DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN GRANULOMATEUZE SPLENITIS BIJ DE KANARIE (Serinus canaria)

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN GRANULOMATEUZE SPLENITIS BIJ DE KANARIE (Serinus canaria) door

Bouvy CLAUSHUIS

Promotor: Dr. Marc Verlinden Copromotor: Prof. Dr. An Martel

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN GRANULOMATEUZE SPLENITIS BIJ DE KANARIE (Serinus canaria) door

Bouvy CLAUSHUIS

Promotor: Dr. Marc Verlinden Copromotor: Prof. Dr. An Martel

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

VOORWOORD In de eerste plaats wil ik mijn promotor, Dr. M. Verlinden, hartelijk danken voor zijn adviezen en de op- en aanmerkingen tijdens het maken van deze casus. Daarnaast wil ik mijn copromotor, Prof. Dr. A. Martel bedanken voor de kritische evaluatie bij het afronden van dit werk. Ook gaat mijn dank uit naar R. Haesendonck, voor zijn rondleiding op de afdeling bacteriologie en voor zijn uitleg over het tot stand komen van de bacteriële culturen die gebruikt zijn in deze casusbesprekingen. Dr. L. van Brantegem wil ik graag bedanken voor de uitleg omtrent de histologische preparaten en de mogelijkheid om foto’s te kunnen maken. Tot slot wil ik mijn familie en mijn vriend bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .......................................................................................................................................... 1 INLEIDING .................................................................................................................................................... 2 BESCHRIJVING ............................................................................................................................................ 3 1. Casus 1 en 2: Enterobacteriaceae ....................................................................................................... 3 1.1. Yersinia pseudotuberculosis ..................................................................................................... 3 1.1.1. Anamnese ................................................................................................................. 3 1.1.2. Autopsiebevindingen ................................................................................................. 3 1.1.3. Aanvullend onderzoek .............................................................................................. 4 1.1.3.1. Cytologisch en natief onderzoek ............................................................ 4 1.1.3.2. Bacteriologisch onderzoek ..................................................................... 4 1.1.3.3. Histologisch onderzoek .......................................................................... 6 1.2. Enterobacteriaceae spp. .......................................................................................................... 7 1.2.1. Anamnese ................................................................................................................. 7 1.2.2. Autopsiebevindingen ................................................................................................. 7 1.2.3. Aanvullend onderzoek .............................................................................................. 7 1.2.3.1. Cytologisch en natief onderzoek ............................................................ 7 1.2.3.2. Bacteriologisch onderzoek ..................................................................... 8 1.2.3.3. Histologisch onderzoek .......................................................................... 8 2. Casus 3: Listeria monocytogenes ........................................................................................................ 9 2.1. Anamnese ................................................................................................................................. 9 2.2. Autopsiebevindingen ................................................................................................................. 9 2.3. Aanvullend onderzoek .............................................................................................................. 9 2.3.1. Cytologisch en natief onderzoek ............................................................................... 9 2.3.2. Bacteriologisch onderzoek ...................................................................................... 10 2.3.3. Histologisch onderzoek ........................................................................................... 11 3. Literatuurstudie: differentiaal diagnose van granulomateuze splenitis bij de kanarie ....................... 12 3.1. Yersinia pseudotuberculosis ................................................................................................... 12 3.1.1. Etiologisch agens .................................................................................................... 12 3.1.2. Epidemiologie ......................................................................................................... 12 3.1.3. Pathogenese ........................................................................................................... 13 3.1.4. Kliniek...................................................................................................................... 13 3.1.5. Diagnose ................................................................................................................. 14 3.1.6. Behandeling, preventie en controle ........................................................................ 15 3.1.7. Prognose ................................................................................................................. 15 3.1.8. Zoönotisch belang ................................................................................................... 15 3.2. Listeria monocytogenes .......................................................................................................... 16 3.2.1. Etiologisch agens .................................................................................................... 16 3.2.2. Epidemiologie ......................................................................................................... 16 3.2.3. Pathogenese ........................................................................................................... 16 3.2.4. Kliniek...................................................................................................................... 17 3.2.5. Diagnose ................................................................................................................. 17 3.2.6. Behandeling, preventie en controle ........................................................................ 18 3.2.7. Prognose ................................................................................................................. 19 3.2.8. Zoönotisch belang ................................................................................................... 19 BESPREKING ............................................................................................................................................. 20 REFERENTIELIJST .................................................................................................................................... 22

SAMENVATTING Aanvullend aan drie casusbesprekingen is er een literatuurstudie uitgevoerd over de differentiaal diagnose van granulomateuze splenitis bij de kanarie. Granulomateuze splenitis is een autopsiebevinding die regelmatig kan worden aangetroffen bij de kanarie. De etiologische agentia die verantwoordelijk zijn voor dit specifieke viscerale letsel zijn hoofdzakelijk

Yersinia

pseudotuberculosis

en

Listeria

monocytogenes.

Rodentiose

(pseudotuberculose, yersiniose) komt regelmatig voor bij kanaries en wordt veroorzaakt door Y. pseudotuberculosis, met name serotype O:1, dat in Europa in 70 tot 80% van de gevallen verantwoordelijk kan worden gesteld. Dit in tegenstelling tot listeriose

(infectie met L.

monocytogenes), wat eerder occasioneel bij kanaries wordt vastgesteld. De serotypes 1/2a, 1/2b en 4b worden het meest gerelateerd aan infecties bij dieren. Yersiniose is een wereldwijd verspreide ziekte onder zowel gedomesticeerde als wilde diersoorten. Knaagdieren en vogels spelen als dragers een belangrijke rol in de transmissie. Voornamelijk voor kanaries gehuisvest in open volières bestaat er een groter infectierisico, in het bijzonder tijdens koude perioden. Listeria monocytogenes komt ubiqitair voor, voornamelijk als saprofyt in organisch bodemmateriaal. Deze Gram-positieve, staafvormige bacterie is facultatief pathogeen en kan dus worden gezien als een onderdeel van de normale intestinale flora van vogels. De kiemen hebben elk hun eigen gespecialiseerde strategieën en virulentiefactoren om de intestinale mucosa te passeren en een infectie te veroorzaken. Beide bacteriële infecties geven klinisch een atypisch ziektebeeld. De symptomen die frequent worden gezien zijn apathie, anorexie, vermageren, ademhalingsproblemen, diarree en mortaliteit. Om tot een diagnose te kunnen komen, wordt er naast de autopsie achtereenvolgens cytologisch, bacteriologisch en histologisch onderzoek uitgevoerd. De definitieve diagnose wordt meestal gesteld aan de hand van het bacteriologisch onderzoek waarbij verschillende cultuurmethoden kunnen worden aangewend. Daarnaast kunnen verscheidene biochemische testen worden uitgevoerd voor de differentiatie van de verschillende species. Voor de behandeling van rodentiose en listeriose worden antimicrobiële middelen ingezet waarbij de keuze gebaseerd wordt op de resultaten van het antibiogram. Voor rodentiose is het eerste keuze antibioticum enrofloxacine en voor listeriose is dat ampicilline in combinatie met gentamycine. In het kader van preventie en controle is het verlagen van de infectiedruk van groot belang en dit wordt bekomen door hygiënische maatregelen te treffen. In geval van rodentiose is knaagdierbestrijding ook een belangrijke preventieve maatregel. Sleutelwoorden:

Granulomateuze

–

splenitis

Passeriformes – Yersinia pseudotuberculosis 1

Kanarie

–

Listeria

monocytogenes

–

INLEIDING Situering Granulomateuze splenitis is een pathologische bevinding die regelmatig tijdens een autopsie van een kanarie kan worden teruggevonden. Dit viscerale letsel is specifiek voor enkele infectieuze agentia die occasioneel worden aangetroffen bij de kanarie. Er zijn verschillende etiologische agentia geïsoleerd uit de milt van de kanaries met granulomateuze splenitis die zijn aangeboden aan de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De geïsoleerde kiemen vormen de basis van deze casusbespreking en literatuurstudie. Van 2009 tot 2014 werden 140 gevallen van kanaries (in totaal 260 kanaries) aangeboden voor autopsie op de kliniek voor vogels en bijzondere dieren van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. In 23 gevallen werden granulomateuze letsels vastgesteld, waaruit in één geval Listeria spp. werd geïsoleerd en in 22 gevallen Enterobacteriaceae, die in 16 gevallen verder getypeerd werden als Yersinia pseudotuberculosis. Probleemstelling Voor de diagnosestelling van infectieuze aandoeningen bij de kanarie wordt er over het algemeen in eerste instantie gebruik gemaakt van de autopsiebevindingen, uitgevoerd op een klinisch aangetaste kanarie. Autopsiebevindingen zijn een belangrijk onderdeel van de aviaire diagnostiek (Rae, 2006). Deze bevindingen zijn meestal niet pathognomonisch, maar wel indicatief voor bepaalde infectieuze agentia. De differentiaal diagnose van granulomateuze splenitis bij de kanarie in het bijzonder, bestaat uit enerzijds Yersinia pseudotuberculosis en anderzijds Listeria monocytogenes. Het is van belang om het etiologisch agens zo spoedig mogelijk te identificeren om vervolgens aangepaste maatregelen te kunnen nemen om verdere spreiding te voorkomen. Aangezien beide micro-organismen uitgebreide sterfte in de toom tot gevolg kunnen hebben, waarbij de symptomen atypisch of soms volledig afwezig zijn, is een snelle en juiste diagnostiek van groot belang. Hoe sneller men kan ingrijpen tijdens het ziekteproces, hoe beter de prognose zal zijn, aangezien het ziektestadium minder ver gevorderd is en de viscerale letsels minder uitgesproken zijn. Yersiniose en listeriose zijn zoönotische agentia waarbij de transmissie van kanarie naar de mens uitermate zeldzaam is. Deze overdracht wordt enkel vastgesteld onder extreme omstandigheden (Dorrestein, 2009b).

2

BESCHRIJVING 1. CASUS 1 en 2: ENTEROBACTERIACEAE 1.1. YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS 1.1.1.

Anamnese

Op 16 juni 2014 werd een gestorven jonge, mannelijke kanarie (Serinus canaria) aangeboden voor autopsie in de kliniek voor vogels en bijzondere dieren van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De kanarie kwam uit een volière waar er al meerdere weken ziekteproblemen werden vastgesteld bij de kanaries. Het eerste symptoom dat werd opgemerkt was dat de vogels plotseling stiller zaten met opgezette veren (zie Figuur 1) en ze constant over de grond liepen. De kanaries konden worden opgenomen van de grond zonder enig verweer. Na twee tot drie dagen stierven deze dieren. Een viertal weken voordien werden bloedluizen ontdekt in de nestjes. Bijna geen enkel jong overleefde, maar ook volwassen dieren

stierven.

Het

hok

werd

vervolgens

behandeld met Tactik (Amitraz, off-label) en leeg gehouden voor 24 uur. Ook werden de vogels behandeld met Ivomec® (Ivermectine topicaal, off-label) en Condivit® (vitaminesupplement, 10 druppels/liter drinkwater). Er leek een verbetering te zijn opgetreden, maar er trad enige tijd later Figuur 1: ‘Dik zitten’ bij een kanarie ten gevolge van rodentiose. (Bron: Martel en Pasmans, 2013)

toch

opnieuw

sterfte

op,

ook

bij

nieuw

aangekochte vogels.

1.1.2.

Autopsiebevindingen

De voor autopsie aangeboden kanarie was cachectisch. Hij woog 17 gram. De huid en adnexa waren in een normale toestand. De ogen lagen diep ingevallen. De neus en sinus waren normaal. In de mondholte bevond zich een geel beleg. De slokdarm was normaal. De klier- en spiermaag waren niet afwijkend. In de dunne darm en de einddarm bevond zich een donkere, vloeibare inhoud. De lever bevatte enkele bleekgele granulomen. Er was splenomegalie met talrijke bleekgele granulomen van onregelmatige grootte. De longen waren gestuwd en er waren meerdere kleine granulomen in het pulmonair weefsel aanwezig (zie Figuur 2). De trachea en luchtzakken waren niet afwijkend. In de nier bevond zich één granuloom. De

bijnieren

waren

niet

afwijkend.

De

testikels

3

en

Figuur 2: Granulomen aanwezig in het longparenchym bij een kanarie met pseudotuberculose. (Bron: M. Verlinden, Ugent, 2014)

zaadleiders waren nog juveniel. Het hart en de bursa van Fabricius (nog aanwezig) waren normaal. De spieren en gewrichten waren eveneens normaal en er was een goede skeletstevigheid. Er was een adhesieve peritonitis aanwezig en verscheidene nodules werden waargenomen ter hoogte van de halsbasis. 1.1.3.

Aanvullend onderzoek 1.1.3.1. Cytologisch en natief onderzoek

Voor het cytologisch onderzoek werden Haemacolorkleuringen van afdrukjes van de long, lever, milt en de kliermaag microscopisch onderzocht. Op het afdrukje van de long werden talrijke monocyten, macrofagen en granulocyten waargenomen en waren er talrijke staafvormige bacteriën aanwezig. In de lever bevonden zich vele monocyten, macrofagen, heterofielen en meerdere lymfocyten en talrijke staafvormige bacteriën. De milt bevatte monocyten, macrofagen en heterofielen en staafvormige bacteriën. In de kliermaag was Macrorhabdus ornithogaster zeer talrijk aanwezig. Daarnaast is er een natief onderzoek uitgevoerd op de eindmest. Dit staal was parasitologisch negatief. Uitgaande van de letsels op autopsie en het cytologisch onderzoek werd de voorlopige diagnose gesteld van granulomateuze letsels, waaronder een granulomateuze splenitis veroorzaakt door staafvormige bacteriën. Ook werd een Macrorhabdus ornithogaster infectie in de kliermaag vastgesteld. 1.1.3.2. Bacteriologisch onderzoek Om na te gaan welke kiem er verantwoordelijk was voor de granulomateuze splenitis werd bacteriologisch onderzoek uitgevoerd. Hierbij werd getracht de bacterie in cultuur te brengen op een geschikt medium. Voor de klinische casus werden er twee stalen overgebracht naar de afdeling bacteriologie en mycologie van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, enerzijds een staal van de milt en anderzijds een van de lever. Voor de isolatie van bacteriën uit de organen van een zangvogel wordt er een standaardprocedure gevolgd bestaande uit vier verschillende cultuurmedia. Deze platen werden voor een periode van 24 uur geïncubeerd. Als eerste medium werd een bloedagar gebruikt. De bloedagar is een niet selectief medium waarop de meerderheid van bacteriën kan groeien. De bloedagarplaat werd bij 37°C geïncubeerd met 5% CO2. Op deze plaat werden kleine, witte kolonies waargenomen. Het tweede medium is de Slanetz plaat. Dit is een selectief medium voor Enterococcus spp. en Streptococcus gallolyticus. Deze plaat werd bij 37°C geïncubeerd in afwezigheid van CO2. Er werden geen kolonies teruggevonden. Als derde werd er gebruik gemaakt van een Brilliant Groen Agar (BGA). Dit is een selectief medium voor Salmonella spp. Vooraleer deze plaat werd geënt, werd tetrathionaat aangewend als een aanrijkingsmilieu voor Salmonella spp. Vervolgens werd er na een overnacht incubatie enkele 4

druppels van dit vloeibare medium uitgeënt op de BGA. Deze plaat werd geïncubeerd bij 37°C in afwezigheid van CO2. Hierop werden geen kolonies waargenomen. Als laatste werd een MacConkey agar gebruikt. Dit is een selectief medium dat hoofdzakelijk de groei van Enterobacteriaceae toelaat, waaronder Escherichia coli die herkenbaar is aan de typische roze kolonies. Deze plaat werd bij 30°C geïncubeerd in afwezigheid van CO2. Er wordt preferentieel geïncubeerd bij 30°C in plaats van 37°C, zodat andere kiemen (met name E. coli) minder snel vermeerderen in tegenstelling tot Y. pseudotuberculosis. Op de MacConkey agar werden er kleine, heldere en doorzichtige kolonies waargenomen na ongeveer 24 uur incubatietijd. Deze bevindingen wijzen in de richting van een Yersinia species. Om dit te bevestigen en om een onderscheid te kunnen maken tussen de twee meest voorkomende species (Y. pseudotuberculosis en Y. enterocolitica) werden er drie biochemische testen uitgevoerd. In Tabel 1 staan de resultaten voor beide kiemen beschreven en hieruit kan worden geconcludeerd dat enkel esculinegal kan differentiëren tussen beide kiemen. Uit de biochemische testen van de cultuur afkomstig uit de lever en milt van deze kanarie kwamen de volgende resultaten: de kligler werd roodgeel (positief), het esculinegal werd zwart (positief) en het ureum kreeg een roze kleur (positief). Dit wijst op een isolatie van Y. pseudotuberculosis.

Tabel 1. De drie biochemische testen voor de differentiatie tussen Y. pseudotuberculosis en Y. enterocolitica. (naar: Brenner et al., 1976)

Y. pseudotuberculosis

Y. enterocolitica

+

+

+

+

+

-

Ureum Kligler Esculinegal

Uit de beide organen werd Yersinia pseudotuberculosis geïsoleerd. Het bacteriologisch onderzoek was negatief voor Salmonella spp. Daarnaast werd er een antibiogram aangelegd. Hieruit bleek dat de desbetreffende kiem resistent was voor cloxacilline-nafcilline, lincomycine, clindamycine en sulfonamiden en gevoelig voor ampicilline-amoxicilline, amoxycilline-clavulaanzuur, ceftiofur-cefquinome, neomycine, kanamycine, framycine, paromomycine, gentamycine, amikacine, fluoroquinolones, doxycycline, nitrofuranen en trimethoprim.

5

1.1.3.3. Histologisch onderzoek Voor histologisch onderzoek werden twee organen aangewend, de milt en de lever. In de milt werden er multifocale tot coalescerende zones van necrose waargenomen (zie Figuur 3) met grote kolonies van één tot twee micrometer grote coccobacillen. Daarnaast was er een uitgesproken infiltratie van voornamelijk heterofielen en macrofagen en in mindere maten van lymfocyten en plasmacellen (zie Figuur 4).

Figuur 3: Histopathologische opname (25x) van de milt waarin er multifocaal tot coalescerende zones van necrose zichtbaar zijn. (Bron: Afdeling pathologie, Ugent, 2014)

Figuur 4: Histopathologische opname (400x) van de milt met een infiltratie van heterofielen en macrofagen. (Bron: Afdeling pathologie, Ugent, 2014)

In de lever werd er voornamelijk een beeld van degeneratie en necrose teruggevonden (zie Figuur 5). Multifocaal en ad random was er een verlies van de normale leverarchitectuur en de hepatocyten waren eosinofieler met een verlies van de kern. Ook was er een uitgesproken infiltratie van heterofielen en macrofagen en in mindere mate van plasmacellen en lymfocyten. In verschillende zones werden kolonies van één tot twee micrometer grote coccobacillen teruggevonden. In de sinusoïden was er ook een toename van het aantal macrofagen, heterofielen en in mindere mate lymfocyten en plasmacellen (zie Figuur 6).

Figuur 5: Histopathologische opname (50x) van de lever met zichtbare necrose en degeneratie. (Bron: Afdeling pathologie, Ugent, 2014)

Figuur 6: Histopathologische opname (400x) van de lever waarin er een verlies is van de normale leverarchitectuur. Er is een massale infiltratie van heterofielen en macrofagen (ook in de sinusoïden). (Bron: Afdeling pathologie, Ugent, 2014)

6

1.2. ENTEROBACTERIACEAE SPP. 1.2.1.

Anamnese

Op 9 mei 2014 werden twee volwassen kanaries aangeboden voor autopsie in de kliniek voor vogels en bijzondere dieren van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De kanaries waren afkomstig uit een koppel van 20 dieren waarbij ongeveer de helft was overleden. De klachten begonnen met onrust en verminderde eetlust. De kanaries werden ook kortademig en stierven uiteindelijk. De sterfte kwam in elke leeftijdscategorie voor. Sinds de kweek begon, steeg het aantal sterftegevallen in vergelijking met de voorgaande maanden. Regelmatig werden er nieuwe dieren binnengebracht onder andere dieren afkomstig van dierenwinkels. Er werd ook al eerder een autopsie uitgevoerd, waarbij er witte haarden in de lever en een splenomegalie gevonden werden. Er was reeds behandeld met doxycycline, maar dit gaf geen verbetering. Ook was er enkele maanden geleden behandeld met Baytril® (enrofloxacine p.o. via het drinkwater, off-label). 1.2.2.

Autopsiebevindingen

De voor autopsie aangeboden kanaries waren van een verschillend geslacht. Het vrouwtje woog 22 gram en was natuurlijk gestorven; het mannelijke dier woog 19 gram en was geëuthanaseerd. Beide kanaries waren mager. De huid van het vrouwtje bevatte meerdere bleke, granulomateuze nodules van één millimeter diameter subcutaan ter hoogte van de nekregio. Ogen, oren, neus, sinus, mond, slokdarm, klier- en spiermaag vertoonden bij beide vogels geen afwijkingen. Het gastrointestinaalstelsel vertoonde al postmortaal verval en bevatte gele, pasteuze inhoud in de dunne darm, einddarm en cloaca. De vrouwelijke kanarie had een veralgemeende fibrineuze polyserositis waaronder pericarditis, perihepatitis en aerosacculitis. In de lever van het mannetje waren enkele bleke, granulomateuze haardjes aanwezig van één millimeter diameter. Bij beide vogels was de milt sterk vergroot en bevatte multipele bleke granulomen van één millimeter diameter en bij beide was de pancreas niet afwijkend. In beide gevallen waren de longen gestuwd. In de trachea’s werden geen afwijkingen waargenomen. Het urogenitaalstelsel was bij beide kanaries niet afwijkend. De hersenen vertoonden ook geen abnormaliteiten. Het skelet, als ook de gewrichten waren normaal. 1.2.3.

