Levensverwachting stijgt harder dan gedacht
De waarde van kosteneffectiviteitsanalyses (KEA) bij de evaluatie van disease management programma's bij de geboorte
Maureen Rutten-van Mölken, PhD Universitair Hoofddocent Economie van de Gezondheidszorg iMBG/iMTA, Erasmus Universiteit Rotterdam
op 65 jarige leeftijd
2007 2050
M 77.6 83.8
V 81.9 88.1
Bron: VTV 2010
Aantal jaren dat we leven met ziekte neemt toe
Bron: VTV 2010
KEA vanuit maatschappelijk perspectief • KEA: een analyse waarin zowel de kosten als de effecten van de situatie mét DMP worden vergeleken met de situatie zόnder DMP • Alle mogelijke gezondheidseffecten en alle mogelijke kosten,ongeacht aan wie de baten toevallen en wie de kosten betalen. • Niet alleen de zorgkosten die vergoed worden door de ziektekostenverzekeraar of anderszins ten laste komen van het gezondheidszorgbudget van de Nederlandse overheid
Meer zieken betekent niet automatisch meer zorg: diabetes mellitus
Bron: VTV 2010
Interventie gericht op Organisatie In kaart brengen populatie Transmurale zorgketen Centrale zorgcoordinator KIS ICT Patiëntenportaal Leefstijladviseur Systeem periodieke controles Taakherschikking van huisarts naar POH, gespecialiseerde verplgk
Interventie gericht op Zorgverlener
Scholing en training (b.v. motivational interviewing) Audit en feedback
Interventie gericht op Patiënt
Effecten
individueel. behandelplan beweegkuur stop-roken counseling zelfmanagement periodieke controle
Structuur
kwaliteit van zorg tevredenheid
Proces
lichamelijke activiteit inspanningsvermogen zelf-management act. rookgedrag HbA1C bloeddruk lipiden longfunctie COPD-Exacerbaties depressie
Intermediaire gezondheidseffecten
Ziekte-specifieke kvl Generieke kvl QALY
Finale gezondheidseffecten
Kenmerken patiënten, zorgverleners, organisaties en omgeving
Effectmaten gebruikt in alle 22 DMP • • • • • •
PACIC: Patient Assessment of Chronic Illness Care EPAQ2: Epic Norfolk Physical Activity Questionnaire SMAS: Self Management Ability Scale HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale SF-36: Short-Form 36 EQ-5D: EuroQol 5-dimension
Rekenmodel in Excel bestand (1) Directe kosten binnen de formele zorgsector
1. Kosten van de interventies in het DMP • •
Patiëntenvragenlijst die op T=0, T=12 mnd en T=24 mnd wordt afgenomen •
Kwaliteitsindicatoren zorgstandaarden (organisatorisch en zorginhoudelijk) Data extractie uit HIS/KIS op T=0, T=12 mnd en T=24 mnd
•
Kosten ontwikkelen en opstarten interventies: bv ontwikkelen beweegprogramma Kosten interventies – Patient: bv zelfmanagement programma, stop-roken counseling – Zorgverlener: bv training motivational interviewing, multidisciplinaire patiëntbespreking – Organisatie: bv case-manager, ICT Kosten ondersteuning implementatie van de interventies b.v ketenmanagement, infrastructuur, multidisciplinaire samenwerking
Directe kosten binnen de formele zorgsector (2) 2. Kosten zorggebruik
Vragenlijst patiënt, data extractie HIS/KIS
• huisarts, POH, gespecialiseerde verpleegkundige, specialist, fysiotherapeut, diëtist, podotherapeut/pedicure, logopedist, ergotherapeut, bedrijfsarts, revalidatie, thuiszorg, SEH, ziekenhuisopname – Zowel geplande onderhoudsbehandeling als behandeling complicaties © Mark de Koning (www.organisatiecreativiteit.nl)
Directe kosten buiten de formele zorgsector
Indirecte kosten buiten de formele zorgsector
Vragenlijst patiënt, Vragenlijst patiënt • • • •
Kosten van informele zorg (sommige DMP) Medicijnkosten en kosten hulpmiddelen die worden gemaakt op eigen initiatief Contacten alternatieve genezers Reiskosten van en naar hulpverleners
• Productiviteitsverlies door ziekteverzuim en verminderde productiviteit op het werk
Kosten
Gezondheidseffecten
Kosten-effectiviteitsratio’s
Ontwikkelen en opstarten interventies
Streven naar ratio’s die het mogelijk maken DMPs met elkaar te vergelijken:
Implementeren interventies Intermediaire gezondheidseffecten
Zorggebruik
Kosten voor eigen rekening van de patiënt
Kosteneffectiviteit
Finale gezondheidseffecten
• Kosten per QALY • Kosten per per additionele patiënt met een minimale klinisch relevante verbetering in kwaliteit van leven • Kosten per additionele patient met een klinisch relevante verbetering in een intermediaire klinische effectmaat • Kosten per voorkomen ziekte-episode/complicatie
Productiviteitsverlies
Mantelzorg
Wat maakt deze KEA bijzonder? •
Weinig bekend over de toegevoegde waarde van DMP.
•
Uniform framework dat vergelijking tussen DMP mogelijk maakt.
•
Implementatiestudie en geen gecontroleerde trial.
•
Weinig stringente indicatiecriteria.
•
Intentie om na het ZONMW traject het DMP te continueren.
