(Door het verloren gaan van de orginelen is dit artikel niet in de gebruikelijke opmaak. Er kunnen kleine wijzigingen in de tekst bestaan ten opzichte van het orgineel)
ZELFBEELD BIJ DE DIAGNOSE SCHIZOFRENIE Beïnvloeding van het zelfbeeld van cliënten met de diagnose schizofrenie. Willem Hazenberg Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Academisch Ziekenhuis Utrecht Divisie Psychiatrie Afdeling Ambulante Psychiatrie Psychiatrische Dagkliniek `Bloeyendael' Heidelberglaan 100 3584 CX Utrecht
Inleiding In mijn werk als Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige op een psychiatrische dagkliniek houd ik me op dit moment uitsluitend bezig met de behandeling en begeleiding van cliënten met de diagnose schizofrenie. Wat me bij een groot aantal van deze cliënten treft is het negatieve beeld wat men van zichzelf heeft. Dit artikel is een poging een antwoord te geven op mogelijke oorzaken van dit negatieve zelfbeeld en te beschrijven welke interventies men kan toepassen om dit zelfbeeld positief te beïnvloeden. In de literatuur kon ik nauwelijks iets vinden over het zelfbeeld in relatie met de diagnose schizofrenie. In het boek, Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie(1) vond ik de diagnose; Stoornis van het zelfbeeld (weinig gevoel van eigenwaarde). De definitie hiervan luidt: Toestand waarin de betrokkene zichzelf weinig waard vindt, weinig zelfvertrouwen heeft en zichzelf minder acht dan anderen. Deze diagnose is een door de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) goedgekeurde diagnose. Voor dit verslag ga ik uit van deze diagnose omdat de definitie ervan goed aansluit bij wat ik in de praktijk bij cliënten met de diagnose schizofrenie tegenkom en omdat het een verpleegkundige diagnose is. Cliëntkenmerken De cliënten waar ik momenteel mee werk hebben allen de diagnose schizofrenie (volgens de DSM IV). Het zijn over het algemeen jonge mannen tussen de 20 en 30 jaar oud, waarvan de meesten nog niet zo lang geleden te horen hebben gekregen dat ze lijden aan schizofrenie. Ze wonen of zelfstandig zonder partner of bij hun ouders. Sommigen hebben één keer een psychose doorgemaakt, anderen zijn meerdere keren psychotisch geweest. Veel van deze cliënten waren bezig met een opleiding of hadden werk toen ze voor de eerste keer psychotisch werden. Het opleidingsniveau is over het algemeen hoog. Een niet gering aantal cliënten was bezig met een universitaire opleiding of heeft deze zelfs afgemaakt. Men kan stellen dat deze jonge mensen, in een leeftijdsfase waarin ze vol toekomstplannen zitten, getroffen worden door een ziekte die hen in veelal ernstige mate invalideerd. Dat dit verstrekkende consequenties heeft voor hun zelfbeeld spreekt haast vanzelf. Kerkhof en Dingemans(2) schrijven hierover; `Verschillende onderzoekers hebben opgemerkt dat schizofreniepatiënten niet zelden een goede intelligentie hebben en ook betrekkelijk goede opleidingsresultaten behalen. Vooral jonge mannen met betrekkelijk gunstige vooruitzichten waar het hun intellectueel functioneren betreft, zouden het wel eens extra moeilijk kunnen krijgen met het accepteren van hun ziekte (Drake e.a.,1984). Juist het betere inzicht van deze jonge mensen in wat hen te wachten staat zou tot hun uiteindelijke beslissing (suïcide) kunnen bijdragen. In dit verband wordt ook wel gesproken van schaamte en krenking van de adolescent die zijn toekomstverwachtingen in rook ziet opgaan. Het gevoel van beheersing, `mastery' van de wereld wordt abrupt afgebroken en vervangen door een gevoel van onzekerheid, van afhankelijkheid en vooral van machteloosheid'.