Aanvullend onderzoek

1.2.3.1. Cytologisch en natief onderzoek Het cytologisch onderzoek werd uitgevoerd op de long, lever, milt en de kliermaag. Voor de kleuring werd Haemacolor gebruikt. In de long, lever en milt van beide vogels werd er een duidelijk gemengd ontstekingsinfiltraat teruggevonden, bestaande uit lymfocyten, heterofielen en macrofagen. Er waren ook verschillende groepjes van staafvormige bacteriën aanwezig in de afdrukjes van lever en milt van beide vogels (sommige staafjes waren gefagocyteerd). In de kliermagen werd geen Macrorhabdus ornithogaster teruggevonden. Ook werd een natief microscopisch onderzoek uitgevoerd op de mest van beide vogels. Er werden geen parasieten waargenomen. De diagnose kon tot zo ver worden benoemd als een bacteriële, granulomateuze infectie.

7

1.2.3.2. Bacteriologisch onderzoek Voor het bacteriologisch onderzoek werd de milt doorgestuurd naar de afdeling bacteriologie en mycologie van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Wederom werden vier media gebruikt waarbij op de bloedagar, de MacConkey agar en de BGA kolonies werden geconstateerd. Aanvullende testen leverden niet het verwachte biochemische patroon op van Y. pseudotuberculosis. Hieruit werd geconcludeerd dat het om traag-groeiende Enterobacteriaceae ging. Ook werd een antibiogram aangelegd. Hieruit bleek dat de geïsoleerde kiemen resistent waren voor de volgende antibiotica: cloxacilline-nafcilline, amoxycilline-clavulaanzuur, lincomycine, clindamycine, colistine-polymyxine, sulfonamiden en trimethoprim. Er was wel gevoeligheid voor de volgende antibiotica: ampicilline-amoxicilline, ceftiofur-cefquinome, gentamycine, amikacine, fluoroquinolones, doxycycline en nitrofuranen.

1.2.3.3. Histologisch onderzoek Voor histologisch onderzoek werd de milt doorgestuurd. Multifocaal en coalescerend waren ad random zones met verlies van de normale architectuur terug te vinden in het weefsel en was er accumulatie van granulair eosinofiel materiaal vermengd met gedegenereerde heterofielen (zie Figuur 7). In deze zones bevonden zich kolonies van één à twee micrometer grote coccobacillaire bacteriën met daarbij een uitgesproken infiltratie van heterofielen, macrofagen en in mindere mate lymfocyten en plasmacellen (zie Figuur 8). Morfologisch werd de diagnose gesteld van een pyogranulomateuze splenitis.

Figuur 7: Histopathologische opname (100x) van de milt waarop er multifocaal tot coalescerend verlies van de normale weefselarchitectuur zichtbaar is met een accumulatie van granulair eosinofiel materiaal. (Bron: Afdeling pathologie, Ugent, 2014)

Figuur 8: Histopathologische opname (400x) van de milt waarbij er macrofagen en gedegenereerde heterofielen zichtbaar zijn met infiltratie van cocvormige bacteriën. (Bron: Afdeling pathologie, Ugent, 2014)

8

2.

CASUS 3: LISTERIA MONOCYTOGENES 2.1. ANAMNESE

Op 10 december 2013 werd een gestorven volwassen kanarie aangeboden voor autopsie in de kliniek voor vogels en bijzondere dieren van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. In het verleden waren er tientallen vogels gestorven in een tijdspanne van twee jaar. De laatste twee weken waren er opnieuw vijf kanaries gestorven. De eigenaar had, een dag voordat hij de faculteit consulteerde, alle vogels (in totaal 40 stuks) geïnspecteerd en ze vertoonden allemaal dezelfde ziekteverschijnselen. De huid ‘barstte open’, op één of meerdere plaatsen, voornamelijk op de rug of onder de vleugels. Voordat de kanaries stierven, gingen ze dik zitten met opgezette pluimen (zie Figuur 1). Ongeveer een jaar geleden werd een dierenarts geconsulteerd en werd er Fungizone (amfotericine B, p.o.) en Baytril® (enrofloxacine p.o. via het drinkwater, off-label) voorgeschreven. De kanaries zaten in een volière, overdag konden ze buiten en ’s nachts verbleven ze binnen. De volière werd twee keer per jaar grondig schoon gemaakt en ontsmet. Op de bodem van de volière lag schelpenzand. Afgelopen zomer was de kweek gunstig.

2.2. AUTOPSIEBEVINDINGEN De voor autopsie aangeboden kanarie was mager en woog 18 gram. De huid liet op sommige plaatsen los bij manipulatie. De ogen, oren, neus, sinus, mond, slokdarm en spier- en kliermaag waren volledig normaal. De enige afwijkingen die werden gevonden in het gastro-intestinaalstelsel waren kleine, gele nodules (granulomateuze letsels) ter hoogte van de duodenumwand en eenzelfde letsels ter hoogte van de einddarm. Het rectum was ook gedilateerd en bevatte een geïmpacteerde inhoud. De lever was vergroot, gezwollen en bleek en er bevonden zich enkele granulomateuze letsels in het parenchym. De milt was sterk vergroot en bevatte multipele, diffuus verspreide granulomen in het parenchym. De pancreas was normaal. In de longen waren kleine stuwingshaarden aanwezig. De luchtzakken waren vertroebeld en verdikt. De nieren en bijnieren vertoonden postmortaal verval. De ureter en de gonaden waren normaal. Het hart en de hersenen waren niet afwijkend. De borstspieren waren geatrofieerd. Het skelet en de gewrichten waren normaal. Er was ook een fibrineuze peritonitis aanwezig.

2.3. AANVULLEND ONDERZOEK 2.3.1. Cytologisch en natief onderzoek Er werden verschillende organen voor het cytologische onderzoek aangewend, namelijk de long, lever, milt, nier en kliermaag. Van deze organen werden afdrukjes gemaakt, vervolgens gekleurd met een Haemacolorkleuring en ten slotte microscopisch onderzocht. In de long en lever werd een gemengd ontstekingsinfiltraat waargenomen van macrofagen en lymfocyten. Bovendien was er een massale aanwezigheid van kleine coccobacil-achtige kiemen in het afdrukje van de lever. In de milt en de nier was er veel celverval aanwezig, maar ook hier werd een massale infiltratie van kleine 9

coccobacillen waargenomen. De kliermaag was negatief voor Macrorhabdus ornithogaster. Ook werd microscopisch een natief mestonderzoek uitgevoerd. Dit staal was negatief voor parasieten. Concluderend kan er worden gesteld dat er sprake was van een granulomateuze ontstekingsreactie, suggestief voor een bacterieel proces. 2.3.2. Bacteriologisch onderzoek Voor het bacteriologisch onderzoek werden er twee stalen, de milt en de lever, doorgestuurd naar de afdeling bacteriologie en mycologie van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Ook in dit geval werd er gebruik gemaakt van vier verschillende media voor de bacteriële culturen: de bloedagar, Slanetz, BGA en MacConkey agar. Enkel op de bloedplaat waren er bacteriële kolonies zichtbaar met ook de aanwezigheid van hemolyse. Van de bacteriën geïsoleerd uit de gekweekte kolonies is er een Gramkleuring uitgevoerd. Er werden Gram-positieve staafjes waargenomen, wat zou kunnen overeenstemmen met Listeria spp. De kolonies werden vervolgens overgeënt op een ALOA-plaat (Agar Listeria Ottaviani & Agosti). Het ALOA medium kan worden aangewend voor de selectie en differentiatie van Listeria spp. (Vlaemynck et al., 2000). Op deze ALOA-plaat waren er één tot twee millimeter grote, groene kolonies zichtbaar die indicatief, maar niet specifiek, waren voor Listeria spp. Daarnaast werd er een biochemische test uitgevoerd, namelijk de Motility Indol and Ornithine (MIO) test. Deze test gebeurt in tweevoud. Er werd een steekenting gedaan in het MIO medium en dit werd vervolgens geïncubeerd bij 25°C en 37°C in afwezigheid van CO 2. Een positieve MIO-test is herkenbaar aan een diffuse groei van de kiemen naar perifeer ten opzichte van de inoculatieplaats (steekenting). Macroscopisch kan de afstand van deze groei vanaf de oorspronkelijke steekenting worden beoordeeld door de vergelijking met de groei van andere bacteriën. Wat betreft Listeria spp., is de afstand bij 25°C incubatie aanzienlijk groter dan bij 37°C incubatie. Als laatste kan er een CAMP-test (Christie, Atkins, Munch-Peterson) worden uitgevoerd op een bloedagar (zie Figuur 9) (Markey et al., 2013). De hemolyse, als gevolg van de hemolysineproductie door Listeria spp., wordt hierbij als identificatiefactor gebruikt. De hemolyse is echter vaak zeer subtiel waardoor het niet waar te nemen is op de bloedagar. In de CAMP-test wordt de hemolyse gestimuleerd door de aanwezigheid van andere micro-organismen die extracellulaire enzymen produceren (McKellar, 1994) Deze test wordt toegepast om L. monocytogenes van L. ivanovii te differentiëren. Op de bloedagar wordt een -hemolytische Staphylococcus aureus geënt met daar loodrecht op de vermoedelijke L. monocytogenes. Indien het L. monocytogenes betreft, zal de CAMPtest positief zijn. Dit wilt zeggen dat er een versterkte hemolyse zichtbaar is (opklaring). Voor L. ivanovii is de CAMP-test met S. aureus negatief. De CAMP-test in aanwezigheid van Rhodococcus equi zal een versterkte hemolyse tonen voor L. ivanovii (positief) en geen reactie bij L. monocytogenes (negatief) (Markey et al., 2013). Zowel de bacteriën geïsoleerd uit de lever als die uit de milt, werden geïdentificeerd als Listeria monocytogenes.

10

Figuur 9: A. CAMP-test met S. aureus (horizontaal) waarbij er versterkte hemolyse zichtbaar is in de nabijheid van de -hemolytische S. aureus door L. monocytogenes (links) en niet bij L. ivanovii (rechts). B. CAMP-test met Rhodococcus equi (horizontaal) waarbij er versterkte hemolyse zichtbaar is in de nabijheid van R. equi door L. ivanovii (rechts) maar niet door L. monocytogenes (links). (Bron: Markey et al., 2013)

Ook werd er een antibiogram aangemaakt. Hieruit bleek dat de kiem resistent was voor tal van antibiotica:

cloxacilline-nafcilline,

ceftiofur-cefquinome,

lincomycine,

clindamycine,

amikacine,

nitrofuranen en sulfonamiden. Voor de volgende antibiotica bleek de geïsoleerde Listeria monocytogenes wel nog gevoelig: ampicilline-amoxycilline, neomycine, kanamycine, framycine, paromomycine, gentamycine, doxycycline en trimethoprim. 2.3.3. Histologisch onderzoek Voor histologisch onderzoek werden er coupes gemaakt van het miltweefsel. Bij microscopisch onderzoek van de histologische coupes waren er enkele grote haarden met massale opstapeling van vervallen heterofiele granulocyten waar te nemen. Deze haarden waren niet omkapseld (zie Figuur 10 en 11). Ook werd een Ziehl-Neelsen kleuring uitgevoerd. Er konden geen mycobacteriën aangetoond worden. Het morfologische beeld kwam overeen met dat van miltabcessen.

Figuur 10: Histopathologische opname (50x) van de milt, waarbij er een niet-omkapseld miltabces zichtbaar is. (Bron: Afdeling pathologie, Ugent, 2013)

Figuur 11: Histopathologische opname (400x) van de milt waarin vele gedegenereerde heterofielen zichtbaar zijn. (Bron: Afdeling pathologie, Ugent, 2013)

11

3. LITERATUURSTUDIE: DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN GRANULOMATEUZE SPLENITIS BIJ DE KANARIE 3.1. YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS 3.1.1.

Etiologisch agens

De aandoening veroorzaakt door de kiem Yersinia pseudotuberculosis wordt ook rodentiose of pseudotuberculose genoemd. In de volksmond wordt “dikke leverziekte” als synoniem gebruikt (Martel en Pasmans, 2013). Op dit moment zijn er 15 serotypes van Y. pseudotuberculosis beschreven op basis van de immunoreactiviteit van de O-antigenen (Cork et al., 1999; Mecsas en Chafel, 2004). Voornamelijk de serotypes O:1 en O:2 worden frequent geassocieerd met ziekte uitbraken in vogels (Cork et al., 1999). In Europa is serotype O:1 in 70 tot 80% van de gevallen verantwoordelijk voor de infectie (Haesebrouck et al., 1995). Y. pseudotuberculosis is een Gram-negatieve coccobacil met een diameter van 0.5 tot 0.8 µm en een lengte van 1 tot 3 µm. Het genus Yersinia, behorend tot de familie Enterobacteriaceae, bestaat uit 14 species waarvan er drie pathogeen zijn: Y. pestis, Y. pseudotuberculosis en Y. enterocolitica (Niskanen, 2010). Y. intermedia, Y. frederiksenii en Y. kristensenii worden frequent geïsoleerd bij vogels, maar hun mate van pathogeniciteit is nog onduidelijk (Gerlach, 1994). Alle Yersinia species zijn oxidase-negatief, catalase-positief, facultatief anaeroob en vormen geen sporen (Mecsas en Chafel, 2004; Niskanen, 2010; Najdenski en Speck, 2012). 3.1.2.

Epidemiologie

Y. pseudotuberculosis is wereldwijd verspreid en komt bij verschillende diersoorten voor, zowel bij gedomesticeerde als wilde dieren (Mair, 1973; Haesebrouck et al., 1995). Wilde vogels en rodentia zijn het voornaamste reservoir van deze kiem (Mair, 1973; Makino et al., 1994; Mecsas en Chafel, 2004; Niskanen, 2010). Muizen en ratten zijn resistent voor de ziekte en spelen daarom een belangrijke epidemiologische rol in de verspreiding van het agens (Mair, 1973). Via het gastrointestinaalstelsel van dragers kan de kiem worden getransporteerd (Cork et al., 1999). Ten gevolge van voedercontaminatie door feces van wilde vogels en rodentia (fecale-orale route) worden nieuwe dieren besmet (Fukushima en Gomyoda, 1991; Makino et al., 1994; Haesebrouck et al., 1995; Najdenski en Speck, 2012). De ziekte wordt bijgevolg frequenter vastgesteld bij kanaries die worden gehuisvest in open volières (Martel en Pasmans, 2013). Uitbraken van pseudotuberculose treden seizoensgebonden op (voornamelijk in de winter en lente) en Yersinia spp. infecties zijn bijgevolg geassocieerd met koud weer (Cork et al., 1999; Dorrestein, 2009b). Ook andere factoren predisponeren voor het ontwikkelen van klinische symptomen, zoals het reeds aanwezig zijn van andere ziekten, veranderingen in management en een inadequaat dieet (Cork et al., 1999). De oorzaak van de verschillen in ziektegevoeligheid tussen wilde vogels is tot op heden niet volledig opgehelderd, maar factoren zoals stress, migratie en koud weer spelen hierin zonder meer een rol (Niskanen, 2010).

12

3.1.3.

Pathogenese

Na orale opname is Y. pseudotuberculosis in staat om te binden met de intestinale mucosa en vervolgens het intestinale epitheel te passeren (Bölin et al., 1982; Najdenski en Speck, 2012). Verschillende virulentiefactoren worden tot expressie gebracht door een specifiek chromosoom alsook een plasmide van Y. pseudotuberculosis. Dit specifiek plasmide van 48 MDa is aanwezig in alle pathogene Yersinia spp. en is calcium afhankelijk bij 37°C, vertoont pigmentatie op een Congo rood agar en autoagglutinatie bij 37°C (Gemski et al., 1980; Cork et al., 1999; Niskanen, 2010). Bij zoogdieren bestaat er een goed gekarakteriseerde virulentiefactor, namelijk het adhesie- en invasie proteïne Invasine. Dit proteïne bindt met 1 integrines die tot expressie worden gebracht op het oppervlak van alle zoogdiercellen. De sterke binding triggert niet-fagocytotische cellen tot internalisatie van Yersinia spp. (Macsas en Chafel, 2004). Op deze manier adheseren en invaderen deze kiemen de intestinale epitheelcellen en de M-cellen van de Peyerse platen. Hierdoor is Y. pseudotuberculosis in staat om te overleven en te vermeerderen in lymfoïd weefsel (Cork et al., 1999; Niskanen 2010; Najdenski en Speck, 2012). Als de kiem eenmaal de Peyerse platen heeft bereikt, kan het verder spreiden naar de mesenteriale lymfeknopen en vanuit daar naar de lever, milt en longen (Najdenski en Speck, 2012). 3.1.4.

Kliniek

De kanarie is zeer gevoelig voor infecties met Y. pseudotuberculosis. De incubatieperiode duurt gemiddeld tien dagen waarbij na ongeveer een week de herstelfase intreedt bij niet-fatale gevallen. De fecale uitscheiding van de kiem gebeurt vanaf het moment van infectie tot het moment van sterven of volledig herstel (Stovell, 1963). De symptomen kunnen variëren van een acute septicemie met uitgesproken gegeneraliseerde symptomen tot een subklinische infectie gelokaliseerd in het gastro-intestinaalstelsel (Haesebrouck et al., 1995; Najdenski en Speck, 2012). Bij volièrevogels ziet men vooral apathie, dyspnee, onverzorgd verenkleed, verminderde voeder- en wateropname en eventueel diarree. Bij een acuut verloop kan sterfte in de toom massaal zijn (Dorrestein, 2009a; Powers, 2011; Martel en Pasmans, 2013). Meestal treedt er bij kanaries dan sterfte op binnen drie tot vier dagen (Haesebrouck et al., 1995). In chronische gevallen is er een vrij typisch beeld waarbij de kanaries constant bij de voederbakken zitten, maar geen voeder meer opnemen (Martel en Pasmans, 2013). Een toename van het aantal klinisch aangetaste kanaries in de winter kan worden verklaard door het feit dat er in de koude seizoenen een verhoogde gevoeligheid voor Y. pseudotuberculosis bestaat. Echter, dit kan niet verklaren waarom binnen een groep van in één volière gehuisveste kanaries, sommige dieren uitgesproken klinische symptomen vertonen terwijl andere soortgenoten gezond blijven bij eenzelfde blootstelling. Dit wijst op het feit dat de gevoeligheid voor pseudotuberculose voornamelijk gebaseerd is op het immuunsysteem en de algemene gezondheidstatus van de individuele vogels (Cork et al., 1999).

13

3.1.5.

Diagnose

Een vermoedelijke diagnose wordt gesteld op basis van het uitvoeren van een autopsie op een klinisch aangetaste kanarie. In die acute vorm bestaan de autopsiebevindingen meestal uit splenomegalie, hepatomegalie en enteritis. In het subacute tot chronische stadium ontwikkelen zich granulomateuze nodules op de lever (granulomateuze hepatitis), milt (granulomateuze splenitis), nieren en de longen (zie Figuur 12) (Joseph, 2003; Dorrestein, 2009b; Martel en Pasmans, 2013). Een catarrhale pneumonie kan in enkele gevallen ook voorkomen (Dorrestein, 2009b; Powers, 2011). Daarnaast kunnen er in het gastrointestinaalstelsel necrosehaardjes op de rudimentaire caeca worden teruggevonden en in enkele gevallen zijn er ulcera aanwezig in de proventriculus, ventriculus en het duodenum (Gerlach, 1994; Martel en Pasmans, 2013). Op

histopathologie

thromboflebitis

zijn

frequent

coagulatienecrose

waargenomen

en

histologische

veranderingen bij een infectie met Yersinia spp. In acute en chronische

gevallen

necrotische

zones

infiltreren en

kunnen

ontstekingscellen bijgevolg

de

granulomen

Figuur 12: A. Granulomateuze hepatitis; B. Granulomateuze splenitis ten gevolge van een pseudotuberculose infectie bij een kanarie. (Bron: Dorrestein, 2009b)

induceren (Gerlach, 1994). De definitieve diagnose wordt gesteld door het uitvoeren van een bacteriologisch onderzoek. Voor de isolatie van de kiem wordt er gebruik gemaakt van mest of weefselletsels (Gerlach, 1994; Najdenski en Speck 2012; Martel en Pasmans, 2013). De kiem kan tot twee weken post-infectie via fecale culturen worden gediagnosticeerd (Najdenski en Speck, 2012). Bij acute infecties is de isolatie van Y. pseudotuberculosis uit necropsiemateriaal efficiënter dan de isolatie uit feces (Cork et al. 1999). Er zijn verschillende cultuurmethoden om Y. pseudotuberculosis te isoleren. Het is een uitdaging om de kiem te isoleren uit stalen met lage kiemaantallen (Niskanen, 2010). Om de isolatie van Yersinia spp. te vergemakkelijken is het aangewezen om de gecontamineerde stalen gedurende twee weken in een gekoelde omgeving te plaatsen, omwille van het feit dat Y. pseudotuberculosis een psychrotrofe bacterie is en bijgevolg in staat is om te vermenigvuldigen bij lage temperaturen (Gerlach, 1994). Om Y. pseudotuberculosis te differentiëren van andere species binnen het genus Yersinia zijn er verschillende biochemische testen beschikbaar, waaronder de urease-activiteit. Yersinia spp. zijn urease-positief, met uitzondering van Y. pestis. Om vervolgens Y. pseudotuberculosis te differentiëren van het andere pathogene species (Y. enterocolitica) kan er gekeken worden naar de fermentatie van

14

verschillende suikers. In tegenstelling tot Y. enterocolitica, vertoont Y. pseudotuberculosis geen fermentatie van sucrose en sorbitol (Niskanen, 2010). Voor een snellere en meer betrouwbare identificatie van Y. pseudotuberculosis kan er ook gebruik worden gemaakt van DNA-afhankelijke methoden, zoals Polymerase Chain Reaction (PCR) (Niskanen, 2010; Najdenski en Speck, 2012). PCR is gebaseerd op het feit dat er een amplificatie gebeurt van een chromosomaal gecodeerde genregio, in het bijzonder inv (invasine) en ail (attachment and invasion locus). Door een species-specifieke regio van ail in het chromosoom als target te gebruiken, laat PCR toe om een onderscheid te maken tussen Y. pseudotuberculosis en de pathogene Y. enterocolitica isolaten (Niskanen, 2010). Voor de differentiatie tussen de verschillende serotypes van Y. pseudotuberculosis, kan er een serum agglutinatie test worden uitgevoerd (Cork et al., 1999; Najdenski en Speck, 2012). 3.1.6.

