DISMEVAL: Europees gefinancierd onderzoek over de evaluatie van disease management

DISMEVAL: Europees gefinancierd onderzoek over de evaluatie van disease management Arianne Elissen MSc & Anna Huizing PhD 29 juni 2012

Health Services Research Health Services Research

Focusing on Chronic Care and Ageing Focusing on Chronic Care and Ageing

1

Inhoud van de workshop Deel 1 (45 minuten): Aan de hand van DISMEVAL project wordt inzicht geboden in: • Het belang en de complexiteit van disease management evaluatie • Manieren waarop de huidige aanpak van evaluatie kan worden verbeterd • De inzichten die geavanceerde evaluatie biedt in de effecten van disease management  focus op Nederland

Deel 2 (45 minuten): Debat met zaal over de implicaties van de resultaten van DISMEVAL voor de praktijk van type 2 diabeteszorg in Nederland. Health Services Research

Focusing on Chronic Care and Ageing

2

Deel 1 DISMEVAL: Aanleiding, opzet en resultaten

Arianne Elissen, M.Sc. Health Services Research


3

Problemen in chronische zorg Chronische aandoeningen vormen grootste uitdaging voor gezondheidszorg in 21ste eeuw: • Internationaal is er sprake van een omvangrijke en steeds toenemende prevalentie van chronische ziekte • Directe medische kosten van chronische aandoeningen bestrijken nu al het grootste deel van de zorgbudgetten van veel landen • Kwaliteit van chronische zorg is sub-optimaal: – – – –

Fragmentatie in de tijd (reactief i.p.v. proactief/preventief) Monodisciplinair (gebrek aan samenwerking tussen disciplines) Beperkte rol patiënt (passief i.p.v. actief) Onvoldoende evidence-based (niet volgens richtlijnen/protocollen)

Health Services Research


4

Oplossing: disease management • Ontstaan in VS in jaren ´90 • Aangeboden door private disease management organisaties • Doel: patiënten met veelvoorkomende aandoeningen identificeren en vervolgens gecoördineerde zorg bieden alsook educatie ter stimulering van zelfmanagement • Aanname: door patiënten eerder te identificeren en vervolgens beter te behandelen, kunnen complicaties worden voorkomen en, uiteindelijk, kosten bespaard  Wereldwijd veel aandacht en snelle verspreiding naar landen als Australië, Canada, Duitsland en Engeland Health Services Research


5

Wat zijn disease management programma’s? Ziektespecifieke zorgprogramma’s, die aanvangen na diagnose en doorgaans bestaan uit twee of meer onderling gerelateerde praktijkcomponenten van het Chronic Care Model (CCM).



6

CCM praktijkcomponenten Zelfmanagement ondersteuning

Zorgproces

Interventies gericht op patiënten met als doel hen meer kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen te geven in het omgaan met hun ziekte (bv. educatieprogramma’s, interactieve websites, peer support)

Interventies met als doel een adequatere inrichting van het zorgproces te realiseren (bv. multidisciplinaire samenwerking in teams, taken voor verpleegkundigen, groepsconsulten)

Besliskundige ondersteuning

Klinische informatiesystemen

Interventies gericht op zorgverleners om de kans te vergroten dat zij evidence-based zorg verlenen (bv. nascholing, herinneringssystemen)

Interventies met als doel de IT in de zorg te verbeteren (bv. systemen die automatische herinneringen versturen, systemen die zorgverleners van feedback voorzien over kwaliteit van zorg)



7

Internationale implementatie elementen 1. Zelfmanagement: Expert Patient Programme (Engeland)  generieke zelfmanagement ondersteuning cursussen voor patiënten door patiënten 2. Zorgproces: Nurse-led clinics (Zweden); community matrons (Engeland)  coördinerende functie voor verpleegkundigen 3. Besluitvorming: Ziektespecifieke zorgstandaarden (Nederland) 4. Klinische informatiesystemen: Electronic patient records, reminder systems, telemonitoring (VS) Health Services Research


8

Wetenschappelijk bewijs Ondanks logica achter disease management is er gebrek aan duidelijk bewijs dat doelstellingen inzake effectiviteit worden bereikt Resultaten systematische reviews: “Disease management is an approach without proof of effectiveness” (Coleman et al., 2009) “Despite considerable effort and resources being spent, evidence base for effectiveness remains limited” (Scott, 2009) “No conclusive evidence that disease management leads to improved health outcomes or reduction of direct medical costs” (Mattke, Seid & Ma, 2007) Health Services Research


