ALGEMENE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE

NHL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

PHAROS ID nummer: 8-Oct-2013

CRF v 8.0

ALGEMENE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE Ziekenhuis

└─┴─┘

bij keuze 88 (ander) nl:____________________________________

Geboortedatum:

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ (dd/mm/yyyy)

Tumorvolgnummer (GRA):

└─┘

Morfologiecode (GRA):

└─┴─┴─┴─┘

Geslacht:

☐ Man

Lengte:

└─┴─┴─┘

Zwangerschap:

☐ Nee

☐ Ja

Cytogenetica of FISH bepaald?

☐ Nee

☐ Ja

☐ Vrouw cm

☐ Onbekend ☐ Onbekend

Indien ja; uitslag: ☐ Geen afwijking

☐ 17p deletie of mutatie

☐ t(2;5)

☐ Trisomie 12

☐ 6q21 deletie

☐ Niet gedaan

☐ 13q14 deletie

☐ t(14;18)

☐ Andere afwijking,nl:_____________________________

☐ 11q22 of 23 deletie of mutatie

☐ t(8;14)

☐ Onbekend

☐ Niet gedaan

☐ Wel gedaan ☐ Onbekend

Echo

☐ Niet gedaan


X-thorax

☐ Niet gedaan


CT-scan

☐ Niet gedaan


MRI

☐ Niet gedaan


PET-scan

☐ Niet gedaan


Beenmerg

☐ Niet gedaan


Immunofenotypering: Onderzoeken t.b.v. stadiëring:

Ann Arbor stadium (GRA):

___________________________________

Topografie (GRA):

___________________________________

1

NHL PHAROS ID nummer:

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

8-Oct-2013

CRF v 8.0

PRE-EXISTENTE COMORBIDITEITEN Pre-existente comorbiditeiten gerapporteerd voor deze patiënt?

☐ Nee

☐ Ja

☐ Onbekend

Indien ja specificeer hieronder! Comorbiditeit bij diagnose

Categorie

(Niet nodig in IKZ-regio):

Specificatie categorie

Comorbiditeit └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

2


└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

8-Oct-2013

CRF v 8.0

Per behandelingslijn één formulier invullen! KLINISCHE GEGEVENS BIJ START KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING └─┴─┘

Behandelingslijn: └─┴─┘

Ziekenhuis:

bij keuze 88 (ander) nl:_______________________________

Onderdeel van behandelingslijn gedaan in ander ziekenhuis? Zo ja specificeer hieronder: 2e Ziekenhuis:

└─┴─┘


voor:_______________________________________________________ 3e Ziekenhuis:

└─┴─┘


voor:_______________________________________________________

Incidentie of datum recidief of datum progressie waarop start behandeling:

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ (dd/mm/yyyy)

☐ Onbekend

└─┴─┴─┘.└─┘kg

Gewicht:

☐ Onbekend

WHO performance status: ☐ (0) Volledig actief, in staat tot normale activiteit zonder beperkingen ☐ (1) Beperkt in het uitvoeren van zware activiteit, maar in staat tot uitvoeren van lichte arbeid ☐ (2) In staat tot verzorging van zichzelf maar niet in staat tot werken; meer dan 50% van de tijd dat de persoon wakker is ☐ (3) In staat tot beperkte verzorging van zichzelf; aan bed of stoel gebonden voor meer dan 50% van de tijd dat de persoon wakker is ☐ (4) Volledig afhankelijk, kan zichzelf niet meer verzorgen; volledig aangewezen op bed of stoel ☐ Onbekend Bepaling WHO performance status:

☐ adequaat (door arts) ☐ inadequaat (door interpretatie registratiemedewerker)

Lymfoomlokalisaties:

1 )└─┴─┴─┘.└─┘

2 )└─┴─┴─┘.└─┘

4 )└─┴─┴─┘.└─┘

5 )└─┴─┴─┘.└─┘

e

e

e

3 )└─┴─┴─┘.└─┘ e

e

Zijn er meer dan 4 lymfklierlokalisaties aanwezig?

☐ Nee

☐ Ja

☐ Onbekend

Is er meer dan 1 extranodale lokalisatie?

☐ Nee

☐ Ja

☐ Onbekend

3

NHL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘


CRF v 8.0

B-symptomen: (alleen bij 1e behandelingslijn)

☐ Geen klachten /A ☐ Niet verklaarde vermagering, niet verklaarde koorts en/of nachtzweten /B

Hepatomegalie:

☐ Nee

☐ Ja

☐ Onbekend/ niet vermeld in status

Splenomegalie:

☐ Nee

☐ Ja

☐ Onbekend/ niet vermeld in status

LDH:

└─┴─┴─┴─┘units/L

☐ Onbekend

LDH waarde verhoogd?

☐ Nee

☐ Onbekend

LDH maximum normaalwaarde:

└─┴─┴─┘

Hemoglobine:

└─┴─┘.└─┘mmol/L

☐ Ja

└─┴─┴─┴─┘x

Trombocyten:

☐ Onbekend

units/L

☐ Onbekend ☐ Onbekend

9

10 / L

KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING

Behandelingslijn:

└─┴─┘

Krijgt patiënt een kankerspecifieke behandeling?

☐ Nee

☐ Ja

Indien Nee; specificeer reden (meerdere antwoorden mogelijk)

☐ Weigering patiënt/familie ☐ Co-morbiditeit ☐ Functionele status ☐ Sociale context ☐ Leeftijd ☐ Korte levensverwachting ☐ Anders,nl:_____________________________________ ☐ Onbekend ☐ Nee

In studie opgenomen?

☐ Ja

Indien Ja; Naam studie:

☐ HOVON 25

☐ HOVON 44

☐ HOVON 61

☐

HOVON 80

4

NHL PHAROS ID nummer: 8-Oct-2013

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ CRF v 8.0

☐ HOVON 26

☐ HOVON 45

☐ HOVON 63

☐

HOVON 84

☐ HOVON 27

☐ HOVON 46

☐ HOVON 69

☐

HOVON 85

☐ HOVON 35

☐ HOVON 47

☐ HOVON 73

☐

HOVON 90

☐ HOVON 39

☐ HOVON 48

☐

HOVON 75

☐

HOVON 91

☐ HOVON 40

☐ HOVON 55

☐

HOVON 77

☐

Anders,nl:___________________________________________

5


└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

8-Oct-2013

CRF v 8.0 └─┴─┘

Behandelingslijn: Naam kankerspecifieke behandeling: └─┴─┘

bij keuze 88 (overig) nl:_______________________

Aantal daadwerkelijk gegeven kuren: Aantal intrathecale kuren:

☐ Onbekend

└─┴─┘

☐ n.v.t.

└─┴─┘

☐ Onbekend

Specificatie middel(en) betreffende behandeling Middel*

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

Totale dosis per middel

Totaal /

Startdatum

Stopdatum

Aanpas-

Reden

(alleen voor middel met #

per

dd/mm/jjjj

dd/mm/jjjj

sing*

aanpassing*

achter de naam)

dag

__/___/____

__/___/____

☐ Onbekend

☐ Onbekend

└─┘└─┘

└─┴─┘└─┴─┘

__/___/____

__/___/____

☐ Onbekend

☐ Onbekend

└─┘└─┘

└─┴─┘└─┴─┘

__/___/____

__/___/____

☐ Onbekend

☐ Onbekend

└─┘└─┘

└─┴─┘└─┴─┘

__/___/____

__/___/____

☐ Onbekend

☐ Onbekend

└─┘└─┘

└─┴─┘└─┴─┘

__/___/____

__/___/____

☐ Onbekend

☐ Onbekend

└─┘└─┘

└─┴─┘└─┴─┘

__/___/____

__/___/____

☐ Onbekend

☐ Onbekend

└─┘└─┘

└─┴─┘└─┴─┘

__/___/____

__/___/____

☐ Onbekend

☐ Onbekend

└─┘└─┘

└─┴─┘└─┴─┘

__/___/____

__/___/____

☐ Onbekend

☐ Onbekend

└─┘└─┘

└─┴─┘└─┴─┘

__/___/____

__/___/____

☐ Onbekend

☐ Onbekend

└─┘└─┘

└─┴─┘└─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┘.└─┘

└─┴─┴─┴─┴─┘.└─┘

└─┴─┴─┴─┴─┘.└─┘

└─┴─┴─┴─┴─┘.└─┘

└─┴─┴─┴─┴─┘.└─┘

└─┴─┴─┴─┴─┘.└─┘

└─┴─┴─┴─┴─┘.└─┘

└─┴─┴─┴─┴─┘.└─┘

└─┴─┴─┴─┴─┘.└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

*kolom 1:

bij keuze 88 (overig) nl:_________________________________________________________

*kolom 6:

bij keuze 8 (anders) nl:__________________________________________________________

*kolom 7:

bij keuze 19 (andere tox.) nl: _____________________________________________________ bij keuze 88 (anders) nl: ________________________________________________________

6

NHL PHAROS ID nummer: 8-Oct-2013

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ CRF v 8.0

Verdere opmerkingen/ bijzonderheden:_______________________________________________________

7

NHL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘


CRF v 8.0

Behandelingslijn:

└─┴─┘

Radiotherapie Heeft patiënt radiotherapie gekregen? Totale dosis radiotherapie:

☐ Nee └─┴─┴─┘

☐ Ja

☐ Onbekend

Gy

☐ Onbekend

Startdatum radiotherapie:└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

(dd/mm/yyyy)

☐ Onbekend

Stopdatum radiotherapie:└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

(dd/mm/yyyy)

☐ Onbekend

Transplantatie Heeft patiënt transplantatie ondergaan?

☐ Nee

Datum transplantatie:└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Type transplantatie:

☐ Ja (dd/mm/yyyy)

☐ Onbekend

☐ AutoSCT (PB = perifeer bloed) ☐ AutoSCT (BM = beenmerg) ☐ AlloSCT myeloablatief (PB),specificeer ☐ AlloSCT myeloablatief (BM) ,specificeer ☐ AlloSCT niet-myeloablatief (PB) ,specificeer ☐ AlloSCT niet-myeloablatief (BM) ,specificeer ☐ Navelstrengbloed,specificeer ☐ Onbekend

Bij keuze AlloSCT & Navelstrengbloed, specificatie donortype:

☐ Monozygotic tweeling ☐ HLA identieke sibling ☐ HLA identieke vader/ moeder ☐ 1 –antigen mismatched gerelateerde donor ☐ 2 of meer –antigen mismatched gerelateerde donor ☐ Matches ongerelateerde donor ☐ Mismatches ongerelateerde donor ☐ Onbekend

8

NHL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘


CRF v 8.0

RESPONSE NA KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING

Behandelingslijn:

└─┴─┘

Respons na behandeling:

☐ Niet van toepassing: Wait and See beleid ☐ Wel van toepassing, specificeer hieronder:

☐ Niet gedaan

☐ Relapse ziekte (alleen na CR)

☐ Complete remissie (CR)

☐ Progressie ziekte (na PR of non responder)

☐ Onbevestigde complete remissie (CRU)

☐ Geen behandeling of palliatieve behandeling of overlijden voor einde behandeling, dus niet van toepassing

☐ Partiële remissie

☐ Overig,nl______________________________________

☐ Stabiele ziekte / geen verandering

☐ Onbekend

Datum vaststelling respons└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bepaling respons

(dd/mm/yyyy)

☐ Onbekend

☐ Arts/status ☐ Radiologieverslag ☐ beiden (arts/status en rtverslag)

Evaluatiemethoden (meerkeuzevraag)

☐ Geen evaluatie gedaan ☐ Lichamelijk onderzoek ☐ X-thorax ☐ Echo abdomen ☐ X-thorax + Echo abdomen ☐ CT-scan ☐ PET scan ☐ PET -/CT-scan ☐ MRI ☐ Beenmerg ☐ Overig

nl:________________________________

☐ Geen behandeling, dus niet van toepassing ☐ Onbekend

9

NHL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘


CRF v 8.0

ONDERHOUDSBEHANDELING └─┴─┘

Behandelingslijn:

Onderhoudsbehandeling gekregen?