Behandeling, preventie en controle

Voor de behandeling van rodentiose wordt er gebruik gemaakt van antimicrobiële middelen. Het eerste keuze antibioticum is enrofloxacine (Haesebrouck et al., 1995; Martel en Pasmans, 2013). Als tweede keuze middel kan doxycycline worden aangewend (Najdenski en Speck, 2012; Martel en Pasmans, 2013). Daarnaast is het aangewezen om zacht voedsel ter beschikking te stellen (Dorrestein, 2009a). Uitgesproken aangetaste kanaries zijn meestal te zwak om goed te reageren op de therapie, maar door de behandeling van de volledige toom wordt een verdere uitbraak voorkomen (Macwhirter, 1994). Naast de antimicrobiële therapie is het noodzakelijk om hygiënische maatregelen te treffen om de infectiedruk te verlagen. Het is eveneens van belang om aan knaagdierbestrijding te doen en het contact met wilde vogels en knaagdieren tot een minimum te beperken (bijvoorbeeld een afgesloten dak op de volière) (Haesebrouck et al., 1995; Najdenski en Speck, 2012; Martel en Pasmans, 2013). 3.1.7.

Prognose

Chronisch geïnfecteerde dieren met uitgesproken granulomateuze letsels in de lever en de milt hebben weinig kans op beterschap. Aangezien de prognose van deze aandoening over het algemeen ongunstig is, is het van belang om uitgesproken klinisch zieke dieren te euthanaseren en de andere kanaries adequaat te behandelen (Martel en Pasmans, 2013). 3.1.8.

Zoönotisch belang

In theorie is er een mogelijkheid dat de mens wordt geïnfecteerd door gezelschapsvogels. Bij humane infecties met Y. pseudotuberculosis kunnen er verscheidene ziektesymptomen ontstaan, waaronder deze veroorzaakt door een gastro-enteritis en door septicemie (Makino et al., 1994). Echter, de transmissie tussen een gezelschapsvogel en de mens is tot op heden niet beschreven in de literatuur (Boseret et al., 2013). Ook in Niskanen et al. (2003) wordt vermeld dat het uiterst onwaarschijnlijk is dat vogels een directe bron zijn voor Y. pseudotuberculosis infecties bij de mens.

15

3.2. LISTERIA MONOCYTOGENES 3.2.1.

Etiologisch agens

Het genus Listeria bevat vijf species waarvan er twee pathogeen zijn, L. monocytogenes en L. ivanovii. L. monocytogenes is binnen het genus Listeria het voornaamste species. De kiem is een facultatief anaeroob, Gram-positief staafje dat intracellulair in gastheercellen kan vermenigvuldigen. L. monocytogenes is catalase-positief en oxidase-negatief (Pagotto et al., 2006; Akanbi et al., 2008; Ferroglio, 2012). Op een bloedagar ontstaan opklaringen ten gevolge van de productie van het hemolysine (Farber en Peterkin, 1991). Ook bezit dit micro-organisme verscheidene flagellen die voor de karakteristieke beweging zorgen. De flagellen komen enkel tot expressie binnen een nauwe temperatuurgrens van 20 en 25°C. Bij een temperatuur boven de 37°C is er een reductie in het aantal flagellen (Farber en Peterkin, 1991; Pagotto et al., 2006). De kolonies van Listeria spp. vertonen een typische blauwgroene schijn bij oblique doorvallend licht, beter bekend als het “Henry illumination” fenomeen (Farber en Peterkin, 1991; Allerberger, 2003; Pagotto et al., 2006). Listeria spp. zijn commensale bacteriën en worden ook bij klinisch gezonde dieren aangetroffen. Er bestaan meer dan 13 serotypes van L. monocytogenes, waarvan de serotypes 1/2a, 1/2b en 4b het meest gerelateerd zijn aan infecties bij dieren (Farber en Peterkin, 1991; Akanbi et al., 2008). 3.2.2.

Epidemiologie

Listeria monocytogenes

komt ubiquitair voor en bevindt zich voornamelijk

in organisch

bodemmateriaal, zoals gecomposteerd plantaardig materiaal waarin deze kiem als saprofyt kan leven (Weis en Seeliger, 1975; Akanbi et al., 2008; Ferroglio, 2012; Milillo et al., 2012). Ook in water en feces kan deze kiem zich goed handhaven en is bovendien in staat om zich hierin te vermenigvuldigen bij een pH range van 5 tot 9 en bij temperaturen van 4 tot 45°C (Ferroglio, 2012). L. monocytogenes is een facultatief pathogeen in vertebrate en invertebrate dieren en wordt bijgevolg gezien als een onderdeel van de normale intestinale flora (Weis en Seeliger, 1975; Ferroglio, 2012). Indien de kiem via de orale of intestinale mucosa het lichaam binnendringt, ontstaan er klinische symptomen (Ferroglio, 2012). Het voornaamste gevogelte dat als gastheer kan fungeren, zijn kippen, ganzen en kanaries (Akanbi et al., 2008). Uitbraken van listeriose zijn meestal het gevolg van een sterk gecontamineerde omgeving of door opname van gecontamineerd voeder (Ferroglio, 2012). 3.2.3.

Pathogenese

Vele pathogene kiemen (waaronder L. monocytogenes) zijn in staat om weefsels van de gastheer te invaderen door hun eigen endocytose te induceren met een daaropvolgend transport doorheen de intacte barrières. Dit fenomeen, voornamelijk beschreven bij zoogdieren, wordt ook wel parasietgeïnduceerde endocytose genoemd (Farber en Peterkin, 1991; Ramaswamy et al., 2007). Na orale opname van L. monocytogenes passeert deze vervolgens de intestinale mucosa en dit leidt tot een bacteriemie (Ferroglio, 2012). Na cellulaire opname van de bacterie door M-cellen en crypte-cellen van de intestinale mucosa ontsnappen ze uit de phagosoom en vermenigvuldigen ze zich in het intracytosol waarna ze naastgelegen cellen gaan infecteren via cel-cel spreiding (Harris, 2002; Hof, 2003; Ramaswamy et al., 2007; Ferroglio, 2012). In dit proces maakt de bacterie gebruik van het

16

actine van de gastheercel voor de assemblage van een actinestaart om doorheen de gastheermembraan te penetreren (Harris, 2002). Wanneer Listeria spp. de geïnfecteerde cellen verlaat, wordt deze gefagocyteerd door macrofagen en neutrofielen. Echter, de bacterie is in staat om intracellulair te overleven door middel van het listerolysine dat een cholesterol-gebonden cytolysine is en ervoor zorgt dat de kiem kan ontsnappen uit phagolytische vesikels (Taege, 1999; Harris, 2002; Ferroglio, 2012). In de phagocyten zal de kiem via de mesenteriale lymfeknopen zich verder lymfatisch verspreiden naar de milt en de lever (Farber en Peterkin, 1991; Vázquez-Boland et al., 2001). 3.2.4.

Kliniek

Uitbraken van listeriose zijn eerder sporadisch en de mortaliteit kan variëren van enkele sterftegevallen tot 40% van de totale toom. Jonge vogels zijn gevoeliger voor infecties met L. monocytogenes. Volwassen vogels sterven meestal per acuut, terwijl jonge vogels wegkwijnen voordat ze sterven (Gray en Killinger, 1966; Wesley, 2007). Naast de acute vorm kan de ziekte ook een chronische vorm aannemen waarbij er sprake is van vermageren, anorexie, diarree en eventueel rhinitis (Martel en Pasmans, 2013). Listeriose uit zich voornamelijk als een septicemie waarbij er verschillende organen worden aangetast, voornamelijk de lever, milt en eventueel de hersenen (Gray en Killinger, 1966). Listeriale meningo-encefalitis is zeldzaam bij vogels (Hoelzer et al., 2012). Frequent optredende neurologische symptomen zijn torticollis, tremoren, stupor, parese en paralyse (Macwhirter, 1994). Het meest prominente letsel is een myocardiale degeneratie, pericarditis en pericardiale effusie (Seastone, 1935; Gray en Killinger, 1966; Wesley, 2007). Focale hepatische necrose is echter ook al frequent beschreven zonder bijkomstige afwijkingen van het hart. Vogels zijn over het algemeen resistent voor deze ziekte, maar kanaries zijn daarentegen zeer gevoelig voor Listeria spp. infecties (Gray en Killinger, 1966; Adzitey et al., 2012; Hoelzer et al., 2012). Klinische listeriose in vogels komt meestal secundair voor aan een infectie met andere pathogenen, zoals bacteriën, virussen of parasieten of secundair aan een neoplastisch proces (Hoelzer et al., 2012). 3.2.5.

Diagnose

De autopsiebevindingen zijn niet pathognomonisch voor de diagnose van L. monocytogenes. In septicemische infectiegevallen zijn er miliaire necrose foci zichtbaar in de lever, milt, longen, nieren en in het lymfoïd weefsel (Ferroglio, 2012). Eveneens zijn hepatomegalie en splenomegalie mogelijke autopsiebevindingen bij de kanarie (Martel en Pasmans, 2013). In Akanbi et al. (2008) wordt vermeld dat de letsels het meest uitgesproken zijn in de portale gebieden van de lever. Dit wijst erop dat de kiem via de portale circulatie de lever bereikt. In de hersenen zijn er niet altijd letsels waar te nemen ondanks de mogelijke aanwezigheid van zenuwsymptomen (Coles, 2007). Bij bloedonderzoek kan er een monocytose worden opgemerkt (Macwhirter, 1994). Voor de definitieve diagnose wordt er een cultuur gemaakt waarbij de kiem wordt geïsoleerd uit de viscerale organen van een klinisch aangetast dier (Ferroglio 2012; Martel en Pasmans, 2013). Hierbij wordt er een vloeibaar voedingsmedium toegevoegd en geïncubeerd bij 4°C voor minimaal één week. Selectieve voedingsbodems hebben een hogere sensitiviteit en specificiteit dan direct niet-selectief platen (Ferroglio, 2012). Door middel van oblique invallend licht kunnen kolonies van 18 tot 24 uur al

17

worden herkend door een typische blauwgroene schijn, zelfs in sterk contamineerde culturen (Gray en Killinger, 1966). Nadat de typische kolonies zijn bevestigd door middel van microscopie (Gram-positieve bacillen) en deze positief zijn getest voor catalase en negatief voor oxidase, kan men verder onderscheid maken tussen de verschillende Listeria spp. door middel van biochemische testen, in het bijzonder de nitraatreductie en fermentatie van verschillende suikers (Allerberger, 2003; Beumer en Hazeleger, 2003). Zowel L. monocytogenes (pathogeen) als L. innocua (niet pathogeen) zullen positief reageren met rhamnose en mannoside, en negatief met xylose en mannitol. Deze twee species kunnen wel worden gedifferentieerd van het pathogene L. ivanovii, die enkel positief reageert met xylose (Allerberger, 2003). Om verder onderscheid te maken tussen de twee frequentst geïsoleerde species (L. monocytogenes en L. innocua) kan de hemolyse-activiteit worden bekeken. Het eerst vernoemde species zal hemolyse vertonen op een bloedplaat. Daarentegen zal bij L. innucua geen opklaring worden waargenomen (dus geen hemolyse) (Allerberger, 2003; Beumer en Hazeleger, 2003). PCR en Multilocus Sequence Analysis (MLSA) kunnen worden toegepast voor het karakteriseren van isolaten, inclusief moleculaire serotypering (Beumer en Hazeleger, 2003; Ferroglio, 2012). Serologische testen kunnen worden uitgevoerd om antistoffen tegen L. monocytogenes op te sporen, bijvoorbeeld door middel van agglutinatietesten. De specificiteit en sensitiviteit van deze serologische testen zijn ontoereikend vanwege het feit dat er kruisimmuniteit (voor het antigeen) bestaat tussen L. monocytogenes en andere Gram-positieve bacteriën, zoals Staphylococcus spp. en Enterococcus spp. Bijgevolg is serologie geen aangewezen diagnostische methode (Allerberger, 2003; Ferroglio, 2012). 3.2.6.

Behandeling, preventie en controle

Aangezien uitbraken van listeriose vaak geassocieerd worden met een hoge mortaliteit is het van belang om adequaat in te grijpen met effectieve antimicrobiële middelen. Meestal wordt er gebruik gemaakt van een combinatie van ampicilline en gentamycine toegediend via het drinkwater. De meeste -lactam antibiotica zijn aangewezen, echter cefalosporines zijn niet werkzaam tegen L. monocytogenes. Penicillines hebben een bacteriostatische werking, maar door de combinatie met aminoglycosiden ontstaat er een synergistisch bacteriocied effect (Moellering et al., 1972; PorosGluchowska en Markiewicz, 2003; Pagotto et al., 2006; Martel en Pasmans, 2013). Ondanks het feit dat ampicilline als eerste keuze antibioticum wordt aanzien, is er beschreven dat er een verhoogde resistentie van L. monocytogenes tegen ampicilline bestaat, waarschijnlijk ten gevolge van transposon mutagenese (Poros-Gluchowska et al., 2003). Wat betreft Listeria spp. is tetracycline het antibioticum waartegen tegenwoordig de meeste resistentie wordt teruggevonden. Het ontstaansmechanisme van deze resistentie is het gevolg van twee types van mobiele en genetische elementen, een zelf-overdraagbaar plasmide en geconjugeerde transposons (Charpentier en Courvalin, 1999; Poros-Gluchowska en Markiewicz, 18

2003; Bertsch et al., 2014). Over het algemeen kan de huidige antibioticumresistentie binnen de Listeria spp. als relatief laag worden beschouwd en is er weinig resistentietoename in het afgelopen decennium opgetreden (Walsh et al., 2001; Bertsch et al., 2014). Ook andere antibiotica, zoals erythromycine, fluoroquinolones en vancomycine kunnen worden aangewend ter behandeling van listeriose (Pagotto et al., 2006). Naast de antimicrobiële therapie is het van belang dat er ook hygiënische maatregelen worden getroffen (Martel en Pasmans, 2013). 3.2.7.

Prognose

De prognose is voornamelijk afhankelijk van het klinisch stadium waarin de kanarie zich bevindt. Indien er sprake is van zenuwsymptomen (van het centraal zenuwstelsel) is therapie meestal ineffectief (Macwhirter, 1994). 3.2.8.

Zoönotisch belang

Listeriose is een belangrijke zoönose. Rauw of gecontamineerd voedsel is de voornaamste bron van infectie voor de mens en bijgevolg kan listeriose worden bestempeld als een voedsel-geassocieerde pathogeen (Vázquez-Boland et al., 2001; Ramaswamy et al., 2007; Hellström et al., 2008). L. monocytogenes komt frequent voor in het gastro-intestinaalstelsel van vogels en zij spelen daarmee een grote rol in de verspreiding van het pathogeen. De voornaamste serotypes geïsoleerd uit vogels komen overeen met de serotypes die worden teruggevonden in de voedselketen en bij humane listeriose-infecties. Het is bijgevolg van groot belang dat wilde vogels worden geweerd uit voedselproducerende milieus om contaminatie te voorkomen (Hellström et al., 2008). Men dient alle stadia van de voedselproductieketen te controleren en HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points) consequent na te leven (Farber en Peterkin, 1991; Pagotto et al., 2006). Naast vrijlevende vogels spelen gedomesticeerde vogels ook een rol in ziekte overdracht naar de mens. Vector-geassocieerde ziekten zijn een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. Aviaire ectoparasieten spelen een beduidende rol in de overdracht van ziekten. Het is beschreven dat de rode vogelmijt, Dermanyssus gallinae, in staat is om L. monocytogenes over te dragen op de mens (Boseret et al., 2013).

19

BESPREKING Voor het identificeren van het etiologisch agens bij een granulomateuze splenitis bij de kanarie is het van belang om stapsgewijs de verschillende diagnostische technieken uit te voeren. Bacteriologisch onderzoek is vereist om te kunnen differentiëren tussen Yersinia pseudotuberculosis en Listeria monocytogenes en om bijgevolg tot een definitieve diagnose te kunnen komen. Het symptoombeeld, alsook de autopsiebevindingen, komen in grote mate overeen. In beide gevallen is er sprake van atypische symptomen, zoals apathie, anorexie, vermageren, diarree en sterfte. Ook op autopsie zijn in beide gevallen spleno- en hepatomegalie frequent waargenomen bevindingen met in het chronische stadium de aanwezigheid van granulomateuze letsels. Het cytologisch onderzoek is vaak een volgende stap, maar ook hierin worden frequent dezelfde vaststellingen gedaan: een gemengd ontstekingbeeld met de aanwezigheid van macrofagen en heterofielen en een uitgesproken infiltratie van staafvormige bacteriën. Histopathologisch onderzoek geeft eveneens dikwijls geen uitsluitsel. Frequent waargenomen bevindingen zijn multifocaal tot coalescerende necrosehaarden met infiltratie van ontstekingscellen, met name macrofagen en heterofiele granulocyten. Bijgevolg ontstaan granulomateuze letsels. Bacteriologisch onderzoek is dus van doorslaggevend belang voor het stellen van de definitieve diagnose. Zowel op basis van de verschillende cultuurmethoden (type agarplaten) en de bijbehorende biochemische testen kan uiteindelijk duidelijkheid worden verkregen over de identiteit van de kiem (genus) en ook het type species. In de literatuur worden verscheidene cultuurmethoden beschreven die mogelijk zijn voor het isoleren van deze twee bacteriën. Er is veel variatie in de incubatietijd en de omstandigheden tijdens de incubatieperiode (temperatuur en aan- of afwezigheid van CO2). Voor deze casusbesprekingen zijn de cultuurmethoden uniform uitgevoerd volgens de standaardprocedures van de afdeling bacteriologie en mycologie van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Hierdoor zijn de verschillende culturen beter met elkaar te vergelijken en te interpreteren. In een aantal gevallen van granulomateuze splenitis bij kanaries met een isolatie van Enterobacteriaceae (gevallen verdacht van rodentiose) kon het isolaat fenotypisch en biochemisch niet verder geïdentificeerd worden als Y. pseudotuberculosis (cf. gegevens inleiding). Dit deed zich ook voor in casus 2 die de bacteriologische diagnose van traag-groeiende Enterobacteriaceae kreeg. Het dient nog verder onderzocht of het in zulke gevallen gaat om Y. pseudotuberculosis stammen die biochemisch afwijken van het gekende patroon, dan wel om een andere Yersinia species of een andere kiem behorende tot de Enterobacteriaceae. In deze gevallen zou genetische typering meer uitsluitsel kunnen geven. Sequenering van het 16S ribosomaal RNA door middel van de PCR S16 techniek kan hierin hulp bieden (Clarridge, 2004). Van één van de vroegere, niet verder geïdentificeerde Enterobacteriaceae isolaten werd dit reeds uitgevoerd via 16S sequenering met als identificatieresultaat toch Y. pseudotuberculosis. Genetische typering van biochemisch afwijkende 20

isolaten moet in de toekomst in zulke gevallen van verdenking van rodentiose meer duidelijkheid brengen. Er zijn weinig literatuurgegevens over de pathogenese van Yersinia spp. en Listeria spp. wat betreft de wijze van infectie en de virulentiefactoren bij de kanarie of vogels in het algemeen. Bijgevolg was het in deze casusbespreking noodzakelijk om gebruik te maken van literatuur met betrekking tot de pathogenese bij zoogdieren. Wat betreft de behandeling is het van groot belang dat er in elk klinisch geval een antibiogram wordt aangelegd voordat de behandeling wordt ingesteld. Dit is aangewezen omwille van het feit dat er sprake

is

van

een

aanzienlijke

resistentie

tegen

tal

van

antibiotica

en

om

verdere

resistentieontwikkeling te minimaliseren. Deze resistentieproblematiek wordt bevestigd door de drie beschreven casussen waarbij er reeds resistentie is vermeld tegen tal van antibiotica. Aangaande de zoönose-problematiek met betrekking tot kanarievogels is er weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar. Dit is te verklaren door het feit dat er zelden tot nooit een geval is beschreven waarbij er een humane besmetting optrad door een geïnfecteerde kanarie. Het is een feit dat vogels een prominente rol spelen in de epidemiologie van zowel Yersinia spp. als bij Listeria spp. Kanaries zijn echter in mindere mate hierbij betrokken. Bijgevolg kan er worden gesteld dat geïnfecteerde kanaries een verwaarloosbaar aandeel leveren in de contaminatie van de voedselketen en het risico op zoönosen. Andere bacteriële etiologische agentia die bij vogels frequent worden geassocieerd met granulomateuze letsels, zijn Salmonella spp. (waaronder S. typhimurium) en Mycobacterium spp. (voornamelijk Mycobacterium avium intracellulare complex of M. genavense). Deze micro-organismen kunnen bij vogels (waaronder passeriformen, andere dan de kanarie) op autopsie een beeld geven dat in grote lijnen overeenkomt met de bevindingen teruggevonden in kanaries met rodentiose of listeriose. Echter, bij de kanarie zelf zijn de typische granulomateuze letsels ter hoogte van de viscera zeer vaak afwezig in gevallen van tuberculose of salmonellose. Dit is te verklaren door het feit dat kanaries zeer gevoelig zijn aan aviaire tuberculose en doordat de infectie zeer acuut verloopt (Pasmans en Martel, 2013). Meestal is er enkel een spleno- en hepatomegalie en een verdikking van de darmwand terug te vinden (Sandmeier, 2012). Bij Salmonella spp. infecties vindt men dezelfde autopsiebevindingen terug als bij aviaire tuberculose, eventueel aangevuld met osteomyelitis en cutane granulomen (Macwhirter, 1994; Pasmans en Martel, 2013).