9

Bewijs voor CCM componenten Systematische reviews en meta-analyses laten zien dat*: • Er geen ‘magic bullet’ is: geen enkele individuele interventiecomponent maakt het grote verschil • Hoe groter het aantal interventiecategorieën in een getest pakket van maatregelen, hoe effectiever zo’n pakket lijkt te zijn. • Zelfmanagement ondersteuning lijkt noodzakelijke component om positieve effecten op patiëntuitkomsten te realiseren, hoewel op zichzelf onvoldoende. • Verschillende combinaties van CCM componenten hebben effect op: – opvolgen richtlijnen door professionals; opvolgen behandeladviezen door patiënten; zorggebruik; klinische uitkomsten; risicogedrag; kwaliteit van leven; gezondheid; tevredenheid; en functionele status

• Geen overtuigende resultaten m.b.t. effect op kosten *Renders et al., 2001; Tsai et al., 2005; Zwar et al., 2006; Adams et al., 2007 Health Services Research


10

Disease management evaluatie Belangrijke reden voor gebrek aan bewijs  Complexiteit van disease management evaluatie door: (1) Diversiteit in programma’s: -

Combinatie componenten: brede vs. smalle programma’s, geïntegreerde vs. losse componenten Inhoud componenten: verschillen qua inhoud Context: sterke eerstelijnszorg vs. sterke ziekenhuissector, financieringsstructuren (integraal vs. fee-for-service) Patiënten: hoog risico vs. laag risico, oud vs. jong

(2) Diversiteit in methodologie door gebrek aan universeel geaccepteerde evaluatiemethoden: verschillende designs, analysetechnieken en effectmaten; verschillende follow-up duur; verschillende studiekwaliteit

Gevolg: heterogeniteit in effecten Health Services Research


11

Het DISMEVAL project “Developing and validating disease management evaluation methods for European health care systems” (www.dismeval.eu) Doel: Aanbevelingen doen voor ‘best practices’ op het gebied van disease management evaluatie, door potentieel waardevolle methoden toe te passen op data van bestaande disease management programma’s in Europa Deelnemende landen: Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Nederland, Oostenrijk, Spanje

Financier: Europese Commissie Coördinatie: RAND Europa, Cambridge Duur: Januari 2009 – December 2011 Health Services Research


12

Drie onderzoeksfases 1: Review van huidige evaluatiestrategieën in de zes Europese landen  hoe worden effecten op dit moment in de praktijk gemeten? 2: Literatuuronderzoek teneinde opties omtrent evaluatie van disease management te identificeren  m.b.v. welke meer valide methoden kan de huidige aanpak van evaluatie in de praktijk worden verbeterd? 3. Testen en valideren van tijdens fase 2 geïdentificeerde methoden op data van bestaande disease management programma’s in de zes deelnemende landen



13

Fase 1: Hoe wordt op dit moment geëvalueerd? Twee brede varianten van onderzoek  • Randomized controlled trial (RCT) -

Gouden standaard van interventieonderzoek Pilot studies in academische settings Zeer specifieke groepen patiënten Resultaten moeilijk te generaliseren naar andere patiënten en andere settings

• Observationele studie designs (voor/na studie, cohort studie) -

Minder wetenschappelijk sterk Toegepast na brede uitrol van pilot programma in de dagelijkse zorgpraktijk Gehele populatie van patiënten Methodologische problemen; beperkte validiteit en betrouwbaarheid van resultaten



14

Fase 2: Meer geavanceerde methoden • Literatuuronderzoek naar ‘state of the art’ van disease management evaluatie • Focus op designs die: – minder veeleisend en beter operationeel uitvoerbaar zijn dan de RCT; – Resulteren in meer betrouwbare en valide uitkomsten dan de niet-experimentele designs die doorgaans in de praktijk worden gebruikt voor disease management evaluatie

• Voorbeelden: ‘matched pairs analysis with propensity scoring’, ‘regression discontinuity’, ‘time series analysis’ Health Services Research


15

Fase 3: Testen en valideren Onderzoeksvragen: • Hoe toepasbaar zijn de tijdens fase 2 geïdentificeerde methoden in de praktijk? • Welke methoden zijn het best toepasbaar voor welke disease management programma’s en binnen welke settings?