☐ Nee

☐ Ja

☐ Onbekend

Middel onderhoudsbehandeling

☐ Rituximab ☐ Overig, nl:__________________

Aantal kuren onderhoudsbehandeling

└─┴─┘

Totale dosis onderhoudsbehandeling in mg

└─┴─┴─┴─┘.└─┘mg

Startdatum onderhoudsbehandeling

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

☐ Onbekend

Stopdatum onderhoudsbehandeling

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

☐ Onbekend

Aanpassing 1) onderhoudsbehandeling Reden(en) aanpassing:

└─┘

bij keuze 5 (anders), nl:_________________

1e└─┴─┘ 2e└─┴─┘ 3e └─┴─┘ 4e└─┴─┘

Reden aanpassing Andere toxiciteit (16) of Andere reden (18):__________________________ ________________________________________ Aanpassing 2) onderhoudsbehandeling Reden(en) aanpassing:

└─┘


1e└─┴─┘ 2e└─┴─┘ 3e └─┴─┘ 4e└─┴─┘


└─┘


1e└─┴─┘ 2e└─┴─┘ 3e └─┴─┘ 4e└─┴─┘


└─┘


1e└─┴─┘ 2e└─┴─┘ 3e └─┴─┘ 4e└─┴─┘

Reden aanpassing Andere toxiciteit (16) of Andere reden (18):__________________________ ________________________________________

10

NHL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘


CRF v 8.0 └─┴─┘

Behandelingslijn:

Status maligniteit na onderhoudsbehandeling) Datum status maligniteit:

└─┘bij

keuze 9 (Overig), nl:__________________

☐ n.v.t.

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

☐ Onbekend

☐ Arts/ status

Bepaling respons

☐ Radiologieverslag ☐ Beiden (arts/status en radiologieverslag) ☐ Geen evaluatie gedaan

Evaluatiemethoden (meerkeuzevraag)

☐ Lichamelijk onderzoek ☐ X-thorax ☐ Echo abdomen ☐ X-thorax + Echo abdomen ☐ CT-scan ☐ PET scan ☐ PET -/CT-scan ☐ MRI ☐ Beenmerg ☐ Overig

nl:________________________________

☐ Geen behandeling, dus niet van toepassing ☐ Onbekend

PROGRESSIE

Behandelingslijn:

Progressie ziektebeeld geconstateerd? Indien JA datum eerste progressie:

└─┴─┘

☐ Nee

☐ Ja

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘(dd/mm/yyyy)

11


└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

8-Oct-2013

CRF v 8.0

ZORGGEBRUIK: POLIKLINIEKBEZOEKEN Dit dient per patiënt per behandelingslijn te worden ingevuld! Let op: Registreer alleen polikliniekbezoeken voor de afdelingen hematologie, oncologie en interne geneeskunde └─┴─┘

Behandelingslijn:

Startdatum: └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘(dd/mm/yyyy) Stopdatum: └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘(dd/mm/yyyy) Aantal polibezoeken tijdens diagnostiek :

└─┴─┘

Van └─┴─┘/└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ t/m Aantal polibezoeken tijdens niet behandelen :

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘(dd/mm/yyyy)

└─┴─┘

Van └─┴─┘/└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ t/m

Aantal polibezoeken tijdens follow-up periode: Van └─┴─┘/└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ t/m

☐ n.v.t.

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘(dd/mm/yyyy)

Aantal polibezoeken tijdens onderhoudsbehandeling: └─┴─┘ Van └─┴─┘/└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ t/m

☐ n.v.t.

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘(dd/mm/yyyy)

Aantal polibezoeken tijdens inductie behandeling:└─┴─┘ Van └─┴─┘/└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ t/m

☐ n.v.t.

☐ n.v.t.

└─┴─┘/└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘(dd/mm/yyyy) └─┴─┘

☐ n.v.t.

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘(dd/mm/yyyy)

12


└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

8-Oct-2013

CRF v 8.0

INFECTIES TIJDENS BEHANDELING (CTC ≥ 2) Dit formulier dient doorlopend ingevuld te worden Infectie*

CTC graad

└─┴─┘

└─┘

Startdatum (dd/mmm/yyyy)

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

☐ onbekend └─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

/

☐ onbekend

☐ onbekend

/

└─┴─┘

☐ onbekend

☐ onbekend

/

└─┴─┘

☐ onbekend

☐ onbekend

/

└─┴─┘

☐ onbekend

☐ onbekend

/

└─┴─┘

☐ onbekend

☐ onbekend

/

└─┴─┘

☐ onbekend

☐ onbekend

/

└─┴─┘

☐ onbekend

☐ onbekend

/

└─┴─┘

☐ onbekend

☐ onbekend

/

└─┴─┘

☐ onbekend

☐ onbekend

/

└─┴─┘

☐ onbekend

☐ onbekend

/

└─┴─┘

☐ onbekend

☐ onbekend

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/


└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

└─┴─┘

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

Behandelingslijn

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

*kolom 1: bij 1e keuze 88 (anders) nl: _________________________________________ *kolom 1: bij 2e keuze 88 (anders) nl: _________________________________________ *kolom 1: bij 3e keuze 88 (anders) nl: _________________________________________

13


└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

8-Oct-2013

CRF v 8.0

ADVERSE EVENTS (CTC ≥ 3) Dit formulier dient doorlopend ingevuld te worden

Adverse event*

CTC graad

Causaliteit

└─┴─┘

└─┘

└─┘

Startdatum

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

SADR

Reden SADR

Rapportage

└─┘

└─┘

└─┘


└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

☐ onbekend

└─┴─┘

☐ onbekend └─┘

└─┘

└─┘


└─┴─┘

☐ onbekend


└─┴─┘

☐ onbekend


└─┴─┘

☐ onbekend


└─┴─┘

☐ onbekend


└─┴─┘

☐ onbekend


└─┴─┘

☐ onbekend


└─┴─┘

☐ onbekend


└─┴─┘

☐ onbekend


└─┴─┘

☐ onbekend


Behandelinglijn

└─┴─┘

☐ onbekend └─┘

└─┘

└─┘

└─┴─┘

☐ onbekend

*kolom 1: bij 1e keuze 88 (anders) nl: ______________________________________________________ *kolom 1: bij 2e keuze 88 (anders) nl: ______________________________________________________ *kolom 1: bij 3e keuze 88 (anders) nl: ______________________________________________________

14


└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

8-Oct-2013

CRF v 8.0

COMORBIDITEITEN ONTSTAAN NA DIAGNOSE Dit formulier dient doorlopend ingevuld te worden Comorbiditeiten NA DIAGNOSE gerapporteerd voor deze patiënt? ☐ Nee

Categorie Comorbiditeit

Specificatie categorie

☐ Ja

Startdatum co-morbiditeit (dd-mm-yyyy)

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

15


└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

8-Oct-2013

CRF v 8.0

ZORGGEBRUIK: OPNAMES ☐ Nee

Zijn er opnames gerapporteerd? Opnamedatum

Ontslagdatum

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

/

/

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

☐ Ja

Afdeling*

Ziekenhuis

Reden*

Reden*

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

/

/

└─┘

└─┴─┘

└─┘

└─┘

*kolom 3: bij keuze 3 overige afdelingen (specificeer): _____ ________________________ *kolom 4: bij keuze ziekenhuis ander (88) (specificeer): ________________________ *kolom 5 & 6: bij keuze 8 (anders) nl: ____________________

16

NHL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘


CRF v 8.0

FOLLOW-UP Registratiestatus:

☐ Finished

☐ Compleet,follow up

☐ Unfinished

Datum registratie laatste informatie:

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

Laatste contactdatum:

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

Remissiestatus patiënt:

└─┴─┘bij

☐ In leven

Overleving:

Indien overleden, datum overlijden: Overlijdensoorzaak:

☐ Onbekend

keuze 9 (0verig),nl:________________

☐ Overleden ☐ Lost to follow up └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

☐ t.g.v. NHL ☐ t.g.v. een comorbiditeit nl:

└─┴─┘

Bij keuze 11 (aangeboren afwijking of bij keuze 88 (anders): ________________________________

☐ t.g.v. complicaties van behandeling/ongewenst medisch voorval

└─┴─┘

Bij keuze 88 (anders): ________________________________

☐ t.g.v. een infectie

└─┴─┘

Bij keuze 88 (anders): ________________________________

☐ Anders,nl:____________________________ ☐ Onbekend Transformatie lymfoom? Indien JA datum transformatie:

☐ Nee

☐ Ja

└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

17

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS

25 januari 2013

EEN EPIDEMIOLOGISCH OBSERVATIONELE STUDIE NAAR DIAGNOSTISCHE GEGEVENS, BEHANDELINGEN, RICHTLIJNEN, TOXICITEITEN, CO-MORBIDITEITEN EN KOSTEN EFFECTIVITEIT BIJ PATIENTEN MET NHL.

PHAROS NHL Case Report Forms: Versie datum

Gewijzigdformulier

Omschrijving

20/01/2011

Original CRF

Goedgekeurde versie door

Versie 2.4

PHAROS bestuur en IKC’s

25/01/2013 Versie 5 03/05/2012

blz 27 toevoeging uitleg CTC 2 bij infecties

03/05/2012

blz 13 bij kankerspecifieke therapie verwijderd geen HOVON patienten registreren. Deze moeten wel geregistreerd worden.

03/05/2012

blz 20 en 23 bij bepaling respons toevoeging optie 2: beiden (arts/status en radiologieverslag)

09/05/2012

blz 25 aanpassing instructie polikliniekbezoeken

25/01/2013

aanpassingen aan CRF open clinica Toevoeging: CTC graad 2 registreren bij infecties; co-morbiditeiten specificeren per categorie; toevoeging van NKR/GRA items; toevoeging datum progressie; verandering registratie zorggebruik; datum van overlijden

14/02/2013

aanpassing WHO classificatie nummering: moet zijn 0-4 zoals voorheen Toevoeging lijst met ziekenhuizen als bijlage

8/11/2013

Blz. 5 Aanpassing: Indien cytogenetica/FISH na diagnose bepaald is, dit registreren als wel gedaan en een opmerking toevoegen dat cytogentica/FISH na diagnose bepaald is. Blz. 5 Verduidelijking: Bij een echogeleide punctie, echo registreren als niet gedaan. Blz. 10 Toevoeging: meer dan 4 lymfklierlokalisaties? Blz. 10 Toevoeging: meer dan 1 extranodale lokalisatie? Blz. 10 Toevoeging: LDH waarde verhoogd? Blz. 14 Toevoeging: aantal intrathecale kuren? Blz. 25 Aanpassing: instructie polikliniekbezoeken

15/11/2013

Blz. 25 Aanpassing: instructie polikliniekbezoeken

Page 1 of 36

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS Lijst van formulieren Pagina 4 6 8 11 18 20 23 24 25 26 30 32 33

Titel Algemene informatie bij diagnose Pre-existente comorbiditeiten Klinische gegevens bij start kankerspecifieke behandeling Kankerspecifieke behandeling Respons na kankerspecifieke behandeling Onderhoudsbehandeling Progressie Zorggebruikpolikliniekbezoeken Infecties Adverse events Comorbiditeiten ontstaan na diagnose Zorggebruik opnames Follow-up

Page 2 of 36

25 januari 2013


25 januari 2013

PHAROS NHL CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Deze instructies behoren bij de PHAROS NHL CRF’s. De CRF’s zijn opgebouwd uit 2 delen: - Deel 1: algemene informatie bij diagnose en pre-exististentecomorbiditeiten - Deel 2: klinische gegevens bij start kankerspecifieke behandeling, kankerspecifieke behandeling, respons na kankerspecifieke behandeling, onderhoudsbehandeling, progressie, zorggebruik polikliniekbezoeken, infecties, adverse events, co-morbiditeiten na diagnose, zorggebruik opnames en follow-up Deel 1 moet eenmalig ingevuld worden, deel 2 per behandelingslijn. Deze instructies volgen de bovengenoemde volgorde van de formulieren en zullen per item aangeven hoe deze ingevuld dienen te worden. NB:

•

In OpenClinica wordt de maand met de eerste 3 letters, waarvan de eerste letter een hoofdletter, in het Engels vermeld; bijvoorbeeld February wordt Feb.