SP nr. 46
-2-
December 1996
Beschrijving van enkele interventies die ten doel hebben het zelfbeeld positief te beïnvloeden. 1. Positief etiketteren. `Positief etiketteren houdt een zodanige interpunctieverandering in dat de `zieke' kanten van de cliënt of het cliëntsysteem in een gunstig daglicht worden gesteld, niet de `gezonde' en, `het positieve etiket houdt verband met een (onbewust) motief dat aan het probleem ten grondslag ligt'.(3) Hierbij moet opgemerkt worden dat steunen en positief etiketteren niet hetzelfde is. Met steunende opmerkingen wordt geprobeerd de cliënt zijn situatie minder negatief te doen inzien. Met positief etiketteren wordt juist geprobeerd aan de symptomen zelf een positieve betekenis toe te kennen. Daarnaast is het van belang op te merken dat positief etiketteren geen bagatelliseren van de problemen mag inhouden. Ook moet er voor gewaakt worden dat er niet klakkeloos gezocht wordt naar positieve interpretaties. Het moet gezien worden als een therapeutische houding die ten doel heeft het positieve, dat aan symptomatische gedragingen gekoppeld kan zijn, naar voren te halen en te belichten, in plaats van vooral te zoeken naar negatieve confronterende aspecten.(4) Veel cliënten die aan de ziekte schizofrenie lijden hebben last van negatieve symptomen. `Negatieve symptomen zijn `psychische uitvalverschijnselen': gedachten-en bewegingsarmoede, vermijding van sociale contacten, apathie, verlies van energie en van initiatief, emotionele vervlakking'.(5) Overigens beleven niet alle cliënten met schizofrenie deze symptomen als hinderlijk. Selten(6), die onderzoek heeft gedaan naar de subjectieve beleving van negatieve symptomen schrijft hierover: `Wanneer patiënten gevraagd werd of het negatieve symptoom hinder of leed veroorzaakte was het antwoord vaker ontkennend dan bevestigend'. Hij schrijf echter ook: `De meeste schizofrene patiënten die aan het onderzoek deelnamen leden aan een ernstige vorm van de ziekte, die langdurige opname noodzakelijk maakte. De subjectieve beleving van negatieve symptomen bij beter functionerende patiënten zou minder afwijkend kunnen zijn'. Het gegeven dat ik in de praktijk van de dagbehandeling over het algemeen met redelijk functionerende cliënten te maken heb zou kunnen verklaren dat ik vaker cliënten tegenkom die er wel in meer of mindere mate last van hebben. Mijn ervaring is dat een aantal cliënten die last hebben van deze symptomen, het beeld van zichzelf hebben lui en initiatiefloos te zijn. Getracht kan worden dit negatieve zelfbeeld te beïnvloeden door deze negatieve symptomen in een andere, gunstiger context te plaatsen door ze van een positief etiket te voorzien. De cliënt die zichzelf verwijt lui en initiatiefloos te zijn kan uitgelegd worden dat wat hij luiheid en initiatiefloosheid noemt, gezien kan worden in het kader van zijn ziekte. Met hem kan niet alleen besproken worden dat deze symptomen een gevolg zijn van zijn ziekte, maar ook dat deze symptomen hem er mogelijk tegen beschermen dat hij b.v. vlak na een psychose, meteen weer te veel gaat doen en niet voldoende tijd neemt om te herstellen. Door op deze wijze de symptomen van een positiever etiket te voorzien kan geprobeerd worden het negatieve beeld wat de cliënt van zichzelf heeft te beïnvloeden in de hoop dat hij zichzelf minder verwijten zal maken. Het effect hiervan kan zijn dat de cliënt meer gemotiveerd is te leren omgaan met deze symptomen. 2. Psycho-educatie. `Psycho-educatie is het geven van voorlichting over schizofrenie aan mensen die aan deze ziekte lijden met als doel: a. Kennisvermeerdering t.a.v. het begrip schizofrenie, symptomen en oorzaken van schizofrenie, medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling en coping-gedrag. b. Verandering in houding ten opzichte van de aandoening: met andere woorden het meer bewust worden van eigen mogelijkheden om concreet greep te krijgen op persoonlijke manieren in het omgaan met de aandoening. c. Vaardigheden: het leren gebruiken (en vergroten) van coping-gedrag'.(7) Binnen de psychiatrische dagkliniek waar ik werk is psycho-educatie een vast onderdeel van het behandelprogramma. Ook de individuele contacten die ik met cliënten heb, hebben vaak een psycho-educatief karakter. Het doel wat hiermee nagestreefd wordt is cliënten te leren dat ze niet helemaal machteloos staan ten opzichte van hun aandoening.