21

REFERENTIELIJST Adzitey F., Huda N., Ali G.R.R. (2012). Prevalence and antibiotic resistance of Campylobacter, Salmonella, and L. monocytogenes in ducks: a review. Foodborne Pathogens and Disease 9 (6), 498505. Akanbi O.B., Breithaupt A., Polster U., Alter T., Quandt A., Bracke A., Teifke J.P. (2008). Systemic listeriosis in caged canaries (Serinus canarius). Avian Pathology 37 (3), 329-332. Allerberger F. (2003). Listeria: growth, phenotypic differentiation and molecular microbiology. FEMS Immunology and Medical Microbiology 35 (3), 183-189. Bertsch D., Muelli M., Weller M., Uruty A., Lacroix C., Meile L. (2014). Antimicrobial susceptibility and antibiotic resistance gene transfer analysis of foodborne, clinical, and environmental Listeria spp. isolates including Listeria monocytogenes. Microbiology Open 3 (1), 118-127. Beumer R.R., Hazeleger W.C. (2003). Listeria monocytogenes: diagnostic problems. FEMS Immunology and Medical Microbiology 35, 191-197. Bölin I., Norlander L., Wolf-Watz H. (1982). Temperature-inducible outer membrane protein of Yersinia pseudotuberculosis and Yersinia enterocolitica is associated with the virulence plasmid. Infection and Immunity 37 (2), 506-512. Boseret G., Losson B., Mainil J.G., Thiry E., Saegerman C. (2013). Zoonoses in pet birds: review and perspectives. Veterinary Research 44 (36), 1-17. Brenner D.J., Steigerwalt A.G., Falcao D.P., Weaver R.E., Fanning G.R. (1976). Characterization of Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis by deoxyribonucleic acid hybridization and biochemical reactions. International Journal of Systematic Bacteriology 26 (2), 180-194. Charpentier E., Courvalin P. (1999). Antibiotic resistance in Listeria spp. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 43 (9), 2103-2108. Clarridge J.E. (2004). Impact of 16S rRNA gene sequence analysis for identification of bacteria on clinical microbiology and infectious diseases. Clinical Microbiology Reviews 17 (4), 840-862. Coles B.H. (2007). Essentials of avian medicine and surgery. 3th edition. Blackwell Publishing, Oxford, p. 266-278. Cork S.C., Collins-Emerson J.M., Alley M.R., Fenwick S.G. (1999). Visceral lesions caused by Yersinia pseudotuberculosis, serotype II, in different species of bird. Avian Pathology 28, 393-399. Dorrestein G.M. (2009a). Bacterial and parasitic diseases of Passerines. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 12 (3), 433-451. Dorrestein G.M. (2009b). Passerines. In: Tully T.N., Dorrestein G.M., Jones A.K., Cooper J.E. (Editors) Handbook of avian medicine, 2nd edition, Saunders Elsevier, Edinburgh, p. 169-208. Farber J.M., Peterkin P.I. (1991). Listeria monocytogenes, a food-borne pathogen. Microbiological Reviews 55 (3), 476-511. Ferroglio E. (2012). Listeria infections. In: Gavier-Widén D., Meredith A., Duff J.P. (Editors) Infectious diseases of wild mammels and birds in Europe, Blackwell Publishing, Oxford, p. 413-416. Fukushima H., Gomyoda M. (1991). Intestinal carriage of Yersinia pseudotuberculosis by wild birds and mammels in Japan. Applied and Environmental Microbiology 57 (4), 1152-1155. Gemski P., Lazere J.R., Casey T., Wohlhieter J.A. (1980). Presence of a virulence-associated plasmid in Yersinia pseudotuberculosis. Infection and Immunity 28 (3), 1044-1047. Gerlach H. (1994). Bacteria. In: Ritchie B.W., Harrison G.J., Harrison L.R. (Editors) Avian medicine: principles and application, Wingers Publishing, Lake Worth, p. 949-983. 22

Gray M.L., Killinger A.H. (1966). Listeria monocytogenes and Listeric infections. Bacteriological Reviews 30 (2), 309-382. Haesebrouck F., Vanrobaeys M., de Herdt P., Ducatelle R. (1995). Effect of antimicrobial treatment on the course of an experimental Yersinia pseudotuberculosis infection in canaries. Avian Pathology 24, 273-283. Harris L.J. (2002). Listeria monocytogenes. In: Cliver D.O., Riemann H.P. (Editors) Foodborne diseases, 2nd edition, Elsevier Science, Londen, p. 137-150. Hellström S., Kiviniemi K., Autio T., Korkeala H. (2008). Listeria monocytogenes is common in wild birds in Helsinki region and genotypes are frequently similar with those found along the food chain. Journal of Applied Microbiology 104, 883-888. Hoelzer K., Pouillot R., Dennis S. (2012). Animal models of listeriosis: a comparative review of the current state of the art and lessons learned. Veterinary Research 43, 1-27. Hof H. (2003). History and epidemiology of listeriosis. FEMS Immunology and Medical Microbiology 35, 199-202. Joseph V. (2003). Infectious and parasitic diseases of captive passerines. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine 12 (1), 21-28. Macwhirter P. (1994). Passeriformes. In: Ritchie B.W., Harrison G.J., Harrison L.R. (Editors) Avian medicine: principles and application, Wingers Publishing, Lake Worth, p. 1172-1199. Mair N.S. (1973). Yersiniosis in wildlife and its public health implications. Journal of Wildlife Diseases 9, 64-71. Makino S., Okada Y., Maruyama T., Kaneko S., Sasakawa C. (1994). PCR-based random amplified polymorphic DNA fingerprinting of Yersinia pseudotuberculosis and its practical applications. Journal of Clinical Microbiology 32, 65-69. Markey B., Leonard F., Archambault M., Cullinane A., Maguire D. (2013). Clinical veterinary microbiology, 2nd edition, Mosby Elsevier, Londen, p. 182-183. Martel A., Pasmans F. (2013). Hoofdstuk 4: zangvogels. In: Pasmans F. (Editor) Diergeneeskundig memorandum, bijzondere gezelschapsdieren, Leonard strategische communicatie, Oosterhout, p. 118-128. McKellar R.C. (1994). Use of the CAMP-test for identification of Listeria monocytogenes. Applied and Environmental Microbiology 60 (12), 4219-4225. Mecsas J., Chafel R. (2004). Yersinia. In: Gyles C.L., Prescott J.F., Songer J.G., Thoen C.O. (Editors) Pathogenesis of bacterial infections in animals, 3th edition, Blackwell Publishing, Ames, p. 295-307. Milillo S.R., Stout J.C., Hanning I.B., Clement A., Fortes E.D., den Bakker H.C., Wiedmann M., Ricke S.C. (2012). Listeria monocytogenes and hemolytic Listeria innocua in poultry. Poultry Science 91, 2158-2163. Moellering R.C., Medoff G., Leech I., Wennersten C., Kunz L.J. (1972). Antibiotic synergism against Listeria monocytogenes. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1 (1), 30-34. Najdenski H., Speck S. (2012). Yersinia infections. In: Gavier-Widén D., Meredith A., Duff J.P. (Editors) Infectious diseases of wild mammels and birds in Europe, Blackwell Publishing, Oxford, p. 293-302. Niskanen T. (2010). Diagnostics and epidemiology of Yersinia pseudotuberculosis. Academic dissertation, Faculty of Veterinary Medicine, Helsinki, p. 13-22.

23

Niskanen T., Waldenström J., Frederiksson-Ahomaa M., Olsen B., Korkeala H. (2003). VirF-positive Yersinia pseudotuberculosis and Yersinia enterocolitica found in migratory birds in Sweden. Applied and Environmental Microbiology 69 (8), 4670-4675. Pagotto F., Corneau N., Farber J. (2006). Listeria monocytogenes infections. In: Riemann H.P., Cliver D.O. (Editors) Foodborne infections and intoxications, 3th edition, Elsevier, Amsterdam, p. 313-340. Poros-Gluchowska J., Markiewicz Z. (2003). Antimicrobial resistance of Listeria monocytogenes. Acta Microbiologica Polonica 52 (2), 113-129. Poros-Gluchowska J., Kloszewka M., Markiewicz Z. (2003). Ampicillin resistance in Listeria monocytogenes acquired as a result of transposon mutagenesis. Acta Microbiologica Polonica 52, 131-142. Powers L.V. (2011). Veterinary care of passerines (songsbirds). Proceedings of the association of avian veterinarians, 32nd annual conference and expo, Seattle, p.135-148. Rae M.A. (2006). Diagnostic value of necropsy. In: Harrison G.J., Lightfoot T. (Editors) Clinical avian medicine, Spix Publishing, Palm Beach, p. 661-678. Ramaswamy V., Cresence V.M., Rejitha J.S., Lekshmi M.U., Dharsana K.S., Prasad S.P., Vijila H.M. (2007). Listeria - review of epidemiology and pathogenesis. Journal of Microbiology, Immunology and Infection 40, 4-13. Sandmeier P. (2012) Chapter 39: management of canaries, finches and mynahs. In: Samour J. (Editor) Exotic Animal Medicine, review and tests, Elsevier Health Saunders, China, p. 879-914. Seastone C.V. (1935). Pathogenic organisms of the genus Listerella. The Journal of Experimental Medicine 62, 203-212. Stovell P.L. (1963). Epizootiological factors in three outbreaks of pseudotuberculosis in British Columbia canaries. MSc thesis University of British Columbia, Vancouver, p. 1-165. Taege A.J. (1999). Listeriosis: recognizing it, treating it, preventing it. Cleveland Clinic Journal of Medicine 66 (6), 375-380. Vázquez-Boland J.A., Kuhn M., Berche P., Chakraborty T., Dominquez-Bernal G., Goebel W., González-Zorn B., Wehland J., Kreft J. (2001). Listeria pathogenesis and molecular virulence determinants. Clinical Microbiology Reviews 14 (3), 584-640. Vlaemynck G., Lafarge V., Scotter S. (2000). Improvement of the detection of Listeria monocytogenes by the application of ALOA, a diagnostic, chromogenic isolation medium. Journal of Applied Microbiology 88, 430-441. Walsh D., Duffy G., Sheridan J.J., Blair I.S., McDowell D.A. (2001). Antibiotic resistance among Listeria, including Listeria monocytogenes, in retail foods. Journal of Applied Microbiology 90, 517522. Weis J., Seeliger H.P.R. (1975). Incidence of Listeria monocytogenes in nature. Applied Microbiology 30 (1), 29-32. Wesley I.V. (2007). Listeriosis in animals. In: Ryser E.T., Marth E.H. (Editors) Listeria, listeriosis and food safety, 3th edition, CRC Press, Florida, p. 55-84.

24

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

PARAPARESE EN PARAPLEGIE BIJ HET KONIJN (ORYCTOLAGUS CUNICULUS) door

Bouvy CLAUSHUIS

Promotor: Drs. Ilse Moeremans Copromotor: Prof. dr. Katleen Hermans

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

PARAPARESE EN PARAPLEGIE BIJ HET KONIJN (ORYCTOLAGUS CUNICULUS) door

Bouvy CLAUSHUIS

Promotor: Drs. Ilse Moeremans Copromotor: Prof. dr. Katleen Hermans

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef

VOORWOORD In de eerste plaats wil ik mijn promotor, drs. I. Moeremans, hartelijk danken voor haar adviezen en de op- en aanmerkingen tijdens het maken van deze casus. Daarnaast wil ik mijn copromotor, prof. dr. K. Hermans bedanken voor de evaluatie bij het afronden van dit werk. Ook dr. A. Van Caelenberg wil ik graag bedanken voor het beschikbaar stellen van de radiografische opnamen van mijn patiënt. Daarnaast gaat mijn dank uit naar L. van Brantegem voor de uitleg omtrent de histologische preparaten en de mogelijkheid om foto’s te kunnen maken. Tot slot wil ik mijn familie en mijn vriend bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .......................................................................................................................................... 1 INLEIDING .................................................................................................................................................... 2 LITERATUURSTUDIE: PARAPARESE EN PARALYSE BIJ HET KONIJN ................................................. 3 1. Definitie ................................................................................................................................................ 3 2. Etiologie ............................................................................................................................................... 3 2.1. Infectieus en inflammatoir ......................................................................................................... 4 2.1.1. Bacterieel .................................................................................................................. 4 2.1.2. Viraal ......................................................................................................................... 6 2.1.3. Parasitair ................................................................................................................... 6 2.2. Traumatisch .............................................................................................................................. 8 2.3. Degeneratief ............................................................................................................................ 10 2.3.1. Spondylose, kyphose, lordose en scoliose ............................................................. 10 2.3.2. Discus hernia .......................................................................................................... 10 2.4. Toxisch .................................................................................................................................... 11 2.5. Neoplasie ................................................................................................................................ 11 2.6. Nutritioneel .............................................................................................................................. 11 2.7. Idiopathisch ............................................................................................................................. 12 3. Diagnostische opwerking ................................................................................................................... 12 3.1. Visuele inspectie ..................................................................................................................... 12 3.2. Palpatie ................................................................................................................................... 12 3.3. Algemeen klinisch onderzoek ................................................................................................. 13 3.4. Neurologisch onderzoek ......................................................................................................... 13 3.4.1. Houdingsreacties ................................................................................................... 14 3.4.2. Spinale reflexen ..................................................................................................... 16 3.4.3. Craniale zenuwen .................................................................................................. 17 3.4.4. Sensitiviteit ............................................................................................................. 18 3.5. Bloedonderzoek ...................................................................................................................... 18 3.6. Serologisch onderzoek .......................................................................................................... 18 3.7. Medische beeldvorming .......................................................................................................... 19 3.8. Cerebrospinaal vocht analyse ................................................................................................ 20 3.9. Postmortaal histopathologisch en autopsieonderzoek .......................................................... 21 CASUSBESPREKING ................................................................................................................................ 22 1. Signalement ....................................................................................................................................... 22 2. Voorgeschiedenis ............................................................................................................................... 22 3. Anamnese .......................................................................................................................................... 22 4. Klinisch onderzoek ............................................................................................................................. 23 4.1. Inspectie en palpatie ............................................................................................................... 23 4.2. Algemeen klinisch onderzoek ................................................................................................. 23 4.3. Neurologisch onderzoek ......................................................................................................... 23 5. Medische beeldvorming ..................................................................................................................... 23 6. Diagnose ............................................................................................................................................ 23 7. Therapie ............................................................................................................................................. 24 8. Postmortaal onderzoek ...................................................................................................................... 24 8.1. Autopsiebevindingen ............................................................................................................... 24 8.2. Natief en cytologisch onderzoek ............................................................................................. 25 8.3. Histologisch onderzoek ........................................................................................................... 25 BESPREKING ............................................................................................................................................. 26 REFERENTIELIJST .................................................................................................................................... 28 BIJLAGE I: RADIOGRAFISCHE OPNAMEN .............................................................................................. 31

SAMENVATTING Deze klinische casus handelt over een konijn (Oryctolagus cuniculus) met acute paraplegie en bijkomstig een urineblaas paralyse. Door middel van het neurologisch onderzoek werd het letsel gesitueerd in de lumbosacraal regio, met name L3-S4-cauda equina. Op radiografische opnamen werd een chronisch letsel ter hoogte van de eerste drie staartwervels waargenomen, maar de etiologie van de paraplegie kon niet worden achterhaald. Op postmortem onderzoek werd een abcedatie van de ruggestrekkers geconstateerd met een doorbraak tot in het sacrum. Het etiologisch agens werd niet bepaald. Er was echter een voorgeschiedenis van een retrobulbair abces waarin de kiem Pasteurella multocida werd geïsoleerd. Paraparese en paralyse zijn frequent voorkomende neurologische bevindingen bij het konijn. Paraparese is het fenomeen waar er sprake is van spierzwakte en dus verminderde willekeurige spierbeweging van beide achterpoten. In het geval van paralyse of paraplegie is er geen willekeurige spierbeweging van beide achterpoten meer mogelijk en wordt er ook van verlamming gesproken. Bij het konijn zijn er vele verschillende etiologieën bekend, waarbij de voornaamste oorzaken infectieus of traumatisch van aard zijn. Verantwoordelijke bacteriële agentia die frequent worden geïsoleerd zijn Pasteurella multocida en Staphylococcus spp. Ook verschillende virale agentia kunnen paraparese of –plegie veroorzaken, met name het rabiës virus en het herpes simplex virus. De voornaamste parasitaire infecties zijn Encephalitozoon cuniculi, Toxoplasma gondii en de zeldzame cerebrospinale nematodiasis. Naast infectieuze processen kunnen wervelkolompathologieën van traumatische oorsprong alsook degeneratieve processen aan de basis liggen van ruggenmergcompressie. Andere minder frequent voorkomende oorzaken van paraparese en paraplegie zijn van toxische, neoplastische, nutritionele of idiopathische oorsprong. Voor de diagnostische opwerking van een konijn met paraparese en paraplegie is een systematische aanpak van groot belang. In eerste instantie dient door middel van visuele inspectie de voortbeweging en mentale status van het konijn te worden beoordeeld. Vervolgens vindt de palpatie van de beenderen, gewrichten en spieren plaats. Een grondig algemeen klinisch onderzoek is cruciaal. Daarna wordt een neurologisch onderzoek uitgevoerd voor het stellen van de zogenaamde “neuroanatomische diagnose”. Achtereenvolgens worden zowel de houdingsreacties, de spinale reflexen als de sensitiviteit geëvalueerd. Voor het nader bepalen van de onderliggende etiologie en ter reductie van het aantal differentiële diagnoses worden andere diagnostische methoden aangewend, zoals een algemeen bloedonderzoek, serologisch onderzoek, medische beeldvorming en de analyse van het cerebrospinaal vocht. Sleutelwoorden: Diagnostiek – Konijn – Neuroanatomische diagnose – Paralyse – Paraparese

1

INLEIDING Neurologische syndromen komen dikwijls bij het konijn voor en worden tegenwoordig steeds frequenter gediagnosticeerd vanwege de langere overlevingsduur van het konijn (Fisher en Carpenter, 2012). Vele konijneigenaren zijn vandaag de dag bereid om meer medische hulp te bekostigen omwille van de toegenomen toewijding voor hun huisdier. Bijgevolg zijn er meer mogelijkheden voor uitgebreide diagnostiek en om een onderliggende etiologie van het neurologisch probleem te achterhalen. Diergeneeskundige hulp voor het konijn komt sterk overeen met deze voor andere gezelschapsdieren, maar door de fysiologie en het natuurlijk gedrag van het konijn dient ze op een speciale manier te worden gemanipuleerd (ondersteunen van de achterhand) en dient het neurologisch onderzoek anders te worden geïnterpreteerd (Paul-Murphy, 2007; Vernau et al., 2007). Het konijn verschilt van de klassieke gezelschapsdieren in het feit dat het een prooidier is, waardoor pijn vaak niet wordt geuit en reflexen onderdrukt worden (“freeze-respons”). Het beoordelen van neurologische testen bij een konijn is dus niet altijd evident (Varga, 2014). In het eerste deel van deze masterproef wordt er uitgebreid ingegaan op de verschillende etiologieën die aanleiding kunnen geven tot paraparese en paralyse bij het konijn. Eén van de voornaamste oorzaken van paralyse en paraparese bij het konijn kan worden toegeschreven aan pasteurellose. Op het moment van spenen vertonen 25% van de konijnen nasale infecties met P. multocida, waarbij de prevalentie toeneemt met de leeftijd (Deeb et al., 1990). Voornamelijk in industrieel gehouden konijnenkolonies is deze kiem problematisch, aangezien geïnfecteerde dieren een bron van infectie vormen voor de overige dieren, voornamelijk in combinatie met stress en negatieve milieufactoren (Harcourt-Brown, 2002c). Daarnaast is E. cuniculi een belangrijke parasitaire oorzaak van neurologische klachten bij het konijn. De prevalentie van deze parasitaire infectie vertoont de afgelopen jaren een stijgende tendens bij konijnen (Künzel et al., 2008). De seroprevalentie van E. cuniculi bij klinisch gezonde konijnen wordt als 52% in het Verenigd Koninkrijk gerapporteerd en in Duitsland is dat 18% (Keeble en Saw, 2006; Hein et al., 2014). In tegenstelling tot gezelschapskonijnen worden in wilde konijnenkolonies seroprevalenties bepaald die variëren tussen 0 en 4% (Latney et al., 2014). Dit bevestigt het feit dat E. cuniculi weinig wordt teruggevonden bij wilde konijnen. De problematiek omtrent E. cuniculi beperkt zich voornamelijk tot de gezelschapskonijnen waarbij er in slecht 50% van de gevallen klinische manifestaties optreden met eventueel neurologische klachten (Harcourt-Brown, 2002c). Het blijft echter een potentieel gevaarlijke zoönose, in het bijzonder voor immunosuppressieve mensen (Harcourt-Brown, 2004). Toxoplasmose is een andere parasitaire aandoening die neurologische symptomen kan veroorzaken bij het konijn, maar dit wordt zelden gezien. In een studie van Sroka et al. (2007) is een seroprevalentie van 7.4% vastgesteld voor toxoplasmose bij het konijn, in tegenstelling tot 50% bij katten en 42% bij honden. Ook virale agentia kunnen paraparese en paralyse bij het konijn veroorzaken, in het bijzonder rabiës en het herpes simplex virus. Vervolgens worden achtereenvolgens de traumatische, degeneratieve, toxische, neoplastische, nutritionele en idiopathische oorzaken besproken van deze aandoening. Als laatste wordt er verder ingegaan op de diagnostische opwerking van neurologische problemen bij het konijn, met de nadruk op het neurologisch onderzoek en het stellen van de neuroanatomische diagnose. 2

LITERATUURSTUDIE: PARAPARESE EN PARALYSE BIJ HET KONIJN 1. DEFINITIE Klinische neurologie is gebaseerd op de kennis omtrent de neuroanatomie, neurofysiologie en het herkennen van klinische symptomen die het gevolg zijn van een dysfunctie van bepaalde gebieden in het centraal zenuwstelsel. Paraparese is het fenomeen waar er sprake is van spierzwakte en dus verminderde willekeurige spierbeweging. In het geval van paralyse of paraplegie is er geen willekeurige spierbeweging meer mogelijk (Vernau et al., 2007). Veranderingen in de willekeurige beweging zijn het gevolg van de verstoring in de motorische descenderende banen (primaire motorische dysfunctie), die vanuit de motorische cortex, via de hersenstam en het ruggenmerg als perifere zenuwen eindigen ter hoogte van neuromusculaire junctie op de spieren (Lorenz et al., 2011). Naargelang de aantasting van één of meerdere ledematen kunnen de volgende begrippen worden aangewend: monoparese/-plegie bij aantasting van één poot, paraparese/-plegie bij aantasting van beide achterpoten, tetraparese/-plegie bij aantasting van alle vier de poten of hemiparese/-plegie bij aantasting van de unilaterale voor- en achterpoot (Vernau et al., 2007). Bij rodentia en lagomorpha is het niet altijd evident om neurologische problemen te onderscheiden van musculoskeletale problemen (Meredith en Richardson, 2015). 2. ETIOLOGIE De oorzaak van neurologische syndromen kunnen zeer uiteenlopend zijn. Mogelijke etiologieën zijn: traumatisch, inflammatoir, infectieus, neoplatisch, nutritioneel, metabool, toxisch, degeneratief, idiopathisch, iatrogeen en congenitaal. Neurologische syndromen worden geassocieerd met multisystemische aandoeningen of primaire pathologieën van het centraal zenuwstelsel en kunnen species specifiek zijn of meerdere diersoorten aantasten (Varga, 2014; Mancinelli, 2015). Er zijn veel etiologieën die paraparese en paralyse bij het konijn kunnen verklaren. In een retrospectieve studie van 118 konijnen met neurologische symptomen vertoonden 31 dieren parese (Gruber et al., 2009). De verschillende etiologieën en de bijbehorende prevalentie bij het konijn staan vermeld in Tabel 1 en worden in de volgende hoofdstukken gedetailleerd besproken. Tabel 1. Prevalentie van parese per etiologie (Naar: Gruber et al., 2009).