•

Er wordt geen gebruik meer gemaakt van het GRA nummer, hiervoor in de plaats is het PHAROS ID nummer gekomen. Deze zal ook op de werklijsten komen te staan. Graag bij follow-up/ gebruik van de oude formulieren naast het GRA nummer ook het PHAROS ID nummer vermelden.

Bij vragen kunt u contact opnemen met mw. drs. D.E. (Djamila) Issa die het NHL onderzoek binnen het PHAROS project coördineert. U kunt dit doen via email: [email protected] dan wel per telefoon op het nummer 020-4442230/ sein 7605.

Page 3 of 36


25 januari 2013

ALGEMENE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE Dit formulier dient eenmalig te worden ingevuld. Het betreffen de gegevens die voor elke patiënt bij diagnose geregistreerd dienen te worden. PHAROS ID NUMMER Het nummer dat de patiënt in de database toegewezen heeft gekregen. ZIEKENHUIS Hier het ziekenhuis van diagnose vermelden. Bij keuze 88 anders specificatie aangeven. Zie bijlage voor nummers ziekenhuizen. GEBOORTEDATUM dd-mmm-jjjj TUMORVOLGNUMMER (NKR/GRA) Het nummer van volgorde van voorkomen van het NHL. Dit overnemen van de werklijst. MORFOLOGIECODE (NKR/GRA) De code die is toegekend aan het soort NHL. Dit overnemen van de werklijst. GESLACHT Hier vermelden of de patient een mannelijk of vrouwelijk geslacht heeft. LENGTE …………cm ☐(999)

onbekend

ZWANGERSCHAP Aangeven of patiente bij diagnose zwanger is: ☐(0) nee ☐(1) ja ☐(9) onbekend

CYTOGENETICA/ FISH Het gaat hier om uitslagen van bloed/ beenmerg danwel biopt. ☐(01) geen afwijkingen ☐(02) trisomie 12 ☐(03) 13q14 deletie ☐(04) 11q22 of 23 deletie of mutatie ☐(05) 17p deletie of mutatie ☐(06) 6q21 deletie

Page 4 of 36


25 januari 2013

☐(07) t(14;18) ☐(08) t(8;14) ☐(09) t(2;5) ☐(88) niet gedaan ☐(10) andere afwijkingen,* ……. ☐(99) onbekend *

=

specificatie aangeven

Indien cytogenetica/FISH na diagnose bepaald is, dit registreren als wel gedaan en een opmerking toevoegen dat cytogentica/FISH na diagnose bepaald is. IMMUNOFENOTYPERING Het gaat hier alleen over de immunofenotypering gedaan op het perifere bloed danwel beenmergmateriaal. Hier wordt niet bedoeld de immunofenotypering op een botbiopt/ lymfeklier gedaan door de patholoog. ☐(0) niet gedaan ☐(1) wel gedaan ☐(9) onbekend

ONDERZOEKEN TBV STADIERING Hier worden de onderzoeken bedoeld die gedaan zijn bij diagnose van de ziekte tot aan de behandeling. Indien er een gecombineerde PET/ CT scan is verricht, dit vermelden bij zowel de CT scan als de PET scan. Echo

☐(0) niet gedaan

☐(1) wel gedaan

☐(9) onbekend

X-thorax

☐(0) niet gedaan

☐(1) wel gedaan

☐(9) onbekend

CT-scan

☐(0) niet gedaan

☐(1) wel gedaan

☐(9) onbekend

MRI

☐(0) niet gedaan

☐(1) wel gedaan

☐(9) onbekend

PET-scan

☐(0) niet gedaan

☐(1) wel gedaan

☐(9) onbekend

Beenmerg

☐(0) niet gedaan

☐(1) wel gedaan

☐(9) onbekend

Bij een echogeleide punctie, echo registreren als niet gedaan. ANN ARBOR STADIUM (NKR/GRA) Hier het stadium vermelden zoals geregistreerd in de NKR, overnemen van de werklijst. TOPOGRAFIE (NKR/GRA) Dit overnemen uit de NKR, overnemen van de werklijst.

Page 5 of 36


25 januari 2013

PRE-EXISTENTE COMORBIDITEITEN Indien er bij de patiënt comorbiditeiten bestaan op het moment van diagnose dan dient men dat hier in te vullen. Betreft het een patiënt uit de IKZ regio dan is dit niet nodig. Meerdere comorbiditeiten mogelijk. Bij meerdere comorbiditeiten in dezelfde groep deze allemaal specificeren. Bijv indien bij een patient met hart- en vaatziekten (03) hypertensie en atriumfibrilleren voorkomt dit allebei vermelden. Voorbeelden niet registreren: kyfose, cataract, carpaaltunnelsyndroom. ☐Nee

☐Ja

☐ (99) Onbekend

00 = geen comorbiditeit, dus niet van toepassing 01 = tumoren (exclusief bcc van de huid en cis van de cervix) 02 = longziekten (bijv. CARA, emfyseem, chronische bronchitus, chronische astmatische bronchitis, COPD, obstructief longlijden, bronchiale hyperactiviteit, longfibrose, status na longstransplantatie) 03 =hart- en vaatziekten (bijv. claudicatio intermittens = CI, aortabroekprothese, dotterprocedure van de arterie van de benen, (PTA), bifurcatieprothese, buisprothese, aneurysma abdominalis, aneurysma aorta, gegeneraliseerde atherosclerose, perifeer vaatlijden, embolectomie, status na hartinfarct, myocardinfarct, angina pectoris, CABG (coronaryartery bypass graft), coronair lijden, PTCA, decompensatio cordis, astma cardiale, hartfalen, cardiomyopathie, cerebrovasculair accident (CVA) in anamnese (geen TIA), cerebraal vaatlijden, hersenbloeding, status na carotis endarterectomie, hypertensie, hartklepprothese (aortaklep-prothese, mitralisklep-prothese),hartklepgebrek (mitralis-, tricuspidalis-, aorta-, en pulmonalisklep stenose of insufficiëntie), status na harttransplantatie, trombose, longembolie, trombosebeen, ,bekkenvenentrombose, hartritmestoornissen, atriumfibrilleren, boezemfibrilleren, ventrikelfibrilleren, geleidingsstoornis, A-V blok, pacemaker, cardioversie 04 = maag- en darmkanaal (bijv. ulcus pepticum, ulcus ventriculi, ulcus duodeni, (reflux)oesofagitis, status na maagresectie, totale of partiële (BI, BII-resectie), chron. inflammatoir darmlijden (M. Crohn, CU (colitis ulcerosa), IBD (imflammatoryboweldisease)) (geen polyposis coli),leverziekte (o.a. cirrhose, hepatitis A, B, C, non-A en non-B), status na levertransplantatie, diverticulitis) 05 = urinewegen en voortplantingsorganen (bijv. chron. glomerulonephritis (CGN), chron. pyelonephritis (CPN),chronische nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom, status na niertransplantatie, dialyse (hemodialyse, CIPD, peritoneaal dialyse), zwangerschap op tijdstip van incidentiedatum) 06 = spieren, bindweefsel en gewrichten (bijv. bindweefselziekten; sarcoïdose = M. BesnierBoeck, Wegener, periarteriitisnodosa (PAN), systemische lupus erythematosus (SLE), rheumatoïdearthritis (RA) (‘waarschijnlijk’ en ‘zeker’ opnemen) 07 = centraal en perifeer zenuwstelsel (bijv. dementie, ziekte van Alzheimer, dementieel syndroom, hemiplegie (halfzijdig verlamd), hemiparese, quadriplegie, dwarslaesie, psychiatrische aandoeningen (bedoeld worden ernstige chronische psychiatrische problemen, bijv. verblijvend in psychiatrische inrichting, ernstige depressie, psychose, schizofrenie), ziekte van Parkinson)

Page 6 of 36


25 januari 2013

08 = stofwisselings- en stollingsstoornissen (bijv. diabetes mellitus (insuline, medicatie, dieet), hemofilie, hypo-/ hyperthyreoidie, hypercholesterolemie) 09 =infectieziekten (bijv. HIV-positief, AIDS, tuberculose) 10 = DVT (= diepe veneuze trombose) [ Hoewel deze eigenlijk valt onder categorie 03 van de bovenstaande co-morbiditeiten willen we graag een aparte registratie indien er sprake is van DVT] 11 = Aangeboren afwijkingen* (specificeer) (bijv. Syndroom van down, klompvoet, hazenlip, 18q syndroom, sikkelcel ziekte) 88 = Anders * (specificeer) *

=


Page 7 of 36


25 januari 2013

KLINISCHE GEGEVENS BIJ START KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING Per behandelingslijn 1 formulier invullen. Per behandelingslijn kunnen meerdere kuurtypen voorkomen die op hun beurt weer bestaan uit een combinatie van middelen. Dit formulier dient voor alle kuurtypen binnen een behandelingslijn die de patiënt ondergaat ingevuld te worden. Bijv. een 2delijnsbehandeling bij NHL zou kunnen zijn DHAP-VIM-DHAP gevolgd door een (Z) BEAM kuur. Binnen elk kuurtype kunnen meerdere kuren van een middel gegeven worden. Kies hier de maximaal gekozen behandeling, zoals bijv voor R-DHAP-R-VIM-R-DHAP-Z-BEAM en autologe stamceltransplantatie optie 27. Het geheel is 1 behandelingslijn bestaande uit 3 kuurtypen: R-DHAP, R-VIM en Z-BEAM met AST. Hetzelfde kan gelden voor de onderhoudsbehandeling. Deze kan bestaan uit 2 jaar durend rituximab elke 2-3 maanden. Dan is het kuurtyperituximab onderhoudsbehandeling en het aantal kuren is dan het aantal malen dat de patiënt gedurende de 2 jaar de rituximab krijgt toegediend. Geef dus duidelijk aan welke behandelingslijn de patiënt zit en daarbinnen het kuurtype door middel van de aangegeven variabelen hieronder. BEHANDELINGSLIJN Geef hieraan in welke behandelingslijn de patiënt zich bevindt. Initiële behandeling is 1ste lijn en daarna is het oplopend. Indien bijv. een patiënt niet reageert op behandeling en men dus verandert van behandelschema dan gaat de patiënt over naar een 2delijnsbehandeling etc. Ook indien overgegaan wordt op palliatieve chemotherapie dit als aparte lijn vermelden. ZIEKENHUIS Hier het ziekenhuis vermelden waar de behandeling heeft plaatsgevonden. Bij keuze 88 anders specificatie aangeven. Zie bijlage voor nummers ziekenhuizen. Indien een onderdeel van de behandeling in een ander ziekenhuis is gedaan, dit hier vermelden en ziekenhuis specificeren. INCIDENTIEDATUM OF DATUM RECIDIEF OF DATUM PROGRESSIE Geef hier de datum van diagnose aan of indien er sprake is van een relaps na CR (Recidief) dan wel van een progressie van de ziekte is waarop behandeling gestart is. Gebruik hiervoor bij voorkeur de datum van een biopt en anders de datum van een radiologisch verslag. Format van de datum [dd/mmm/jjjj] ☐onbekend