•
Omdat we in veel projecten geen controlegroep hebben is het heel belangrijk dat we het mechanisme achter het effect van een interventie op de gezondheidseffecten kunnen verklaren.
Case-study: economische evaluatie van een interdisciplinary community based COPD management program (INTERCOM) •
• Kosten gaan ver voor de baten uit. • Een tijdshorizon van 2 jaar na start van een DMP is te kort om alle relevante gezondheidseffecten te meten. • Extrapolatie van de gevonden effecten naar de lange termijn met behulp van bestaande ziektemodellen geeft beter inzicht in kosteneffectiviteit van DMP.
Opzet onderzoek DMP INTERCOM
4 maanden gestandaardiseerde intensieve interventie – – – –
•
Tijdshorizon
Training (zowel kracht als uithoudingsvermogen) • 2/week fysiotherapie + 30 min/dag thuis oefenen Educatie, training coping strategieën, zelf-management • Longverpleegkundige + patiënten informatie map Stoppen met roken ondersteuning • Longverpleegkundige (LMIS) Voedingssupplementen (Respifor) en voedingscounseling op indicatie • diëtist
Intensief
Onderhoud
Randomisatie n=199
Usual care
20 maanden minder gestandaardiseerde en minder intensieve onderhoudsbehandeling – – –
1/maand fysiotherapie + 30 min/dag thuis oefenen Als inspanningsvermogen laag blijft na een COPD exacerbatie dan 2/week fysiotherapie gedurende 3 weeks Patiënt kan op eigen initiatief contact opnemen met longverpleegkundige en/of diëtist
maanden
00
4
12
24
Fietstest en looptest
Kortademigheid en kwaliteit van leven
CWR-70%: change from baseline p-value: 0.02
MRC score: change from baseline p-value: 0.024
6 MWD: change from baseline p-value: 0.016
p=0.04
0
-200
p=0.08
p=0.02
0
-20
-40
Usual care Intercom
Usual care Intercom
4
8
12
16
20
24
0
28
4
8
0.0
-0.2
12
16
20
24
Usual care Intercom
77 73
67 66
86 79
n usual care: 87 n intercom: 87
EQ-5D
p=0.14
2
0
-2
4
8
12
16
20
24
-4 Usual care Intercom 0
28
4
n usual care: 88 n intercom: 87
88 80
8
12
16
20
24
28
Time in months
Time in months 79 73
p=0.50
p=0.004 4
-6
0
28
Time in months
Time in months n usual care: 79 n intercom: 84
p=0.12
0.2
-0.4
-60
0
p=0.19
p=0.007
p=0.03
Change from baseline in MRC score
p=0.04
Change from baseline in 6 MWD
p=0.04
200
Change from baseline in SGRQ-total score
400
Change from baseline in CWR-70% (sec)
SGRQ-total: change from baseline p-value: 0.045 6
0.4
87 80
n usual care: 88 n intercom: 87
81 77
80 77
Kosten interventie per COPD patiënt (2 jaar) EQ-5D utility: change from baseline p-value: 0.168
Change from baseline in EQ-5D utility score
2400 p=0.07
p=0.32
€ 2023
p=0.52
0.04
2000
0.02
zuurstof voedingssupplementen longverpleegkundige dietist fysiotherapeut
1600 0.00
1200 -0.02
800 -0.04 Usual care Intercom 0
4
8
12
16
20
24
28
0
Time in months n usual care: 85 n intercom: 84
€ 395
400
-0.06
86 76
79 76
INTERCOM
USUAL CARE
Verschil € 1628
Totale kosten per COPD patiënt (2 jaar)
Totale kosten per COPD patiënt (2 jaar) Subgroep met verlies aan spiermassa 16000
€ 14025 € 13565
14000 12000
8000
kosten betaald door patiënt andere directe medische kosten medicatie
6000
ziekenhuisopname
€ 10814
12000 10000
Costs (€)
productiviteitsverlies
14000
€ 12830 Overig Ziekenhuisopnames Voedingssupplementen
10000 8000
Dietist Fysiotherapie Longverpleegk
6000 4000
4000
specialist
2000
950
5674
2000
huisarts
0
0
INTERCOM
USUAL CARE
Verschil € 2751 (95% CI: -631;6372)
interventie
INTERCOM N=16
USUAL CARE N=14
INTERCOM: n = 3 hospitalizations; 2 patients; mean 12 days/hosp Usual care: n= 21 hospitalizations; 10 patients; mean 10 days/hosp
Kosten per gewonnen QALY (totale groep)
limiet = €50.000
.
Kosten/QALY €32.425
Toepassingsmogelijkheden resultaten • Pakketsamenstelling: bijdragen aan discussie over wat tot de ‘verzekerde zorg’ gerekend zou moeten worden • Ondersteunen onderhandelingen met ziektekostenverzekeraars op basis van inzicht in effectiviteit en kosten-effectiviteit DMP • Aandragen evidence tbv richtlijnen en standaarden • Mogelijk bijdragen aan het vaststellen van DBCzorgprofielen (gemiddelde verrichtingenprofiel per patiëntengroep binnen een DBC)
Als 5 patiënten opgenomen in revalidatiekliniek worden geëxcludeerd: kosten/QALY=€8421
Oud concept nog steeds actueel Laten we met zijn allen trachten aan te tonen dat DMPs pakketwaardig zijn!!
Dank voor uw aandacht
(ziektelast)
[email protected]