Etiologie

Prevalentie

Inflammatoir

15

Idiopathisch

6

Toxisch/Metabool

5

Neoplasie

1

Trauma

2

Vasculair

1

Degeneratief

1

Totaal

31 3

2.1. INFECTIEUS EN INFLAMMATOIR 2.1.1. Bacterieel In het geval van primaire bacteriële suppuratieve encefalomyelitis bij het konijn zijn de voornaamste kiemen die als causale agentia worden geïsoleerd Pasteurella multocida en Staphylococcus spp. (Fisher en Carpenter, 2012). Eén van de meest significante bacteriële infecties bij het konijn wordt veroorzaakt door de Gramnegatieve kiem P. multocida (Jaglic et al., 2006). De frequentst geïsoleerde serotypes zijn 12:A, 3:A en 3:D (Harcourt-Brown, 2002c). P. multocida maakt als commensaal deel uit van de nasale flora van het konijn en de prevalentie van pasteurellose neemt toe met de leeftijd (Deeb et al., 1990; HarcourtBrown, 2002c). Klinische symptomen ontstaan meestal ten gevolge van chronische stress of secundair aan andere ziekten, waarbij de kiem ongecontroleerd vermenigvuldigt (Harcourt-Brown, 2002c; Meredith en Crossley, 2002). P. multocida infecties worden voornamelijk geassocieerd met bovenste luchtweg infecties, waarbij de klinische klachten zich uiten als neusvloei, niezen, conjunctivitis, dacrocystitis en bronchopneumonie. Ook inflammatie van andere organen is een frequente bevinding: orchitis, epidydimitis, mastitis en pyometra (Deeb et al., 1990; Meredith en Crossley, 2002). Via hematogene weg of via andere intredepoorten (zoals de neusholte) dringen de kiemen het centraal zenuwstelsel binnen. Bijgevolg ontstaan neurologische symptomen zoals head tilt en torticollis. Ook paralyse is een mogelijke bevinding, te verklaren door de aanwezigheid van cerebrale en/of spinale abcessen (Figuur 1) (Meredith en Crossley, 2002).

Figuur 1: A. Cross-sectioneel CT beeld van een twee jaar oud konijn waarop er discospondylitis ter hoogte van L3-L4 zichtbaar is, geassocieerd met een abcesformatie en uitgesproken extradurale ruggenmergcompressie. B. Postmortem autopsiebevinding van hetzelfde konijn: uitgesproken extradurale ruggenmergcompressie ten gevolge van een groot abces ter hoogte van L3-L4 (Bron: Mancinelli, 2015).

Voor de behandeling van Pasteurella spp. wordt een antibioticum gekozen op basis van een antibiogram. Langdurig behandelen met enrofloxacine (5-10 mg/kg p.o. BID) en chloramfenicol (50 mg/kg p.o. BID) is succesvol gebleken in het genezen van chronische pasteurellose (Paul-Murphy, 2007; Vennen en Mitchell, 2009). Ook penicilline G kan aangewezen zijn. Subcutane abcessen dienen chirurgisch te worden behandeld. Het volledige kapsel en de abcesinhoud worden verwijderd en vervolgens wordt er grondig gespoeld en gedraineerd (Chen en Quesenberry, 2006).

4

Gezonde konijnen kunnen, net als voor P. multocida, drager zijn van S. aureus in de neusholte. S. aureus is een Gram-positieve cocvormige bacterie met een diameter van één micrometer en vertoont een trosvormig groeipatroon (Freeman-Cook en Freeman-Cook, 2006). S. aureus tast verschillende organen aan en veroorzaakt abcessen met in het eindstadium mogelijks een fatale septicemie (Harcourt-Brown, 2002c). In een onderzoek met 40 konijnen werd onder experimentele omstandigheden Staphylococcus aureus geïnjecteerd ter hoogte van de posterior thoracolumbale epidurale ruimte. Uit de resultaten van dit onderzoek werd vastgesteld dat de veroorzaakte neurologische dysfunctie (paraparese en paralyse), die in 75% van de gevallen optrad, het gevolg was van de mechanische compressie van de epidurale abcessen en niet ten gevolge van ischemie door vasculitis of thrombose. De spinale bloedstroom, met name in de dorsale en anterior spinale arteriën en epidurale venen (Figuur 2), werd in de vroege tot middellange compressiefase niet significant verminderd en de optredende neurologische uitval kan hieraan dus niet worden gewijd. Pas in de late mechanische compressiefase zal de spinale bloedstroom reduceren tot een kritiek punt waarbij irreversibele schade ontstaat. Bloedstroomreductie als mogelijke oorzaak van neurologische uitval kan dus worden uitgesloten. Concluderend kan worden gesteld dat eerder mechanische compressie dan ischemie de oorzaak is van neurologische uitvalverschijnselen in het geval van spinale epidurale abcessen bij het konijn (Feldenzer et al., 1987). In de humane geneeskunde is S. aureus de meest frequent geïsoleerde kiem uit epidurale abcessen (Stephanides en Gibson, 1984; Darouiche et al., 1992).

Figuur 2: A. Transversaal beeld van het humane ruggenmerg met de relatieve lokalisatie van de ascenderende en decenderende bloedvaten. 1: anterior centrale spinale arterie. 2: posterior spinale arterie. 3: perifeer bloedvatennetwerk (tussen de pia mater en de arachnoidea). B. Overzicht van het ruggenmerg met de richting van de bloedstroom in de anterior spinale arteriën bij de mens. Bij het konijn is het aantal anterior radiculaire arteriën groter: elk ruggenmergsegment heeft een eigen radiculaire arterie. Ook verschillen de anterior radiculaire arteriën van positie in vergelijking met de mens en hebben een smallere diameter. De radiculaire arteriën zijn de belangrijkste bron van bloedvoorziening voor de anterior spinale arteriën (Bron: Chakravorty, 1969).

5

2.1.2. Viraal Neurologische symptomen bij dieren geïnfecteerd met rabiës zijn te wijten aan het neurotrope en neuropathogene rabiës en rabiës gerelateerde virussen behorende tot het genus Lyssavirus van de familie Rhabdoviridae (Weiland et al., 1992). Rabiës is een zeldzame aandoening in het gedomesticeerde konijn (Fisher en Carpenter, 2012; Meredith en Richardson, 2015). Het dient te worden opgenomen in de differentiaal diagnose indien neurologische klachten aanwezig zijn en er mogelijks contact is geweest met wilde carnivoren. De infectie treedt op ten gevolge van een bijtwonde waarbij er geïnfecteerd speeksel wordt overgedragen. Het konijn is erg gevoelig voor rabiës infecties en meestal ontwikkelt zich de paralytische vorm (Goodpasture, 1925; Lackay et al., 2008). Het virus zal van de inoculatieplaats via retrograad axonaal transport het centraal zenuwstelsel binnendringen (Goodpasture, 1925; Mazarakis et al., 2001). De paralyse treedt meestal initieel op ter hoogte van de voorpoten en met name aan de zijde van inoculatie (Goodpasture, 1925). Geïnfecteerde konijnen ontwikkelen initieel aspecifieke symptomen als anorexie, lethargie en koorts. Dit evolueert naar mankheid op één of meerdere poten met een uiteindelijke progressie naar een variabele graad van paralyse of parese, occasioneel in combinatie met koptremor (Fisher en Carpenter, 2012; Meredith en Richardson, 2015). Aangezien er geen rabiësvaccin geregistreerd is voor het konijn zijn preventieve maatregelen, zoals het vermijden van contact met wilde dieren, van groot belang (Lackay et al., 2008). Herpes simplex virus (HSV) encefalitis is zeldzaam bij konijnen. Spontane infectie wordt geassocieerd met een nauw contact tussen het konijn en de mens geïnfecteerd met herpes labialis (Fisher en Carpenter, 2012; Meredith en Richardson, 2015). Horizontale transmissie van het herpesvirus bij het konijn is ook beschreven, maar is uiterst zeldzaam (Grest et al., 2002; Meredith en Richardson, 2015). Zowel herpes cuniculi, herpes sylvilagus als herpes simplex 1 en 2 (HSV-1 en -2) zijn beschreven bij het konijn (Grest et al., 2002). Geïnfecteerde konijnen vertonen een acute conjunctivitis gevolgd door centraal zenuwstelsel symptomen, zoals cirkelen, ataxie en opisthotonus ten gevolge van een nonsuppuratieve meningoencefalitis (Fisher en Carpenter, 2012). In een onderzoek van Plummer et al. (1967) werd er bij 12 van de 16 onderzochte konijnen paralyse opgemerkt door experimentele inoculatie van het herpes simplex virus. Afhankelijk van de leeftijd en de geïnoculeerde stam trad er al dan niet paralyse op. Op histopathologisch onderzoek werd een inflammatie van de dorsale ganglia in de lumbale regio vastgesteld met bijkomende aantasting van de posterior en minder frequent de anterior hoornen (Plummer et al., 1967). Herpes simplex virus geeft latente infecties in zowel het perifeer als centraal zenuwstelsel (Knotts et al., 1973). 2.1.3. Parasitair De protozoaire infectie met Toxoplasma gondii is een niet frequente oorzaak van zenuwziekten bij het gedomesticeerde konijn. Toxoplasmose vormt bij het konijn eerder een latente infectie aangezien er meestal sprake is van een subklinisch verloop (Almería et al., 2004; Fischer en Carpenter, 2012). Klinische toxoplasmose wordt doorgaans gerelateerd aan immunosuppressie en neurologische symptomen die worden gezien zijn: ataxie, spiertremoren, paraparese en tetraplegie (Carpenter, 2006; Gruber et al., 2009; Fischer en Carpenter, 2012). De infectie treedt op door de opname van 6

kattenfeces gecontamineerd met oöcysten (Johnson, 2011). Congenitale transmissie bij het konijn is ook beschreven, maar de frequentie van voorkomen is onbekend (Almería et al., 2004). Na opname van de gesporuleerde oöcysten bereiken deze het duodenum, waarin vervolgens de sporozoïeten vrij komen. De sporozoïeten infecteren nabijgelegen cellen en verspreiden via hematogene en lymfogene weg doorheen het gehele lichaam. Bij het opkomen van de immuunrespons wordt T. gondii voornamelijk teruggevonden in weefselscysten waarin ze jaren kunnen persisteren (Harcourt-Brown, 2002c). Na het diagnosticeren van toxoplasmose is een behandeling met trimethoprimsulfamethoxazole en pyrimethamine of doxycycline aangewezen. Deze therapie zal echter de bradyzoïeten in de cysten niet elimineren (Fisher en Carpenter, 2012; Meredith en Richardson, 2015). Uit de studie van Sroka et al. (2007) kan worden geconcludeerd dat konijnen een potentiële bron vormen voor humane Toxoplasma gondii infecties. Toxoplasmose vormt via het konijn dus een potentieel zoönotisch risico, maar enkel via het eten van rauw konijnenvlees en niet via gecontamineerde konijnenfeces (Harcourt-Brown, 2002c; Fischer en Carpenter; 2012). T. gondii veroorzaakt een granulomateuze meningoencefalitis, vergelijkbaar met een infectie van E. cuniculi (Fischer en Carpenter; 2012). Encephalitozoon cuniculi is een obligaat intracellulaire, spore-vormende, protozoaire parasiet behorende tot het phylum Microspora (Harcourt-Brown, 2002c; Keeble, 2006; Valencakova et al., 2008) E. cuniculi komt wijdverspreid onder gedomesticeerde konijnen voor (Harcourt-Brown, 2002c; Valencakova et al., 2008). Infectie van de gastheer gebeurt door orale opname van voedsel gecontamineerd met sporen afkomstig van geïnfecteerde urine (Harcourt-Brown, 2002c). Na orale opname infecteert de parasiet verschillende macrofagen, die via de systemische circulatie de lever, nieren, longen, het hart en het centraal zenuwstelsel bereiken. De gastheercel ruptureert met het vrijkomen van de infectieuze sporen, resulterend in een chronische inflammatie met vorming van granulomen (Keeble, 2006). Geïnfecteerde konijnen scheiden via de urine sporen uit vanaf een maand tot maximaal drie maanden post-infectie. De resistente sporen zijn in staat om tot vier weken in een droog milieu te overleven (Harcourt-Brown, 2002c; Johnson, 2011). De symptomen die optreden zijn musculaire zwakte, polyurie, polydipsie en occasioneel neurologische symptomen (Harcourt-Brown, 2002c). Het klinische beeld van E. cuniculi komt sterk overeen met de neurologische vorm van pasteurellose (Chen en Quesenberry, 2006). De klinische manifestatie kan variëren van uitgesproken, acute neurologische klachten tot latente infecties zonder klinische symptomen. Slechts 50% van de seropositieve dieren vertonen klinische tekenen van encephalitozoönose (Harcourt-Brown, 2002c). De symptomen zijn het gevolg van een perivasculaire infiltratie van lymfocyten en plasmacellen met focale tot multifocale granulomateuze inflammatie in het centraal zenuwstelsel, de nieren en het oog (Harcourt-Brown, 2002c; Künzel en Joachim, 2010; Donnelly, 2011). De neurologische symptomen manifesteren zich ten vroegste 30 dagen post-infectie (Donnelly, 2011). Het cerebrum (cortex en medulla) is het onderdeel van het centraal zenuwstelsel dat het frequentst wordt aangetast, maar inflammatoire letsels kunnen ook ter hoogte van de hersenstam en het ruggenmerg worden teruggevonden. De leptomeningen zijn bijna altijd in dit proces betrokken (Künzel en Joachim, 2010). Uit een studie van Csokai et al. (2009) blijkt dat erge

7

inflammatoire laesies in het centraal zenuwstelsel niet altijd gecorreleerd zijn aan uitgesproken zenuwsymptomen. Behandeling van E. cuniculi is niet evident, aangezien het doden van de protozoa door middel van antiparasitaire middelen geen herstel geeft van de irreversibele, chronische weefselletsels (HarcourtBrown, 2004). De therapie richt zich voornamelijk op het voorkomen van een verdere proliferatie en migratie van de sporen, het onderdrukken van de spore-geïnduceerde inflammatie en het symptomatisch behandelen van de klinische symptomen (Harcourt-Brown, 2004; Latney et al., 2014). Verschillende in vitro studies hebben een gevoeligheid van de sporen aangetoond voor verscheidene antifungale middelen en benzimidazoles (Latney et al., 2014). Het gebruik van albendazole is veilig bij het konijn, maar er is weinig bekend over de efficaciteit. De posologie van albendazole wordt empirisch bepaald. Fenbendazole is effectief gebleken voor het elimineren van sporen uit het centraal zenuwstelsel aan een dosis van 20 mg/kg gedurende vier weken (Harcourt-Brown, 2002c). Het gebruik van systemische anti-inflammatoire producten (0.2 mg/kg dexamethasone) is aangewezen ter reductie van de uitgesproken inflammatie in het centraal zenuwstelsel. Een eenmalige injectie dexamethasone (1-2 mg/kg) kan aangewezen zijn bij konijnen die acute neurologische symptomen ontwikkelen (Harcourt-Brown, 2004). Een zeldzame aandoening is cerebrospinale nematodiasis (cerebrale larva migrans), veroorzaakt door Baylisascaris procyonis (rondworm in wasberen) en Baylisascaris columnaris (rondworm in stinkdieren) (Fisher en Carpenter, 2012; Meredith en Richardson, 2015). Deze infectie wordt voornamelijk beschreven in de Verenigde Staten en in dierentuinen. Door opname van de feces gecontamineerd met rondwormeieren wordt het konijn besmet. Na opname komen de larven vrij en migreren doorheen de darmwand richting het centraal zenuwstelsel. De progressieve destructie van de hersenen leidt tot verscheidene neurologische syndromen zoals tremoren, ataxie, head tilt, cirkelen en paralyse (Carpenter, 2006; Fisher en Carpenter, 2012). 2.2. TRAUMATISCH De meest voorkomende oorzaak van paraparese en posterior paralyse bij het konijn is trauma. Het konijn heeft sterk ontwikkelde achterhandspieren en een relatief delicate wervelkolom, waardoor een verhoogd risico bestaat op spinaal trauma (Vennen en Mitchell, 2009; Johnson, 2011; Whittington en Bennett, 2011; Fisher en Carpenter, 2012). Het skelet maakt slechts 7 tot 8% uit van het totale lichaamsgewicht, in tegenstelling tot de kat waar dit 13% bedraagt (Carpenter, 2006). De lumbosacrale junctie (L6-L7) is gepredisponeerd voor trauma, vanwege het feit dat dit gebied als steunpunt dient voor de wervelkolom (Chen en Quesenberry, 2006; Fisher en Carpenter, 2012). Door inwerking van hevige krachten ontstaat in dit gebied een rotatiekracht met een wervelluxatie of een wervelfractuur tot gevolg (Fisher en Carpenter, 2012). Wervelfracturen komen frequenter voor dan dislocaties (Figuur 4) (Carpenter, 2006).

8

Vaak worden wervelluxaties en wervelfracturen geassocieerd met het onjuist hanteren van het konijn, maar in Fisher en Carpenter (2012) staat vermeld dat dit type trauma ook frequent wordt vastgesteld bij konijnen die plotse bewegingen maken bij een schrikreactie. Vertebraal trauma kan leiden tot een compressie van het ruggenmerg met paraplegie tot gevolg (Johnson, 2011). Het ruggenmerg loopt ter hoogte van S2-S3 convergerend toe tot een ligament parallel lopend aan de posterior spinale zenuwen in de wervelkolom, ook wel de cauda equina genoemd (Figuur 3) (Varga, 2014). In tegenstelling tot andere zoogdieren is de cauda equina van het konijn minder lang en loopt het ruggenmerg caudaal verder door tot in de sacrale regio (Chitty, 2007; Osofsky et al., 2007; Meredith and Richardson, 2015). Bijgevolg zal trauma in deze regio zowel upper motor neuron als lower motor neuron (UMN en LMN) symptomen veroorzaken (Varga, 2014; Meredith and Richardson, 2015). Ook andere neurologische symptomen kunnen worden waargenomen, zoals een paralyse van de urineblaas en anaalsfincter, afwezige panniculusreflex en het verlies van het oppervlakkige en diepe pijngevoel (Johnson, 2011; Fisher en Carpenter, 2012). Andere aandoeningen (P. multocida infecties ter hoogte van het ruggenmerg en larva migrans) kunnen dezelfde klinische symptomen geven als een vertebrale fractuur of

Figuur 3: Het lumbale ruggenmerg en zenuwwortels van het konijn. Opvallend is het meer caudaal uit de wervelkolom treden van de spinale zenuwen ten opzichte van hun oorsprong. Dit leidt tot de ontwikkeling van de cauda equina (Bron: Osofsky et al., 2007).

luxatie, maar meestal kent het ziekteverloop dan eerder een chronisch en progressief verloop (Chen en Quesenberry, 2006). De behandeling van wervelfracturen en -luxaties bestaat enerzijds uit een conservatieve therapie met langdurige hokrust en nutritionele ondersteuning. Anderzijds is een medicinale ondersteuning op zijn plaats, bestaande uit intraveneuze vochttherapie, analgetica, nonsteroidale anti-inflammatoire medicatie (meloxicam 0.5 mg/kg p.o. of carprofen 2.2 mg/kg p.o. om de 12 tot 24 uur), gastrointestinale protectiva (cimetidine 5-10 mg/kg p.o. of parenteraal om de 8 tot 12 uur) en opvolging van de urineproductie. Indien de patiënt zich in laterale decubitus bevindt en het niet zelfstandig kan bewegen, dient het konijn periodiek te worden gedraaid om doorligwonden te vermijden. Chirurgische decompressie en stabilisatie is niet evident bij het konijn, omwille van de relatief delicate wervelkolom (Fisher en Carpenter, 2012; McCullough et al., 2012). De prognose is afhankelijk van de lokalisatie en omvang van het letsel en de klinische symptomen (Fisher en Carpenter, 2012).