GEWICHT ……….kg ☐onbekend

Page 8 of 36


25 januari 2013

WHO PERFORMANCE STATUS CLASSIFICATIE Neem over wat letterlijk in de status staat. Als de arts de WHO performance status (of Karnofsky-score) niet letterlijk in de status heeft geschreven, probeer dan deze uit de omschrijving van de patiënt af te leiden. Indien een arts WHO 2-3 vermeldt, dan de hoogste score vermelden. ☐(0) volledig actief, in staat tot normale activiteit zonder beperkingen ☐(1) beperkt in uitvoeren van zware activiteit maar in staat tot uitvoeren van lichte arbeid ☐(2) in staat tot verzorging van zichzelf maar niet in staat tot werken; meer dan 50% van de tijd dat de persoon wakker is ☐(3) in staat tot beperkte beperkte verzorging van zichzelf; aan bed of stoel gebonden voor meer 50% van de tijd dat de persoon wakker is ☐(4) volledig afhankelijk, kan zichzelf niet meer verzorgen; volledig aangewezen op bed of stoel ☐(9) onbekend Omrekenen WHO en Karnofsky: WHO Karnofsky Omschrijving 100 Normal no complaints; no evidence of disease. 0 90 Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms of disease. 89 Normal activity with effort; some signs or symptoms of disease. 1 70 Cares for self; unable to carry on normal activity or to do active work. 69 Requires occasional assistance, but is able to care for most of his personal needs. 2 50 Requires considerable assistance and frequent medical care. 49 Disabled; requires special care and assistance. 3 31 Severely disabled; hospital admission is indicated although death not imminent. 30 Very sick; hospital admission necessary; active supportive treatment necessary. 4 10 Moribund; fatal processes progressing rapidly. 0 Dead

BEPALING WHO PERFORMANCE STATUS DOOR ☐(0) adequaat (door arts) ☐(1) inadequaat (door interpretatie registratiemedewerker) Waneer de WHO performance status classificatie niet vermeld is, maar de Karnofsky score wel, kan de WHO performance status classificatie daar uit afgeleid worden. Vul in dat geval op het CRF dat de bepaling adequaat (door de arts gedaan) is LYMFOOMLOKALISATIES Noteer alle lymfoomlokalisaties. Gebruik hiervoor alleen de hoofdgroepen conform de ICD-03. Indien er meer dan 5 lokalisaties zijn, dan op laatste positie C77.8 invullen. De posities daaraan voorafgaand worden gevuld met de grootste cq meest belangrijke lokalisaties. Wel alle extranodale lokalisaties invullen. Indien van toepassing, zoals bijvoorbeeld axillair en inguiniaal ook links en rechts vermelden als aparte lokalisaties (dan 2x C77.1 invullen).

Page 9 of 36

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS MEER DAN 4 LYMFKLIERLOKALISATIES ☐(0) nee ☐(1) ja

25 januari 2013

☐(9) onbekend

MEER DAN 1 EXTRANODALE LOKALISATIE ☐(0) nee ☐(1) ja ☐(9) onbekend

B-SYMPTOMEN Alleen bij diagnose. ☐(A) geen klachten ☐(B) niet verklaarde vermagering (meer dan 10% binnen 6 maanden) en/of niet verklaarde koorts (hoger dan 38 C rectaal, langer dan 1 week bestaand) en/of nachtzweten HEPATOMEGALIE Hepatomegalie is leververgroting. ☐(0) nee ☐(1) ja

☐(9) onbekend/ niet vermeld in status

SPLENOMEGALIE Splenomegalie is miltvergroting ☐(0) nee ☐(1) ja

☐(9) onbekend/ niet vermeld in status

LDH (units/liter) Men dient hier de waarde voor start chemotherapie / waarde bij diagnose te registreren. Waarde mag niet ouder zijn dan 3 maanden voor start kankerspecifieke behandeling. ☐(9999) onbekend

LDH WAARDE VERHOOGD ☐(0) nee

☐(1) ja

☐(9) onbekend

LDH MAX. NORMAAL WAARDE (units/liter) Hier dient per laboratorium (dus per ZH) aangegeven te worden wat de maximale waarde is die men als normaal kan beschouwen die op dat moment geldt. Indien dit niet in de status vermeld staat dient men dit na te vragen bij het laboratorium. ☐onbekend

HEMOGLOBINE (mmol/liter) Waarde voor start chemotherapie/ waarde bij diagnose dient geregistreerd te worden. Waarde mag niet ouder zijn dan 3 maanden voor start kankerspecifieke behandeling Indien onbekend vul in: ☐(99.9) onbekend

Page 10 of 36


25 januari 2013

TROMBOCYTEN ( x 109/liter) Waarde voor start chemotherapie/ waarde bij diagnose dient geregistreerd te worden. Waarde mag niet ouder zijn dan 3 maanden voor start kankerspecifieke behandeling Indien onbekend vul in: ☐(999) = onbekend

KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING Dit formulier dient voor alle kuurtypen binnen een behandelingslijn die de patiënt ondergaat ingevuld te worden. Per behandelingslijn kunnen meerdere kuurtypen voorkomen die op hun beurt weer bestaan uit een combinatie van middelen. BEHANDELINGSLIJN Geef hieraan in welke behandelingslijn de patiënt zich bevindt. Initiële behandeling is 1ste lijn en daarna is het oplopend. Indien bijv. een patiënt niet reageert op behandeling en men dus verandert van behandelschema dan gaat de patiënt over naar een 2delijnsbehandeling etc. Ook indien overgegaan wordt op palliatieve chemotherapie dit als aparte lijn vermelden. KRIJGT PATIENT EEN KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING ☐nee ☐ja Waitandsee wordt in deze context gezien als een behandeling. REDEN GEEN BEHANDELING Indien een patiënt niet behandeld wordt en er GEEN sprake is van ‘wait&see” (want ook dat is een behandelingslijn) dan aangeven wat hiervan de reden is middels de daarvoor gegeven keuzeopties. Meerdere keuzes mogelijk. ☐(00)

weigering patiënt/ familie

☐(01)

co-morbiditeit

☐(02)

functionele status

☐(03)

sociale context

☐(04)

leeftijd

☐(05)

korte levensverwachting

☐(88)

anders, te weten *…(specificeer)

☐(99)

onbekend

* = specificatie aangeven

Page 11 of 36


25 januari 2013

IN STUDIE OPGENOMEN Geef aan of een patiënt opgenomen is in studieverband. Indien een patiënt in een studie is opgenomen dit hier aanvinken. ☐nee ☐ja Indien JA bij bovenstaande vraag, hieronder aangeven aan welke studie patient heeft deel genomen. ☐(25)

HOVON 25

☐(26)

HOVON 26

☐(27)

HOVON 27

☐(35)

HOVON 35

☐(39)

HOVON 39

☐(40)

HOVON 40

☐(44)

HOVON 44

☐(45)

HOVON 45

☐(46)

HOVON 46

☐(47)

HOVON 47

☐(48)

HOVON 48

☐(55)

HOVON 55

☐(61)

HOVON 61

☐(63)

HOVON 63

☐(69)

HOVON 69

☐(73)

HOVON 73

☐(75)

HOVON 75

☐(77)

HOVON 77

☐(80)

HOVON 80

☐(84)

HOVON 84

☐(85)

HOVON 85

☐(90)

HOVON 90

☐(91)

HOVON 91

☐(88)

anders, nl. *………..

* = specificatie aangeven NAAM KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING Geef hier binnen elke behandelingslijn elk gegeven kuurtype aan. Onder kuurtype wordt ook verstaan ‘bestraling’, ‘transplantaties’ en ‘onderhoudsbehandelingen’. Een kuurtype kan bestaan uit 1 middel of een combinatie van middelen zoals hieronder aangegeven.

Page 12 of 36

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS -

-

25 januari 2013

Indien bijv. gekozen is voor R-CHOP 14 en er geen vincristine is gegeven ivm bijv. PNP, dan kiezen voor optie 04 en bij de vincristine de starten stopdatum op 01-01-8888 (niet gegeven) zetten. Indien bijv voor R-DHAP-R-VIM-R-DHAP-Z-BEAM wordt gekozen, kiezen voor label 27 Noteer hier de maximaal geplande kuur. Dus indien bijv DHAP-VIM-DHAP-BEAM gepland is, dit noteren. Is er dan uiteindelijk DHAP-VIM-VIM-BEAM gegeven, noteren dat tweede DHAP niet is gegeven en VIM kuur extra vermelden. Middelen met dezelfde dosering kunnen samen geregistreerd worden, de overige middelen apart. Bijv bij de Ara-C uit de DHAP-VIM-DHAP-BEAM kuur, de Ara-C uit de DHAP kuren kunnen worden gecombineerd. Maar niet gecombineerd met de BEAM kuur gezien de verschillende dosering.

Maak hiervoor gebruik van onderstaande labelnummers: LET OP: ‘Wait&see’/ afwachtend beleid wordt gezien als een behandeling dus telt gewoon als een totale lijnsbehandeling. Dit kan alleen in de eerste lijn. Indien overgestapt wordt naar palliatieve chemotherapie dit ook als een aparte lijn vermelden. Indien meerdere malen achter elkaar radiotherapie gegeven wordt als palliatie dit als 1 lijn vermelden. 00 01 02

= = =

03 04

= =

05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

geen behandeling, dus niet van toepassing wait and see CHOP14 (cyclofosfamide, adriamycine, oncovin (= vincristine) en prednison) ; 1x per 14 dagen CHOP21 ; 1x per 21 dagen R-CHOP14 (rituximab, cyclofosfamide, adriamycine, oncovin (= vincristine) en prednison) R-CHOP21 CVP (cyclofosfamide, vincristine, prednison) rituximab en CVP interferon leukeran (=chloorambucil) leukeran en prednison leukeran en rituximab leukeran, prednison en rituximab fludarabine fludarabine en rituximab fludarabine en cyclofosfamide fludarabine, cyclofosfamide en rituximab rituximab cyclofosfamide prednison vincristine adriamycine etoposide mitoxantrone ifosfamide dexamethason R-DHAP-R-VIM-R-DHAP en BEAM en autologe stamceltransplantatie R-DHAP-R-VIM-R-DHAP en zevalin- BEAM en autologe stamceltransplantatie DHAP-VIM-DHAP en BEAM en autologe stamceltransplantatie DHAP-VIM-DHAP en zevalin- BEAM en autologe stamceltransplantatie DHAP-VIM-DHAP R-DHAP-R-VIM-R-DHAP

Page 13 of 36

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 88

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

25 januari 2013

DHAP (cisplatin, Ara-C, dexamethason) VIM (etoposide, ifosfamide, methotrexaat) R-DHAP (rituximab, cisplatin, Ara-C, dexamethason) R-VIM (rituximab, etoposide, ifosfamide, methotrexaat) BEAM (BCNU, etoposide, Ara-C, melfalan) en autologe stamceltransplantatie zevalin en BEAM en autologe stamceltransplantatie PECC (CCNU, etoposide, chloorambucil= leukeran, prednison) R-PECC (rituximab, CCNU, etoposide, chloorambucil=leukeran, prednison) R-cCMVP (rituximab, cyclofosfamide, mitoxantrone, vincristine, prednison) methotrexaat alemtuzumab cladribine bendamustine ofatumumab zevalin depocyte allogene stamceltransplantatie/ myeloablatief allogene stamceltransplantatie/ RIST (= reducedintensitie stem celltransplantation) radiotherapie overig, te weten *………..

* = specificatie aangeven LET OP: • Indien de patiënt bestraling krijgt dan wel een transplantatie ondergaat aanvullende informatie hierover invullen bij het kopje radiotherapie en transplantatie (zie verder). AANTAL DAADWERKELIJK GEGEVEN KUREN Registreer hier het aantal kuren (cycli) binnen een kuurtype die een patiënt daadwerkelijk ontvangen heeft. Deze kan afwijken van het aantal geplande kuren voor een patiënt. ………..maal ☐(99) onbekend

AANTAL INTRATHECALE KUREN ………..maal ☐ n.v.t. ☐(99)

onbekend

NAAM MIDDEL IN TE VULLEN IN KOLOM 1 Geef hier per middel in een kuurtype aan wat de patiënt daadwerkelijk gekregen heeft. Maak hiervoor gebruik van onderstaande labels. 00 01 02 03 04 05 06

= = = = = = =

geen cyclofosfamide adriamycine ( = doxorubicine) prednison vincristine ( = oncovin) rituximab # leukeran ( = chloorambucil)

Page 14 of 36

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

interferon fludarabine cisplatin ara-c ( = cytarabine) dexamethason etoposide ifosfamide methotrexaat CCNU alemtuzumab # zevalin # BCNU melfalan busulfan mitoxantrone cladribine ofatumumab # bendamustine # methotrexaat (evt met prednison) intrathecaal cytarabine (evt met prednison) intrathecaal rituximab (evt met perdnison) intrathecaal depocyte (evt met prednison) intrathecaal (dit is cytarabine, maar danlanger werkend)

88

=

overig, te weten*……….