SP nr. 46
-3-
December 1996
Door b.v. samen met de cliënt uit te zoeken wat de signalen (prodromen of vroege voortekenen: spanning en nervositeit, slechte eetlust, verminderde concentratie, slapeloosheid, depressie en terugtrekgedrag) 8) zijn van een dreigende psychose en te bespreken hoe daar door de cliënt het best op gereageerd kan worden, geef je hem een instrument in handen waarmee hij actief iets kan doen om het beloop van de aandoening in gunstige zin te beïnvloeden. Hiermee kan het beeld dat de cliënt van zichzelf heeft van iemand die machteloos staat ten opzichte van zijn ziekte, veranderen in een positiever zelfbeeld; van iemand die in staat is controle uit te oefenen op zijn ziekte. Het effect hiervan kan zijn dat de cliënt meer zelfvertrouwen krijgt om ook andere voor hem moeilijke zaken aan te pakken. 3. Rehabilitatie. `Rehabilitatie is gericht op het herstel van het vermogen van mensen met chronisch psychiatrische stoornissen deel te nemen aan de samenleving. Het doormaken van een of meer psychiatrische episoden leidt tot een vermindering en verarming van de sociale rollen die mensen in de samenleving kunnen vervullen. De handicaps die met dit Social Breakdown Syndrome (Gruenberg, 1967) gepaard gaan, zijn maar ten dele het directe gevolg van de ziekte. Ze worden versterkt en gecompliceerd door de persoonlijke psychische reacties van de patiënt; angst, gebrek aan zelfvertrouwen, een fatalistisch toekomstperspectief en de reactie van de samenleving in de vorm van stigmatisering en uitstoting'.(9) In de dagelijkse praktijk merk ik hoe weinig zelfvertrouwen en toekomstperspectief veel cliënten nog hebben nadat ze een aantal malen psychotisch zijn geweest. Zoals al eerder vermeld hebben ze hun studie of werk op moeten geven en merken ze dat een aantal zaken waar ze vroeger nooit bij stil stonden, hen moeilijker afgaat als gevolg van negatieve symptomen en cognitieve functiestoornissen. `Cognitieve disfuncties zijn stoornissen van hersenfuncties als aandacht, waarneming, het denken, het geheugen, he oplossen van problemen, taal en motoriek.(10) Ook hebben ze te horen gekregen dat ze een blijvende kwetsbaarheid hebben om psychotisch te reageren op stressvolle omstandigheden. Het valt dan ook niet moeilijk te begrijpen dat veel van deze cliënten een beeld van zichzelf hebben van iemand die maatschappelijk eigenlijk niet meer mee telt. Door je naast de behandeling te richten op het zoveel mogelijk herstellen of verbeteren van het maatschappelijk functioneren van de cliënt en daarbij uit te gaan van zijn mogelijkheden i.p.v. zijn beperkingen, kan dit zelfbeeld weer in gunstige zin beïnvloed worden. In de praktijk betekent dit dat ik samen met de cliënt doelstellingen formuleer m.b.t. wonen, werk/studie, vrije tijd en sociale contacten. Door op elk van deze gebieden d.m.v. training, voorlichting en praktische hulp de competentie van de cliënt te vergroten kan hij voor zichzelf weer een wat optimistischer toekomstperspectief scheppen. Dit laatste, het scheppen van enig toekomstperspectief, is zeker voor jongere cliënten erg belangrijk. Jonge cliënten die nog weinig verwachtingen hebben van hun leven zullen eerder overwegen uit het leven te stappen. `De gemiddelde leeftijd waarop schizofreniepatiënten tot zelfdoding overgaan ligt ergens rond de 33 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd van alle personen die door zelfdoding om het leven komen rond de 50 jaar ligt. De piekleeftijd voor zelfdoding onder schizofreniepatiënten ligt tussen de 20 en 29 jaar (Roy, 1986).(11) 4. De houding van de hulpverlener. In de literatuur kom ik nauwelijks iets tegen over de houding van de hulpverlener als het gaat over cliënten die aan schizofrenie lijden. Toch lijkt mij dit een belangrijk aspect m.b.t. het zelfbeeld van deze cliënten. In de literatuur worden vrijwel uitsluitend technische aspecten van de behandeling beschreven. Het gaat over vaardigheidstrainingen, diagnostiek, medicatie, methodiek, epidemiologie etc. en zelden over wat de attitude van de hulpverlener zou moeten zijn. Het lijkt soms wel alsof de persoon die aan deze ziekte lijdt in al dit geweld verdwijnt. Toch is het de persoon waar je als hulpverlener mee te maken hebt. Wanneer je geen oog hebt voor de persoonlijkheid van de cliënt en daar niet op een respectvolle, eerbiedige wijze mee omgaat zal er geen behandelrelatie kunnen ontstaan waarin de cliënt zich als mens erkent voelt. Als je als hulpverlener alleen oog hebt voor de `zieke' kanten van de cliënt, bestaat m.i. het gevaar dat je het beeld dat de cliënt van zichzelf heeft als iemand die ziek is en verder niets kan, nog verder versterkt. In het boek Beroepsethiek van Ebskamp en Kroon(12) wordt goed omschreven wat ik zie als een belangrijk aspect van een goede beroepshouding: `Uit eerbied voor de hulpvrager ga je voorzichtig om met hem of haar. Je weet dat je gauw kwetsend kunt zijn in je woorden en in je gedrag. Je bent voorzichtig. Maar die voorzichtigheid is meer zorgvuldigheid dan terughoudendheid. Respect komt van het Latijnse woord `respicere'. Betekenissen van dat woord zijn: naar iemand omzien, in het oog houden, iemand aangaan. Respect voor de eigen verantwoordelijkheid van de hulpvrager is niet alleen een terughoudende eerbied, maar vooral een actieve betrokkenheid om de zelfbe-