9

Figuur 4: Laterale radiografische opname van een vrouwelijk, intact, één jaar oud konijn met acute neurologische uitvalsverschijnselen van beide achterpoten na een trauma. Een dorsale laminaire fractuur van T12 (witte pijl) en een subluxatie van T12-T13 (zwarte pijl) zijn zichtbaar (Bron: Whittington en Bennett, 2011).

2.3. DEGENERATIEF 2.3.1. Spondylose, kyphose, lordose en scoliose Spinale deformatie met bijbehorende neurologische symptomen is een frequente bevinding bij het gedomesticeerde konijn (Meredith en Richardson, 2015). Spondylose verwijst naar een osteoartrotische spinale degeneratie (Fisher en Carpenter, 2012; Yarbrough et al., 2012). Vanwege de degeneratieve veranderen ontstaat een dysfunctie van de wervelkolom (kyphose, scoliose of lordose) wat leidt tot ruggenmergcompressie met radiculopathie of myelopathie tot gevolg (Yarbrough et al., 2012). Tegenwoordig wordt dit frequenter bij het konijn vastgesteld vanwege de toename in gemiddelde overleving. Mogelijke predisponerende factoren zijn onder andere de kleine huisvesting, het gebrek aan beweging en het geslacht (vrouwelijke konijnen zijn gepredisponeerd voor spinale degeneratie vanwege de hoge calciumbehoeften tijdens dracht en lactatie) (Keeble, 2006). Aangetaste konijnen vertonen vaak een abnormale gang, een afwezige hopbeweging of paralyse. De tekenen van musculoskeletale pijn zijn meestal zeer subtiel en de immobiele houding van het konijn wordt vaak door eigenaren toegeschreven aan de hogere leeftijd (Fisher en Carpenter, 2012). 2.3.2. Discus hernia Degeneratieve processen van de discus intervertebralis zijn zeldzaam bij het konijn, maar een discus hernia wordt bij het konijn gerapporteerd secundair aan extreme hyperflexie van de wervelkolom (Meredith en Richardson, 2015). Ten gevolge van de hyperflexie vindt een extrusie plaats van het discus

materiaal

in

de

wervelkolom,

voornamelijk

in

de

lumbale

regio,

wat

leidt

tot

ruggenmergcompressie (Fisher en Carpenter, 2012). Dit kan leiden tot posterior paralyse en urinaire en fecale incontinentie (Meredith en Richardson, 2015).

10

2.4. TOXISCH Een aantal herbiciden veroorzaken musculaire zwakte bij het konijn. Besmetting treedt voornamelijk op via hooi dat gecontamineerd is met planten behandeld met triazines. Spieratonia, zwakte en paraplegie zijn beschreven klinische symptomen (Varga, 2014). 2.5. NEOPLASIE De meest gerapporteerde neoplasie van het centraal zenuwstelsel bij het konijn is lymfoma. Dit is na het uteriene adenocarcinoma de meest gediagnosticeerde tumor bij het konijn (Weisbroth, 1994; Donnely, 2011; Meredith en Richardson, 2015). De neurologische symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie en de omvang van de tumor (Meredith en Richardson, 2015). Lymfoma komt meestal als multicentrische tumor voor, gelokaliseerd in de lever, milt, nieren en de hilaire en mediastinale lymfeknopen en wordt voornamelijk als B-cel lymfoma gefenotypeerd (Reed et al., 2009; Donelley, 2011). Een zeldzame vorm is het extraduraal spinaal lymfoma (Reed et al., 2009). Andere tumoren van het centraal zenuwstelsel die regelmatig worden gediagnosticeerd zijn hypofyse adenoma, teratoma en ependymoma (Fisher en Carpenter, 2012). In het geval van een epidurale tumor met secundair ruggenmergcompressie zijn frequent waargenomen histopathologische bevindingen oedeem en axonale zwelling in de witte stof. Ook is er een stenose of obstructie van de epidurale veneuze plexus met een verminderde veneuze drainage. Zowel de veneuze stase als het vasogeen oedeem spelen een belangrijke rol in de symptomatologie van epidurale ruggenmergcompressie (Ikeda et al., 1980). 2.6. NUTRITIONEEL Hypovitaminose A ontstaat secundair aan een nutritionele deficiëntie wat kan leiden tot cirkelen, convulsies en paralyse (Meredith en Richardson, 2015). Hypovitaminose E leidt tot nutritionele musculaire dystrofie (Figuur 5) met klinische posterior paralyse bij jonge konijnen (Claire et al., 2004; Fisher en Carpenter, 2012). Vitamine E speelt als antioxidant een belangrijke rol in het elimineren van oxidatieve bestanddelen ter hoogte van de celmembraan wat leidt tot een optimale cellulaire functie en toename van de cellulaire overlevingstijd (Tangney en Driskell, 1981; McWilliams, 2001). Musculaire dystrofie wordt

Figuur 5: New Zealand White konijn met musculaire dystrofie ten gevolge van een vitamine E deficiëntie (Bron: Claire et al., 2004).

gekenmerkt door een necrose van skeletspiervezels ten gevolge van een gestegen gehalte lysosomale enzymen die verantwoordelijk zijn voor de verhoogde katabole en autolytische processen (Zalkin et al., 1962; Claire et al., 2004; Fisher en Carpenter, 2012). Symptomen ontstaan bij een opname van maximaal 16 milligram vitamine E per kilogram per dag (McWilliams, 2001). In de commerciële konijnenvoeders zit een gemiddelde van 40 tot 100 milligram vitamine E per kilogram voeder. Indien een gemiddelde van 50 gram voeder per kilogram per dag wordt aangehouden moet er hooi ad libitum en groenten worden bijgevoerd (Meredith en Crossley, 2002). In tegenstelling tot andere dieren kan selenium bij het konijn niet als preventieve 11

behandeling worden ingezet bij musculaire dystrofie. Selenium is net als vitamine E een antioxidant en vormt een onderdeel van het enzym glutathione peroxidase dat de detoxificatie van peroxiden katalyseert. Vanwege het feit dat het konijn een hoog gehalte heeft aan non-selenium glutathione peroxidase enzymen, zal een supplementatie van selenium dus niet als preventie kunnen worden aangewend, maar uitsluitend vitamine E (Harcourt-Brown, 2002b). Hypervitaminose K kan leiden tot spierzwakte en paralyse indien gesupplementeerd aan 8 gram per kilogram konijn per dag (McWilliams, 2001). 2.7. IDIOPATHISCH In de hierboven vermelde studie van Gruber et al. (2009) kon in 6 van de 31 konijnen de etiologie voor het neurologisch symptoom parese niet worden bepaald. Indien de etiologie onbekend blijft, wordt er gesproken van een idiopathische parese of paralyse. 3. DIAGNOSTISCHE OPWERKING 3.1. VISUELE INSPECTIE Er zijn vele externe signalen die visueel kunnen worden opgemerkt en wijzen op een neurologisch probleem (Varga, 2014). Ten eerste is het van groot belang om de mentale status van het konijn te beoordelen. Dit kan gebeuren tijdens het afnemen van de anamnese wanneer het konijn vrij beweegt in de consultatieruimte (Lorenz et al., 2011; Mancinelli, 2015). Het bewustzijn wordt centraal geregeld door het cerebrum en de hersenstam (formatio reticularis). Sensorische input afkomstig van de zintuigen (licht en geluid) dragen bij tot stimulatie van de formatio reticularis dat op zijn beurt via diffusie projecties de cerebrale cortex beïnvloedt en het bewustzijnsniveau onderhoudt (Vernau et al., 2007). Het bewustzijnsniveau kan variëren van alert, sopor, stupor tot comateus (Varga, 2014). Ten tweede dient de voortbeweging en de normale gang van het konijn tijdens de consultatie te worden beoordeeld (Lorenz et al., 2011). De manier waarop het konijn zich voortbeweegt kan indicatief zijn voor een neurologisch probleem. Neurologisch gezonde konijnen zullen zelfs bij trage snelheid een hopbeweging maken. Dit in tegenstelling tot konijnen met milde neurologische klachten, die meestal een stapbeweging maken. Eigenaren zijn vaak onwetend wat betreft de normale locomotie van hun huisdier en zijn zich niet altijd bewust van mogelijke aanwezige problemen bij het voortbewegen (Varga, 2014). Daarnaast moet er ook worden gelet op abnormale houding, afwijkende stand en een verhoogde of verlaagde spiertonus (Vernau et al., 2007). Ook de vachtkwaliteit kan een belangrijke indicatie zijn voor een neurologisch probleem. Aangezien het konijn zich volledig buigt tijdens het verzorgen van zijn vacht, kan een neurologisch probleem of een wervelkolompathologie leiden tot een gebrek aan verzorging met een slechte vachtkwaliteit en een perineale dermatitis tot gevolg (Varga, 2014). 3.2. PALPATIE Door middel van palpatie van de beenderen, gewrichten en spieren kan op een relatief eenvoudige wijze beenderige deformaties, gezwollen gewrichten, abcessen en fracturen worden geconstateerd.

12

Deze structuren van de kop, wervelkolom en poten worden systematisch onderzocht. De spiertonus en –sterkte worden ook geëvalueerd door middel van het uitvoeren van passieve beweging (Mancinelli, 2015). Door beide zijden met elkaar te vergelijken kan asymmetrie worden vastgesteld (Lorenz et al., 2011). 3.3. ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK Het routinematige klinisch onderzoek van het konijn bestaat uit het inspecteren van de mondholte, oren en ogen, het ausculteren van het hart en de longen en het uitvoeren van een abdominale palpatie. Ook de visuele inspectie van de vacht en huid, met name het perineum en de voetzolen, is een onmisbaar onderdeel van het klinisch onderzoek van het konijn (Fisher, 2010). Door middel van een oftalmologisch onderzoek kunnen retinale afwijkingen worden vastgesteld, die frequent gezien worden bij konijnen geïnfecteerd met E. cuniculi. Het is aangewezen de lichaamstemperatuur in het begin van de consultatie te bepalen om een foutief resultaat ten gevolge van stress gerelateerde temperatuurverhoging te voorkomen. De normale lichaamstemperatuur van het konijn ligt tussen de 37.8 en 39.4°C (Vennen en Mitchell, 2009). Vervolgens worden de longen en het hart geausculteerd. Het geluid van een snelle luchtverplaatsing tijdens de ademhaling is niet abnormaal en wordt geassocieerd met de geluiden afkomstig van de bovenste luchtwegen (Paul-Murphy, 2007; Vennen en Mitchell, 2009). Een normale ademhalingsfrequentie ligt tussen de 30 en 60 per minuut (PaulMurphy, 2007). Een normale hartfrequentie varieert tussen de 130 en 325 slagen per minuut (Harcourt-Brown, 2002a). De kleur van de mucosa en de capillaire vullingstijd worden ook geëvalueerd. De hydratatietoestand wordt bepaald aan de hand van de plakkerigheid van de mucosa en door middel van de huidturgor (Paul-Murphy, 2007). Als laatste wordt een abdominale palpatie uitgevoerd (Vennen en Mitchell, 2009). 3.4. NEUROLOGISCH ONDERZOEK De doelstellingen van een neurologisch onderzoek zijn het detecteren van een neurologisch probleem en het nader bepalen

van

de

lokalisatie.

Deze

zogenaamde

“neuroanatomische diagnose” geeft de lokalisatie weer van het letsel, maar zegt niets over het type letsel. Een trauma of een abces op exact dezelfde lokalisatie in het ruggenmerg kunnen dezelfde klinische symptomen en neuroanatomische diagnose geven, ondanks een verschillende etiologie (Johnson, 2011; Lorenz et al., 2011).

Bijgevolg is verder diagnostisch

onderzoek noodzakelijk om tot een definitieve diagnose te komen (Mancinelli, 2015). De eerste stap in het neurologisch onderzoek is het bepalen van de lokalisatie van het letsel langs de longitudinale as van de neuroaxis. De tweede stap is het verder lokaliseren van het letsel in één van de volgende anatomische regio’s:

13

Figuur 6: Lumbosacraal ruggenmergsegment van het konijn met de bijbehorende zenuwen die de achterpoten en het perineum innerveren (Bron: Osofsky et al., 2007).



Hersenen: cerebrale cortex, cerebellum, basale ganglia, hersenstam, visueel– en vestibulair systeem



Wervelkolom:

cervicaal

(C1-C4),

cervicothoracaal

(C5-T1),

thoracolumbaal

(T2-L3),

lumbosacraal (L4-cauda equina) (Figuur 6) 

Perifere zenuwen: perifere zenuwen, dorsale wortel, ventrale wortel, neuromusculaire junctie

De laatste stap is het lokaliseren van het letsel in het transversale vlak ter hoogte van het reeds bepaalde longitudinale niveau (Vernau et al., 2007). Over het algemeen wordt het neurologisch onderzoek bij het konijn op dezelfde manier uitgevoerd als voor andere gezelschapsdieren (Varga, 2014; Mancinelli, 2015). In enkele reflexen verschilt het konijn echter van andere gezelschapsdieren, aangezien het konijn een prooidier is. Ten eerste is er sprake van een verminderde dreigreflex. Ook kan de pijnrespons sterk verminderd tot afwezig zijn ten gevolge van de “freeze-respons” (Varga, 2014). Het ontbreken van het diepe pijngevoel bij neurologisch onderzoek wijst op een slechte prognose, echter het uitlokken van het diepe pijngevoel is dus niet altijd een betrouwbare test vanwege het feit dat konijnen klinische symptomen en pijn vaak maskeren (Carpenter, 2006; Mancinelli, 2015). Achtereenvolgens worden de volgende factoren geëvalueerd: houdingsreacties, spinale reflexen, craniale zenuwen en sensitiviteit. 3.4.1. Houdingsreacties Houdingsreacties zijn het geheel aan complexe responsen die een normale opgerichte houding van het konijn bewerkstelligen en die ervoor zorgen dat de poten op een aangewezen manier voor steunname worden geplaatst (Vernau et al., 2007). Deze houdingsreacties bestaan uit de bewuste proprioceptieve positioneringsreacties, kruiwagentest, huppelen, visuele en tactiele plaatsingsreacties en de oprichtingsreactie (Lorenz et al., 2011). Voor het tot stand komen van deze reacties spelen alle niveaus van het zenuwstelsel een rol, waardoor er bij afwijkende houdingsreacties geen specifieke lokalisatie kan worden bepaald (Vernau et al., 2007). Een voorzichtige interpretatie is noodzakelijk, aangezien het hier een prooidier betreft. In sommige situaties zal een neurologisch gezond konijn zich onbeweeglijk houden en afwijkende of afwezige houdingsreacties vertonen (Mancinelli, 2015). Als eerste wordt de bewuste proprioceptie en positionering beoordeeld. Het konijn wordt op een slipvrije oppervlakte geplaatst waarbij de dorsale zijde van de ondervoet overkoot wordt geplaatst, zodat de dorsale zijde op de tafel komt. Het konijn zou onmiddellijk moeten corrigeren (Figuur 7A) (Lorenz et al., 2011). Als tweede wordt de kruiwagentest uitgevoerd. De achterhand van het konijn wordt opgetild waarbij het lichaam in een natuurlijke houding wordt gefixeerd en het volledige lichaamsgewicht enkel door de voorpoten wordt gedragen. Een neurologisch gezond konijn zal zonder moeite op zijn twee voorpoten gecoördineerd vooruit stappen (Figuur 7B) (Vernau et al., 2007; Mancinelli, 2015).

14

Figuur 7: Houdingsreacties bij het konijn. A. Bewuste proprioceptie B. Kruiwagentest C. Huppelen D. Tactiele plaatsingsreactie (Bron: Mancinelli, 2015).

Als derde onderdeel van de houdingsreacties wordt het huppelen beoordeeld. Hierbij wordt het konijn naar lateraal bewogen terwijl drie pootjes van de grond worden gehouden. Een neurologisch gezond konijn moet de steunende poot direct onder zich plaatsen bij het lateraal bewegen waardoor een hopbeweging ontstaat (Figuur 7C) (Lorenz et al., 2011). Huppelen heeft een hogere sensitiviteit dan de kruiwagentest voor het detecteren van minimale neurologische afwijkingen. Een afwezige of verminderde

hopbeweging

wijst

op

een

sensorische

(proprioceptieve)

afwijking

en

een

ongecoördineerde beweging suggereert een motorische abnormaliteit (Vernau et al., 2007). Vervolgens worden de plaatsingsreacties (visueel en niet-visueel) bekeken. Het konijn wordt opgetild waarbij de dorsale carpale regio tegen de rand van de tafel wordt gebracht. Onmiddellijke plaatsing van de pootjes in een normale steunhouding, nog voordat de carpus de tafel heeft geraakt, is een normale respons (visuele plaatsingsreactie). Vervolgens wordt dezelfde procedure herhaald, maar met afgedekte ogen (niet-visuele of tactiele plaatsingsreactie). Een normale plaatsingsreactie is deze waarbij de pootjes onmiddellijk in steunhouding op de tafel worden geplaatst bij het raken van de tafel

15

(Figuur 7D) (Lorenz et al., 2011; Mancinelli, 2015). Een normale tactiele plaatsingsreactie met een afwezige visuele plaatsingsreactie komt overeen met een letsel ter hoogte van het visuele systeem. Een normale visuele plaatsingsreactie in combinatie met een afwezige tactiele plaatsingsreactie wijst in de richting van een letsel ter hoogte van het sensorische systeem (Vernau et al., 2007). Als laatste wordt de oprichtingsreactie geëvalueerd. Het konijn wordt voorzichtig in laterale decubitus gebracht en losgelaten waarbij het oprichten wordt beoordeeld (Vernau et al., 2007; Mancinelli, 2015). 3.4.2. Spinale reflexen Spinale reflexen zijn nuttig voor het bepalen van de integriteit van de sensorische en motorische componenten van de reflexboog en de invloed van de decenderende motorische banen op de reflexen (lower motor neuron letsel (LMN) of een upper motor neuron letsel (UMN)). Wanneer het letsel zich situeert in de reflexboog (LMN), met een partieel of volledig verlies van de sensorische of motorische banen, zal er sprake zijn van hyporeflexie of areflexie. Indien het letsel zich craniaal van de reflexboog bevindt (UMN: hersenen of motorische banen in het ruggenmerg) zal de spinale reflex normaal of versterkt zijn (Lorenz et al., 2011). Het konijn dient bij het uitvoeren goed ondersteunt te worden om trauma ten gevolge van hyperextensie te voorkomen (Mancinelli, 2015). De verschillende reflexen die achtereenvolgens worden uitgevoerd zijn: de patellareflex, de tricepsreflex, de bicepsreflex, de terugtrekreflex en de perineale reflex (Vernau et al., 2007; Mancinelli, 2015). De patellareflex wordt uitgelokt met een reflexhamer ter hoogte van de rechte patellaband van de bovenliggende knie bij een konijn in laterale decubitus. De reflex veroorzaakt een eenmalige, snelle extensie van de knie (Figuur 8A). De respons kan worden ingedeeld naargelang de mate van extensie: afwezig, normaal, uitgesproken, uitgesproken met clonus (Vernau et al., 2007). Een unilaterale afwezige patellareflex wijst op een perifeer zenuwletsel. Indien de patellareflex bilateraal afwezig is, wijst dit op een letsel ter hoogte van het ruggenmergsegment L4-L6 (in konijnen met 12 thoracale en zeven lumbale wervels, 43.8% volgens een studie van Greenaway et al. (2001)) en L3L5 (in konijnen met 13 thoracale en zes lumbale wervels, 32.8% (Greenaway et al., 2001)). Een verminderde reflex heeft dezelfde significantie als een afwezige reflex, maar hierbij is er sprake van een incompleet letsel. Een meer uitgesproken reflex met een verhoogde tonus is het gevolg van het wegvallen van de descenderende inhibitorische banen en is conform aan een hersenletsel of een ruggenmergletsel craniaal van L4-L6 (Lorenz et al., 2011). De tricepsreflex wordt uitgevoerd door met de reflexhamer de pees te raken ter hoogte van de insertie van de m. triceps brachii proximaal van het olecranon. De reflex wordt zichtbaar door het strekken van de elleboog (Mancinelli, 2015). M. triceps brachii wordt geïnnerveerd door de n. radialis die ontspringt in het ruggenmergsegment C7-T1. Een meer uitgesproken reflex wijst op een letsel in het ruggenmerg craniaal van C7 (Vernau et al., 2007).

16

De volgende reflex die wordt beoordeeld is de bicepsreflex. Met één hand wordt de elleboog gefixeerd waarbij de wijsvinger op de insertie van de bicepspees en de pees van de m. brachialis craniaal en proximaal van de elleboog wordt geplaatst. Vervolgens wordt de elleboog in lichte extensie gebracht en wordt met de reflexhamer op de vinger getikt. De reflex wordt waargenomen als een lichte flexie van de elleboog met een contractie van de m. biceps brachii (Mancinelli, 2015). De m. biceps brachii wordt geïnnerveerd door de n. musculocutaneous, die zijn oorsprong heeft ter hoogte van het ruggenmergsegment C6-C7 (Vernau et al., 2007).

Figuur 8: Het uitvoeren van de spinale reflexen bij het konijn. A. Patellareflex. B. Terugtrekreflex (Bron: Vernau et al., 2007).