Aanpak: • In elk van de aan DISMEVAL deelnemende landen werden meerdere methoden toegepast op data van bestaande programma’s • Keuze voor specifieke methoden gemaakt op basis van kenmerken van te evalueren programma’s. Health Services Research


16

Nederlands deelonderzoek Centrale onderzoeksvraag: Met het gebruik van welke methoden kan de huidige aanpak van evaluatie van disease management programma’s in Nederland worden verbeterd?

Focus: programma’s voor type 2 diabetes



17

Ontwikkeling disease management in Nederland • Sinds jaren ’90 veel aandacht voor kwaliteit van chronische zorg in Nederland • Toenemende vraag naar zorg door chronisch zieken • Transmurale samenwerkingsverbanden tussen huisartsen en specialisten • Transmurale projecten groeiden in sommige regio’s uit tot complexere disease management programma’s voor aandoeningen als diabetes en beroerte • Positieve resultaten leidden tot experimenten met en landelijke uitrol van zogenaamde ‘programmatische aanpak van chronische ziekten’ tussen 2006 en 2008 Health Services Research


18

Programmatische aanpak van chronische ziekten Gestandaardiseerd disease management concept gebaseerd op Chronic Care Model • Eerste experimenten in 2006: diabeteszorg • Formele uitrol naar COPD en vasculair risico management in 2010 • Met name voor diabetes is landelijke dekking bereikt: in 2010 was 75% van huisartsen verenigd in meer dan 100 zorggroepen voor diabetes



19

De programmatische aanpak Vier kernpunten: - Patiënt staat centraal  individuele zorgplannen - Zorgverleners verzamelen zich in zorggroepen en organiseren een sluitende keten van diensten voor een specifieke aandoening  multidisciplinaire samenwerking - Te leveren diensten en kwaliteitsnormen worden gespecificeerd in nationale zorgstandaarden (bijv. zorgstandaard type 2 diabetes)  standaardisering - Standaarden vormen ook basis voor integrale bekosting van chronische zorg op basis van eerstelijns keten-DBCs, welke worden afgesloten tussen zorggroepen en zorgverzekeraars.



20

De programmatische aanpak Integrale bekostiging Zorggroepen

Zorgstandaarden

Subcontracten

Patiënt centraal



21

Bewijs voor programmatische aanpak Tegenstrijdige studieresultaten: - Onderzoek van Achmea suggereert dat integrale bekostiging en levering van diabeteszorg tot kostenexplosie zonder significante verbeteringen in klinische uitkomsten; - Onderzoek door het RIVM laat (kleine) verbeteringen zien in proces- en uitkomstindicatoren op korte termijn (1 en 3 jaar).

Doel Nederlandse deelonderzoek DISMEVAL: - Met behulp van geavanceerde analysetechnieken beter inzicht krijgen in de effecten van de programmatische aanpak van diabeteszorg op klinische uitkomsten van patiënten. Health Services Research


22

Testen van evaluatiemethoden Keuze voor twee complementaire technieken: Meta-analyse en meta-regressie Keuze gebaseerd op: 1. Kenmerken interventie  -

Complexe interventie bestaande uit meerdere componenten waaraan zorggroepen tot op zekere hoogte individueel invulling kunnen geven

2. Kenmerken setting  -

Vrijwel volledige uitrol van programmatische aanpak voor type 2 diabetes; geen grote groep controlepatiënten meer te identificeren



23

Meta-analyse: wat en waarom? • Speciale vorm van multi-level analyse  doorgaans gebruikt om resultaten van empirische studies omtrent bepaald onderwerp te poolen • Meta-analyse van individuele patiëntendata (IPD) is alternatieve aanpak, ontwikkeld in jaren ’80 • Belangrijk voordeel van gebruik IPD i.p.v. geaggregeerde studiedata is dat onderzoek kan worden gedaan naar subgroepen van patiënten voor wie bepaalde behandeling meer/minder effectief is  subgroep meta-analyses Health Services Research


24

Meta-regressie: wat en waarom? • Vergelijkbaar met simpele regressies  Een uitkomstvariabele (effectmaat) wordt voorspeld aan de hand van één of meerdere verklarende variabelen (effectmodificators/covariaten) • Gebruik van IPD maakt mogelijk dat covariaten op studie- en patiëntniveau kunnen worden onderzocht • Vaak gebruikt in aanvulling of subgroep meta-analyses • In tegenstelling to subgroep meta-analyse kan metaregressie meerdere covariaten tegelijk analyseren  inzicht bieden in ‘wat werkt het beste voor wie’ Health Services Research


