis verwijzen. Professor Giel Nijpels geeft aan dat vanaf 1 januari 2012 het Slotervaartziekenhuis gaat samenwerken met het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland, een eerste lijn expertisecentrum voor de begeleiding en behandeling van complexe diabetespatiënten in Noord-Holland. Het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland is nauw verbonden met het VU medisch centrum Amsterdam. Vanaf die tijd zullen de twee centra, patiënten met ernstig overgewicht uit Noord-Holland in nauwe samenwerking met de huisarts kunnen behandelen. 

EXPERTINTERVIEW Rijnland Ziekenhuis

Zelfzorgmiddelen blijken weinig effectief AUTEUR: IRMA VAN DER LUBBE

23

bruik veilig is. Waarom zou je het dan slikken?”, vraagt Kleefstra zich af. “Ik ben dan ook een voorstander van een actief ontmoedigingsbeleid door zorgverleners en apothekers.”

tig mensen, met en zonder diabetes, die het apparaat acht weken lang gebruikten. Er werd geen verschil in bloeddruk gemeten.

Niet vergoed Ratten zijn geen mensen Een ander middel dat via literatuurstudie onderzocht werd, is kaneel. Dat kan theoretisch een gunstige invloed hebben op de bloedsuikerregulatie, zo blijkt uit onderzoek bij ratten. Maar ratten zijn geen mensen en er is nog zeer weinig onderzoek gedaan naar het effect op mensen met diabetes type 2. Bovendien bestaat kaneel uit verschillende stoffen, waaronder cumarine. Dit wordt in de geneeskunde gebruikt om bloedstolling tegen te gaan. Ook hierbij geldt dat nog niet bekend is wat grote hoeveelheden kaneel doen met de stolling. “Dus wat mij betreft: niet doen”, aldus Kleefstra.

Muziek Naar aanleiding van vragen op het online forum van Langerhans nam Kleefstra een apparaat onder de loep dat via muzikale tonen de bloeddruk zou verlagen. De studies die Kleefstra hierover opvroeg, bleken allemaal te zijn uitgevoerd door de fabrikant. Dat wil niet zeggen dat het slechte studies zijn, maar het geeft wel te denken. Zelf volgde Kleefstra twee groepen van der-

Vooral bij mensen met diabetes type 1 draagt zelfcontrole bij aan een betere instelling. Dat geldt ook voor mensen met type 2 die insuline gebruiken. Om te helpen bij het uitvoeren van die controle bestaan speciale apparaatjes. Over het nut van zelfcontrole – en dus ook van deze apparaten - bij tabletgebruikers bestaat nog veel controverse. Deze worden overigens vaak niet vergoed door zorgverzekeraars. Zorgverleners hebben wel het gevóel dat het werkt. Als onderzoek leert dat het effect tegenvalt, worden daarvoor vaak allerlei redenen aangedragen. Bij een vergelijkend onderzoek met 41 patiënten met orale medicatie en moest worden geconcludeerd dat de invloed op de bloedsuikerregulatie nihil was.

Actieve zelfzorg Bovenstaande onderzoeken geven de conclusie dat de enige echte effectieve zelfzorg voorlopig aanpassing van de leefwijze blijft. Wat dat betreft zullen hulpverleners zich actief moeten blijven inzetten om patiënten hier in te ondersteunen en goed voor te lichten over het gebruik van zelfzorgmiddelen. 

Dan is het kwaad eigenlijk al geschied. Ja. Het is belangrijk om bij diabetespatiënten die geen nierfunctiestoornissen hebben, toch de bloeddruk goed te regelen. De ogen zijn de spiegel van de ziel en in dit geval ook van de nieren: als er problemen in de kleine bloedvaten van het oog worden vastgesteld, dan is er vaak ook sprake van afwijkingen in de nieren. Valt er iets aan te doen? Als bij een patiënt micro-albuminurie wordt vastgesteld, is het nog belang-

rijker om de bloedsuikerspiegel én de bloeddruk te reguleren. Er is een medicijn om de bloeddruk te reguleren, dat juist bij diabetespatiënten goed lijkt te helpen. Ook wanneer de diabetespatiënt een goede bloeddruk heeft, kun je dit medicijn geven om de nieren te beschermen. Soms loopt het eiwitverlies terug, maar vaak constateer je dat de nierfunctie langzaam achteruitgaat. Het is van belang om een patiënt tijdig door te verwijzen naar de nefroloog, een internist gespecialiseerd in nierziekten. Op welk moment gebeurt dat? Het moment wordt ondermeer bepaald door de mate van klaring. Hierbij wordt uitgerekend welk deel van het kreatinine, een afvalstof van spieren, wordt uitgescheiden in urine. Als die rond dertig procent ligt, ziet de nefroloog de patiënt graag omdat dan al een aantal complicaties van een slechte nierfunctie optreden. Als de nierfunctie nog verder naar