De terugtrekreflex of buigreflex wordt uitgevoerd door een sensorische stimulus te geven (knijpen in de huid of tenen) waardoor het volledige lidmaat wordt gebogen, gevolgd door een onmiddellijke relaxatie (Figuur 8B) (Vernau et al., 2007; Mancinelli, 2015). Bij de flexie zijn meerdere flexoren betrokken waarvoor multipele motorneuronen worden geactiveerd afkomstig van verscheidene ruggenmergsegmenten, namelijk L6-S2 en de n. ischiadicus. Dezelfde procedure kan ook worden uitgevoerd ter hoogte van de voorpoten. De zenuwen die de flexoren van de voorpoot innerveren, zijn n. axillaris, n. musculocutaneus, n. ulnaris en n. medianus en bepaalde takken van de n. radialis. Dit komt overeen met het ruggenmergsegment C5-T1 (Vernau et al., 2007). De perineale of anale reflex wordt uitgelokt door het perineum te stimuleren met een instrument. Een normale reflex uit zich door een contractie van de anale sfincter (Lorenz et al., 2011). De sensorische banen als ook de motorische innervatie verlopen via de n. pudendus vanuit het ruggenmergsegment S2-S3. De perineale reflex geeft een indicatie over de functionele integriteit van de sacrale ruggenmergsegementen en de sacrale zenuwwortels. Evaluatie van deze zenuw is van groot belang bij konijnen met urineblaasparalyse (Vernau et al., 2007). 3.4.3. Craniale zenuwen Aangezien deze literatuurbespreking handelt over paraparese en posterior paralyse wordt er niet verder ingegaan op de craniale zenuwen.

17

3.4.4. Sensitiviteit Observatie van de sensitiviteit gebeurt op basis van de proprioceptie (postitioneringsgevoel) en de nociceptie (pijngevoel) en levert bijkomende informatie over de anatomische lokalisatie en de uitgebreidheid van het letsel (Lorenz et al., 2011). De sensorische modaliteiten die getest dienen te worden zijn het oppervlakkige pijngevoel en het diepe pijngevoel. Er wordt van caudaal naar craniaal gewerkt waarbij de pijnstimulus progressief toeneemt totdat het konijn cerebrale perceptie toont (Vernau et al., 2007). Een significante gedragsrespons wijst op de aanwezigheid van sensitiviteit (het omkijken naar de stimulus of worstelen) (Vernau et al., 2007; Mancinelli, 2015). Het bepalen van de sensitiviteit kan zeer moeilijk zijn bij het konijn, aangezien ze vaak stoïcijns zijn en weinig tot niet reageren, zelfs bij een pijnlijke prikkel (Mancinelli, 2015). Het oppervlakkige pijngevoel wordt uitgelokt door het knijpen in de huid. Indien dit aanwezig is, is het testen voor het diepe pijngevoel niet noodzakelijk. Het diepe pijngevoel wordt bepaald door het knijpen in dieper gelegen structuren zoals de tenen of de beenderen en hierbij wordt er gebruik gemaakt van een instrument zoals een hemostatische klem (Vernau et al., 2007; Mancinelli, 2015). Het is van groot belang om het terugtrekken van de poot ten gevolge van een spinale reflex niet te verwarren met de bewuste pijnperceptie. Het verlies van diepe pijn is een zeer belangrijke prognostische factor (Lorenz et al., 2011). In het geval van ruggenmergcompressie met verlies van de proprioceptie en willekeurige spierbewegingen (paralyse), maar met aanwezigheid van het oppervlakkige en diepe pijngevoel wijst op een minder uitgesproken ruggenmergletsel dan een situatie waarin alle functies verloren zijn gegaan (Vernau et al., 2007). Een andere reflex die kan worden uitgevoerd is de panniculusreflex. Dit is een bilaterale reflex waarbij er een stimulus wordt gegeven ter hoogte van de huid. Als respons treedt er een contractie van de m. cutaneous trunci op (Lorenz et al., 2011). 3.5. BLOEDONDERZOEK Een volledig bloedonderzoek vormt de basis voor het evalueren van de algemene gezondheidsstatus van het dier, maar zal zelden overtuigend bewijs leveren voor een neurologisch probleem (Johnson, 2011). Een minimale database van hematologie en biochemie zijn aangewezen om systemische ziekten te achterhalen (Vernau et al., 2007). Voor het diagnosticeren van E. cuniculi is eiwit elektroforese een aangewezen diagnostische methode, aangezien een stijging van gamma-globulines een frequente vaststelling is bij geïnfecteerde konijnen (Johnson, 2011). 3.6. SEROLOGISCH ONDERZOEK Serologisch onderzoek is van belang voor het diagnosticeren van parasitaire infecties veroorzaakt door E. cuniculi en T. gondii (Meredith en Crossley, 2002; Johnson, 2011). In de Verenigde Staten is serologisch onderzoek voor P. multocida ook mogelijk (Harcourt-Brown, 2002c). Blootstelling aan deze agentia en dus positieve serologische resultaten wijzen echter niet noodzakelijkerwijs op een infectie (Johnson, 2011). Indien een eenmalige positieve titer wordt vastgesteld, wilt dat zeggen dat het konijn is blootgesteld aan het infectieuze agens. Voor de bevestiging van een acute infectie, dient het gepaarde serum te worden bepaald ongeveer twee à drie weken later. Zoals voor elke test geldt,

18

is het van belang om de sensitiviteit en specificiteit van de test te kennen om het testresultaat op een juiste manier te interpreteren (Vennen en Mitchell, 2009). Het is niet evident om E. cuniculi te diagnosticeren in het levende konijn, vanwege het feit dat histopathologische onderzoeken voor het aantonen van het organisme noodzakelijk zijn voor een definitieve diagnose. Bijgevolg wordt de diagnose gesteld door uitsluiting van andere mogelijke oorzaken en door het uitvoeren van serologische testen, met een voorkeur voor gepaarde sera (Carpenter, 2006; Künzel et al., 2008). Serum antistofgehaltes worden pas detecteerbaar drie tot vier weken na infectie (Valencakova et al., 2008). Indien zowel de titers voor IgM als IgG positief zijn, wijst dit op een actieve infectie van E. cuniculi. Terwijl een verhoging van alleen het IgG eerder in de richting wijst van een chronische infectie of blootstelling (Varga, 2014). Andere diagnostische methoden voor het aantonen van antistoffen zijn enzym-linked immunosorbent assay (ELISA), indirecte immunofluorescentie assay en carbon immunoassay (Carpenter, 2006). ELISA kan ook worden aangewend voor het diagnosticeren van rabiës, via het detecteren van antistoffen door de binding met virale antigenen. Echter, omwille van het feit dat het enkele dagen duurt voordat er antistoffen ontwikkelen, wordt deze techniek zelden toegepast (Lackay et al., 2008). Voor een snelle diagnostiek van rabiës wordt er gebruik gemaakt van de Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test (RFFIT), door de WHO gezien als de gouden standaard. Het virus wordt in vitro geneutraliseerd waarbij het aantal specifieke rabiës-neutraliserende antistoffen wordt bepaald (Bahloul et al., 2005). 3.7. MEDISCHE BEELDVORMING Een complicerende factor voor het gebruik van medische beeldvormingstechnieken voor het in beeld brengen van het centraal zenuwstelsel is het feit dat het volledig omgeven is door beenderige structuren, wat het evalueren kan bemoeilijken. Daarnaast compliceert het kleine gestalte van het konijn de diagnostiek van de hersenen en het ruggenmerg. De kennis omtrent de mogelijkheden en limitaties van medische beeldvormingstechnieken in combinatie met de neuroanatomische diagnose en de mogelijke waarschijnlijkheidsdiagnoses, zullen bijdragen tot een weloverwogen keuze voor het gebruik van de juiste medische beeldvormingstechnieken (Knipe, 2007). Radiografie is essentieel in de diagnostiek van parese en paralyse bij het konijn (Varga, 2014). De standaard radiografische opnamen komen overeen met deze voor de hond en kat (links en rechts laterale opnamen en een ventro-dorsale opname), maar sedatie is altijd vereist (Keeble, 2006; McCullough et al., 2012). Radiografische opnamen van de schedel en de wervelkolom zijn nuttig voor het diagnosticeren van traumatische, lytische en proliferatieve letsels. Deze letsels zijn indicatief voor vertebrale luxaties

en fracturen, vertebrale neoplasie

of

infectieuze aandoeningen

zoals

discospondylitis (Mancinelli, 2015). Ook spondylose wordt radiografisch bevestigd door de aanwezigheid van spinale exostosen, degeneratieve veranderingen en spinale defecten zoals kyphose, lordose en scoliose (Fisher en Carpenter, 2012). Myelografie is geïndiceerd ter differentiatie van ruggenmergcompressie ten gevolge van een beenderige abnormaliteit of een discus letsel. Indien met conventionele radiografie het ruggenmergletsel niet kan worden afgelijnd of indien het exact

19

lokaliseren van het letsel noodzakelijk is voor chirurgie, is myelografie een aangewezen diagnostische methode (Whittington en Bennett, 2011). Het uitvoeren van een myelogram wordt echter slecht getolereerd door het konijn (Paul-Murphy, 2007). Computer Tomografie (CT) is voornamelijk geschikt ter beoordeling van het musculoskeletaal systeem (schedel en wervelkolom) en voor het detecteren van beenderige misvormingen (Mancinelli, 2015). Door middel van CT is het mogelijk om kleine letsels te identificeren die niet zichtbaar zijn op radiografische opnamen (Meredith en Richardson, 2015). Magnetische Resonantie (MRI) wordt aangewend voor het in beeld brengen van weke delen abnormaliteiten en maakt het mogelijk om weefsels zeer gedetailleerd te beoordelen. Voornamelijk bij dieren met neurologische symptomen ten gevolge van weke delen massa’s (granuloma’s en tumoren) en inflammatoire of oedemateuze weke delen veranderingen is MRI onmisbaar (Mancinelli, 2015). Indien het dier metalen implantaten heeft, zal de beeldvorming worden verstoord wat leidt tot niet diagnostische MRI opnamen. Deze techniek vereist een algemene anesthesie (Keeble, 2006). 3.8. CEREBROSPINAAL VOCHT ANALYSE Het analyseren van het cerebrospinaal vocht (CSV) is aangewezen bij dieren met neurologische symptomen geassocieerd met het centraal zenuwstelsel (Keeble, 2006). Cerebrospinaal vocht kan door middel van een 20 of 22 Gauge naald worden verzameld ter hoogte van de cisterna magna of de lumbale subarachnoidale ruimte (Figuur 9) (Keeble, 2006; Vernau et al., 2007). Afwijkingen van het cerebrospinaal vocht worden eerder waargenomen indien de punctie zo dicht mogelijk bij de laesie plaatsvindt (Vernau et al., 2007). De procedure volgt dezelfde principes als voor een punctie bij de hond en kat en wordt op een geanestheseerd dier uitgevoerd (Chitty, 2007; Mancinelli, 2015). Overeenkomstig met de hond is de cisternale punctie eenvoudiger uit te voeren dan een lumbale punctie en kan er een grotere hoeveelheid CSV worden verkregen (Chitty, 2007; Varga, 2014). Voor een cisternale punctie wordt het geanestheseerde konijn in laterale decubitus geplaatst met het hoofd in flexie onder een hoek van 90°. De naald wordt in de dorsale middenlijn ingebracht halverwege de achterhoofdsknobbel en het craniodorsale punt van de crista axis (C2), juist craniaal van beide atlasvleugels (C1). Voor de lumbale punctie wordt het konijn in ventrale decubitus gebracht en wordt de naald bijna loodrecht ingebracht juist craniaal van de zesde lumbaalwervel (Chitty, 2007).

Figuur 9: A. Punctieplaats ter hoogte van de cisterna magna. Deze procedure wordt normaal gesproken uitgevoerd bij een konijn in laterale decubitus. De zwarte stippen vormen de referentiepunten. B. Radiografische opname van de lumbale wervels met de mogelijke punctieplaatsen ter hoogte van L5-L6 en L6-L7. De pijlen geven de richting van de naald weer (Bron: Chitty, 2007).

20

De naald wordt traag ingebracht tot in de subarachnoidale ruimte, te herkennen aan het plots wegvallen van de weerstand. Het CSV kan passief worden verzameld in de daarvoor bestemde verzamelbuisjes (Chitty, 2007). De analyse van het cerebrospinaal vocht kan een inflammatie aantonen of uitsluiten (Johnson, 2011). Uit onderzoek van Jass et al. (2008) is gebleken dat het cerebrospinaal vocht van konijnen klinisch verdacht van een infectie met E. cuniculi hogere proteïnengehaltes bevat in vergelijking met gezonde konijnen. Op het cytologisch onderzoek is er een beeld van lymfomonocytaire pleocytosis (Jass et al., 2008). 3.9. POSTMORTAAL HISTOPATHOLOGISCH EN AUTOPSIEONDERZOEK Konijnen geïnfecteerd met E. cuniculi vertonen geen macroscopische letsels ter hoogte van de hersenen. In de nieren kunnen wel macroscopische afwijkingen worden teruggevonden (een onregelmatig oppervlak met putjes). Deze letsels wijzen echter niet per definitie op een klinische infectie van E. cuniculi. Acht weken na de seroconversie zijn er histopathologische veranderingen ter hoogte van de hersenen waar te nemen (Valencakova et al., 2008). Deze bestaan uit multifocale necrosehaarden en granulomateuze letsels met perivasculaire lymfoplasmacytaire cuffing. Soms zijn de sporen van E. cuniculi zichtbaar in het hersenweefsel (Chen en Quesenberry, 2006). De diagnose van cerebrospinale nematodiasis wordt postmortaal gesteld door middel van histologisch onderzoek van het centraal zenuwstelsel. Daarnaast kan de Baermann techniek worden aangewend om larven uit het hersenweefsel te isoleren (Carpenter, 2006). Voor de diagnose van een herpes simplex infectie is een autopsie met bijkomend histopathologisch onderzoek noodzakelijk. De bevindingen zijn een nonsuppuratieve meningoencefalitis van de grijze stof, neuronale celnecrose (Figuur 10) en de aanwezigheid van intranucleaire inclusies in neuronen en gliacellen (Figuur 11) (Meredith en Richardson, 2015).

Figuur 11: Intranucleaire inclusielichaampjes in de neuronen van de cerebrale cortex van een dwergkonijn geïnfecteerd met HSV-1 en -2 (Bron: Grest et al., 2002).

Figuur 10: Acute neuronale en gliacelnecrose in de cerebrale cortex van een dwergkonijn geïnfecteerd met HSV-1 en -2 (Bron: Grest et al., 2002).

In het geval van rabiës infecties wordt bij histopathologisch onderzoek van het hersenweefsel lymfocytaire inflammatie, perivasculaire cuffing, gliosis en neuronale degeneratie gezien. De aanwezigheid van ovoïde eosinofiele intracytoplasmatische inclusies, oftewel Negri body’s, is een typische bevinding bij rabiës. Deze zijn echter niet altijd aanwezig (Lackay et al., 2008).

21

CASUSBESPREKING 1. SIGNALEMENT Deze casusbespreking betreft het konijn Nijntje. Nijntje is een dwergkonijn van 10 maanden oud en is mannelijk intact. 2. VOORGESCHIEDENIS Op 1 september 2014 werd Nijntje voor de eerste keer aangeboden bij de kliniek pluimvee en bijzondere gezelschapsdieren van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De klacht was een zwelling onder het linker oog dat sinds vijf à zes weken aanwezig was. Ook was er exoftalmie aanwezig. Na cytologisch onderzoek van een fijne naald aspiraat van de nodule werd de diagnose van een abces gesteld. Bij de eigen dierenarts waren reeds radiografische opnamen gemaakt. Er bleken drie reservekronen te zijn doorgegroeid in de maxilla. Op klinisch onderzoek werd er exoftalmie met gestuwde conjunctiva en een purulente conjunctivitis geconstateerd. De temperatuur was 38.9°C en verder waren er geen klinische abnormaliteiten. Er werd besloten om het abces operatief te openen en te draineren. Indien er losse tanden zouden worden geconstateerd, zouden deze verwijderd worden. Tijdens de ingreep werd er in het abces een witte, breierige inhoud gevonden en waren er geen doorgroeiende reservekronen zichtbaar. Er werd een swab genomen voor een bacteriologische cultuur en een bijbehorend antibiogram. Uit het bacteriologisch onderzoek kwam de kiem Pasteurella multocida. Het antibiogram toonde aan dat er enkel nog gevoeligheid was voor ampicilline-amoxycilline, amoxycilline-clavulaanzuur, ceftiofurcefquinome,

neomycine,

kanamycine,

framomycine

en

paromomycine,

gentamycine,

fluoroquinolones, doxycycline, nitrofuranen en trimethoprim. Post-operatief werd een behandeling opgestart met enrofloxacine (10 mg/kg p.o.), meloxicam (0.5 mg/kg p.o.), benzylpenicilline procaïne (40.000 IU/kg s.c.) en fenbendazol (20 mg/kg p.o.). Ook werd er tweemaal per dag Trafloxal® oogzalf (ofloxacine) in het oogje aangebracht. Nijntje is met de nodige nazorg volledig hersteld van het retrobulbair abces zonder het optreden van enige complicaties. 3. ANAMNESE Op 5 januari 2015 kwam Nijntje terug op consultatie bij de kliniek pluimvee en bijzondere gezelschapsdieren van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Op 2 januari hoorden de eigenaren Nijntje drie keer hard roepen. Het dier werd aangetroffen met een verlamming van beide achterpoten. Ook kon Nijntje niet meer zelf urineren en werd de blaas door de eigenaar manueel leeg gedrukt. Dezelfde dag heeft de eigenaar zijn eigen dierenarts geconsulteerd, waarbij er een behandeling met cortisone is opgestart. Volgens de eigenaar was de eetlust en drankopname nog steeds goed. Hij defeceerde enkel nog zeer kleine keuteltjes (speldenkop groot).

22

Nijntje is een binnenhuiskonijn, maar loopt af en toe in een afgezet perkje in huis. Het bodemmateriaal bestaat uit houtschavelingen en hooi. Het dieet bestaat uit hooi, beschuitjes, stukjes appel en een konijnenmengeling. Hij eet selectief bepaalde zoetere bestanddelen uit de mix. 4. KLINISCH ONDERZOEK 4.1. INSPECTIE EN PALPATIE Bij de inspectie van Nijntje was er een paralyse van beide achterpoten waar te nemen. Subjectief werd hij als pijnlijk beoordeeld. Bij palpatie konden er geen fracturen worden opgemerkt in de achterpoten, sacrum of rug. Ook zijn er geen luxaties vastgesteld. 4.2. ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK Het lichaamsgewicht van Nijntje was 760 gram. Op klinisch onderzoek werd tachypnee vastgesteld. Hij was normotherm en op buikpalpatie was er een sterk vergrote blaas te palperen die bij druk kon worden geledigd. Er waren geen andere abnormaliteiten vastgesteld op palpatie. 4.3. NEUROLOGISCH ONDERZOEK Aangezien er sprake was van verlammingsverschijnselen werd er een neurologisch onderzoek uitgevoerd bij Nijntje. De doelstellingen van een neurologisch onderzoek zijn het detecteren van een neurologisch probleem en het nader bepalen van de lokalisatie. Op het neurologisch onderzoek van Nijntje konden op de voorpoten geen neurologische afwijkingen worden teruggevonden. Op beide achterpoten was het oppervlakkige en diepe pijngevoel afwezig. Er was ook geen anustonus of anusreflex meer aanwezig. De panniculusreflex was bilateraal afwezig. Op beide achterpoten waren er geen plaatsingsreflexen of proprioceptie meer aanwezig. Deze neurologische bevindingen wijzen op een LMN letsel, dat zich situeert ter hoogte van het lumbosacrale ruggenmerg, met name L3-S4-cauda equina. Aangezien de diepe pijn ook afwezig is, wijst dit op een meer gereserveerde prognose (Mancinelli, 2015). 5. MEDISCHE BEELDVORMING Voor verdere opwerking werd er een radiografisch onderzoek uitgevoerd (zie Bijlage I). Op de thoracolumbale opnamen (lateraal en ventro-dorsaal) waren er geen significante afwijkingen gezien ter hoogte van de thoracale, lumbale en lumbosacrale wervels. Ter hoogte van het craniaal aspect van de staart was er een weke delen zwelling zichtbaar. De eerste drie staartwervels vertoonden een afwijkende vorm, een afwijkende lokalisatie en waren er enkele, kleine fragmentjes zichtbaar met een lokaal verhoogde opaciteit. Dit radiografisch beeld was mogelijk compatibel met een relatief chronisch trauma ter hoogte van de staart. 6. DIAGNOSE De diagnose kon worden gesteld als een paralyse van de blaas en beide achterpoten ten gevolge van een neurologisch letsel in de lumbosacraal streek, meer bepaald L3 tot S4 en de cauda equina. De

23

onderliggende oorzaak kon niet nader worden bepaald. Ook is er secundaire ileus aanwezig. Mogelijks zouden oorzaken als pijn of stress de ileus kunnen verklaren. 7. THERAPIE Voor de therapie is er gekozen voor een medicamenteuze stabilisatie. Aangezien er geen behandeling mogelijk is van de paralyse is er een ondersteunende therapie opgestart, onder andere ter behandeling van de ileus. Er werden verscheidene medicamenten toegediend: cisapride (0.5 mg/kg p.o. TID), fenbendazol (20 mg/kg p.o. SID), buprenorfine (0.03 mg/kg s.c. elke 4 tot 6 uur afhankelijk van de pijnlijkheid van het dier), meloxicam (0.5 mg/kg p.o. BID), ranitidine (2 mg/kg p.o. BID) en enrofloxacine (20 mg/kg p.o. BID). Daarnaast was het van belang dat de blaas minimaal drie keer per dag manueel werd geledigd. Bij verdere opvolging werd er de volgende dag geconstateerd dat er nog steeds sprake was van tachypnee en dat voornamelijk de dyspnee verder was toegenomen. De blaas was sterk gevuld, maar was vlot manueel te legen. Het lichaamsgewicht werd bepaald: 852 gram. Ook de eetlust was sterk verminderd en Nijntje had zo goed als niets meer gegeten. Daarentegen vertoonde hij polydipsie. Er werd gestart met dwangvoeren van 10 tot 15 milliliter recovery voeder (Critical Care®). Ook is er bijkomend een behandeling van metronidazole opgestart om dysbacteriose te behandelen. Aangezien er geen vooruitzichten waren op herstel en de huidige toestand niet compatibel was met een goede levenskwaliteit, is er uiteindelijk voor gekozen om Nijntje te euthanaseren. 8. POSTMORTAAL ONDERZOEK 8.1. AUTOPSIEBEVINDINGEN Wat betreft de algemene toestand was er sprake van matig postmortaal verval. De voedingstoestand was normaal. De subcutis vertoonde een icterisch aspect. De ogen, oren, neus, sinus, mond en slokdarm waren niet afwijkend. De maag was gevuld met een vezelige, gele inhoud. De dunne darm bevatte een vloeibare, geelbruine inhoud. De inhoud in het caecum was bruin en pasteus. De einddarm bevatte geen normale keutels, maar de aanwezige keutels waren klein en plat. De einddarm was weinig gevuld. In de trachea bevond zich hemorrhagisch, spumeus vocht. De longen waren diffuus gestuwd. De lever was multifocaal necrotisch met een fibrotisch aspect en bij palpatie voelde de lever ook hard aan. De milt vertoonde matig verval, maar was verder niet afwijkend. De pancreas en de bijnieren waren volledig normaal. De nieren vertoonden kleine infarcten en bilateraal waren er puntbloedingen aanwezig. De ureters waren normaal. De blaas was sterk gevuld en de urethra was nog doorgankelijk. De gonaden en de tractus genitalis vertoonden geen afwijkingen en het konijn was mannelijk intact. Het hartzakje bevatte een kleine hoeveelheid vocht. De hersenen, zenuwen en het lymfoïd weefsel vertoonden geen afwijkingen. De ruggestrekkers ter hoogte van de rechter achterhand bevatte een abces dat doorheen het bekken naar de contralaterale kant overstak. Het skelet en de gewrichten vertoonden geen afwijkingen. 24

8.2. NATIEF EN CYTOLOGISCH ONDERZOEK Op natief onderzoek van de galblaasinhoud werden er geen oöcysten geconstateerd. Op cytologisch onderzoek van een afdrukje van de lever, na kleuring met haemacolor, werd er geconstateerd dat de overgangszone bleek tot normaal was gekleurd, waarbij er vervallen hepatocyten en wat ontstekingscellen aanwezig waren. Er waren geen bacteriën aanwezig. 8.3. HISTOLOGISCH ONDERZOEK Op histologisch onderzoek van de lever is er een algemene stuwing van het leverparenchym waar te nemen. Er waren multifocaal scherp afgelijnde zones van hepatocytennecrose met uitgebreide infiltratie van heterofiele granulocyten (Figuur 12). De diagnose kon worden gesteld als een abcedatie van de ruggestrekkers met een doorbraak ervan in het sacrum. Ook was er sprake van leverinfarcten en een beeld van diffuse levercirrhose (Figuur 13).