SP nr. 46
-4-
December 1996
schikking te bevorderen. Je probeert niet alleen hem niet wat uit handen te nemen als dat niet nodig is, maar je bent actief gericht op zijn eigen verantwoordelijkheid, op zijn zelfbeschikking. Zo is respect de morele basis van de hulpverlening'. Wanneer je op deze wijze met je cliënt omgaat is het mijn vaste overtuiging dat dit een positieve invloed heeft op hoe de cliënt naar zichzelf kijkt. Hij zal zich herkent voelen als een zelfstandig persoon die niet alleen ziek is, maar ook in staat is daar zelf een positieve invloed op uit te oefenen. (Sociaal) Psychiatrisch Verpleegkundige aspecten. Normaal gesproken bekommer ik me eigenlijk nooit om de vraag wat het Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundig aspect is van de interventies waarvan ik in de dagelijkse praktijk gebruik maak. Ik ga heel pragmatisch te werk en gebruik wat ik gebruiken kan. Ik zou me kunnen verantwoorden door te stellen dat ik een eclectische wijze van werken nastreef of door op te merken dat de Sociaal Psychiatrische Verpleegkunde gekenmerkt wordt door een brede oriëntatie en een generalistische aanpak. Daar is misschien niets op tegen maar het zegt niets over het verpleegkundige aspect van de beschreven interventies. Voor mij houdt verplegen in; `De cliënt helpen een maximaal niveau van gezondheid te bereiken, door het gebruik van doelbewuste interventies, gericht op het versterken van aanpassingsmechanismen, of het doen afnemen van stressfactoren'. (Kilchenstein, 1984). Ik zou daar nog aan toe voegen; met als doel het welbevinden van de cliënt te vergroten en zijn zelfredzaamheid te bevorderen. De interventies die ik beschreven heb passen m.i. heel goed binnen het kader van deze definitie. Ze zijn er allemaal op gericht de cliënt weerbaarder te maken zodat hij beter in staat is om te gaan (coping) met de gevolgen die zijn ziekte of handicap heeft voor zijn/haar dagelijks leven. Dit is zeker het geval met de eerste drie interventies, positief etiketteren, psycho-educatie en rehabilitatie. De laatste, de houding van de hulpverlener is misschien niet zozeer een interventie, maar meer een houdingsaspect. Toch vind ik het belangrijk om dit aspect in dit verslag te noemen, omdat ik van mening ben dat zonder een goede beroepshouding de andere interventies niet optimaal uitgevoerd kunnen worden. Deze beroepshouding is natuurlijk niet alleen voor verpleegkundigen belangrijk, maar voor alle hulpverleners die cliënten begeleiden of behandelen.
Literatuur. •. Townsend, M., (1990). Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie. Uitgeverij de Tijdstroom. Lochem. •.. Dingemans, P.M.A.J., Van den Bosch, R.J., Kahn, R.S., Schene, A.H. (1995). Schizofrenie. Onderzoek en implicaties voor de behandeling. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem. •.. Van der Velden, K., e.a. (1980), Directieve therapie 2. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem. •.. Van der Velden, K., e.a. (1980), Directieve therapie 2. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem. •.. Dingemans, P.M.A.J., Van den Bosch, R.J., Kahn, R.S., Schene, A.H. (1995). Schizofrenie. Onderzoek en implicaties voor de behandeling. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem. •.. Selten, J-P. C.J. (1995), The subjective experience of negative symptoms. Academisch Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen. •.. Van Peperstraten, H. en Sluimer, W. (1992) Een cursus voor mensen met schizofrenie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 47, 1. •.. Birchwood, M. and others. Predicting relapse in schizophrenia: the development and implementation of an early signs monitoring system using patients and family as observers, a preliminary investigation. Psychological Medicine, 1989, 19, 649-656. •.. Dingemans, Van den Bosch, Kahn, Schene. (1995), Schizofrenie. Onderzoek en implicaties voor de behandeling. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem. •. Dingemans, P.M.A.J., Van den Bosch, R.J., Kahn, R.S., Schene. A.H. (1995).
SP nr. 46
-5-
December 1996
Schizofrenie. Onderzoek en implicaties voor de behandeling. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem. •. Dingemans, P.M.A.J., Van den Bosch, R.J., Kahn, R.S., Schene, A.H. (1995). Schizofrenie. Onderzoek en implicaties voor de behandeling. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem.