*

=


25 januari 2013

#

=Van deze kuren de dosering invullen. Van de overige kuren hoeft geen dosering te worden ingevuld, wel de overige items.

TOTALE DOSIS PER MIDDEL IN TE VULLEN IN KOLOM 2 Geef hier per middel de dosis aan in mg. Alleen voor de kuren aangegeven met een #. ☐ (99999.9) onbekend

TOTAAL/PER DAG IN TE VULLEN IN KOLOM 3 Geef hier aan of het voor het betreffende middel een totale kuurdosis dan wel een dagdosis betreft. Indien een patiënt als behandeling een middel gedurende langer dan 2 maanden dagelijks dient in te nemen dan dient hier de dagdosis te worden ingevuld. 1 = totaal aantal mg gedurende de gehele kuur 2 = dagdosis in mg STARTDATUM IN TE VULLEN IN KOLOM 4 Hier dient per middel in een kuurtype de startdatum te worden aangegeven Format van de datum [dd-mmm-jjjj] Indien de startdatum niet te vinden is in de status van de patiënt voor een bepaald middel dan: ☐ (01-01-9999) datum onbekend ☐ (01-01-8888)

niet gegeven

Page 15 of 36


25 januari 2013

STOPDATUM IN TE VULLEN IN KOLOM 5 Hier dient per middel in een kuurtype de stopdatum te worden aangegeven Format van de datum [dd-mmm-jjjj] Indien de stopdatum niet te vinden is in de status van de patiënt voor een bepaald middel dan: ☐ (01-01-9999) datum onbekend ☐ (01-01-8888)

niet gegeven

AANPASSING IN TE VULLEN IN KOLOM 6 Geef hier voor ieder middel in het kuurtype aan of er sprake is van aanpassing van de dosering. Maak hiervoor gebruik van onderstaande labelopties. 0 1 2 3 4 8 9

= = = = = = =

geen aanpassing dosis gereduceerd, reden: zie verder aantal kuren gereduceerd, reden: zie verder onderbroken & hervat, reden: zie verder permanent gestopt, reden: zie verder anders * onbekend

Indien labeloptie ‘8 (=anders)’ wordt geregistreerd dan in het specificatieveld een toelichting geven. REDEN AANPASSING IN TE VULLEN IN KOLOM 7 Geef hier voor elke middel aan wat de reden is dat er een aanpassing van de dosering van het middel heeft plaatsgevonden. Indien bij aanpassing label ‘0 (=geen aanpassing, volledige dosis)’ is geregistreerd dan hier eveneens label ‘00(= geen aanpassing, dus niet van toepassing)’ aangeven. Maak voor de vermelding van de reden voor aanpassing gebruik van onderstaande labels: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 88

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

geen aanpassing, dus niet van toepassing hematologische toxiciteit infectie neurotoxiciteit/PNP zowel 1 + 2 zowel 1 + 3 zowel 2 + 3 zowel 1 + 2 + 3 ter voorkoming van toxiciteit stijging/toename diarree mucositis misselijkheid/braken cardiaal pulmonaal huidtoxiciteit trombose, DVT of longembolie osteonecrose van de kaak nierinsufficiëntie patiënts conditie andere toxiciteiten*, …..(specificeer) gewichtsverandering van patiënt anders*, …. (specificeer)

Page 16 of 36

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS 99

=

25 januari 2013

onbekend

Indien bij reden gebruik wordt gemaakt van label ’19 (=andere toxiciteiten)’ dan in het specificatieveld aangeven welke toxiciteiten. Indien bij reden gebruik wordt gemaakt van label ’88 (=anders)’ dan in het specificatieveld kort en duidelijk informatie geven.

RADIOTHERAPIE/TRANSPLANTATIE Dit formulier dient voor alle behandelingslijnen die de patiënt ondergaat ingevuld te worden.

HEEFT PATIENT RADIOTHERAPIE GEKREGEN ☐(0) nee ☐(1) ja ☐(9) onbekend

TOTALE DOSIS RADIOTHERAPIE Indien ‘1 (=ja)’ ingevuld bij voorafgaande vraag dan hier de aanvullende informatie met betrekking tot de totale dosis invullen. Dosis weergeven in Gy (Gray). STARTDATUM RADIOTHERAPIE invullen in dd-mmm-jjjj ☐ (01-01-9999) onbekend

STOPDATUM RADIOTHERAPIE invullen in dd-mmm-jjjj ☐ (01-01-9999) onbekend

HEEFT PATIENT EEN TRANSPLANTATIE ONDERGAAN ☐(0) nee ☐(1) ja

DATUM TRANSPLANTATIE Indien patiënt een transplantatie heeft ondergaan ongeacht welk type dan hier de datum van deze transplantatie invullen. Format van de datum [dd/mmm/jjjj] ☐ (01-01-9999) onbekend

TYPE TRANSPLANTATIE Indien de patiënt een transplantatie heeft ondergaan hier aangeven of dit een Allo(gene )SCT (stamceltransplantatie) of Auto(loge) SCT betrof. Maak gebruik van onderstaande label opties: ☐(0)

Auto SCT (PB = perifeer bloed)

☐(1)

AutoSCT (BM = beenmerg)

Page 17 of 36

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS ☐(2)

AlloSCTmyeloablatief (PB)

☐(3)

AlloSCTmyeloablatief (BM)

☐(4)

AlloSCT niet-myeloablatief (PB)

☐(5)

AlloSCT niet-myeloablatief (BM)

☐(6)

Navelstrengbloed

☐ Opm:

onbekend niet-myeloablatief wordt ook wel RIC genoemd (= Reducedintensity transplantatie) Myeloablatief wordt ook wel conventioneel genoemd

25 januari 2013

IN GEVAL VAN ALLOGENE SCT, DONOR TYPE Wanneer de patiënt een Allo SCT heeft ondergaan (label 2 t/m 6) bij vorige vraag dan hier aangeven welk donortype. Maak hierbij gebruik van onderstaande labelopties: ☐(1)

monozygotic tweeling

☐(2)

HLA identieke sibling

☐(3)

HLA identieke vader/ moeder

☐(4)

1-antigen-mismatched gerelateerde donor

☐(5)

2- of meer-antigen mismatched gerelateerde donor

☐(6)

matchedongerelateerde donor

☐(7)

mismatchedongerelateerde donor

☐(9)

onbekend

RESPONS NA KANKERSPECIFIEKE BEHANDELING RESPONS NA BEHANDELING

☐Niet van toepassing: Waitand See beleid ☐Wel van toepassing, specificeer hieronder: Neem de respons over zoals vermeld in het radiologieverslag; evt zoals vermeld in de status door de arts genoteerd ☐(0) = niet gedaan ☐(1)

= complete remissie (CR) 1. Complete verdwijning van klinisch en radiografisch detecteerbare ziekte en van alle ziekte gerelateerde symptomen, als er die voor de therapie waren en normalisatie van biochemische abnormale waarden (LDH) veroorzaakt door NHL 2. alle lymfeklieren moeten geslonken zijn tot normale grootte (<1,5 cm in diameter wanneer ze voor therapie >1,5 cm waren, en 1 cm als ze voor therapie 1,1 tot 1,5 cm waren. Of 75% reductie van grootste diameter) 3. als de milt voor therapie vergroot te zien was op CT scan dan moet deze verkleind zijn en mag niet meer palpabel zijn bij lichamelijk onderzoek. Ook andere organen die te groot waren voor therapie ( lever en nieren) moeten geslonken zijn

Page 18 of 36


25 januari 2013

4. als het beenmerg betrokken was voor therapie dan moet de infiltratie verdwenen zijn in herhaaldelijke beenmerg aspiraten en biopten ☐(2)

= onbevestigde complete remissie (CRU) 1. Hebben de 1 en 3 van de CR criteria maar: • De lymfeklier is groter dan 1,5 cm, maar wel meer dan 75% geslonken • Beenmerg was niet te bepalen

☐(3)

= partiële remissie ( PR) 1. vermindering van 50% van de diameter van de 6 grootste/ belangrijkste lymfeklieren. Deze worden geselecteerd door goed meten; verschillende regio’s in het lichaam; moeten mediastinale en retroperitoneale gebieden in zitten als deze betrokken zijn in de ziekte 2. geen vergroting van andere lymfeklieren of lever of milt 3. klieren bij milt en lever moeten 50% van de diameter geslonken zijn 4. ziekte in andere organen dan milt en lever moet assesable zijn en niet te meten 5. beenmerg zie 4 6. geen nieuwe ziekte plaatsen

☐(4)

= stabiele ziekte/ geen verandering • minder dan partiële respons, maar geen progressie

☐(5)

= relapse van ziekte, kan alleen na complete remissie ( = recidief) • een nieuwe laesie of vergroting ( ≥ 50% vergroting in grootte van eerder betrokken gebieden of ≥ 50% vergroting van diameter van eerder betrokken gebieden die groter was als 1 cm of van meerdere klieren)

☐(6)

= progressie ziekte, na PR of non-responders 1. ≥ 50% vergroting van diameter van eerder betrokken gebieden 2. het voorkomen van een nieuwe laesie tijdens of aan het einde van de therapie = geen behandeling of palliatieve behandeling of overlijden voor einde behandeling, dus niet van toepassing

☐(7)

☐(8)

= wanneer respons onbekend is ( ook bij niet afgemaakte behandeling)

☐(9)

= overig, specificeer *

* Indien bij reden gebruik wordt gemaakt van label ’9 (=overig)’ dan in het specificatieveld kort en duidelijk informatie geven.

DATUM VASTSTELLING RESPONS Vul hier de datum van de response bepaling in. Datum waarop respons is vastgesteld, binnen 3 maanden na behandeling dan wel het kuurtype waartoe hij geregistreerd wordt. Het betreft de datum dat de arts de response vermeld in de status van de patiënt. Indien deze niet vermeld staat dan gaat men uit van de datum van de onderzoeken die vereist zijn voor de response bepaling. Neem hierbij de laatste datum; dus de datum waarop je alle benodigde uitslagen samen hebt. Format van de datum [dd/mmm/jjjj}. ☐(01-01-9999) onbekend

Page 19 of 36


25 januari 2013

LET OP: •

de datum voor een response mag niet ouder zijn dan 3 maanden nadat het kuurtype waartoe hij behoort gegeven is of dient voor start van een nieuw kuurtype/nieuwe behandelingslijn te liggen.

BEPALING RESPONS Geef hier aan of de response die geregistreerd is een overname uit de brongegevens is zoals letterlijk aangegeven door de arts in de status van de patient dan wel of de response door de registratiemedewerker is afgeleidt van de beschikbare gegevens uit het radiologieverslag. Doe dit door middel van het aangeven van 1 van de volgende labels: ☐ (0)

arts/status

☐ (1)

radiologieverslag

☐ (2)

beiden (arts/status en radiologieverslag)

EVALUATIE METHODE Geef aan welke evaluatie methode gebruikt is ter evaluatie aan het einde van de behandeling. ☐(00) geen evaluatie gedaan ☐(01)

lichamelijk onderzoek

☐(02)

X-thorax

☐(03)

echo abdomen

☐(04)

X-thorax + echo abdomen

☐(05)

CT-scan

☐(06)

PET scan

☐(07)

PET-/CT scan

☐(08)

MRI

☐(09)

beenmerg

☐(10)

overig, te weten……*

☐(88)

geen behandeling, dus niet van toepassing

☐(99)

onbekend

* Specificatie aangeven.