beneden gaat, kunnen patiënten terecht op de predialyse polikliniek van Rijnland Ziekenhuis. Hier werkt een multidisciplinair team: een dialyseverpleegkundige, een maatschappelijk werker en een diëtiste. We geven patiënten dan voorlichting om te laten zien wat er gebeurt als de klaring verder verslechtert. Wat zijn de keuzes die een patiënt dan heeft? De patiënt heeft drie keuzes: een vorm van dialyse, geen dialyse of een transplantatie. Alleen als de patiënt in een goede conditie is, kunnen we deze voorbereiden op een niertransplantatie. Dan moet er uiteraard wel een geschikte donor zijn. Heeft een transplantatie zin? De nier wordt toch opnieuw aangetast? Een specifieke groep patiënten met diabetes type 1 kan een gecombineerde

Dr. Anita Schrander-van der Meer (midden) is internist-nefroloog, drs. Nienke Kelderman-Bolk (rechts) is internistendocrinoloog. Beiden zijn verbonden aan Rijnland Ziekenhuis met vestigingen in Leiderdorp en Alphen aan den Rijn.

nier-alvleeskliertransplantatie ondergaan. Deze patiënten hebben daarna geen diabetes meer én hebben een goede nierfunctie. Patiënten met diabetes type 2 kunnen alleen een niertransplantatie ondergaan, zodat zij weer een goede nierfunctie hebben. Als patiënten (móeten) kiezen voor dialyse, welke keuzes zijn er dan? Er zijn twee mogelijkheden: peritoneaal dialyse en hemodialyse. Bij peritoneaal dialyse kunnen patiënten, na de nodige instructies, thuis zelfstandig dagelijks dialysevloeistof in de buik wisselen. Hierdoor hebben patiënten meer vrijheid. Het is wel belangrijk dat patiënten geen uitgebreide operaties in de buik hebben gehad. Bij hemodialyse worden patiënten driemaal per week overdag in het ziekenhuis aan de dialysemachine gedialyseerd. Dan zijn zij de andere dagen van de week ‘vrij’ en hoeft er thuis niets te gebeuren. Hemodialyse kan in Rijnland Ziekenhuis ook ’s nachts plaatsvinden. Patiënten worden vier nachten per week slapend in het ziekenhuis gedialyseerd. Daarnaast bieden wij patiënten de mogelijkheid om zelf te bepalen hoe actief zij bij de behandeling betrokken willen zijn. In Rijnland Ziekenhuis locatie Alphen aan den Rijn vindt deze ‘actieve’ dialyse plaats. Hier mag de patiënt, na instructies, zelf bepaalde handelingen tijdens de dialyse uitvoeren. 

TXDOLW\LQFRQWURO

:LOWX]HOIHHQYRXGLJ XZGLDEHWHVFRQWROHUHQ" :LMPDNHQ]HOIPDQDJHPHQWYDQXZGLDEHWHVEHWDDOEDDU 'LDEHWHV&KHFNSRLQWELHGWXGLDEHWHVSURGXFWHQGLHPHWXLWHUVWH]RUJYXOGLJKHLG]LMQJHVHOHFWHHUGPHWGHODDJVWHSULMV JDUDQWLH,QRQ]HZHEVKRSNXQWXHHQYRXGLJHQYHLOLJRQOLQHEHVWHOOHQ2Q]HGRHOVWHOOLQJLVGHEHVWHGLDEHWHV]RUJYRRU XEHWDDOEDDUWHPDNHQHQXWHKHOSHQELM]HOIPDQDJHPHQWYDQXZGLDEHWHV2SZHUNGDJHQYRRUXXUEHVWHOG GHYROJHQGHGDJLQKXLV

/DDJVWHSULMVJDUDQWLHRSGLDEHWHVWHVWPDWHULDDO %OXH6WDUWHUVSDNNHW EORHGJOXFRVHPHWHU 1RUPDOHSULMV½

YRRU½ %OXH7HVWVWULSV 1RUPDOHSULMV½

YRRU½

HI L V X O ,QF VWULSV W WHV   

%OXH7HVWVWULSV 1RUPDOHSULMV½

YRRU½

ZZZGLDEHWHVFKHFNSRLQWFRP