25

Dataverzameling • Selectie van 18 regionale zorggroepen die varieerden qua locatie en omvang patiëntpopulatie (N=348-18,531) • Elke groep had contract met zorgverzekeraar voor het leveren van integrale type 2 diabeteszorg • Negen van de groepen namen ook deel aan ZonMw programma Diabetes Ketenzorg en de evaluatie daarvan door het RIVM • Data verzameld van ruim 106,000 patiënten  alle diabeten met minstens één geregistreerd consult tijdens een periode van circa 24 maanden tussen januari 2008 en december 2010 • Exclusie van type 1 diabeten (N=1567) Health Services Research


26

Onderzoeksvariabelen



27

Voorbereiding analyses 1. Opschonen en valideren datasets: – –

Identificatie van ‘outliers’ en foutwaarden aan de hand van door experts ontwikkelde afkappunten Identificatie van missende waarden

2. Exclusie van patiënten die: –

–

Een valide registratie missen van de onderzochte klinische uitkomsten in het eerste studiejaar, het tweede studiejaar, of beide jaren Een periode van minder dan drie maanden hadden tussen eerste- en tweedejaars uitkomstmetingen.



28

Kenmerken van zorggroepen, patiënten en processen Care groups (N=18)

Patients (N=105,056)

Processes

Frontrunner status (N=18): • 9 non-frontrunners • 9 frontrunners

Sex (18 groups): 50.7% women

Median frequency of clinical measurements during follow-up year (14 groups): 1 (total, LDL and HDL cholesterol; triglycerides), 2 (HbA1c), 3 (BMI) or 4 (SBP and DBP)

Size (N=18): 348-18,531 patients

Care bundle price (N=9): €299-458 Collaboration with specialist care providers (N=9): • 6 limited • 3 extensive

Mean age (18 groups): 65.7(±11.7) Mean diabetes duration (14 groups): 4.8(±5.6) Medication use (7 groups): 64% of patients Type of medication (7 groups): Oral anti-diabetic agent (80.5%), insulin (7.9%), both (11.6%) Comorbidity (angina pectoris, myocardial infarction, stroke, transient ischaemic attack) (16 groups): 16%

Range of clinical measurements (mean % of patients with 8 registered clinical values) (17 groups): 62.3% Median length of follow-up across groups (18 groups): 10-12 months

Smoking status (17 groups): Smoker (18.4%) Health Services Research


29

Statistische analyses 1. Meta-analyse van IPD in twee stappen: • Berekening van gemiddelde veranderingen (en standaard deviaties) in klinische uitkomsten per patiënt met behulp van t-toetsen (tweezijdig; α=0.05) Vergelijking van laatste gemeten waarde van elke klinische uitkomstmaat per patiënt in eerste jaar met laatst gemeten waarde in tweede jaar

• Verschilscores van patiënten wegen en aggregeren tot gemiddelden (en 95% BI) per zorggroep met behulp van random-effect meta-analyse Health Services Research


30

Resultaten meta-analyse

• • • •

Inclusie van 52-71% van onderzoekspopulatie per uitkomstanalyse Bescheiden veranderingen in klinische uitkomsten Verbeteringen op alle parameters behalve HbA1c Hoge mate van statistische heterogeniteit in resultaten (behalve voor BMI)



31

Heterogeniteit in resultaten HbA1c: I2 = 98%

Range: -5.10 tot 3.74 mmol/mol Health Services Research

SBD: I2 = 57%

Range: -1.80 tot 1.20 mmHg


32

2. Subgroep analyses (SA) en meta-regressie (MR) • Doel: te onderzoeken in welke mate de heterogeniteit in de resultaten van programmatische diabeteszorg wordt veroorzaakt door verschillen tussen zorggroepen, zorgprocessen en/of patiënten; • Subgroep meta-analyse: vergelijken van de resultaten van categorieën van zorggroepen/patiënten met als doel statistisch significante variatie te identificeren tussen die categorieën; • Random-effect meta-regressie: analyseren of er relaties zijn tussen patiëntuitkomsten en covariaten op het niveau van zorggroepen, zorgprocessen of patiënten Health Services Research