ONDERHOUDSBEHANDELING ONDERHOUDSBEHANDELING GEKREGEN? ☐(0) nee ☐(1) ja ☐(9) onbekend

MIDDEL ONDERHOUDSBEHANDELING ☐(0) geen

Page 20 of 36

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS ☐(1)

rituximab

☐(9)

overig, …….*

* specificatie middel AANTAL KUREN ONDERHOUDSBEHANDELING ………maal TOTALE DOSIS ONDERHOUDSBEHANDELING ………mg STARTDATUM ONDERHOUDSBEHANDELING dd-mmm-jjjj ☐(01-01-9999)

onbekend

STOPDATUM ONDERHOUDSBEHANDELING dd-mmm-jjjj ☐(01-01-9999)

onbekend

AANPASSING ONDERHOUDSBEHANDELING 0 = geen aanpassing 1 = dosis gereduceerd, reden: zie verder 2 = aantal kuren gereduceerd, reden: zie verder 3 = onderbroken en hervat; reden: zie verder 4 = permanent gestopt; reden: zie verder 5 = anders * 8 = geen onderhoudsbehandeling rituximab, dus niet van toepassing 9 = onbekend *

=

specificatie aangeven voor dosis modificatie

REDEN AANPASSING ONDERHOUDSBEHANDELING 00 = geen aanpassing, dus niet van toepassing 01 = hematologische toxiciteit 02 = infectie 03 = neurotoxiciteit/ PNP 04 = zowel 1 + 2 05 = zowel 1 + 3 06 = zowel 2 + 3 07 = zowel 1 + 2 + 3 08 = diarree 09 = mucositis 10 = misselijkheid/ braken 11 = cardiaal 12 = pulmonaal

Page 21 of 36

25 januari 2013

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS 13 14 15 16 17 18

= = = = = =

huidtoxiciteit trombose, DVT of longembolie osteonecrose van de kaak andere toxiciteiten, namelijk……….. patiënt conditie andere reden, namelijk………

99

=

onbekend

25 januari 2013

STATUS MALIGNITEIT NA ONDERHOUDSBEHANDELING Neem de respons over zoals vermeld in het radiologieverslag; evt zoals vermeld in de status ☐(0) niet gedaan ☐(1) complete remissie ( CR) 1. Complete verdwijning van klinisch en radiografisch detecteerbare ziekte en van alle ziekte gerelateerde symptomen, als er die voor de therapie waren en normalisatie van biochemische abnormale waarden (LDH) veroorzaakt door NHL 2. alle lymfeklieren moeten geslonken zijn tot normale grootte ( <1,5 cm in diameter wanneer ze voor therapie >1,5 cm waren, en 1 cm als ze voor therapie 1,1 tot 1,5 cm waren. Of 75% reductie van grootste diameter) 3. als de milt voor therapie vergroot te zien was op CT scan dan moet deze verkleind zijn en mag niet meer palpabel zijn bij lichamelijk onderzoek. Ook andere organen die te groot waren voor therapie ( lever en nieren) moeten geslonken zijn 4. als het beenmerg betrokken was voor therapie dan moet de infiltratie verdwenen zijn in herhaaldelijke beenmerg aspiraten en biopten ☐(2) onbevestigde complete remissie (CRU) Hebben de 1 en 3 van de CR criteria maar: • De lymfeklier is groter dan 1,5 cm, maar wel meer dan 75% geslonken • Beenmerg was niet te bepalen ☐(3) partiële remissie ( PR) 1. vermindering van 50% van de diameter van de 6 grootste/ belangrijkste lymfeklieren. Deze worden geselecteerd door goed meten; verschillende regio’s in het lichaam; moeten mediastinale en retroperitoneale gebieden in zitten als deze betrokken zijn in de ziekte 2. geen vergroting van andere lymfeklieren of lever of milt 3. klieren bij milt en lever moeten 50% van de diameter geslonken zijn 4. ziekte in andere organen dan milt en lever moet assesable zijn en niet te meten 5. beenmerg zie 4 6. geen nieuwe ziekte plaatsen ☐(4) stabiele ziekte/ geen verandering • minder dan partiële respons, maar geen progressie ☐(5) relapse van ziekte, kan alleen na complete remissie ( = recidief) • een nieuwe laesie of vergroting ( ≥ 50% vergroting in grootte van eerder betrokken gebieden of ≥ 50% vergroting van diameter van eerder betrokken gebieden die groter was als 1 cm of van meerdere klieren)

Page 22 of 36


25 januari 2013

☐(6) progressie ziekte, na PR of non-responders 1. ≥ 50% vergroting van diameter van eerder betrokken gebieden 2. het voorkomen van een nieuwe laesie tijdens of aan het einde van de therapie ☐(7) geen behandeling of palliatieve behandeling of overlijden voor einde behandeling, dus niet van toepassing ☐(8) wanneer respons onbekend is ( ook bij niet afgemaakte behandeling) ☐(9) overig, specificeer * * Indien bij reden gebruik wordt gemaakt van label ’9 (=overig)’ dan in het specificatieveld kort en duidelijk informatie geven.

DATUM STATUS MALIGNITEIT Datum waarop respons is vastgesteld, binnen 3 maanden na behandeling, meestal einde behandeling of scan die aantoont dat er geen tumor meer is, gecodeerd als: DD-MMM-JJJJ ( dag-maandjaar) ☐(01-01-8888) wanneer er geen behandeling gegeven is of geen respons bekend is of bij progressieve ziekte vanaf diagnose ( 6 bij respons op behandeling), dus niet van toepassing ☐(01-01-9999) datum respons vaststellen is onbekend

BEPALING RESPONS Geef hier aan of de response die geregistreerd is een overname uit de brongegevens is zoals letterlijk aangegeven door de arts in de status van de patient dan wel of de response door de registratiemedewerker is afgeleidt van de beschikbare gegevens uit het radiologieverslag. Doe dit door middel van het aangeven van 1 van de volgende labels: ☐(0)

arts/ status

☐(1)

radiologieverslag

☐(2)

beiden (arts/status en radiologieverslag)

EVALUATIEMETHODE Geef aan welke evaluatie methode gebruikt is ter evaluatie aan het einde van de onderhoudsbehandeling. ☐00

=

geen evaluatie gedaan

☐01

=

lichamelijk onderzoek

☐02

=

X-thorax

☐03

=

echo abdomen

☐04

=

X-thorax + echo abdomen

☐05

=

CT-scan

☐06

=

PET scan

Page 23 of 36

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS ☐07

=

PET-/CT scan

☐08

=

MRI

☐09

=

beenmerg

☐10

=

overig, te weten……*

☐88

=

geen behandeling, dus niet van toepassing

☐99

=

onbekend

25 januari 2013

PROGRESSIE OF RECIDIEF Onder progressie wordt verstaan wanneer er toename is van het lymfoom. Hier moet de eerste datum van progressie of de datum van een recidief vermeld worden. Er hoeft geen behandeling op te volgen. Dit moet voor iedere lijn ingevuld worden. Progressie ziektebeeld geconstateerd: ☐nee ☐ja Indien JA datum van de eerste progressie : Datum als volgt noteren [dd-mmm-jjjj].

Page 24 of 36


25 januari 2013

ZORGGEBRUIK FORMULIER Onder zorggebruik verstaan we alle ziekenhuis bezoeken, zowel poliklinische bezoeken als opnamen (dagopnamen en langdurige opnamen) van een patiënt. ZORGGEBRUIK: POLIKLINIEKBEZOEKEN Registreer alleen de polikliniekbezoeken aan een aan een arts of gespecialiseerde verpleegkundige (oncologieverpleegkundige en researchverpleegkundige) voor de afdelingen hematologie, oncologie en interne geneeskunde. Dit houdt in dat bezoeken aan een radiotherapeut niet geregistreerd moeten worden. Telefonische consulten moeten niet meegeteld worden als polikliniekbezoeken. Registreer polikliniekbezoeken tot en met de laatst bekende datum dat de patiënt op de poli is geweest. De datum van het laatste polikliniekbezoek wordt de tijdelijke einddatum van de desbetreffende periode. Tijdens de follow-up van patiënten kun je de tijdelijke einddatum aanpassen en vanaf daar verder gaan tellen. Behandelingslijn Vul hier het nummer van de lijn in Startdatum Lijn 1 Omdat het niet duidelijk te achterhalen is wanneer “verdenking op NHL” start is er besloten om bij NHL de polikliniekbezoeken vanaf diagnose datum mee te tellen. De startdatum van de eerste lijn is een dag na de diagnose datum. Wanneer er problemen zijn met het invoeren van de diagnose datum, graag contact opnemen ([email protected]) en de datum één dag na diagnose (tijdelijk) invullen. Lijn 2 en verder De 2e lijn start op het moment dat er besloten wordt een nieuwe behandeling te starten. Dit hoeft (met name bij folliculair lymfoom) niet bij het vaststellen van het eerste moment van progressie te zijn. De datum van progressie waarop besloten wordt dat er daadwerkelijk een nieuwe behandeling gestart gaat worden is de startdatum van de 2e en latere lijnen. Hierbij kan je bij NHL met een diagnose periode starten, ook in de 2e lijn, tot het moment van de eerste gift van een nieuwe behandeling. Polikliniekbezoeken tijdens diagnostiek Tel hier bij NHL in lijn 1 de polikliniekbezoeken vanaf diagnose datum tot de datum waarop er gestart wordt met behandelen (dag 1 van toediening middel). Voor lijn 2 en later is dit vanaf het moment dat er besloten wordt een nieuwe behandeling in te zetten. Polikliniekbezoeken tijdens niet behandelen De periode polikliniekbezoeken tijdens niet behandelen moet gebruikt worden als er geen kankerspecifieke behandeling gestart wordt. Bv een waitandsee lijn. Wanneer er besloten wordt om niet te behandelen tel je de polikliniek bezoeken vanaf het moment waarop besloten /gerapporteerd wordt dat er niet behandeld zal worden. Polikliniekbezoeken tijdens inductiebehandeling Deze periode loopt vanaf de eerste dag waarop de behandeling wordt toegediend tot de datum van de laatste gift. Wanneer er onderhoudsbehandeling gegeven wordt, de inductiebehandelingsperiode door laten lopen tot een één dag voor de start van de onderhoudsbehandeling. Wanneer er geen onderhoud gegeven wordt de polikliniekbezoeken na de responsebepaling de laatste gift op de behandeling onder de periode follow-up tellen. Polikliniekbezoeken tijdens maintenance

Page 25 of 36


25 januari 2013

Wanneer er onderhoudsbehandeling gegeven wordt, start deze periode vanaf de eerste gift van de onderhoudsbehandeling. Deze periode loopt tot de responsebepaling na de datum van de laatste gift onderhoud. Polikliniekbezoeken tijdens follow-up Deze periode start na de response bepaling na afloop van de laatste gift van de behandeling of wanneer er onderhoudsbehandeling gegeven is, na de responsebepaling van de laatste gift onderhoud. Deze periode loopt tot het moment waarop er besloten wordt een nieuwe behandeling in te zetten. Vaak is dit na een progressie. Alle polibezoeken na de inductiebehandeling of onderhoudsbehandeling vallen onder de categorie follow-up, niet onder de categorie niet behandelen. Gespecialiseerde verpleegkundige:Vanwege tijdsduur is besloten de bezoeken aan gespecialiseerde verpleegkundige van nu af aan bij NHLniet meer apart te registreren maar op te tellen bij de onderdelen (i.e. polikliniekbezoeken tijdens diagnostiek, inductie etc.). Wanneer je dit doet, bij het aantal polikliniekbezoeken de waarde “88” invullen. 4-uurs regel 4 uurs regel: Wanneer een dagbehandeling korter dan 4 uur duurt wordt deze als polikliniekbezoek meegeteld. Indien dit niet bekend is omdat het ziekenhuis bv niet de precieze tijdsduur registreert vul je dagbehandelingen als dagbehandeling in. Let op! Alle periodes moeten op elkaar aansluiten. De startdatums van de periodes zijn vaak makkelijk te onderscheiden en laat dan altijd de periode ervoor tot een dag voor de startdatum van de volgende periode doorlopen. Bv er zit een korte periode tussen inductie en maintenance, laat dan de periode van inductie doorlopen tot een dag voor de start dan de maintenance behandeling. Check: de eerste startdatum van één van de categorieën moet gelijk zijn aan de startdatum van de behandellijn terwijl de laatste stopdatum van één van de categorieën gelijk is aan de stopdatum van de behandellijn. Instructie follow-up Indien er een update/follow-up van patiënten gedaan wordt waarvan het zorggebruik gedeeltelijk volgens de oude manier geregistreerd is, moet je kijken tot waar de registratie compleet is. Aan iedere lijn die volledig geregistreerd is hoeft niets veranderd te worden. Voor onvolledige lijnen (registratie is tot halverwege de lijn) willen we de volledige registratie op de nieuwe manier, per categorie.