Figuur 12: Histopathologische opname van de lever (400x) waarop necrose zichtbaar is met secundaire inflammatie (infiltratie van heterofiele granulocyten) (Bron: Vakgroep Pathologie, Bacteriologie en pluimveeziekten, Ugent, 2015).

Figuur 13: Histopathologische opname van de lever (50x) waarop een overmatige hoeveelheid bindweefsel zichtbaar is, compatibel met levercirrhose (Bron: Vakgroep Pathologie, Bacteriologie en pluimveeziekten, Ugent, 2015).

25

BESPREKING Deze klinische studie toont aan dat er voor paraplegie en paralyse bij het konijn vele uiteenlopende oorzaken zijn. Ondanks het feit dat tegenwoordig steeds uitgebreidere diagnostiek wordt aangewend en de etiologie frequenter kan worden achterhaald, blijft de prognose vaak zeer gereserveerd. Ook in deze casusbespreking kon de onderliggende oorzaak premortaal niet worden vastgesteld. De diagnostische opwerking werd uitgevoerd in overeenstemming met de bevindingen in de literatuur. Bij inspectie en palpatie konden geen fracturen of luxaties worden opgemerkt en leek het konijn subjectief pijnlijk te zijn. Vervolgens kon aan de hand van een uitgebreid neurologisch onderzoek de neuroanatomische diagnose worden gesteld. Het letsel werd gelokaliseerd ter hoogte van het lumbosacrale ruggenmerg, met name L3-S4-cauda equina. Voor het achterhalen van de etiologie werden er radiografische opnamen gemaakt, maar dat gaf geen sluitende diagnose. Ook in deze casusbespreking zouden MRI en CT aangewezen diagnostische methoden zijn om het ruggenmerg in de lumbosacrale regio gedetailleerd in beeld te brengen. Dit is echter niet uitgevoerd, omwille financiële redenen. Ook serologische testen met gepaarde sera kunnen een acute infectie aantonen, maar helaas is deze test voor P. multocida in België niet beschikbaar. Pas na het uitvoeren van het postmortem onderzoek bleek het om een abcedatie te gaan

ter

hoogte

van

de

ruggestrekkers

met

doorbraak

tot

in

de

wervelkolom

met

ruggenmergcompressie tot gevolg. Door een onbekende reden is er geen cultuur aangevraagd om het etiologisch agens te identificeren. Aangezien dit konijn een voorgeschiedenis had van een retrobulbair abces enkele maanden voorafgaande aan de neurologische symptomen, is dit abces naar alle waarschijnlijkheid ook door dezelfde kiem veroorzaakt. Dit kan echter niet met zekerheid worden aangenomen. Destijds is er een cultuur aangelegd waarbij de kiem Pasteurella multocida werd geïsoleerd. Deze kiem is in staat om subklinische infecties te geven, waarbij klinische symptomen zich manifesteren op het moment dat de latente infectie wordt geactiveerd in het geval van negatieve omgevingsfactoren (stress, ziekten of overbevolking). Dit kan verklaren waarom er pas na enkele maanden paralyse optrad. Via hematogene weg kunnen de kiemen zich verplaatsen met de vorming van abcessen op verschillende plaatsen in het lichaam (Harcourt-Brown, 2002c). In deze casusbespreking bevond zich het abces ter hoogte van de ruggestrekkers met doorbraak tot in de wervelkolom. Paralyse als gevolg van mechanische ruggenmergcompressie door een abces, verloopt meestal chronisch en progressief (Chen en Quesenberry, 2006). Toch trad er bij Nijntje acute verlamming op met erge pijnscheuten. Dit zou te verklaren zijn door het feit dat het ontwikkelde abces een

kritieke

grootte

had

bereikt

en

door

een

plotse

beweging

is

doorgebroken

met

ruggenmergcompressie tot gevolg. Ook worden respiratoire symptomen frequent opgemerkt in het geval van pasteurellose. Dit komt ook overeen met deze casusbespreking, waarin het konijn tijdens de hospitalisatieperiode meer uitgesproken tachypnee en dyspnee ging vertonen. Echter, op postmortem onderzoek werden geen letsels ter hoogte van de luchtwegen gevonden, terwijl pulmonale letsels regelmatig worden teruggevonden in konijnen met subacute tot chronische pasteurellose (Harcourt-Brown, 2002c). De 26

tachypnee en dyspnee kunnen echter ook verklaard worden door de pijn. Vanwege het feit dat de klinische toestand van het konijn progressief achteruit ging, het diepe pijngevoel ter hoogte van beide achterpoten volledig afwezig was (prognostisch slecht teken) en er enkel symptomatisch behandeld kon worden, is er uiteindelijk voor euthanasie gekozen, aangezien de levenskwaliteit sterk in het gedrang kwam. Ondanks de vele uiteenlopend oorzaken van paraparese en paralyse is de prognose vaak sterk gereserveerd. Enerzijds omwille van het feit dat een medicamenteuze behandeling soms niet voor handen is, zoals in het geval van virale agentia (rabiës en herpes infecties). Anderzijds omdat de geneesmiddelen de irreversibele weefselletsels niet kunnen herstellen, zoals in het geval van parasitaire infecties veroorzaakt door E. cuniculi, T. gondii of cerebrospinale nematodiasis (HarcourtBrown, 2004; Meredith en Richardson, 2015). De degeneratieve pathologieën van de wervelkolom zijn vaak irreversibel van aard waardoor de compressie op het ruggenmerg niet kan worden opgeheven. In het geval van trauma (wervelluxaties of -fracturen) zouden chirurgische decompressie en stabilisatie nog overwogen kunnen worden, maar helaas is dat niet evident voor het konijn vanwege zijn kleine gestalte en de delicate wervelkolom. Wat betreft neoplastische oorzaken van ruggenmergcompressie bij het konijn is er slechts weinig literatuur beschikbaar. Lymfoma is een veel voorkomende en frequent beschreven neoplasie bij gezelschapsdieren, echter bij het konijn zijn er slechts weinig casereports beschikbaar die een natuurlijke vorm van lymfoma beschrijven. Dit kan worden verklaard door het feit dat er ofwel een gebrek is aan onderzoek en interesse ofwel door het feit dat konijnen vaak al worden geëuthanaseerd voordat de tumor zich heeft ontwikkeld ofwel ten gevolge van een natuurlijke ongevoeligheid voor het konijn aan lymfoma (Gómez et al., 2002).

27

REFERENTIELIJST Almería S., Calvete C., Pagés A., Gauss C., Dubey J.P. (2004). Factors affecting the seroprevalence of Toxoplasma gondii infection in wild rabbits (Oryctolagus cuniculus) form Spain. Veterinary Parasitology 123, 265-270. Bahloul C., Taieb D., Kaabi B., Diouani M.F., Hadjahmed S.B., Chtourou Y., Imen B’ Chir B., Dellagi K. (2005). Comparative evaluation of specific ELISA and RFFIT antibody assays in the assessment of dog immunity against rabies. Epidemiology and Infection 133 (4), 749-757. Carpenter J.W. (2006). Diagnosing and treating common neurologic diseases in rabbits. Proceedings of the Community Veterinary Clinics, Washington D.C., p. 728-736. Chakravorty B.G. (1969). Arterial supply of the cervical spinal cord and its relation to the cervical myelopathy in spondylosis. Annals of the Royal College of Surgeons of England 45 (4), 232-251. Chen S., Quesenberry K.E. (2006). Rabbits. In: Birchard S.J., Sherding R.G. (Editors) Saunders Manual of Small Animal Practice, 3th edition, Elsevier Saunders, St. Louis, p. 1858-1880. Chitty J. (2007). Clinical techniques: the subarachnoid space: its clinical relevance in rabbits. Journal of Exotic Pet Medicine 16 (3), 179-182. Claire M.B., Kennett M.J., Besch-Williford C.L. (2004). Vitamin A toxicity and vitamin E deficiency in a rabbit colony. Journal of the American Association for Laboratory Animal Science 43 (4), 26-30. Csokai J., Joachim A., Gruber A., Tichy A., Pakozdy A., Künzel F. (2009). Diagnostic markers for encephalitozoonosis in pet rabbits. Veterinary Parasitology 163 (1), 18-26. Darouiche R.O., Hamill R.J., Greenberg S.B., Weathers S.W., Musher D.M. (1992). Bacterial spinal epidural abscess: review of 43 cases and literature survey. Medicine 71 (6), 369-385. Deeb B.J., Digiacomo R.F., Bernard B.L., Silbernagel S.M. (1990). Pasteurella multocida and Bordetella bronchoseptica infections in rabbits. Journal of Clinical Microbiology 28 (1), 70-75. Donnelly T.M. (2011). Neurological diseases of rabbits. Proceedings of the Association of Exotic Mammal Veterinarians. Annual conference, Perry, p. 63-68. Feldenzer J.A., Mckeever P.E., Schaberg D.R., Campbell J.A., Hoff J.T. (1987). Experimental spinal epidural abscess: a pathophysiological model in the rabbit. Neurosurgery 20 (6), 859-867. Fisher P.G. (2010). Standards of care in the 21st century: the rabbit. Journal of Exotic Pet Medicine 19 (1), 22-35. Fisher P.G., Carpenter J.W. (2012). Neurologic and musculoskeletal diseases. In: Quesenberry K.E., Carpenter J.W. (Editors) Ferrets, rabbits and rodents: clinical medicine and surgery, 3th edition, Elsevier Saunders, St. Louis, p. 245-256. Freeman-Cook L., Freeman-Cook K. (2006). Staphylococcus aureus infections (deadly diseases and epidemics). Chelsea House Publishers, United States of America, p. 26-41. Gómez L., Gázquez A., Roncero V., Sánchez C., Durán M.E. (2002). Lymphoma in a rabbit: histopathological and immunohistochemical findings. Journal of Small Animal Practice 43 (5), 224226. Goodpasture E.W. (1925). A study of rabies, with reference to a neural transmission of the virus in rabbits, and the structure and significance of negri bodies. The American Journal of Pathology 1 (6), 547-582. Greenaway J.B., Partlow G.D., Gonsholt N.L., Fisher K.R.S. (2001). Anatomy of the lumbosacral spinal cord in rabbits. Journal of American Animal Hospital Association 37 (1), 27-34. Grest P., Albicker P., Hoelzle L., Wild P., Pospischil A. (2002). Herpes simplex encephalitis in a domestic rabbit (Oryctolagus cuniculus). Journal of Comparative Pathology 126 (4), 308-311. 28

Gruber A., Pakozdy A., Weissenböck H., Csokai J., Künzel F. (2009). A retrospective study of neurological disease in 118 rabbits. Journal of Comparative Pathology 140 (1), 31-37. Harcourt-Brown F.M. (2002a). The rabbit consultation and clinical techniques. In: Textbook of Rabbit Medicine. Butterworth-Heinemann, Oxford, p. 52-93. Harcourt-Brown F.M. (2002b). Neurological and locomotor disorders. In: Textbook of Rabbit Medicine. Butterworth-Heinemann, Oxford, p. 307-323. Harcourt-Brown F.M. (2002c). Infectious diseases of domestic rabbits. In: Textbook of Rabbit Medicine. Butterworth-Heinemann, Oxford, p. 361-385. Harcourt-Brown F.M. (2004). Encephalitozoon cuniculi infection in rabbits. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine 13 (2), 86-93. Hein J., Flock U., Sauter-Louis C., Hartmann K. (2014). Encephalitozoon cuniculi in rabbits in Germany: prevalence and sensitivity of antibody testing. The Veterinary Record 174 (14), 350. Ikeda H., Ushio Y., Hayakawa T., Mogami H. (1980). Edema and circulatory disturbance in the spinal cord compressed by epidural neoplasms in rabbits. Journal of Neurosurgery 52, 203-209. Jaglic Z., Kucerova Z., Nedbalcova K., Kulich P., Alexa P. (2006). Characterisation of Pasteurella multocida isolated from rabbits in the Czech Republic. Veterinarni Medicina 51 (5), 278-287. Jass A., Matiasek K., Henke J., Küchenhoff H., Hartmann K., Fischer A. (2008). Analysis of cerebrospinal fluid in healthy rabbits and rabbits with clinically suspected encephalitozoonosis. The Veterinary Record 162 (19), 618-622. Johnson D. (2011). Torticollis/ataxia in the rabbit. Proceedings of the Association of Avian Veterinarians, 32nd annual conference and expo, Seattle, p. 419-424. Keeble E. (2006). Common neurological and musculoskeletal problems in rabbits. In Practice 28 (4), 212-218. Keeble E.J., Shaw D.J. (2006). Seroprevalence of antibodies to Encephalitozoon cuniculi in domestic rabbits in the United Kingdom. Veterinary Record 158, 539-544. Knipe M.F. (2007). Principles of neurological imaging of exotic animal species. Veterinary Clinic of North America: Exotic Animal Practice 10, 893-907. Knotts F.B., Cook M.L., Stevens J.G. (1973). Latent herpes simplex virus in the central nervous system of rabbits and mice. The Journal of Experimental Medicine 138 (3), 740-744. Künzel F., Gruber A., Tichy A., Edelhofer R., Nell B., Hassan J., Leschnik M., Thalhammer J.G., Joachim A. (2008). Clinical symptoms and diagnosis of encephalitozoonosis in pet rabbits. Veterinary Parasitology 151, 115-124. Künzel F., Joachim A. (2010). Encephalitozoonosis in rabbits. Parasitology Research 106, 299-309. Lackay S.N., Kuang Y., Fu Z.F. (2008). Rabies in small animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 38 (4), 851-861. Latney L.V., Bradley C.W., Wyre N.R. (2014). Encephalitozoon cuniculi in pet rabbits: diagnosis and optimal management. Veterinary Medicine: Research and Reports 5, 169-180. Lorenz M.D., Coates J.R., Kent M. (2011). Handbook of veterinary neurology. 5th edition. Elsevier Saunders, St. Louis, p. 1-453. Mancinelli E. (2015). Neurologic examination and diagnostic testing in rabbits, ferrets and rodents. Journal of Exotic Pet Medicine 24, 52-64. Mazarakis N.D., Azzouz M., Rohll J.B., Ellard F.M., Wilkes F.J., Olsen A.L., Carter E.E., Barber R.D., Baban D.F., Kingsman S.M., Kingsman A.J., O’Malley K., Mitrophanous K.A. (2001). Rabies virus glycoprotein pseudotyping of lentiviral vectors enables retrograde axonal transport and access to the nervous system after peripheral delivery. Human Molecular Genetics 10 (19), 2109-2121. 29

McCullough A.W., Guzman D.S.M., Keller D., Ellison M., Petersen S., Sladky K. (2012). Medical management of multiple traumatic vertebral subluxations and fractures in a rabbit (Oryctolagus cuniculus). Journal of Exotic Pet Medicine 21 (2), 172-180. McWilliams D.A. (2001). Nutritional pathology in rabbits: current and future perspectives. Congress of the Ontario Commercial Rabbit Growers Association (OCRGA), p. 1-21. Meredith A., Crossley D.A. (2002). Rabbits. In: Meredith A., Redrobe S. (Editors) BSAVA Manual of Exotic Pets, 4th edition, BSAVA, Gloucester, p. 76-92. Meredith A.L., Richardson J. (2015). Neurological diseases of rabbits and rodents. Journal of Exotic Pet Medicine 24 (1), 21-33. Osofsky A., LeCouteur R.A., Vernau K.M. (2007). Functional neuroanatomy of the domestic rabbit (Oryctolagus cuniculus). Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 10 (3), 713-730. Paul-Murphy J. (2007). Critical care of the rabbit. Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 10, 437-461. Plummer G., Cleveland P.H., Stevens C. (1967). Herpes simplex virus and paralysis of rabbits. Activation of the paralysis by adrenalin. British Journal of Experimental Pathology 48 (4), 390-394. Reed S.D., Shaw S., Evans D.E. (2009). Spinal lymphoma and pulmonary filariasis in a pet domestic rabbit (Oryctolagus cuniculus domesticus). Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 21 (2), 253256. Sroka J., Zwoliński J., Dutkiewicz J. (2007). Seroprevalence of Toxoplasma gondii in farm and wild animals from the area of Lublin Province. Bulletin of the Veterinary Institute in Pulawy 51, 535-540. Stephanides G.C., Gibson R.M. (1984). Paraplegia caused by spinal epidural abscess. Postgraduate Medical Journal 64, 603-605. Tangney C.C., Driskell J.A. (1981). Effects of vitamin E deficiency on the relative incorporation of 14C-arachidonate into platelet lipids of rabbits. The Journal of Nutrition 111 (10), 1839-1847. Valencakova A., Balent P., Petrovova E., Novotny F., Luptakova L. (2008). Encephalitozoonosis in household pet Nederland Dwarf rabbits (Oryctolagus cuniculus). Veterinary Parasitology 153, 265269. Varga M. (2014). Textbook of Rabbit Medicine. 2nd edition. Butterworth-Heinemann, Oxford, p. 367389. Vennen K.M., Mitchell M.A. (2009). Rabbits. In: Mitchell M.A., Tully T.N. (Editors) Manual of Exotic Pet Practice, Elsevier Saunders, St. Louis, p. 375-405. Vernau K.M., Osofsky A., LeCouteur R.A. (2007). The neurological examination and lesion localization in the companion rabbit (Oryctolagus cuniculus). Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice 10, 731-758. Weiland F., Cox J.H., Meyer S., Dahme E., Reddehase M.J. (1992). Rabies virus neuritic paralysis: immunopathogenesis of nonfatal paralytic rabies. Journal of Virology 66 (8), 5096-5099. Weisbroth S.H. (1994). Neoplastic diseases. In: Manning P.J., Ringler D.H., Newcomer C.E. (Editors) The Biology of Laboratory Rabbit, 2nd edition, Academic Press, Londen, p. 259-292. Whittington J.K., Bennett R.A. (2011). Clinical technique: myelography in rabbits. Journal of Exotic Pet Medicine 20 (3), 217-221. Yarbrough C.K., Murphy R.K.J., Ray W.Z., Stewart T.J. (2012). The natural history and clinical presentation of cervical spondylotic myelopathy. Advances in Ortopedics, 1-4. Zalkin H., Tappel A.L., Caldwell K.A., Shibko S., Desai I.D., Holliday T.A. (1962). Increased lysosomal enzymes in muscular dystrophy of vitamin E-deficient rabbits. The Journal of Biological Chemistry 237 (8), 2678-2682. 30

BIJLAGE I: RADIOGRAFISCHE OPNAMEN

Thoracolumbale radiografische opnamen van Nijntje A. Links laterale opname B. Ventro-dorsale opname. Ter hoogte van het craniale aspect van de staart is een weke delen zwelling zichtbaar (1). De eerste drie staartwervels vertonen een afwijkende vorm en lokalisatie (2) met enkele kleine fragmentjes en een lokaal verhoogde opaciteit (3) (Bron: Vakgroep medische beeldvorming en orthopedie van de gezelschapsdieren, Ugent, 2015).

31