33

Resultaten meta-regressie

Drie consistente interacties tussen covariaten en uitkomsten



34

Resultaten MR en subgroep analyses (1) Patiënten met slecht gecontroleerde diabetes (volgens zorgstandaard) behalen significant betere resultaten op HbA1c, LDL and SBP



35

Voorbeeld: Percentages patiënten binnen streefwaarden voor HbA1c aan begin en einde van studie 0.5%

19%

100%

16.5%

32%

% patiënten

80%

60%

60%

Tweedejaarsmeting HbA1c>=75

83%

49%

40%

53
20%

36% 19%

68%

0%

HbA1c<=53

53
HbA1c>=75

Eerstejaarsmeting



36

Resultaten MR en subgroep analyses (2) Meer frequente meting van klinische uitkomsten leidt tot betere resultaten op die uitkomsten Health Services Research


37

Voorbeeld: resultaten van patiënten met meer vs. minder dan mediaan (=1) aantal LDL metingen 0 ≤ Median -0,05

> Median

Characteristic

Measurement frequency

N

36,202

Regression coefficient

Negative

-0,1

-0,15

-0,2

-0,25

Gemiddelde verschilscore LDL: -0.09 mmol/l [-0.13, -0.05] Health Services Research


38

Resultaten MR en subgroep analyses (3) Naar mate het aantal maanden in zorg toeneemt, worden de resultaten van de programmatische aanpak minder positief

Voorbeeld: Systolische bloeddruk (SBD) Gemiddelde verschilscore SBD: -0.95* [-1.25, -0.64] 0 ≤1 year

>1 year

-0,2 -0,4

Characteristic

Length of follow-up

-0,6

N

73,437

-0,8

Regression coefficient

Positive

-1 -1,2 -1,4



39

Drieweg interacties In de meta-regressie werden potentiële drieweg interacties onderzocht tussen zorgstructuren (kenmerken van zorggroepen en patiënten), zorgprocessen en zorguitkomsten  Om antwoord te geven op de vraag ‘wat werkt het beste voor wie?’ Eén drieweg interactie was consistent voor alle acht gemeten uitkomsten: Vooral patiënten met ongezonde klinische waarden hebben baat bij frequente meting van hun uitkomstparameters



40

Heterogeniteit • De meta-regressie liet zien dat heterogeniteit in de effecten van disease management met name voorkomt binnen zorggroepen (σ2) in plaats van tussen (τ2) groepen  τ2 slechts 0.02 tot 4.3% van totale heterogeniteit per uitkomstmaat • Veranderingen in ‘between- and within group heterogeneity’:



41

Conclusies DISMEVAL in Nederland • De gemiddelde effecten van de programmatische aanpak op de klinische uitkomsten van zorg na 11 tot 12 maanden zijn gering • Dit geldt niet voor patiënten met slecht gecontroleerde diabetes: de klinische waarden van deze patiënten verbeterden significant • Meer frequent meten van klinische parameters heeft positieve impact op uitkomsten, met name voor patiënten die onvoldoende controle hebben over hun ziekte • Effectiviteit van programmatische aanpak is moeilijk te behouden in de tijd: resultaten worden minder naar mate observatieduur toeneemt Health Services Research


42

Conclusies DISMEVAL in Nederland (2) • Klinische relevantie van gemeten effecten is groot: adequate controle van met name HbA1c, LDL cholesterol en systolische bloeddruk vermindert het risico op macro- en microvasculaire complicaties drastisch in diabetes patiënten • Zelfde interacties tussen baseline waarden en uitkomsten enerzijds en zorgduur en uitkomsten anderzijds werden eveneens geïdentificeerd in recente review van de disease management literatuur (Pimouguet et al., 2011) • Bevinding m.b.t. invloed van glycemische controle biedt verklaring voor matige overall effecten van de programmatische aanpak, gezien de relatief goede startwaarden van meerderheid van type 2 diabetes patiënten in onderzochte zorggroepen Health Services Research


43

Aanbevelingen voor de praktijk • Zorg op maat: – Intensieve monitoring van klinische waarden met name waardevol voor patiënten met slecht gecontroleerde diabetes – Andere wellicht relevante patiëntkenmerken: socioeconomische status, opleidingsniveau

• Sterkere focus op zelfmanagement ondersteuning: – Wellicht even effectief voor goed gecontroleerde patiënten; zeker meer efficiënt – Tot op heden onderontwikkeld in Nederland

• Adequatere financiële prikkels: – Ondersteuning van gedifferentieerde zorg in plaats van ‘overgestandaardiseerde’ zorg Health Services Research


44

Deel 2 DISMEVAL: Implicaties voor de praktijk

Anna Huizing, Ph.D. Health Services Research


45

Het DISMEVAL rapport ligt op uw bureau en nu?