Page 26 of 36


25 januari 2013

INFECTIES TIJDENS BEHANDELING (CTC ≥ 2) Dit item dient bij elke registratie te worden in- of aangevuld. Alleen infecties met een CTC graad 2 en hoger, die zijn ontstaan na diagnose, dienen gerapporteerd te worden. Noteer de hoogste CTC graad die geobserveerd wordt tijdens de behandelingslijn. Infecties die resulteren in dood dienen te worden gegradeerd als CTC graad 5. Voor de infecties met een CTC graad 2 dienen alleen de bewezen infecties genoteerd te worden, zoals bijv een pneumonie op de X-thorax, of een positieve urinekweek waarvoor orale antibiotica is gegeven. Graad 3 en 4 coderen zoals CTCAE versie 3.0. Ook wanneer een infectie reeds bestond voor diagnose van de patiënt, maar in CTC-graad toeneemt, dient de infectie alsnog gerapporteerd te worden. De startdatum van deze infectie is de dag dat de verergering optrad. Gebruik de CTCAE versie 3.0 om de infecties en hun CTC graad te classificeren. Infecties tot een maand na de laatste behandeling dienen genoteerd te worden. Indien er geen behandeling wordt gegeven, hoeven er geen infecties te worden geregistreerd. Waitandsee wordt in deze context gezien als ‘geen behandeling’. Koorts dient geregistreerd te worden onder het kopje infectie wanneer de koorts geen onderdeel uitmaakt van een reeds gerapporteerde infectie, en • De koorts gepaard gaat met neutropenie. Dit is het geval wanneer de ANC (Absolute NeutrophilCount) of de WBC (White BloodcellCount) een waarde hebben van < 1.0 x 109/l, of wanneer men spreekt van "Febriele neutropenie". • De bloedwaarden met betrekking tot neutropenie onbekend zijn, maar er wel antibiotica gegeven wordt tegen de koorts. CATEGORIEEN 00 = Geen infectie, dus niet van toepassing 01 = Auditoir/ oor 02 = Cardiovasculair/ cardiaal 03 = Dermatologie/ huid 04 = Gastro-intestinaal 05 = Hepatobilair/ pancreas 06 = Lymfatisch 07 = Muskuloskelataal 08 = Neurologisch 09 = Oculair 10 = Pulmonaal/ bovenste luchtwegen 11 = Nier/ genitourinair 12 = Sexueel/ voortplantingsfunctie 88 99

= =

Anders* (specificeer) Onbekend.

Bij code ’88 ‘ een specificatie geven (zie kopje"Specificatie"). STARTDATUM INFECTIE Datum als volgt noteren [dd-mmm-jjjj]. ☐(01-01-9999) onbekend

Page 27 of 36


25 januari 2013

ADVERSE EVENTS NA DIAGNOSE (CTC ≥ 3) Dit item dient bij elke registratie te worden in- of aangevuld. Alleen adverse events met een CTC graad 3 en hoger, die zijn ontstaan na diagnose, dienen gerapporteerd te worden. Noteer per behandelingslijn elk adverse event éénmalig, met de hoogste CTC graad. Adverse events die resulteren in overlijden, dienen te worden gegradeerd als CTC graad 5. Wanneer een adverse event reeds bestond voor diagnose van de patiënt, maar in CTC-graad toeneemt, dient het alsnog gerapporteerd te worden. De startdatum is dan de dag dat de verergering optrad. Gebruik de CTCAE versie 3.0 om de events en hun CTC graad te classificeren. Adverse events tot een maand na de laatste behandeling dienen genoteerd te worden. en in geval van een bewezen laat adverse event dit tevens toevoegen met vermelding van een datum. Dit kan ook jaren na de behandeling zijn. Indien geen behandeling wordt gegeven, hoeven er geen adverse events geregistreerd te worden. Waitandsee wordt in deze context gezien als ‘geen behandeling’. Hematologische AE’s alleen vermelden vanaf 3 maanden na de laatste gift van de chemotherapie. LET OP:Polyneuropatie (PNP) en diep-veneuze trombose (DVT) als aparte categorie registeren! (25 & 26). De volgende symptomen hoeven niet gerapporteerd te worden als ongewenst medisch voorval: - Symptomen die gekoppeld kunnen worden aan (progressie/relaps van) NHL. - Symptomen die reeds bestonden in dezelfde mate van ernst op het moment van diagnose. - Symptomen die beschouwd kunnen worden als symptomen van een reeds gerapporteerde infectie (o.a. hoesten of koorts geassocieerd met pneumonie) of een reeds gerapporteerd ander ongewenst medisch voorval (Bijv. slikproblemen t.g.v. mucositis). Koorts dient geregistreerd te worden onder het kopje "Ongewenst medisch voorval" wanneer de koorts geen onderdeel uitmaakt van een reeds gerapporteerde infectie, en • de koorts NIET gepaard gaat met neutropenie. Met andere woorden: de ANC (Absolute NeutrophilCount) of de WBC (White BloodcellCount) moeten een waarde hebben van ≥ 1.0 x 109/l. • de bloedwaarden met betrekking tot neutropenie onbekend zijn, maar er geen antibiotica gegeven wordt tegen de koorts. Kies in dit geval antwoordoptie 7 (Constitutionele symptomen) LET OP: Wanneer er sprake is van koorts in het kader van een (allergische) reactie op de medicatie, (de zogenaamde "drug fever") dan dient dit ook gerapporteerd te worden als ongewenst medische voorval, maar dan met antwoordoptie 01 (Allergie / immunologisch (incl. koorts direct veroorzaakt door medicatie)) ADVERSE EVENT CATEGORIEËN 00 = Geen adverse event, dus niet van toepassing 01 = Allergie/ immunologisch (incl koorts door medicatie) 02 = Auditoir/ oor 03 = Bloed/ beenmerg 04 = Hart: aritmie 05 = Cardiaal/ hart algemeen 06 = Stolling 07 = Constitutionele symptomen (incl non-neutropene koorts) 08 = Dermatologie/huid 09 = Endocrien 10 = Gastro-intestinaal 11 = Groei en ontwikkeling 12 = Hemorrhagie/ bloeding 13 = Hepatobilair/ pancreas 14 = Lymfatisch 15 = Metabool/ lab

Page 28 of 36

PHAROS – Handleidingbij CASE REPORT FORMS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 88 99

= = = = = = = = = = = = = = = =

25 januari 2013

Muskuloskeletaal (spier/skelet/weke delen) Neurologisch (polyneuropathie = nr 26) Oculair/ visueel Pijn Pulmonair/ bovenste luchtwegen Nier/ genitourinair Sexuele/ voortplantingsfunctie Syndromen Vasculair DVT Polyneuropathie (PNP) Osteonecrose van de kaak Acute graft versus host disease (GvHD) Chronische graft versus host disease (GvHD) Anders* (toelichten in specificatieveld) Onbekend

Registratie van hematologische en metaboleAE’s beperkt zich tot onderstaande overzicht: HematologischeAE’s Referentiewaarde

CTC3

CTC4

Hb

mannen : 8.6 – 10.5 mmol Fe/L vrouwen : 7.5 – 9.5 mmol Fe/L

<8.0 – 6.5 g/dL <4.9 – 4.0 mmol/L <80 – 65 g/L

<6.5 g/dL <4.0 mmol/L <65 g/L

Trombocyten

150 – 370 x 109/L

<50,000 – 25,000/mm3 <50.0 – 25.0 x 109 /L

<25,000/mm3 <25.0 x 109 /L

Neutrofielen

1.4 – 8.0 x 109/L

<1000 – 500/mm3 <1.0 – 0.5 x 109 /L

<500/mm3 <0.5 x 109 /L

Leukocyten

3.5 – 10.0 x 109/L

<2000 – 1000/mm3 <2.0 – 1.0 x 109 /L

<1000/mm3 <1.0 x 109 /L

MetaboleAE’s Referentiewaarde

CTC3

CTC4

Ureum

2.5 – 7.5 mmol/L

Kreatinine

mannen : 65 – 115μmol/L Vrouwen: 55 – 90 μmol/L

>3.0 – 6.0 x ULN

>6.0 x ULN

Albumine

35 – 50 g/L

< 2 g/dl

//////////////////////

Calcium serum

2,20 – 2,65 mmol/L >12.5 – 13.5 mg/dL >3.1 – 3.4 mmol/L

>13.5 mg/dL >3.4 mmol/L

Ionized calcium:

Ionized calcium:

Hypercalcemie

Page 29 of 36


Hypocalcemie

>1.6 – 1.8 mmol/L

>1.8 mmol/L

<7.0 – 6.0 mg/dL <1.75 – 1.5 mmol/L

<6.0 mg/dL <1.5 mmol/L Ionized calcium: <0.8 mmol/L

Ionized calcium: <0.9 – 0.8 mmol/L

Bilirubine

mannen: < 37 U/L vrouwen: < 31 U/L mannen: < 41 U/L vrouwen: < 31 U/L < 450 U/l mannen : < 50 U/L vrouwen : < 35 U/L < 17μmol/L

Kalium

3.5 – 5.1 mmol/L

ASAT ALAT LDH γ-GT

25 januari 2013

> 5.0 – 20.0 x ULN

> 20.0 x ULN

> 5.0 – 20.0 x ULN

> 20.0 x ULN

>5.0 – 20.0 x ULN

>20.0 x ULN

> 3.0 – 10.0 x ULN

> 10.0 x ULN

> 6.0 – 7.0 mmol/L

> 7.0 mmol /L

< 3.0 – 2.5 mmol/L

< 2.5 mmol/L

>ULN – 10 mg/dL ≤0.59 mmol/L with physiologic consequences

>10 mg/dL >0.59 mmol/L

Hyperkalemia Hypokalemia urinezuur

mannen : 0.20 – 0.42 mmol/L vrouwen : 0.12 – 0.34 mmol/L

REMARK: Calcium can be falsely low if hypoalbuminemia is present. Serum albumin is <4.0 g/dL, hypocalcemia is reported after the following corrective calculation has been performed: Corrected Calcium (mg/dL) = Total Calcium (mg/dL) – 0.8 [Albumin (g/dL) – 4] 4. Alternatively, direct measurement of ionized calcium is the definitive method to diagnose metabolically relevant alterations in serum calcium Vrije lichte ketens:kappa : < 19.4 mg/l Vrije lichte ketens lambda< 26.3 mg/l Vrije LK kappa/lambda ratio: 0.26 – 1.65 CAUSALITEIT ADVERSE EVENT Registreer de mate van causaliteit/relatie van een adverse event tot een middel of behandeling (bijv. Radiotherapie/transplantatie). LET OP: De causaliteit mag niet worden geïnterpreteerd door de registratiemedewerker maar moet door behandelend arts zijn vastgelegd in het dossier. 1 = niet gerelateerd 2 = onwaarschijnlijk 3 = mogelijk 4 = zeer waarschijnlijk 9 = onbekend