46

Opbouw • Achtergrond • De aanbeveling: zorg op maat • De conclusie: de praktijk van ketenzorg niet optimaal



47

Eerstelijns zorg in Maastricht-Heuvelland • Stichting RHZ (www.rhzheuvelland.nl) – Ketenzorg, kwaliteit, nascholing, facilitaire ondersteuning, personeelsmanagement, zorgvastgoed

• De regio Maastricht-Heuvelland – – – – – –

172.000 inwoners (4 gemeenten) 58 huisartsenpraktijken 1 ziekenhuis (MUMC+) 1 grote thuiszorgorganisatie Organisatie eerste lijn(o.a. fysiotherapeuten, diëtisten) Lange samenwerkingstraditie huisartsen- specialisten



48

Eerstelijns zorg in Maastricht-Heuvelland • Eerstelijns ketenzorg – – – – –

Ketenzorg DM2 Ketenzorg COPD Ketenzorg HVZ Ketenzorg GGZ Ketenzorg kwetsbare ouderen

1 januari 2007 1 oktober 2008 1 juli 2010 1 april 2011 in ontwikkeling

• Ketenzorg DM2 – HA, POH, DVK, diëtist, fysiotherapeut, endocrinoloog – Ketenpoli DM2

• DISMEVAL en de RHZ Health Services Research


49

Het DISMEVAL rapport ligt op uw bureau en nu?



50

De aanbeveling zorg op maat • DISMEVAL – Intensieve monitoring van slecht ingestelde DM2 patiënten – Gedifferentieerde zorg in plaats van gestandaardiseerde zorg

• Zorgverzekeraar – Individueel zorgplan per 1 januari 2013



51

Welke aanpak is gewenst? 1. Huidige aanpak

• Geprotocolleerde zorg • 4x per jaar op controle

2. Patiëntengroepen

•Ziektekenmerken bepalen zorg en controlebeleid •Individueel zorgplan

3. Patiënt en zorgverlener bepalen

•Individueel zorgplan



52

Vraag aan u: 1. Wat is de beste aanpak? 2. Wat zijn voordelen, nadelen en randvoorwaarden? 1. Huidige aanpak

•Voordelen •Nadelen •Randvoorwaarden

2. Patiëntengroepen


3. Patiënt en zorgverlener bepalen




53

Zorg op maat per 1 januari 2013 in Maastricht Aanpak 3 Voordelen

Nadelen

Randvoorwaarden


• Patiënt en zorgverlener hebben een actieve rol • Aansluiting behoeften patiënt

• Is kwaliteit gewaarborgd? • Wordt voldoende zorg geleverd? • • • • • •

Sturingssysteem Individueel zorgplan Registratie KI’s 1x per jr KIS op maat Benchmark Motivatie en behoeften patiënt in beeld


54

Conclusie: de praktijk van ketenzorg niet optimaal

Ketenzorg Wel of geen meerwaarde?

?



55

De meerwaarde van ketenzorg • Ketenzorg kan en moet beter • Resultaten ketenzorg – Substitutie – Voorkomen 2e lijns opnames

• Resultaten transmuraal in kaart brengen • Betere kwaliteit van zorg tegen tenminste gelijke of lagere kosten



56

Activiteiten RHZ • Onderzoeksprogramma RHZ – Werkgroep Innovatie en Evaluatie (HA), ketenzorg (MD), Stuurgroep (MUMC+) – Enquête huisartsen – 4 onderzoekslijnen, waaronder meerwaarde ketenzorg

• Andere visie op zorg – Wie: zorgverlener en patiënt – Wat: duurzame zorg ofwel blauwe zorg



57



58

Bedankt voor jullie aandacht! Vragen? [email protected] [email protected]

Health Services Research Health Services Research

Focusing on Chronic Care and Ageing Focusing on Chronic Care and Ageing

59

DISMEVAL: Europees gefinancierd onderzoek over de evaluatie van disease management

Recommend Documents