Page 30 of 36


25 januari 2013

STARTDATUM ADVERSE EVENT Datum als volgt noteren [dd-mmm-jjjj]. ☐(01-01-9999) onbekend

SADR 0 = 1 = 9 =

nee ja onbekend

SADR staat voor: Serious Adverse Drug Reaction, oftewel een ernstig, niet gewenst effect van de medicatie. Hieronder verstaan we: overlijden of een levensbedreigende situatie, ziekenhuisopname (of verlenging hiervan), een ongunstige afloop van de zwangerschap (spontane abortus, congenitale afwijkingen), of aanhoudende danwel significante invaliditeit of arbeidsongeschiktheid. Als er sprake is van één van bovengenoemde situaties èn in de status staat dat dit veroorzaakt is door een specifiek middel dan is er sprake van een SADR. LET OP: Of er al dan niet sprake is van een SADR mag alleen door behandelend arts worden bepaald. Er mag dus geen interpretatie door registratiemedewerker plaats vinden. REDEN SADR Wanneer bij de vraag "SADR" antwoordoptie ‘1 (=ja) ‘ gegeven is, dient hier de reden ingevuld te worden. 1 = overlijden 2 = levensbedreigend 3 = (verlengde) hospitalisatie 4 = significante/persistente invaliditeit 5 = spontane abortus/aangeboren afwijking SADR GERAPORTEERD 0 = nee 1 = ja 9 = onbekend Registreer hier of in de status vermeld staat of de SADR reeds gerapporteerd is aan de fabrikant. LET OP! Wanneer er sprake was van een SADR (door behandelend arts als zodanig aangegeven in dossier) en indien voor deze SADR uit de status blijkt dat deze nog niet gemeld is aan de desbetreffende fabrikant, dient het SADR formulier nog dezelfde dag ingevuld te worden en opgestuurd naar het HOVONData Centrum

Page 31 of 36


25 januari 2013

COMORBIDITEITEN ONTSTAAN NA DIAGNOSE Hier dient te worden ingevuld wanneer er sprake is van het ontstaan van nieuwe comorbiditeiten bij een patiënt na diagnose van NHL dan wel tijdens het beloop van behandeling. De comorbiditeiten die reeds aanwezig waren voor diagnose en dus bij de pre-existingcomorbiditeiten zijn ingevuld dienen hier niet meer opnieuw geregistreerd te worden. Indien er bijv pre existent al een 03 was geregistreerd en na diagnose ook een 03 voorkomt, dit opnieuw registeren. Bij meerdere comorbiditeiten in dezelfde groep deze allemaal specificeren. Bijv indien bij een patient met hart- en vaatziekten (03) hypertensie en atriumfibrilleren voorkomt dit allebei vermelden. Er is sprake van een later ontwikkelde comorbiditeit indien deze in de loop van de ziekte ontstaat bij de patiënt die NIET gerelateerd is aan de behandeling dus die NIET een effect van de behandeling is die de patiënt ondergaat. Per patiënt kan dit formulier doorlopend worden ingevuld. Er hoeft hier dus niet per behandelingslijn en/of per kuurtype geregistreerd te worden maar kan continuerend voor 1 patiënt worden ingevuld. Voor de categorie indelingen zie bovengenoemd bij de informatie pre-existente comorbiditeiten. In de eerste kolom de categorie, in de tweede kolom de specificatie van de comorbiditeit en in de derde kolom de startdatum van de comorbiditeit. 00 = geen comorbiditeit, dus niet van toepassing 01 = tumoren (exclusief bcc van de huid en cis van de cervix) 02 = longziekten (bijv. CARA, emfyseem, chronische bronchitus, chronische astmatische bronchitis, COPD, obstructief longlijden, bronchiale hyperactiviteit, longfibrose, status na longstransplantatie) 03 =hart- en vaatziekten (bijv. claudicatio intermittens = CI, aortabroekprothese, dotterprocedure van de arterie van de benen, (PTA), bifurcatieprothese, buisprothese, aneurysma abdominalis, aneurysma aorta, gegeneraliseerde atherosclerose, perifeer vaatlijden, embolectomie, status na hartinfarct, myocardinfarct, angina pectoris, CABG (coronaryartery bypass graft), coronair lijden, PTCA, decompensatio cordis, astma cardiale, hartfalen, cardiomyopathie, cerebrovasculair accident (CVA) in anamnese (geen TIA), cerebraal vaatlijden, hersenbloeding, status na carotis endarterectomie, hypertensie, hartklepprothese (aortaklep-prothese, mitralisklep-prothese),hartklepgebrek (mitralis-, tricuspidalis-, aorta-, en pulmonalisklep stenose of insufficiëntie), status na harttransplantatie, trombose, longembolie, trombosebeen, ,bekkenvenentrombose, hartritmestoornissen, atriumfibrilleren, boezemfibrilleren, ventrikelfibrilleren, geleidingsstoornis, A-V blok, pacemaker, cardioversie 04 =maag- en darmkanaal (bijv. ulcus pepticum, ulcus ventriculi, ulcus duodeni, (reflux)oesofagitis, status na maagresectie, totale of partiële (BI, BII-resectie), chron. inflammatoir darmlijden (M. Crohn, CU (colitis ulcerosa), IBD (imflammatoryboweldisease)) (geen polyposis coli),leverziekte (o.a. cirrhose, hepatitis A, B, C, non-A en non-B), status na levertransplantatie, diverticulitis) 05 = urinewegen en voortplantingsorganen (bijv. chron. glomerulonephritis (CGN), chron. pyelonephritis (CPN),chronische nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom, status na niertransplantatie, dialyse (hemodialyse, CIPD, peritoneaal dialyse), zwangerschap op tijdstip van incidentiedatum) 06 = spieren, bindweefsel en gewrichten

Page 32 of 36


25 januari 2013

(bijv. bindweefselziekten; sarcoïdose = M. BesnierBoeck, Wegener, periarteriitisnodosa (PAN), systemische lupus erythematosus (SLE), rheumatoïdearthritis (RA) (‘waarschijnlijk’ en ‘zeker’ opnemen) 07 = centraal en perifeer zenuwstelsel (bijv. dementie, ziekte van Alzheimer, dementieel syndroom, hemiplegie (halfzijdig verlamd), hemiparese, quadriplegie, dwarslaesie, psychiatrische aandoeningen (bedoeld worden ernstige chronische psychiatrische problemen, bijv. verblijvend in psychiatrische inrichting, ernstige depressie, psychose, schizofrenie), ziekte van Parkinson) 08 =stofwisselings- en stollingsstoornissen (bijv. diabetes mellitus (insuline, medicatie, dieet), hemofilie, hypo-/ hyperthyreoidie, Hypercholesterolemie, osteoporose) 09 =infectieziekten (bijv. HIV-positief, AIDS, tuberculose) 10 =DVT (= diepe veneuze trombose) [ Hoewel deze eigenlijk valt onder categorie 03 van de bovenstaande co-morbiditeiten willen we graag een aparte registratie indien er sprake is van DVT] 11 = Aangeboren afwijkingen* (specificeer) (bijv. Syndroom van down, klompvoet, hazenlip, 18q syndroom, sikkelcel ziekte) 88 = Anders * (specificeer) 99 = Onbekend *

=


Page 33 of 36


25 januari 2013

ZORGGEBRUIK OPNAMES Dit item dient bij elke registratie te worden in- of aangevuld. Telefonisch consulten/overleggen tussen arts en patiënt dienen NIET geregistreerd te worden. OPNAME- EN ONTSLAGDATUM Weergeven in format [dd/mmm/jjjj]. Indien de datum onbekend is, maar wel zeker is dat er een opname was: 01-01-9999. In geval van een klinische dagopname zijn opnamedatum en ontslagdatum hetzelfde. AFDELING Per opname vul je de afdeling in mbv de daarvoor aangegeven variabelen. 1 = Intensive care unit (ICU) 2 = Afdeling Hematologie/ Afdeling Oncologie / Afdeling Interne geneeskunde 3 = Overige afdelingen (specificeer) 9 = Onbekend Let op: indien optie “ 3 (=overige afdelingen)” dan in het specificatieveld aangeven. ZIEKENHUIS Het gaat er om onderscheid te maken tussen een academisch ziekenhuis dan wel een perifeer ziekenhuis als ook om het verloop van de patiënt in verschillende ziekenhuizen te registreren. Vul hier het ziekenhuis in waar de behandeling heeft plaats gevonden. Gebruik hiervoor het instellingsnummer zoals gehanteerd door de kankerregistratie (codelijst instellingen). Zie bijlage. REDEN Geef aan wat de reden voor de opname was: 1 = Onderzoek / diagnose 2 = Behandeling 3 = Complicatie NHL 4 = Complicatie behandeling 5 = Transfusie bloedprodukten 8 = Anders, nl (specificeer) 9 = Onbekend Let op: indien optie “ 8 (=anders)” dan in het specificatieveld aangeven

Page 34 of 36


25 januari 2013

FOLLOW UP De follow-up informatie dient continu bij elke registratie en minimaal 1 maal per jaar voor een patiënt bijgewerkt te worden. REGISTRATIESTATUS Hier aangeven of de registratie wel/ niet volledig gedaan is. ☐Finished (overleden) ☐Compleet,follow up (nog in leven) ☐Unfinished (moet nog data bij )

DATUM DAT VOOR HET LAATST INFORMATIE GEREGISTREERD IS Vul hier de datum in waarop de registratie plaatsvond. Format datum [dd/mmm/jjjj] LAATSTE CONTACT DATUM Registreer hier de datum waarop laatste (telefonische) contact tussen patiënt en behandelend arts heeft plaatsgevonden. Format datum [dd-mmm-jjjj] ☐(01-01-9999) onbekend

REMISSIE STATUS PATIENT Geef na elke registratie de remissiestatus aan voor de patiënt op dat moment. Deze remissiestatus dient letterlijk overgenomen te worden uit de brongegevens. Maak hiervoor gebruik van de volgende labelopties: 00 = niet gedaan 01 = CR (= completeremissie) 02 = CRU (= onbevestigde complete remissie) 03 = PR (= partiele remissie) 04 = stabiele ziekte/ geen verandering 05 = relapse van ziekte, kan alleen na CR (= recidief) 06 = progressie ziekte, na PR of non-responders 07 = geen behandeling of palliatieve behandeling of overlijden voor einde behandeling, dus niet van toepassing 08 = waitandsee, dus niet van toepassing 09 = overig, specificeer * 99 = Onbekend * Indien bij reden gebruik wordt gemaakt van label ’09 (=overig)’ dan in het specificatieveld kort en duidelijk informatie geven.

Page 35 of 36


25 januari 2013

OVERLEVING Hier aangeven of de patient nog in leven is wel/ niet of lost to follow-up. ☐In leven☐Overleden ☐Lost to follow up Indien de patient overleden is, datum van overlijden invullen. dd-mmm-jjjj OVERLIJDENS OORZAAK Registreer hier de overlijdensoorzaak van de patiënt. ☐(1)

=

t.g.v. NHL

☐(2)

=

☐(3)

=

☐(4)

=

t.g.v. een comorbiditeit, namelijk* (codeer zoals item comorbiditeit) t.g.v. complicaties van behandeling/ ongewenst medisch voorval*, namelijk: * (specificeer: scoren zoals bij item ongewenst medisch voorval) tgv een infectie*, namelijk (specificeer: scoren zoals bij item infecties)

☐(8)

=

anders, namelijk:* (specificeer door korte relevante informatie te geven in het specificatieveld) ☐(9) = onbekend * = specificatie aangeven TRANSFORMATIE Indien transformatie van het lymfoom is opgetreden van het lymfoom, hier vermelden. Bijv. indien een folliculair lymfoom is overgegaan in een DLBCL. ☐(0)

nee

☐(1)

ja

DATUM TRANSFORMATIE Vul hier de datum in waarop de transformatie plaatsvond. Format datum [dd/mmm/jjjj].

.

Page 36 of 36

ALGEMENE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE

Recommend Documents